đánh giá hiệu quả điều trị utbmtbg bằng phẫu thuật cắt gan tại bệnh viện k từ 2004- 2009

Một số bệnh nhân được chẩn đoán bệnh qua việc khámbệnh định kỳ hoặc nhân việc đi khám một bệnh khác mà phát hiện ra [4].Đến nay có nhiều phương pháp để điều trị cho loại ung thư này như:

Gọi là nguyờn phỏt để phân biệt với ung thư gan (UTG) thứ phát di căncủa các ung thư (UT) đường tiờu húa khác tới gan.

UTG là bệnh rất ác tính, hay gặp trên thế giới [45],[54],[67], [89] Bệnhnhân (BN) không điều trị thường tử vong từ 3 đến 6 tháng kể từ khi xuất hiệntriệu chứng đầu tiên [2], [30], [42], [44]

Theo thống kê của WHO năm 2000 thì UTGNP đứng hàng thứ 5 ở namgiới và đứng hàng thứ 9 ở nữ giới [18] số lượng bệnh nhân UTGNP mới mắctrên thế giới ước tính là 564.000 người Trong đó, đại đa số là UTBMTBG.Tuy nhiên tỷ lệ UTGNP khác nhau thùy theo khu vực địa lý, khu vực có tỷmắc bệnh cao nhất là châu Á và châu Phi chiếm 12%, trong khi đó, ở châu Âuchỉ chiếm 9% và Bắc Mỹ chiếm 2% [77] Riêng ở nước ta, UTG đứng hàngthứ 4 chiếm 5-6% tổng số các UT Tỷ lệ mắc UTG cũng có chiều hướng tănglên Theo Phạm Hoàng Anh và cộng sự thì UTGNP đứng hàng thứ 3 ở namgiới và đứng hàng thứ 6 ở nữ giới [1]

Yếu tố nguy cơ cao được công nhận gây nên xơ gan và UTG là virusviêm gan B và gần đây là virus viêm gan C [47], [52], [59], [66], [70], [77].Ngoài ra, nấm mốc, chất độc màu da cam, thuốc diệt côn trùng cũng có khảnăng gây UTG mạnh trên thực nghiệm

Về mặt lâm sàng, giai đoạn đầu của ung thư gan là rất kín đáo, các dấuhiệu lâm sàng đều không đặc hiệu như: mệt mỏi, chán ăn, đau tức nhẹ vùngdưới sườn phải khiến người bệnh ít để ý Trên thực tế người bệnh thường đikhám khi có dấu hiệu đau nhiều, gan to, thậm chí đã tự sờ thấy u, sút cânnhiều Lúc này các dấu hiệu lâm sàng rõ rệt, bệnh đã muộn, khả năng cứuchữa là rất hạn chế Một số bệnh nhân được chẩn đoán bệnh qua việc khámbệnh định kỳ hoặc nhân việc đi khám một bệnh khác mà phát hiện ra [4].

Đến nay có nhiều phương pháp để điều trị cho loại ung thư này như:phẫu thuật, điều trị hóa chất, tia xạ, tiêm cồn vào khối u, nút mạch và nút hóachất (TACE: Transcatheter Arterial Chemo-embolization), đốt sóng caotần Tại Bệnh viện K trung ương, việc điều trị ung thư gan nguyờn phỏt chủyếu là phương pháp phẫu thuật và tiêm cồn vào khối u Phẫu thuật cắt gan làcan thiệp nặng, đòi hỏi chọn lựa BN, kíp mổ và kíp gây mê hồi sức có kinhnghiệm Phẫu thuật triệt căn có diện cắt sạch u, khả năng khỏi bệnh và sốngthêm lâu dài đối với BN [35], [49], [55], [63], [65], [73], [78], [80], [81], [87].Năm1996 lần đầu tiên triển khai phẫu thuật cắt gan trong UTG tại bện viện K,trong suốt thời gian từ 1996 – 2003 số lượng rất hạn chế Từ năm 2004 trở lạiđõy, cùng với sự gia tăng tỷ lệ BN UTGNP nhập viện thì việc điều trị căn bệnhnày tại Bệnh viện K cũng được tiến hành nhiều hơn bằng phương pháp phẫuthuật Hiện chưa có nghiờn cứu nào tại bệnh viện K về hiệu quả điều trị UTGNPbằng phẫu thuật cắt gan Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm các mụctiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTBMTBG.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị UTBMTBG bằng phẫu thuật cắt gan tại bệnh viện K từ 2004- 2009.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU GAN

1.1.1 Vị trí

Gan là một tuyến lớn nhất cơ thể, chiếm khoảng 2,5% trọng lượng cơthể ở người lớn và khoảng 5% trọng lượng cơ thể ở trẻ mới sinh

Gan là một tạng mềm nằm trên mạc treo đại tràng ngang, ngay sát dưới

cơ hoành, ở vùng dưới hoành phải và phần lớn thượng vị

Gan có hình quả dưa hấu bổ đụi, cú hai mặt là mặt trên (mặt hoành) vàmặt dưới (mặt tạng) Gan có một bờ là bờ dưới phõn cách giữa các mặt hoành

và mặt tạng

1.1.2 Sự phân chia phõn thùy của gan.

* Dựa theo hình thể ngoài của gan.

Phân chia gan theo giải phẫu cổ điển: Gan gồm 4 phân thùy

- Thùy phải và thựy trỏi ngăn cách nhau bởi dây chằng liềm (mặthoành) Dây chằng liềm là dây chằng được tạo nên bởi nếp phúc mạc treo mặthoành của gan, mặt dưới cơ hoành vào thành bụng trước, kéo dài từ dây chằngvành tới rốn

- Mặt tạng: có hai rãnh đọc và một rãnh ngang chia gan thành 4 phõn thựy:+ Rãnh dọc phải nối từ hố túi mật phía trước tới rãnh tĩnh mạch chủdưới ở phía sau

+ Rãnh dọc trái nối từ khuyết dây chằng tròn (là di tích của tĩnh mạchrốn) ở trước tới dây chằng tĩnh mạch rốn (là di tích của ống Arantius nối giữatĩnh mạch chủ trong thời kì bào thai) ở sau

+ Rãnh ngang: là cửa gan, có động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống mật

đi qua

Cỏc rãnh này chia gan thành 4 thùy:

