Theo USRDS 2005 tăng huyết áp chiếm27% nguyên nhân suy thận giai đoạn cuối, đứng thứ hai trong các nguyên nhân, chỉsau đái tháo đường 51%, trong khi viêm cầu thận mạn là 21%, bệnh nang t
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của bệnh thận mạn tính.Biến chứng suy thận để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng chất lượng cuộc sống ngườibệnh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội Theo USRDS 2005 tăng huyết áp chiếm27% nguyên nhân suy thận giai đoạn cuối, đứng thứ hai trong các nguyên nhân, chỉsau đái tháo đường 51%, trong khi viêm cầu thận mạn là 21%, bệnh nang thận 3%.Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ở Việt Nam, tăng huyết áp là một yếu tố quantrọng đứng thứ hai trong các yếu tố nguy cơ làm tăng số bệnh nhân mắc bệnh thậnsau này
Tăng huyết áp làm lưu lượng dòng máu thận tăng, áp lực mao mạch cuộn cầuthận tăng lên Lâu dài cấu trúc thận bị biến đổi, cuộn mao mạch cầu thận sẽ xơ hóa,chức năng thận giảm dần Cuối cùng là suy thận giai đoạn cuối Tăng huyết áp làmtổn thương của tất cả các mạch máu ở thận thông qua việc tăng áp lực trường diễn.Quá trình này nguy hiểm vì âm thầm diễn tiến, các dấu hiệu lâm sàng chỉ xuất hiệnkhi thận đã tổn thương nặng và bắt đầu mất chức năng Siêu âm Doppler là mộttrong các phương pháp thăm dò hệ thống mạch máu thận nhằm phát hiện những biếnđổi về mặt huyết động qua đó có thể đánh giá sớm được tổn thương thận do tănghuyết áp
Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt nam về tổn thương thận dotăng huyết áp Tuy nhiên vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu về tăng huyết áp gây biếnđổi huyết động mạch máu thận, mức lọc cầu thận Những hiểu biết về vấn đề này sẽgiúp cho việc chẩn đoán sớm, điều trị làm chậm, hạn chế tổn thương thận do tănghuyết áp
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Khảo sát một số thông số huyết động của động mạch thận (tốc độ dòng máuthận, lưu lượng dòng máu thận, chỉ số trở kháng của động mạch, chỉ số mạch
Trang 2đập) nồng độ renin máu và mức lọc của cầu thận ở bệnh nhân tăng huyết ápnguyên phát có protein niệu đại thể âm tính.
2 Tìm hiểu mối liên quan của lưu lượng dòng máu thận, mức lọc của cầu thậnvới nồng độ renin, thông số huyết động của động mạch thận và một số thông sốkhác ở các bệnh nhân trên
ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN
1 Kết quả nghiên cứu góp phần khẳng định sự biến đổi các thông số huyếtđộng của mạch thận và mức lọc cầu thận liên quan tới tình trạng tăng huyết áp ởnhững bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát về giai đoạn tăng huyết áp, thờigian mắc bệnh, mức độ tổn thương thận
2 Trên cơ sở các kết quả thu được khuyến cáo các thầy thuốc lâm sàng đánh giátoàn diện, có hệ thống, định kỳ các thông số huyết động của động mạch thận, mứclọc cầu thận, nồng độ renin máu để phát hiện các thương tổn thận do tăng huyết áp
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 124 trang Đặt vấn đề 2 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang Luận
án có 4 chương: Chương 1 - Tổng quan tài liệu: 24 trang, Chương 2 – Đối tượng vàphương pháp nghiên cứu: 15 trang, Chương 3- Kết quả nghiên cứu: 33 trang;Chương 4 - Bàn luận: 29 trang Có 44 bảng, 3 biểu đồ, 3 hình ảnh Tài liệu thamkhảo: 162 ( Tiếng Việt 26, Tiếng Anh 136)
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổn thương thận do tăng huyết áp
Các tổn thương ban đầu là những tổn thương chức năng diễn ra trong một thờigian rất dài, hồi phục được nếu được điều trị, chỉ đến giai đoạn muộn, xơ hoá pháttriển mới xuất hiện các tổn thương thực thể của các mạch thận và xơ teo dần haithận Trong bệnh tăng huyết áp, ban đầu dù cung lượng thận giảm nhưng độ lọc cầuthận vẫn duy trì giúp cho thận giữ được chức năng, nhưng về lâu dài tổn thươngnặng dần và suy thận giai đoạn cuối Ở thận, tất cả cá mạch máu đều bị tổn thương,
Trang 3thường thấy trước hết ở các mạch máu trước cầu thận và động mạch đến, bao gồm cảcác động mạch trong cầu thận Tổn thương cơ bản là hyaline hóa lớp áo giữa thànhđộng mạch trong cầu thận, dẫn đến tổn thương đoạn cuộn mao mạch cầu thận Đặctrưng là tổn thương lớp nội mạc Hẹp lòng động mạch, hoại tử lớp áo giữa, xẹp cácbúi mao mạch cầu thận, xơ hóa.
