nghiên cứu mật độ xương của phụ nữ tại một số điểm thuộc tỉnh hà nam và hà nội

Người ta cũng thấy khối lượng xương thấp và tốc độ mất xương nhanh ở những phụ nữ bị cắt bỏ buồng trứng mãn kinh Những số liệu trờn đó chứng tỏ rằng mãn kinh là nguyên nhân trực tiếpgây

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loóng xương là một vấn đề đang được thế giới quan tâm Tần suất cácbệnh cơ xương khớp tăng lên cùng với tuổi trong đó loãng xương là một trongnhững bệnh thường gặp nhất ở tuổi > 50 Hậu quả nghiêm trọng nhất củaloãng xương là gãy xương Một khi gãy xương xảy ra, nó sẽ làm tăng nguy cơ

tử vong, giảm tuổi thọ, và thay đổi mô hình bệnh tật Loãng xương và gãyxương do loãng xương ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như nềnkinh tế của nhiều nước Ở Mỹ, hàng năm có 1,5 triệu trường hợp gãy xương

do loãng xương [77] Dự báo con số này sẽ tăng lên đến 6,3 triệu người vàonăm 2050 so với 1,7 triệu năm 1990 Nguy cơ gãy xương ở phụ nữ da trắng từ

50 tuổi trở lên là 40% trong khi đó chỉ có 9% phụ nữ có nguy cơ bị ung thư

vú Hàng năm hệ thống chăm sóc sức khoẻ ở Mỹ phải chi phí cho điều trịloãng xương ít nhất là 40 tỷ đô la trong đó 14 tỉ là chi phí giành cho gãyxương do loãng xương còn ở Pháp là 3-4 tỷ francs [43]

Hiện nay, đo MĐX bằng phương pháp hấp phụ tia X năng lượng képđược coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương [16] Theo tổ chức y tếthế giới, nếu T-Score ≤ -2,5 sẽ được chẩn đoán xác định là loãng xương Haynói một cách khác, giá trị MĐX đo được cần phải được so sánh với giá trịtrung bình của MĐX đỉnh trong quần thể người khỏe mạnh cùng giới tuổi từ20-39 Xác định giá trị tham chiếu MĐX đỉnh là một trong những bước cơbản để nâng cao tính chính xác trong chẩn đoán về tình trạng MĐX (bìnhthường, thưa xương, hay loãng xương) theo tiêu chuẩn của WHO

MĐX thay đổi theo từng giai đoạn phát triển của cơ thể và chịu ảnhhưởng của nhiều yếu tố như gen, dinh dưỡng và lối sống… [65] Người ViệtNam có chỉ số nhân trắc, điều kiện sống, lối sống và dinh dưỡng khác biệt vớicác quốc gia châu Á, châu Âu hoặc châu Mỹ Do đó, việc chẩn đoán loãng

xương của người Việt Nam theo tiêu chuẩn châu Á, châu Âu hoặc châu Mỹnhư trước đây là chưa hợp lý Do vậy, sử dụng giá trị tham chiếu MĐX đỉnhcủa người Việt trong chẩn đoán tình trạng MĐX cho người Việt là thực sựcần thiết

Ngay trong cùng một quốc gia, lối sống giữa nông thôn và thành thịcũng có nhiều khác biệt Đó có một số công trình nghiên cứu MĐX đỉnh ởViệt Nam đo bằng máy Lunar, Unigamma [9], [47] nhưng chưa có nghiên cứunào so sánh MĐX đỉnh giữa phụ nữ thành thị và nông thôn tức so sánh giữahai vùng có điều kiện kinh tế, xã hội, dinh dưỡng, lối sống … khác hẳn nhau

Phụ nữ là đối tượng có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới với tiền sửkinh nguyệt và sinh đẻ phức tạp Đặc biệt, khoảng 25% phụ nữ Việt Nam trên 50tuổi có nguy cơ gãy xương do loãng xương [47] Vì vậy, phụ nữ luôn là đốitượng ưu tiên nghiên cứu hàng đầu

Vì tất cả cỏc lớ do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên

cứu mật độ xương của phụ nữ tại một số điểm thuộc tỉnh Hà Nam và Hà Nội”.

MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI

1 Xác định mật độ xương đỉnh ở cột sống thắt lưng, cổ xương đùi và đầu trên xương đùi của phụ nữ tại một số điểm thuộc tỉnh Hà Nam

và Hà Nội.

2 Đánh giá sự thay đổi mật độ xương theo các lứa tuổi và một số yếu tố liên quan.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược cấu trúc và chức năng của xương [9], [14], [17]

1.1.1 Chức năng của xương [15]

Xương là một mô liên kết cùng với sụn tạo nên hệ xương có 5 chức năng:

- Nâng đỡ cơ thể

- Vận động: Là nơi bám của các cơ vận động

- Bảo vệ: Tạo khung bảo vệ cho các tạng và tủy sống

- Là những khoang tạo máu

- Chức năng chuyển hóa các chất khoáng: Là kho chứa các chất khoáng95% lượng calci của cơ thể là ở trong xương nếu calci trong máu giảm do bất

cứ một nguyên nhân nào thì calci trong xương sẽ huy động ra ngoài để duy trì

sự thăng bằng nội môi của cơ thể

- Các tế bào xương bao gồm: hủy cốt bào (Osteoblast) là các tế bàokhổng lồ đa nhân, có nhiệm vụ tiêu xương Tạo cốt bào (Osteoclast) là tế bào

có nhân hình thoi, có nhiệm vụ sản sinh ra các thành phần của nền xương (cácsợi collagen và các chất nền), có vai trò quan trọng trong quá trình calci hóa

Cốt bào (Osteocyte) giữ vai trò quan trọng trong sự trao đổi calci giữa xương

và dịch ngoại bào do tiết ra osteocalcin

1.2 Sơ lược về chu chuyển xương [9], [14], [17]

1.2.1 Sự tái tạo xương

Một chu kỳ tái tạo xương bắt đầu bằng sự huỷ xương do vai trò của huỷcốt bào, tiếp theo là giai đoạn chuyển đổi với sự kết thúc quá trình huỷ xương

và bắt đầu quá trình tạo xương Trong giai đoạn chuyển đổi các hốc xương tạo

ra trong quá trình huỷ xương được lót bởi các tế bào đơn nhân Trong quátrình tạo xương các tế bào đơn nhân được thay thế bởi các tế bào nguồn gốcxương, các tế bào này sau đó được biệt hoá thành tạo cốt bào để tổng hợp nênchất căn bản chứa calci lắng đọng, các hốc được làm đầy dần với xương mới.Khi các hốc đầy, tạo cốt bào trở thành những tế bào lát phẳng trong khi chất

cơ bản không calci hoá thu hẹp lại, thậm chí biến mất Để hoàn thành quátrình tái tạo xương, cần vài tháng [21], [77]

Nhờ quá trình tái tạo xương mà mô xương liên tục được thay thế đểduy trì khối lượng, hình dáng và sự toàn vẹn của xương Tuy nhiên để quátrình tái tạo xương được hoàn thiện đòi hỏi phải có sự cân bằng giữa quá trìnhhuỷ xương và tạo xương

Tạo xương được phân biệt với đổi mới xương Đổi mới xương là quátrình mô xương liên tục tiêu và thay thế để duy trì khối lượng, hình dáng và sựtoàn vẹn của xương Quá trình chuyển hóa xương không bao giờ dừng, liên tụcđổi mới thậm chí sau khi xương đã đạt được hình dạng và kích thước trưởngthành, xương cũ liên tục bị phá hủy và xương mới được tạo ra để thay thế

Quỏ trình hủy xương và tạo xương được điều hòa bởi các hormon vàcytokin

Trong bộ xương của người trưởng thành, có gần 5-10% của xươngđược thay thế hàng năm Điểm đặc trưng của quá trình đổi mới xương là

không xảy ra đồng bộ suốt bộ xương Đổi mới xương xảy ra ở các đơn vị đổimới xương (Bone Multicellular Unit -BMU) hoặc các đơn vị đa tế bào cơ sởcủa chuyển đổi xương Thời gian để thực hiện một chu kỳ tái tạo xươngkhoảng 3 đến 5 tháng.