+ Thùy phải: nằm bên phải rãnh dọc phải

+ Thựy trái: nằm bên trái rãnh dọc trái

+ Thựy vuông: nằm giữa hai rãnh dọc và trước rãnh ngang

+ Thựy đuôi: nằm giữa hai rãnh dọc và sau rãnh ngang

* Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng [39]

Phương pháp phân chia thựy, phõn thùy gan theo Tôn Thất Tùng (1964)

là cơ sở để chẩn đoán vị trí tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh và cũng là cơ

sở để phẫu thuật gan, mật Cơ sở của sự phân chia này là sự phân chia theomạch máu, tĩnh mạch cửa và đường mật Sự phân chia gan theo Tôn ThấtTùng như sau:

- Nửa gan phải được phân chia thành hai thùy là phõn thựy trước vàphõn thựy sau

- Nửa gan trái chia thành hai phõn thựy là phõn thựy cạnh giữa và phõnthựy bờn, chỳng được ngăn cách nhau bởi khe rốn

- Riờng thựy đuụi tạo thành thùy lưng

Cỏc thùy này lại được phân chia thành các hạ phõn thựy được đánh số

từ I đến VIII

- Phõn thựy bờn: Gồm hai hạ phõn thựy là hạ phõn thựy II và III

- Phõn thùy cạnh giữa: Hạ phõn thựy IV, tương ứng với thựy vuụngtheo cách phân chia cổ điển

- Phõn thùy lưng: Hạ phõn thựy I, tương ứng với thùy đuổi theo phõnthựy chia cổ điển

- Phõn thùy trước: Gồm hạ phõn thựy V và VIII

- Phõn thùy sau: Gồm hạ phõn thựy VI và VII

- Động mạch gan là một nhánh to nhất trong ba nhánh của thân tạng.Động mạch gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch cửa thì chia làm haingành: động mạch vị tá tràng và động mạch gan riêng.

- Động mạch gan riêng chạy ngược lên trước tĩnh mạch cửa, lách giữahai lá mạc nối nhỏ rồi chia hai ngành cùng là nhánh gan phải và trái

- Nhánh phải to, chạy vào gan phải và chia cỏc nhỏnh bờn là độngmạch túi mật, động mạch thựy đuụi, động mạch phõn thựy trước, động mạchphõn thựy sau

- Nhỏnh trái cho cỏc nhỏnh là động mạch thựy đuụi, động mạch phõnthựy giữa, động mạch phõn thựy bờn

- Động mạch gan riờng tỏch một nhỏnh bờn cho dạ dày là động mạch vịphải

- Đó là sự phân bố thường gặp nhất

- Động mạch túi mật là một nhánh của động mạch gan, lúc ngắn thỡtỏch ở ngành phải của động mạch gan, ngay trong khu rốn gan Dài thỡ tỏch ởđộng mạch gan riêng chạy ở phía trước hoặc phía sau của ống gan

* Tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch cửa bình thường chiếm khoảng 75% lượng máu đến nuôi gan

- Nguyên ủy: Tĩnh mạch cửa được tạo thành do hợp lưu của tĩnh mạchmạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách Tĩnh mạch lách trên đường đi của nócòn nhận thêm một tĩnh mạch lớn là tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Ngoài ra,tĩnh mạch cửa còn nhận thờm cỏc nhỏnh tĩnh mạch túi mật Tĩnh mạch cạnhrốn, tĩnh mạch vị phải, tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch trước môn vị.

- Đường đi: Tĩnh mạch cửa từ nguyên ủy chạy chếch sang phải, ratrước, trong mạc nối nhỏ cùng động mạch gan riêng và ống mật chủ Ba thànhphần này tạo nên cuống gan Tại cuống gan, tĩnh mạch cửa chạy phía sauđộng mạch gan riêng và ống mật chủ Đến cửa gan, tĩnh mạch cửa tách thànhhai nhánh là nhanh phải và nhỏnh trỏi chạy vào hai nửa gan phải và gai trái

- Nhánh phải của tĩnh mạch cửa chia thành cỏc nhỏnh đi vào phõn thùytrước và phõn thựy sau, sau đó chia tiếp thành cỏc nhỏnh đi vào các hạ phõnthựy V, VIII, VI, VII

- Nhỏnh trái của tĩnh mạch cửa tách ra cỏc nhỏnh cho các hạ phõn thựy

II, III, IV Riờng phõn thựy I hay thựy đuụi không có nhánh của tĩnh mạchcửa Nhỏnh trỏi của tĩnh mạch cửa còn nhận thêm hai tĩnh mạch là tĩnh mạchrốn (đã tạo thành dây chằng tròn) và ống tĩnh mạch (Ống Arantius hay là dâychằng tĩnh mạch)

- Tĩnh mạch cửa nối với tĩnh mạch chủ qua cỏc vũng nối quanh thựcquản, vòng nối quanh trực tràng, quanh rốn và quanh phúc mạc

* Các tĩnh mạch trên gan

- Động mạch gan và tĩnh mạch cửa khi đi đến gan, chúng được chianhánh vào cỏc phõn thựy và hạ phõn thựy và được chia nhỏ dần tới các tiểuthùy gan, sau đó chúng được dẫn lưu bởi các tĩnh mạch gian tiểu thùy Nhữngtĩnh mạch gian tiểu thùy này tập trung thành những tĩnh mạch lớn hơn và cuốicùng tạo thành ba tĩnh mạch trên gan là tĩnh mạch trên gan trái, tĩnh mạch trêngan phải, tĩnh mạch trên gan giữa Ba tĩnh mạch trên gan này đổ vào tĩnh

mạch chủ dưới Ngoài ra, cũn cú cỏc mạch nhỏ chạy từ thựy đuụi đổ thẳngvào tĩnh mạch chủ dưới.

Hình 1.1: Giải phẫu gan và các thành phần liên quan

1.1.4 Đường mật.

Gồm đường mật trong và ngoài gan Đường mật ngoài bao gồm: túi mật, ốngtúi mật, ống gan chung, ống mật chủ Đường mật trong bao gồm: ống gan phải,ống gan trái, ống gan phõn thựy, ống gan hạ phõn thùy và ống gan tiểu thùy

Bất thường về giải phẫu:

Nghiên cứu của Tôn Thất Tùng cho thấy có nhiều bất thường ở giải phẫu:

ở gan phải nhiều hơn ở gan trái, cuống gan nhiều hơn ở trong gan [40]

Ống mật chung bắt đầu bằng 3 ống (13%) Trượt từ phải qua trái: ốngphõn thùy sau chạy vào ống gan trái (19%), ống phõn thựy trước chạy vàoống gan trái (3%) Trượt từ trái sang phải: ống III chạy vào ống phõn thùytrước (1%), ống III chạy vào ống phõn thùy giữa đục vào ống phõn thùy sau

Tĩnh mạch trên gan phải Tĩnh mạch trên gan giữa

Tĩnh mạch trên gan trái

Dây chằng tròn Ống gan chung

Tĩnh mạch chủ dưới Động mạch gan Tĩnh mạch cửa Ống mật chủ

Túi mật

Ống túi mật

(2%), ống III chạy vào ống phõn thựy giữa đục vào ống phõn thựy trước(1%).

