đánh giá kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt tại bệnh viện xanh pôn

Đặt vấn đề Gãy hai xương cẳng chân là loại gãy phổ biến, chiếm khoảng 20 - 30%tổng số các gãy xương ở tứ chi; trong đó khoảng 30% là gãy hở hai xương các phương tiện giao thông cơ giới,

Đặt vấn đề

Gãy hai xương cẳng chân là loại gãy phổ biến, chiếm khoảng 20 - 30%tổng số các gãy xương ở tứ chi; trong đó khoảng 30% là gãy hở hai xương

các phương tiện giao thông cơ giới, nhất là các phương tiện có tốc độ caocùng với sự phát triển nhanh chóng của ngành công nghiệp xây dựng cơ bản

và quá trình đô thị hóa thì số bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân ngàycàng tăng cao với mức độ tổn thương ngày càng phức tạp và nặng nề hơn Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác; trong đó xươngchày là xương chịu lực tải chính của cơ thể; vì thế khi bị gãy hai xương cẳngchân, người ta cần nắn chỉnh trục và cố định vững ổ gãy xương chày, còn ổ

da nên dễ bị gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương, khớp giả nên việc điều trịgãy hở hai xương cẳng chân thường gặp nhiều khó khăn

Trong điều trị gãy hở hai xương cẳng chân, cố định xương gãy bằngphương tiện nào luôn là vấn đề được nghiên cứu, đưa ra bàn cãi Ngay từ đầunhững năm 1980, đối với các gãy hở độ I (theo phân loại Gustilo), quan điểm

đã được thống nhất: ta có thể điều trị như gãy kín - dùng kháng sinh, cố địnhxương gãy bằng bột, kết hợp xương bằng nẹp vít hoặc đinh nội tủy Riêng đốivới các gãy hở độ II, độ III, quan điểm và kỹ thuật điều trị đã luôn thay đổi.Đặc biệt các gãy hở độ IIIA, IIIB, ngày càng được nhiều trung tâm mổ kếtxương bằng đinh nội tủy có chốt thay cho phương pháp cố định ngoài kinh điển[50], [60], [72], [73], [80], [96], [95], [102]. Tuy nhiên, ở Việt nam, vấn đềnày vẫn còn gây nhiều tranh luận, chưa đi đến thống nhất

Bệnh viện Xanh Pôn bắt đầu áp dụng phương pháp kết xương bằng đinhnội tủy có chốt điều trị các gãy hở hai xương cẳng chân từ năm 2005 Để góp

tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương

pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt tại bệnh viện Xanh Pôn’’ với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả thương tổn giải phẫu, phân loại và chẩn đoán gãy hở hai xương cẳng chân.

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt tại bệnh viện Xanh Pôn.

xương cẳng chân (2XCC), người ta chỉ chú ý đến việc chỉnh trục và cố định ổgãy xương chày, còn ổ gãy xương mác thì không cần nắn chỉnh [14], [41]

Thân xương chày được giới hạn

dưới khớp gối 5cm và trên khớp cổ

chân 5 cm [37] Thân xương có hình

lăng trụ tam giác ở 2/3 trên, hình

lăng trụ tròn ở 1/3 dưới do vậy khi

gãy ở 1/3 trên hoặc 1/3 dưới xương

chày nếu phẫu thuật kết xương nẹp

vít có thể phải uốn nẹp cong theo độ

cong của xương chày Gồm 3 mặt

(mặt trong, mặt ngoài và mặt sau) và

3 bờ (bờ trước và hai bê sau) Chỗ

nối 1/3 dưới và 2/3 trên xương chày

là điểm yếu dễ gãy nhất [23], [24],

[27].(Hình 1.1).

Hình 1.1: Giới hạn thân xương

chày [37].

1.1.2 Đặc điểm về phần mềm:

xương chày ở ngay dưới da, không có cơ nào che phủ, da vùng này dính vàoxương và kém di động, vì thế khi gãy xương da dễ bị bầm dập bong lóc rộng.Các đầu xương gãy làm căng lớp da, từ đó gây giảm thậm chí mất nuôidưỡng lớp da ở trên bề mặt ổ gãy dẫn đến hoại tử thứ phát cả một khoảng dagây lộ xương, viêm xương Vì đặc điểm này nên khi kết hợp xương (KHX)xương chày bằng nẹp vít hầu hết các tác giả đều rất thận trọng, thường đặtnẹp ở bên ngoài [46]

Mặt trước ngoài có các cơ duỗi che phủ nhưng ở phía trước cũng rấtmỏng Riêng mặt sau có các cơ gấp nhất là cơ tam đầu cẳng chân to, dày cólực co gấp mạnh gấp 4 lần các cơ duỗi [3], [9], [16] Do vậy, khi bị gãy xươngthì rất dễ gãy hở do đầu xương chọc thủng da, đồng thời sự co kéo làm cho ổgãy di lệch, khó nắn chỉnh, dễ di lệch thứ phát

Hình 1.2: Thiết đồ ngang 1/3 Hình 1.3: Các khoang cẳng chân [24] giữa cẳng chân trái [24].

Cẳng chân có 4 khoang: ( Hình 1.3)

- Khoang cẳng chân trước

- Khoang cẳng chân trước ngoài

- Khoang cẳng chân sau nông

- Khoang cẳng chân sau sâu

Thành của các khoang là những tổ chức kém đàn hồi (vách cân, màng liên

cốt) hoặc không đàn hồi (xương chày và xương mác) Vì thế khi gãy 2XCCđặc biệt là gãy vùng xương xốp ở đầu xương, máu từ ổ gãy chảy vào cáckhoang cộng với sự phù nề của các cơ và tổ chức phần mềm làm thể tích cáckhoang bị tăng lên đáng kể Các vách cân lại rất dày chắc, kém đàn hồi dẫn đếnlàm tăng áp lực khoang, dễ đưa đến hội chứng chèn Ðp khoang (CEK) [14]

1.1.3 Đặc điểm về mạch máu nuôi xương:

Sự nuôi dưỡng xương chày có vai trò quan trọng đối với quá trình liền xương Xương chày được nuôi dưỡng bởi động mạch nuôi thân xương, độngmạch màng xương và động mạch hành xương

Động mạch nuôi xương chày bắt nguồn từ động mạch mác chui vào ống tuỷ

ở 1/3 trên xương chày rồi phân nhánh lên trên và xuống dưới Khi gãy xươngmạch nuôi xương bị đứt, đầu dưới nuôi dưỡng kém nên chậm liền xương

Động mạch màng xương chủ yếu do các động mạch của các cơ quanhxương và do động mạch chày trước tạo nên Mặt trước trong cẳng chân dokhông có cơ nên không có mạch màng xương Động mạch màng xương vàhành xương nhỏ nên có vai trò thứ yếu trong sự nuôi dưỡng xương chày Tuyvậy nếu bị tổn thương thì sự liền xương càng khó khăn [23], [24], [27]

Hình 1.4: Hệ thống nuôi dưỡng của xương chày [42].