1.2 Biến đổi mức lọc cầu thận do tăng huyết áp
Theo qui luật chung, lúc đầu những biến đổi về áp lực làm thay đổi chức năngthận, kéo theo đó là biến đổi về cấu trúc Theo thời gian những biến đổi về cấu trúc
sẽ làm ảnh hưởng đến chức năng Và cuối cùng khi cấu trúc ban đầu bị phá vỡ thìchức năng cũng sẽ suy giảm Bệnh thận do tăng huyết áp xảy ra ở phần lớn bệnhnhân tăng huyết áp không được điều trị Giai đoạn đầu: không biến đổi gì, mức lọccầu thận tăng nhẹ Giai đoạn sau: Dấu hiệu microalbumin trong nước tiểu dai dẳng
là giai đoạn sớm của bệnh thận tăng huyết áp Mức lọc cầu thận về bình thường Nếukhông được điều trị bệnh nhân có microalbumin niệu sẽ tiến triển đến protein niệulâm sàng, mức lọc cầu thận sẽ giảm nhanh, tình trạng suy thận sẽ ngày càng rõ
1.3 Các phương pháp thăm dò động mạch thận
* Các phương pháp thăm dò trực tiếp
- Siêu âm và chủ yếu là thăm dò bằng siêu âm Doppler màu
- Chụp động mạch thận số hóa xoá nền (Digital Subtraction Angiography – DSA)
- Chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Angiogarphy)
* Các phương pháp thăm dò gián tiếp
- Các thăm dò thuộc lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh như: Chụp hệ tiết niệu tiêmthuốc tĩnh mạch (UIV), các phương pháp ghi hình Y học hạt nhân
- Các thăm dò về sinh hoá: định lượng renin, xét nghiệm chức năng thận
Trang 41.4 Nghiên cứu huyết động của động mạch thận và mức lọc cầu thận ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại Việt nam và trên thế giới
Nghiên cứu MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) trên những
người bệnh thận do nhiều nguyên nhân khác nhau cho thấy những bệnh nhân cóhuyết áp được kiểm soát tích cực có mức lọc cầu thận giảm chậm hơn so vớinhững bệnh nhân có huyết áp được giữ ở mức thông thường Khi tổng hợp sốliệu của 9 thử nghiệm lâm sàng đánh giá ảnh hưởng của điều trị hạ huyết áp trênchức năng thận, các tác giả nhận thấy những người bệnh thận mạn có huyết ápkhông được kiểm soát (>140/90 mmHg) có mức giảm độ lọc cầu thận hơn 12ml/phút/năm, ngược lại những người bệnh thận mạn có huyết áp được kiểm soátdưới 130/85 mm Hg có mức giảm độ lọc cầu thận chỉ khoảng 2 ml/phút/năm(tương đương với mức giảm sinh lý)
Petersen và cộng sự trong những nghiên cứu về chỉ số trở kháng và chỉ số sứcđập của động mạch thận của bệnh nhân tăng huyết áp và suy thận mạn tính Các tácgiả đã đưa ra kết luận RI và PI có mối tương quan chặt chẽ với các thông số huyếtđộng trong thận và độ thanh thải creatinin ở bệnh nhân tăng huyết áp
Tại Việt Nam, Trần Bùi (2000) dùng siêu âm Doppler màu đo lưu lượng máuqua thận ở 35 người bình thường và 35 người tăng huyết áp, tuổi từ 30 đến 79 Đốivới bệnh nhân tăng huyết áp, lưu lượng máu qua thận ở cả hai giới là 842 ml/phút,giảm rõ rệt so với người bình thường (giảm khoảng 262 ml/phút = 24%, p < 0,001).Tác giả Huỳnh Văn Nhuận (2005) qua khảo sát 36 bệnh nhân suy thận mạn độ III,