Ống mật chớnh bắt đầu bằng 4 ống: ống phõn thựy trước hợp với ống II,ống phõn thựy sau hợp với ống phõn thựy giữa chạy vào ống III (6%)

Một nghiên cứu khỏc phõn đường mật ra 4 loại :

Loại I: có một ống cho gan phải và một ống cho gan trái

Loại II: có 2 ống mật, cho gan phải hoặc cho gan trái

Loại III: có 3 ống mật cho gan phải hoặc cho gan trái

Loại IV: có 2 ống mật cho gan phải và 2 ống mật cho gan trái [32]

1.2 SINH Lí GAN

Gan là một cơ quan tuyến lớn nhất cơ thể được chia hai thùy gan (phải vàtrái) bởi dây chằng liềm Đơn vị chức năng của gan là tiểu thùy gan [70].Các chức năng chính của gan bao gồm: biến đổi axit amin dư thừa thànhurờ cân bằng nội mô, tổng hợp một vài axit amin, biến đổi tinh bột, proteinthành chất béo, dự trữ glucoza (dưới dạng glucogen) giải phóng năng lượng,tạo và tiết mật (kiềm) để phân hủy chất béo, lọc và khử độc, tạo prothrombin,fibrinogen tham gia quá trình điều hòa cầm và đụng mỏu, tiờu sợi huyết

1.3 DỊCH TỄ HỌC UTGNP.

UTGNP là một bệnh lý ác tính thường gặp trên thế giới [67], [89] Đặcbiệt thể UTBMTBG chiếm đa số và mắc nhiều ở nam giới trên 30 tuổi [55],[70] Các nước có nguy cơ mắc thấp hơn là ở chõu Âu và ít gặp tại Mỹ và Bắc

Mỹ [77] Các nước châu Âu, tỷ lệ mắc UTG hàng năm chỉ vào khoảng4/100.000 người [88] Tại Mỹ và Bắc Mỹ khoảng dưới 10.000 người mắcbệnh hàng năm, ước tính chiếm gần 2% các loại UT Hàng năm tần xuất gặpkhoảng 2,9/100.000 người nam và 1,2/100.000 người nữ Tỷ lệ thấp tương tựcũng được thấy ở Anh, Canada, Úc, Nam Mỹ [57] Tại các khu vực nguy cơcao (châu Á và Châu Phi), UTBMTBG là một vấn đề xã hội nặng nề của khu

vực [67] Tỷ lệ mắc bệnh của người Trung Quốc tại Singapor khoảng34/100.000 người, 65/100.000 người ở Zimbabwe và lên tới 100/100.000người ở Mozambique và Đài Loan, tỷ lệ mắc ở nam: nữ là 5:1 [86] Hình như

có liên quan tới môi trường và tập quán sinh hoạt Khi mắc UTG trên xơ gan

về giới là 4 nam: 1 nữ và ở độ tuổi khoảng trên 50 tuổi Trong UTGNP thì UTthể mảng xơ thường xuất hiện ở người trẻ (23-26 tuổi) chiếm đều cả 2 giới và cóthời gian sống thêm sau mổ dài hơn cả Các thống kê cho thấy người da đen ởNam Phi có tỷ lệ mắc bệnh rất cao: 28/100.000, cao hơn người da đen Mỹ:8/100/000 và còn cao hơn ở nhiều người Mỹ da trắng 2,4/100.000 [86]

Việt Nam nằm ở vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao và UTGNP ngày càng phổbiến Theo Tôn Thất Tùng (1964), trong số 5492 trường hợp UT các loại, có 159UTG (2,9%), từ 1962 – 1968, trong số 7911 UT các loại có 791 UTG (10%),trung bình mỗi năm có 144 trường hợp; từ năm 1972 – 1982, bệnh viện Việt Đức

đã mổ 867 trường hợp UTG [40], [42] Theo Phạm Hoàng Anh và cộng sự thìUTGNP đứng hàng thứ 3 ở nam giới và đứng hàng thứ 6 ở nữ giới, tính chung

cả hai giới đứng hàng thứ 4 chiếm 5-6% tổng số các UT, tỷ lệ mắc UTG cũng

có chiều hướng tăng lên [1]

Theo Đoàn Hữu Nghị (1996), tỷ lệ mắc bệnh UTG tại Hà Nội đứng hàngthứ 2 sau UT dạ dày So với giai đoạn 1988 – 1992 thì mắc UTG tăng 33.1%

ở nam và 12,5% ở nữ, tuổi hay gặp ở lứa tuổi trung niên [28]

1.4 NGUYÊN NHÂN UTGNP.

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan tới UTGNP Bao gồm chế độ dinhdưỡng không tốt, có nhiều chất gây UT như: nitrosamin trong dưa muối,Afltoxin trong thực phẩm ôi thiu, nấm mốc [61], viêm gan B mạn tính, xơ gan

do rượu Mặc dự cỏc yếu tố này đều có vai trò sinh bệnh song VRVG B có vẻđóng vai trò lớn nhất trong sinh bệnh học của hầu hết UTGNP [59] Cácnghiên cứu dịch tễ lâm sàng và thực nghiệm đã chứng minh mối liên quan đặcbiệt và chủ yếu giữa VRVG B và gần đây là VRVG C với xơ gan và UTG

[48] Các nghiên cứu về nguyên nhân bệnh sinh liên quan giữa VRVG vàUTGNP đã có nhiều tiến bộ, chỉ ra một dòng tế bào u ở người có axitdesoxyribonucleic của VRVG B (DNA – VRVG B) tổng hợp trong gen tế bàogan và được thể hiện bởi kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) Sự tổnghợp của DNA – VRVG B cũng được thấy ở cả hai dòng tế bào u gan và mẫukhối u lấy được từ bệnh nhân UTG Tỷ lệ nhiễm VRVG B ở bệnh nhânUTGNP là 13% trong một nghiên cứu hồi cứu ở Mỹ [47] BN nhiễm VRVG

