đánh giá hiệu quả của nội soi ống mềm trong chẩn đoán bệnh

Đặc biệt ở trẻ nhỏ từ 5 đến 10 tuổi nguyên nhân là do viêm VA, viêm mũi xoang, viêm amydales hoặc la hét nhiều và dùng giọng nói nhiều trong giai đoạn thanh quản đang viêm nhiễm.Các u là

Bệnh cũng thường gặp ở những người lớn dùng nhiều tới giọng nói làm công cụ lao động và giao tiếp như ca sỹ, giáo viên, người bán hàng … do làm viêc quá độ không sử dụng đúng khả năng của cơ quan phát âm, nói hát không đúng kỹ thuật [14],[18] Đặc biệt ở trẻ nhỏ từ 5 đến 10 tuổi nguyên nhân là do viêm VA, viêm mũi xoang, viêm amydales hoặc la hét nhiều và dùng giọng nói nhiều trong giai đoạn thanh quản đang viêm nhiễm.

Các u lành tính trong thanh quản thuờng gặp như: hạt xơ dây thanh, polyp thanh quản, u nang thanh quản và papilom thanh quản…, những khối u này nếu kích thước lớn có thể che lấp làm hẹp đường thở và gây nên khó thở cho người bệnh, papilom ở trẻ em có xu hướng lan rộng gây khó thở có thể đưa đến tử vong và tái phát khi cắt[23]

Xu hướng xã hội càng phát triển thì nhu cầu giao tiếp đặc biệt giao tiếp bằng ngôn ngữ lời nói càng trở nên quan trọng Để giúp cho việc điều trị hiệu quả và hạn chế các biến chứng do u lành tính thanh quản gây ra thì việc chẩn đoán chính xác, nhất là chẩn đoán chính xác u lành tính thanh quản ở trẻ em

là rất quan trọng

Thăm khám u lành tính thanh quản ở trẻ em gặp rất nhiều khó khăn do sự hợp tác của trẻ em rất hạn chế và do cấu tao đặc biệt của thanh quản trẻ em vì trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ

Người đầu tiên sử dụng gương để soi thanh quản là ca sỹ người Ý Garcia

Đến nay đã có nhiều phương pháp được sử dụng để đánh giá các khối u lành tính trẻ em Đặc biệt với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật ống soi mềm được ứng dụng nhiều giúp cho chẩn đoán các khối ung lành tính ở thanh quản trẻ em nó có nhiều ưu điểm vượt trội hơn các thiết bi thăm khám trước, chính

vì vậy ống soi mềm ngày càng chiếm vị trí quan trọng trong thăm khám và xử trí trong chuyên ngành tai mũi họng ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu

về ống soi mềm nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả nội soi của ống soi mềm trong chẩn đoán u lành tính thanh quản trẻ em Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai muc tiêu sau:

1 Nghiên cứu hình thái lâm sàng u lành tính thanh quản trẻ em.

2 Đánh giá hiệu quả của nội soi ống mềm trong chẩn đoán bệnh.

2

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU MỘT SỐ KHỐI U LÀNH TÍNH THANH QUẢN.

1.1.1 Trên thế giới:

Các khối U lành tính thanh quản là bệnh thường gặp trong chuyên ngành TMH nó đã được tiến hành nghiên cứu từ rất lâu và vẫn tiếp tục được đề cập nhiều trong các y văn thế giới

- Năm 1975, Silverman E.M và Zimmer C nghiên cứu tỷ lệ khàn giọng ở trẻ em lứa tuổi học đường [26]

- Năm 1976, Deal R E và cộng sự nghiên cứu việc phát hiện, đánh giá, điều trị và theo dõi trẻ em có HXDT ở các trường công lập [26]

- Năm 1987, Moran M J và Pentz A L đã tổng kết các quan điểm của các nhà TMH và liệu pháp chỉnh giọng cho trẻ em có HXDT [26]

