đánh giá kết quả điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh bằng phương pháp phaco tại một số khu vực phía tây thành phố hà nội

Từ năm 1992 Phương pháp mổ TTT ngoài bao đặt TTđã được áp dụng ở Việt Nam Phương pháp này có nhiều tiến bộ nhưng có hạn chế như đường mổ rộng, độ loạn thị cao, thời gian hậu phẫu kéo Pha

Đặt vấn đề

Bệnh đục thể thuỷ tinh(TTT) là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ởViệt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới Năm 2007 điều tra được thựchiện tại 16 tỉnh thành cho thấy tỉ lệ mù 2 mắt ở Việt Nam tuy có giảm so vớitrước đây nhưng vẫn còn 3,1% ở người trên 50 tuổi Nhưng số đục TTT còntồn đọng tại cộng đồng khá nhiều ước tính còn khoảng 380.000 người mù 2mắt trong đó đục TTT khoảng 250.000 người mù 2 mắt chưa kể số mắc mớihàng năm khoảng 3.000 người [2].Để giải phóng mù lòa phục hồi thị lực gópphần nâng cao chất lượng cuộc sống cho người đục TTT , phương pháp duynhất là phẫu thuật

Từ năm 1992 Phương pháp mổ TTT ngoài bao đặt TTđã được áp dụng

ở Việt Nam Phương pháp này có nhiều tiến bộ nhưng có hạn chế như đường

mổ rộng, độ loạn thị cao, thời gian hậu phẫu kéo Phaco là phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn nhân bằng siêu âm là kỹ thuậtđược Bác sĩ Kelman giới thiệu năm 1964 với phương pháp này việc lấy TTTngoài bao được thực hiện qua đường mổ nhỏ 2,5 - 3,2 mm tiền phòng đượcduy trì ổn định, không cần khâu,vết mổ nhanh liền thị lực phục hồi nhanh,không cần phải bất động sau mổ thời gian nằm viện ngắn [27].Ngày nay phẫuthuật phaco có ưu thế vượt trội so với các kỹ thuật phẫu thụât TTT trước đây Hiện nay phẫu thuật Phaco đã trở thành phương pháp phổ biến trong phẫuthuật đục TTT đặt TTT NT trong bao Phẫu thuật này mở ra trang mới chođiều trị bệnh đục TTT góp phần mang lại cuộc sống bình thường cho hàngtriệu người mù do bệnh đục TTT {23}[31]

dài.Phacoemulsification-Được sự chuyển giao kỹ thuật của Bệnh viện Mắt Trung Ương cho đếnnay kỹ thuật này đã trở thành thường qui tại các Bệnh viện và Trung tâm nhãnkhoa nơi có điều kiện đầu tư trang thiết bị và kỹ thuật chuyên môn.Tuy nhiên

trong đời sống hiện nay nhu cầu được hưởng các dịch vụ kỹ thuật cao củanhân dân ngày càng tăng Trước nhu cầu đó nhiều năm qua được sự giúp đỡcủa các tổ chức từ thiện kỹ thuật mổ Phaco lưu động đã được triển khai

{1}.Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài "Đánh giá kết quả điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh bằng phương pháp Phaco tại một số khu vực phía Tây thành phố Hà Nội" với mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả phẫu thụât Phaco tại một số vùng phía Tây Hà Nội

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Sơ lược về giải phẫu sinh lý liên quan chủ đề nghiên cứu :

1.1.1 Giải phẫu thể thủy tinh :

TTT là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi, đảm nhiệm khoảng 20 điốptrong tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt TTT là một bộ phận của mắtkhông có mạch máu, không có các dây thần kinh và bạch huyết Dinhdưỡng cho TTT nhờ vào sự thẩm thấu qua màng bọc [3], [7], [17] Do vậycác quá trình chuyển hoá ở đây rất dễ bị rối loạn và gây nên đục TTT TTTnằm phía sau của mống mắt và phía trước của màng dịch kính TTT đượcgiữ yên ở bên trong mắt nhờ áp lực của thủy dịch, dịch kính và đặc biệt lànhờ hệ thống dây Zinn, xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào xích đạo, baotrước và bao sau của TTT [22], [11]

TTT phát triển liên tục suốt cuộc đời con người, khi mới sinh đườngkính của TTT là 6,4mm, chiều dày ở trung tâm là 3,5mm và nặng khoảng90mg Ở người trưởng thành, TTT có đường kính ở 9mm, chiều dày ởtrung tâm là 5mm và nặng khoảng 255mg [11] Cấu tạo từ ngoài vào trongTTT gồm: bao thể thuỷ tinh, biểu mô dưới bao trước thể thuỷ tinh, nhân và

vỏ thể thuỷ tinh [11]

1.1.2 Bệnh đục thể thuỷ tinh :

- Bệnh đục thể thuỷ tinh ở tuổi già :