1.2 Thương tổn giải phẫu, phân loại gãy hở hai xương cẳng chân.

(GH2XCC):

1.2.1 Dùa theo tình trạng chấn thương chia ra:

- Gãy hở hai xương cẳng chân đơn thuần

- Gãy hở hai xương cẳng chân phối hợp với các thương tổn khác (gãynhiều xương, đa chấn thương)

1.2.2 Dùa theo cơ chế chấn thương chia ra:

- Cơ chế chấn thương trực tiếp

- Cơ chế chấn thương gián tiếp

Trong cơ chế chấn thương trực tiếp, lực chấn thương tác động trực tiếpvào cẳng chân gây gãy xưong vì thế xương chày và xương mác thường gãyngang mức, phần mềm xung quanh ổ gãy đặc biệt là lớp da ở mặt trước trong

có thể bị bầm dập, dễ hoại tử thứ phát

vặn và uốn bẻ nên thường làm cho xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn.Xương mác thường gãy thứ phát sau xương chày và thường gãy cao hơn

xương chày So với cơ chế chấn thương trực tiếp thì những trường hợp gãyxương do cơ chế gián tiếp có mức thương tổn phần mềm Ýt hơn [14].

1.2.3 Dùa theo tính chất đường gãy: Theo phân loại của AO [ 88].

A- Gãy đơn giản :

- A1: Gãy chéo xoắn

- A2: Gãy chéo vát, góc > 300

- A3: Gãy ngang, góc < 300

- C1 : Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh

- C2: Gãy nhiều đoạn

- C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn

Hình 1.5: Phân loại tính chất đường gãy của AO( Trích từ [88]).

1.2.4 Dùa theo tình trạng vết thương:

Có nhiều tác giả đưa ra cách phân loại:

phân loại có tính chất tiên lượng, chủ yếu dựa vào tổn thương phần mềm [36]

 Cách phân loại theo Gustilo và Anderson [66], [67]:

Lần đầu tiên Gustilo và Anderson đưa ra bảng phân loại của mình vào năm

1976 Sau đó, Gustilo cùng các tác giả khác đã nhiều lần sửa đổi, bổ xung và

mô tả chi tiết các mức độ tổn thương Bảng phân loại năm 1990 cụ thể như sau:

Bảng 1.1: Phân loại gãy hở của Gustilo [ 66].

Độ I Vết thương rách da < 1 cm, sạch thường là gãy hở do đầu xương

chọc ra.Tổn thương phần mềm Ýt, không lóc da Ổ gãy đơn giản, gãy vững

Độ II Vết thương rách da >1cm Tổn thương phần mềm ở mức độ nhẹ

hoặc vừa phải Mức độ ô nhiễm (nhiễm bẩn) ở mức độ trung bình

Ổ gãy đơn giản, có thể có mảnh nhỏ hoặc đường gãy chéo vát dài

Độ IIIA Tổn thương phần mềm nặng ( rách da, lóc da, bầm dập), nhưng

sau khi cắt lọc vẫn còn đủ để che phủ xương gãy Mức độ ô nhiễm ở mức độ trung bình Ổ gãy phức tạp (nhiều mảnh hoặc hai tầng)

Độ IIIB Mất da và phần mềm rộng nhìn thấy ổ gãy xương, sau khi cắt lọc

không còn đủ che phủ ổ gãy Mức độ ô nhiễm: bẩn và nặng nề Xương gãy vụn rời, lóc tuột màng xương

Độ IIIC Tổn thưong phần mềm và xương có thể ở tất cả các độ, nhưng có

thiếu máu do có tổn thương mạch máu và thần kinh chính của chi

Độ I Độ II Độ IIIA

Độ IIIB Độ IIIC

Ảnh 1.1: Phân loại gãy hở của Gustilo (Trích từ [67]).

Còng trong năm 1981, Byrd đề nghị cách phân loại dựa vào mối tươngquan tỷ lệ thuận giữa lực sang chấn và khả năng sống của tổ chức mô, cáchphân loại này tính đến cả thương tổn phần mềm và xương Lực sang chấnđược đánh giá theo loại gãy xương, đọc trên phim X-quang quy ước [48]

Bảng 1.2: Phân loại gãy hở của Byrd [48].

Loai 1 Lực sang chấn nhẹ:

Gãy xoắn, hoặc chéo, không di lệch Vết thương nhỏ hơn 2 cm,tương đối sạch Tưới máu tuỷ và màng xương còn tồn tại

Loại 2 Lực sang chấn vừa :

Gãy có Ýt mảnh vụn di lệch khoảng một thân xương.Vết thương >

Loại 4 Lực sang chấn rất lớn:

Loại gãy xương giống loại III, nhưng cơ chế thương tích do lựccực mạnh: do hoả khí, do nghiền Ðp, hoặc có thương tổn độngmạch phải phục hồi.Toàn bộ ổ gãy bị mất tưới máu

 Phân loại của AO[ 91]:

Phân loại dựa trên 3 loại tổn thương chính là da, cơ gân và mạch máu thầnkinh

Bảng 1.3: Phân loại vết thương phần mềm của AO.

Tổn thương phần mềm

Độ 5 Tổn thương đặc biệt

Bảng 1.4: Phân loại tổn thương cơ và gân của AO.

Tổn thương cơ và gân

thương rộng

Bảng 1.5: Phân loại tổn thương mạch máu và thần kinh của AO

Tổn thương mạch máu và thần kinh

chính của chi

Độ 5 Tổn thương mạch máu và thần kinh kết hợp, cụt hoặc đứt

gần lìa chi thể.

INCLUDEPICTURE "http://www.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles? FilePath=/Surgery/en/_img/surgery/FurtherReading/PFxM2/1.6-12.jpg" \*

"http://www.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/ _img/surgery/FurtherReading/PFxM2/1.6-13.jpg" \* MERGEFORMATINET

INCLUDEPICTURE

"http://www.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/ _img/surgery/FurtherReading/PFxM2/1.6-14.jpg" \* MERGEFORMATINET

Độ I Độ II Độ III

INCLUDEPICTURE "http://www.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?

