đánh giá tác dụng khung cố định ngoài fessa trong điều trị gãy hở xương cẳng chân tại bệnh viện việt đức

Hồ Văn BìnhĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI FESSA TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II Hà Nội - 2005... Hồ Vă

Hồ Văn Bình

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI FESSA TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ

XƯƠNG CẲNG CHÂN

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II

Hà Nội - 2005

Hồ Văn Bình

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI FESSA TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ

XƯƠNG CẲNG CHÂN

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại - Chấn thương chỉnh hình

Mã sè: CK62720725

luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS Nguyễn Đức Phúc

Hà Nội - 2005

FESSA: Fixateur Externe Du Service de Sante des ArmeesKXBN: Kết xương bên ngoài

KXBT: Kết xương bên trong

Đặt vấn đề

Gãy hở hai xương cẳng chân là loại gãy khá phổ biến Theo thống kê tạiBệnh viện Việt Đức gãy hở 2 xương cẳng chân chiếm 37,72% trong cáctrường hợp gãy hở xương dài, nguyên nhân chủ yếu là TNGT

Do đặc điểm giải phẫu mặt trước trong xương chày nằm sát ngay dưới danên dễ dẫn đến gãy hở, mô mềm tổn thương nặng, khả năng nhiễm bẩn nhiều,nguy cơ nhiễm khuẩn cao gây khó khăn cho điều trị Các phương pháp cắt lọc

cố định bằng bột, kết hợp xương bên trong hay xuyên đinh kéo liên tục đã bộc

lộ các nhược điểm, đặc biệt trong các trường hợp gãy hở có thương tổn mômềm nặng và đến muộn

Trong thực tế hiện nay việc xử trí gãy hở hai xương cẳng chân ở cáctuyến còn một số sai sót gây nhiều tai biến và biến chứng Bệnh viện ViệtĐức đã tiếp nhận một số trường hợp các tuyến gửi về với phần mềm bị nhiễmtrùng nặng, vết mổ rộng lộ xương và viêm xương

Ngoài ra một số tuyến điều trị khi tiếp nhận bệnh nhân gãy hở hai xươngcẳng chân chỉ sơ cứu rồi chuyển về các bệnh viện tuyến trên gây nên sự tốnkém, chậm thời gian phẫu thuật và gây nên sự quá tải ở các bệnh viện tuyếnsau

Trong thời gian gần đây việc sử dụng CĐN để cố định xương gãy kèmtheo một số biện pháp can thiệp như tưới rửa dồi dào dưới áp lực, cắt lọc triệt

để và che phủ xương bằng các vạt tại chỗ trong trường hợp lộ hoặc khuyếthổng xương đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng có kết quả.Hiện nay tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức thường

sử dụng khung cố định ngoài điều trị gãy hở hai xương cẳng chân chủ yếu là

khung F.E.S.S.A Khung F.E.S.S.A không những cố định vững chắc xươnggãy, kỹ thuật đặt khung không mấy phức tạp và là loại khung một bên đơngiản gọn nhẹ giúp cho việc chăm sóc vết thương sau mổ dễ dàng, điều trị cáckhuyết hổng phần mềm, xương và thiếu da thuận lợi.

Để có một đánh giá đầy đủ về khung cố định ngoài FESSA trong điều trịgãy hở phức tạp hai xương cẳng chân chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá tác dụng khung CĐN FESSA trong điều trị gãy hở xương cẳngchân tại Bệnh viện Việt Đức trong năm 2004 - 2005

- Cẳng chân gồm 2 xương, xương chầy là xương chính ở phía trước,xương mác ở phía sau ngoài là xương phụ Xương chầy là xương hơi congchữ S, tiếp khớp ở trên với xương đùi, một mình chịu sự tỳ nén của cả thânngười Thân xương chầy hình lăng trụ tam giác trên to dưới nhỏ gồm 3 mặt(trong, ngoài, sau) và 3 bờ Bờ trước cứng nên thuận lợi cho việc bắt cáccọc vít (fiche) [17,2]

Hình 1.2 Cơ cẳng chân [17]

- Sự phân bố các cơ ở cẳng chân không đều, mào chầy và mặt trongxương chầy ở ngay dưới da, không có cơ nào che phủ; da vùng này dính vàoxương và kém di động Mặt trước ngoài có các cơ duỗi che phủ nhưng ở phíatrước cũng rất mỏng Riêng mặt sau xương chày được các cơ gấp nhất là cơtam đầu cẳng chân to, dày che phủ có lực co gấp mạnh gấp 4 lần các cơ duỗi[22, 3] Do vậy nên khi bị chấn thương gãy xương chầy thì rất dễ gãy hở do

đầu xương chọc thủng da ở mặt trước trong và những trường hợp lực chấnthương mạnh sẽ gâylócda rộng, bầm dập cơ nhiều.

- Mạch máu nuôi xương chày có ba hệ thống chính là:

+ Hệ thống trong ống tuỷ

+ Hệ thống đầu hành xương + Hệ thống màng xương

Động mạch chính nuôi thân xương chầy là động mạch nuôi xương tách

từ động mạch chầy sau đi vào lỗ nuôi xương ở mặt sau xương chầy, chỗ nốigiữa 1/3 G và 1/3 T, đi vào trong ống tuỷ rồi tiếp nối với động mạch đầu hànhxương Động mạch nuôi xương rất dễ bị tổn thương khi gãy xương ở vùngnày và khi đó các động mạch hành xương sẽ thay thế đáng kể việc nuôi xương(Mbrook 1980)

Vì vậy ở cẳng chân gãy càng ở phía ngoại vi thì sự phục hồi lưu thôngmáu càng chậm Hệ thống mạch máu màng xương chủ yếu do các động mạchcủa các cơ quanh xương và do động mạch chầy trước tạo nên Mặt trước trongcẳng chân do không có cơ nên không có mạch máu màng xương Theo nghiêncứu của J Macnab và cộng sự (1974) thì ở cẳng chân bình thường máu của hệmạch màng xương chỉ cung cấp từ 10 - 30% số lượng máu nuôi vách xươngcứng mà thôi Nhưng trong những trường hợp hệ động mạch tuỷ xương bịthương tổn do gãy xương, đóng đinh ở nội tuỷ… thì hệ mạch này sẽ phát triểnhơn để nuôi dưỡng một vùng xương rộng hơn bình thường Tuy vậy, trườnghợp này phải mất một thời gian khá dài nên khi đó hai đầu xương gãy sẽ bịthiếu máu nuôi dưỡng và rất dễ bị nhiễm trùng nếu xương bị gãy hở hoặc mổkết xương (theo N Han, cộng sự -1984)