Bệnh đục TTT ở tuổi già là một nguyên nhân thường gặp dẫn đến giảmthị lực ở người cao tuổi Trong các nghiên cứu tiến hành tại Mỹ tỷ lệ đục TTT

là 50% ở nhóm người từ 65-74 tuổi, 70% ở nhóm người trên 75 tuổi [17].Khi lớn tuổi, TTT sẽ tăng trong lượng và độ dày, đồng thời giảm côngsuất điều tiết Các protein TTT trải qua quá trình biến đổi hoá học và tụ tậpthành protein trọng lượng phân tử cao Sự kết tụ protein này gây ra nhữngthay đổi đột ngột chiết suất của TTT, làm tán xạ ánh sáng và giảm độ trong

suất Biến đổi hoá học của các protein nhân TTT còng sinh ra sắc tố ngàycàng nhiều, những biến đổi khác gồm có giảm nồng độ glutathion, kali,tăng nồng độ natri, canxi và tăng hydrat hoá Đục TTT do tuổi già có 3 loạichính: đục nhân, đục vỏ và đục dưới bao sau [3], [17]

- Đục thể thuỷ tinh do corticoits :

Trên lâm sàng hay gặp là hình thái đục TTT dưới bao sau do dùngthuốc corticoits kéo dài Sự xuất hiện đục TTT liên quan đến liều dùng trongthời gian điều trị theo nhiều đường khác nhau như : toàn thân, tra mắt và tiêmdưới kết mạc Ngoài ra còn thấy đục TTT sau quá trình điều trị viêm da mibằng corticoits tra mắt lâu dàu [3], [17]

- Đục thể thuỷ tinh do bệnh chuyển hoá :

Một số bệnh toàn thân có thể đục TTT đặc biệt hay gặp là bệnh tiểuđường, bệnh giảm canxi huyết, bệnh galactoza huyết [3], [17]

- Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh :

1.2 Lịch sử phẫu thuật đục thể thuỷ tinh :

1.2.1 Phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong bao :

Năm 1953 Samnel Shap đã lấy TTT ra khỏi nhãn cầu bằng lực đẩy, tuynhiên cách thức này gây thoát nhiều dịch kính Terson (1870) đã dùng cặptúm chặt bao để kéo TTT Về sau người ta dùng các dụng cụ khác để hút TTT

ra ngoài như : Lacarrer (1932) Tây Ban Nha dùng điện đông và T.Krwawicz(1961) Ba Lan dùng lạnh đông [20, [23] Các kỹ thuật này gây ra nhiều biếnchứng như rách bao TTT, thoát dịch kính, bong võng mạc, phù hoàng điểm

dạng nang Bởi vậy phẫu thuật TTT trong bao ngày nay Ýt được sử dụngtrong các trường hợp như lệch TTT, đục TTT kèm theo sẹo giác mạc [20]

1.2.2 Phẫu thuật thể thuỷ tinh ngoài bao :

Năm 1745 Jacques Daviel đã thực hiện lấy TTT ngoài bao bằng cách phábao trước sau đó Ên đẩy nhân và một phần chất vỏ ra ngoài Phần lớn chất vỏcòn sót lại, nên kết quả sau phẫu thuật còn nhiều hạn chế

Thập kỷ 1970 với sự phát triển của kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ viphẫu, đặc biệt là dụng cụ rửa hút của Mc Intyre và Simcoe, phẫu thuật lấyTTT ngoài bao đã dần dần thay thế phẫu thuật trong bao [9], [20]

Nhờ giữ lại bao sau, người ta có thể đặt thể thuỷ tinh nhân tạo (IOL) hậuphòng gần với vị trí quang học tự nhiên Với các mẫu IOL liên tục được cảitiến, phẫu thuật TTT ngoài bao đã hạn chế đáng kể các biến chứng sau mổ:đặc biệt là tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang và bong võng mạc [21]

1.2.3 Phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục bằng phương pháp siêu âm (phacoemulsification) :

Năm 1967 Charles Kelman đã tìm ra phương pháp tán nhuyễn TTT bằngsiêu âm Năm 1984 Gimbel và Neuhann đã đưa ra kỹ thuật xé bao trước TTTtheo hình tròn liên tục Với các tiến bộ khác về kỹ thuật, chất nhầy, IOL mềm,phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm dần dần thay thế kỹ thuật mổngoài bao khác Trong phương pháp này, người ta dùng 1 kim dẫn điện bằngsiêu âm để tán nhuyễn và hút nhân TTT qua lỗ kim đó Một viền bao trướcliên tục và bao sau được để lại giúp cho IOL cố định chắc chắn trong bao[10]

Phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm đã hạn chế tối đa các biếnchứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật Tán nhuyễn TTT bằng siêu âm

đã mang lại một ý nghĩa hết sức to lớn cho hàng triệu người [12], [15]

1.3 Đặc điểm kỹ thuật của máy Phaco :

1.3.1 Nguyên lý hoạt động của máy Phaco :

Máy Phaco phát ra sóng hình sin có tần số vào khoảng 40.000 Hertz (từ28-60.000 Hertz), sóng truyền đến bộ phận chuyển đổi nằm trong tay cầmmáy phaco và chuyển động theo chiều dọc của đầu típ để tạo thành tác dụng

cơ học Tốc độ dao động đầu tip cho phép đạt sức mạnh, làm nát nhuyễn phầnnhân TTT tiếp xúc với đầu típ, sau đó chúng sẽ được hút ra ngoài bằng một

hệ thống hót song hành [12]