- Năm 1863, Wirchow đã mô tả tổn thương mô bệnh học của u nhú thanh quản: “ Tổn thương u nhú là tổn thương cơ bản của mô liên kết”, sau đó kính hiển vi điện tử ra đời người ta đã hiểu tường tận về tổn thương mô bệnh học của u nhú đó là sự quá sản lành tính của các tế bào biểu mô [34]

- Đến năm 1923, Uhlman là người đầu tiên nghĩ đến nguyên nhân của u nhú thanh quản là do virus Ông đã làm một thử nghiệm cấy ghép và đã thành công khi cấy mảnh u nhú TQ của một bé gái 6 tuổi lên cánh tay của chính em

bé đó, sau đó lấy mảnh ghép đó cấy vào âm đạo chó [41]

- Năm 1982, Kawase và cộng sự đã nghiên cứu thống kê về HXDT, PLDT và dây thanh bị PL hóa [35] Và có những nhận xét về tuổi, giới và các yếu tố liên quan đến từng loại bệnh như: những viêm cấp tính đường hô hấp trên, lạm dụng sử dụng tiếng nói, tuổi dậy thì, tuổi mãn kinh

- Năm 2004, Sakaé F A và cộng sự nghiên cứu 68 trường hợp PLDT về đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và những yếu tố liên quan như hội chứng trào ngược và thuốc lá [39].

1.1.2 Việt Nam.

Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về các u lành tính thanh quản:

- Năm 1964, Phạm Kim và Nguyễn Thị Liên đã nhận xét về 89 trường hợp hạt thanh đới gặp ở Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm từ 1963 – 1965 [11]

- Năm 1996, Nguyễn Văn Lý và cộng sự đã bước đầu áp dụng tổn thương lành tính thanh quản bằng Laser Co2 tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện TW Quân đội 108 [16]

- Năm 1999, Lê Văn Lợi “ Thanh học, các bệnh về giọng nói, lời nói và ngôn ngữ” [15] Cũng đề cập đến nguyên nhân rối loạn giọng ở trẻ em do HXDT

- Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà ( 2005), về “ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của hạt xơ dây thanh trẻ em” [7] Tăng Xuân Hải ( 2006) luận văn về “Nhận xét lâm sàng, mô bệnh học của polyp dây thanh và ảnh hưởng đến đặc trương bệnh lý của chất thanh[7]

- Năm 1960 Nguyên Văn Đức đã bước đầu đưa ra nhận xét qua 26 ca u nhú thanh quản gặp tại khoa TMH Bệnh viện Bạch Mai [6]

- Năm 1989 – 1994, Lê Xuân Cành áp dụng phương pháp bấm u nhú thanh quản thông qua soi thanh quản trực tiếp để điều trị u nhu thanh quản trẻ

em [2]

- Năm 1989, có các tác giả Nguyễn Thị Ngoc Dung, Phan Thị Thảo, Nguyễn Văn Đức đã nghiên cứu về kết quả điều trị u nhú thanh quản trẻ em tại trung tâm TMH – TP Hồ Chí Minh (3/1986 – 3/1998) [5]

4

- Năm 2004, Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung nghiên cứu về ứng dựng phương pháp nội soi cắt hút trong điều trị u nhú TQ và khảo sát sự liên quan giữa mẹ nhiễm HPV và con bị bệnh u nhú TQ [3].

1.1.3 Lịch sử nội soi.

- Năm 1909 chevelier – Jackson đã sử dụng ống nội soi cứng có nguồn sáng ở đầu để ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý TMH Và để soi TQ trực tiếp chẩn đoán bệnh

- Nội soi ống mềm là loại dụng y học, lần đầu tiên được sử dụng trong y học vào năm 1930 bởi Heinrich lamm qua nhiều cải tiến, đến năm 1963 ( Hirschowitz) nội soi ống mềm mới có hình dạng và chức năng tương đối giống như hiện nay bao gồm nguồn sáng, dây dẫn, các kênh để sinh thiết, soi gắp dị vật…