Hình 1.3 Thiết đồ ngang ngay trên điểm giữa cẳng chân trái [17]

- Hệ thống tĩnh mạch trong ống tuỷ qua các vi tĩnh mạch trong vỏxương nối với hệ tĩnh mạch màng xương Với phương pháp chụp tĩnh mạchcản quang, I.F Connolly và cộng sự (1980) đã chứng minh được rằng chừngnào tuần hoàn tĩnh mạch còn bị tắc thì chưa có sự liền xương [2] Các độngtác lọc cốt mạc rộng khỏi thân xương, đóng đinh nội tuỷ sẽ làm ảnh hưởng tới

sự nuôi dưỡng vỏ xương cứng và gây tổn thương hệ vi tĩnh mạch là yếu tốkhông lợi cho quá trình liền xương

- Xương chầy có hình dáng thay đổi từ trên xuống dưới nên khi bị gãyrất khó nắn chỉnh Đặc biệt xương luôn chịu một lực uốn bẻ khoẻ hơn là lựcxoắn vận Sự phân bổ cơ không đều làm xương chầy chịu sự uốn bẻ lớn nhất

về phía sau và phía ngoài lại chịu sự kéo tối đa khi tỳ nén còn phía trước

trong chịu sự nén Ðp là chủ yếu (theo T.Kimura - 1977) Đây là điểm cần lưu

ý để chọn vị trí đặt khung CĐN cho hợp lý

1.2 Thương tổn giải phẫu trong gãy hở hai xương cẳng chân

Đối với gẫy hở hai xương cẳng chân, lực chấn thương gây gãy xươngcũng gây tổn thương da, cơ, mạch máu thần kinh Có nhiều cách phân loạigãy hở khác nhau

- Couchoix (1957) dựa vào thương tổn da đã phân ra 3 loại [40]

- Duparc và Huten (1981) dựa trên cách phân loại của Couchoix đã đềnghị một bảng phân loại có tính tiên lượng Cách phân loại này cũng chủ yếudựa vào thương tổn phần mềm [40]

Bảng 1.1 Phân loại gãy hở của Duparc

Loại II

Vết thương giập nát hoặc có lóc da kèm theo, nhưng có thểđóng kín sau khi cắt lọc Định nghĩa này công nhận nguy cơhoại tử da có thể tiến triển

Loại IIIA Vết thương mất da diện hẹp, các mép da sống, hy vọng che

phủ vết thương nhanh bằng quá trình liền sẹo có điều khiển

Loại IIIB

Vết thương mất da rộng hoặc nằm trong vùng da bị lóc, giậpnát có nguy cơ hoại tử thứ phát làm tăng diện tích mất daban đầu

- Cách phân loại của Byrd (1981) là cách phân loại tính đến cả tổnthương mô mềm và xương Ở đây có sự tương quan tỷ lệ thuận giữa lực chấnthương và khả năng sống của mô mềm Lực chấn thương được đánh giá trênhình ảnh gãy xương trên phim XQ.

Bảng 1.2 Phân loại gãy hở của Byrd

Loại I

Lực sang chấn nhẹ: Gãy xoắn, hoặc chéo, không di lệch Vết

thương nhỏ hơn 2 cm, tương đối sạch Tưới máu tủy và màngxương còn tồn tại

Loại II

Lực sang chấn vừa: Gãy có Ýt mảnh vụn di lệch khoảng 1 thân

xương Vết thương lớn hơn 2cm, kết hợp với đụng giập da - cơvừa phải, không có hoại tử cơ Nuôi dưỡng nội tủy bị giánđoạn, tưới máu màng xương còn tồn tại

Loại III

Lực sang chấn lớn: Gãy di lệch nhiều, có nhiều mảnh vụn,

hoặc gãy hai ổ, hoặc mất đoạn xương Mất da, cơ, mất tướimáu Tưới máu nội tủy và màng xương bị gián đoạn

Loại IV

Lực sang chấn rất lớn: Loại gãy xương giống loại III, nhưng

cơ chế thương tích do lực cực mạnh: do hỏa khí, do nghiền Ðp,hoặc do thương tổn động mạch phải phục hồi Toàn bộ ổ gãy bịmất tưới máu

Đa số các tác giả ở Việt Đức, Saint-Paul, 108, 103, v.v đều dựa theocách phân loại của GUSTILO (Mỹ) Cách phân loại này tính đến cả tổnthương phần mềm và xương [7,34, 54]

Bảng 1.3 phân loại của Gustilo

Độ I Vết thương sạch đường kính < 1cm

Độ II Vết thương đường kính > 1cm nhưng không có tổn thương

phần mềm rộng

Độ IIIA Chấn thương nhiều tổn thương phần mềm rộng nhưng xương

vẫn được che phủ thích hợp bởi các mô mềm

Độ IIIB Vết thương mất mô mềm rộng, lộ xương và nhiễm bẩn nặng

Độ IIIC Thương tổn như độ IIIB nhưng kèm theo tổn thương mạch

máu thần kinh

1.3 lịch sử phát triển của phương pháp CĐN

Thời Hypocrate, để điều trị các gãy xương cẳng chân phức tạp có tổnthương phần mềm rộng, ông đã đề ra phương pháp cố định ngoài ổ gãy với 2vòng đai da đặt dưới gối, trên mắt cá và 4 thanh gỗ đặt dọc theo trục cẳngchân Qua thử thách thấy phương pháp này Ýt kÕt quả [9, 56]

Đến năm 1629 Farichus Hydanus cũng chế tạo một dụng cụ để cố địnhbên ngoài gồm hai vis kim loại găm vào hai đầu xương, phần đinh ở ngoài dađược gắn vào một khung kim loại có khả năng nắn chỉnh được [37]

Năm 1843 Malgaigne người đầu tiên sáng chế ra bé khung CĐN và đem

áp dụng điều trị cho một bệnh nhân gãy xương bánh chè thu kết quả tốt [28,

32, 50] Dụng cụ này được Philip Regand cải tiến đem áp dụng điều trị chobệnh nhân gãy mỏm khuỷu [40, 54]

Alain Lambotte (1902) là người có nhiều thành tựu trong việc phát triểnphương pháp cố định bên ngoài Bộ dụng cụ đầu tiên do ông chế tạo đã điều

trị thành công cho 1 bệnh nhân gãy kín thân xương đùi có nhiều mảnh rời[42, 56].