1.2.2 Những thông số sinh hoá phản ánh quỏ trình tái tạo của xương [77]

- Những thông số sinh hoá phản ánh quá trình tạo xương

+ Osteocalcin (OC): Là một protein có 49 acid amin, phân tử lượng là

5800 Nó là một protein đặc hiệu của xương được tổng hợp từ tạo cốt bào vànguyên bào xương Nồng độ osteocalcin liên quan đến tốc độ tạo xương và sựkhoỏng hoỏ Định lượng osteocalcin là một xét nghiệm sinh hoá đặc hiệu trongchẩn đoán loãng xương Nồng độ osteocalcin tăng trong loãng xương, có giá trịđánh giá sự mất xương chậm và theo dõi dài hạn quá trình điều trị loãng xương

+ Phosphatase kiềm của xương (AP): Là một enzym ở tại màng tạo cốtbào Hoạt tính của phosphatase kiềm trong huyết thanh được dùng để đánh giá

sự tạo xương nhưng độ nhậy và độ đặc hiệu không cao Ở những người loãngxương phosphatase kiềm có thể bình thường hoặc hơi tăng

+ Các tiền peptid có tận cùng – COOH (PICP) và các tiền peptid tậncựng-NH2 (PINP) của procollagen I là sản phẩm được phóng thích ra khi tạo cốtbào tiết ra collagen

- Những thông số phản ảnh quá trình huỷ xương

+ Calci niệu: Tỉ lệ canxi/creatinin niệu khi đói tăng nghĩa là sự huỷ xươngtăng Phương pháp này độ nhậy không cao

+ Hydroxyprolin niệu (OHP): Nồng độ OHP niệu khi đói phản ảnh sựphân huỷ collagen của xương Tỉ lệ OHP/creatinin niệu khi đói được sử dụng đểđánh giá sự huỷ xương

+ Hydroxylysin – glycoside (OL): Được bài tiết vào nước tiểu trong quátrình thoái biến chất keo Nồng độ OL trong nước tiểu tăng lên cùng với tuổi vàtăng cao trong những trường hợp loãng xương.

+ Pyridinoline (PYD) và Desoxypyridinoline (DPD ): Hai sản phẩm nàyđược phóng thích ra từ quá trình huỷ xương bởi các huỷ cốt bào

+ Phosphatase acid kháng Tartrate (TRAP): Là sản phẩm của huỷ cốt bào.+ Liên kết cắt ngang C-telopeptid của collagen (CTX), liên kết cắt ngangN-telopeptid của collagen (NTX): Là một chỉ số về sự chu chuyển xương, phảnánh quá trình hủy xương.CTX, NTX có thể đo bằng phân tích nước tiểu hay máu

+ Các marker mới phát hiện: Bone Sialoprotein (BSP) là một sản phẩmquan trọng của các tế bào hủy xương và tạo xương, Cathepsin K được kích hoạt

và bài tiết bởi các tế bào hủy xương

1.2.3 Các yếu tố tham gia điều hòa tái tạo xương [9], [14], [17]

1.2.3.1.Các hormon

- Parathyroid hormon (PTH): là hormon tuyến cận giáp với bản chất là

polypeptit, trọng lượng phân tử là 9500 dalton Hormon này kích thích tăng huỷxương do làm hoạt hoá và tăng tạo huỷ cốt bào và ức chế hoạt hoá của tạo cốt bào.PTH cũng làm tăng calci máu bằng cách tăng tái hấp thu calci ở thận và ruột

- Calcitonin: là hormon của tuyến giáp do tế bào cạnh nang tuyến tiết

ra, bản chất là một polypeptit gồm 32 axit amin có trọng lượng phân tử là

3000 dalton Ngược với tác dụng của PTH, calcitonin có tác dụng ức chế sựhuỷ xương, làm giảm calci máu nhưng không làm biến đổi sự tái tạo xương

- Insulin: là một polypeptit có trọng lượng phân tử là 6000 dalton.

Được tổng hợp từ tế bào  của tụy tạng Isulin điều chỉnh sự huỷ xương và cókích thích rõ rệt lên sự tổng hợp chất nền của xương nờn nú rất cần thiết cho

sự calci hoá bình thường của xương Ở những bệnh nhân tiểu đường phụthuộc insulin sự tăng trưởng và calci hoá của xương bị giảm

- Growth hormon ( GH ): là hormon tăng trưởng do tế bào ưu axit ở

thuỳ trước tuyến yên tiết ra, bản chất là một polypeptit có trọng lượng phân tử21.000 dalton Hormon này không có tác dụng trực tiếp đến sự tái tạo xương

và huỷ xương, nhưng nó kích thích sự tổng hợp IGF - 1 (insulin – like growthfacter - 1) của tế bào xương do đó làm tăng tổng hợp khuôn hữu cơ củaxương, phát triển sụn liên hợp làm tăng chiều dài xương

- 1,25 Dihydroxy Vitamin D3 (calcitriol) là hormon được tổng hợp

chủ yếu từ thận Vai trò quan trọng của vitamin D3 là tăng quá trình hấp thụcalci ở ruột và xương thông qua sự tổng hợp osteocalcin Vì vậy nó cần thiếtcho sự trưởng thành và calci hoá bình thường của xương

- Glucocorticoid: là một steroid hormon do vỏ thượng thận tiết ra, có

tác dụng rõ rệt đối với chuyển hoá xương và chất khoáng của xương do làmtăng thoỏi hoỏ protein của khuôn xương Khi dùng Glucocorticoid kéo dài sẽlàm tăng thoỏi hoỏ khuụn hữu cơ, giảm lắng đọng muối do làm giảm sự saochép tiền tạo cốt bào dẫn đến mất nhiều tạo cốt bào và gây nên giảm khốilượng xương

- Thyroid hormon: các hormon T3, T4 của tuyến giáp rất cần thiết cho

sự tăng trưởng và phát triển bình thường của xương do vai trò chuyển mô sụnthành mô xương của chúng

- Các hormon sinh dục:

Estrogen và Testosterol là những hormon sinh dục cần thiết cho sựtrưởng thành của mô xương, vai trò này đã được chứng minh trong việc dựphòng mất xương do mãn kinh và do tuổi tác

Năm 1940 Albright là người đầu tiên đã thấy được mối liên hệ giữachứng loãng xương và giảm chức năng của buồng trứng ở phụ nữ Sau đó cáckết quả nghiên cứu đã khẳng định kết luận của Albright Mặc dù mất xương là

hiện tượng sinh lý xuất hiện từ sau tuổi 40 ở cả 2 giới, song rõ ràng tốc độmất xương ở cả nam và nữ là hoàn toàn khác nhau Ở tuổi 70 có tới 50% phụ

nữ sau mãn kinh có biểu hiện mất xương trong khi ở nam giới chỉ có 25% cóbiểu hiện mất xương ở độ tuổi 80 [21] Sự mất xương ở nữ xuất hiện sớm hơn

từ 15 - 20 năm so với nam giới do hậu quả của sự suy giảm chức năng buồngtrứng một cách nhanh chóng [69] Người ta cũng thấy khối lượng xương thấp

và tốc độ mất xương nhanh ở những phụ nữ bị cắt bỏ buồng trứng (mãn kinh

Những số liệu trờn đó chứng tỏ rằng mãn kinh là nguyên nhân trực tiếpgây ra sự khác biệt giữa nguy cơ loãng xương của nam và nữ Có thể nóiestrogen có vai trò quan trọng trong việc duy trì khối lượng xương và từ lâungười ta đã nhận thấy bất kỳ nguyên nhân nào làm cho sự thiếu hụt estrogenxuất hiện sớm đều có thể dẫn đến giảm khối xương và gây loãng xương

Sự thiếu hụt estrogen ở những phụ nữ mãn kinh sẽ gây những rối loạn sau:

- Giảm hoạt động của các tạo cốt bào

- Giảm khung protein của xương

- Làm giảm bài tiết hormon cận giáp

- Tăng bài tiết calcitonin

- Giảm hoạt động của enzym 1,25 (OH)2 D1  - hydroxylase dẫn đếnlàm giảm tổng hợp 1,25 (OH)2 D3 làm cho sự hấp thu calci ở ruột bị giảm

Kết quả của những rối loạn này là hiện tượng loãng xương sau mãnkinh (loãng xương type I), xương trở nên dễ gẫy

Người ta còn nhận thấy cú cỏc thụ thể của estrogen ở các tạo cốt bào.