1.3.2 Cấu tạo của máy Phaco :

Gồm thân máy, các tay cầm, hệ thống nối tiếp và bàn đạp điều khiển [12]

- Thân máy: Điều khiển quá trình tưới nước, tốc độ dòng chảy, hoạtđộng bơm hút, hệ thống cắt dịch kính bán phần trước và quá trình chuyển đổitác dụng điện thành sóng âm

- Các tay cầm: bao gồm đầu siêu âm tán nhuyễn, đầu rửa hút (I/A típ),đầu đốt cầm tay, đầu cắt dịch kính

+ Đầu siêu âm tán nhuyễn (phaco) : Là 1 đầu típ bằng titanium nối vớicác tấm kim loại hay thạch anh, có tác dụng chuyển đổi điện thành sóng siêu

âm Đầu típ có nhiều loại như ABS, Microtip, Flaredtip, Kelmantip,Mackolltip, Neosonix Đầu típ có đường kính khoảng 1mm, nó có điện trởcao và phù hợp với tần số rung siêu âm Miệng hút đầu típ có mặt vát cắt 150,

300, 450, 500, 600 hoặc không vát Đầu típ 150 có khả năng làm nghẽn lớn hơn,đầu típ 450 có khả năng cắt lớn hơn và đầu típ 30 là hài hoà giữa 2 loại trên.Ngoài ra những đầu típ truyền thống có những lợi điểm sau:

Đầu típ có mặt cắt 0 độ dùng để chẻ nhân Đầu típ không có lỗ sẽ làmgiảm sự hiện diện của bọt khí do sự chuyển động mạnh trong quá trình daođộng Đầu típ gập góc kép làm tăng khả năng cắt mà không làm mất đi khảnăng nghẽn Đầu típ nhỏ, mảnh dễ bị bít tắc làm thuận lợi cho vaccum lôi kéonhân Đầu típ có phần chéo hình elip, đầu típ gập góc Kelman làm tăng tínhnăng tán nhuyễn TTT [53], [80]

Bề mặt tiếp xúc của đầu típ là yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo cho sựtán nhuyễn và hút nhân Điều này sẽ không xảy ra nếu các chất không tiếpxúc với đầu típ Sự tiếp xúc của đầu típ cũng được tăng lên theo độ dày của

bờ vát đầu típ, theo năng lượng siêu âm và lực hút mạnh Ngược lại nănglượng siêu âm cao và lực hút thấp sẽ đẩy nhân ra xa và nhân có khuynh hướngnhảy nẩy trước đầu típ mà không bị tán nhuyễn Khả năng lôi kéo chất nhânđến đầu típ để tán nhuyễn tỷ lệ thuận với tốc độ dòng chảy, tỷ lệ nghịch với

độ cứng của nhân Chất nhân sẽ bị lôi kéo mạnh khi chất nhân mềm

Quanh đầu típ được bọc bằng silicon có hai lỗ nhỏ hai bên để dẫn nướcvào tiền phòng làm mát đầu típ trong quá trình hoạt động

+ Đầu rửa hút: Là một đầu cong hoặc thẳng có lỗ đường kính 0,2 0,4mm hoặc 0,5mm được bọc bởi bao silicon có 2 lỗ đối diện Đường kínhđầu rửa có bọc silicon là 2mm Đầu rửa hút dùng để đưa dịch vào tiền phòng

-và hút chất TTT ra ngoài

+ Đầu đốt cầm tay: Được gắn với máy cái mặc dầu nó là một bộ phậnđộc lập Nó bao gồm một forceps và một đầu típ song cực Bộ phận nhiệtđộng sẽ được sử dông để cầm máu ở củng mạc cũng như kính kết mạc saumổ

- Hệ thống nối tiếp : Gồm các ống dẫn bằng silicon nối tay cầm siêu âmvới cassette, nối bơm và đường dẫn truyền năng lượng điện đến bộ chuyểnđổi thành năng lượng siêu âm

- Bàn đạp: Theo trục đứng, bàn đạp có 4 vị trí: Vị trí số 0, vị trí số 1, vịtrí số 2, vị trí số 3 Theo trục ngang : bàn đạp di chuyển sang bên trái từ vị trí

0 để tạo ra dòng chảy ngược

+ Vị trí 0 : Tương ứng với vị trí nghỉ hoặc chờ (Stand - by) nghĩa là máysẵn sàng hoạt động nhưng đang bị ngắt, không có dịch chảy, không rửa húthoặc không năng lượng

+ Vị trí 1 : Là vị trí kích hoạt dòng chảy bằng cách mở Valve kẹp (pinchvalve), bóp Ðp ống tương ứng

+ Vị trí 2 : Ngoài việc kích hoạt dòng chảy nó còn kích hoạt bơm hút+ Vị trí 3 : Nó kích hoạt chức năng siêu âm của đầu phaco típ Ở vị trínày các chức năng rửa hút và siêu âm cùng hoạt động

1.3.3 Chứuc năng của máy Phaco :

1.3.3.1 Chức năng tưới nước :

Là một chức năng quan trọng, là yếu tố then chốt cho sự thành công củaphẫu thuật nó giữ cho tiền phòng có thể tích luôn không đổi, Sự ổn định nàycho phép đầu máy siêu âm cách xa khỏi nội mô giác mạc và bao sau TTT[12], [44]