Tiếp theo đó, Heygroves cũng thông báo kết quả thực nghiệm và việc ápdông trong điều trị bằng khung cố định ngoài cho các bệnh nhân gãy kín cónhiều mảnh rời và gãy xương hở [50]

Năm 1938, hai Hội nghị ngoại khoa Quốc tế ở Thuỵ Sỹ, RaoulHofmanm đã giới thiệu bộ khung cố định ngoài của mình với cái tênOSTEOTAXIS Bộ dụng cụ này cho phép nắn chỉnh kín và cố định ổ gãyvững Mẫu dụng cụ này trải qua hơn 50 năm ngày càng được cải tiến và hoànthiện Hiện nay vẫn được các nước Tây Âu và Mỹ sử dụng rộng rãi [42, 56].Năm 1948, Graffen Steinner đã giới thiệu phương pháp kết xương bênngoài có sức Ðp để điều trị các trường hợp gãy xương bằng cách xuyên 2 kimkirsechner qua 2 đầu xương (cách đường gãy 1- 1,5cm) rồi cố định bằngkhung căng đinh móng ngựa [37, 56]

Năm 1956, Robert và J Judet tiếp tục sự nghiệp của H.Judet (1932) chếtạo bộ khung Judet vừa đơn giản, dễ dùng nhưng cố định vững chắc [42, 43].Đến năm 1954, G.A Ilizarov đã công bố một mẫu dụng cụ cố định ngoàivừa có tác dụng căng dãn vừa có tác dụng đóng nén Ðp và cố định vững chắc.Hiện nay khung Ilizarov vẫn được sử dụng nhiều trong các trung tâm chấnthương ở Việt Nam và trên thế giới [37, 56]

Ngoài ra tại các trung tâm chấn thương chỉnh hình của nhiều nước trênthế giới đang rất phổ biến các loại khung cố định ngoài như: Khung Wagner,ASIF, Verona, Wolkov, Gudousari, FESSA

Mặc dù khung Hoffmann được áp dụng trong lâm sàng từ năm 1938,nhưng do tính chất cồng kềnh phức tạp nên trong chiến tranh thế giới lần thứhai nó cũng Ýt được sử dụng [42, 56] Hai nhà ngoại khoa người Mỹ là:Anderson và Bradrond (1942) đã cho công bố tài liệu về kinh nghiệm của họtrong sử dụng khung cố định ngoài để điều trị các gãy xương hoả khí, nhưnglại nhanh chóng bị lãng quên vì thiếu tính năng vững chắc [42] Trong cuộcchiến tranh của Mỹ ở Việt Nam, theo tài liệu của NATO thì có tới 54% sốthương binh bị thương ở các chi, trong đó một số lớp bị gãy xương hở hoảkhí Rồi đến cuộc chiến tranh ở LiBăng, thì khung cố định ngoài đã trở thànhmột thứ phương tiện chủ yếu để kết xương trong gãy xương hở hoả khí.

Các chuyên gia về chấn thương của quân y Pháp nhận định rằng: "Trongbất cứ cuộc chiến tranh nào thì cũng có khoảng 1/3 số thương binh cần đượcđiều trị bằng khung cố định ngoài" [42, 56]

Từ đầu những năm 1980, người ta đã ủng hộ việc sáng tạo ra những loạikhung mới và liên tục hoàn thiện các khung sẵn có Các cố gắng này đều dựatrên cơ sở các nghiên cứu về cơ sinh học và luyện kim để làm cho các bộphận của khung ngày càng đạt tới gần nguyên nhân chỉ tiêu lý tưởng [40, 42]

Có hai xu hướng chính trong nghiên cứu hoàn thiện và áp dụng điều trị bằngkhung cố định ngoài

- Trường phái đơn giản hoá về cấu tạo của khung theo các công bố củaMeyrueis (1979) và Alain Locta Jacov (1982) Những dụng cụ càng đơn giản,

độ vững càng cao [40, 42]

- Xu hướng giảm nhẹ việc sử dụng nhưng lại đa dạng hoá cách lắp ghép.Điều đó cho phép các nhà phẫu thuật mở rộng chỉ định cố định ngoài, đặc biệttrong gãy xương hở Đồng thời là việc thay thế các thanh liên hợp đơn bằng

thanh liên hợp có sức Ðp, có khớp nối, để vừa có khả năng căng dãn nén Ðpvừa có thể nắn chỉnh [40].

1.4 phân loại dụng cụ kết xương bên ngoài

Sau hơn 150 năm phát triển, đến nay trên thế giới có khoảng trên 30 kiểudụng cụ CĐN [42]

Bao gồm 2 nhóm:

 Nhóm 2 thành phần: Đinh xuyên xương và thanh liên kết

Ví dô: khung FESSA sè I, khung Judet

 Nhóm 3 thành phần: Gồm 2 thành phần trên và thêm bộ phận cán nối

ba chiều Nhờ có bộ phận này mà có thể nắn chỉnh kín được

Ví dô: khung Hoffmann, Ilizarov

Phân theo cách cố định xương có:

- Khung cố định một bên (khung FESSA)

- Khung cố định hai bên cân xứng (CERNC)

- Cố định trên toàn bộ chu vi bằng khung tròn hoặc chữ nhật (khungIlizarov)

Dùa theo đặc tính cơ học có thể chia thành 3 nhóm là:

- Nhóm cố định chắc : khung FESSA, Judet

- Nhóm động : Orthofix

- Nhóm cố định đàn hồi : Ilizarov

Có mét số khung nhờ lắp thêm một số chi tiết nên tuỳ theo giai đoạn sửdụng mà các dụng cụ đó có thể cùng lúc mang hai đặc tính như: Chắc và động(FESSA sè 2, sè 3) [28] Đàn hồi + động (Ilizarov + CERNC)

1.5 Một số khía cạnh cơ sinh học của cố định ngoài

CĐN là một phương pháp cố định xương gãy dựa theo nguyên lý cấukiện chịu kéo Về mặt lý thuyết và thực nghiệm nó đã được P.Pauwel chứng

minh [37] Nền tảng cơ sinh học của phương pháp CĐN bằng khungHoffmann đã được Vidal, Olerud, Orell nghiên cứu [37, 42] Theo Janson thìnguyên lý chung của các khung cố định ngoài là kết cấu chịu lực phân bốngoài ổ gãy.