- Năm 1968, sawahira và hirose lần đầu tiên giới thiệu phương pháp soi thanh quản ống mềm trên thế giới, phương pháp thăm khám sử dụng ống sợi thủy tinh mềm với các kích thước khác nhau kết hợp với ánh sáng sợi quang học đua qua đường mũi hoặc họng để đánh giá các tổn thương TQ [31thang][30]

- Tại Bệnh viện TMH trung ương từ năm 1997 bắt đầu ứng dụng nội soi mềm vào chẩn đoán và điều trị các bệnh lý TMH Tuy phương pháp này mới được áp dụng nhưng đã có một vai trò vô cùng quan trọng trong chuyên ngành TMH, đặc biệt trong chẩn đoán các bệnh lý của thanh quản Kỹ thuật này có thể áp dụng rộng rãi ở các trung tâm nội soi ở cả nước, qua nội soi có thể đánh giá chính xác tổn thương để có thái độ điều trị đúng đắn và kịp thời

1.2 GIẢI PHẪU – SINH LÝ THANH QUẢN.

1.2.1 Giải phẫu.

Thanh quản (TQ) giống như một cái ống rỗng bị thắt eo ở đoạn giữa và phình ra ở hai đầu, hình dáng lồi lõm không đều là một thành phần quan trọng

của ngã tư đường ăn và đường thở Thanh quản ở vùng cổ giữa, dưới xương móng và dáy lưỡi, ở ngay dưới trước của họng, phía trên thông với họng miệng phía dưới thông với khí quản Giới hạn trên tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn dưới ở bờ trên đốt sống cổ 7 Thanh quản được chia làm

ba tầng: Tầng thượng thanh môn, tầng thanh môn và hạ thanh môn [9],[12],[13] và được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khác nhau, liên kết với nhau bằng các dây chằng các khớp và các cơ

1

2 3 4

Hình 1.1 Cấu trúc của thanh quản.

( Trích dẫn từ: www.theodora.com/anatomy)

1 Sụn thanh thiệt 3 Dây thanh.

2 Sụn giáp 4 Sụn nhẫn.

6

1.2.1.1 Các tầng của thanh quản:

- Tầng thượng thanh môn: Từ đường vào của thanh quản tới bình diện

ngang qua mặt trên của dây thanh với tiền đình thanh quản ở trên và buồng thanh quản ở dưới ( morgani) ở dưới Bao gồm: mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt, bờ tự do của sụn của sụn nắp thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, sụn phễu, băng thanh thất và buồng thanh thất

- Tầng thanh môn: Là nơi hẹp nhất của thanh quản, liên tiếp tầng trên

thanh môn đến phía dưới bờ tự do dây thanh khoảng 5 mm, bao gồm: dây thanh , mép trước, mép sau

- Tầng hạ thanh môn: Tiếp theo tầng thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.

Các thành phần cấu tạo nên thanh quản: Các sụn, dây chằng, cơ, thần kinh và mạch máu

Kích thước thanh môn:

Hình 1.2: Hình ảnh thanh quản [19].

1.2.1.2 Sụn thanh quản:

* Sụn giáp: Là sụn lớn nhất của thanh quản gồm hai mảnh hợp với nhau

ở 2/3 trước dưới tạo nên một góc mở ra sau Phần trên của góc này hai cánh sụn ghép dính không hoàn toàn tạo thành khuyết gọi là khuyết giáp Phía sau mỗi cánh sụn giáp có sừng trên và sừng dưới Sừng trên tạo khớp với sừng lớn của xương móng còn sừng dưới tạo thành một khớp kiểu hoạt dịch với sụn nhẫn ( khớp nhẫn – giáp) Chỗ nối giữa sừng trên với cánh của sụn giáp được gọi là lồi củ trên Lồi củ trên là một mốc giải phẫu quan trọng vì ở phía trên nó 1cm là nơi của động mạch và thần kinh thanh quản trên đi qua màng giáp móng vào thanh quản [12][13]

* Sụn nhẫn: Có hình chiếc nhẫn với vòng nhẫn quay ra trước, mặt nhẫn ở

phía sau và là sụn duy nhất của đường thở có cấu trúc vòng kín [17]