Sự khám phá này khẳng định thêm vai trò quan trọng của estrogen đối với sựhình thành xương

1.2.3.2 Các yếu tố điều hòa tại chỗ

- Các yếu tố do tế bào xương tổng hợp

+ Yếu tố tăng trưởng giống Insulin I (Insulin-like growth factor –IGF)+ Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (Transforming growth factor β –TGF β)

+ β2 microglobulin (β2 m)

+ Yếu tố tăng trưởng nguyên bào xơ (Fbroblast growth factor-FGF)+ Yếu tố tăng trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu (Platelet derived growthfactor –PDGF)

- Các yếu tố tăng trưởng được tổng hợp bằng cỏc mụ liên quan đến xương

+ Chất bắt nguồn từ tế bào máu:

 Interleukin I (IL I)

 Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor –TNF)

+ Chất bắt nguồn từ sụn:

 Yếu tố tăng trưởng giống Insulin (Insulin –like growth factor –IGF I)

 Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sơ kiềm tính (Base FGF)

 Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (Transforming growth factor β-TGF β).

1.3 Khái niệm loãng xương và các yếu tố nguy cơ gây loãng xương

1.3.1 Định nghĩa loãng xương

Theo định nghĩa của Viện Y tế Mỹ (2001) loãng xương là một hộichứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơgãy xương Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng

trong xương và chất lượng xương Chất lượng xương là tổng hợp những yếu

tố liờn quan đến cấu trúc của xương, qui trình chu chuyển của chất khoángtrong xương, độ khoỏng húa, và các đặc điểm của chất keo [16]

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo tổ chức y tế thế giới-WHO(Kanis, 1994) dựa vào T- Score (phương pháp đo bằng máy DXA tại CSTL

và cổ xương đùi):

+ Bình thường: T-Score ≥ -1,0

+ Giảm mật độ xương: -2,5 < T-Score < -1,0

+ Loãng xương: T-Score ≤ -2,5

Giảm mật độ xương: Khái niệm giảm mật độ xương được dùng để chỉmột khối lượng xương thấp đơn thuần so với tuổi và giới [4], [12], [21]

1.3.2 Phân loại loãng xương

Người ta phân biệt loãng xương nguyờn phỏt và thứ phát

- Loãng xương nguyờn phỏt

Loãng xương nguyên phát xuất hiện một cách tự nhiên không phát hiệnđược nguyên nhân gỡ khỏc ngoài yếu tố tuổi tác hoặc thời kỳ sau mãn kinh

Từ những năm 1940, Albright đã đề cập đến hai thể loãng xương:

+ Loãng xương sau mãn kinh (loãng xương type 1)

+ Loãng xương tuổi già (loãng xương type 2)

Loãng xương sau mãn kinh là loãng xương xuất hiện sau tuổi mãn kinhtrong vòng 6 hoặc 8 năm, tổn thương loãng xương nặng ở phần xương xốp do

đó thường thấy các biểu hiện ở cột sống như lún đốt sống, gù, còng, gẫy đầudưới xương quay [1], [10], [12], [18], [71]

Loãng xương tuổi già xuất hiện ở cả nam và nữ, thường trên 65 tuổi với

tỷ lệ nữ so với nam là 2/1 Đây là hậu quả của sự mất xương từ từ trong nhiềunăm Biểu hiện gãy xương hay gặp là gãy cổ xương đùi, góy lỳn đốt sống dotổn thương xuất hiện đồng đều trên xương đặc (xương vỏ) cũng như xương xốp

(xương bè) Type loãng xương này liên quan đến hai yếu tố chính là giảm hấpthụ calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây ra cường cận giáp thứ phát.

- Loãng xương thứ phát: Là loãng xương liên quan đến những bệnh

lý, những yếu tố có thể gây ra hậu quả loãng xương Kiểu loãng xương này cóthể thấy ở mọi lúa tuổi Ngoài các nguyên nhân do bệnh lý như cường vỏthượng thận, cường giáp trạng, cường cận giỏp nguyờn phỏt, hội chứng kémhấp thu, bệnh gan mật mạn tớnh… người ta còn thấy loãng xương thứ phát ởnhững đối tượng có tình trạng dinh dưỡng kém, nghiện rượu, thuốc lá Đặcbiệt loãng xương hay gặp ở những người phải điều trị kéo dài bằngglucocorticoid, heparin, thuốc chống co giật…

1.3.3 Những yếu tố nguy cơ gây loãng xương

Loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố sau:

- Khối lượng xương đỉnh

- Sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh do tuổi, tình trạngkinh nguyệt, lối sống, tình trạng bệnh tật mắc phải

1.3.3.1 Khối lượng xương đỉnh

Khối lượng xương đỉnh (Peak bone Mass –PBM) là khối lượng xương đạtđược tại thời điểm trưởng thành của khung xương Thường tốc độ hình thànhxương cao ở xung quanh tuổi dậy thì, đạt độ đỉnh ở tuổi 30 [6] Tuy nhiên thời điểmđạt được PBM thì khác nhau giữa nam và nữ và giữa các chủng tộc Nữ đạt PBMsớm hơn so với nam từ 3-5 năm Nữ da trắng có bộ xương nhẹ nhất, nam da đen có

bộ xương nặng nhất Hai yếu tố quan trọng quyết định sự khác nhau của khối lượngxương đỉnh là yếu tố di truyền và hàm lượng calci trong chế độ ăn Như vậy PBM ởtuổi trưởng thành là một trong những yếu tố quyết định khối lượng xương của cơthể PBM càng cao thì nguy cơ loãng xương sau này càng thấp

Những yếu tố ảnh hưởng đến PBM Gene

Dinh dưỡng Khối lượng xương đỉnh Các hormon

Lối sống

Sơ đồ 1.1: Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh

* Nguồn : Manolagas S.C (1995) [65]

- Gene: Theo Ralston (2002) trong các yếu tố trờn thì yếu tố gene giữ

vai trò quyết định PBM quan trọng nhất 60-80 % do yếu tố gene [80] Một sốgene liên quan đến giảm mật độ xương là những gene điều hòa sự tổng hợpcollagen, các thụ thể estrogen, vớtamin D

- Dinh dưỡng: Quan trọng trong quá trình phát triển của xương khi còn

nhỏ và tuổi thanh niên, đặc biệt là vấn đề sử dụng calci giúp xương khỏe vàPBM đạt được đỉnh cao Bonjour (2001) ghi nhận nếu tăng calci trong khẩuphần ăn ở tuổi thiếu niên và tuổi dậy thì sẽ làm tăng thêm khối lượng xương[80]

- Các hormon giới tính: Nếu giảm sẽ làm chậm tuổi dậy thì, giảm sự

phát triển của xương, giảm khối lượng xương đỉnh Khoảng 50% khối lượngxương được tăng lên trong giai đoạn dậy thì, điều này có tính quyết định đểhình thành nên một bộ xương khỏe mạnh khi trưởng thành và giảm tốc độ mấtxương khi có tuổi và mãn kinh Nếu dậy thì muộn cũng ảnh hưởng đến khốilượng xương đỉnh [80], [86]

- Vấn đề luyện tập: Trong quá trình phát triển của trẻ, tập luyện làm

tăng sức chịu tải sẽ làm tăng mật độ xương, nếu ít hoạt động sẽ hạn chế đạtđỉnh cao của khối xương Một nghiên cứu trong 6 năm đã cho thấy 53 trẻ gái

60 trẻ trai có hoạt động thể lực thỡ cú khối lượng xương cao hơn so với trẻcùng lứa tuổi ít hoạt động thể lực, tốc độ đạt được khối lượng xương đỉnh củachúng cũng sớm hơn trẻ cùng tuổi ít hoạt động là 1 năm [80]

1.3.3.2 Sự mất xương trong quá trình lão hóa

Sự mất xương xảy ra khi thể tích xương bị tiêu hủy lớn hơn thể tíchxương được tạo ra [54], [57], [86] Nhiều ý kiến cho rằng khi sự trưởng thànhđược hoàn tất, có một thời kỳ khối lượng xương ổn định không tăng thêm vàcũng không giảm đi ở bất cứ bề mặt nào của xương, nhưng có lẽ sự lão hóadiễn ra ngay khi xương ngừng tăng trưởng Cân bằng âm có thể là hệ quả củagiảm tạo xương sớm ở mỗi đơn vị xương, chứ không phải do tăng hoạt độngcủa các ổ tiêu xương [86]

1.3.3.3 Những yếu tố nguy cơ gây loãng xương

- Chủng tộc: Ở Mỹ phụ nữ da trắng và phụ nữ nữ nguồn gốc Châu Á

có tỉ lệ loãng xương cao hơn những phụ nữ da đen, trên thực tế những phụ nữ

da đen này cú cú khối lượng xương cao hơn [14]

- Giới: Phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới gấp 4 lần vì

khối lượng xương của họ thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh hơn

ở nam giới do hậu quả của sư suy giảm chức năng buồng trứng nhanh chóngsau mãn kinh [70] Ở tuổi 70, có 50% phụ nữ sau mãn kinh có biểu hiện mấtxương trong khi ở nam chỉ có 25% có biểu hiện mất xương ở tuổi 80 [21]

- Yếu tố di truyền và gia đình: những phụ nữ có tiền sử gia đình loãng

xương dễ có nguy cơ loãng xương Theo Diaz và cộng sự những người có mẹ

đẻ gãy xương thường có nguy cơ góy lỳn đốt sống do loãng xương cao hơnnhững người không có mẹ đẻ gãy xương do loãng xương [44].