Trong quá trình phẫu thuật áp lực lý tưởng trong mắt là khoảng 30mmHg Áp lực này phụ thuộc vào độ cao chai nước truyền, trung bình là65cm tính từ ngang mắt của bệnh nhân và lưu lượng hút [12], [36], [83]

1.3.3.2 Chức năng hút :

Có tác dụng làm áp suất trong đường dây thấp hơn trong tiền phòngnhằm hút các mảnh nhân ra khỏi nhãn cầu Có 3 loại bơm chính: BơmPeristaltic, bơm Diaphragm, bơm Venturi [12], [45]

+ Bơm kiểu nhu động (Peristaltic) : Gồm một bộ trục xoay chuyển độngdọc theo đường ống dây dẫn nhằm đẩy dịch qua đường ống đồng thời tạo một

áp lực chân không tương đối ở đầu lỗ hút của kim phaco Đáp ứng chânkhông diễn ra theo kiểu bậc thang [12]

+ Bơm kiểu màng (Diaphragm) : Gồm một màng dẻo đậy trên mộtbuồng chứa dịch, có hai van đầu luân phiên nhau đóng mở Màng lõm vào đểtăng áp lực và hút dịch từ tiền phòng vào buồng Màng phình ra để giảm áplực trong buồng và đẩy dịch đi nơi khác Loại bơm này đáp ứng tăng áp lựcchậm [12]

+ Bơm kiểu hút áp lực (Venturi) : Dựa vào nguyên lý Venturi, khi luồngkhí đi qua một lỗ sẽ tạo ra một áp lực chân không tỷ lệ với tốc độ luồng khí.Loại bơm này lý tưởng nhất trong việc tạo ra một đáp ứng tăng nhanh và đềuđặn áp lực chân không [12]

1.3.3.3 Sự tán nhuyễn TTT :

Suốt thời gian tán nhuyễn, bàn đạp luôn ở vị trí số 3 đồng thời sẽ có 3 tácdụng là : Rửa, rửa hút và tán nhuyễn bằng siêu âm Sức tán nhuyễn siêu âm(cường độ siêu âm) là hoạt động của đầu típ siêu âm tính theo đơn vị thờigian Sức tán nhuyễn này có thể kích hoạt bằng 4 cách [12], [33]

- Sù va chạm cơ học của đầu típ siêu âm nằm trong chất nhân vào cuốimỗi đợt dao động

- Sóng âm thoa được truyền đến đầu típ

- Sù va chạm của dịch và các mảnh nhỏ được đầu típ tống về phía trướcmỗi một lần dao động

- Tác dụng tạo lỗ hổng vào cuối các dao động về phía trước của đầu típ,dịch và các mảnh nhỏ ở phía trước đầu típ, do đó gây khó khăn cho sự tiếpxúc của chất nhân với đầu típ, vì thế áp lực hút tạo được để hút các chất nhânđến bên cạnh đầu típ chịu tác dụng cơ học [12], [38]

Năng lượng được truyền ra phía trước đầu típ có dạng hình nón, vì vậyphải hướng đầu típ chính xác trong quá trình tán nhuyễn để tránh sự phóngnăng lượng siêu âm đến các tổ chức ngoài TTT như mống mắt, nội mô giácmạc và bao sau TTT [12], [41]

Hiệu quả tán nhuyễn của đầu típ siêu âm trong phẫu thuật có thể đạtđược bằng 3 cách:

- Cắt hoặc bào : đầu típ được tiếp tuyến với bề mặt TTT và đầu típ bịnghẽn tắc bởi chất nhân nhưng không quá 1/3 bề rộng của miệng típ

- Đào : đầu típ đi sâu vào trong tổ chức TTT và đầu típ bị tắc nghẽn đến1/3 bề rộng của miệng hút

- Tắc nghẽn : miệng hút của đầu típ ngập hoàn toàn trong tổ chức TTTvới một nhát siêu âm ngắn, chất nhân được hút nghẽn qua đầu típ Với cáchnày đầu típ có thể bẩy nhân TTT lên hoặc giữ yên nhân TTT để tạo lực đếnkhi sử dụng những dụng cụ khác [57]

* Cách thức siêu âm tán nhuyễn : Cách thức hoạt động của siêu âm

có thể liên tục hay từng lúc

- Cách thức liên tục là chuẩn hoá cho mọi trường hợp

- Cách thức từng lúc Pulse mode làm tán nhuyễn nhân TTT nhẹ nhànghơn dần dần bằng đầu típ Đặc tính này cần thiết đối với nhân mềm để hútphần nhân dính sát vào bao sau nhất là ở các thì tán nhân cuối cùng mà phẫuthuật viên muốn tránh xẹp tiền phòng [73], [74]

Siêu âm chỉ được kích hoạt khi đầu típ tiếp xúc với nhân TTT hoặcCotex Khi rút đầu típ về phía đường rạch để tiếp tục tán nhuyễn thì nhả bànđạp về vị trí số 2 Bằng cách này năng lượng siêu âm toàn phần bị giảm,đường dây hút hoàn toàn trống, không có chất nhân và tránh làm nóng đầu típ.Một quy luật rất quan trọng trong thời gian thực hiện siêu âm là đầu típ đượcgiữ trong vùng đồng tử Đây là vùng an toàn nhất, cách đều các tổ chức quanhTTT mà có thể bị tổn thương do tác dụng cơ học của đầu típ [48], [75]