* Sụn phễu: Mỗi sụn phễu có hình tháp ba mặt, một đỉnh, một đáy và hai

mỏm là mỏm cơ và mỏm thanh [9],[13]

8

- Mỏm cơ ( mấu cơ): Nằm theo chiều hướng ra phía sau ngoài, là nơi

cơ nhẫn phễu sau bám vào phía sau và cơ nhẫn phễu bên bám ở phía trước [9],[37]

- Mỏm thanh ( mấu thanh): Hướng nằm ngang ra phía trước, là nơi bám

của dây chằng thanh âm [37],[43]

* Sụn chêm và sụn sừng:

- Sụn chêm: Gồm một cặp sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở hai bên của nếp phễu

thanh thiệt và đội nếp này lên thành một gờ trắng nhỏ ở ngay trước sụn phễu

- Sụn sừng: Là những sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở bên so với sụn phễu và

nằm hoàn toàn trong nếp phễu thanh thiệt [9],[37],[43]

* Sụn nắp thanh thiệt: Có cấu trúc giống hình chiếc lá, nằm chéo lên

phía sau lưỡi, xương móng và ở phía trước thanh quản

1.2.1.3 Các khớp thanh quản:

* Khớp nhẫn – giáp: Là khớp giữa sừng dưới sụn giáp với mặt khớp giáp

ở hai bên mảnh sụn nhẫn

* Khớp nhẫn – phễu: Là khớp giữa mặt khớp phễu ở bờ trên mảnh sụn

nhẫn với đáy sụn phễu [37],[43]

- Đây là khớp động duy nhất của thanh quản, đóng vai trò quyết định

cho sự vận động của thanh quản trong quá trình vận động và phát âm

Hình 1.3: Sụn và khớp thanh quản[19].

1.2.1.4 Các dây chằng và màng thanh quản:

* Dây chằng nhẫn – giáp giữa: Căng từ bờ trên của sụn nhẫn tới bờ dưới

sụn giáp có tác dụng tăng cường cho khu vực giữa sụn nhẫn và sụn giáp ở phía trước thanh quản [17]

* Màng giáp móng: Là một màng xơ chun căng từ bờ trên sụn giáp tới

xương móng [12],[13]

* Màng tứ giác: Là màng căng từ bờ bên của sụn nắp thanh thiệt đến sụn

phễu [43]

* Màng tam giác: Màng tam giác có đáy nhỏ và nằm ở phía trong, nơi

màng này đính vào sụn giáp và sụn nhẫn [17],[37]

1.2.1.5 Cơ thanh quản:

Cơ thanh quản được chia làm hai nhóm chính là cơ ngoài thanh quản

và cơ nội tại thanh quản [9],[12],[13]

10

* Cơ ngoài thanh quản: Các cơ này nối thanh quản với cấu trúc xung

quanh và có chức năng kéo thanh quản lên trong quá trình phát âm và nuốt, bao gồm:

- Các cơ nâng thanh quản: Bao gồm các cơ là cơ trâm móng, cơ nhị thân,

cơ hàm móng, cơ cằm móng, cơ giáp móng, cơ trâm móng, cơ khẩu cái họng,

cơ vòi nhĩ họng Các cơ này khi co lại có tác dụng nâng thanh quản lên trên

- Các cơ hạ thanh quản: Bao gồm các cơ là cơ ức móng, cơ ức giáp, cơ

vai móng Các cơ này khi co lại có tác dụng hạ thanh quản xuống

* Cơ nội tại thanh quản: Các cơ này được xếp thành ba nhóm chính là cơ

khép dây thanh, cơ mở dây thanh và cơ căng dây thanh [9],[12],[13]

- Cơ căng dây thanh: Cơ nhẫn – giáp kéo sụn giáp về phía trước và dưới

làm dây thanh kéo căng ra trước Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn – giáp

