đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính của phác đồ lipo-dox đơn thuần trên bệnh nhân ung thư vú tái phát di căn tại bệnh viện k

Hiện nay, pegylated liposomal doxorubicin PLD đã được sử dụngtrong điều trị ung thư vú tái phát di căn ở Mỹ, Canada, Đức...và người ta đãchứng minh được hiệu quả tương đương với doxorubi

Đặt vấn đề

Hiện nay, ung thư vú đã trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu Trên thếgiới, ước tính có khoảng 1,3 triệu phụ nữ được chẩn đoán là ung thư vú vàhơn 465.000 trường hợp tử vong vào năm 2007 [38] Tại Mỹ, ung thư vú haygặp nhất và là mét trong những nguyên nhân chính gây tử vong do bệnh ungthư ở phụ nữ [29] Năm 2008, ước tính có khoảng 182.460 ca mới mắc và40.840 phụ nữ chết vì căn bệnh này [29] Tại Việt Nam, ung thư vú đứng đầutrong các ung thư ở nữ Tỷ lệ mắc ung thư vú tăng lên rõ rệt Năm 2000, ướctính tỷ lệ mắc là 13,8/100.000 dân, có khoảng 5.538 ca mới mắc; đến năm

2010, tỷ lệ này tăng lên là 28,1/100.000 dân, sè ca mới mắc là 12.533 ca [8]

Điều trị ung thư vú là sự phối hợp chặt chẽ giữa các phương pháp phẫuthuật, tia xạ, hoá chất, nội tiết và sinh học Mặc dù bệnh nhân được điều trịbài bản ngay từ đầu, nhưng sau một thời gian đều xuất hiện tái phát di căn,đặc biệt đối với bệnh giai đoạn muộn Khi bệnh tái phát di căn, điều trị hóachất đóng vai trò chủ yếu Mục tiêu điều trị ở giai đoạn này là kéo dài thờigian sống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [63] Vì vậy cácphác đồ hóa chất có hiệu quả mà Ýt độc tính luôn được ưu tiên lựa chọn hàngđầu

Cho đến nay, anthracycline (Doxorubicin, Epirubicin ) vẫn là mộttrong những thuốc cơ bản điều trị ung thư vú cho cả điều trị bổ trợ và tái phát

di căn Tuy nhiên, việc tích lũy liều cao anthracycline sẽ làm tăng nguy cơgây độc tính trên tim (tổng liều tích lũy cao nhất của doxorubicin thôngthường là 550 mg/m²da [10]), ngoài ra còn phối hợp với một số độc tính khácnhư: ức chế tủy xương, nôn, buồn nôn, rụng tóc dó đó làm giảm hiệu quảđiều trị của thuốc Pegylated liposomal doxorubicin là chế phẩm doxorubicin códẫn chất thuốc liposome gắn với phân tử polyethylene glycol, nhờ có cấu trúc

đặc biệt này mà thuốc lưu lại trong máu lâu hơn, tăng nồng độ thuốc tập trung tại

mô ung thư và giảm tại mô lành, do đó làm tăng hiệu quả điÒu trị và hạn chếđộc tính của doxorubicin, nhất là độc tính trên tim (với tổng liều tích lũy caonhất là 2360 mg/m²da [30])

Hiện nay, pegylated liposomal doxorubicin (PLD) đã được sử dụngtrong điều trị ung thư vú tái phát di căn ở Mỹ, Canada, Đức và người ta đãchứng minh được hiệu quả tương đương với doxorubicin thông thường vềthời gian sống thêm không tiến triển, sống thêm toàn bộ trong khi các độctính, nhất là độc tính tim giảm đáng kể có ý nghĩa thống kê [35], [40], [47],[50], [55]

Năm 2008, bệnh viện K đã áp dụng phác đồ PLD đơn thuần (biệt dược

là Lipo-dox) điều trị cho những bệnh nhân ung thư vú tái phát di căn Đây làloại thuốc mới được sử dụng ở Việt Nam Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá hiệu quả điÒu trị và độc tính của phác đồ Lipo-dox đơn thuần trên bệnh nhân ung thư vú tái phát di căn tại bệnh viện K" với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm của phác đồ dox đơn thuần trên bệnh nhân ung thư vú tái phát di căn tại bệnh viện K từ 1/2008-9/2010

Lipo-2 Đánh giá một số độc tính chủ yếu của phác đồ.

Chương 1 tổng quan tài liệu1.1 Dịch tễ học ung thư vó

Ung thư vú là loại bệnh UT phổ biến nhất và gây tử vong cao nhất ởphụ nữ, chiếm 25% tỷ lệ chết do UT ở các nước phát triển [1],[9] Nhìn chungtrên thế giới, tỷ lệ mắc cao nhất ở châu Âu, Óc, Mü, Canada; tỷ lệ mắc thấpnhÊt ở các nước châu Phi và châu Á

Ung thư vú có xu hướng tăng nhanh ở nhiều nước, đặc biệt ở các nướcđang phát triển có lối sống Tây hóa nh Nhật Bản, Singapore [7]

Mặc dù tỷ lệ mắc gia tăng nhưng tỷ lệ tử vong vẫn giữ ở mức ổn định

do những tiến bộ về sàng lọc phát hiện sớm và những thành tựu đạt đượctrong điều trị, nhất là điều trị toàn thân [7]

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh

và một số tỉnh trong các năm người ta ước tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo

tuổi năm 2003 là 17,4/100.000 dân, đứng đầu trong các loại UT ở nữ Tại HàNội, theo ghi nhận ung thư giai đoạn 2004-2006, UTV có tỷ lệ mắc chuẩntheo tuổi là 33,7/100.000 dân Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo ghi nhận năm

2003, tỷ lệ này là 19,4/100.000 dân Năm 2004 tỷ lệ mắc UTV tại các tỉnh,thành phố như Hải Phòng, Thái Nguyên, Huế, Cần Thơ tương ứng là10,5/100.000 dân; 19,6/100.000 dân; 19,3/100.000 dân và 19,4/100.000 dân.Nói chung tính trên toàn quốc đây là loại UT có tỷ lệ mắc đứng đầu các loại