FilePath=/Surgery/en/_img/surgery/FurtherReading/PFxM2/1.6-15.jpg" \*

MERGEFORMATINET

Độ IV Độ V

Hình 1.6: Phân loại gãy hở của AO[91].

Trong thực tế, các cách phân loại trên là những nhận xét sơ bộ để chuẩn

bị cách điều trị thích hợp Khi mở rộng vào ổ gãy mới đánh được các tổnthương sâu của phần mềm và xương, từ mức độ nhiễm khuẩn của vết thương

và từ đánh giá toàn diện sẽ đưa ra những phương pháp điều trị thích hợp

Gustilo và phân loại hình thái đường gãy theo AO

1.3 Sinh lý quá trình liền xương

Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau khi gãy xương cũngnhư sau thủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương.Đây là mối quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnhhình mà còn của các nhà nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mô học,hóa sinh học Đã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trìnhliền xương và các thành phần, yếu tố tham gia vào quá trình này như thế nào

Nguyên bào xương (Osteoblast) được coi là một yếu tố chủ yếu của quá trìnhliền xương, mọi rối loạn của quá trình này đều liên quan đến các nguyên bàoxương Cũng không Ýt các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách đáp ứngcủa các nguyên bào xương đối với thuốc, hormon, bệnh tật, rối loạn dinhdưỡng và nhiều yếu tố khác [17].

Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen củaquá trình liền xương Người ta biết rằng để đạt được liền xương không chỉ cầnnguyên bào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác Những cơ chế trunggian và tại chỗ, những yếu tố sinh và hóa sinh đều ảnh hưởng tới các tế bàovùng gãy xương và quá trình liền xương Những cơ chế này quyết định ở đâu

và khi nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xương và hủy cốt bào,nguyên bào sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lâu.Nhờ vào những kiến thức mới, người ta bắt đầu tác động tới quá trình liềnxương qua cơ chế trung gian, có những điểm khác so với những hiểu biết kinhđiển trước đây

Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rấtquan trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt,đạt được liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra

1.3.1 Quá trình liền xương tự nhiên.

Quá trình liền xương tự nhiên diễn ra qua 4 giai đoạn:

Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng 2 - 3 tuần Sau khi gãyxương, máu từ các đầu xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lạithành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấptính với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chứchoại tử và các xương vôn Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liênkết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo

Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từlâu Năm 1990, Kosaku Mizuno và cộng sự [17], nghiên cứu vai trò và đặctính của khối máu tô bằng cách đưa khối máu tụ nguyên phát vào dưới màngxương và tổ chức cơ vào ngày thứ 2 và thứ 4 sau chấn thương Sau 2 ngày,các tác giả nhận thấy tại khối máu tụ xuất hiện nhiều tế bào xương mới và làmcốt hóa các tế bào sụn dưới màng xương Sau 4 ngày, trong khối máu tụ cóđậm đặc tế bào xương ở cả hai vị trí dưới màng xương và trong tổ chức cơxung quanh Nhưng ở trường hợp màng xương bị lấy bỏ thì không thấy hiệntượng này, khối máu tụ đơn thuần không có khả năng sinh tế bào xương.Chính vì vậy có thể kết luận, màng xương tạo ra những yếu tố cần thiết cungcấp cho khối máu tụ và khối máu tụ trong ổ gãy, dưới màng xương thì có khảnăng tạo xương, khác hẳn một khối máu tụ đơn thuần Chính vì vậy, nếu bảotoàn được khối máu tụ trong ổ gãy xương sẽ có giá trị rất lớn, thúc đẩy quátrình liền xương phát triển tốt Những cytokine trong khối máu tụ chịu tráchnhiệm thúc đẩy tạo nên những mạch máu mới và làm biến đổi các tế bào trongtủy xương.

Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu

tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng thờigian tháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xương Can xương được hình thành từ tổ chứchạt, qua các giai đoạn:

- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm nhữngsợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụntổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh đượcthực hiện hình thành nên can xương kỳ đầu, gai đoạn này can xương rất mềm

và dễ gãy

- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa, tạo xươngchưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầutiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu xươngđược nối liền nhau.

Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng củaxương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào,quá trình này được lặp đi lặp lại Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong

đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là mộtyếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng

về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữacan xương

Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau

đó chậm dần và diễn ra suốt đời Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa chophù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu,ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa

1.3.2 Quá trình liền xương sau phẫu thuật.

Điều trị phẫu thuật để kết hợp xương làm thay đổi đáng kể quá trình liềnxương, nhất là phẫu thuật kết hợp xương bên trong Phẫu thuật có khả năngmang lại hình dáng chính xác về giải phẫu của xương ( thường không đạtđược khi điều trị bảo tồn), người bệnh có thể tập vận động sớm nhờ kết xươngvững chắc để tránh teo cơ, cứng khớp

Khi kết hợp xương không mở ổ gãy như đóng dinh nội tủy, một phần khốimáu tụ còn nguyên vẹn Trong khi doa, dưới áp lực khối máu tụ bị đẩy rangoài ổ gãy Tuy nhiên, sự phá hủy tủy xương và các mạch máu không cónhững tác động xấu hoàn toàn vì các tế bào tiền thân và yếu tố cảm ứng

xương tạo ra bởi khối máu tụ được đẩy trực tiếp ra ổ gãy mà không cần đếncác tác nhân di chuyển Khối can lớn ở màng xương nhanh chóng được hìnhthành.

Ngược lại, khi kết hợp xương mở ổ gãy, tác động tiêu cực là làm mất khốimáu tụ ban đầu, do vậy làm chậm lại quá trình hình thành can nguyên thủy

Sự nguyên vẹn của khối máu tụ trong điều trị bảo tồn giải thích ưu thế củaphương pháp này trên phương diện tạo can xương Có tác giả cho rằng, khi

mở ổ gãy có thể giữ lại một phần khối máu tụ và đặt tạm thời trong huyếtthanh, sau đó đặt trả lại xung quanh ổ gãy Tuy nhiên, đề nghị này chỉ mangtính lý thuyết vì chưa có nghiên cứu thực nghiệm nào đánh giá khả năng tạoxương của khối máu tụ được lấy ra rồi đặt lại Trong những trường hợp gãy

hở nặng, quá trình liền xương thường bị ảnh hưởng do thương tổn màngxương phối hợp với mất khối máu tụ dẫn tới thiếu hụt phần lớn tế bào tiềnthân và các yếu tố cảm ứng xương hóa sinh Vì vậy, khi phẫu thuật cần tôntrọng tối đa màng xương là nơi có khả năng tạo xương

1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương.