- Cơ mở dây thanh: Cơ nhẫn – phễu sau tác dụng mở thanh môn mỗi bên

thanh quản có một cơ nhẫn – phễu sau

- Cơ khép dây thanh: Bao gồm cơ nhẫn – phễu bên, cơ giáp – phễu, cơ

liên phễu Trong động tác phát âm, các nhóm cơ phối hợp hoạt động làm đóng, khép khe thanh môn lại và căng dây thanh kết hợp luồng thở từ phía dưới đi qua để tạo ra rung thanh Tất cả các cơ này được chi phối bởi thần kinh thanh quản dưới ( nhánh của dây thần kinh X) trừ cơ nhẫn – giáp do thần kinh thanh quản trên chi phối

Hình 1.4: Các cơ thanh quản [19].

1.2.1.6 Cấu trúc dây thanh:

Dây thanh là một cấu trúc hình nẹp nằm ở tầng thanh môn của thanh quản màu trắng ngà, nhẵn bóng và có thể khép mở hoặc rung động Cấu tạo của dây thanh gồm có niêm mạc, sợi đàn hồi và cơ đi từ trước góc sụn giáp ra sau mấu cơ của sụn phễu

* Niêm mạc thanh quản:

- Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây thanh và phần tiền đình thanh quản

- Biểu mô trụ có lông chuyển bao phủ phần còn lại của thanh quản, tưng vùng thanh thất Morgani và vùng dưới thanh môn

- Biểu mô rung động hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây chằng phễu – nắp thanh quản, mặt thanh quản của sụn phễu và khoang liên phễu ở các vùng này chỉ có biểu mô phẳng nhiều lớp

12

- Các tuyến nhầy phân bố ở:

+ Băng thanh thất

+ Mặt sau nắp thanh quản

+ Bờ của nếp phễu – nắp thanh quản

+ Mặt dưới của dây thanh

Như vậy, trong niêm mạc thanh quản có tuyến nhầy và nang lympho Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo, trừ ở dây thanh, do đó thanh quản dễ bị phù nề gây khó thở, đặc biệt là ở trẻ em

* Cơ cấu tạo dây thanh:

Dây thanh được cấu tạo bởi cơ giáp – phễu, cơ giáp- phễu đi từ mặt trong của sụn giáp tới sụn phễu theo chiều từ trước ra sau Với chức năng phát âm,

cơ giáp – phễu có cấu trúc rất phức tạp theo các công trình của Goerller, Delgalo, Olirier [18] thì cấu tạo dây thanh gồm 3 loại thớ đi theo ba chiều khác nhau:

+ Các thớ sợi đi song song từ trước ra sau, từ sụn giáp đến sụn phễu.+ Các thớ sợi đi chéo từ sụn giáp ra bám vào cân của dây thanh Đó là bó giáp thanh

+ Các thớ sợi đi chéo từ sụn phễu ra bám vào cân dây thanh Đó là bó phễu thanh

Các sợi này song song với nhau khi thở và bắt chéo nhau lúc phát âm

* Các sợi đàn hồi:

Đi từ mép trước thanh môn, dọc theo bờ tự do của dây thanh tới mấu thanh, đây là nơi bám của các thớ cơ giáp – thanh và phễu – thanh [2]

Hình 1.5: Cấu trúc vi thể dây thanh [1].

1.1.2.6 Mạch và thần kinh thanh quản.

* Động mạch: Có 3 ĐM cung cấp máu cho mỗi nửa TQ.

- động mạch thanh quản trên

- động mạch thanh quản giữa

- động mạch thanh quản dưới

* Tĩnh mạch: Đi kèm theo với động mạch tương ứng, tĩnh mạch thanh

quản trên đổ vào tĩnh mạch giáp trên rồi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc qua một thân chung với tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch lưỡi thành thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt Tĩnh mạch thanh quản dưới đổ vào tĩnh mạch giáp dưới [9],[12],[13]

* Bạch mạch: Gồm hai mạng lưới phân bố khá rõ rệt là thượng thanh

môn và hạ thanh môn phân chia ranh giới bởi dây thanh

- Mạng lưới thượng thanh môn: Bao gồm bạch mạch từ tiền đình thanh

quản đổ về thân bạch mạch chủ qua phần bên của màng giáp móng và tận cùng ở hạch cảnh trên [37],[43]