- Tuổi già: Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu chứng tỏ tuổi càng cao

mật độ xương càng giảm Ở người già có sự mất cân bằng giữa tạo xương vàhuỷ xương Chức năng của tạo cốt bào bị suy giảm là một nguyên nhân dẫntới tình trạng mất xương ở người già Một nguyên nhân thứ hai dẫn tới sự mấtxương ở người già là sự suy giảm hấp thu calci ở ruột và sự giảm tái hấp thucalci ở ống thận Tham gia vào quá trình hấp thu calci ở ruột có vai trò của 1,25Dihydroxycholecalciferol Ở người già nồng độ 25 Hydroxycholecalciferol (tiềnchất của 1,25 Dihydroxycholecalciferol) trong máu cũng giảm do chế độ dinhdưỡng, do giảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời [78]

Nghiên cứu của Thomsen; Boyanov–Popivanov [27] cho thấy tỉ lệ loãngxương có mối liên quan nghịch giữa sự gia tăng của tuổi với mật độ xương

- Tuổi mãn kinh: Những phụ nữ mãn kinh sớm, tự nhiên hay do phẫu

thuật cắt bỏ buồng trứng có nguy cơ loãng xương lớn hơn do thiếu hụtestrogen Albright (1940) là người đầu tiên quan tâm tới mối liên hệ giữaloãng xương và giảm chức năng buồng trứng của phụ nữ Sau này nhiềunghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ chặt chẽ này [21], [42]

- Yếu tố sinh đẻ: Nhiều nghiên cứu thấy rằng không sinh đẻ là yếu tố

nguy cơ gây loãng xương [14] Vì khi có thai làm tăng ảnh hưởng và hoạtđộng của nội tiết tố giới tính Một số nghiên cứu khác thấy rằng ở những phụ

nữ sinh quá nhiều con có thể cũng là nguy cơ loãng xương do không đảm bảochế độ dinh dưỡng và calci

- Hormon:

+ Thiếu estrogen trong thời gian tăng trưởng và lão hóa có khả năng làyếu tố quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương [83] Theo

Somay (2005), tỷ lệ mất xương trong giai đoạn mất xương nhanh có liên quanđến nguy cơ gãy xương do loãng xương [82].

+ Androgen: Là hormone sinh dục có vai trò cần thiết trong sự tích lũychất khoáng xương, điều này được chứng minh khi các bệnh nhân bị phẫuthuật cắt buồng trứng mà mất đáp ứng với androgen (do các receptor thụ cảmvới androgen không bình thường) thì sẽ bị giảm mật độ xương mặc dù đãđược sử dụng liệu pháp estrogen thay thế [80]

- Dinh dưỡng:

Dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ xương Xươngđược cấu tạo bởi Protein và các chất khoáng trong đó chủ yếu là calci vàphospho

Nhiều nghiên cứu khác nhau đã tìm được một số liên quan giữa mức

độ thu nhận Protein và khối lượng xương [25] Vì theo Rizzoli và cs (2001)thiếu protein làm cơ yếu đi nên không đủ sức chống đỡ khi gặp nguy cơ ngã,hơn nữa các cơ không đủ đệm cho xương và không đủ sức căng để giúpxương chịu lực ở những nơi bị loãng Những ảnh hưởng của sự thiếu hụtprotein này có thể gián tiếp qua hệ thống kích thích tăng trưởng [81]

Những phụ nữ cao tuổi được cung cấp đủ calci và vitamin D trong khẩuphần ăn có nguy cơ gãy CXĐ thấp hơn so với nhóm chứng [43]

Basabe Tuero B và cs (2004) cho rằng sữa là sản phẩm tốt nhất choxương đặc biệt sữa với tỉ lệ hai thành phần Ca/P là 0,74 [23]

- Yếu tố chiều cao: Chiều cao là yếu tố có ảnh hưởng đến mật độ

xương Những người tầm vóc nhỏ có khối xương thấp hơn nên dễ có nguy cơloãng xương

Dedhar A.A và cộng sự [39] đã tiến hành đo mật độ xương cẳng tay bằngDEXA cho 22 nam giới thì thấy rằng MĐX có liên quan đến chiều cao (r= 0,570)

Hoay, Kung A.W [52] những người phụ nữ có chiều cao dưới 153 cm

có nguy cơ giảm mật độ xương CSTL và cổ xương đùi

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Thủy, Trần Thị Tụ Chõu những người cóchiều cao từ 145cm trở xuống là yếu tố nguy cơ gây giảm MĐX [3], [14]

- Yếu tố cân nặng và chỉ số khối cơ thể: Ở những phụ nữ nhẹ cân sự

mất xương xảy ra nhanh hơn và tần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống doloãng xương cao hơn Ngược lại cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thểkhỏi tình trạng mất xương thông qua việc tăng tạo xương và tăng chuyểnandrogen của tuyến thượng thận thành estron ở mô mỡ

Năm 1986, Viện Quốc gia về sức khỏe của Đan Mạch đã thông báo rằng trọnglượng cơ thể thấp là một yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển của loãng xương

Boyanov và cs [27] trong nghiên cứu của mình tác giả nhận thấy làBMI ≥ 25 dường như là yếu tố bảo vệ đối với MĐX trong khi ở những ngườigày với BMI < 22 thì lại tăng nguy cơ loãng xương

- Lối sống:

+ Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là

yếu tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương Sự vận động của các cơ kích thích sựtạo xương và tăng khối lượng xương Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tớimất xương nhanh Dường như chế độ tập luyện cũng giữ một vai trò quantrọng trong quá trình phát triển của cơ thể Rocker thấy mối tương quan giữamức độ hoạt động và mật độ khoáng của xương trong một nghiên cứu với thờigian dài trên những phụ nữ độ tuổi 30 [76] Mặt khác, nhiều nghiên cứu đã ghinhận sự giảm mật độ xương ở những nữ vận động viên điền kinh [91] Phảichăng, sự tập luyện quá sức lại có tác động không tốt lên bộ xương Thực chấtngười ta cho rằng chính sự giảm cân và sự suy chức năng buồng trứng lại lànguyên nhân dẫn đến tình trạng giảm mật độ xương của những nữ vận động viên

+ Thói quen hút thuốc lá: Khói thuốc lá có ảnh hưởng rõ rệt tới mật độ

xương cổ xương đùi và CSTL

+ Thói quen lạm dụng rượu: Là một yếu tố nguy cơ của loãng xương

do chúng làm giảm hấp thu calci và các chất khoáng ở ruột đồng thời do cácchất độc sinh ra khi chuyển hóa làm ngăn cản hoạt động của tạo cốt bào

+ Thói quen uống cà phê: Uống quá nhiều cà phê có thể ảnh hưởng đếnchu chuyển xương bằng cách thay đổi trao đổi canxi của xương

+ Thói quen uống trà:

Theo Hegarty VM và cs đã tìm thấy trong trà có chất flavonoids là tốt,chất này làm tăng MĐX bằng các cơ chế khác nhau [51]

Wu CH et al [92] cho thấy những đối tượng uống trà trong hơn 10 năm

đó có hiệu quả làm tăng MĐX ở đầu trên xương đùi

Kết qủa này cũng được khẳng định trong một nghiên cứu dịch tễ tại Vương quốc Anh, MĐX của phụ nữ có uống trà cao hơn những người không uống [51]

+ Thói quen uống cocacola: Uống cocacola gây giảm MĐX vì trongcocacola có nhiều axit phosphoric đã làm giảm khả năng hấp thụ canxi củaxương, từ đó gây giảm mật độ xương và loãng xương

- Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương:

+ Cường giáp, cường cận giáp, suy giáp

+ Suy giảm tuyến sinh dục ở cả nam và nữ, mãn kinh sớm, cắt buồngtrứng hoặc cắt tinh hoàn hai bên Điều trị ung thư vú bằng hóa chất

+ Suy tuyến yên, ghép tạng

+ Bất động lâu sau chấn thương thần kinh, bệnh parkinson's

+ Cushing

+ Đái đường

+ Sau cắt dạ dày ruột, bệnh viêm dạ dày ruột, Crohn's, viờm loột đại tràng

+ Rối loạn tiờu hoỏ kéo dài chán ăn do nguyên nhân thần kinh.