IV so với 22 người bình thường tác giả nhận thấy: trong nhóm suy thận mạn: RI =0,79 ± 0,038; PI = 2.13 ± 0,23 tăng cao rất có ý nghĩa so với nhóm chứng RI = 0,665
± 0,04 và PI = 1,22 ± 0,16
Trang 5Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 333 người trong đó nhóm làm chứng có 136 người sức khỏe bìnhthường và 197 người bị tăng huyết áp nguyên phát từ 40 đến 90 tuổi (91 nam và 106nữ), khám và điều trị nội trú với chẩn đoán tăng huyết áp nguyên phát tại bệnh viện
E Trung ương có protein niệu đại thể âm tính, mức lọc cầu thận trên 60ml/phút
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang, cóđối chứng
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 1 năm 2012
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện E Trung ương Tất cả các đối tượng nghiên cứuđược làm theo một mẫu bệnh án chung
2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu
* Bước 1: Lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Khám lâm sàng Đo huyết áp Xét nghiệm nước tiểu: xét nghiệm 10 thông sốnước tiểu Siêu âm tổng quát hai thận
- Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu, lựa chọn nhómchứng cũng theo các bước trên
* Bước 2: Khảo sát huyết áp, mức lọc cầu thận, nồng độ microalbumin niệu và siêu
âm Doppler mạch thận Các thông số được thu thập cùng một ngày khi vào viện vàngừng mọi phương pháp điều trị ít nhất 24 giờ trước khi khảo sát
* Phân tích các mối tương quan các thông số
2.2.3 Xử lý số liệu
- Sử dụng chương trình toán thống kê SPSS 10.0
- Phân tích giá trị trung bình, độ lệch chuẩn So sánh giá trị trung bình, sosánh tỉ lệ %
- Tính hệ số tương quan r, tìm phương trình bậc nhất về sự biến đổi các thông
số huyết động của thận theo huyết áp, rennin máu, mức lọc cầu thận
Trang 6- Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê ở giá trị p<0,05.
- Kết quả nghiên cứu trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Tuổi trung bình
Nhận xét: Tuổi trung bình nhóm bệnh so với chứng không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p>0,05) Tuổi giữa giới nam và nữ không có sự khác biệt có ý nghĩa(p>0,05)
Bảng 3.2: Giai đoạn tăng huyết áp
Nhóm tuổi Giai đoạn I n
(%)
Giai đoạn II n (%) p Tổng n (%)
40-50 38 (88,4) 5 (10,6) < 0,05 43 (21,8)51-60 35 (63,6) 20 (36,4) < 0,05 55 (27,9)61-70 16 (25,8) 46 (74,2) < 0,05 62 (31,5)
> 70 2 (5,4) 35 (94,6) < 0,05 37 (18,8)
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp ở giai đoạn I cao hơn giai đoạn II, khác
nhau có ý nghĩa Trong nghiên cứu này không có bệnh nhân nào tăng huyết áp giaiđoạn III
3.2 Thông số renin máu
Trang 7Bảng 3.3: Nồng độ renin (mg/l) theo tuổi
Bệnh (n=197) Chứng (n=136)
40-50(n=43) 2,70± 0,86 1,16 ± 0,11 < 0,0551-60(n=55) 2,29 ± 0,71 1,27 ± 0,17 < 0,0561-70(n=62) 2,24 ± 0,54 1,26 ± 0,17 < 0,05