Độ cứng C của xương gãy có gắn khung CĐN được tính theo công thức:

C = C1 + C2 + C3 + C4

Trong đó:

C1: Độ cứng của xương lúc mới gãy bằng 0

C2: Độ cứng do cơ, lúc mới gãy gần bằng 0

C3: Độ cứng do mô can chỗ gãy, lúc mới rất nhỏ

C4: Độ cứng của khungNhư vậy, khi mới gãy xương, độ cứng của khung (C4) là thành phầnchịu lực chủ yếu Độ cứng của khung được nâng cao nhờ có sự phân bố lực rangoại vi của trung tâm mặt cắt qua các đinh Do vậy, điểm yếu nhất củakhung cố định ngoài chính là các đinh [15, 42, 45]

Marotte và cộng sự (1989) cho rằng độ cứng của khung phụ thuộctrước hết vào sự cắm chắc của đinh vào xương Các đinh phải chịu các lựcxoắn gấp và lực kéo nên nó có thể bị di lệch [40, 42]

Biên độ di lệch f tính theo công thức:

Hình 1.4.

Trong đó:

f: biên độ di lệchp: lực tác độngl: khoảng cách từ xương tới thanh liên kết

E: mô dun của youngI: mô men của đinh (tính trợ, độ bền)

Và được tính theo công thức: I = 0,05 x d4

d: đường kính của đinhTheo Meyrueis (1989) và cộng sự thì với những dụng cụ CĐN một bên,

khi rút ngắn khoảng cách l từ 5cm xuống 2cm thì độ vững chắc tăng lên 4 lần,

nếu rút xuống còn 1cm thì độ vững tăng 7 lần [42, 60, 58]

Hình 1.5 Mối liên quan giữa sự thay đổi khoảng cách l

và độ cứng của khung

Nếu ta tăng I tức là tăng đường kính của đinh thì f sẽ giảm, độ vữngchắc của khung sẽ tăng [37, 42, 40] Đường kính của đinh tốt nhất là 4,5-5mm

ở chi dưới, ở chi trên là 3,5 - 4mm Nhưng sự tăng đường kính của đinh phải

có giới hạn, nếu đinh to quá sẽ ảnh hưởng tới xương tại chỗ [58]

Về chất lượng của đinh: đinh phải được làm bằng thép "y tế", cácđường ren phải được gia công nguội theo một kỹ thuật đặc biệt, bảo đảm chịuđược lực nén 90kg/cm2 [40, 42]

Đầu đinh cũng rất đa dạng, đa số các tác giả cho rằng đầu đinh hìnhtháp tam giác là tốt nhất về mặt cơ học, nó giúp cho khoan nhanh, xương đỡ

bị hỏng [38]

Vị trí của các đinh khi cắm vào xương cũng rất quan trọng Các đinh pphải đứng song song với nhau, số lượng mỗi đầu từ 2 - 3 đinh [42, 59] TheoJudet thì khi bố trí một khung 6 đinh sẽ để 2 đinh ở gần đường gãy, 2 đinh ở

xa đường gãy nhất, 2 đinh nữa ở vị trí giữa hai đinh mỗi đầu [42]

5cm

(7S)2cm

1cm

Hình 1.6 Liên quan giữa cách bố trí đinh và mức độ

cố định vững chắc ổ gãy

Thành phần thứ hai là thanh liên kết, nó bảo đảm tính vững chắc cơ bảncủa khung cố định ngoài Các đinh đứng song song, một đầu cắm chặt vàoxương, một đầu được cố định vào thanh liên kết đặt song song với trục xươngtạo ra một hệ thống cố định vững chắc Các thanh liên kết có thể hình trụ hoặcmặt cắt hình chữ U, hình trụ rỗng Độ bền vững cao nhất là những thanh liênkết hình trụ rỗng có d = 18mm, dày 2mm Độ bền (R) của khung:

R = E x ITrong đó: E: modun của young

I: tính trơ của kim loạiThanh liên kết hình trụ đặc có d = 8mm thì độ bền vững kém hơnthanh làm bằng ống hình trụ rỗng d = 18mm, dày 2mm [40, 42]

Theo Meyrucis (1979) các loại khung liền khối (monobloc) có độ ổnđịnh cao hơn loại có khớp nối từ 3 - 6 lần [33]

1.6 Những ưu điểm của phương pháp Cố định ngoài.

Heygroves (1923) nhận xét "Đây là phương pháp nhanh nhất để tu sửaxương gãy" và nó khắc phục được những bất lợi của phương pháp cố định bêntrong như: Khi gãy hở tổn thương phần mềm lớn, nhiễm bẩn, những gãy hởđến muộn sau 12 giờ và đặc biệt những trường hợp đã nhiễm khuẩn nếu đưaphương tiện vào ổ gãy sẽ có nguy cơ viêm xương, nặng hơn là nhiễm khuẩnyếm khí