1.4 Các thì trong phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng siêu âm:

1.4.1 Đường rạch vào tiền phòng

1.4.2 Vị trí đường rạch

1.4.3 Kỹ thuật rạch một mặt phẳng

1.4.4 Tách nhân bằng nước

1.4.5 Các kỹ thuật Phaco trong lòng bao thể thuỷ tinh

1.4.5.1 Kỹ thuật Phaco trong bao 1 tay của Shepherd

1.4.5.2 Kỹ thuật Phaco trong bao của Michelson-Hara

1.4.5.3 Kỹ thuật Phaco trong lòng bao bằng hai tay cắt và hút (cút an suck) của Davison.

1.4.5.4 Kỹ thuật làm vỡ nhân (Cross Nucleofracture hoặc In situ Fracture) của Shepherd 1989.

1.4.5.5 Kỹ thuật tách nhân (Divide & Conquer nucleofractis) của Gimbel 1.4.5.6 Kỹ thuật đào sâu xuống (DSS - Downslope sculpting) của Gimbel

1.4.5.7 Kỹ thuật tách nhân 2/4 của Dillman - Maloney.

1.4.5.8 Kỹ thuật chẻ nhân bằng Phaco (Phaco chop) của Nagahara 1.4.5.9 Kỹ thuật dừng và chẻ nhân (Stop and chop) của Kock.

1.4.5.10 Kỹ thuật chẻ và bẩy nhân (Chop and flip) của Louis D Nichmin 1.4.5.11 Kỹ thuật Stop, Chop, Chop and stuff của Vasavada.

1.4.5.12 Kỹ thuật Step-by-step chop in situ của Vasavada và Raminder Singh 1.4.5.13 Kỹ thuật Pulse Phaco chóp đầu típ úp sấp :

1.4.7 Rửa/hút chất nhân (cortex)

+ Èng bọc ngoài đầu Phaco, đầu rửa hút Ên vào mép trong vết mổ

+ Bơm nước hoặc dịch nhầy vào giữa màng Descemet và nhu mô giác mạc.+ Cặp xé hay spatul đưa vào tiền phòng đã Ên vào mép trong của vết mổ.Triệu chứng : Khám thấy một vạt màng Descemet vẫn còn cuống bị rách rakhỏi giác mạc, lật vào trong tiền phòng, có khi ra tới trung tâm của giác mạc

Xử trí : nếu rách khu trú tại mép vết mổ không cần điều trị, rách nhỏ cóthể bơm không khí vào tiền phòng để áp vạt rách vào giác mạc, nếu rách rộngphải khâu lại [5], [29]

1.5.1.2 Biến chứng rách bao trước :

- Nguyên nhân :

+ Áp lực trong dịch kích tăng cao, tiền phòng nông trong lúc xé bao, làmcho đường xé có xu hướng đi xa vào dây chằng Zinn

- Triệu chứng :

+ Trong thì xé bao thấy đường xé đi ra ngoại biên, không tạo thành vòngtròn 3600.

- Xử trí : khi thấy đường xé có xu hướng ra xa phải dừng ngay, bơmthêm chất nhầy làm sâu tiền phòng và Ðp vạt xuống rồi tiếp tục xé

Nếu thấy không có khả năng kéo vạt bao vào trung tâm do đường xe đã

đi quá xa có thể xé đầu còn lại khép với đầu kia thành vòng tròn, hoặc có thểdùng kéo cắt phần bao còn lại ở gần trung tâm lật lên thành vạt để tiếp tục xe[5], [92]

1.5.1.3 Biến chứng rách bao sau :

- Nguyên nhân : Trong thì tách nước do bơm nước quá mạnh hay quánhiều rách bao trước có thể dẫn đến rách bao sau Thì tán nhuyễn do đào rãnhquá sâu làm thủng bao sau, tách các phần TTT quá mạnh làm căng và ráchbao, dụng cụ thứ hai làm thủng bao, lực hút và dòng chảy cao Đầu Phaco đểgần bao sau làm thủng bao, ở thì rửa do đầu rửa hút để quá gần bao sau [5]

- Triệu chứng : Tiền phòng trở nên sâu hơn, giảm khả năng hút do dịchlàm tắc đầu Phaco, có thể thấy bao sau rách thành lỗ, thành đường, hay ráchtoàn bộ, ở chỗ rách dịch kính nhô ra vào tiền phòng

- Xử trí : Nếu thoát dịch kính nhưng TTT không rơi vào buồng dịchkính, bơm chất nhầy vào tiền phòng và dưới nhân, giữ nhân TTT không rơivào buồng dịch kính, cắt dịch kính tiền phòng, cắt dịch kính bằng Lase nộinhãn và có thể Phaco trong lòng dịch kính

+ Nếu thoát dịch kính và rơi mảnh nhân TTT vào buồng dịch kính, cắtdịch kính qua pars plân với lăng kính đặt trên giác mạc và đèn nội nhãn Sau

đó bơm dịch có trọng lượng phân tử cao vào buồng dịch kính(perfluorocarbon lỏng) làm nổi những cục nhân TTT lên ngang mống mát[93] Đưa đầu Phaco qua đường rạch giác mạc ở vùng rìa tán nhuyễn nhữngmảnh nhân TTT, hoặc bơm 1-1,5ml dịch perfluorocarbon lỏng vào buồngdịch kính tách mảnh nhân TTT ra khỏi mõng mạc, tán nhuyễn những mảnhnhân TTT đó bằng đầu Phaco đi qua pars plana

- Sót chất TTT nguyên nhân là trong thì rửa hút không lấy hết còn sót lại.