>70(n=37) 1,75 ± 0,40 1,27 ± 0,17 < 0,05
Nhận xét: Nồng độ renin trung bình ở mọi nhóm tuổi nhóm bệnh cao hơn nhóm
chứng (p<0,05), tuổi càng trẻ sự khác biệt càng lớn Nhóm chứng nồng độ reninkhông thay đổi theo tuổi, nhưng ở nhóm bệnh nồng độ renin giảm dần theo tuổi
Bảng 3.4: Tỉ lệ bệnh nhân tăng, giảm nồng độ renin máu (mg/l)
Nhóm tuổi
Tăng ( >1,57 mg/l) n (%)
Bình thường (0,93 - 1,57mg/l) n
(%)
Giảm (<0,93 mg/l) n (%)
3.3 Thông số microalbumin niệu
Trang 8Bảng 3.5: Đặc điểm microalbumin niệu
Giới tính
Microalbumin niệu Microalbumin niệu (+) n
Nhận xét: 57 bệnh nhân có microalbumin (+) chiếm tỷ lệ 28,9% Trong nhóm
microalbumin (+), nam chiếm 56,1% và nữ là 43,9%, khác biệt có ý nghĩa p<0,05
Bảng 3.6: Tỉ lệ microalbumin niệu theo thời gian phát hiện tăng huyết áp
Thời gian (năm) Microalbumin niệu (+)
Nhận xét: Tỉ lệ microalbumin(+) tăng dần theo thời gian phát hiện bệnh và khác biệt
có ý nghĩa thống kê so với nhóm microalbumin niệu âm tính
Bảng 3.7: Tỉ lệ bệnh nhân có microalbumin niệu theo giai đoạn tăng huyết áp
Trang 9Nhận xét: Tỉ lệ Microalbumin niệu (+) tăng theo giai đoạn tăng huyết áp có ý nghĩa.
Những bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn II có nguy cơ xuất hiện microalbumin niệu(+) cao gấp 4,258 lần bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn I Có sự khác biệt về tỉ lệmicroalbumin niệu (+) và microalbumin niệu (-) theo giai đoạn tăng huyết áp
(nb=55)(nc=42) 81,6 ± 9,3 95,7 ± 10,2 <0,0561-70(3)
Nhận xét: Mức lọc cầu thận giảm theo tuổi cả ở nhóm bệnh và nhóm chứng có ý
nghĩa thống kê Mức lọc cầu thận trong cùng nhóm tuổi có sự khác biệt có ý nghĩa ởnhóm bệnh và nhóm chứng
Bảng 3.9: Mức lọc cầu thận (ml/phút) theo giai đoạn tăng huyết áp
Nhóm tuổi Mức lọc cầu thận ( X ± SD )
(ml/phút)
p
Trang 10Giai đoạn I (n=91) Giai đoạn II
(n=106)
40-50 (n=43) 87,5 ± 8,7 86,6 ± 7,2 >0,0551-60 (n=55) 80,7 ± 9,3 83,1 ± 9,3 >0,05
> 70 (n=37) 76,2 ± 7,9 73,0 ± 6,3 >0,05Tổng (n=197) 81,1 ± 8,6 75,6 ± 7,9 <0,05
Nhận xét: Mức lọc cầu thận giảm theo tuổi ở cả hai giai đoạn tăng huyết áp, mức lọc
cầu thận có sự khác biệt có ý nghĩa giữa tăng huyết áp giai đoạn I và II
Bảng 3.10: Mức lọc cầu thận (ml/phút) theo thời gian phát hiện tăng huyết áp
Thời gian (năm) Mức lọc cầu thận ( X ± SD ) (ml/phút)
Nhận xét: Thời gian phát hiện tăng huyết áp và mức lọc cầu thận có xu hướng giảm
nhưng chưa có ý nghĩa thống kê
3.5 Các thông số huyết động của động mạch thận
Bảng 3.11: Lưu lượng dòng máu thận (ml/ph) phải và trái theo nhóm tuổi
Lưu lượng dòng máu hai thận (X ± SD) (ml/phút)
40-50 Bệnh 476,6 ± 88,9 505,1 ± 82,1 >0,05 981,6 ± 170,2
Chứng 597,6 ± 64,3 605,9 ± 63,8 >0,05 1203,5 ± 127,7
Trang 11(n=55) 922,6 ± 172,5 887,3 ± 39,7 <0,05
909,8 ±139,961-70 (3)
(n=62) 898,7 ± 27,1 888,2 ± 47,1 >0,05 890,9 ± 42,9
> 70 (4)(n=37) 880,7 ± 39,9 894,5 ± 29,6 >0,05 893,8 ± 29,7