- Tuổi: Là một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến quá trình liền

xương Tuổi trẻ quá trình liền xương nhanh hơn người già

- Bệnh nhân mắc bệnh mãn tính: lao, xơ gan, đái đường, loét dạ dày tátràng hoặc đang điều trị tia xạ làm chậm hoặc cản trở quá trình liền xương

- Bệnh nhân suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu calci, phospho, phụ nữ trongthời kỳ có thai, cho con bú cũng làm chậm quá trình liền xương

- Sử dụng corticoid liều cao, các bất thường về gen, các bệnh nội tiết…đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn

- Bất động ổ gãy không tốt gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn thươngcác mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử, ảnh hưởng tới quá trình liền xương.

Cử động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong can và làm chậm quá trình liềnxương

- Kéo dãn là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm liền xương

và khớp giả, kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương sẽ tạo điều kiện cho sựphát triển của tổ chức xơ tại ổ gãy

- Nén Ðp: ngược lại với kéo giãn, nén Ðp có tác dụng kích thích tạoxương nhưng nếu nén Ðp mạnh quá sẽ làm gãy vi thể các bè xương và tạo nênnhững vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xương Nếu nén Ðp thích hợp sẽ làmgiảm khoảng giãn cách tối thiểu, tạo ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất động tại

ổ gãy sẽ giúp cho liền xương nhanh hơn

- Phẫu thuật: Nếu trong quá trình phẫu thuật làm mất khối máu tụ, gâytổn thương thêm mạch máu nuôi dưỡng xương hay bóc tách màng xươngnhiều sẽ làm chậm liền xương Sử dụng các phương tiện kết hợp xương khônghợp lý, không đảm bảo chất lượng, sinh dòng điện cản trở ổ gãy liền xương

- Nhiễm khuẩn: Tình trạng nhiễm khuẩn gây ra nghẽn mạch thông quaviệc giải phóng các chất phân giải protein gây sưng nề, phá hủy và chít hẹpcác mạch máu nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử xương và chết xương

- Vận động, tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổgãy, các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trìnhliền xương

- Nhìn thấy cẳng chân sưng nề, có vết thương ở cẳng chân có thể nhìnthấy đầu xương gãy chọc ra ngoài Biến dạng gấp góc cẳng chân, cẳng bànchân xoay ngoài đổ ra mặt giường.

- Sờ thấy đầu xương gãy di lệch ngay dưới da

- Triệu chứng của hội chứng khoang:

Matsen đưa ra 5 biểu hiện lâm sàng của hội chứng chèn Ðp khoang ở cẳng chân

động tốt chi gãy

1.5.1 Biến chứng toàn thân:

- Shock: Khi gãy hai xương cẳng chân có thể gặp biến chứng sốc với các

biểu hiện: người bệnh nằm im hoặc vật vã, mặt xanh nhợt, chân tay lạnh,mạch nhanh trên 100/phút, huyết áp tối đa dưới 90 mmHg

1.5.2 Biến chứng tại chỗ:

Theo các tác giả Bửhler, Thái Văn Di, Nguyễn Quang Long, thì gãy hai xươngcẳng chân là một loại gãy xương có tỉ lệ biến chứng tại chỗ nhiều nhất [7], [14].

Khi gãy hai xương cẳng chân (2XCC) có thể gặp biến chứng tổnthương mạch màu thần kinh mà nguyên nhân trực tiếp có thể do chấnthương hoặc đầu gãy chọc vào gây đứt rách hoặc gián tiếp do căng dãn

đột ngột quá mức gây tổn thương Dây thần kinh hay bị tổn thương nhất làthần kinh hông kheo ngoài Theo Masquelet thì việc phát hiện sớm liệt dotổn thương dây thần kinh là khó, vì dễ nhầm với chấn thương các cơ làmcho bệnh nhân không thể vận động được, chính vì vậy muốn phát hiệnsớm và chính xác tổn thương thần kinh trong gãy 2XCC phải khám sớm,

tỉ mỉ và khám nhiều lần [86]

chày trước, động mạch mác và động mạch chày sau cùng với vòng nối ở cổchân và quanh khớp gối Trong một số trường hợp gãy 2XCC ở giai đoạn đầukhông thể xác định ngay được có bao nhiêu mạch máu bị tổn thương, vì thếMasquelet khuyên là nếu gãy phức tạp ở cẳng chân nghi tổn thương mạchmáu thì nên chụp mạch máu để xác định rõ thương tổn trước khi chọn mộtphương pháp điều trị [15], [86]

Là một biến chứng cấp tính có thể gặp trong gãy 2XCC kể cả gãy kín lẫngãy hở Nguyên nhân của biến chứng này là do đặc điểm cấu tạo giải phẫuvùng cẳng chân gồm có 4 khoang mà thành của các khoang là vách xươngcứng, màng liên cốt, vách liên cơ kém đàn hồi Khi gãy xương, máu từ ổ gãychảy vào trong các khoang đặc biệt khoang sau sâu Di lệch chồng của 2 đoạngãy, các cơ bị chấn thương phù nề sẽ kết hợp làm cho thể tích trong khoangtăng dần lên đến một áp lực nào đó sẽ gây chèn Ðp bó mạch thần kinh gây ratình trạng thiếu máu cục bộ hoặc toàn bộ các cơ vùng cẳng chân

Theo thống kê của Nguyễn Quang Long, trong năm 1984 tại khoa CTCHbệnh viện Chợ Rẫy gặp 16 trường hợp CEK, có 4 trường hợp phải cắt cụt vàmột trường hợp tử vong [14] Các tác giả trên thế giới thấy rằng tỉ lệ gặp biếnchứng CEK rất cao từ 8-15% các trường hợp gãy 2XCC [62], [100] Khi phát

hiện thấy có dấu hiệu CEK cần phải can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt,kết hợp giữa rạch mở cân giải phóng CEK và cố định xương gãy [62], [100].

- Các biến chứng: can xấu, chậm liền xương, viêm xương, khớp giả.

Ảnh 1.2: Biến chứng của kết xương nẹp vít (Trích từ [53]).