- Cố định ổ gãy vững chắc Khi hai đầu xương áp sát nhau có thÓ liềnxương kỳ đầu

- Kết xương nhưng không đưa thêm phương tiện kim loại vào ổ gãy,tránh được những kích thích có hại cho quá trình liền xương Chỉ định tuyệtđối cho những trường hợp gãy hở nhiễm trùng, gãy có nhiều mảnh rời… Khigãy xương kín có nhiều mảnh rời ta không thể KXBT bằng ĐNT hoặc nẹpvis được Bó bột hoặc kéo liên tục thì có nhiều điều bất lợi Nhờ có kết xươngbắc cầu bằng khung CĐN mà ổ gãy vừa được cố định vững chắc, vừa tôntrọng tối đa nguồn nuôi dưỡng và các yếu tố tạo can xương tại chỗ [39, 64]

- CĐN tôn trọng tối đa hệ thống mạch máu nuôi xương (mạch màngxương, mạch tuỷ xương)

- Thuận lợi cho việc chăm sóc các vết thương và thực hiện các biệnpháp điều trị phẫu thuật tiếp theo

- Thời gian mổ ngắn, chấn thương phẫu thuật Ýt Có thể nắn chỉnh từngoài xa ổ gãy, không phải mở vào ổ gãy

- CĐN cho phép tập vận động sớm các khớp, tránh teo cơ cứng khớp,rối loạn dinh dưỡng

- Khi tháo phương tiện kết xương không cần phải gây mê

1.7 Các biến chứng của phương pháp kết xương bên ngoài.

- Nhiễm khuẩn chân đinh là biến chứng hay gặp Nhiễm khuẩn chânđinh có thể chỉ dừng ở mức nhiễm khuẩn phần mềm nông nhưng cũng cóthể viêm xương xung quanh chân đinh Nguyên nhân thường do không làmđúng kỹ thuật khoan xương, không bảo vệ da hoặc không chăm sóc chânđinh hàng ngày

- Biến chứng di lệch thứ phát có thể gặp Di lệch này có thể lớn nhưng

có khi nhỏ và phải so sánh tỷ mỷ qua các phim XQ với thời gian khác nhaumới rõ Thường nguyên nhân là do lỏng đinh [15]

- Biến chứng do xuyên đinh làm tổn thương mạch máu, thần kinh hiếmgặp [25]

- Gãy đinh trong xương là biến chứng có thể gặp mà nguyên nhânthường do các khuyết tật kim loại ở đinh [58, 12]

- Biến chứng bàn chân thuổng cũng có thể gặp khi xuyên đinh qua cơ làmbệnh nhân không tập vận động khớp cổ chân sớm được vì đau [15, 42]

- Biến chứng cuối cùng mà có tác giả đã nêu là đau ở xung quanh chânđinh nào đó và chỉ khi rút bỏ đinh đó mới hết đau Theo Rindenko và Best thìđây có thể là do xuyên đinh gần điểm hoạt động sinh học [8, 12]

1.8 Các chỉ định điều trị của cố định ngoài

Phần lớn các tác giả trên thế giới, thống nhất có thể dùng phương phápCĐN trong những trường hợp sau:

- Cấp cứu chấn thương:

 Gẫy thân xương hở phức tạp hoặc kèm theo những thương tổnđộng mạch

 Gẫy nội khớp hở

 Võ toác khung chậu kèm theo thương tổn tiết niệu, tiêu hóa

 Kéo dài chi

 Chân bắt chéo (Cross-leg)

Trong điều trị xương gãy bằng CĐN theo Kempf và Ilizarov [42] (1982)

có hai giai đoạn: giai đoạn đầu, CĐN phải cố định vững chắc ổ gãy Giai đoạntiếp theo cần kích hoạt ổ gãy (Dynamisation) để tạo sự liền xương

1.9 Tình hình sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở hai xương cẳng chân trên thế giới và Việt Nam hiện nay.

Trên thế giới các khung CĐN như Hoffmann ASIF, Guduosairi, Judet,Ilizarov đã được sử dụng nhiều để điều trị gãy hở hai xương cẳng chân và dichứng

Từ năm 1978 đến năm 1988 J.Hofmann, B.Grose và K.Weise ở Tubige

đã điều trị cho 475 trường hợp gãy hở xương dài độ 2,3 (theo Gustilo) bằngkhung CĐN, trong đó 2/3 gãy hở 2 xương cẳng chân [50]

W.N.Ueng và C.H.Shih (Đài Loan - 1990) công bố kết quả điều trị 80trường hợp viêm xương sau mổ gãy hở xương chày kết xương ĐNT Trong đó

có 12 ca dùng khung Hoffmann cho kết quả liền xương tốt với thời gian liềnxương trung bình là 5,2 tháng [59]

Ở Hy Lạp, G.Anastopoulos và A.Asimakapoulos (1987 - 1990) đã sửdụng khung cố định ngoài một bên để điều trị cho 32 trường hợp gãy thânxương chầy và xương đùi cùng bên Trong đó 22 ca gãy hở xương chầy và 7

ca gãy hở xương đùi Cả 32 ca với ổ gãy xương chày dù kín hay hở đều kếtxương bằng khung cố định ngoài một bên còn xương đùi 29/32 ca đóng ĐNT,

3 ca kết xương cố định ngoài Kết quả liền xương tốt là 89% Kết quả trungbình và xấu là 11% Thời gian liền xương trung bình của xương chày là 18,5tuần, còn xương đùi là 15,5 tuần [46] Rindenco, Kors đã công bố kết quảđiều trị 45 trường hợp gãy thân 2 XCC bằng khung CĐN SKD1 trong 2năm 1987 - 1988 Có 10 ca mở vào ổ gãy nắn chỉnh Thời gian mangkhung CĐN là 8 - 12 tuần sau đó tháo khung bó bột ôm gối thêm 2 - 3 tháng.Kết quả liền xương và hồi phục chức năng tốt [18]

C.Krettek, N.Hass và H.Tseherne (Mỹ) từ 1982 - 1986 đã điều trị 202trường hợp gãy thân xương chầy bằng khung CĐN một bên gồm có 70 gãyxương kín và 132 gãy xương hở Thời gian liền xương trung bình từ 15,4 đến18,4 tuần Tỷ lệ nhiễm trùng trong gãy hở là 5,1%, gãy kín là 0% Nhiễmtrùng chân đinh 2,5%, không liền xương là 8,85 %[49]