1.5.2 Biến chứng sau phẫu thuật :

1.5.2.1 Biến chứng phù giác mạc :

- Nguyên nhân : Phù giác mạc do mảnh nhân TTT và chạm vào nội mô,năng lượng siêu âm, lượng dịch ra vào tiền phòng nhiều, vết mổ quá chật,dịch truyền không chảy tốt hoặc do tắc đường ống rửa, hút làm cho nhiệttruyền từ đầu kim Phaco đến giác mạc hoặc do dụng cụ thứ 2, đầu Phaco, IOLchạm vào nội mô khi phẫu thuật [5]

- Triệu chứng : Sau mổ bệnh nhân nhìn mờ như có màn sương, có thểcộm, chói, chảy nước mắt Khám thấy giác mạc có nếp gấp màng Descemet.Nếu nặng hơn thấy giác mạc mất tính trong suốt, đục, dày, trên mắt có nhữngbọng biểu mô, khó quan sát các thành phần phía sau

- Xử trí : Tra dụng dịch muối ưu trương, các thuốc dinh dưỡng giác mạc,thuốc hạ nhãn áp Nếu nặng phải ghép giác mạc xuyên, nên làm ở giai đoạnsớm để tận dụng viền giác mạc chưa bị tổn thương

1.5.2.2 Biến chứng viêm màng bồ đào :

- Nguyên nhân : VMBĐ các tác giả cho là có thể do phản ứng với mảnhnhân TTT còn lại sau phẫu thuật, chấn thương mống mắt, thể mi trong phẫuthuật, có thể là phản ứng của cơ thể với chất liệu IOL [5]

- Triệu chứng : Phản ứng VMBĐ sớm, xuất hiện ngày hôm sau mổ, trênsinh hiển vi dấu hiệu Tyndall là biểu hiện chính

- Phản ứng VMBĐ muộn, xuất hiện sau mổ vài ngày đến vài tháng, bệnhnhân đau nhức, nhìn mờ, mí sưng đỏ, kết mạc cương tụ, có màng xuất tiết ởdiện đồng tử nặng hơn có thể mủ tiền phòng

- Xử trí : Cần dùng thuốc chống viêm, giãn đồng tử kết hợp với khángsinh [5].

1.5.2.3 Biến chứng đục bao sau :

- Là biến chứng thường gặp và là nguyên nhân chính gây giảm thị lựcsau phẫu thuật TTT Theo nghiên cứu của các tác giả cho rằng đục bao sau do

sự tăng sản quá mức của các tế bào biểu mô TTT dưới bao trước di chuyểnđến bao sau, sinh ra các sợi Collagen gây co kéo xơ hoá làm đục bao sau [98]

- Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình đục bao sau như : Dính mép baotrước với bao sau gây đục, xơ hoá bao sau Tuổi ảnh hưởng đến khả năng đụcbao sau, tuổi càng trẻ tỷ lệ đục bao sau càng lớn Các bệnh lý kèm theo tạimắt như Glôcôm, viêm màng bồ đào có tỷ lệ đục bao sau cao hơn [5]

1.5.2.4 Lắng đọng tế bào ở bề mặt IOL :

Nhiều tác giả quan sát thấy sau khi đặt IOL từ vài tuần đến vài tháng ở

bề mặt IOL xuất hiện hiện tượng lắng đọng tế bào, biểu hiện dưới kính hiển vi

là những đám có màu xám, kích thước khác nhau nằm rải rác trên bề mặtIOL, đó là những nhóm tế bào đơn nhân gồm các lymphocyte, đại thực bào,hystocyte [5]

1.5.2.5 Phù hoàng điểm dạng nang :

Phù hoàng điểm dạng nang đặc trưng là hù nội võng mạc chứa trongnhững khoang giống "tổ ong" Chụp mạch huỳnh quang cho thấy nguồn gốccủa phù là do rối loạn tính thấm của mao mạch võng mạc quanh hoàng điểmbiểu hiện bằng nhiều điểm rò fluorescein và đọng thuốc nhuộm trong cáckhoang dạng nang [5]

Phù hoàng điểm dạng nang có thể gặp trong nhiều bệnh nhưng hay gặpsau phẫu thuật đục TTT Nguyên nhân chính xác của phù hoàng điểm dạngnang còn chưa biết rõ, tỷ lệ xảy ra cao nhất sau mổ 6-10 tuần và khả năng tự

khỏi 75% các trường hợp, thường trong vòng 6 tháng, thường các trường hợpphù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật TTT đều nhẹ [94].