- Mạng lưới hạ thanh môn: Đổ vào một thân bạch mạch sau đó chia làm

hai nhánh: Nhánh trước xuyên qua màng giáp – nhẫn đổ về hạch trước và bên khí quản rồi đổ vào nhóm cảnh giữa Nhóm sau đi qua màng nhẫn khí quản và tận cùng ở các hạch hồi quy rồi đổ vào nhóm cảnh dưới Riêng vùng dây thanh hệ bạch mạch rất nghèo nàn, rải rác dọc theo dây thanh sau đó nối với mạng lưới của vùng tiền đình thanh quản hay hạ thanh môn [37],[43]

Hình 1.6: Hệ bạch huyết của thanh quản.

( Trích dẫn từ: www.theodora.com/anatomy)

16

* Thần kinhchi phối: TQ được chi phối bởi dây TK X và dây giao cảm

- Dây X: tách ra dây TQ trên (phần lớn để cảm giác) và dây TQ dưới (vận động)

+ Dây TQ trên: tách ở cực dưới của hạch gối, khi tới ngang mức xương móng chia làm hai nhánh: nhánh trên cùng ĐM thanh quản trên xuyên qua màng giáp móng vào TQ; nhánh dưới vận động cho cơ nhẫn giáp và cảm giác

ở tầng dưới TQ

+ Dây thần kinh quặt ngược: vận động tất cả các cơ TQ trừ cơ nhẫn giáp

- Thần kinh giao cảm: tách ở hạch giao cảm cổ giữa, hạch này là trung tâm vận mạch của TQ

Hình 1.7: Mạch và thần kinh thanh quản [19].

1.2.2 Sinh lý thanh quản [12],[20].

Thanh quản có 4 chức năng: thở, bảo vệ đường thở dưới, phát âm và nuốt

1.2.2.1 Thở.

- Khi thở hai dây thanh được kéo xa khỏi đường giữa làm thanh môn được mở rộng để không khí đi qua, động tác này được thực hiện bởi cơ mở

(cơ nhẫn phễu sau) Do đó, mỗi khi liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, hoặc phù

- Rung (khép và rung động dây thanh):

+ Hai dây thanh được khép lại

+ Niêm mạc dây thanh được rung động nhờ luồng khí thổi tạo áp lực dưới thanh môn đã gây nên độ căng dây thanh

+ Độ căng dây thanh do các cơ căng dây thanh, chủ yếu là cơ nhẫn giáp.+ Âm thanh trầm hay bổng phụ thuộc độ căng nhiều hay ít của dây thanh

Vì vậy, khi có bất kỳ nguyên nhân nào (phù nề niêm mạc, u ) làm cho dây thanh khép không kín sẽ gây nên khàn tiếng

- Cộng hưởng: nhờ các hốc trên thanh môn ( TQ, họng, miệng, mũi)

1.2.2.4 Nuốt.

Thanh quản bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp dưới khi chúng ta ăn uống Sự bảo vệ này được thực hiện nhờ các cơ siết họng kéo sụn nhẫn về phía sau trên làm thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước, húc

18

vào thanh thiệt Thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên, vừa bị xương móng giữ lại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa và cúi xuống che đậy lỗ thanh quản Phản xạ này là một trong 4 thì của phản xạ nuốt.

1.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC U LÀNH TÍNH THANH QUẢN Ở TRẺ EM.

Các khối u lành tính thanh quản ở trẻ em có nhiều loại và mỗi loại lại có

cơ chế bệnh sinh, hình thái lâm sàng biểu hiện khác nhau Các u lành tính thanh quản thường gặp là: Hạt xơ dây thanh, polyp thanh quản, u nang thanh quản và u nhú thanh quản

1.3.1 hạt xơ dây thanh.