Ở Việt Nam từ những năm 1976, Nguyễn Văn Nhân đã sáng chế ra béCERNC để điều trị các trường hợp gãy xương hở, đặc biệt là gãy hở nhiễmtrùng và khớp giả nhiễm trùng thu được kết quả tốt Hiện nay bé CERNC vẫnđang sử dụng rất rộng rãi ở các bệnh viện quân y và dân y trong cả nước

Từ những năm 1977 đến 1986, tại Trung tâm chấn thương chỉnh hìnhthành phố Hồ Chí Minh, Vò Tam Tỉnh và cộng sự đã sử dụng khung tự tạotheo mẫu khung Judet điều trị cho 57 trường hợp gãy xương hở cẳng chân thuđược kết quả tốt

Tại Viện quân y 108, quân y 103, Bé CERNC và khung Ilizarov đã được

sử dụng khá phổ biến để điều trị gãy xương hở cẳng chân và di chứng Từtháng 5/1993 - 5/1994 tại khoa chấn thương chỉnh hình Viện quân y 108 đãđiều trị cho 42 bệnh nhân gãy 2 XCC bằng CERNC và khung Ilizarov Kếtquả liền xương tốt là 71,7% nhiễm trùng chân đinh là 38% [15]

Trong 3 năm 1991 - 1994 tại bệnh viện Saint-Paul đã sử dụng khungCĐN để điều trị cho 20 bệnh nhân gãy hở 2 XCC, kết quả liền xương tốttrong đó có 10 bệnh nhân nhiễm trùng chân đinh Thời gian liền xương trungbình là 20 tuần Trong đó có 4 trường hợp ghép xương sớm, liền xương sau 6

- 7 tháng [26]

Riêng khung cố định ngoài kiểu FESSA tuy mới được áp dụng nhưng dotính chất cố định vững chắc nên đã có triển vọng được sử dụng rộng rãi ở cácbệnh viện: Việt Đức, Saint-Paul, 108 103 [6, 12, 23]

1.10 Vài nét về khung cố định ngoài fessa

Chữ F.E.S.S.A là viết tắt của chữ:

Fixateur Externe du Service de Sante' des Armées

1.10.1 Cấu tạo:

Đây là khung cố định mang tính nguyên bản gồm 2 thành phần Ngoài ra

có thể lắp thêm cán nối 3 chiều

 Bé FESSA sè 1:

Gồm 1 ống đường kính d = 18mm, dày 2mm, dài 28 - 30cm có 4 hàng

lỗ chạy dọc theo ống và các lỗ cách đều nhau

Các cọc vít (Fiche) tù ren có đường kính 5mm dài 14cm

 Bé FESSA sè 2

 Bé FESSA sè 3

bé khung nữa thành kiểu chữ V, kiểu tam giác mà không cần phải tháo đinh

cũ Do vậy, nó có thể được dùng trong cấp cứu gãy xương hàng loạt, đa chấnthương và trong ngoại khoa dã chiến [43]

- Khung cố định ngoài FESSA gọn nhẹ, thuận lợi cho việc chăm sócvết thương phần mềm và thực hiện các phẫu thuật tiếp theo

- Do các đinh không xuyên qua cơ nên sau mổ bệnh nhân tập vận độngđược sớm, tránh được các biến chứng teo cơ, cứng khớp và rối loạn dinhdưỡng.

- Sau mổ cấp cứu nếu cần tăng cường thêm cố định ngoài không cầntháo khung cũ mà chỉ cần lắp thêm khung mới

Tuy vậy khung cố định ngoài FESSA bộc lộ một số nhược điểm:

- Khung loại liền khối nên không có khả năng nén Ðp, căng giãn

- Khung FESSA sè 1 không thể nắn chỉnh được

- Những loại gãy gần khớp khung FESSA sè 1 không sử dụng được

1.10.2 Chỉ định điều trị của khung FESSA

Theo các tác giả Pháp gồm 3 nhóm chỉ định:

* Nhóm chỉ định không cần phải thảo luận:

- Gãy hở độ 3 trở lên (theo phân loại của Duparc và Couchoix)

- Khớp giả nhiễm trùng

- Đóng cứng khớp trong điều kiện khớp bị nhiễm trùng

- Kéo dài chi

- Vạt da chéo chân (Cross legs)

* Nhóm các chỉ đinh phải cân nhắc:

- Một sè ca gãy hở độ 2

- Gãy kín không vững bị chậm liền xương mà da và phần mềm không cho phép làm KXBT

- Cố định khớp khi viêm khớp cấp tính

* Nhóm các chỉ định còn chưa thống nhất:

- Gãy hở độ 1

- Gãy cắm gắn

- Gãy phức tạp ở đầu xương

- Kết xương sau cắt xương chỉnh trục

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuÈn chọn bệnh nhân:

102 bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân không phân biệt giới đượcđiều trị phẫu thuật bằng khung cố định ngoài FESSA tại Bệnh viện Việt Đức

từ 4/2004 đến 12/2004, có đủ hồ sơ bệnh án rõ ràng, có phim Xquang trước

và sau mổ và có địa chỉ, số điện thoại có thể liên hệ được

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Những bệnh nhân hồ sơ bệnh án không rõ ràng, thiếu phim chụp trước,sau mổ và địa chỉ thiếu số nhà, thôn xóm không liên hệ được

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu, tiến cứu mô tả

2.2.2 Chọn mẫu:

- Hồi cứu bệnh án các bệnh nhân được điều trị gãy hở xương cẳng chânbằng CĐN khung FESSA tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ 4/2004 đến8/2004 Số bệnh nhân hồi cứu là 65

- Tiến cứu: các bệnh nhân được điều trị gãy hở xương cẳng chân bằngCĐN khung FESSA tại Bệnh viện Việt Đức từ 9/2004 đến 12/2004 Số bệnhnhân tiến cứu là 37

2.2.3 Cách thức tiến hành

- Tra cứu hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ theo bệnh án mẫu

- Khám lại bệnh nhân theo hẹn định kỳ

- Thăm khám lâm sàng toàn thân, tại chỗ tổn thương

- Đọc phim Xquang

- Phân loại gãy hở theo Gustilo

- Chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương bằng khung CĐN FESSA

- Theo dõi, đánh giá diễn biến của thương tổn phần mềm xương trongthời gian hậu phẫu