B, hậu quả gây nên viêm mạn tính, hủy hoại tế bào gan gây xơ gan là có liênquan mạnh mẽ tới việc phát triển một UTGNP đã được chứng minh [52].Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu về yếu tố nguy cơ VRVG B cũng đãđược tiến hành từ nhiều năm trước đây Tình hình lây nhiễm VRVG B tại cácđối tượng như đường lây truyền bệnh từ mẹ sang con, diễn biến lâm sàng trầmtrọng của bệnh nhân bị nhiễm VRVG B để lại hậu quả nhiễm dai dẳng VRVG B,viêm gan mạn tính, xơ gan [42]

Xơ gan thể khối u đặc biệt hay gặp trên bệnh nhân UTBMTBG ở châu Á,ngược lại thể xơ lan tỏa lại gặp nhiều ở Bắc Mỹ [89] Xơ gan làm giảm khảnăng tổng hợp lại phần gan bình thường Xơ gan liên quan mật thiết tớiUTGNP, là yếu tố nguy cơ gây nên UTGNP thậm chí cả ở bệnh nhânkhông có bằng chứng bị nhiễm VRVG B và VRVG C [59] Xơ gan có mặttrong 50-89% trong bệnh nhân UTGNP ở nhiều nghiên cứu tại các khu vựckhác nhau, đặc biệt là tại châu  và châu Mỹ, nơi có tiêu thụ nhiều rượu [57],[70], [84], thường xuất hiện ung thư ở bệnh nhân điều trị xơ gan trong mộtthời gian dài

Tại Việt Nam, xơ gan thường thấy trên một UTG khoảng từ 52,4% đến80% [2], [20].Chất độc màu da cam mà Mỹ sử dụng trong chiến tranh đã vàđang được tiếp tục nghiên cứu hậu quả của nó dẫn tới UTG cho người dânViệt Nam và là nguyên nhân gây UTG mạnh trên thực nghiệm [7], [40], [41]

1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN.

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng:

Trên một người có tiền sử khỏe mạnh hay nhiễm VRVG B, VRVG Cmạn tính, xơ gan hay liên quan với một số yếu tố nguy khác như tiếp xúcthuốc diệt côn trùng, hóa chất, chất độc màu da cam thấy xuất hiện các dấuhiệu mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, đau tức nặng vùng dưới sườn phải, càng vềsau càng đau nhiều hay đau rất mơ hồ là các triệu chứng gợi ý của một UTG.Diến biến UTG giai đoạn sớm thường rất thầm lặng Nếu có các triệu chứnglâm sàng của UTGNP tiến triển, tiên lượng bệnh nhân chỉ sống vài tháng [2],[30] Một dấu hiệu cần lưu ý là yếu tố giới, các nghiên cứu đã chỉ ra làUTGNP thường gặp ở nam giới [82], [84] Một số BN có biểu hiện sốt từngđợt hay liên tục không rõ nguyên nhân hoặc có cơn hạ đường huyết [4] Cũng

có thể gặp một BN bị xơ gan teo, bụng có dịch cổ chướng, chảy máu do vỡtĩnh mạch thực quản, vàng da hoặc biểu hiện bệnh não Phát hiện một u gan to

và tuần hoàn bàng hệ, kết hợp với vỡ gan đó chắc chắn là UTG giai đoạn tiếntriển [50], [57]

UTGNP giai đoạn sớm có thể chỉ có gan to hay không phát hiện đượcđặc biệt gỡ trờn cỏc bệnh nhõn cú nguy cơ cao mắc bệnh UTG Sử dụng siêu

âm và xét nghiệm AFP có thể chẩn đoán được UTG giai đoạn sớm nhất là ở

BN có tiền sử nhiễm VRVG B mạn tính hay có xơ gan [47]

Di căn thường thấy trong UTGNP giai đoạn muộn [86] Di căn phổi, dicăn xương hoặc các vị trí không thường gặp cũng có thể gợi ý đế chẩn đoánbệnh UTG [64] Hơn ẵ BN có lan tràn di căn ngoài gan Một số khỏc cú cơnđau bụng cấp tính vì vỡ u (thường gặp tại châu Á) hoặc khối u chèn ép thâmnhiễm tĩnh mạch cửa gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc xâm lấn tĩnh mạchtrên gan, tĩnh mạch chủ dưới gây ra hội chứng Budd Chiari cấp tính hay báncấp tính [82] Di căn UTGNP thường xâm lấn cơ hoành và các cơ quan lân

cận như dạ dày, liên quan tới tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa, khôngthường xuyên xâm lấn tĩnh mạch trên gan Hiếm có ghi nhận về biến chứngnội tiết và hội chứng cận ung thư [13], [54]

Trước đây, tại Việt Nam, đa số BN UTGNP đến khám bệnh vì đaubụng vùng dưới sườn phải, có khi cả bên trái, kèm phát hiện thấy có khối u ởvùng gan [9], [42], [43]

1.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng

* Một số xét nghiệm về chức năng gan như men gan (SGOT, SGPT),điện đi Protein máu (đánh giá tỷ lệ A/G), chức năng đụng máu (Prothrombin),Bilirubin máu là những xét nghiệm không đặc hiệu để chẩn đoán ung thư tếbào gan [4]

* AFP (Alpha foeto Protein) [8], [14].

Là một protein trong huyết thanh, xuất hiện ở thời kỳ bào thai Nó chỉtồn tại sau khi trẻ ra đời khoảng 3 đến 4 tuần Đối với người lớn, bình thườngnồng độ của AFP trong máu thấp hoặc không có (chỉ số bình thường của nó là

từ 0 đến 20ng/ml) Khi bệnh nhân bị mắc ung thư biểu mô tế bào gan, lượng AFP

có thể tăng cao Vì sự tăng nồng độ của loại Protein này, nó có thể giúp chẩn đoánung thư biểu mô tế bào gan Tuy nhiên, sự tăng nồng độ AFP trong máu đạt đếnmức có ý nghĩa là trên 500ng/ml thường chỉ đạt 60 đến 75% Đối với những khối

u nhỏ thì AFP tăng đến mức có ý nghĩa chỉ đạt được khoảng 25%

Có mối tương quan giữa nồng độ AFP với số lượng, kích thước khối u

và thời gian sống của bệnh nhân: Tỷ lệ AFP dương tính mạnh (> 500ng/ml) ởnhững trường hợp có từ 2 khối u trở lên là 84,00%, cao hơn những trường hợpchỉ có một khối u Tỉ lệ AFP dương tính mạnh ở những trường hợp khối u lớn(đường kính > 3cm) là 83,33%, cao hơn rõ rệt so với những trường hợp cókhối u nhỏ (33,33%) Tỉ lệ AFP dương tính mạnh cũng chiếm phần đông cácbệnh nhân có thời gian sống thêm ngắn [14]

Khi nồng động AFP thấp hơn, nú cú độ đặc hiệu không cao vì có thểgặp trong những u loạn sản phôi ác tính, ung thư dạ dày, trong viêm gan và cóthể gặp ở những phụ nữ có thai trên 3 tháng.