1.3.1.2 Nguyên nhân gây bệnh.

Nguyên nhân gây hạt xơ dây thanh được chia thành ba nhóm:

- Sử dụng giọng không đúng cao độ, âm vực thích hợp.

- Không có sự hỗ trợ hô hấp hợp lý trong khi phát âm

- Căng thẳng quá mức các cơ cổ khi phát âm

* Các yếu tố khác:

- Viêm nhiễm mạn tính đường hô hấp trên

- Dị ứng, khói thuốc lá

- Trạng thái mệt mỏi suy nhược

- Hội chứng trào ngược dạ dày

- Mất cân bằng hormon, nội tiết [26]

1.3.1.3 Triệu chứng lâm sàng.

* Triệu chứng cơ năng:

- Khàn tiếng là triệu chứng chính gặp ở tất cả các bệnh nhân [10],[11],[12],[21] Lúc đầu thường chỉ khàn tiếng khi nói nhiều hay la hét hoặc ca hát,

về sau sàn tiếng liên tục Nói nhiều bệnh nhân thấy hụt hơi mau mệt [9]

- Triệu chứng kèm theo có thể có cảm giác rát cổ, vướng dính đờm ở cổ khiến bệnh nhân phải hắng giọng, khạc nhổ HXDT không gây khó thở [26]

* Triệu chứng thực thể:

- Hình ảnh HXDT thường ở vị trí điểm tiếp nối giữa 1/3 trước và 2/3 sau của dây thanh trên bờ tự do, kích thước thông thường băng nửa hạt gạo, hình nhọn ( thể gai hoa hồng) hoặc hình tròn ( thể hạt lúa mì)

- Khi phát âm hai dây thanh khép không kín, thanh môn bị hở thành hai khe, khe nhỏ ở 1/3 trước và khe lớn ở 2/3 sau Phần chạm nhau chính là hai hạt xơ ở hai bên dây thanh

20

Hình 1.8: Ảnh hạt xơ dây thanh hai bên.

- Điều trị ngoại khoa: vi phẫu thanh quản lấy khối u [40],[44]

1.3.2 Polyp thanh quản.

Là bệnh thường gặp nhất trong các u lành tính ở thanh quản

1.3.2.1 Nguyên nhân.

Các nhóm nguyên nhân gây bệnh là [21],[22]

- Lạm dụng tiếng nói: Nói nhiều, nói quá âm vực, nói hoặc hét nhiều khi dây thanh đang viêm

- Viêm nhiễm: Viêm VA mạn tính, Viêm họng, Viêm amidales, viêm xoang.

- Các yếu tố khác: Hội chứng trào ngược, Cơ địa dị ứng, rượu, thuốc lá

Hình 1.9: Ảnh polyp dây thanh bên Trái.

( Trích dẫn từ: www.ghorayeb.com)

Bachara Y Ghorayeb, MD : Otolaryngology – Head and Neck Surgery.

1.3.2.2 Triệu chứng lâm sàng:

* Triệu chứng cơ năng:

- Khàn tiếng là triệu chứng chính, không nói to và nói lâu được, có khi bệnh nhân nói tiếng hai giọng Nhất là khi nói to, ít khí bệnh nhân mất tiếng hẳn

- hiện tượng khó thở rất ít thấy, không khó nuốt Bệnh nhân không hay

u nhỏ và cứng có thể gây ra một vết lõm ở bờ thanh đai đối diện và gây ra sung huyết niêm mạc chung quanh chân u [13],[21].

1.3.2.3 Tiến triển và tiên lượng.

- U không ác tính hóa

- Không nguy hiểm đến tính mạng

- Ảnh hưởng đến giao tiếp và học hành [23]

1.3.3 Papillom thanh quản.

Papillom biểu mô vẩy là khối u lành tính hay gặp nhất ở thanh quản Nó

có đặc điểm lâm sàng là dễ tái phát và dễ lan tràn ra các mô lành xung quanh nên nó còn được gọi là papilloma đường hô hấp tái phát