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Tuổi giới

- Nguyên nhân tai nạn

- Vị trí gãy

- Hình thái gãy

- Độ gãy theo Gustilo

- Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được phẫu thuật

- Kết quả cố định xương

- Phương pháp xử trí vết thương phần mềm kỳ đầu

- Khả năng cố định vững chắc của khung

- Kết quả điều trị vết thương phần mềm

- Các điều trị tiếp theo

- Kết quả liền xương

- Kết quả phục hồi chức năng

- Các biến chứng và nhược điểm của khung FESSA

2.2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý nhờ sự giúp đỡ của bộ môn toán tin Trường Đại học

Y Hà Nội bằng chương trình: SPSS 12.0 Nhập số liệu bằng chương trìnhExcel

Trong nghiên cứu mô tả chúng tôi dùng phương pháp tính toán tỷ lệphần trăm, bách nhị phân, trung bình, độ lệch chuẩn

Trong nghiên cứu phân tích, đối với các biến rời rạc dùng thuật toán 2,hoặc Fisher Exact khi thuật toán 2 không áp dụng Đối với biến liên tục dùngthuật toán t-student ANOVA hoặc test Mann-Whitney, Krusal-Walish khibiến đó phân bố không chuẩn

2.3 Kỹ thuật điều trị gãy hở 2 xương cẳng chân bằng khung CĐN FESSA

+ Đinh vít có ren đường kính 5mm

Ngoài ra còn có các vít để cố định các đinh vào ống

2.3.2 Kỹ thuật điều trị

Tôn trọng các nguyên tắc cơ bản của điều trị gãy xương hở phải:

- Đảm bảo cố định vững ổ gãy

- Xử lý được thương tổn da và phần mềm

- Chi gãy: đánh chải toàn bộ đùi - cẳng - bàn chân bằng nước muối sinh

lý + xà phòng, hoặc tốt nhất bằng dung dịch Bétadine

- Chuẩn bị lắp đặt dụng cụ cố định ngoại vi

+ Nắn xương gãy

+ Dùng một nẹp A0 ngắn áp vào mặt trước hoặc mặt ngoài xương chày,nơi ổ gãy, dùng Davier cố định tạm nẹp với xương

Ngay sau thì này có thể xử lý thương tổn mạch máu hoặc thần kinh kèm theo

2.3.2.3 Đặt khung cố định ngoài FESSA

- Chọn mặt trước cẳng chân để cắm các đinh từ mào chầy ra thành sau

- Xác định vị trí xuyên các đinh

- Đặt ống song song với mào chầy, xuyên đinh đầu tiên ở vị trí xa đườnggãy nhất của một đầu xương Rạch da 0,5 - 0,8cm dùi kim Trocar qua phầnmềm vào sát xương, rút nòng Dùng mũi khoan sắc d = 4mm khoan từ từ theonòng dẫn, vừa khoan vừa bơm nước vào tại chỗ Sau đó dùng khoan tay đểbắt các vít tự ren d = 5mm theo lỗ khoan sẵn Các động tác khoan, bắt đinh vítvào xương đều thực hiện qua các lỗ của ống Đinh thứ 3, 4 đặt ở vị trí gầnđường gãy Đinh thứ 5, 6 đặt giữa hai đinh xuyên trước ở mỗi đầu xương

Hình 2.1 Thứ tự xuyên các đinh

Hạ cho ống xuống cách mào chầy 2 - 2,5cm là vừa, vặn chặt các vít chốtđinh sẽ tạo ra một hệ thống cố định vững chắc Sau đó bơm rửa kỹ, cắt lọc bổsung và đặt sonde dẫn lưu Cố gắng che phủ xương lộ nhưng da để hở hoặcchỉ chờ với trường hợp gãy hở độ III

- Động tác kiểm tra độ vững chắc của khung làm ngay sau khi kếtxương Gấp duỗi cổ chân và khớp gối thấy ổ gãy vẫn vững là được

Với những trường hợp gãy hở đến muộn, ổ gãy bị nhiễm khuẩn:

+ Dùng kháng sinh toàn thân

+ Can thiệp tối thiểu: mổ dẫn lưu mủ, cắt lọc hoại tử, nắn chỉnh xương gãy+ Cố định ổ gãy bằng khung cố định ngoài

+ Da để hở

2.4 Săn sóc bệnh nhân sau mổ

- Gác chân mổ lên giá Braun

- Thay băng sau 24 - 48 giờ rút dẫn lưu

- Nếu để chỉ chờ, thắt khi vết thương sạch, thường sau 48 - 72 giê

- Giữ khung 2 - 3 tháng, chụp phim có can non thì rút khung, bó bộtSarmiento thêm 2 - 3 tháng nữa tuỳ từng bệnh nhân

- Việc tháo khung được làm ngay ở buồng tiểu phẫu với một liều giảmđau an thần nhẹ

2.5 Kỹ thuật xử trí phẫu thuật tiếp theo

2.5.1 Kỹ thuật che phủ những khuyết hổng phần mềm.

- Những khuyết hổng da thuần tuý không lộ gân, xương, mạch máu,thần kinh thực hiện ghép da máng khi tổ chức hạt đẹp hoặc khâu da kỳ 2 nếudiện hẹp

- Với các khuyết hổng da lộ xương Sau khi cắt lọc vết thương, kÕt hợpxương bằng khung cố định ngoài FESSA tiến hành chuyên vạt cơ sinh đôi, cơdép để che phủ xương kết quả rất tốt

- Ở vị trí 1/3 T, 1/3 G cẳng chân: Tạo hình phủ độn bằng vạt cơ sinhđôi trong bằng đường mổ mặt sau trong 1/3 G - T cẳng chân theo bê sau trongxương chầy tách cơ sinh đôi trong khỏi cơ sinh đôi ngoài và cơ dép, giữ lạicuống ở trên, xoay vạt cơ ra trước che phủ diện khuyết hổng Sau đó ghép damỏng tự thân lên trên Một số trường hợp dùng vạt da cơ sinh đôi trong, mộttrường hợp nữa dùng vạt da cân sinh đôi trong.