+ Suy thận, xơ gan

+ Viêm khớp mãn tính: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp,bệnh lý cơ

- Các yếu tố khác: Sử dụng một số thuốc gây tăng mất xương, nghề

nghiệp đều có ảnh hưởng đến loãng xương

1.4 Các biểu hiện lâm sàng của loãng xương

Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi mật độ xương giảm trên30% [1] Triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thươngnhẹ hoặc có thể xuất hiện từ từ tăng dần

- Đau: Thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng

chính Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (cột sống thắt lưng, chậuhông), đau nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát Đau tăng khi vậnđộng, đi lại, đứng ngồi lâu, giảm khi nghỉ ngơi

- Hội chứng kích thích rễ thần kinh:

Có thể có các dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh như đau dọc theo dây thầnkinh liên sườn, thần kinh đựi bỡ, thần kinh tọa nhưng không bao giờ gây hộichứng ép tuỷ [1]

+ Trong trường hợp nặng, có nhiều đốt sống bị xẹp, bị lún, sẽ dẫn đếncòng lưng, gập các xương sườn cuối sát với xương chậu, khiến cho ngườibệnh ngồi lâu, đứng lên hoặc đi lại đều rất khó chịu.

Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thểlàm chiều cao của cơ thể giảm 1cm và trong những trường hợp nặng khi nhiềuđốt sống bị xẹp chiều cao của cơ thể có thể giảm từ 10 - 20cm

1.5 Các phương pháp đo mật độ xương [4], [14], [17], [31], [33], [36], [58], [69], [78]

Đo mật độ xương là phương pháp thăm dò không xâm lấn thực hiện dễdàng để đánh giá khối lượng xương và nguy cơ gãy xương

1.5.1 Đo hấp thụ Photon đơn (SPA – Single Photon Absorptiometry)

Là phương pháp được ra đời từ năm 1963

- Nguyên lý của phương pháp này là dựa vào sự thay đổi của chùm tia

 phát ra từ nguồn phóng xạ (thường là I125) phóng qua vùng cần nghiên cứu của

xương Do bị ảnh hưởng của tổ chức phần mềm nên phương pháp này thườngđược dùng để nghiên cứu các xương ở nông như đầu dưới xương quay Ở đây có

tỷ lệ xương xốp xấp xỉ 50% nên đo ở đây cho phép phát hiện sự mất xương sớm.Người ta cũng có thể dùng phương pháp hấp thụ Photon đơn để đo mật độxương gót

- Ưu điểm: Máy gọn nhẹ, liều tia xạ thấp (5-10 mrem), do đó dễ ápdụng tại cộng đồng

- Nhược điểm: Chỉ áp dụng ở những vị trí xương ngoại vi không đođược xương đùi, xương cột sống

1.5.2 Đo hấp thụ Photon kép (DPA - Dual Photon Absorptiometry)

Ra đời năm 1966

- Nguyên lý: Sử dụng hai nguồn Photon có năng lượng khác nhau, hệ số hấpthụ của xương và mô mềm khác nhau cho phép đánh giá chính xác khối lượngxương Nguồn phát xạ là Gadolinium Kết quả được biểu diễn bằng lượng chấtkhoỏng trờn một đơn vị diện tích được quét bởi tia (g/cm2), liều tia là 5 mrem

- Ưu điểm: Cho phép nghiên cứu bất kỳ vị trí nào của xương

- Nhược điểm: không thể dùng để nghiên cứu tách biệt giữa phầnxương đặc hay xương xốp Thời gian thăm dò dài (> 20 phút)

1.5.3 Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính (QCT - Quantitative Computed Tomography)

- Nguyên lý: Với những lớp cắt 8-10mm đi qua trung tâm cỏc thõn đốt sống

từ L1-L5, QCT cho phép đo được giá trị tỷ trọng khoáng thực sự bằng g/cm3 độclập với chiều cao của xương Tỷ trọng khoáng của xương được so sánh với mộtphanton đi kèm chứa K2HPO4 hoặc CaCO3 ở các nồng độ khác nhau

- Ưu điểm: QCT cho biết tỷ trọng khoáng thực sự 3 chiều của xương,

có khả năng nghiên cứu tách biệt các phần xương bè, vỏ xương và cột sống

- Nhược điểm: Nguồn tia xạ cao (200-1500 mrem) thời gian thăm dòkéo dài (15 phút) Giá thành còn cao

1.5.4 Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single – energy X - ray absorptiometry - SXA)

- Nguyên lý: phương pháp này cũng dựa trên nguyên lý giống như SPA

tuy nhiên nguồn tia xạ được thay bằng tia X SXA được ứng dụng để đo tại các

vị trí đầu dưới xương quay và gót chân Vị trí được đo đòi hỏi phải được baoquanh bởi môi trường nước hoặc gel Mức độ sai số tương tự như SPA

1.5.5 Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA - Dual Energy Xray Absorptiometry )

- Nguyên lý: Cũng tương tự như DPA nhưng nguồn tia  phát ra từGadolinium 153 được thay thế bằng nguồn phát tia X Nguồn photon phát xạlớn hơn DPA gấp 500 – 1000 lần, cho phép thời gian thăm dò ngắn (khoảng 5– 7 phút ), khả năng tái lập kỹ thuật tốt, mức độ sai số là 1%

- Ưu điểm: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia thấp chỉ

2 - 4 mrem, đánh giá tách biệt giữa xương bè và xương vỏ, chi phí thấp Cóthể đo được ở những vị trí có nguy cơ cao như cột sống thắt lưng, cổ xươngđùi và các vị trí ngoại biên như cổ tay, xương gót hoặc đo toàn thân

- Nhược điểm: Bị hạn chế khi đánh giá nếu gặp các gai xương và calcihoá động mạch

1.5.6 Siêu âm định lượng (QUS - Quantitative Ultrasound)

Là phương pháp mới được áp dụng để đánh giá tình trạng của xương

- Nguyờn lý: Phỏt chựm sóng siêu âm qua vị trí xương gót, xương bánhchè hoặc xương cẳng tay để đánh giá chất lượng xương Khi xương bị xốp doloãng xương khả năng dẫn truyền siêu âm qua xương sẽ kém đi và khả nănghấp thụ siêu âm cũng giảm đi

- Ưu điểm: Không liên quan tới tia xạ, chi phí thấp, thể tích máy gọn do

đó QUS có giá trị trong các nghiên cứu điều tra sàng lọc loãng xương

- Nhược điểm: Độ chính xác bị ảnh hưởng bởi phần mềm bao quanh,tính ổn định của kết quả còn đang tiếp tục được nghiên cứu.