1.5.4 Biến chứng của phương tiện kết xương bên trong:

Nguyên nhân bao gồm:

- Do khi kết xương sử dụng những phương tiện có khuyết tật về kimloại

- Do hoàn cảnh kinh tế khó khăn, một số cơ sở y tế đã tái sử dụng vài lầnmột loại phương tiện kết xương

- Do sử dụng những phương tiện kết xương không đủ khả năng chịu lựckhi bệnh nhân vận động

Mỹller và Schneider [88] đã mô tả một số trường hợp sau khi kết xươngbên trong, vết mổ liền kỳ đầu nhưng sau 1-1,5 tháng người bệnh bị rò rỉ dịchviêm ngay trên đường mổ, chụp phim thấy hiện tượng tiêu xương ở quanh các

vít và nẹp Theo các tác giả đó là do phản ứng của tổ chức xương với phươngtiện kết xương BN không có biểu hiện của nhiễm khuẩn và chỉ khi lấy hếtphương tiện kết xương thì mới hết rò rỉ dịch, đó là những trường hợp dị ứngvới kim loại.

1.6 Tình hình nghiên cứu, điều trị gãy hở hai xương cẳng chân.

1.6.1 Các phương pháp điều trị và tình hình nghiên cứu của nước ngoài: 1.6.1.1 Cố định bên ngoài

 Phương pháp kéo liên tục và bó bét:

Đây là một trong những phương pháp điều trị bảo tồn đã được tiến hành

để điều trị những ca GH2XCC Từ năm 1916, Bửhler L đã tiến hành điều trịnhững ca GH2XCC bằng cách kéo liên tục Tác giả nhận thấy rằng nhữngtrường hợp gãy phức tạp, gãy có nhiều mảnh rời, kéo liên tục cho kết quả tốt.Những trường hợp sưng nề nhiều kéo liên tục rất tốt nhưng sau đó khi hếtsưng nề, nhiều trường hợp bị di lệch gập góc hoặc di lệch sang bên [14]

Phương pháp này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, có thểchỉnh được các di lệch đặc biệt là di lệch chồng và giữ ổn định được tại chỗ ổgãy Tuy vậy nhược điểm của phương pháp này là trong nhiều trường hợp kết

người bệnh phải nằm bất động lâu tại giường Hơn nữa sau khi kéo liên tụcphải bó bột một thời gian dài, ảnh hưởng nhiều tới việc phục hồi chức năngcủa chi thể

 Phương pháp sử dụng khung cố định ngoài :

Ảnh 1.4: Phương pháp sử dụng khung cố định ngoài (Trích từ [74])

Ý tưởng đầu tiên về phương pháp cố định ngoài (CĐN) có từ thờiHypocrate Năm 1853, Malgaigne là người đầu tiên sáng chế ra bé khungCĐN điều trị cho mét BN gãy xương bánh chè đạt kết quả tốt Năm 1907, A.Lambotte sáng chế ra bé khung CĐN một bên Năm 1954, Hoffmann tại hộinghị ngoại khoa quốc tế họp ở Thụy Sỹ, đã giới thiệu bộ khung CĐN một bêncủa mình với cái tên Osteotaxis Hiện nay khung này được sử dụng rất rộngrãi ở các nước Tây Âu, Bắc Mỹ Năm 1972[74], Ilizarov sáng chế ra loạikhung cố định hình tròn ôm quanh đoạn chi với các đinh Kirschner xuyên bắtchéo nhau qua xương để nắn chỉnh và cố định ổ gãy

Từ những năm đầu của thập kỷ 80, trên thế giới người ta đã không ngừngcải tiến, hoàn thiện những loại khung có sẵn Hiện nay trên thế giới có khoảng

30 loại khung CĐN khác nhau Các khung CĐN như khung Hoffmann, Judet,Orthofix, F.E.S.S.A, Ilizarov là những khung đã và đang được sử dụng nhiều

để điều trị GH2XCC

Có nhiều công trình nghiên cứu điều trị GH2XCC bằng khung CĐN:

Lance, Lortat Jacob, Ramadier trong 7 năm (1970-1977) đã điều trị cho 208

BN GH2XCC Trong đã 116 BN gãy hở độ I, 75 BN độ II, 17 BN độ III bằng cácphương pháp cắt lọc bã bột cho 17 BN, đóng ĐNT 119 BN, kết xương nẹp vít 34

BN, CĐN cho 36 BN Kết quả liền xương đạt 83,7%, khớp giả 16,3% [33]

Từ những năm 1978 đến năm 1988 J Hoffmann, B Grosse và K Weise ởTubige đã điều trị cho 475 trường hợp gãy hở xương dài độ II, III bằng khungCĐN, trong đó 2/3 là GH2XCC [74]

Việc ứng dụng khung CĐN trong điều trị gãy hở cũng có nhiều tiến bộ.Volke Grabbark ( Đức-1990) đã từng nhận định: trong vòng 20 năm trở lại đây,việc điều trị gãy xương nói chung và gãy xương hở nói riêng, đặc biệt làGH2XCC có khuyết hổng phần mềm lớn và có nhiễm khuẩn đã có nhiều tiến bộ

vượt bậc nhờ sự ứng dụng các tiến bộ vào điều trị trong đó có vi phẫu thuật và kỹthuật kết xương bằng khung CĐN [33].

Năm 1990, Weng W.N (Đài loan) [101] và cộng sự đã điều trị cho 20 BNGH2XCC có biến chứng nhiễm khuẩn bằng cách cắt lọc tổ chức viêm, tạo hìnhđộn phủ bằng vạt cơ có cuống mạch liền và cố định ổ gãy bằng khung CĐN củaHoffmann Kết quả liền xương đạt được ở tất cả BN với thời gian liền xươngtrung bình là 5,2 tháng

Phương pháp sử dụng khung CĐN có ưu điểm là chấn thương do phẫuthuật Ýt hơn so với đóng ĐNT và nẹp vít, vì nó có thể nắn chỉnh kín sau đó mớixuyên đinh hoặc nếu có mở vào ổ gãy thì cũng chỉ là mở tối thiểu, do đó tôntrọng được nguồn nuôi dưỡng ổ gãy Mặt khác CĐN Ýt bị biến chứng nhiễmkhuẩn do không đưa phương tiện kết xương trực tiếp vào ổ gãy và sau mổ có thểtiếp tục căng giãn hoặc nén Ðp ổ gãy dọc theo trục xương giúp cho quá trình liềnxương diễn ra nhanh hơn Tuy nhiên, CĐN cũng có những nhược điểm là: khung

cố định cồng kềnh, vướng víu hạn chế sinh hoạt và lao động, phần nào hạn chếkhi cần phải mổ bổ xung như: cắt lọc, vá da, chuyển vạt trong những trường hợpgãy hở mất phần mềm rộng BN dễ bị nhiễm khuẩn chân đinh (40-65%), cácbiến chứng lỏng đinh, cong gãy đinh cũng hay gặp, gây nên di lệch thứ phát [18],[69]