- Ở vị trí 1/3 G - D cẳng chân: Những trường hợp khuyết hổng da diệnhẹp nông, lộ xương chày ở ngay mào chày sử dụng vạt da cân bờ ngoài cuốngtrung tâm Hoặc sử dụng vạt da cân bờ ngoài có 2 cuống Đây chính là dạnghiện đại của đường rạch chống căng kinh điển Về kỹ thuật phải bóc vạt dacân thành một khối chuyển sang che phủ phần xương lộ Diện thiếu da do lấy

da được ghép da mỏng tự thân ngay

2.5.2 Kỹ thuật ghép xương sớm

- Chỉ định cho các trường hợp khuyết hổng xương (1/3 - 1/2 chi vi thânxương ) và mất đoạn xương 2 - 3cm Khoảng mất đoạn xương được đo theoquy ước là giá trị trung bình của khoảng mất đoạn xương ở thành trước vàthành sau [29]

- Điều kiện ghép xương sớm là: Vết mổ liền sẹo tốt, không viêm rò,khung CĐN vững chắc

- Thời điểm ghép xương sớm, sau 8 - 10 tuần từ lúc mổ kết xươngCĐN

- Nguyên liệu ghép: Dùng xương mào chậu tự thân hoặc xương đồngloại bảo quản đông khô

- Sau mổ bệnh nhân không cần bó bột, vẫn giữ nguyên khung cốđịnh ngoài

2.6 Cơ sở đánh giá kết quả

2.6.1 Kết quả liền xương và mức độ nhiễm khuẩn (Theo Larson 1967 và Bostman 1980).

Rất tốt Xương thẳng trục như bên lành Liền da kỳ đầu

Trung bình Vượt quá ngưỡng trên Nhiễm khuẩn nông

Kém Giống trung bình thêm đi lệch

Vận động khớp

Rất tốt Không Bình thường Bình thường KhôngTốt Khi gắng sức Gấp 90 - 120

Chương 3

kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu 102 bệnh nhân được điều trị gãy hở xương cẳng chân bằng

cố định ngoài khung FESSA Chúng tôi thu được kết quả theo các bảng vàbiểu đồ sau:

3.1 Phân bố tuổi và giới

3.1.1 Phân bố giới của 102 bệnh nhân nghiên cứu

Nam : 76 bệnh nhân chiếm 74,5%

Nữ : 26 chiếm 25,5%

74,5%

25,5%

Nam N÷

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới đối tượng nghiên cứu

Từ kết quả trên ta thấy nam chiếm tỷ lệ lớn gấp ba lần nữ, có thể do namtham gia giao thông và lao động nhiều hơn

3.1.2 Phân bố tuổi các bệnh nhân

- Lứa tuổi 20-39 gặp nhiều nhất 55,9%

Đây là lực lượng lao động chính của gia đình và xã hội

Sự phân bố giữa nhóm tuổi và giới có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.2 Nguyên nhân gãy xương cẳng chân

Bảng 3.2 Nguyên nhân gãy xương

Biểu đồ 3.2 Phân bố nguyên nhân gãy xương

Qua bảng này thấy TNGT chiếm 89,2% thấy được mức độ nghiêm trọngcủa TNGT hiện nay Sự phân bố nguyên nhân gãy xương và giới tính có p >0,05 (p = 0,396) nên không có ý nghĩa thống kê

3.3 Nơi gửi bệnh nhân và xử trí của các tuyến

3.3.1 Nơi gửi

Bảng 3.3 Nơi gửi bệnh nhân

Qua bảng này thấy bệnh nhân đã qua tuyến tỉnh nhiều 50% nhưng việc

xử trí hầu hết là cố định và kháng sinh, chỉ có 1 trường hợp CĐN khungFESSA bị lộ xương lớn

Số bệnh nhân bỏ qua các tuyến đi thẳng đến Bệnh viện Việt Đức có tỷ lệlớn 26,5% gây nguy hiểm cho người bệnh và quá tải cho Bệnh viện Việt Đức

vì nguy cơ nhiễm khuẩn yếm khí

- Có 2 bệnh nhân kết hợp xương: mộ bệnh nhân CĐN khung FESSA lộxương chầy 7 cm ở tuyến tỉnh, một đinh nội tủy Kuncher nhiễm trùng Haibệnh nhân này phải mổ lại CĐN khung FESSA kết quả tốt

3.4 Vị trí, hình thái gãy xương

- Gãy chân trái gặp nhiều gấp 3 lần chân phải

- Đặc biệt có 7 bệnh nhân chiếm 6,9% gãy 2 tầng 3 đoạn là loại gãynặng cả về xương, phần mềm và phức tạp cho việc điều trị

3.4.2 Hình thái gãy xương

Bảng 3.6 Hình thái gãy xương

Hình thái gãy Gãy ngang Gãy xoắn vát Gãy có mảnh rời

Gãy có mảnh rời với tần suất xuất hiện rất lớn 62,3% chứng tỏ lực chấnthương rất lớn và điều này chứng tỏ phần mềm cũng tổn thương nhiều vì theoByrd lực chấn thương luôn tỉ lệ thuận với tổn thương phần mềm Sự phân bốgiữa vị trí gãy xương và hình thái gãy xương có p > 0,05 (p = 0,876) nênkhông có ý nghĩa thống kê

3.5 Phân độ gãy hở xương các bệnh nhân theo GUSTILO

Bảng 3.7 Phân độ gãy hở theo bảng phân loại của GUSTILO

Biểu đồ 3.3 Phân bố độ gãy trong nghiên cứu

- Gãy hở độ III B gặp nhiều nhất 37,3%

- Gãy hở độ III nói chung lớn chiếm 63,7%

Điều này cho thấy lực chấn thương lớn và so với các nghiên cứu củanhững năm 90 thì độ III B tăng rất nhiều

- Độ II chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu 36,3% đây cũng là vấn đề cầnxem xét lại vì một số ca gãy hở độ II có thể phẫu thuật kết hợp xương bêntrong cấp cứu hay trì hoãn ở các bệnh viện tỉnh nếu bệnh nhân đến sớm

3.6 Tổn thương kết hợp

Bảng 3.8 Tổn thương kết hợp