1.6 Tình hình nghiên cứu về bệnh loãng xương trong và ngoài nước

về loãng xương trong thời gian này thường là các nghiên cứu về MĐX bằngcác phương pháp đo: SPA, DPA, SXA, DXA, QUS, QCT

Để khẳng định mối liên quan giữa loãng xương và sự thiếu hụt estrogen

đã có rất nhiều công trình nghiên cứu đánh giá vai trò của estrogen trong dựphòng và điều trị loãng xương Năm 1976 Lindsay R., Hart D.M và AitkenJ.M đã tiến hành một nghiên cứu mự kộp để đánh giá tác dụng của Mestranol(estrogen) 23 mg/ngày trên khối lượng xương của 114 phụ nữ mãn kinh docắt bỏ buồng trứng Họ đã nghiên cứu mật độ xương và sự thay đổi khốilượng chất khoáng ở xương bàn tay hàng năm bằng phương pháp đo hấp thụphoton Kết quả cho thấy khối lượng chất khoáng của xương được duy trìhoặc tăng lên ở những phụ nữ điều trị trong vòng 3 năm tính từ lúc cắt bỏbuồng trứng trong khi ở nhóm chứng mật độ khoáng của xương thấp hơnđáng kể [60]

Năm 1993, Roux C., Lemonnier E., Kolta S và cs đã tiến hành so sánhphương pháp đo mật độ xương bằng siêu âm xương gót với phương pháp đomật độ xương bằng tia X năng lượng kép (DXA) tại các vị trí xương gót, cộtsống, cổ xương đùi và cẳng tay Nghiên cứu được tiến hành trên 240 phụ nữ

mãn kinh khoẻ mạnh Kết quả cho thấy giá trị BUA được đo bằng phươngpháp siêu âm xương gút cú mối tương quan chặt chẽ với mật độ xương gótđược đo bằng phương pháp DXA (r = 0,8) BUA cũng tương quan với mật độxương cột sống, cổ xương đùi và cẳng tay với r từ 0,36 đến 0,55 [84].

Với định nghĩa mới về loãng xương, loãng xương được cho là hệ quảcủa của tình trạng sức bền của xương bị xuống cấp và sức bền của xương dohai yếu tố: lượng (lượng chất khoáng trong xương), chất (chất lượng và cấutrúc xương) tác động [16] Loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố:khối lượng xương đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh dotuổi, tình trạng kinh nguyệt, lối sống, tình trạng bệnh tật mắc phải Chớnh vìhiểu biết mới này, nghiên cứu về loãng xương 10 năm qua ngoài nghiên cứuMĐX còn nghiên cứu về MĐX đỉnh để tìm ra chỉ số T giúp chẩn đoán loãngxương theo tiêu chuẩn của WHO và tìm hiểu các yếu tố nguy cơ gây loãngxương Đồng thời có cả các nghiên cứu can thiệp thử nghiệm điều trị và cácnghiên cứu xét nghiệm cận lâm sàng khác để chẩn đoán loãng xương

Năm 2000, Tenenhouse A và cs nghiên cứu MĐX đỉnh của 10061 đối tượngnam và nữ người Canada tuổi ≥20 bằng phương pháp DXA (máy Hologic) cho thấyMĐX đỉnh CSTL cho phụ nữ 1,042±0,121 g/cm2 và cho nam giới 1,058±0,127g/cm2 (tuổi đạt đỉnh là 25-39), MĐX đỉnh CXĐ cho phụ nữ 0,857±0,125 g/cm2 vàcho nam giới 0,910±0,125 g/cm2 (tuổi đạt đỉnh là 25-29) [80]

Năm 2002, Pongchaiyakul C và cộng sự nghiên cứu MĐX của 436người (181 nam và 255 nữ) tuổi từ 20-80 ở tỉnh Khon Kaen bằng phươngpháp DXA thấy PBM ở phụ nữ đạt ở tuổi 30- 39, ở nam từ 20-29 [73]

Năm 2004, Chan WP và cs nghiên cứu MĐX của 1514 người đàn ông(tuổi 49.08±13.62) và 1.955 phụ nữ (48,07±14,12), những người sống ở khuvực Đài Bắc bằng phương pháp DXA thấy MĐX đỉnh của nữ ở CSTL là

1,078±0,133 g/cm2 (tuổi đạt đỉnh là 30-39) và ở CXĐ là 0,873±0.101 g/cm2

(tuổi đạt đỉnh là 17-29) [30]

Tom Wilsgaard và cs (2008) khi nghiên cứu ảnh hưởng của lối sống lênMĐX cho 7948 đối tượng nam và nữ người Na-uy tuổi từ 24-84 bằng phươngpháp DXA ở cẳng tay cho thấy thiệt hại xương lớn nhất được quan sát thấy ởnhững người thuốc lá nặng, không hoạt động thể chất, có BMI dưới 18 kg/m2

cho cả 2 giới Nghiên cứu này minh chứng rèn luyện suốt đời một lối sốnglành mạnh bao gồm một hoạt động thể chất cao cấp, và trọng lượng trong giớihạn bình thường làm giảm mất xương, và do đó giảm nguy cơ gãy xương,trong cả hai giới và tuổi cũng là yếu tố nguy cơ gây giảm MĐX [90]

1.6.2 Ở Việt Nam

Loãng xương của phụ nữ sau mãn kinh cũng được quan tâm khá nhiều.Các tác giả Phạm Khuê [10], Trần Đức Thọ [12] đã đề cập đến tình trạngthiếu calci và loãng xương ở tuổi mãn kinh, đặc biệt quan tâm đến vấn đề dựphòng và điều trị

Cùng với xu thế phát triển của thế giới, các nghiên cứu về loãng xương

ở phụ nữ Việt Nam cũng phát triển bằng các phương pháp khác nhau nhưngđối tượng trong các nghiên cứu này còn mang tính chất nhỏ tại bệnh viện đểxác định tỉ lệ loãng xương và các yếu tố nguy cơ gây loãng xương

Năm 1994, Vũ Thị Thanh Thuỷ, Vũ Đỡnh Chớnh và cộng sự đã sửdụng phương pháp sinh hoá Christiansen, bước đầu đánh giá mức độ mấtxương ở một số phụ nữ sau mãn kinh nội thành Hà Nội, kết quả cho thấy20,2% phụ nữ có tốc độ mất xương nhanh sau mãn kinh [14]

Năm 1996 Vũ Thị Thanh Thuỷ nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởngđến tình trạng thể chất, tiền sử và sinh hoá đối với lún đốt sống do loãngxương ở 270 phụ nữ sau mãn kinh đang sinh sống ở 4 quận nội thành Hà Nội.Các đối tượng được chia làm 2 nhúm: Nhúm 1 gồm 67 phụ nữ đã mãn kinh,

tuổi từ 50 đến 82, có ít nhất 1 đốt sống bị xẹp trên phim X quang, nhóm 2gồm 203 phụ nữ đã mãn kinh khoẻ mạnh cùng lứa tuổi không có biểu hiệnxẹp đốt sống Tác giả đã nhận thấy rằng tuổi đời, chiều cao, cân nặng, thờigian mãn kinh có liên quan rõ rệt với lún đốt sống do loãng xương sau mãnkinh Đồng thời tác giả cũng nhận thấy các chỉ số sinh hoá liên quan đếnchuyển hoá xương không thay đổi ở những người có lún đốt sống so vớinhững người không có lún đốt sống và nồng độ estradiol thấp hơn ở nhúm lỳnđốt sống [14].

Cũng bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép, năm 2001Nguyễn Thị Thanh Phượng qua nghiên cứu MĐX gót và xương cẳng tay ở

100 phụ nữ tuổi từ 20 đến 39 đang sống, làm việc và học tập tại Hà Nội đãthấy rằng tuổi bắt đầu có kinh hầu như không có liên quan đến MĐX gót vàxương cẳng tay [11]

Năm 2002, Nguyễn Thị Hoài Chõu đó tiến hành khảo sát MĐX và tìmhiểu những yếu tố liên quan đến bệnh loãng xương của phụ nữ ở thành phố

Hồ Chí Minh và một số tỉnh miền Tây Nam Bộ Nghiên cứu được tiến hànhtrên 305 phụ nữ gồm 161 người đã mãn kinh và 144 người chưa mãn kinh,được đo MĐX bằng phương pháp siêu âm xương gót và khảo sát các yếu tốliên quan đến bệnh loãng xương Kết quả cho thấy tỷ lệ loãng xương và giảmMĐX ở nhóm phụ nữ mãn kinh cao hơn rõ rệt so với nhóm phụ nữ chưa mãnkinh Tuổi, BMI, mức độ lao động thể chất, tình trạng dinh dưỡng có liờnquan đến bệnh loãng xương [3]

Những công trình nghiên cứu loãng xương trước đây chỉ sử dụng tiêuchuẩn chẩn đoán loãng xương áp dụng cho người châu Âu hoặc châu Á mà chưa

có một công trình nào tìm ra tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương phù hợp vớingười Việt nam Vì vậy trong 2 năm 2006-2008, Việt Nam có hai công trìnhnghiên cứu giá tri tham chiếu MĐX đỉnh của người Việt nam làm cơ sở cho việctìm ra tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương phù hợp với người Việt nam

Năm 2006, Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự nghiên cứu MĐXđỉnh của phụ nữ Việt Nam đối tượng là 328 phụ nữ tuổi từ 10 đến 65 ở HàNội bằng phương pháp DXA (máy Lunar) Kết quả cho thấy MĐX đỉnh ởCSTL và đầu trên xương đùi là 1,16±0,13 g/cm2 (tuổi đạt đỉnh là 28-30);MĐX đỉnh ở CXĐ 0,94±0,11 g/cm2 (tuổi đạt đỉnh là 26-29) [47].