1.6 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật Phaco :

- Louis D Nidamin, Gimbel cũng đã sử dông xung siêu âm ngắn Pulse

để tạo sự bít tắc trong kỹ thuật bẻ và bẫy nhân chop and flip [72]

- Vasavada trong khi tán nhân cứng đã để đầu típ Phaco luôn hướng vềphía bao sau, máy đặt chế độ Pulse [96]

1.6.2 Tình hình ở Việt Nam :

Phương pháp tán nhuyễn TTT, đặc IOL được thực hiện ở Bệnh viện MắtTrung ương, Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Mắt Hà Nội

từ năm 1995 và sau đó được áp dụng ở nhiều trung tâm khác

Năm 2000 Thái Thành Nam [8] đã tiến hành nghiên cứu kết quả điều trịđục TTT bằng phương pháp tán nhuyễn TTT trên 53 bệnh nhân trong thờigian 1 năm Kết quả cho thấy thị lực trung bình sau mổ có chỉnh kính là 8/10,biến chứng bỏng vết mổ là 1,8%, chấn thương mống mắt là 1,8% Tác giả chorằng phẫu thuật tán nhuyễn TTT có thể ứng dụng rộng rãi nhưng có mặt hạnchế là chi phí cao, kỹ thuật phức tạp

Năm 2000-2001 Trần Thị Phương Thu [13] đã tiến hành nghiên cứuđánh giá kết quả của phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên bệnh nhân TTT nhân

cứng và trong 200 bệnh nhân được nghiên cứu với kỹ thuật Vasavada, kết quảthị lực sau mổ 3-7 ngày trên 5/10 là 178 bệnh nhân đạt tỷ lệ 89% Biến chứngcủa phẫu thuật là: rách bao trước 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 1%, biến chứngrách bao sau có 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,5%, 3 bệnh nhân bỏng vết mổchiếm 1,5%, phù giác mạc 6 bệnh nhân chiếm 3%, viêm màng bồ đào 1 bênhnhân chiếm 0,5%, tăng nhãn áp sau mổ 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 0,5%, có 3trường hợp thoát dịch kính chiếm tỷ lệ 1,5% Tác giả cho rằng kỹ thuật này Ýtbiến chứng, thời gian siêu âm ngắn, sử dông năng lượng siêu âm thấp, songkhó thực hiện nếu phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm [13].

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương (2002) [5] nghiên cứu một sốbiến chứng của phẫu thuật tán nhuyễn TTT và cách xử trí trên 192 mắt, kếtquả đạt được thị lực đạt trên 5/10 sau mổ 1 ngày là 54,69%, 1 tháng là89,06%, sau 3 tháng là 93,75%, 6 tháng là 91,67% Các biến chứng hay gặplà: rách màng Descemet 6,25%, rách bao trước 8,30%, rách bao sau 3,31%,phù giác mạc 13,02%, viêm màng bồ đào 2,6%, đục bao sau 8,85%

- Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh (2002) [18] hiệu quả điều trị đụcTTT chín trắng bằng phương pháp siêu âm trên 45 mắt mổ tán nhuyễn cho kếtquả thị lực khá tốt Thị lực sau mổ 3 tháng trên 7/10 là 84,4%, thị lực từ 3/10

<7/10 chiếm tỷ lệ 11,1%, có 4,4% thị lực từ 1/10 <3/10 Thời gian siêu âmtrung bình từ 1,86 - 3,32 phút Có 2 mắt bỏng giác mạc chiếm tỷ lệ 4,4%, tổnthương mống mắt là 4,4%, có 3 mắt sót chấn nhân chiếm 6,6%, rách bao sau

2 mắt chiếm 4,4%, phù giác mạc 13 mắt chiếm 28,9%, đục bao sau 8 mắtchiếm tỷ lệ 17,6%, viêm màng bồ đào sau mổ 2 mắt chiếm tỷ lệ 4,4% [18]

- Vũ Thị Thái (2000) [19] đã nghiên cứu phương pháp mổ đục TTT bằngsiêu âm

- Đặng Xuân Nguyên, Khúc Thị Nhụn (2002) đã tiến hành đánh giá kếtquả bước đầu phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng siêu âm [10]

- Tôn Thị Kim Thanh, Vũ Thị Thái, Vũ Thị Thanh (2004) nghiên cứuhiệu quả điều trị đục TTT chín trắng bằng phương pháp siêu âm [16]

- Mạc Thị Hiền, Nguyễn Thị Hồng Hoa, Đặng Thị Phương (2005) đánhgiá kết quả bước đầu phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng phương phápPhaco tại Bệnh viện Uông Bí [6].

- Nguyễn Thị Bạch Tuyết (2006) nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn TTTđục bằng siêu âm, đặt IOL trên mắt viêm màng bồ đào Thị lực được cải thiệnnhiều so với trước mổ, thị lực > 6/10 chiếm tỷ lệ 72,5% Biến chứng trong mổ

có 3 mắt xuất huyết tiền phòng, 1 mắt rách bao sau ; biến chứng sau mổ phảnứng màng bồ đào 42,5%, dính sau 25%, đục bao sau 27,5% [22]

- Từ năm 2002 ở Bệnh viện Mắt Trung ương đã có một số phẫu thuậtviên thực hiện phẫu thuật TTT đục bằng kỹ thuật Pulse phaco chop đầu tip úpsấp đạt kết quả khả quan, nhưng với số lượng bệnh nhân còn hạn chế Do vậy

để có một số liệu cụ thể, đầy đủ về kết quả phẫu thuật về tính ưu việt củaphương pháp này và đặc điểm kỹ thuật Tại các khu vực mổ lưu động, tại một

số vùng trong khu vực Chính vì vậy tôi thực hiện đề tài này để góp phần làmphong phú thêm các phương pháp phẫu thuật TTT tại Việt Nam

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tựơng nghiên cứu

Các bệnh nhân được khám mổ thuỷ thể tinh Phaco lưu động tại các khu vựcphía Tây Hà Nội ( gồm Thạch Thất - Hà Đông - Ba Vì) thêi gian từ 2009 - 2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Đục thuỷ thể tinh do tuổi già

- Đục thuỷ thể tinh trên mắt do bệnh lý đã điều trị ổn định

- Đã mổ Glocom nhãn áp ổn định

- Viêm màng bồ đào cũ đã điều trị ổn định

- Đục thuỷ thể tinh do CT không lệch TTT, CT chấn thương

- Đục thuỷ thể tinh do bệnh tiểu đường đã ổn định đường máu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đục quá chín dây Zinn yếu nhân cứng V đồng tử không giãn

- Đục thuỷ thể tinh kết hợp sẹo glocom,loạn thị

Tổn thương TK thị giác, cận thị nặng

- Đục thuỷ thể tinh bẩm sinh

- Đục thuỷ thể tinh do BVM

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu không nhóm chứng

Theo dõi khi khám, trước, trong, sau mổ 1tuần - 1 tháng

3 tháng được ghi vào sổ ghi chép, bệnh án nghiên cứu

2.2.2 Cỡ mÉu:

N= ( Z²(1-2 ) x PQ): d²N= 75

- Bộ đo nhãn áp - Maclakov loại 10g

- Sinh hiển vi khám

- Máy Javal đo khúc xạ

- Bảng thị lực chữ C

- Hộp kính, máy soi đáy mắt cầm tay

- Siêu âm A.B

- Kính phẫu thuật Omi 5

- Máy mổ Phaco Catarex

- Dụng cụ phẫu thuật Phaco

- Các thuốc phục vụ phẫu thuật - chất nhày, gây tê, co giãn đồng tử

- Đo thị lực: Bảng chữ C

- Đo nhãn áp Maclakov loại 10g

- Khám sinh hiển vi xác định: + Mức độ đục

+ Độ sâu TP+ Xác định độ đục cứng nhân

- Kiểm tra đáy mắt, tổn hại võng mạc

- Siêu âm đo đục Nhãn cầu

Tính công suất IOL: theo SRK IICông thức tính IOL = A - 0,9 K - 2,5 L

A: hằng số TTT

K: Trung bình cộng K1,K2 Công suất GML: Trục nhãn cầu

- Khám nội khoa để phát hiện bệnh toàn thân các XN cơ bản để tiên lượng

- Bệnh nhân được phân chia theo tuổi, giới, thị lực, nhãn áp, độ sâu tiềnphòng, hình thái đục TTT

- Tuổi của BN được chia theo nhóm:

+Tuổi bệnh nhân < 50 tuổi

50 - 59 tuổi

60 - 69 tuổi

70 - 79 tuổi

≥ 80 tuổi + Thị lực: ST(+) - < 3m

3m - < 1/101/10 - < 3/103/10 - 5/10Hình thái đục: - Đục vỏ

- Đục nhân

- Dưới bao sau

- Đục hoàn toànNguyên nhân đục: - Tuổi già

- Bệnh lý

- Chấn thươngMức độ đục: - Đục hoàn toàn

- Đục chín

- Quá chín

Độ cứng của TTT chia theo 5 độ( theo Buratto L - 1998) Độ I

Độ II

- Betadin 5% x 2 lần

- Dung dịch Tobrex x 3 lần

- Uống hạ NA Acetazolamit 0,25g x 2viên

- Bơm rửa cùng đồ lệ đạo - cắt lông mi

- Gây tê HNC + Dicain ( Lidocain + Hyasa)

- Dung dịch giãn đồng tử Mydrin P

- Chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ phẫu thuật

2.3.2.2 Cách thức phẫu thuật: Theo đúng quy trình

- Đặt vành mi

- Mổ GM, đường mổ dao 2.8 , dao 15°

- Bơm chất nhày

- Xé bao theo đường tròn liên tục

- Bơm xoay tách nhân

- Phaco TTT , kỹthuật tán nhân

+ Đối với nhân độ I II Divide and conquer+ Đối với nhân độ III Stop and chop+ Đối với nhân độ IV Phaco chop

2.3.2.3 Theo dõi trong mổ

- Tình trạng vết mổ

- Kết quả xé bao trước

- Kĩ thuật tán nhuyễn nhân

- Năng lượng siêu âm

- Thời gian

- Áp lực hút

2.3.2.3.Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị:

Hầu hết là bệnh nhân cao tuổi.Thuỷ tinh thể đục chín hoặc quá chínKhả năng phục hồi thị lực sau phẫu thuật chậm.Thường kèm theo các tổn thương phối hợp tại mắt