Tóm lại, trong thập niên 80- 90 phương pháp CĐN được sử dụng rất phổ biến trong điều trị GH2XCC, kết hợp với các phương pháp tạo hình che phủ ổ gãyphương pháp này đã đạt được kết quả tốt mặc dù còn nhiều hạn chế nhất định

1.6.1.2 Cố định bằng kết xương bên trong.

 Phương pháp sử dụng nẹp vít:

Trong các phương pháp cố định ổ gãy thì kết xương bằng nẹp vít cho sự

cố định vững và chắc chắn nhất nhưng cũng làm thay đổi lớn nhất quá trìnhliền xương tự nhiên.Theo Kempf và Coll sự vững chắc về mặt cơ học nhìn

chung là không cần thiết đối với sự liền xương, nhưng nó giữ một vị trí quantrọng đối với việc giữ thẳng trục xương và chống sự liền lệch trục [40].

Nhìn chung cố định càng cứng, càng Ýt vận động ở ổ gãy, can xươngcàng Ýt hình thành do Ýt lực tác động kích thích lên mô liền xương Cố địnhcàng Ýt cứng, càng nhiều can xương quanh mô ổ gãy [53]

Hình 1.7: Phương pháp sử dụng nẹp vít (Trích từ [53])

- Phương pháp kết xương nẹp vít cho phép cố định ổ gãy vững chắc nhất

áp

dông cho cả gãy vững và gãy không vững, gãy phức tạp

- Phương pháp kết xương nẹp vít do nắn chỉnh trực tiếp nên đạt được hìnhthể giải phẫu tốt nhất, dự phòng các di lệch chồng, di lệch gập góc và di lệch xoay

- Phương pháp kết xương bằng nẹp vít là phương pháp kết xương vữngchắc, không vướng víu cho phép bệnh nhân tập vận động sớm, nhanh chóngphục hồi chức năng và tái hoà nhập cộng đồng

- Phương pháp kết xương bằng nẹp vít đòi hỏi phải mổ lần hai để lấyphương tiện kết xương.

- Phương pháp kết xương bằng nẹp vít do phải bóc tách cốt mạc và phầnmềm rộng xung quanh ổ gãy để đặt nẹp, phải khoan nhiều lỗ trên vùng xươnglành, ảnh hưởng không tốt đến nguồn nuôi dưỡng tại ổ gãy và nguy cơ nhiễmkhuẩn cũng cao

 Phương pháp đóng đinh nội tủy

Năm 1937, Rush V.L.và Rush H.L đã báo cáo một trường hợp gãyMonteggia được cố định bằng ĐNT Năm 1948, Rush V.L và Rush H.L đãbáo cáo tiến bộ của phương pháp cố định bên trong bằng những đinh dài cómóc, có khả năng đàn hồi Do đó có thể cố định vững chắc khi đóng đinh vàoống tuỷ nhờ 3 điểm tựa vào thành xương và vách ống tuỷ [94]

Năm 1940, tại Berlin, Kỹntscher G đã báo cáo việc sử dụng ĐNT đểđiều trị cho bệnh nhân gãy thân xương trước đại hội phẫu thuật Đức

loại trong xương chày của một người ở nước ngoài về Cũng trong năm đó,Rocher ở Bordeaux ( Pháp ), lần đầu tiên đóng ĐNT kín Đinh này tròn và đặc[33]

Năm 1944, G Pfister đóng đinh xương đùi kín ở Strasbourg theo kiểucủa Kỹntscher

nghiệm đầu tiên của họ khi đóng ĐNT ở ổ gãy mở Boppe và Adam thựchiện trên ổ gãy kín với đinh của Rocher [33]

theo kiểu "va et vient" - "ngược và xuôi dòng"

Năm 1964, Merle D'Aubigné đã tiến hành đóng ĐNT kín xương chàykhông doa ống tuỷ, tác giả sử dụng đinh thẳng.

Năm 1967 -1968, J Decoulx (Lille) đã tiến hành đóng ĐNT xương đùi kínkhác với kiểu ở Strasbourg

Đến những năm cuối của thập kỷ 90, đã có nhiều nhóm tác giả trên thếgiới đã thay thế phương pháp CĐN bằng phương pháp đóng ĐNT trong điềutrị GH2XCC (theo y văn 1995-2001) [29]

Pfister

Bảng 1.6: Một số thống kê quốc tế về kết quả đóng ĐNT trong điều trị GH2XCC

Tác giả BN Độ I Độ II IIIa IIIb IIIc LX% KL% NT% Mỹller ( AO, 2000) 87 27 40 13 14 6 70 6 5 Gill ( Newzealand, 1997) 51 84,8 15,2 6,5 Darder (Tây Ban Nha, 1998) 39 23 12 3 1 12,5 7,7 Tropet ( Pháp, 1999) 18 72,2 11 16

(LX: Liền xương; KL: Không liền xương; NT: Nhiễm trùng)

Trong các nghiên cứu trên, liền xương kỳ đầu (trước 18 tuần) đạt từ 70 - 84%;các trường hợp chậm liền hoặc không liền xương, sau khi được điều trị bổ trợ,cuối cùng cũng đạt được liền xương hoàn toàn; tỷ lệ nhiễm trùng không caohơn so với phương pháp cố định ngoài [29]

Năm 1969, Kỹntscher G đã đề ra phương pháp đóng ĐNT kín có chốtngang và đến năm 1970, phương pháp này được Klemn và Schellmann bổxung rồi Kempf và Grosse (1986) hoàn thiện [38]

hiện dưới màn huỳnh quang tăng sáng và không phải mở vào ổ gãy nên giảmđược tỷ lệ nhiễm khuẩn, tôn trọng tối đa các thành phần tham gia quá trìnhhình thành can xương và liền xương[19], [38] Đặc biệt phương pháp nàychống được sự di lệch dồn nén theo trục xương và di lệch xoay nên sau mổ

BN có thể tập phục hồi chức năng sớm

Hình 1.8: Phương pháp đóng ĐNT kín có chốt ( Trích từ [42]).

Phương pháp đóng ĐNT có chốt đã khắc phục được những nhược điểmcủa phương pháp đóng ĐNT không có chốt, nên được mở rộng chỉ định điềutrị cho cả các trường hợp GH2XCC [80], [102]

Nhiều tác giả đã áp dụng phương pháp này để điều trị GH2XCC:

từ độ I đến độ III, cho tỷ lệ liền xương trung bình 6 - 7 tháng, tỷ lệ nhiễm trùng 8%[102]

Năm 1997, Keating, M.Phil., và cộng sự báo cáo 91 trường hợp GH2XCCđược điều trị bằng phương pháp đóng ĐNT có chốt với kết quả liền xương trungbình 30 tuần, có 3 truờng hợp nhiễm trùng [80]

pháp đóng ĐNT có chốt với các phương pháp khác cho thấy rõ sự ưu việt củaphương pháp này

Năm 2001, Bhandari, Guyatt, đã điều trị cho 467 bệnh nhân GH2XCCbằng 2 phương pháp ĐNT có chốt và CĐN cho kết quả sau:

Bảng 1.7: So sánh kết quả điều trị của 2 phương pháp ĐNT và CĐN [ 57]

Tác giả thấy rằng, tỷ lệ liền xương của phương pháp đóng ĐNT có chốt caohơn phương pháp CĐN trong khi đó tỷ lệ chậm liền, can lệch, nhiễm trùngnông thấp hơn hẳn

Hiện nay, phương pháp này được sử dụng phổ biến trong điều trịGH2XCC trên thế giới

1.6.2 Tình hình nghiên cứu trong nước.

Phương pháp điều trị kinh điển vẫn là cắt lọc, rạch rộng, để hở và bó bộtđược áp dụng từ lâu và hiện vẫn còn phổ biến ở một số cơ sở với các kết quảđiều trị rất hạn chế

Năm 1961, Đặng Kim Châu báo cáo 48 trường hợp GH2XCC đến muộnvới phương pháp chủ yếu là cắt lọc, làm sạch, rạch rộng để hở và bó bột rạchdọc Kết quả tỷ lệ nhiễm trùng sâu rất cao [32]

Từ năm 1988-1991, Đặng Kim Châu, Ngô Văn Toàn và cộng sù điều trịcho 183 BN GH2XCC bằng phương pháp cắt lọc vết thương bã bột, thấy tỷ lệnhiễm khuẩn sâu viêm xương 12%, di lệch thứ phát 8,74% [4]

Năm 1976, Nguyễn Văn Nhân đã sáng chế sử dông khung CĐN là bộ cọc

Ðp ren ngược chiều (CERN) để cố định gãy xương Bộ khung này đã được ápdụng rất hiệu quả trong điều trị gãy xương hở và ngày nay nã được sử dôngrộng rãi tại nhiều cơ sở điều trị chuyên khoa chấn thương chỉnh hình trong cảnước [18]

Từ năm 1977 đến 1986, tại Trung tâm chấn thương chỉnh hình Thành phố

Hồ Chí Minh, Vò Tam Tỉnh và cộng sự đã sử dụng khung tự tạo theo mẫu củaJudet điều trị cho 57 trường hợp GH2XCC thu được kết quả tốt [18]

Tại bệnh viện Xanh Pôn từ năm 1991 đến năm 1994, Nguyễn Đắc Nghĩa đã

sử dụng khung FESSA để điều trị cho 20 BN GH2XCC Kết quả liền xương tốttrong đó có 10 BN nhiễm trùng chân đinh Thời gian liền xương trung bình là 22tuần Trong đó có 4 trường hợp ghÐp xương sớm, liền xương sau 6-7 tháng [18]

Từ năm 1993-1995, tại khoa CTCH bệnh viện Việt Đức, Phùng Ngọc Hoà,Cao Mạnh Liệu đã điều trị cho 50 BN GH2XCC và xương đùi bằng khung tù tạotheo mẫu khung FESSA số 1 Có 40 BN GH2XCC và 10 BN gãy hở xương đùi.Kết quả tốt đạt 80%, kết quả vừa 16%, không liền xương 4% [32]

Cho đến nay phương pháp CĐN là phương pháp vẫn được sử dụng phổbiến để điều trị GH2XCC ở nước ta Tuy nhiên cũng đã có một số tác giả báocáo các công trình nghiên cứu ứng dụng phương pháp đóng ĐNT có chốt đểđiều trị GH2XCC cho kết quả tốt:

Nguyễn Hạnh Quang, Nguyễn Đắc Nghĩa từ năm 1999 đến 2003 điều trịcho 65 BN GH2XCC từ độ I đến độ IIIB cho kết quả liền xương 98,46%, tỷ lệnhiễm trùng nông 4,72%, nhiễm trùng sâu 4,72% [25]

Năm 2000, Nguyễn Tiến Linh ở Trung tâm CTCH thành phố Hồ ChíMinh đã áp dụng đóng đinh nội tuỷ của hãng SIGN cho 54 trường hợpGH2XCC từ độ I đến độ IIIA, với kết quả liền xương trung bình 20 tuần, cơnăng vận động gối tốt, không có trường hợp nào viêm xương [29]

Tại Bệnh viện Bình Dương cũng có báo cáo 33 trường hợp gãy hở mới haixương cẳng chân được điều trị theo phương pháp này cho kết quả rất khả quantrong đó có cả gãy hở độ IIIB [29]

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

55 BN GH2XCC do chấn thương, được điều trị bằng đóng ĐNT có chốttại bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 05/ 2009 đến tháng 09/ 2010, có đủ hồ sơbệnh án rõ ràng, có phim XQ trước và sau mổ, có địa chỉ và số điện thoại cóthể liên hệ được

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những BN GH2XCC được điều trị bằng phương pháp khác

- Những BN GH2XCC do bệnh lý

- Những BN hồ sơ bệnh án không rõ ràng, thiếu phim chụp trước và sau

mổ, địa chỉ thiếu số nhà, thôn xóm, không liên hệ được

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu được chia làm 2 nhóm:

- Mời BN tái khám theo hẹn định kỳ, chụp phim X-quang, đánh giá kếtquả theo các tiêu chí như được áp dụng đối với nhóm tiến cứu Với những BN

ở xa không có điều kiện đến khám theo hẹn, chúng tôi gửi phiếu điều tra quabưu điện, lấy thông tin phản hồi để theo dõi và đánh giá kết quả

tổn thương (theo phân loại AO và phân loại Gustilo), các thương tổn phốihợp, dự kiến loại đinh sử dụng, ngày giờ phẫu thuật

Kỹ thuật mổ theo phương pháp Kempf

- Dự trù máu nếu cần

- Giải thích tình trạng bệnh cho gia đình và BN yên tâm hợp tác điều trị

* Chuẩn bị phương tiện và dụng cụ.

- Bàn mổ chỉnh hình và máy X- quang có màn tăng sáng

- Bộ dụng cụ và ĐNT có chốt các cỡ ( Xem ảnh 2.1 và 2.2)

- Các dụng cụ, phương tiện khác phục vụ cho phẫu thuật

Ảnh 2.1: Đinh nội tủy có chốt.

Ảnh 2.2: Bộ dụng cụ đóng đinh.

* Phương pháp vô cảm:

- Gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản

* Tư thế bệnh nhân:

- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chỉnh hình

+ Đùi gấp khoảng 45˚- 60˚ so với thân người, gối gấp 90˚- 100˚

+ Thanh đỡ ở phía trên nếp gấp của khoeo về phía đùi để tránh làm tổnthương bó mạch thần kinh khoeo

+ Bàn chân được đặt và cố định vào đế đỡ chân của của khung kéo

- Tiến hành kéo, nắn ổ gãy dưới sự kiểm soát của màn tăng sáng (C- arm) + Kéo nắn đến khi kiểm tra hết di lệch chồng thì dừng lại

+ Nắn chỉnh các di lệch bên và kiểm tra trên màn tăng sáng cho đến khi

đạt được tư thế giải phẫu ( Xem ảnh 2.4)

- Sát trùng, trải toan mổ từ 1/3 trên đùi đến hết bàn chân.

- Tiến hành đánh rửa vết thương và cẳng chân bị thương bằng xà

phòng vô trùng, sát trùng vết thương và cẳng chân bằng dung dịchBétadine

- Xén mép da (tiết kiệm, khi có thể được), cắt lọc tổ chức mỡ dưới da bịdập nát, lấy bỏ dị vật Thay găng và dụng cụ mổ

- Cắt lọc tổ chức dập nát ở sâu Mở rộng vết thương theo trục của chi, cắt nớicân sâu, lấy hết dị vật, mảnh xương vụn, máu tụ Kết hợp bơm rửa vết thươngbằng nước muối sinh lý, pha Bétadine và oxy già, khâu da hoặc để da hở.

Thì 2: Rạch da, tạo đường vào ống tủy.

- Đường rạch da:

+ Rạch da mặt trước gân bánh chè khoảng 3-4cm

+ Rạch và tách đôi gân bánh chè theo chiều dọc, tránh làm thủng baokhớp

- Dùng dùi nhọn dùi định hướng từ lồi củ trước xương chày vào ống tuỷ

không dùi ra phía sau

- Tiến hành doa ống tuỷ bằng bộ doa mềm theo thứ tự từ nhỏ đến lớn

Thì 4: Đóng đinh

- Sau khi doa ống tủy, xác định chính xác độ dài và đường kính đinh cầnđóng chọn kích thước đinh nhỏ hơn đường kính mũi khoan 1 sè

- Lắp đinh vào cánh tay đòn của khung định vị

- Tiến hành đưa đinh luồn ra ngoài que dẫn đường vào ống tủy một cách

từ từ Dùng búa gõ nhẹ vào cánh tay đòn để đưa đinh vào lòng ống tủy, đồng

thời xoay đinh qua lại một cách nhẹ nhàng để chắc chắn đinh không đâm vàothành xương

- Đóng đinh tới khi đầu đinh cách diện khớp khoảng 1 cm thì dừng lại

- Kiểm tra trên màn tăng sáng theo hai bình diện : trước sau, trong ngoàixem đinh đã vào ống tuỷ chưa, đúng trục chưa

- Sau khi chắc chắn đinh đã vào ống tủy, rút que dẫn đường ra ngoài

Thì 4: Bắt các vít chốt

- Tiến hành bắt vít chốt đầu xa trước, bắt vít chốt đầu gần sau vì khi đóngđinh ổ gãy có thể bị giãn cách do đó sau khi bắt chốt đầu xa, dùng bộ rút đinhkéo đầu ngoại vi sát vào đầu trung tâm

- Bắt vít đầu ngoại vi: Định vị lỗ chốt và bắt vít chốt bằng màn tăng sáng

- Bắt vít đầu trung tâm: Lắp hệ thống khung ngắm vào cánh tay đòn đểbắt vít chốt.Trước khi bắt vít phải kiểm tra lại ổ gãy dưới màn tăng sáng đểchắc chắn ổ gãy đã được nắn chỉnh hết

- Hướng bắt vít chốt là từ trong ra ngoài

Thì 5: Đóng vết mổ.

- Kiểm tra cầm máu kỹ, đặt dẫn lưu

- ĐÓ hở vết thương hoặc khâu da thưa

- Khâu phục hồi gân bánh chè, khâu da

Ảnh minh họa các thì phẫu thuật.

Ảnh 2.5: Rạch da, dùi tạo đường vào ống tủy xương chày

Ảnh 2.6: Luồn que dẫn đường, doa ống tủy, đóng đinh.

Ảnh 2.7: Bắt vít chốt đầu trung tâm và đầu ngoại vi.

- Thay băng hàng ngày, sau 24 - 48 giờ rút dẫn lưu.

- Chụp X-quang sau mổ

- Điều trị chống loãng xương ở những BN cao tuổi

- Tập phục hồi chức năng:

cơ tứ đầu đùi , tập vận động khớp gối, khớp cổ chân bằng máy tập PHCN

chịu lực và tập vận động khớp gối và khớp cổ chân với biên độ tăng dần

vận động khớp gối và khớp cổ chân Nếu BN có vấn đề về phục hồi chứcnăng sẽ được gửi tới khoa phục hồi chức năng để tập luyện

lực hoàn toàn sau khi đã chụp X- quang kiểm tra Qua kết quả X- quangkiểm tra, chúng tôi đánh giá diễn biến liền xương tại ổ kết xương để quyếtđịnh xem có nên tháo vít chốt ở đầu gần hay đầu xa hay không

Ảnh 2.8: Tập vận động bằng máy ARTROMOT- K1