Năm 2008, Đặng Thị Hồng Hoa nghiên cứu đo MĐX cổ xương đùi cho

1034 đối tượng (431 nam và 603 nữ) ở Hà Nội bằng phương pháp DEXA(máy Unigamma Plus) Kết quả cho thấy MĐX đỉnh ở nữ là 0,940 ± 0,141g/cm2, tuổi đạt tới đỉnh là 25-29 Các yếu tố tuổi, giới, luyện tập, uống sữa,thời gian mãn kinh, số lần sinh con liờn quan đến MĐX cổ xương đùi [9]

Hai công trình nghiên cứu MĐX đỉnh trên tiến hành ở máy Lunar vàUnigamma, chưa có công trình nào nghiên cứu MĐX đỉnh trờn mỏyHologic Mỗi mỏy cú một giá trị tham chiếu MĐX đỉnh riêng Vì vậy,chúng tôi nghiên cứu giá tri MĐX đỉnh trờn mỏy Hologic để cú thêm giá trịtham chiếu MĐX đỉnh cho máy này làm cơ sở cho chẩn đoán tình trạngMĐX cho người Việt Nam

90

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

- Khu vực Hà Nội (Quận Đống Đa)

Quận Đống Đa nằm ở trung tâm thủ đô Hà Nội có 21 phường, dân sốnhiều nhất trong các quận, huyện cựa Hà Nội Quận Đống Đa là nơi có điều kiệnkinh tế - xã hội phát triển, dân số 100% là lao động phi nông nghiệp

- Khu vực Hà Nam (xó Liên Sơn, xã Thi Sơn)

Huyện Kim Bảng – Hà Nam cách Hà Nội 60 km có 18 xã và một thị trấn.Kim Bảng nằm trong vùng tiếp xúc giữa vùng trũng đồng bằng sông Hồng vàdải đá trầm tích ở phía Tây nờn có địa hình đa dạng Dân số trong độ tuổi laođộng là 70,4 nghìn trong đó lao động nông nghiệp là 52,8 nghìn (chiếm 75%),còn lại là lao động phi nông nghiệp, lao động có trình độ khoa học kĩ thuật cònthấp, điều kiện kinh tế - xã hội còn nhiều khó khăn

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:

+ Những người khoẻ mạnh là nữ tuổi từ 15 tuổi trở lờn sống ở khu vựcnghiên cứu từ trên 3 năm

+ Các đối tượng nghiên cứu tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi đượcnghe giải thích rõ mục đích nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Loại bỏ những đối tượng có tiền sử mắc các bệnh liên quan đến chuyểnhóa xương như: Rối loạn tiờu hoỏ kéo dài; Cắt dạ dày ruột; Suy thận; Xơ gan;Basedow; Suy giáp; Đái đường; Cường cận giáp; Cường vỏ thượng thận; Cắt

bỏ buồng trứng; Ung thư di căn, đa u tuỷ xương; Bệnh khớp mạn; Có thờigian ốm nằm tại giường từ 3 tháng trở lên.

+ Loại bỏ những đối tượng có tiền sử dùng những thuốc có ảnh hưởngđến chuyển hoá xương: lợi tiểu, chống đông, corticoid, nội tiết tố…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2.Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho mỗi lớp tuổi:

Trong đó :

n : Cỡ mẫu cần thiết cho một lớp tuổi

Z(/2) : hệ số tin cậy ứng với mức tin cậy 95%

Z (/2) = 1,96 (ứng với mức tin cậy = 95%)

Theo kết quả của nhiều nghiên cứu đo mật độ xương tại CSTL và cổxương đựi bằng phương pháp DXA đã được công nhận, ta có:

SD: Độ lệch chuẩn = 0,1g/cm2

x: giá trị mật độ xuơng trung bình = 1,00 g/cm2

: Sai số tuyệt đối = 0,05

Như vậy

1 , 00 0 , 05 15

1 , 0 96 , 1

2

2 2





n

Từ công thức tính ra n = 15 người/1 lớp tuổi

Cỡ mẫu cần thiết tối thiểu là: 15người/1 lớp tuổi x 13 lớp tuổi = 195người/1 vùng nghiên cứu

Tổng số đối tượng tối thiểu ở 2 vùng nghiên cứu là: 195 người/1 vùng x





x

SD Z

n 

- Bước 1: chọn thành phố Hà Nội (đại diện cho thành thị) và tỉnh Hà

Nam (đại diện cho nông thôn) Sau đó, bốc thăm một các ngẫu nhiên 1 quậntrong 9 quận thuộc thành phố Hà Nội (Quận Đống Đa) và 1 huyện trong 6huyện thuộc tỉnh Hà Nam (Huyện Kim Bảng) Tiếp theo, bốc thăm ngẫunhiên 3 phường trong 21 phường thuộc quận Đống Đa-Hà Nội, 3 xó (LiờnSơn, Thi Sơn, Ngọc Sơn) trong 18 xã thuộc huyện Kim Bảng-Hà Nam Trongmỗi phường/xó bốc thăm ngẫu nhiên 10 tổ

- Bước 2: Liệt kê danh sách các đối tượng nữ từ 15 tuổi trở lên sống ở khuvực nghiên cứu từ trên 3 năm

- Bước 3: Sử dụng máy tính soạn một chương trình chọn đối tượng nghiêncứu một cách ngẫu nhiên

- Bước 4: Thu thập dữ kiện các đối tượng được chọn tại một thời điểmSau khi khám sàng lọc chúng tôi lựa chọn được 520 phụ nữ có đầy đủ cáctiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu chung gồm 281 phụ nữ Hà Nội và 239phụ nữ Hà Nam

Các đối tượng được chia thành 2 nhóm nội thành và ngoại thành sau

đó được chia vào 13 lớp tuổi: 15-19; 20-24; 25-29; 30-34; 35-39; 40-44; 49; 50-54; 55-59; 60-64; 65-69; 70-74; ≥75

45-2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp xác định

 Thiết bị đo: Sử dụng máy DXA (Hologic explorer của Mỹ sản xuất đặt

tại khoa Ung bướu và Y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai)

- Chuẩn bị đối tượng: Đối tượng đo được hướng dẫn tỷ mỷ các bước

đo, cách thức tiến hành đo, có làm mẫu trước khi đo để giúp đối tượng làmđúng kỹ thuật

- Kỹ thuật đo: Đo khối lượng xương (bone mineral content – BMC) vàmật độ khoáng xương (bone mineral density – BMD) vùng cột sống thắt lưng

và cổ xương đùi Đối tượng nghiên cứu nằm trên mặt bàn đo, máy đo Hologicexplore tự động lựa chọn các thông số đo như liều lượng tia, thời gian quét,tốc độ quét, tất cả được thể hiện trên màn hình điều khiển Kỹ thuật viên điềukhiển để thực hiện phép đo Sự định cỡ về liều lượng, tốc độ thời gian chuẩncủa máy được thực hiện hàng ngày một cách tự động ngay trước lần đo đầutiên trong ngày

- Phân tích kết quả:

+ Chỉ số BMD được đo ở vùng CSTL L1, L2, L3, L4, CXĐ và đầu trên XĐ.+ Chỉ số BMC được đo ở mặt cắt theo chiều trước sau ở từng vùngtương ứng với vùng đo BMD

+ Kết quả cuối cùng được tính bằng trung bình cộng của các chỉ số ởcỏc vựng được đo

+ Các chỉ số thu được của bệnh nhân được máy tự động so sánh vớihằng số BMD của người châu Á

+ Đánh giá BMD theo tiêu chuẩn của WHO:

T - Score ≥ - 1,0 : Bình thường

- 2,5 < T - Score < - 1,0 : Giảm mật độ xương ( Osteopenia )