UT ở phụ nữ Việt Nam [7],[9] Gần đây nhất, tại hội thảo quốc gia phòngchống ung thư, theo Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ mắc ung thư vú 2010 là28,1/100.000 dân, tăng gấp đôi so với năm 2000 và số ca mới mắc là 12.533(năm 2000 là 5.538 ca) [8]

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú

Mặc dù bệnh căn của UTV còn chưa được biết rõ nhưng có một số yếu

tố làm tăng nguy cơ phát triển UTV Trên thực tế có khoảng 70 -75 % bệnhnhân được chẩn đoán UTV nhưng không xác định được yếu tố nguy cơ [9],[37]

1.2.1 Yếu tè gia đình

Nổi bật nhất là tiÒn sử gia đình có người mắc UTV Một phụ nữ có

mẹ hoặc chị em gái hoặc con gái đã bị UTV thì có nguy cơ bị bệnh cao gấp

2-3 lần so với phụ nữ khác Nếu người trong gia đình bị UTV khi ở tuổi trẻ hoặc

có từ hai người trở lên mắc UTV thì có nguy cơ cao hơn [28]

1.2.2 Gen

Biến đổi một số gen có thể làm tế bào chuyển thành ác tính Năm 1994,người ta tìm thấy sự liên quan giữa đột biến gen ức chế BRCA-1 và BRCA-2nằm trên nhiễm sắc thể 13 và 17 với UTV Do nằm trên nhiễm sắc thểthường, các gen này có thể di truyền từ bố hoặc mẹ Những người phụ nữ

mang gen này có nguy cơ cao bị UTV Gen p53 cũng là một gen ức chế khối

u, chịu trách nhiệm trong nhiều bệnh sinh UT, trong đó có UTV Đột biến gennày cũng làm tăng nguy cơ gây UTV [7]

1.2.3 Tuổi

Tuổi càng cao, nguy cơ mắc UTV càng tăng Số bệnh nhân bắt đầu bị UTlúc trên 50 tuổi chiếm tới 77% tổng số bệnh nhân UTV Phụ nữ dưới 30 rấthiếm khi mắc bệnh UTV

1.2.4 Các yếu tố nội tiết

UTV là một trong số các ung thư có liên quan mật thiết với nội tiết nữ,

cụ thể là estrogen được sản xuất chủ yếu tại buồng trứng Một trong những tácdụng của estrogen là làm tăng sinh các tÕ bào biểu mô tuyến vú, cần thiết choquá trình sinh sản, nuôi con Do đó những yếu tố làm tăng thời gian tiếp xúccủa tuyến vú với estrogen đều có thể làm tăng nguy cơ gây UTV nh: có kinhsớm, mãn kinh muộn hoặc đã mãn kinh nhưng dùng nội tiÕt thay thế có chứaestrogen [28]

Giữa mang thai và UTV cũng có mối liên quan Những phụ nữ khôngmang thai nguy cơ mắc UTV cao gấp 1,4 lần so với phụ nữ sinh đẻ NÕu phụ

nữ mang thai đủ thời gian (không nạo, sẩy) lần đầu sau 30 tuổi có nguy cơ bịbệnh gấp 2 đến 5 lần so với phụ nữ mang thai đủ thời gian trước 18 tuổi.Không cho con bú cũng là một yếu tố nguy cơ Nguy cơ UTV sẽ giảm 4%cho mỗi năm với người phụ nữ cho con bó [28]

1.2.6 Các yếu tố môi trường

Các yếu tố môi trường như: bức xạ ion hoá từ nguồn tự nhiên hay nhântạo làm tăng nguy cơ mắc UTV, nguy cơ mắc tuỳ thuộc vào liều, thời giantiếp xúc và tuổi tiếp xúc

1.3 Bệnh sử tự nhiên của ung thư vú

1.3.1 Đặc điểm của ung thư vú

Ung thư vú là loại tiến triển chậm, chỉ có dưới 3% UTV diễn biến nhanhđưa đến tử vong trong vòng vài tháng Thời gian nhân đôi của tế bào UTVkhoảng 60 ngày, người ta ước tính thời gian từ khi tế bào đầu tiên chuyểnbiến thành ác tính cho tới khi phát hiện được khối u kích thước 1 cm phải mấtkhoảng thời gian 7-8 năm, vào lúc này số lượng tế bào ung thư khoảng 1 tỷ tếbào Thời gian trung bình để khối u tăng kích thước từ 1 cm đến 2 cm khoảng

4 tháng với 30 lần nhân đôi

1.3.2 Giai đoạn xâm nhiễm tại chỗ

Sù lan rộng của ổ ung thư nguyên phát trong tuyến vú xảy ra bằng cáchxâm lấn trực tiếp vào nhu mô vú, dọc theo các ống tuyến vú và theo đườngbạch huyết, sau đó vượt khỏi mô tuyến vú xâm lấn vào các cấu trúc lân cậnnhư da, cơ thành ngực

1.3.3 Giai đoạn lan tràn

Tế bào ung thư theo đường bạch huyết tới các tầng hạch nách, kế đến làhạch trên đòn, rồi hoà vào tĩnh mạch dưới đòn Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng

có khoảng 3-3,8% hạch di căn theo kiểu nhảy cóc Ngoài ra tế bào ung thư còntheo mạng bạch huyết sâu đến chuỗi hạch vú trong nằm ở khoang liên sườn2,3,4 dọc theo động mạch vú trong và từ đó đi vào bạch huyết của trung thất

1.4 Các yếu tố tiên lượng trong ung thư vú

- Tuổi: đối với UTV, tuổi trẻ là một yếu tố tiên lượng xấu, ngay cả trong

nhóm có thụ thể nội tiết dương tính và được điều trị nội tiết sau khi đã điều trị

cơ bản chuẩn mực, tuổi càng trẻ thì tiên lượng bệnh càng xấu [13]