Nồng độ AFP giảm nhanh ở những bệnh nhân được điều trị phẫu thuậtcắt bỏ khối hoặc các phương pháp điều trị khác Sự tăng AFP trở lại sau điềutrị thể hiện bệnh tái phát hoặc thất bại của điều trị Vì vậy AFP còn được dùng

để đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tiên lượng bệnh [14]

Sự tăng của AFP không cho biết số lượng, kích thước cũng như sự lantràn của của khối u Tuy vậy, nó có ý nghĩa đối với sự đánh giá về kết quảđiều trị như sự giảm nồng độ của AFP sau điều trị

* Chẩn đoán hình ảnh

Một phim chụp XQ ngực – bụng thông thường có thể cho thấy gián tiếphình ảnh gan phì đại hay gan teo nhỏ, hay tình cờ phát hiện canxi hóa trong tổchức khối u gan nguyờn phỏt Đường cong mềm mại của vòm hoành trở thànhnham nhở, gấp khúc trên phim chụp thường, thể hiện một thâm nhiễm của ugan ở mặt trên gan [86] Chụp dạ dày, tá tràng cản quang toàn thể cho thấy sựgiãn rộng của bờ cong nhỏ dạ dày thể hiện sự đè đẩy của khối u gan trái hay uvùng nửa dưới gan XQ phổi còn cho biết sự di căn thường thấy ở phổi củaUTGNP [2]

Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh không can thiệp trên cơthể, khụng gõy biến chứng, hiệu quả cao và kinh tế, để chẩn đoán ung thư gan.Siêu âm có thể phát hiện trường hợp u gan không biểu hiện triệu chứng lâmsàng, u ở sõu khụng sờ thấy và một số tổn thương u nhỏ hơn 3cm [54] Hầuhết các tổn thương phát hiện trên siêu âm là một vùng tăng đậm âm, thỉnhthoảng gặp giảm âm ở giữa u gan do hoại tử khối u [46] Siêu âm nội soi được

sử dụng để chẩn đoán mức độ xâm lấn của u gan và hạch vùng, đặc biệt có thểchẩn đoán phân biệt một UTGNP và một u máu gan bằng một siêu âm màu

[58] Hơn nữa siêu âm còn rất hữu ích trong mổ để phát hiện thêm tổn thươngbất thường mà không phát hiện được trước mổ, để hướng dẫn phẫu thuật viêncắt gan điều trị UTGNP [68] Đồng thời sử dụng siêu âm để hướng dẫn kimsinh thiết gan trong chẩn đoán tế bào và mô bệnh học [24], trong điều trị UTGbằng tiêm cồn [3].

Tại Việt Nam, siêu âm là phương tiện được sử dụng thông thường đểchẩn đoán UTG, với giá trị chẩn đoán cao, rất phù hợp với hoàn cảnh kinh tếViệt Nam Siờu õm còn được dùng để sàng lọc đối tượng có nguy cơ mắcUTG Theo Hoàng Kỷ, sử dụng siêu âm đã phát hiện được bệnh nhân UTGNP

ở giai đoạn sớm tới 4,1% [21]

Chụp cắt lớp vi tính xác định được các u gan nguyờn phỏt và ổ di căn;

mô tả sự lan rộng của khối u, lập kế hoạch điều trị UTG Tuy nhiên, hiệu quảchẩn đoán kém hơn so với siêu âm nội soi trong phát hiện u gan, đặc biệt đốivới các tổn thương nhỏ và chưa phát hiện hoàn toàn được u lành và u ác [58]

Chụp cộng hưởng từ có khả năng phát hiện được các tổn thương ungthư giai đoạn sớm Phương pháp này cho thấy mức độ của sự tương phản giữa

u lành và u ác tính [86] Tuy nhiên khi kết hợp với chụp cắt lớp vi tính thì hiệuquả chẩn đoán càng cao, phát hiện được cả những tổn thương UTG hiếm gặpnhư UTG mảng xơ, trong việc nêu được đặc trưng của UTG mảng xơ

Nội soi đường tiêu hóa được áp dụng để phát hiện tổn thương giãn tĩnhmạch thực quản trong bệnh UTG có xơ gan gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa,đồng thời tiến hành điều trị tiêm xơ tĩnh mạch thực quản trước phẫu thuật để

dự phòng suất huyết đường tiêu hóa trên sau phẫu thuật [62]

Chụp nhấp nháy phóng xạ cho hiệu quả chẩn đoán UTG rất cao hơn hẳncác phương pháp trên Hiện nay đang phát triển kỹ thuật sử dụng kháng thểđơn dũng cú gắn đồng vị phóng xạ như một đầu dò để phát hiện các khối uđặc hiệu và các ổ di căn Nhưng ngược lại, chụp cắt lớp mô tả tổn thương của

bệnh và sự thâm nhiễm ngoài gan tốt hơn [58] Chụp động mạch gan đơnthuần sử dụng trong UTG cho biết vị trí, kích thước và số lượng u, tổn thương

vệ tinh của khối u và sơ đồ mạch máu đếm gan, rất có ý nghĩa trong việc lập

kế hoạch trong điều trị UTG bằng phương pháp nút mạch [25]

Chẩn đoán tế bào học cũng được áp dụng để chẩn đoán xác địnhUTGNP với độ chính xác cao, theo Đào Văn Long thì độ chính xác của chẩnđoán tới 99,6% [24] Tuy nhiên cần phải có một đòi hỏi kỹ thuật để tránh chảymáu từ mạng mạch tăng sinh của khối u hay của một u máu chưa được chẩnđoán ra

Nếu chưa có chẩn đoán rõ ràng cần tiến hành kim sinh thiết gan đểchẩn đoán, nếu u gan được xem xét cắt gan thì sinh thiết u trong mổ là điềurất cần thiết

1.5.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh [15].