T - Score  - 2,5 : Loãng xương ( Osteoporosis )

T - Score  - 2,5 + gãy xương: Loãng xương nặng

Hình 2.1 Đo MĐX CSTL bằng phương pháp DXA (Hologic)

Hình 2.2 Kỹ thuật thu nhận DXA hình quạt

* Nguồn: S.L Bonnick Bone Densitometry in Clin (2004)

c Cách xác định MĐX đỉnh:

MĐX đỉnh và sự thay đổi mật độ xương theo tuổi được xác định nhưsau: Sau khi thử nghiệm các mô hình tương quan tuyến tính và không tuyếntính để xem xét sự thay đổi của MĐX theo tuổi, mô hình phi tuyến bậc 3 cho

hệ số tương quan cao nhất có dạng BMD = α + β1(age) + β2(age)2 + β3(age)3

(Akaike Information Criterion – AIC) [19]

Trong đó:

α là hằng số

β1, β2, β3 là tham số hồi qui được ước tính từ quần thể quan sát.Dựa vào phương trình này đã xác định được giá trị MĐX đỉnh và tuổiđạt đỉnh

Dựa vào phương pháp tái chọn mẫu để xác định giá trị trung bình củaMĐX tối đa và độ lệch chuẩn cho mỗi vùng nghiên cứu Ví dụ như để ướctính được giá trị MĐX đỉnh trung bình của hai vùng nghiên cứu, lấy ngẫunhiên 450 đối tượng/520 đối tượng nghiên cứu để tính giá trị MĐX đỉnh Việclấy mẫu ngẫu nhiên này được lặp lại 1000 lần Từ đó ước tính được giá trịMĐX đỉnh trung bình và độ lệch chuẩn

Dựa vào giá trị MĐX đỉnh vừa tìm được để ước tính chỉ số T theo tiêuchuẩn của WHO T-score = [(iMĐX – pMĐX)] :(SD)

- Tính theo lịch dương (năm)

- Phương pháp thu thập: bằng bảng hỏi

2.2.4.3 Chỉ số hình thái

- Cân nặng (kg)

- Chiều cao (cm)

- BMI (kg/cm2)

- Phương pháp xác định các chỉ số hình thái:

+ Đo chiều cao:

Dùng thước đo nhân trắc Martin, có chia vạch tới milimet Đối tượng

đo đứng ở tư thế đứng thẳng, hai gót chân chạm vào nhau, hai tay buôngthẳng, bàn tay úp vào mặt ngoài đùi, đầu ở tư thế sao cho đường nối lỗ taingoài với đuôi mắt tạo thành một đường thẳng song song với mặt đất Khi đo,đối tượng chạm gút, mụng, lưng vào thước

+ Đo cân nặng:

Cân nặng được đo bằng cân Trung quốc Thời gian đo lỳc đói Đốitượng chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, bỏ giầy dép

+ Tính chỉ số khối BMI:

 Chỉ số khối của cơ thể được tính theo công thức của Kaup

Trong đó: BMI là chỉ số khối cơ thể

P là cân nặng, được tính bằng kilogam (kg)

h là chiều cao, được tính bằng mét (m)

 Phân loại mức độ gầy béo theo tiêu chuẩn người châu Á Thái BìnhDương [73]

2.2.4.4 Chỉ số tình trạng kinh nguyệt và sinh đẻ

a Định nghĩa:

- Tuổi bắt đầu có kinh: có kinh lần đầu tiên năm bao nhiêu tuổi (năm)

- Tuổi bắt đầu mãn kinh: Mãn kinh tự nhiên được thừa nhận nếu sau 12thỏng vụ kinh liên tiếp mà không có bệnh lý rõ ràng.Tuổi bắt đầu mãn kinh đượctính từ tháng đầu tiên mất kinh (năm)

- Thời gian mãn kinh: Thời điểm đo MĐX (năm) – Thời điểm bắt đầumãn kinh (năm)

- Số lần sinh con: Khi thai từ 28 tuần trở lên kể cả thai nhi tử vong (lần)

- Thói quen uống trà: mỗi ngày uống ít nhất 2 chén (200ml), uống hàngngày trong tuần

- Thói quen uống cà phê: mỗi ngày uống ít nhất 2 ly (mỗi ly khoảng100ml tương đương 50mg cà phê), uống hàng ngày trong tuần

- Thói quen uống coca cola: mỗi ngày uống ít nhất 300ml coca cola, uốnghàng ngày trong tuần

- Tình trạng hoạt động thể lực: Đạp xe, đi bộ, thể thao (bóng bàn, cầu lông, búng đỏ…) ≥ 30 phỳt/ngày và ít nhất 3 lần/tuần, liên tục trong 6 tháng là luyện tập thể thao thường xuyên

b Phương pháp xác định: bằng bảng hỏi (xem phụ lục 1)

2.2.5 Qui trình nghiên cứu:

- Bước 1: Lựa chọn đối tượng nghiên cứu theo đúng tiêu chuẩn

- Bước 2: Tất cả các đối tượng được khám nội khoa (không làm xét nghiệm)

- Bước 3: Các đối tượng được mời đến khoa Ung bướu và Y học hạtnhân trả lời phiếu điều tra (bằng bộ câu hỏi – phụ lục 1), đo MĐX, đo các chỉ

- Test "χ2 " dùng kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỉ lệ

- Test “t” dùng kiểm định sự khác biệt giữa 2 trị số trung bình

- Tương quan hồi qui 2 biến biến và đa biến giữa MĐX CSTL, CXĐ vàđầu trên XĐ với tuổi, một số đặc điểm về hình thái, tiền sử kinh nguyệt-sinhsản và lối sống của đối tượng nghiên cứu được dùng để xem xét các yếu tố ảnhhưởng đến MĐX

2.4 Thời gian tiến hành đề tài: Từ tháng 8 – 2008 đến 8 – 2009

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Chọn mẫu ngẫu nhiên

phân tầng

Chọn công cụ nghiên cứu

Mời đối tượng tham gia

MĐX theo tuổi ở CSTL, CXĐ, đầu trên

Các yếu tố liên quan MĐX ở phụ

nữ đã MK

Tỷ lệ LX tính được

và theo máy (WHO)

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Mật độ xương của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng ở các địa điểm nghiên cứu

Địa điểm

Đặc điểm

Tuổi (năm) 44,8 ± 17,2(281) 46,5 ± 16,7(239) 45,6 ± 17,0(520)Tuổi bắt đầu cĩ kinh

(năm)***

15,1 ± 2,1 (278)

16,3 ± 2.1(234)

15,7 ± 2,1(512)Tuổi mãn kinh (năm) 47,7 ± 3,7(128) 47,9 ± 4,2(121) 47,8 ± 3,9(249)

Số lần sinh con (con)*** 2,2 ± 1,0 (219) 3,6 ± 1,8(197) 2,9 ± 1,6(416)

Ghi chú: * p<0,05; ** p<0,01; ***p<0,001.

Nhận xét: Tuổi, tuổi mãn kinh, tỷ lệ phụ nữ đã mãn kinh ở Hà Nội và

Hà Nam là không khác biệt Phụ nữ Hà Nội bắt đầu có kinh sớm hơn, sinhcon ít hơn và có BMI cao hơn so với phụ nữ ở Hà Nam một cách có ý nghĩathống kê (p<0,001)

Bảng 3.2 Đặc điểm về một số thói quen của đối tượng ở các địa điểm

Nhận xét: Phụ nữ Hà Nội có tỷ lệ uống sữa, uống trà, uống cà phê và

tập thể dục nhiều hơn so với phụ nữ Hà Nam (p<0,001) Tỷ lệ uống coca cola

ở hai vùng nghiên cứu là như nhau (p>0,05)

Bảng 3.3.Các đặc điểm BMI<18,5;tuổi bắt dầu dậy thì; uống sữa và luyện

tập của một số nhóm tuổi ở các địa điểm nghiên cứu

Tuổi

Đặc điểm

Hà Nội(%)

Hà Nam(%)

Hà Nội(%)

Hà Nam(%)

Hà Nội(%)

Hà Nam(%)

Nhận xét: Phụ nữ Hà Nội có kinh sớm hơn và có tỷ lệ phụ nữ gày thấp

hơn (đặc biệt nhóm tuổi <20 và ≥50), có thói quen uống sữa và tập luyện thểthao cao hơn so với phụ nữ Hà Nội