- Kích thước u: kÝch thước u là một trong những yếu tố tiên lượng độc

lập quan trọng nhất Nghiên cứu của Rosen và CS (1989), cho thấy bệnh nhânUTBM thể ống xâm nhập hoặc tiểu thùy xâm nhập có u < 1 cm cho tỷ lệ sốngthêm có tái phát sau 10 năm và 20 năm là 91% và 87% trong khi đó u > 1 cm

tỷ lệ này là 73% và 68% Qua nghiên cứu 24.000 trường hợp UTV ở Mỹngười ta thấy rằng kích thước u có liên quan chặt chẽ một cách độc lập với dicăn hạch vùng với tỷ lệ tái phát và thời gian sống thêm của bệnh nhân UTV.Thời gian sống thêm sau 5 năm đối với các trường hợp hạch nách âm tínhgiảm từ 98% ở những bệnh nhân có kích thước u dưới 1 cm xuống còn 95%đối với u có kích thước từ 1- 1,9 cm và 82% đối với u có kích thước lớn hơn 5

cm [7]

- Tình trạng hạch nách: tình trạng di căn hạch nách là yếu tố tiên lượng

quan trọng nhất trong UTV Gần 75% số bệnh nhân UTV có di căn hạch náchxuất hiện tái phát trong vòng 10 năm so với 25% ở các trường hợp hạch nách

âm tính Số lựơng hạch nách di căn cũng có liên quan chặt chẽ tới thời giansống thêm của bệnh nhân

- Giai đoạn: là yếu tố tiên lượng quan trọng liên quan đến tỷ lệ sống

thêm và phương pháp điều trị

- Thể giải phẫu bệnh lý: tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân có thể giải

phẫu bệnh lý là thể xâm lÊn cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân có thểgiải phẫu bệnh lý ở thể không xâm lấn

- Thụ thể hormon: UTV có thụ thể hormon dương tính thường đáp ứng

tốt với điều trị bằng nội tiết, tiên lượng tốt hơn, thời gian sống thêm lâu hơn

và tỷ lệ tái phát thấp hơn so với nhóm có thụ thể hormon âm tính

- Mức bội thể DNA và pha S: trên thực tế lâm sàng mức bội thể ADN

và pha S của tế bào và tỷ lệ tăng sinh là phương tiện dùng để tiên lượng chonhững bệnh nhân UTV chưa có di căn hạch nách

Trong một nghiên cứu trên 155 bệnh nhân tại Mỹ người ta thấy tỷ lệsống sau 10 năm là 93% ở nhóm bệnh nhân có DNA bội thể (DNA bìnhthường) so với 65% ở nhóm bệnh nhân có DNA lưỡng bội (DNA bất thường)[7]

- Các yếu tố tiên lượng khác: Bệnh nhân UTV có Ýt tế bào trong pha tổng

hợp DNA (pha S) có tiên lượng tốt hơn so với bệnh nhân có tỷ lệ cao tế bàotham gia tổng hợp acid nhân này Ngoài ra, người ta còn thấy một số yếu tố khác

có giá trị tiên lượng trong UTV gồm: Catheprin D, Her-2/neu và gen p53

1.5 Chẩn đoán

1.5.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định UTV nhất thiết phải có sự khẳng định của giải phẫubệnh Trên thực tế lâm sàng UTV thường được chẩn đoán dựa vào 3 phươngpháp: khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào học và chụp tuyến vú, nếu một trong

ba yếu tố này có nghi ngờ thì bệnh nhân sẽ được tiến hành làm sinh thiết tứcthì để chẩn đoán xác định [12] Ngoài ba phương pháp thông dụng trên, một

số các phương pháp khác như sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờđược áp dụng tuỳ theo từng trường hợp Một số phương pháp đóng vai trò hỗtrợ cho chẩn đoán như siêu âm hướng dẫn sinh thiết kim, xét nghiệm chất chỉđiểm u CA 15.3

1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn

- Chẩn đoán TNM và giai đoạn theo UICC (hiệp hội phòng chống ung thưQuốc tế) năm 2002

T: U nguyên phát

Tx: Không đánh giá được có u nguyên phát hay không

N2a: Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau

N2b: Di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không di căn hạch nách

N3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên có hoặc di căn hạch vú trong cùng bênkèm di căn hạch nách cùng bên hoặc di căn hạch thượng đòn cùngbên

N3a: Di căn tới hạch hạ đòn cùng bên

N3b: Di căn hạch vú trong cùng bên có kèm hạch nách cùng bên

N3c: Di căn hạch thượng đòn cùng bên

* Xếp giai đoạn lâm sàng

Từ cách xếp giai đoạn TNM nói trên, các giai đoạn của UTV được nhómlại như trình bày trong bảng 1.1 Cách phân loại mới xếp thêm giai đoạn IIICđược tách ra từ một nhóm của IIIB cò

B ng 1.1 Phân chia giai o n ung th vú ảng 1.1 Phân chia giai đoạn ung thư vú đoạn ung thư vú ạn ung thư vú ư vú

- Ung thư biểu mô nội ống.

- Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ

* Xâm nhập

- Ung thư biểu mô ống xâm nhập

- Ung thư biểu mô ống xâm nhập với thành phần nội ống trội

- Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập

- Ung thư biểu mô thể nhầy

- Ung thư biểu mô thể tuỷ

- Ung thư biểu mô thể nhú

- Ung thư biểu mô thể ống nhỏ

- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

- Ung thư biểu mô chế tiết

- Ung thư biểu mô bán huỷ

- Ung thư biểu mô dị sản

+ Dị sản tế bào hình thoi

+ Dị sản xương và sụn

+ Loại hỗn hợp.

- Các loại khác

Thể mô bệnh học hay gặp nhất là UTBM thể xâm lấn chiếm > 80%,trong đó chủ yếu là UTBM thể ống xâm lấn [21]

1.5.4 Chẩn đoán tái phát di căn

* Chẩn đoán tái phát di căn theo tiêu chuẩn của Hiệp hội quốc tế phòngchống ung thư (UICC):

- Có tiền sử UTV đã được điều trị, có bằng chứng chẩn đoán tái phát dicăn bằng mô bệnh học, tế bào học

- Và hoặc có tiền sử điều trị UTV kết hợp với chẩn đoán lâm sàng táiphát, di căn hoặc chẩn đoán hình ảnh

- Thời điểm được tính là tái phát di căn phải sau khi kết thúc điều trị Ýtnhất 6 tháng

* Định nghĩa tổn thương tái phát di căn trong UTV: Tái phát tại chỗ là

sự xuất hiện trở lại của ung thư ở cùng một bên vú, thành ngực hoặc da thànhngực sau điều trị lần đầu Tái phát tại vùng là sự phát triển của khối u có liênquan tới hạch nách, hạch thượng hạ đòn hoặc hạch vú trong cùng bên Di căn

xa là những tổn thương ở xa tổn thương nguyên phát [7]

* Chẩn đoán tái phát di căn qua khám định kỳ hoặc phát hiện nhữngtriệu chứng bất thường

* Tùy theo vị trí tổn thương mà BN có những biểu hiện lâm sàng vàcận lâm sàng khác nhau

1.5.4.1 Lâm sàng và cận lâm sàng

* Lâm sàng.

+ Triệu chứng cơ năng: đau xương, ho, đau ngực, khó thở, đau bụng,đầy bụng khó tiêu

+ Toàn thân: Gầy sút cân, mệt mỏi, chán ăn

+ Triệu chứng thực thể:

- Khối tái phát thành ngực trên sẹo mổ cũ hoặc da thành ngực

- Hạch ngoại vi: hạch nách, hạch thượng đòn

- Phổi: hội chứng 3 giảm (dịch màng phổi), ran rít ran ngáy

- Bông: gan to, dịch ổ bụng

* Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm tế bào học, sinh thiết giải phẫu bệnh tại u, hạch

+ Siêu âm ổ bụng phát hiện hạch, di căn gan

+ Chụp cắt lớp vi tính bụng, ngực: phát hiện di căn gan, phổi, tái phátthành ngực, hình ảnh tiêu xương

+ Xạ hình xương: chẩn đoán di căn xương

+ Chụp cộng hưởng từ: đặc biệt có giá trị chẩn đoán di căn não, các tổnthương chèn Ðp, xâm lấn phần mềm

+ Chụp PET/CT: phương pháp chẩn đoán mới nhất hiện nay, có thểphát hiện rất sớm tổn thương

+ Xét nghiệm CA 15.3 góp phần chẩn đoán (bình thường CA 15.3 ≤ 28U/L)

1.5.4.2 Một số vị trí di căn của ung thư vú

* Di căn xương

Di căn xương là một trong những vị trí di căn hay gặp nhất của di căn

do UTV Trên 90% bệnh nhân UTV di căn có nguy cơ di căn xương Triệuchứng lâm sàng bao gồm: đau xương, gãy xương bệnh lý Đau là dấu hiệuthường gặp nhất

* Di căn phổi

Di căn phổi là vị trí thường gặp của UTV di căn Tổn thương di căn phổithường là khối u đặc dưới 3 cm ở vùng ngoại vi của phổi Các di căn này

thường không có triệu trứng và thường được xác định nhờ chụp X- quang,chụp cắt lớp vi tính ngực

* Di căn gan

Hơn 50% bệnh nhân UTV có di căn cuối cùng cũng có tổn thương gan.Suy gan thứ phát do di căn gan là nguyên nhân chính gây tử vong ở 20% bệnhnhân UTV

* Di căn não

Di căn não là một trong những tổn thương thường gặp của UTV di căn UTV

di căn não chiếm 14-20%, đứng hàng thứ hai sau di căn não do ung thư phổi

1.6 Các phương pháp điều trị ung thư vú

* Phẫu thuật: phương pháp được áp dụng rộng rãi hiện nay là phẫu

thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên (phẫu thuật Patey) và phẫu thuật bảo tồn

Chỉ định: Từ giai đoạn 0 đến giai đoạn IIIB còn mổ được

Ung thư vú tái phát tại chỗ

Thể trạng trong giới hạn cho phép

Chỉ định: Điều trị bổ trợ sau mổ, hiện nay có xu hướng áp dụng điều

trị hoá chất rất sớm ngay từ khi đường kính u ≥ 1cm

Ung thư vú di căn

Hóa chất tân bổ trợ: thường được áp dụng cho các trườnghợp UTV tiến triển tại chỗ (IIIB) để giảm giai đoạn bệnh,tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật

Xét nghiệm thụ thể nội tiết, Her-2/neu không thuận lợi cũng

là yếu tố cân nhắc điều trị bổ trợ hóa chất (triple negativehoặc her-2/neu (+++), thụ thể nội tiết âm tính)

Chống chỉ định: Thể trạng yếu mắc các bệnh tim mạch đặc biệt là suy tim Suy gan thận nặng

* Nội tiết: Chỉ định cho những trường hợp ung thư vú có thụ thể nội tiết

dương tính

* Sinh học: Trastuzumab (Herceptin) là thuốc ức chế thụ thể yếu tố phát

triển biểu mô Her-2/neu, chỉ định cho các trường hợp Her-2/neu (+++)

1.7 Điều trị ung thư vú tái phát di căn

Mục đích điều trị ở giai đoạn này là hạn chế sự lan tràn của tế bào ungthư, giảm nhẹ các triệu chứng của bệnh, tăng cường chất lượng sống và cảithiện thời gian sống thêm

1.7.1 Điều trị tái phát tại chỗ, tại vùng

- Hội chẩn phẫu thuật xét khả năng phẫu thuật

- Tia xạ (nếu có chỉ định)

- Điều trị nội tiết nếu thụ thể nội tiết dương tính (không điều trị cùnghóa chất)

- Điều trị hóa chất khi không có chỉ định phẫu thuật

1.7.2 Điều trị di căn có kèm hoặc không kèm tái phát tại chỗ tại vùng

- Điều trị toàn thân là chính, bao gồm: hóa chất, nội tiết, kháng thể đơn dòng

- Điều trị tia xạ, phẫu thuật được xem xét đối với tổn thương còn sót lại sau điều trị toàn thân

1.7.2.1 Điều trị hóa chất

- Hóa chất đóng vai trò chủ yếu ở giai đoạn này Phác đồ điều trị có thể

là đơn hóa chất hoặc đa hóa chất Đơn hóa trị cho tỷ lệ đáp ứng khoảng 60% và thời gian sống thêm không tiến triển trung bình khoảng 6 tháng [63]

25%-Đa hóa trị cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn tuy nhiên độc tính nhiều hơn Mục đíchđiều trị giai đoạn tái phát di căn là kéo dài thời gian sống và nâng cao chấtlượng cuộc sống cho người bệnh Vì vậy, các phác đồ có hiệu quả mà Ýt độctính luôn được ưu tiên lựa chọn hàng đầu Điều trị cụ thÓ dựa vào thể trạngbệnh nhân, ước tính thời gian sống thêm, phác đồ điều trị hóa chất trước đó vàđiều kiện kinh tế của người bệnh

- Theo hướng dẫn của NCCN (National Comprehensive CancerNetwork) năm 2010, các phác đồ thường được sử dông hiện nay:

+ Đơn chất: Anthracyclines (doxorubicin, epirubicin, pegylatedliposomal doxorubicin), taxans, gemcitabine, vinorebine…

+ Phác đồ đa hóa trị: TA ( docetacel/ paclitaxel + doxorubicin), FEC(cyclophosphamide + epirubicine + 5 FU), FAC (cyclophosphamide +doxorubicin + 5 FU)…

- Cho tới nay anthracycline vẫn là một trong những thuốc cơ bản trongđiều trị ung thư vú Tuy nhiên, việc tích luỹ liều cao của thuốc làm tăng nguy

cơ độc tính trên tim, vượt qua liều giới hạn thì nguy cơ độc tính tim rất cao(tổng liều giới hạn của doxorubicin là 550 mg/m²da, epirubicin là 950mg/m²da [10]); ngoài ra thuốc còn gây ra một số độc tính khác như: ức chếtuỷ xương, nôn, rụng tóc Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học, các nhàkhoa học đã nghiên cứu sản xuất ra nhiều thuốc mới đem lại hiệu quả điều trị

và đảm bảo tính an toàn trong điều trị Trong đó, phải kể tới pegylatedliposomal doxorubicin (PLD) là chế phẩm của doxorubicin Hiệu quả củaPLD được ghi nhận khi dùng đơn chất hoặc phối hợp với thuốc khác nh:

cyclophosphamide, docetaxel, gemcitabine…cho tỷ lệ đáp ứng từ 35%-75%.Ngày càng có nhiều bằng chứng sử dông PLD trong điều trị bước một UTVtái phát di căn, khả năng kháng u của thuốc có tác dụng ở cả 2 nhóm chưađiều trị anthracycline và đã điều trị anthracycline trước đó [35].

1.7.2.2. Một số nghiên cứu về kết quả điều trị Pegylated Liposomal Doxorubicin đơn thuần hoặc phối hợp trên BN UTV di căn.

Nghiên cứu của Ranson MR và CS trên 71 BN UTV giai đoạn IV, điều trịPLD liều 45-60mg/m²da, chu kỳ 3-4 tuần, 6 chu kỳ, tất cả các BN này chưa điềutrị anthracycline Kết quả cho thấy, tỷ lệ đáp ứng là 31%, tỷ lệ hạ bạch cầu là27%; độc tính da là 25% với BN điều trị liều 60mg/m²da, chu kỳ 3 tuần và tỷ lệnày chỉ còn 5 % đối với BN điều trị liều 45mg/m²da, chu kỳ 4 tuần [52]

Nghiên cứu của Lyass O và CS (2000), trên 45 BN UTV di căn điều trịPLD, liều 53-70mg/m²da, chu kỳ 3-6 tuần, cho tỷ lệ đáp ứng là 33%, độc tínhhay gặp là viêm miệng và hội chứng bàn tay, gặp nhiều hơn ở những BNdùng liều > 60mg/m²da Có 1 trường hợp có biểu hiện độc tính trên tim [49]

Nghiên cứu của Wigler N và CS (2002), trên những bệnh nhân ung thư

vú di căn có chức năng tim mạch bình thường, được điều trị PLD 50 mg/m²da(chu kỳ 4 tuần) hoặc doxorubicin 60 mg/m²da (chu kỳ 3 tuần) kết quả chothấy tỷ lệ đáp ứng tương ứng là 33% và 38%; thời gian sống thêm không tiếntriển của hai nhóm là tương đương (PLD 6,9 tháng; doxorubicin 7,8 tháng);thời gian sống thêm toàn bộ của hai nhóm tương đương (PLD: 20 tháng;doxorubicin: 22 tháng) Độc tính trên tim và một số độc tính khác của PLDgiảm đáng kể có ý nghĩa thống kê [62]

Thử nghiệm phase III trên 301 BN UTV di căn đã điều trị phác đồ cótaxan của Keller và CS (2003), so sánh PLD 50mg/m²da, chu kỳ 4 tuần vớicác phác đồ chuẩn của châu Âu: vinorelbine 30mg/ m²da/tuần, mitomycine C

10 mg/m²da, ngày 1, ngày 28 kết hợp vinblastine, 5 mg/m²da ngày 1,14,28,42,

chu kỳ 6-8 tuần Kết quả cho thấy, thời gian sống thêm của PLD và nhóm sosánh là 11 tháng và 9 tháng [47].

Nghiên cứu của Jens Huober và CS (2010), đánh giá hiệu quả điều trịcủa PLD trên 125 BN UTV di căn, trong đó 69% BN điều trị PLD bước 2,bước 3; 56% BN đã điều trị anthracycline (bổ trợ hoặc di căn) Kết quả ghinhận: tỷ lệ đáp ứng chung là 43%, với những BN có tiền sử điều trịanthracycline thì tỷ lệ đáp ứng là 34% Độc tính da là 6% (biểu hiện là hộichứng tay chân), độc tính hạ bạch cầu là 3% [45]

Thử nghiệm phase III của Brian Hoyle (2010), nghiên cứu trên 210 BNUTV di căn điều trị bước một capecitabine và PLD cho kết quả: tỷ lệ đáp ứngcủa PLD và capecitabine tương ứng là 24% và 26%; thời gian sống thêmkhông tiến triển của PLD (6,7 tháng), của capecitabine là 7,1 tháng, tuy nhiên

sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tỷ lệ sống thêm 1năm là 82% ở nhóm điều trị PLD và 75% ở nhóm điều trị capecitabine [33]

- Điều trị tia xạ chống đau, chống chèn Ðp trong trường hợp di cănxương, não

- Phẫu thuật lấy ổ di căn đơn độc: gan, phổi

- Điều trị chống phù não bằng các thuốc nội khoa

1.8 Đặc điểm thuốc sử dụng trong nghiên cứu

Lipo-dox: tên hoạt chất là pegylated liposomal doxorubicin (PLD).

Cấu trúc của Lipo- dox

* Mô tả thuốc: Lipo-dox là chế phẩm của doxorubicin HCL có dẫn

chất thuốc liposome gắn với phân tử polyethylene glycol

* Đặc điểm hệ vận chuyển thuốc Liposome:

- Không bị phá huỷ và giải phóng dược chất trong tuần hoàn máu

- Không khuyếch tán qua thành mạch máu bình thường

- Có khả năng qua khe hở thành mạch máu ở các tổ chức ung thư vàviêm theo cơ chế tăng tính thấm và tăng hiệu quả lưu giữ

- Liposome dạng miễn dịch có khả năng nhận biết, chọn lọc và đi sâuvào bên trong các tế bào ung thư nhất định

 Liposome là hệ vận chuyển thuốc lý tưởng với những ưu điểm nổi bật:

- Giảm thải trừ thuốc trong tuần hoàn máu

- Tăng hấp thu đặc hiệu của thuốc tại các khối u

- Không phân bố thuốc tới mô lành.

* Cơ chế tác dụng:

- Ức chế tổng hợp DNA, RNA bằng cách xen kẽ giữa các base trongchuỗi DNA, ức chế men topoisomerase II ngăn chặn sửa chữa DNA

* Dược động học:

- Hấp thu và phân phối:

+ Sau khi được truyền tĩnh mạch, Lipo-dox phân bố chủ yếu trongphạm vi thể tích dịch trong máu và độ thanh thải doxorubicin khỏi tuần hoànmáu phụ thuộc vào chất mang là các tiểu phân liposome Sau khi các tiểuphân liposome lọt qua thành mạch máu và đi vào tổ chức mô, doxorubicinmới được giải phóng ra ngoài và phát huy tác dụng

+ Đặc điểm dược động học của Lipo-dox rất khác biệt so vớiDoxorubicin:

 Tăng tích luỹ thuốc và giải phóng dược chất doxorubicin tại mô ungthư

 Với liều 50mg/m2 nồng độ tối đa trong huyết tương 26,8mg/lít (caohơn nhiều doxorubicin thông thường là 5,9mg/lít)

 Hệ sè thanh thải toàn phần 0,025ml/phút (doxorubicin thông thường422ml/phút)

 Thời gian bán thải trung bình 73,9 giê (doxorubicin thông thường là

Khi chức năng gan giảm thì thải trừ chậm hơn, do vậy cần giảm liềudùng: Đối với bilirubin máu 1,2 - 3mg/dl: giảm 25% liều ban đầu.

Đối với bilirubin máu > 3mg/dl: giảm 50% liều ban đầu

* Chỉ định

- Hoá chất đơn độc trong ung thư vú di căn có nguy cơ cao về bệnh tim

- Ung thư buồng trứng có di căn tái phát sau điều trị hoá chất lần đầuvới nhóm Platium hoặc Paclitaxel

- Điều trị Kaposi’ Sarcoma ở bệnh nhân AIDS có lượng CD4 thấp (<200/mm3) và các biểu hiện bệnh ở niêm mạc da và cơ quan nội tạng

- Ngoài ra chỉ định trong ung thư đầu mật cổ tái phát di căn, ung thưphổi tế bào nhỏ

* Chống chỉ định

- Bệnh nhân quá mẫn cảm với doxorubicin HCL hoặc các thành phầncủa nó

* Thận trọng:

- Không nên sử dụng Lipo-dox khi đang cho con bú vì chưa có thử

nghiệm trên phụ nữ mang thai

- Không nên sử dụng Lipo-dox ở các bệnh nhân AIDS - KS mà có thểđược điều trị hiệu quả bằng cách sử dụng tại chỗ hoặc sử dụng toàn thân vớialfa- interferon

- Buồn nôn, nôn.

- Viêm miệng

- Mệt mỏi chán ăn

- Da: chứng ban đỏ mất cảm giác ở lòng bàn tay chân, đặc trưng bởicảm giác đau, xuất hiện các vết ban đỏ ở da, thường phát hiện sau 2, 3 đợtđiều trị

- Do có những ưu điểm nổi bật về cấu trúc và dược động học mà những độctính của Lipo-dox biểu hiện ở mức độ thấp hơn hẳn Doxorubicin, đặc biệt làđộc tính trên tim [50]

- Liều < 90mg: pha với 250ml dextrose 5%

- Liều > 90mg: pha với 500ml dextrose 5%

- Tốc độ truyền ban đầu  1mg/phút, sau đó nếu không có phản ứngnào xảy ra tăng dần tốc độ, có thể kết thúc truyền trong 1 giê

- Liều tích lũy tối đa là 2360 mg/m²da trong khi đó liều tích lũy tối đacủa Doxorubicin là 550 mg/m²da

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Có 51 bệnh nhân nữ chẩn đoán ung thư vú tái phát và hoặc di căn đượcđiều trị phác đồ Lipo-dox đơn thuần tại bệnh viện K trong khoảng thời gian từtháng 01/2008 đến tháng 9/2010 đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN ung thư vú tái phát và hoặc di căn

- Chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến vú

- Chẩn đoán xác định tái phát di căn bằng tế bào học hoặc mô bệnh họchoặc chẩn đoán hình ảnh

- Có tổn thương đích để đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST

- BN chưa điều trị tái phát di căn hoặc đã điều trị hóa chất cho tái phát di căn

- BN được điều trị Ýt nhất 3 đợt hóa chất Lipo-dox đơn thuần.

- Có hồ sơ ghi nhận thông tin đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- BN được điều trị Lipo- dox kết hợp với hóa chất khác

- BN dị ứng với thuốc và không kết thúc được liệu trình điều trị khôngphải vì lý do bệnh tiến triển

- BN đã dùng anthracyclin tới liều giới hạn (Doxorubicin =550mg/m²da, Epirubicin = 950 mg/m²da)

- BN có bệnh lý tim mạch kèm theo như: thiếu máu cơ tim cục bộ, BN đangđiều trị loạn nhịp tim, lâm sàng có dấu hiệu bệnh van tim, chỉ số LVEF < 54%)

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

- Phương pháp nghiên cứu là mô tả hồi cứu.

- Cách lấy mẫu: tÊt cả BN đủ tiêu chuẩn trên, điều trị trong khoảng

thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 9/2010 đều được đưa vào nghiên cứu

- Công thức tính cỡ mẫu: theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước

n : cỡ mẫu cần cho nghiên cứu

α : xác suất sai lầm loại I

Z(1-/2) : giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị α = 0,05

p : tỷ lệ đáp ứng điều trị hóa chất lipo-dox đơn thuần cho UTV tái

phát di căn lấy từ nghiên cứu trước đó (p = 0,33)

hệ số chính xác tương đối được chọn là 0,4

Cỡ mẫu tính được là 49 BN Sè BN trong nghiên cứu là 51.

2.2.2 Thu thập thông tin.

- Thu thập thông tin theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất dựatrên hồ sơ bệnh án

2.3 các bước tiến hành

2.3.1 Thu thập các thông tin về điều trị ban đầu và điều trị hóa chất cho tái phát di căn trước đó (nếu có)

- Chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn

- Loại mô bệnh học, độ mô học (đối với UTBM thể ống xâm lấn)

- Thụ thể nội tiết (ER, PR): (+), (++), (+++), âm tính

- Mức độ bộc lộ yếu tố phát triển biểu mô Her - 2/neu: (+), (++), (+++),

âm tính

- Phương pháp điều trị ban đầu: PT, TX, HC, nội tiết

- Các lần điều trị hóa chất và các phác đồ hóa chất đã điều trị

2.3.2 Thu thập các thông tin về điều trị Lipo-dox

* Lâm sàng

- Toàn thân: đánh giá chỉ số toàn trạng ECOG (mục 2.4.1)

- Cơ năng: đau xương, ho, đau ngực, đầy bụng khó tiêu…

+ Chụp XQ phổi

* Điều trị Lipo-dox đơn thuần

- Phác đồ : Lipo-dox 50mg/m²da, truyền tĩnh mạch, ngày 1

Sau mỗi đợt điều trị, bệnh nhân sẽ được khám lại, làm xét nghiệm máu

để đánh giá lâm sàng và theo dõi độc tính của thuốc

Tất cả các bệnh nhân sau 3 đợt điều trị đều được đánh giá đáp ứng.Nếu bệnh nhân có đáp ứng hoặc bệnh ổn định sẽ được điều trị tiếp 3 đợt Nếubệnh tiến triển sẽ chuyển phác đồ điều trị hoặc điều trị triệu chứng.

2.3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính

* Bao gồm: đánh giá đáp ứng điều trị, thời gian sống thêm và độc tính.

* Đánh giá đáp ứng

- Các thời điểm đánh giá: đánh giá sau 3 đợt và 6 đợt điều trị hóa

chất

- Phương pháp đánh giá: thu thập thông tin tổng thể về lâm sàng và cận

lâm sàng như trước điều trị Các tổn thương đích được đo lại theo cùng phươngpháp trước điều trị, so sánh với tổn thương trước điều trị Sau đó đánh giá đáp ứngtheo “Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho u đặc” (RECIST) (mục 2.4.2)

Tổn thương đích là các tổn thương đo được trên lâm sàng hoặc trên

chẩn đoán hình ảnh, mỗi tổn thương có kích thước tối thiểu ≥ 20 mm bằngcác phương pháp thông thường hoặc trên 10 mm bằng chụp CT xoắn ốc, mỗi

cơ quan lấy tối đa là 5 tổn thương làm tổn thương đích, lấy tổng đường kínhcủa các tổn thương chọn làm tổn thương đích để làm cơ sở để đánh giá đápứng, các tổn thương đã được tia xạ trước đó thì không được xem là tổnthương đích

- Chỉ số đánh giá: đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, bệnh ổn

định, bệnh tiến triển; đáp ứng (bao gồm đáp ứng hoàn toàn và đáp ứngmột phần); không đáp ứng (bao gồm bệnh ổn định và bệnh tiến triển)

* Đánh giá thời gian sống thêm

- Chỉ số đánh giá: sống thêm không tiến triển và sống thêm toàn bộ 18 tháng.

- Cách tính thời gian sống thêm:

+ Thời gian sống thêm không tiến triển (PFS): được tính từ ngày bắtđầu điều trị Lipo- dox tới ngày bệnh tiến triển

+ Thời gian sống thêm toàn bộ: được tính từ ngày bắt đầu điều trị dox tới ngày bệnh nhân tử vong hoặc ngày có thông tin cuối cùng.

Lipo Phương pháp phân tích thời gian sống thêm: sử dụng phương pháp

ước lượng thời gian theo sự kiện của Kaplan- Meier

* Đánh giá độc tính của hóa chất

- Phương pháp đánh giá: ghi nhận độc tính trước mỗi đợt điều trị hóa

chất theo tiêu chuẩn của WHO (mục 2.4.3)

2.4 các chỉ tiêu, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Đánh giá toàn trạng theo thang ECOG

0 : Hoạt động bình thường

1 : Bị hạn chế hoạt động nặng, nhưng đi lại được và làm được việc nhẹ

2 : Đi lại được nhưng không làm được các việc, nhưng hoàn toàn chămsóc được bản thân, phải nghỉ ngơi dưới 50% thời gian

3 : Chỉ chăm sóc được bản thân tối thiểu, phải nghỉ trên 50% thời gian

4 : Phải nằm nghỉ hoàn toàn

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST, có 4 mức độ

+ Đáp ứng hoàn toàn (ĐƯHT): biến mất các tổn thương đích

+ Đáp ứng một phần (ĐƯMP): giảm trên 30% tổng đường kính lớn nhấtcủa các tổn thương đích so với tổng đường kính lớn nhất các tổn thương banđầu

+ Bệnh ổn định: không có đủ tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng một phần vàcũng không đủ tiêu chuẩn đánh giá bệnh tiến triển so với tổng đường kính lớnnhất ở mức thấp nhất từ lúc bắt đầu điều trị.

+ Bệnh tiến triển: tăng Ýt nhất 20% tổng đường kính lớn nhất của cáctổn thương đích so với tổng đường kính lớn nhất được ghi nhận từ lúc bắt đầuđiều trị hoặc xuất hiện tổn thương mới

2.4.3 Phân độ độc tính của thuốc theo tiêu chuẩn của WHO

Buồn nôn Không ăn đượcCó thể Khó ăn Không thểăn được

Khôngthể ănđượcNôn Không 1 lần/24h 2-5 lần/24h lần/24 h6-10 lần/24 h> 10

Ỉa chảy Không lần/ngày2-3 lần/ngày4-6 lần/ngày7-9 lần/ngày>10

Da

BT,khôngthay đổi

Vết rátdải ráchoặc banđỏkhôngđau

Vết ráthoặc ban

đỏ có ngứa

Rát, rát nổihoặc mụnnước

Viêm danang hóahoặc viêmloét da

Viêm tĩnh

Viêm tĩnhmạch nông

Viêm tắc

TM sâu

Tắc TMlớn, não,phổi, gan

Viêm

Nổi bantrợt, đau,loét nhẹ

Nổi banđau, loét,

có thể ănđược

Nổi banđau, phù nề,không thể

ăn được

Cần nuôidưỡngngoàiđườngtiêu hoáSốt Không 37,1-38-0C 38,1-400C >40024 hC trong

>400Ckéo dài >

24 hHuyết học

BC

BC hạt

 4

 2BT

3-3,91,5-1,975-BT

2-2,91-1,450-74,9

1-1,90,5-0,925-49,9

< 1

< 0,5

< 25

<2,5 lầnBT

< 1,5lầnBT2,6-5 lầnBT

1,5-3 lầnBT5,1-20 lầnBT

> 3 lầnBT

> 20 lầnBT

Thận

Creatinine BT

<1,5 lầnBT

1,5-3 lầnBT

3,1-6 lần

BT >6 lần BT

2.5 Xử lý số liệu

* Các thông tin được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

* Các thuật toán thống kê:

- Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, min

- Kiểm định so sánh:

+ Đối với biến định tính: sử dụng test so sánh 2, các so sánh có ý nghĩathống kê với p < 0,05 Trong trường hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test 2 cóhiệu chỉnh Fisher

+ T-student để so sánh trung bình (p < 0,05)

+ Thời gian sống thêm được tính theo phương pháp ước lượng thời giantheo sự kiện của Kaplan- Meier

2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị, chấtlượng cuộc sống cho người bệnh, không nhằm mục đích nào khác

- Các thông tin về BN phải được giữ kín

SƠ ĐỒ NGHIấN CỨU

Đánh giá đáp ứng

Đáp ứngBệnh tiến triển

CHƯƠNG 3 kết quả nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét:

Tuổi nhá nhất là 32, tuổi lớn nhất là 73, tuổi trung bình là 54,63 ± 8,67

Nhóm tuổi hay gặp nhất là 51-65 tuổi, chiếm tỷ lệ 70,6 %

3.1.2 Xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch (tại thời điểm chẩn đoán ban đầu)

Bảng 3.1 Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch

Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch Sè BN Tỉ lệ %

3.1.3 Điều trị hóa chất trước Lipo- dox

Bảng 3.2 Điều trị hóa chất trước Lipo- dox

Nhận xét : Trong sè 51 BN, có 31 BN chưa ĐT tái phát di căn (chiếm tỷ lệ

60,8%) ; có 20 BN đã ĐT tái phát di căn, chiếm tỷ lệ 39,2%

Đa số các BN đã được điều trị anthracycline trước đó (94,1%) Các BN đã được ĐT nhiều loại phác đồ hóa chất, chủ yếu là phác

đồ FAC, FEC, taxan phối hợp với anthracycline

3.1.4 Tổn thương tái phát di căn

Bảng 3.3 Tổn thương tái phát di căn

Tổn thương tái phát di căn Sè BN Tỷ lệ %

Vị trí tổn thương hay gặp nhất là hạch và phổi, chiếm tỷ lệ tương ứng là54,9% và 29,4% Có 25 bệnh nhân tổn thương một vị trí, chiếm tỷ lệ 49%.Tổn thương từ hai vị trí chiếm tỷ lệ 51%

3.2 KếT QUả ĐIềU TRị

3.2.1 Đáp ứng điều trị

Bảng 3.4 Đánh giá đáp ứng sau 3 đợt

Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ sau 3 đợt là 23,6%; trong đó có 1 BN đáp ứng

hoàn toàn, chiếm tỷ lệ 2% Có 12 BN tiển triển, chiếm tỷ lệ 23,5%

Biểu đồ 3.2 Đánh giá đáp ứng sau 3 đợt và 6 đợt

Nhận xét:

Đáp ứng hoàn toàn sau 3 đợt chỉ có 1 BN, chiếm tỷ lệ 2%, sau 6 đợt tỷ

lệ này tăng lên là 9,8%

Tỷ lệ bệnh ổn định sau 6 đợt điều trị giảm xuống còn 23,5%

Bảng 3.6 Đánh giá liên quan giữa đáp ứng với tái phát di căn

(100%)Tái phát tại chỗ

tại vùng và

di căn xa

(100%)

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân chỉ có tái phát có tỷ lệ đáp ứng cao nhất,

chiếm 81,8% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.7 Đánh giá liên quan giữa đáp ứng với tổn thương hạch

Nhận xét: Nhóm tổn thương 1 vị trí tại hạch cho tỷ lệ đáp ứng

cao hơn nhóm còn lại, chiếm tỷ lệ 83,3% Sù khác biệt này có ý nghĩathống kê với p = 0,0000

Bảng 3.8 Đánh giá liên quan giữa đáp ứng với số vị trí tổn thương