Tổng (n=197) 945,8 ± 161,6 891,4 ± 39,9 <0,05 916,5 ±
116,6
Trang 12Nhận xét: Tăng huyết áp giai đoạn II lưu lượng giảm so với giai đoạn I có ý nghĩa
thống kê
Bảng 3.13: So sánh vận tốc dòng máu (cm/giây) dòng máu đo tại 3 vị trí
Bảng 3.14: Chỉ số RI, PI tại các vị trí ở hai thận
RI
(X± SD)
Phải 0,63 ± 0,08 0,59 ± 0,08 0,59 ± 0,09Trái 0,64 ± 0,08 0,62 ± 0,09 0,59 ± 0,09Hai thận 0,63 ± 0,06 0,61 ± 0,07 0,59 ± 0,08
PI
(X ± SD)
Phải 1,00 ± 0,15 0,92 ± 0,18 0,98 ± 0,18Trái 1,04 ± 0,18 0,95 ± 0,12 0,97 ± 0,15Hai thận 1,02 ± 0,14 0,94 ± 0,11 0,97 ± 0,14
Nhận xét: RI và PI giảm dần từ gốc động mạch thận tới nhu mô Hai thận trái và phải
không khác biệt có ý nghĩa
3.6 Liên quan giữa lưu lượng dòng máu thận, mức lọc cầu thận với renin và các thông số huyết động
3.6.1 Mối liên quan lưu lượng dòng máu thận đo tại gốc động mạch thận
Trang 13Bảng 3.15: Lưu lượng dòng máu 2 thận (ml/phút) theo microalbumin niệu
Nhóm tuổi
Lưu lượng dòng máu hai thận (X ± SD) (ml/phút)
p Mcroalbumin niệu (+)
(n=57)
Microalbumin niệu (-)
(n=140)
40-50 (n=43) 895,5 ± 11,8 990,5 ± 176,5 >0,0551-60 (n=55) 866,3 ± 54,7 919,4 ± 151,3 >0,0561-70 (n=62) 885,6 ± 57,2 895,6 ± 24,3 >0,05
> 70 (n=37) 895,6 ± 33,9 892,7 ± 27,6 >0,05Tổng (n=197) 885,4 ± 49,9 929,2 ± 132,6 >0,05
Nhận xét: Nhóm microalbumin niệu (+) lưu lượng dòng máu thận có xu hướng giảm
hơn so với microalbumin niệu (-) nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa
Bảng 3.16 Liên quan lưu lượng dòng máu thận và diện tích mạch máu, vận tốc
Thông số
Vân tốc trung bình (cm/giây) 53,3 53,3 48,3 48,7
Lưu lượng dòng máu thận
Nhận xét: Diện tích mạch máu thận và lưu lượng dòng máu thận giảm so giữa nhóm bệnh
và chứng ở cả thận phải và thận trái Tuy nhiên không có sự khác biệt của vận tốc dòngmáu thận giữa hai nhóm
Bảng 3.17: Tương quan của lưu lượng dòng máu thận
Trang 14Huyết áp trung bình -0,126 (hệ số Spearman) 0,078
Nhận xét: Lưu lượng dòng máu thận tương thuận với mức lọc cầu thận ở nhóm tăng
huyết áp (r = 0,279 và p<0,05); tương quan nghịch với chỉ số RI, PI đo tại nhu mô.Lưu lượng dòng máu thận không tương quan với nồng độ renin máu
3.6.2 Liên quan mức lọc cầu thận với các thông số
Bảng 3.18: Mức lọc cầu thận (ml/phút) theo Microalbumin niệu
Giai đoạn
tăng huyết áp
Mức lọc cầu thận (X ± SD) (ml/phút)
p Microalbumin niệu (+)
(n=57)
Microalbumin niệu (-)
(n=140)
Giai đoạn I (n=91) 78,8 ± 8,0 81,5 ± 9,3 >0,05Giai đoạn II
>0,05
Nhận xét: Mức lọc cầu thận ở nhóm microalbumin niệu (+) có xu hướng thấp hơn
nhóm (-) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05
Bảng 3.19: Liên quan của mức lọc cầu thận
Trang 15Nhận xét: Mức lọc cầu thận không tương quan với huyết áp tâm thu, không tương
quan với nồng độ renin máu, tương quan với chỉ số tốc độ dòng máu trung bình Vm,trở kháng RI và không tương quan với chỉ số mạch đập PI đo ở thận phải