1.3.3.1 Nguyên nhân.

- Bệnh gây ra bởi human papilloma virus (HPV) typ 6 và tuy 11 Đây là virus dòng AND thuộc họ Papovaviridae, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, kháng nguyên và bộ gen của virus này đã được xác định nhờ công nghệ hóa mô miễn dịch và phản ứng tổng hợp chuỗi ( phản ứng PCR) [32]

- Lây truyền từ mẹ: Có BN mắc ở lứa tuổi rất nhỏ, có gỉa thuyết cho rằng

có sự lây truyền ở đường hô hấp là do trẻ hít các thương tổn mồng gà của mẹ lúc sinh Cả hai bệnh tích u nhú và mồng gà đều do virut HPV gây ra, nhất là

nó lại cùng loại virut HPV-6 và HPV-11 [31]

- Lây truyền từ mụn cóc ngoài da: theo Brocker và Wiatrak, bệnh u nhú

có sự liên quan đến mụn cóc ngoài da, trong 45 ca u nhú nghiên cứu có đến

32 ca bị mụn cóc ngoài da [42]

- Kasima và các cộng sự đã chỉ ra rằng những bệnh nhân trẻ mắc papilloma thường có ba đặc điểm lâm sàng nổi bật là: Đó là những đúa con đầu lòng, được sinh theo đường âm đạo và mẹ thường trẻ tuổi Ở các bà mẹ trẻ tuổi, do sinh lần đầu tiên, chuyển dạ kéo dài nên tăng nguy cơ tiếp xúc với virus Shah và các cộng sự đã thống kê nguy cơ mắc bệnh từ các bà mẹ nhiễm virus HPV khi sinh chiếm tỉ lệ một trên vài trăm trường hợp [32].

Hình 1.10: Ảnh Papillom thanh quản.

Trẻ mắc u nhú lâu ngày thường chậm phát triển cả về thể chất và tinh thần, có biểu hiện của tình trạng thiếu oxy mạn tính: tím nhẹ ở môi và đầu chi [12].

* Triệu chứng cơ năng:

- Trẻ bị khàn tiếng kéo dài: Lúc đầu khóc, nói to mói rõ khàn, sau tăng dần ngày càng rõ, làm mất âm sắc, khóc không rõ tiếng Mức độ khàn tiếng phụ thuộc vào vị trí và kích thước của u nhú Tổn thương ở mép trước dây thanh thì khàn tiếng xuất hiện sớm và nặng trong giai đoạn sớm, khàn tiếng thường xuất hiện đơn độc

- Khó thở: Xuất hiện sau khàn tiếng từ vài tuần tới vài tháng Khó thở thanh quản có đặc điểm: Khó thở chậm, khó thở thì thở vào, có tiếng rít ở thì thở vào, tiếng khóc, tiếng nói thay đổi, kèm theo có rút lõm các cơ hô hấp Tùy sự lan tràn của u nhú mà có các mức độ khó thở thanh quản khác nhau:+ Khó thở TQ độ I: Chỉ khó thở rõ khi gắng sức ( khi trẻ nhỏ quấy khóc), lúc yên tĩnh các triệu chứng khó thở không rõ, không đầy đủ Thể trạng tỉnh táo, không có tím tái

+ Khó thở TQ độ II: Khó thở liên tục, thường xuyên ( cả khi nằm yên và khi ngủ) có đầy đủ các triệu chứng của khó thở thanh quản, luôn ở trong trạng thái hốt hoảng không yên Có các động tác thở phụ: ngửa cổ, há mồm

+ Khó thở TQ độ III: Khó thở thanh quản không còn điển hình, khó thở

cả hai thì, có lúc ngưng thở Thở nhanh, nông, nhịp thở không đều Do thiếu oxy lâu nên bệnh nhân dễ chuyển từ trạng thái kích thích sang ức chế: Thờ ơ với ngoại cảnh, lờ đờ, phản ứng chậm và yếu, dần dần đưa tới tử vong

Các triệu chứng có thể kèm theo: Ho kéo dài, nhiễm trùng đường hô hấp

* Triệu chứng thực thể: