đánh giá kết quả điều trị gãy hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh có chốt ngang định vị đầu xa

Gãy thân 2 xương cẳng chân có tính chất phức tạp , nặng nề nên việcđiều trị gãy thân 2 xương cẳng chân còn gặp nhiều khó khăn và hay để lạibiến chứng, di chứng nặng nề như chậm liền xươn

đặT VấN Đề

Gãy hai xưong cẳng chân có thể gặp trong mọi tai nạn sinh hoạt, tai nạnlao động,nhưng gặp nhiều nhất là tai nạn giao thông Phương tiện tham giagiao thông ở nước ta hiện nay tăng rất cao mà cơ sở hạ tầng giao thông thìkhông đá ứng kịp thời với sự gia tăng,thêm vào đó là ý thức chấp hành luật lệgiao thông của người dân chưa cao,đã làm cho tình trạng tai nạn giao thôngthêm nghiêm trọng.Trong đó ti lệ gãy hai xương cẳng chân chiếm 18% cácloại gãy xương và thường gặp nhất là ỏ tuổi lao động [6],[7]

Gãy thân 2 xương cẳng chân có tính chất phức tạp , nặng nề nên việcđiều trị gãy thân 2 xương cẳng chân còn gặp nhiều khó khăn và hay để lạibiến chứng, di chứng nặng nề như chậm liền xương, khớp giả, liền xương dilệch, teo cơ cứng khớp,…Đặc biệt là dễ bị biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy,viêm khuyết phần mềm, lộ xương ổ gãy, viêm rò xương kéo dài,…

Nguyên nhân phổ biến thường gặp là do chưa đánh giá hết mức độ tổnthương giải phẫu bệnh, lựa chọn chỉ định, phương pháp điều trị không thíchhợp, thực hiện kỹ thuật không tốt, thậm chí lựa chọn chỉ định, phương phápđiều trị sai nguyên tắc xử trí cơ bản dẫn đến những biến chứng hậu quảnghiêm trọng

Phương pháp kinh điển để điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân rất đadạng, phụ thuộc chủ yếu vào tính chất tổn thương giải phẫu bệnh , gãy kínhay gãy hở , gãy đơn giản hay phức tạp ,vị trí ổ gãy xương , gãy do cơ chếtrực tiếp hay gián tiếp.Tùy theo mức độ tổn thương phần mềm kèm theo , tùytheo mức độ ô nhiễm kèm theo mà có những phương pháp điều trị cụ thểthích hợp.Điều trị bảo tồn:bó bột,kéo liên tục hay phẫu thuật bắt nẹp vít, cốđịnh ngoài hoặc đóng đinh nội tuỷ mô(i phương pháp đều có những ưu nhượcđiểm riêng

Trong những năm gần đây, thế giới cũng như trong nước đã có nhiềutiến bộ trong điều trị các loại tổn thương phức tạp này.Quan điểm điều trịcũng có nhiều thống nhất như chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương bêntrong , chỉ định phẫu thuật kết xương bên ngoài bằng các khung cố định ngoại

vi đối với từng loại , từng mức độ tổn thương giải phẫu bệnh , chất lượng điềutrị phẫu thuật đã có nhiều tiến bộ , hạn chế được những di biến chứng xấu

Đặc biệt đối với gãy xương chày có xu hướng phát triển kết xương bêntrong bằng các loại đinh có chốt ngang, chống các loại di lệch chồng ngắn và

di lệch xoay…vv

Phương pháp kết xương bên trong xương chày bằng đinh nội tủy đãđược nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng từ lâu , gần đây với sự pháttriển của đinh nội tủy có chốt ngang , nhiều tác giả cũng đã khẳng định tính

ưu việt của đinh nội tủy đối với loại tổn thương gãy thân xương chày

Việt Nam từ những năm 90 phương pháp kết xương bên trong bằngđinh nội tủy có chốt ngang đã được thực hiện ở 1 số bệnh viện như Trung tâmchấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh ,bệnh viện Việt Đức, bệnhviện Chợ Rẫy ,khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung ương quân đội

108 , khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện 103 , khoa chấn thương chỉnhhình bệnh viện Xanh Pôn , …vv

Phẫu thuật Ýt xâm lấn hoặc xâm lấn tối thiểu ngày càng được ưachuộng nh :phẫu thuật nội soi tiêu hoá,tiết niệu ,khớp,thần kinh,đóng đinh kínqua màng tăng sángv.v…Đối với đóng đinh có chốt ngang kín hoặc mở ổ gãy

có nhũng ưu điểm:

- Hạn chế tối đa sự nhiễm trùng

- Không bóc tách màng xương giúp cho liền xương nhanh hơn

- Khối máu tụ quanh ổ gãy được giữ nguyên giúp liền xương thuậnlợi(trong đóng kín)

- Chống được di lệch chồng ngắn và di lệch xoay

- Có tính thẫm mỹ cao,và bệnh nhân sớm trở về cuộc sống đời thường Chính vì những tính ưu việt trên để góp phần làm sáng tỏ của phươngpháp đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang có định vị đầu xa chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài:”Đánh giá kết quả điều trị gãy hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh có chốt ngang định vị đầu xa” với mục tiêu:

1 Chỉ định điều trị gãy hai xương cẳng chân kín và hở độ 1 bằng phương pháp đóng đinh có chốt ngang định vị đầu xa.

2 Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này

Chương 1 Tổng quan

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân.

1.1.1 Đặc điểm về xương [4] , [14].

Cẳng chân có 2 xương: xương chày, xương mác

- Xương chày ở trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong, nênxương chày hơi cong hình chữ S Hình cái chày nên gọi là xương chày

+ Thân xương chày hình lăng trụ tam giác, trên to dưới nhỏ, hình ốngtròn 1/3 dưới xương chày có cấu trúc hình tròn tiếp giáp với phần xương ởtrên hình lăng trụ tam giác - đây là điểm yếu của xương nên dễ gãy và khóliền.[4]

- Xương mác là một xương dài ở ngoài cẳng chân, mảnh, Ýt chịu lực tìnén của trọng lượng cơ thể, vì thế có thể lấy 2/3 xương mác cũng không ảnhhưởng đến chức năng chi dưới Nhưng đầu dưới quan trọng vì nó góp phầntạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân.[4] , [51]

- Mặt trong xương chày áp sát ngay dưới da, chỉ có một lớp mỏng tếbào liên kết phủ phía trên, còn xương mác có cơ che phủ hoàn toàn

- Hai xương nối liền với nhau bởi một màng liên cốt dày, hẹp ở trênrộng ở dưới

Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân [4]

Hình 1.2 Hình thể ngoài mặt trước 2 xương cẳng chân

1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng ở xương chày

- Động mạch nuôi tuỷ xương: Đi vào lỗ nuôi xương ở mặt sau 1/3 giữatiếp giáp với 1/3 trên xương chày, đây là nguồn nuôi chủ yếu

- Các động mạch nuôi đầu hành xương

- Các động mạch màng xương có nguồn gốc từ các cơ Khi gãy ở 1/3giữa động mạch tuỷ xương dễ bị tổn thương và khi đó động mạch màng

xương thay thế đáng kể việc cấp máu nuôi xương (Brook M.) thường khoảng

10 – 30% khối lượng [4] , [8] , [27]

Hình 1.3 Mạch máu nuôi dưỡng

1.1.3 Đặc điểm phần mềm ở xương chày

Các cơ vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trước xương chày nằmngay dưới da, không có cơ che phủ Da ở đây dính vào cốt mạc xương chày,kém di động Vì thế khi gãy 2 xương cẳng chân dễ bị gãy hở ở mặt trướctrong; mặt sau có nhiều cơ to khoẻ bám do đó khi gãy xương chày dễ mở góc

ra sau.[27]

1.1.4 Phân vùng giải phẫu khoang cẳng chân

- Màng liên cốt, 2 vách liên cơ chia cẳng chân ra 3 khoang: khoangtrước, khoang ngoài và khoang sau Khoang sau được cân cẳng chân chia làm

2 khoang: khoang sau nông và khoang sau sâu

- Khoang trước có cơ chày trước, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chungngón chân và có bó mạch thần kinh chày trước

- Khoang ngoài chứa cơ mác dài, cơ mác ngắn, thần kinh mác nông vừavận động vừa cảm giác

- Khoang sau nông: ăn thông với vùng khoeo Chứa đựng 4 cơ, 3 cơlàm gấp gối, gấp gan bàn chân: 2 cơ sinh đôi và cơ gan chân gày Cơ dép vớichức năng gấp gan bàn chân, có gân nội cơ dày, chắc Trong khoang có thầnkinh hông chia 2 nhánh: hông khoeo ngoài và hông khoeo trong

- Khoang sau sâu: vách trước là màng liên cốt, vách sau là cân cẳngchân sâu Đây là khoang ở sâu nhất và lớn nhất, đường lên khoeo bị bịt kínbằng cung cơ dép dày chắn, nằm trong khoang này ngay dưới cân cẳng chânsâu là bó mạch chày sau và động mạch mác thần kinh chày sau đi theo bómạch, chia làm 2 nhánh chi phối cảm giác cho gan bàn chân (trừ bờ ngoài).[4], [8] , [13]

Hình 1.4 Các khoang cẳng chân [54].

Khi gãy 2 xương cẳng chân, máu từ ổ gãy chảy vào các khoang đặc biệt

là khoang sau sâu: sự di lệch của 2 đầu gãy, sự phù nề của các cơ trongkhoang do chấn thương Các yếu tố đó làm tăng lên thể trọng các thành phầntrong khoang nhanh chóng, điều đó gây ra hội chứng chèn Ðp khoang - 1 cấpcứu trong gãy 2 xương cẳng chân

1.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy 2 xương cẳng chân

1.2.1 Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh

- Cơ chế chấn thương gây gãy thân 2 xương cẳng chân bao gồm: trựctiếp và gián tiếp

+ Trong cơ chế chấn thương trực tiếp, lực chấn thương đập trực tiếpvào cẳng chân gây gãy xương vì thế 2 xương gãy ngang mức, phần mềm xungquanh ổ gãy, đặc biệt lớp da ở mặt trước trong có thể bị bầm dập, dễ hoại tửthứ phát

+ Trong cơ chế chấn thương gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắnvặn, uốn bẻ cẳng chân nên thường làm xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn,xương mác thường gãy thứ phát và gãy thường cao hơn xương chày So với

cơ chế chấn thương trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm Ýt bị tổn thươnghơn.[23]

- Vì vậy, nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quantrọng, nó có thể hướng tới việc xác định di lệch ban đầu, hình thái gãy xương

và tiên lượng về phần mềm Độ tổn thương phần mềm trong gãy kín xươngchày là khá quan trọng trong xác định tiên lượng và dự phòng biến chứng.[29]

- Về vấn đề tiên lượng Johner và Wruhs thấy rằng kết quả X.quang

sau nắn chỉnh bó bột là không quan trọng Trái lại hình thái gãy, mức độ gãy,các mảnh rời có ảnh hưởng đáng kể trong tiên lượng.[52]

* Thương tổn về xương: Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp mà ta gọi là:

gãy 1/3 trên (T), gãy 1/3 giữa (G), gãy 1/3 dưới (D) Hai thân xương cẳngchân giới hạn: ở dưới lồi củ trước xương chày 1cm và trên khớp cổ chân

3 khoát ngón tay.[8] ,[27] ,[55]

Hình 1.5 Phân đoạn vị trí gãy thân xương chày

- Xương chày: Đường gãy thường không đều, hình bậc thang, hình răngcưa Đường gãy ngang hoặc chéo xuống dưới, ra trước vào trong Có khithêm 1 đường gãy làm rời 1 mảnh xương thứ 3

- Xương mác: Vị trí thay đổi: có khi nối theo đường gãy của xươngchày, có khi xa hơn

- Gãy thân 2 xương cẳng chân thường có những di lệch sau:

+ Di lệch sang bên: Đoạn ngoại vi di lệch ra sau và ra ngoài

+ Di lệch theo trục: Di lệch chồng làm ngắn chi

+ Di lệch gập góc: Hai đoạn gãy tạo góc mổ ra sau, ra ngoài

+ Di lệch xoay: Thường xoay ngoài do trọng lượng chi làm cho bànchân xoay ngoài

Mức độ di lệch của 2 đoạn gãy phụ thuộc lực chấn thương, mức độ co

cơ, sức nặng của đoạn ngoại vi và tư thế bất động… Do đặc điểm phân bố cơ

ở cẳng chân nên di lệch trong gãy xương thường hay di lệch gập góc tạo góc

mở ra ngoài và ra sau.[8]

Hình 1.6 Các di lệch trong gãy xương chày [8]

1.2.2 Phân loại gãy kín thân 2 xương cẳng chân

- Việc phân loại gãy xương là rất quan trọng, nó giúp người bác sĩ tiênlượng được diễn biến ở gãy, những biến chứng có thể xảy ra và trên cơ sở đólựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp Nó cũng là cơ sở để đánh giákết quả, so sánh các kết quả lâm sàng

- Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy thân 2 xương cẳngchân Trên cơ sở cách phân loại gãy kín thân xương chày của Muller M.EHiệp hội kết xương bên trong AO/AIF đã đưa ra bảng phân loại gãy kín thân

2 xương cẳng chân như sau:

- Độ A: Gãy đơn giản:

+ A1: gãy chéo xoắn dài  300.+ A2: gãy chéo vát ngắn < 300.+ A3: Gãy ngang

- Độ B: Gãy hình chêm:

+ B1: Hình chêm chéo xoắn.

+ C3: Gãy phức tạp nhiều mảnh rời

Hình 1.7 Phân loại gãy xương theo AO

1.2.3 Phân loại gãy hở theo Gustilo

Đây là bảng phân loại được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụngphổ biến

- Độ 1: Gãy xương kèm theo vết thương rách da dưới 1 cm

- Độ 2: Gãy xương kèm theo vết thương rách da trên 1 cm, dưới 10 cm

- Độ 3: Gãy xương kèm theo vết thương rách da trên 10 cm

+ Độ 3 A : Sau khi cắt lọc, vết thương được khâu kín che phủ được xương

+ Độ 3 B : Mất da và tổ chức phần mềm, sau cắt lọc phải sử dụngxoay chuyển vạt da hoặc vá da thì 2 để che phủ xương

+ Độ 3C : Có thêm tổn thương mạch máu, thần kinh

Trong thực tế các phân loại trên là những nhận xét ban đầu để có kếhoạch điều trị thích hợp Khi mổ, mở rộng vào ổ gãy mới đánh giá chính xáctổn thương của phần mềm và xương, mức độ nhiễm khuẩn của phần mềm vàđánh giá 1 cách toàn diện để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp

Tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa Vĩnh Long chúng tôi sử dụng bảng

phân loại gãy xương hở của Gustilo để đánh giá tổn thương, lựa chọn chỉ định

và phương pháp điều trị thích hợp

1.3 Các biến chứng có thể gặp trong gãy 2 XCC

1.3.1 Toàn thân

- Shock biểu hiện bệnh nhân nằm im hoặc vật vã, mặt xanh nhợt, chân

tay lạnh, mạch nhanh > 100 lần/phút, HA tối đa < 90mmHg

- Biến chứng tắc mạch do mỡ ( đây là biến chứng rất hiếm gặp )

1.3.2 Tại chỗ

- Biến chứng gãy kín chuyển thành gãy hở: nguyên nhân do sau gãy

xương không được cố định tạm thời ổ gãy ngay vì thế ổ gãy bị di động nhiềunên đầu xương gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy hở (gay hở gián tiếp )

- Biến chứng tổn thương mạch - thần kinh:

Gãy 2XCC có biến chứng tổn thương mạch – thần kinh thường donguyên nhân chấn thương mạnh gây căng dãn đột ngột quá mức hoặc đầuxương gãy chọc gây đứt rách thần kinh, mạch máu Dây thần kinh hay bị

nhất là thần kinh hông khoeo ngoài Theo Chapman việc phát hiện sớm tổn

thương thần kinh là khó vì dễ nhầm với chấn thương các cơ làm cho bệnhnhân không vận động được Vì thế muốn phát hiện sớm phải khám tỉ mỉ,khám nhiều lần.[53]

Ở cẳng chân và bàn chân có 3 nguồn mạch nuôi dữơng: động mạchchày trước, động mạch mác và động mạch chày sau cùng với vòng nối ở cổchân và quanh khớp gối Do đó theo Chapman , Nguyễn Quang Long thì khitổn thương rách, đứt 1 động mạch Ýt xảy ra biến chứng hoại tử chi Tuy vậytrong một số trường hợp gãy phức tạp 2XCC ở giai đoạn đầu khó đánh giá cóbao nhiêu mạch máu bị tổn thương, vì vậy nếu nghi ngờ nên chụp mạch máu

để xác định rõ tổn thương trước khi lựa chọn phương pháp điều trị.[26] , [27]

- Biến chứng chèn Ðp khoang: là biến chứng cấp tính, có thể gặp

trong cả gãy kín và gãy hở Vị trí hay gặp thường gãy ở đầu trên hoặc 1/3 Txương chày Hội chứng này xuất hiện từ giờ thứ 2 – 6 và đỉnh cao vào giờ 15– 30.[13]

Triệu chứng: Đau, bệnh nhân đau dữ dội mặc dù đã được cố định tốt vàdùng thuốc giảm đau

Rối loạn cảm giác cẳng – bàn chân: Lúc đầu tê bì sau mất hẳn cảm giác

Khi kéo các ngón chân bệnh nhân đau tăng.

Sờ bắp chân căng cứng, mạch mu chân yếu hơn bên lành hoặc không

có Bàn – ngón chân tím lạnh

Chẩn đoán xác định khi đo áp lực khoang > 30mmHg (bình thườngbằng 0)

Biến chứng này nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị tích cực

sẽ gây biến chứng rất nặng, có khi phải cắt cụt chi do hoại tử chi thể

Vì vậy, biến chứng này cần phát hiện sớm ngay từ những triệu chứngban đầu bằng khám xét kỹ, theo dõi tình trạng tiến triển lâm sàng tại chỗ đểđánh giá, tiên lượng

- Những biến chứng của gãy hở

* Biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy:Viêm khuyết phần mềm, lộ hở xương ổgãy do hoại tử phần mềm và gây viêm xương viêm tủy mạn tính, dò mủ kéo dài

* Biến chứng vỡ nát, văng mất mảnh xương rời, nhiễm khuẩn xương tạichỗ gây khớp giả, mất đoạn xương , ngắn chi…vv

Đây là những biến chứng, di chứng rất phức tạp, nặng nề, điều trị rấtkhó khăn, mất nhiều thời gian điều trị, thường để lại nhiều tàn phế nặng, thậmchí phảI cắt cụt chi

Nguyên nhân :

- Do tính chất tổn thương giảiphẫu bệnh khi bị chấn thương

- Do tính chất ô nhiễm, dễ nhiễm khuẩn của ổ gãy hở

- Do BN đến muộn, không được xử trí, điều trị tích cực và kịp thờingay từ đầu

- Do biến chứng của 1 số phương pháp kết xương bên trong không tốt

- Do lựa chọn chỉ định và phương pháp xử trí không đúng Do kinhnghiệm, kỹ thuật xử trí vết thương kỳ đầu không tốt, theo dõi hậu phẫu khôngsát, không tiên lượng được diễn biến và tính chất thương tổn…vv

- Các biến chứng muộn: Bao gồm di lệch thứ phát trong điều trị bảo

tồn bằng cố định bột, thường xảy ra sau 2-3 tuần cố định trở đi, khi cẳng chân

đã hết phù nề gây lỏng bột dẫn đến di lệch thứ phát

Nguyên nhân chủ yếu do không cố định ổ gãy tốt và đủ thời gian

Biến chứng liền lệch, chậm liền xương, khớp giả

1.4.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn

1.4.1.1 Phương pháp nắn chỉnh bó bột

Đây là phương pháp kinh điển điều trị gãy kín thân 2 xương cẳng chân

đã được áp dụng từ lâu trên thế giới cũng như ở Việt Nam Bửhler (1929)Wotson Jones (1955) coi đây là một phương pháp điều trị chủ yếu với gãy kínthân 2XCC [7] Phương pháp này thường được áp dụng ở những cơ sở cònthiếu thốn về trang thiết bị, phương tiện kết xương, phương pháp này Ýt tốnkém nên bó bột vẫn được áp dụng khá phổ biến tại Việt Nam :

- Nắn chỉnh kín khi hết sưng nề bằng bàn chỉnh hình, bó bột rạch dọc 7

- 15 ngày sau làm bột đùi bàn chân

Chỉ định của phương pháp là các gãy kín 2XCC có ngắn chi dưới 1cmkhông hoặc Ýt di lệch ( < 50% vỏ xương còn tiếp xúc giữa 2 đầu gãy ), không

có di lệch xoay hoặc các gãy di lệch mà nắn chỉnh có thể dễ dàng: cố định bộtđùi bàn chân từ 10 - 12 tuần, cho cho bệnh nhân tỳ nén sớm [47],[49]

Phương pháp này chỉ áp dụng cho gãy vững và gãy xương mới, cẳngchân khi còn sưng nề nhiều, nếu bó bột ngay dễ bị biến chứng chèn Ðp bột,

dễ lỏng bột và di lệch thứ phát Vì vậy để đạt được kết quả tốt cần rạch dọcbột theo dõi và điều chỉnh hay thay đổi khi hết sưng nề, để tránh di lệch thứphát, liền lệch và ngắn chi

Do phải bất động bột trong thời gian dài từ 3 - 4 tháng, nên dễ bị biếnchứng teo cơ, cứng khớp hạn chế vận động, phải tập luyện mới phục hồi đượcchức năng

Nguyễn Văn Quang và cộng sự điều trị 56 trường hợp gãy thân 2XCCbằng phương pháp nắn chỉnh bó bột Kết quả 10,8% di lệch gập góc (có

trường hợp tới 300), ngắn chi trên 1cm 28,3% (15,8% ngắn chi trên 2cm) hạnchế vận động khớp cổ chân 39,1%, nhiễm khuẩn 4,11% [12].

1.4.1.2 Phương pháp xuyên định kéo liên tục

Với những trường hợp gãy kín thân 2XCC không vững, gãy có nhiềumảnh rời hoặc gãy xương sưng nề lớn cần phải đề phòng biến chứng CEK.Bohler L chủ trương tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục tạmthời trong 7 - 15 ngày để vừa cố định, vừa nắn chỉnh các di lệch và theo dõidiễn biến Khi tại chỗ ổn định sẽ tiến hành bó bột tròn kín ngay trên giá kéosau khi đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy trên phim X quang [7]

Phương pháp này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản có thể chỉnh đượccác di lệch, đặc biệt là các di lệch chồng và giữ được sự ổn định tại ổ gãy, hạnchế được được biến chứng CEK ở cẳng chân Tuy vậy, nhược điểm củaphương pháp là trong một số trường hợp kết quả nắn chỉnh không thật hoànhảo, phải chụp phim nhiều lần và người bệnh phải nằm bất động tại giường 2

- 3 tuần Hơn nữa sau khi kéo liên tục lại phải bó bột thêm một thời gian dài

và như vậy vẫn không tránh khỏi các nhược điểm của phương pháp bó bột[8]

Do vậy, hiện nay kéo liên tục chỉ còn áp dụng như là bước cố định tạmthời ban đầu, chuẩn bị cho phẫu thuật cố định bên ngoài hoặc bên trong phùhợp với các gãy nhiều mảnh, sưng nề lớn, rối loạn dinh dưỡng

1.4.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật

1.4.2.1 Phương pháp kết xương bằng khung cố định ngoài (CĐN)

Do vùng cẳng chân có những đặc điểm về tổn thương giải phẫu riêngbiệt nên trong gãy kín chân 2XCC có tác giả trong một số trường hợp đã ápdụng phương pháp kết xương bằng khung CĐN để điều trị

Phương pháp CĐN có ưu điểm là chấn thương phẫu thuật Ýt hơn so vớiphương pháp KHX bên trong [1] vì có thể nắn chỉnh kín sau đó xuyên đinhlắp khung CĐN hoặc nếu có mở vào ổ gãy thì cũng chỉ là mở tối thiểu, do đótôn trọng được nguồn nuôi dưỡng ổ gãy Đặc biệt CĐN ưu thế ở gãy xương

hở, là không đưa kim loại, phương tiện kết xương vào ổ gãy, hạn chế đượcnhiễm khuẩn, cố định tốt ổ gãy, thuận tiện cho phẫu thuật tạo hình phủ, độnche đậy ổ gãy xương hở

Mặt khác , so với phương pháp cố đinh bên trong, phương pháp CĐN

có ưu điểm là Ýt nhiễm trùng lớn và sau mổ có thể tiếp tục nắn chỉnh căngdãn, nén Ðp theo dọc trục xương cả trong quá trình điều trị, giúp cho quá liềnxương diễn ra nhanh hơn (Ilizarov, Ofthofix…)

Nhược điểm của CĐN là : khung cồng kềnh, vướng víu, thời gian cốđịnh không ngắn, dễ bị nhiễm khuẩn chân đinh, các biến chứng lỏng đinh,cong đinh cũng gây di lệch thứ phát và bàn chân thuổng hoặc chậm liềnxương, khớp giả [2]

Chính vì vậy mà theo Nguyễn Ngọc Liêm và cộng sự chỉ định kết xươngbằng CĐN trong gãy kín thân 2XCC là những trường hợp gãy có phần mềm bịđụng đập, xây xát nhiều mà kết xương bên trong không đảm bảo an toàn

1.4.2.2 Phương pháp buộc vòng dây thép hoặc bắt vít

Đây là phương pháp được một số tác giả áp dụng điều trị những năm

60 - 70 với các trường hợp gãy chéo vát ở thân xương, trong điều kiện thiếuthốn phương tiện kết xương Do cố định không vững chắc nên sau mổ vẫnphải tăng cường bột một thời gian dài Hiện nay phương pháp kết xương bằngvít đơn thuần hoặc buộc vòng chỉ thép rất Ýt được áp dụng

1.4.2.3 Phương pháp kết xương nẹp vít

Đây là phương pháp được áp dụng còn tương đối phổ biến Nó đượcchỉ định cho các trường hợp gãy 1/3T, 1/3D, gãy nhiều mảnh ở xương dài[2].

- Ưu điểm : Nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu, cố định vững chắc, BNvận động sớm, tránh teo cơ cứng khớp

- Nhược điểm : Bộc lộ rộng làm tổn thương hệ thống mạch nuôi xương

ở màng xương và mạch tăng sinh dưới nẹp cả quá trình đặt nẹp đưa đến chậmliền xương, khớp giả, có nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy Nguy cơ nhiễm trùng,hoại tử hở lộ ổ kết xương, cong nẹp, bật tuột nẹp vít không phải Ýt gặp trongthực tế ở nhiều cơ sở điều trị, BN phải mổ lấy nẹp một lần nữa [26]

1.4.2.4 Phương pháp đóng đinh nội tuỷ

a Lịch sử của phương pháp đóng đinh nội tuỷ

Năm 1980 Marle d' Aubigné đã phát biểu " Trong gãy xương, nếu cómột tên cần nhớ coi như ân nhân của nhân loại, người sáng tạo ra phươngpháp đó là Kỹntscher"

Năm 1940 Kỹntscher G báo báo trước hội phẫu thuật Đức, việc sửdụng ĐNT để điều trị cho bệnh nhân gãy thân xương đùi, tác giả là người đầutiên sử dụng thuật ngữ "đóng đinh", vì thấy kỹ thuật này tương tự như đóngđinh vào gỗ và sau đó không ngừng được các tác giả cải tiến

Năm 1942, Mondor và Nardi lấy được một ĐNT xương chày của mộtngười Pháp ở nước ngoài về Cùng năm 1942, Rocher cố gằng đóng đinh nộituỷ kín đầu tiên ở Bordeaux vào ống tuỷ xương chày, đinh tròn, đặc

Năm 1946 Leveuf và Laurence, Merle d' Aubigné và Lance Debeyrebáo cáo kinh nghiệm ĐĐNT hở Boppe, Adam báo cáo ĐĐNT Roccher kínxương chày,

Năm 1967 - 1968 , Decoulx ở Lille ĐĐNT kín theo kinh nghiệm trườngphái Strasbourg ( Kempf.I ).

Từ 1964 về sau Merle d' Aubigné ĐĐNT xương chày, đinh thẳngkhông doa ống tuỷ

Các phẫu thuật viên thập kỷ 60 -70 như : Decoulx Butel, Zucman đóngđinh định hướng (Alignement) và xúc tiến việc sáng tạo đinh có chốt thànhcông do Kemf.I và Grosse.A

Từ những năm 50, Kỹntscher đã chủ trương khoan doa ống tuỷ nhờPohl đã sáng chế ra khoan mềm, khoan ống tủy có lợi là:

- Dùng được đinh to hơn

- Đinh to chịu lực 4 lần so với tiết diện của nó

- Không làm chậm liền xương

- Không tăng nhiễm trùng nếu không mở ổ gãy

- Mạch nuôi tuỷ đã bị hỏng ngay cả khi ĐĐNT (không khoan doa),nhưng phải tôn trọng mạch màng xương, máu tụ ổ gãy giúp liền xương mảnh,can hình thoi giống chỉnh hình (tức can vững)

Năm 1972 có công trình của Klemm công bố : đinh nội tuỷ động vàvững chắc có chốt Đây là những công trình đầu tiên sau mới là Kemf.I vàcác tác giả khác công bố

Năm 1988, Heini J.F đã nêu sự cần thiết phải thiết kế một hình dạngmới của đinh xương chày Đường cong Herzy đã được di chuyển tới điểm 1/3của đoạn xuống thuộc chiều dài của đinh kể từ đầu đinh Cấu trúc trượt củađầu đinh đã được bổ sung dựa trên các nghiên cứu vi tính để phù hợp giữaống tuỷ và đinh [60]

Viêc áp dụng màn huỳnh quang tăng sáng vào trong y học đã thúc đẩyphương pháp ĐĐNT phát triển mạnh Hensen S.T, Nenguis A, Chapmann đãđóng đinh kín dưới màn huỳnh quang tăng sáng để điều trị các gãy xương ốngdồn Ðp theo trục Do đó phương pháp đóng ĐNT ngày càng được chỉ địnhrộng rãi hơn trong điều trị gãy thân xương chày và khớp giả [29] Đặc biệtKlemm Schelmann đã sáng chế ra dụng cụ để đặt ngắm và bắt vít chốt màkhông cần màn tăng sáng Phương pháp này đã làm giảm nguy cơ phẫu thuậtviên "ăn tia" trong sử dụng màn tăng sáng.

b Nguyên lý chung của phương pháp ĐĐNT kín

- Việc nắn chỉnh ổ gãy trở lại đúng hình thể giải phẫu khác với phẫuthuật kín là phải thực hiện gián tiếp Do không trực tiếp vào ổ gãy , việc quansát ổ gãy phải thông qua màn tăng sáng hoặc chỉ dựa vào các mốc giải phẫukhi đã tiến hành nắn chỉnh trên kéo liên tục , trên bàn chỉnh hình Lẽ dĩ nhiênmàn tăng sáng là 1 điều kiện thuận lợi nhưng không phải cứ có màn tăng sángmới kết hợp xương kín được Chính vì vậy chúng tôi nhấn mạnh đến tầmquan trọng của việc quan sát đến các mốc giải phẫu , kỹ thuật kết xương vànhất là lựa chọn phương tiện kết xương thích hợp

- Khi xương gãy có sự co kéo của các cơ nên các đầu xương gãy di lệchchồng lên nhau và làm cho chi thể ngắn lại Chính vì vậy một yêu cầu căn bản

là phải keó dãn để chỉnh lại di lệch chồng giữa các đầu xương gãy Đươngnhiên đối với 1 ổ gãy không chỉ có di lệch chồng đơn thuần nhưng dù kếtxương với phương tiện nào thì cũng phải nắn chỉnh hết di lệch chồng là yêucầu trước nhất

- Phương tiện kết xương đa dạng , không nên hiểu kết hợp xương kínchỉ là những kết xương với đinh nội tủy Một kết hợp xương kín có thể vớibất kỳ 1 phương tiện kết xương nào miễn là cố định được mà không mở ổ gãy

Chính vì vậy phương tiện để kết xương kín cũng hết sức đa dạng và phongphú Có thể là đinh nội tủy, khung cố định ngoài, bắt vít , thậm chí bằng nẹpvít , nhiều phẫu thuật viên Tây âu còn chủ trương kết hợp xương bằng nẹp vítđối với gãy đơn giản mà không cần bộc lộ ổ gãy, họ hạn chế đến mức tối đaviệc mở ổ gãy nhằm ngăn cản ô nhiễm [16]

* Định nội tuỷ phải có những yêu cầu sau đây:

- Phải đủ khoẻ, đủ chặt để duy trì sự ổn định của xương gãy vào nhautạo thành một kích thích vật lý giúp cho quá trình liền xương

- Đầu đinh phải có cấu trúc đặc biệt thuận tiện cho việc tháo đinh ra khicần thiết

* Davidsisk T đã khuyến cáo:

- ĐĐNT cần được chỉ định đúng, nên áp dụng cho những BN chịu đựngđược cuộc phẫu thuật lớn

- BN phải được chụp X.quang (XQ) trước mổ để chọn đinh có chiều dài

và đường kính phù hợp với ống tuỷ

- Phải có nhiều cỡ đinh khác nhau để khi tiến hành đóng đinh đượcthuận lợi

- Phải có kíp mổ thành thạo về kỹ thuật ĐĐNT, đầy đủ các trang thiết bịcần thiết và tuyệt đối vô khuẩn Đây là một vấn đề then chốt có tính chấtquyết định thành công của cuộc phẫu thuật [48]

* Vấn đề doa ống tuỷ, hiện nay đang tồn tại 2 quan điểm khác nhau:

- Quan điểm không doa ống tuỷ với lỹ lẽ không phá huỷ thêm mạch nộituỷ để giúp xương liền nhanh, và tránh biến chứng tắc mạch do mỡ tuỷ [48]

Nhưng phương pháp này có nhược điểm: vì không xác định độ rộng củaống tuỷ để chọn cỡ đinh thích hợp Nếu đinh nhỏ sẽ cố định ổ gãy khôngvững, dễ di lệch sang bên hoặc xoay làm cho các can sụn bị nứt dẫn đếnchậm liền xương hoặc khớp giả Nếu đinh to dễ bị vỡ xương, kẹt đinh, mộtphần cực kỳ nguy hại [58].

- Quan điểm đóng đinh có ống doa ống tuỷ với lý lẽ: ống tuỷ xươngchày không to đều từ trên xuống Khi doa tạo một ống tuỷ đồng đều và chọnđược cỡ đinh thích hợp dựa vào cỡ mũi khoan để đóng chắc và không bị kẹtđinh Khi ĐĐTN chặt, ổ gãy được bất động tốt, can màng xương được giớihạn vùng quanh ổ gãy, mạch máu ở màng xương sẽ tăng để bù lại sự thiếu hụttuần hoàn, nên sau mổ can xương vẫn phát triển mạnh, không qua giai đoạnsụn, liền xương vững chắc và thời gian liền xương nhanh hơn [51] Doa ốngtuỷ sẽ ảnh hưởng đến tuần hoàn nội tuỷ, gây tắc mạch do mì Điều này chỉ lo

gãy phức tạp nhiều mảnh và dập nát [9] ,[16] Đây chính là ưu điểm nổi bậtcủa đóng đinh nội tủy có chốt.

c Cơ sinh học của kết xương đinh nội tuỷ.

Vấn đề cơ học của ổ gãy đã có nhiều ý kiến được đề cập đến Sự ổnđịnh về mặt cơ học không chỉ cần thiết cho sự liền xương ổ gãy mà nó cũngrất quan trọng trong việc giữ thẳng trục và phòng chống can xấu Mức độ dilệch chồng, di lệch xoay và di lệch gấp góc có thể được chấp nhận tuỳ thuộcvào các dạng gãy, vị trí gãy nhưng phải đảm bảo tốt chức năng chi thể

Nhìn chung mức độ cố định vững chắc ổ gãy càng tốt thì sự di động tại

ổ gãy càng Ýt, can xương sẽ được hình thành và Ýt ảnh hưởng tới sự liềnkhối của mô mềm xung quanh Phương pháp cố định trong bằng ĐĐNT làcách lựa chọn Ýt ảnh hưởng nhất về mặt sinh học và cũng gây ảnh hưởng Ýtnhất tới cấu trúc ban đầu của xương [9]

Với ĐĐNT có chốt cần thiết để làm chỗ tựa cho đoạn xương duy trìđúng tư thế tại vị trí gãy (chỗ dựa này thậm chí quan trọng hơn so với cố địnhbằng nẹp vít), nó chống đỡ một phần các lực uốn bẻ, xoắn vặn và nén Ðp trênxương Để chống đỡ tốt thì nắn chỉnh phải tốt và đinh phải đóng chắc vào ốngtuỷ Khi đó vị trí ổ gãy được duy trì bởi chỗ tựa và Ðp tại nơi gãy theo trụcdọc quanh vỏ xương đảm bảo cho hoạt động chức năng và co cơ bình thường.ĐĐNT có vai trò trung gian và mọi lực co kéo xoay quanh mô mềm

Trong trường hợp mất đoạn xương hay có thiếu xương ĐĐNT có chốt ởđoạn gần và đoạn xa là cần thiết Giá trị, tác dụng của đinh nội tuỷ có chốt là:Nếu xương vỡ vụn hay mất đoạn, thì cần chốt ở đoạn gần, đoạn xa đểđịnh hướng (khác với AO là xếp lại từng mảnh vỡ) giữ định hướng các mảnh

vỡ vụn, vỡ nhiều mảnh, không bị dồn chồng lên nhau gây ngắn chi, mất đoạnxương

- Tuỳ theo tính chất thương tổn giải phẫu bệnh lý ( Vị trí, hình thái ổgãy xương ) mà thực hiện chốt ở 1 đầu ngoại vi hoặc đầu trung tâm hay cả 2đầu xương để tạo sức tì, nén Ðp dọc trục xương tại ổ gãy, tạo điều kiện liềnxương.

d Ưu điểm của phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt

- ĐĐNT có chốt khắc phục được những nhược điểm của ĐNT khôngchốt Chỉ định của ĐĐNT có chốt cho các trường hợp gãy xương không vững

ở các vị trí 1/3T, 1/3G và 1/3D với gãy nhiều mảnh và gãy dập nát ĐNT chốtngang chống được di lệch dồn nén theo trục và di lệch xoay, BN tập vận độngsớm, tránh được biến chứng teo cơ cứng khớp [16]

- Phương pháp ĐĐNT có chốt có thể áp dụng cho các vị trí gãy thânxương chày ( dưới khớp gối 7 cm, trên khớp cổ chân 4 cm ) Vì có chốtngang ở 2 đầu nên phương pháp này khắc phục được di lệch xoay mà vớiphương pháp đóng đinh nội tuỷ khác là hạn chế [5], [15]

- Kỹ thuật không quá phức tạp, có thể thực hiện được cả trong cấp cứucũng như mổ phiên

Tuy nhiên ĐĐNT có chốt đòi hỏi phải có đinh nội tủy, chốt ngang vàcác trang thiết bị chuyên dụng, có phẫu thuật viên kinh nghiệm

Alho A và cộng sự 1993 đã điều trị 25 trường hợp gãy xương chày bằng

ĐĐNT có chốt ngang kết quả tất cả đều liền xương, không có BN nào chứcnăng khớp gối, khớp cổ chân bị hạn chế [12]

Jahrke AK: Kết quả thời gian liền xương trung bình của phương pháp

ĐĐNT có chốt cho loại gãy xương chày ở loại gãy kín và gãy hở độ I, II là15,5 tuần Hiện nay đinh nội tuỷ được xem như một lựa chọn tối ưu trongđiều trị gãy thân xương chày Tuy nhiên ĐĐNT có chốt cũng đòi hỏi phải có

trang thiết bị đồng bộ và đắt tiền nên chưa được áp dụng rộng rãi ở các nướckinh tế đang phát triển [9].

e Tình hình điều trị phẫu thuật gãy thân 2XCC bằng ĐĐNT ở Việt Nam.

ở Việt Nam, điều trị gãy thân 2XCC đã áp dụng nhiều phương phápkhác nhau Tuỳ từng trường hợp cụ thể: hình thái gãy, tổn thương giải phẫu,điều kiện trang thiết bị, kinh nghiệm phẫu thuật viên và điều kiện kinh tế củangười bệnh mà có chỉ định lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Phươngpháp điều trị phẫu thuật đối với gãy thân 2 XCC bằng ĐĐNT đã được nhiều

cơ sở điều trị trong nước áp dụng với nhiều hình thức, kỹ thuật khác nhau nhưchỉnh mở , chỉnh kín ổ gãy; có doa hoặc không doa ống tủy, có bắt chốt hoặckhông bắt chốt với nhiều chủng loại đinh nội tủy khác nhau ( Đinh Kuntscher,Kemf và Grosse Đinh có chốt của A.O, đinh SIGN…vv.)

Tùy theo trình độ, trang thiết bị y tế của các bệnh viện từ tuyến địaphương ( Tuyến huyện, tỉnh,) đến tuyến trung ương (Bệnh viện Việt Đức,Bệnh viện Xanh Pôn, bệnh viện Chợ Rẫy, Trung tâm chấn thương chỉnh hìnhThành Phố Hồ Chí Minh…vv) mà có những hình thức, kỹ thuật kết xươngĐĐNT khác nhau Nói chung các tác giả đều thống nhất nhận định phươngpháp ĐĐNT đối với gãy thân 2XCC là có hiệu quả và phương pháp ĐĐNTthực sự đã khắc phục được nhiều nhược điểm của các phương pháp kết xươngbên trong khác như kết xương nẹp vít, kết xương đinh nội tủy thườngKỹntscher …vv và có xu hướng mở rộng hơn trong kết xương bên trong.[3],[5], [6], [9], [16], [22], [24], [28]

Ngô Bảo Khang, TP Hồ Chí Minh (1995) công bố kết quả sử dụng ĐNTcho 6 trường hợp gãy thân xương chày đạt kết quả tốt [12]

Năm 1995 , Ngô Bảo Khánh đã báo cáo 74 trường hợp đóng đinh lớnkhông chốt cho xương đùi và xương chày

Nguyễn Đức Nghĩa, Nguyễn Hạnh Quang, Nguyễn Thái Sơn, Bệnh việnXanh Pôn (1997) điều trị ĐĐNT Kỹntscher cho 60 BN (30 trường hợp ĐĐNTkín và 30 trường hợp ĐĐNT mở) Kết quả 100 % phục hồi chức năng, thờigian liền xương vững với ĐĐNT kín là 2,5 tháng, ĐĐNT mở là 3,5 tháng [9].

Trần Đình Hán tổng kết 46 trường hợp điều trị ĐĐTN Kỹntscher mở ổ

gãy tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện 103 từ 1993 - 1999 Kết quả 40trường hợp liền vết mổ kỳ đầu, 6 trường hợp liền vết mổ thì 2, liền xươngchắc 31/32, chậm liền xương 1/32, phục hồi chức năng rất tốt 84,37% và tốt15,36%.[3]

Nguyễn Hạnh Quang ( 2000 ) đã báo cáo tại đại hội chấn thương chỉnhhình lần thứ nhất “ Kết quả bước đầu áp dụng phương pháp ĐĐNT có chốtngang điều trị gãy kín thân xương chày ”

Một số cơ sở bệnh viện khác cũng đóng đinh nội tuỷ điều trị các gãy thânxương dài như: Viện 103, Việt Đức, Xanh Pôn…vv cho kết quả khả quan

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa VĩnhLong - Đối tượng là các bệnh nhân gãy 2XCC ( kín, hoặc gãy hở độ 1 , đếnsớm , phần mềm sạch ) ở người lớn (tuổi  17) bao gồm những bệnh nhânđược đóng đinh nội tủy có chốt từ tháng 12/2007 đến tháng 6/2011

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện hai phương pháp nghiên cứu sau:

2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

- Lập danh sách bệnh nhân được phẫu thuật theo mặt bệnh nghiên cứuvới các tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ các trường hợp gãy xương bệnh lý, gãyxương trẻ em, cố định gãy thân xương chày bằng phương tiện kết xươngkhác.

- Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, film X.quang trước và sau mổ để xác địnhcác yếu tố cần thống kê, đánh giá

- Mời bệnh nhân đến khám kiểm tra trực tiếp để đánh giá (phục hồichức năng chi thể, sự liền xương) hay thông qua gửi phiếu để bệnh nhân trảlời theo các mốc thời gian 3, 6, 9 tháng và trên 12 tháng

- Tổng hợp số liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân và lập phiếu theo dõi,đánh giá kết quả gần, kết quả xa theo các tiêu chuẩn đánh giá kết quả đã xác định

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

- Lập hồ sơ bệnh án để phân loại tổn thương, khai thác tiền sử, bệnh sửcần thiết phục vụ cho nghiên cứu

- Thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng về toàn thân, tại chỗ, phát hiệncác tổn thương phối hợp hoặc các bệnh nội khoa mạn tính kèm theo.Trên cậnlâm sàng ( XQ) để phân loại tổn thương

- Ra chỉ định phẫu thuật, lựa chọn chiến thuật và kỹ thuật điều trị

- Thực hành và ghi chép phẫu thuật để đánh giá kết quả gần như : Kếtquả nắn chỉnh di lệch, kết quả kết xươngsau mổ, liền sẹo kỳ đầu

- Phương tiện phẫu thuật: Chọn lựa các cỡ đinh phù hợp, bộ đóng đinhnội tuỷ, màn tăng sáng, phẫu thuật viên

- Theo dõi bệnh nhân sau mổ: Dựa trên các yếu tố diễn biến liền sẹo vết

mổ, chức năng chi thể

- Kiểm tra bệnh nhân sau 3, 6, 9 và trên 12 tháng.

- Tổng hợp dữ liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân, lập phiếu theo dõi

* Đánh giá theo chức năng giải phẫu:Theo Larson và Bostman

- Rất tốt: Trục xương thẳng giống như bên lành

- Tốt: Nếu gập góc ra ngoài hoặc cong ra trước < 5 độ

Nếu gập góc vào trong hoặc võng ngoài <10 độ

- Trung bình: Nếu di lệch vượt quá ngưỡng trên

- Kém: Như khi trung bình , kèm theo bàn chân xoay ngoài

2.2.3.2 Đánh giá kết quả xa

Đánh giá kết quả xa dựa vào khám lâm sàng, X.quang để đánh giá chứcnăng vận động, kết quả liền xương ổ gãy, teo cơ, ngắn chi, mức độ đau khivận động

Kết quả PHCN được đánh giá theo tiêu chuẩn PHCN củaTer.Schiphorst

Đánh giá dựa theo kết quả PHCN của T.Schiphorst

Teo cơ Kết quả liền

xương

Mức độ chân

Rất tốt Không

đau Bình thường

Bình thường Không

Thẳng xương, liền trục

Tốt Khi gắng

sức

Gấp 90-120 độ Duỗi<10 độ

Gấp mu =0

Không đáng kể

Xương liền, trục xương mở góc ra ngoàI hay ra trước<5 độ,mở góc ra sau vào trong 10 độ,ngắn chi 10mm

Chân thuổng

Di lệch xoay

2.3.4 Đánh giá kết quả chung:

Đánh giá kết quả chung bao gồm: sẹo mổ, liền xương ổ gãy, phục hồichức năng, biến chứng, di chứng dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả gần củaLarson và Bostman và tiêu chuẩn PHCN của Ter.Schiphorst

* Rất tốt:

- Xương liền thẳng trục, hết di lệch

- Sẹo mổ liền tốt, không viêm dò, không dính xương

- Không đau tại ổ gãy.

- Vận động khớp gối bình thường ( Gấp 135 độ, duỗi 10 độ)

- Vận động khớp cổ chân bình thường (Gấp gan 45 độ, gấp mu 25 độ )

- Không teo cơ

- Kết quả liền xương quá ngưỡng hoặc chậm liền xương

- Nhiễm khuẩn vết mổ nông

- Đau liên tục ( chịu đựng được )

- Vận động khớp gối: Gấp < 90 độ, duỗi > 10 độ

- Bàn chân thuổng

- Teo cơ nặng

- Ngắn chi < 2 cm