* Đại thể: Cú nhiều cách phân loại đại thể trong UTBMTBG khác nhau

đã được đề xuất, trong đó, phân loại Eggel từ 1901 đã được sửa đổi, bổ xung

và đã được áp dụng rộng rãi hơn cả cho tới hiện nay Theo cách phân loại nàythì UTBMTBG gồm ba thể chính: thể nốt, thể khối và thể lan tỏa Ở Việt Nam

từ trước đến nay vẫn áp dụng theo phân loại này

* Phân độ mô học của u:

- Biệt húa rừ

- Biệt hóa vừa

- Biệt húa kộm

- Không biệt hóa

1.5.4 Chẩn đoán giai đoạn theo TNM

Hệ thống phân loại TNM của Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (UICC) hayphân loại cải tiến của Hiệp hội chống UT Hoa kỳ (AJCC) bao gồm sự phân loạisau [53]:

- Giai đoạn I: T1N0M0

- Giai đoạn II: T2N0M0

- Giai đoạn IIIa: T3N0M0

- Giai đoạn IIIb: T1 3 N1M0

- Giai đoạn IVa : T4 N0 1M0

- Giai đoạn IVb: TxNxM1 (Tx : T bất kỳ, Nx: N bấtkỳ)

* Để xem xét khả năng cắt gan cũng như tiên lượng sau mổ, sau điều trịtiêm cồn cần tiến hành xác định mức độ xơ gan theo thang điểm Child-Pugh(1982) [53]:

- Child-Pugh A: (5-6 điểm) tiên lượng tốt

- Child-Pugh B: (7-9 điểm) tiên lượng dè dặt

- Child-Pugh C: (10-15 điểm) tiên lượng xấu

Bảng 1.1: Phân độ xơ gan theo Child – Pugh

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UTGNP VÀ KẾT QUẢ.

Hiện nay, điều trị UTG trên thế giới chủ yếu là phẫu thuật [42],[57] Tuy nhiờn, tùy giai đoạn sớm hay muộn của bệnh ở từng BN mà cóphương pháp điều trị cụ thể thích hợp với mục đích kéo dài thời gian sốngthêm cho BN mắc căn bệnh ác tính này [44]

1.6.1 Điều trị bằng phẫu thuật.

Tỷ lệ phẫu thuật có tính triệt để chỉ chiếm từ 10-20%, tức là khoảnghơn 80% UTG khi được chẩn đoán thì tiên lượng rất xấu do khụng cũn khảnăng phẫu thuật triệt để [57] Chỉ định phẫu thuật cắt gan đối với u gan từ giaiđoạn T1 đến T3, N0,N1,M0 (theo phân chia TNM), chưa có huyết khốitĩnh mạch cửa, chưa có cổ chướng, chức năng đụng mỏu bình thường Chốngchỉ định khi UTG ở cả hai thùy, khối u ở mức độ T4 , huyết khối tĩnh mạchcửa, cổ chướng, rối loạn đụng mỏu [4]

 Các phương pháp phẫu thuật

 Phẫu thuật cắt gan.

- Lịch sử cắt gan [33]

+ Giai đoạn cắt gan không theo cấu trúc giải phẫu học của gan.

Năm 1716, Berta đã cắt bỏ một mảnh gan vỡ ra ở một nạn nhân tự đâmvào bụng bằng dao Năm 1870, Bruns cắt bỏ một phần gan bị tổn thương ởmột thương binh trong chiến tranh Pháp – Phổ Năm 1886, Lius cắt bỏ khối u

ở thựy trỏi gan, bệnh tử vong sau 6h do chảy máu Năm 1888, Langenbach cắt

bỏ một khối u có cuống gan trái, tuy hậu phẫu nặng nề nhưng bệnh nhân sống.Năm 1890, Tiffany lần đầu báo cáo một trường hợp cắt gan trái do u, tác giảdựng kộo và đốt điện Năm 1892, Keen đã cắt bỏ nang gan ở rỡa thựy phảigan; năm 1897 tác giả cắt bỏ u máu gan và năm 1898 đã cắt bỏ được một khốiung thư gan nguyờn phỏt lớn ở gan trái Năm 1910, Wendel cắt bỏ gần hếtthủy phải gan do ung thư nguyờn phỏt: buộc động mạch và đường mật tạicuống gan, không buộc tĩnh mạch cửa Người bệnh sống được 9 năm Năm

1949, Wangensteen cắt bỏ toàn bộ thùy phải gan do ung thư dạ dày di căn

+ Giai đoạn cắt gan theo cấu trúc giải phẫu học của gan [33]

Năm 1952 được xem là cột mốc của cắt gan theo cấu trúc giải phẫutrong gan, do Lortat – Jacob và Robert khởi xướng Các tác giả dùng đường

mổ ngực – bụng, kiểm soát mạch máu từ cuống gan

Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tựng đó được trình bày trong bảnluận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú năm 1939 tại Hà Nội Năm 1962, phươngpháp cắt gan Tôn Thất Tùng công bố ở Đức, năm 1963 ở Anh Năm 1964 tạiHội nghị quốc tế phẫu thuật gan ở LYON (Pháp), Tôn Thất Tùng và NguyễnDương Quang đã trình bày một thống kê của bệnh viện Việt Đức trong 4 nămgồm 311 trường hợp cắt gan có kế hoạch, 72 trường hợp bên phải và 259trường hợp bên trái Thống kê này đã đủ sức thuyết phục để tạo nên một vị trívững chắc cho kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng Năm 1966 phương pháp nàyđoợc đưa vào Bách khoa toàn thư về phẫu thuật của Pháp

Năm 1978, Bismuth đã kết hợp hai phương pháp cắt gan có kế hoạch đểxây dựng nên phương pháp của tác giả: thành phần của cuống Glisson được

thắt ở rốn gan (kỹ thuật Lortat - Jakob) cũn cỏc tĩnh mạch trên gan được cắt ởtrong nhu mô gan (kỹ thuật Tôn Thất Tùng).

- Vai trò của phẫu thuật cắt gan.

Phẫu thuật cắt gan được coi là phương pháp điều trị tốt nhất kéo dàithời gian sống có chất lượng cho bệnh nhân UTGNP [62] Cắt gan có liênquan đến tỷ lệ tử vong phẫu thuật và tỷ lệ tử vong do bệnh cao Do vậy trướckia phương pháp này không được thường xuyên sử dụng Tuy nhiên, với sựtiến bộ của y học hiện nay, phẫu thuật cắt gan có thể được sử dụng với việcchấp nhận tỷ lệ tử vong phẫu thuật và tỷ lệ tử vong do bệnh

Farid H (1994), phân tích kết quả 100 trường hợp cắt gan ở Mỹ chothấy tỷ lệ máu trung bình là 900ml, thời gian phẫu thuật trung bình là 221phút và thời gian nằm viện trung bình 6 ngày Tỷ lệ tử vong phẫu thuật 2%; tỷ

lệ chết bệnh viện 22% [56]

Miyagawa S (1995), cũng cho thấy các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ chếtbệnh viện là: thời gian mổ kéo dài, cắt gan lớn, có bệnh tim mạch trước phẫuthuật Vì vậy khi thời gian mổ ngắn thì không làm tăng mất máu trong mổ và

tỷ lệ tử vong do bệnh đối với cắt gan lớn là vấn đề cần được thảo luận [72]

Để điều trị UTBMTBG, cắt gan vẫn là phương pháp đưa lại hiệu quảcao nhất và được sử dụng khi còn chỉ định mổ

 Thắt động mạch gan

Mục đích ngăn dòng máu tới nuôi dưỡng tế bào khối u gây hủy hoại

tế bào UT Chỉ định khi không cắt được khối u gan, khi có huyết khối tĩnhmạch cửa [2], [4], [42]

 Ghép gan

Starzl (1963), là người đầu tiên tiến hành ghép gan trên lâm sàng Chỉđịnh ghép gan là dưới 65 tuổi; không mắc bệnh tim mạch, hô hấp, tiết niệu,một khối u đường kính nhỏ hơn 5cm hoặc hai khối u đường kính dưới 3cm;

không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa; xơ gan với suy tế bào gan, không có sựnhân đôi của VRVG B tức là không có mặt DNA của VRVG B trong huyếtthanh [20].

1.6.2 Điều trị không phẫu thuật.

1.6.2.1 Tiêm cồn qua da.

Chỉ định điều trị cho các u cú kớch thước nhỏ hơn 5cm Gồm cảUTG nguyờn phỏt và thứ phát, cho một u đơn độc hoặc có dưới 3 u nhỏ táiphát Kết hợp hóa chất lấp mạch và tiêm cồn có thể có kết quả điều trị tốt hơn

sử dụng riêng rẽ từng phương pháp một [3]

1.6.2.2 Đốt khối u bằng sóng cao tần (Radio Frequency Ablation)

Khối u sẽ được đốt bằng nhiệt sóng cao tần để gây hoại tử Phươngpháp này được sử dụng đối với những khối u nhỏ và có thể tiến hành đồngthời cùng với nút hóa chất động mạch gan

1.6.2.3 Điều trị nội khoa [10]

Điều trị nội khoa trong ung thư gan chủ yếu là sử dụng các hóa chấttoàn thân Tuy nhiên, những hóa chất này tỏ ra ít tác dụng đối với ung thưbiểu mô tế bào gan Các hóa chất thường được sử dụng là: 5FU (5 Flue-Uracin), Doxorubicin, Cysplatin, Mytomicin Ngoài việc đáp ứng kém vớinhững hóa chất này của ung thư biểu mô tế bào gan, những hóa chất trờn cũngõy độc đối với gan lành Vì vậy, ngày nay chỳng ớt được sử dụng

1.6.2.4 Điều trị bằng tia xạ (Radiotherapy)

Điều trị bằng tia xạ cũng kém hiệu quả đối với loại ung thư này Chiếu

cạ từ ngoài vào: Rất ít khi được chỉ định và chỉ sử dụng đới với những khối ucòn tương đối khu trú, gây đau nhiều và kháng hóa chất Để tránh nguy cơviêm gan, liều tia được giới hạn 30-35 Gy (Gray) trong 3-4 tuần Mặc dù một

số bệnh nhận giảm triệu chứng sau điều trị, nhưng phần lớn bệnh nhân chếttrước 6 tháng [16].

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC.

Việt Nam nằm trong khu vực có nguy cơ nhiễm VRVG B cao và giatăng tỷ lệ UTGNP gây hậu quả xấu Do vậy từ lâu đã có nhiều tác giả nghiêncứu về vấn đề này

Vấn đề UTG được đề cập đến tương đối sớm trong “Cắt gan”, “Một sốcông trình nghiên cứu khoa học” của Tôn Thất Tùng với số liệu liệu lớn vàobậc nhất trên thế giới [39] Năm 1939, Tôn Thất Tựng đó báo cáo nghiên cứuthành công cắt thùy gan trái để điều trị UTGNP và bệnh nhân này sống thêmsau mổ 5 tháng [40]

Sau này cú thờm cỏc nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng UTGNP [30].

Về giải phẫu bệnh [19], giá trị chất chỉ điểm UTG cũng như các biện phápchẩn đoán UTG [8], [14], [43] hay biến đổi giải phẫu và phân bố đường mậtcủa người Việt Nam để áp dụng trong cắt gan và ghép gan [32] Nghiên cứuchẩn đoán hình ảnh sàng lọc phát hiện bệnh ở người có nguy cơ cao mắc ungthư gan, mô tả hình ảnh mạch máu và tuần hoàn hệ ngoài gan trong UTGNP[25] Nghiên cứu theo dõi điều trị UTG [31] Nghiên cứu điều tra dịch tễ họccủa bệnh [8], về tỡnh hỡnh nguy cơ nhiễm VRVG B [17], [42] Nghiên cứuvai trò của chất diệt cỏ gây UTG mà Mỹ sử dụng trong chiến tranh Việt Nam[41] Tuy nhiên, trước đây do hạn chế về phương tiện và thiết bị, phần lớn BNUTG ở nước ta khi được phát hiện bệnh thường đã ở vào giai đoạn muộn Các

kỹ thuật chẩn đoán sử dụng thời gian trước là đơn độc, sơ sài vì thế hiệu quảđiều trị còn nhiều hạn chế Khoảng 10 năm nay, nhờ sự tiến bộ về lĩnh vựcchẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm cận lâm sàng như định lượng chẩt chỉđiểm UT AFP mà nhiều bệnh nhân UTG được chẩn đoán sớm hơn, từ khichưa có hiện tượng triệu chứng lâm sàng Do đó đạt được kết quả điều trịUTGNP đáng khích lệ hơn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 66 bệnh nhân chẩn đoán là ung thư biểu mô tếbào gan, được phẫu thuật cắt gan tại khoa ngoại Tam Hiệp Bệnh viện K từtháng 1 năm 2004 đến tháng 9 năm 2009

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

+ BN được chẩn đoán là UTBMTBG (kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

là UTBMTBG, được đọc bởi khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện K)

+ Có hồ sơ bệnh án đầy đủ

+ Không có UT thứ 2

+ BN chưa được điều trị bằng phương phỏp khác trước mổ

+ Không có chống chỉ định phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

+ BN là ung thư gan nhưng không có kết quả giải phẫu bệnh sau mổhoặc kết quả giải phẫu bệnh không phải là UTBMTBG như Sarcom, ung thưbiểu mô đường mật, di căn gan, u nguyên bào gan

+ BN bị mất hồ sơ

+ Có UT khác kèm theo

+ BN đã được điều trị trước đấy

+ BN có chống chỉ định phẫu thuật:

- Chống chỉ định do các bệnh khác phối hợp: bệnh tim mạch, tai biến mạchmáu não, đái đường, suy thận, lao phổi, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn…

- Chống chỉ định do bản thân bệnh UTBMTBG: Xơ gan Child - Pugh C,huyết khối tĩnh mạch cửa, di căn xa, vàng da trên lâm sàng, rối loạn chức năngđụng mỏu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Nghiờn cứu mô tả cắt ngang có theo

dõi dọc

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

 Nghiên cứu dữ liệu lâm sàng

+ Tự sờ thấy gan to.

+ Các triệu chứng khác: vàng da, cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, hạđường huyết …

+ Tình cờ phát hiện qua khám sức khỏe hoặc qua khám bệnh vì mộtbệnh khác

+ Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện, tínhbằng tuần

 Nghiên cứu dữ liệu cận lâm sàng.

+ Theo dõi diễn biến xét nghiệm sau mổ: Men gan (sau 24h)

+ Diễn biến AFP sau mổ (sau 72h)

 Thời gian sống thêm 2 năm sau phẫu thuật cắt gan

+ Kiểm tra bệnh nhân sau phẫu thuật:

- Gửi thư mời bệnh nhân khám lại, nếu bệnh nhân không về được thìtrả lời theo mẫu thư thăm hỏi bệnh nhân sau điều trị

- Gọi điện hỏi thăm bệnh nhân, nếu bệnh nhân đã chết thì điều trathông tin qua gia đình về hoàn cảnh tử vong của bệnh nhân

+ Phương pháp đánh giá sống thêm:

- Thời điểm gốc nghiên cứu: thống nhất lấy từ ngày mổ

 Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá tri max, min.

 Kiểm định so sánh:

+ Đối với biến định tính: sử dụng test so sánh 2, với p < 0,05 là

có ý nghĩa thống kê Trong trường hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test χ2 cóhiệu chỉnh Fisher

+ Test T- student để so sánh trung bình với p < 0,05 là có ý nghĩathống kê

+ Kiểm định sự ảnh hưởng của một số yếu tố đến thời gian sốngthêm bằng kiểm định Log – Rank

Công nhân, bộ đội

Học sinh, sinh viên

Tự do

32

19816

48,5

28,812,11,59,1

Nhận xét: Nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất (48,5%); học sinh, sinh viên chiếm

tỷ lệ thấp nhất (1,5%)

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng.

Nhận xét:

Triệu chứng đau tức vùng gan chiếm tỷ lệ cao nhất (81,8%); gan to chiếm51,5 Có 16,7% BN không biểu hiện triệu chứng lâm sàng, tình cờ phát hiện

* Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện:

Thời gian trung bình là 4 tuần (tối thiểu là 01 tuần; tối đa là 23 tuần) Có

8 trường hợp không ghi nhận được thời gian vào viện

Nhận xét: BN thường đến khám muộn.

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng.

 Chẩn đoán hình ảnh.

Bảng 3.4: Hình ảnh siêu âm và CT scan

66

65,234,8

100%

4323

66

65,234,8

66

93,96,1

100%

624

66

93,96,1

66

0,024,234,836,44,5

100%

11423253

66

1,521,234,837,94,5

100%

Nhận xét:

U ở gan phải chiếm tỷ lệ cao hơn; gan phải chiếm 65,2%; gan trái chiếm 34,8

%

Có 4 BN có 2 u, chiếm 6,1 %

Trên hình ảnh siêu âm và CT Scan kích thước u tương đối như nhau

Đa số khối u có kích thước từ 4 – 10 cm; có 3 trường hợp u có kích thước

> 10 cm (trong đó khối u lớn nhất kích thước là 12 cm)

4,596,83143,810,41216,71

0,562,6229,820,0572,33

Triệu/mlNghìn/mlg/l

%Nghìn/ml

Nhận xét:

Các chỉ số về huyết học trong giới hạn bình thường

 Xét nghiệm chức năng gan.

Bảng 3.6: Xét nghiệm chức năng gan

66

25,874,2

66

36,463,6

66

63,636,4

66

80,319,7

66

77,322,7

66

92,47,6

100%

Nhận xét:

+ Men gan:

- SGOT trung bình là 53,03 ± 31,38 (u/l) thấp nhất là 15; cao nhất là 256;

có 49 BN tăng men SGOT ( 74,2% )

- SGPT trung bình là 49,67 ± 23,42 (u/l) thấp nhất là 14; cao nhất là 143;

có 42 BN tăng men SGPT ( 63,6% )

+ Bilirubin

Mức Bilirubin trung bình là 17,5 ± 9,1(mmol/ml); thấp nhất là 5; cao nhất

là 44; có 24 BN tăng Bilirubin máu ( 36,4% )

+ Albumin

Mức Albumin trung bình là 42,21 ± 5,5 (g/l); thấp nhất 29,13; cao nhất

là 54,36; có 13 BN giảm Albumin máu ( 19,7 % )

+ Prothrombin: Có 15 BN giảm Prothrombin (22,7%), BN có tỷ lệProthrombin thấp nhất là 59%

+ Fibrinogen: Có 5 BN giảm Fibrinogen (7,6%), BN có fibrinogen thấpnhất là 1,75g/l

 Kháng nguyên bề mặt viêm gan B

Bảng 3.7: Kháng nguyên bề mặt viêm gan B

Âm tính

Dương tính

2541

37,962,1