vai trò của siêu âm trong lòng mạch (ivus) trong đánh giá tổn thương mạch vành tại vị trí chia đôi

Tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành là một trong những tháchthức lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành.. Đồng thời nó cũng đánh giá được chính xácbản chất, tính chất của mảng

Đặt vấn đề

Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và lànguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướnggia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [25]

Tại Châu Âu, số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới600.000 người mỗi năm chiếm 40% tử vong nói chung Theo số liệu thống kêcủa Mỹ năm 2001: số người mắc bệnh mạch vành là 13,2 triệu người [20] Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch vành ngàycàng gia tăng Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam trong vòng 10 năm:

từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu cơ timnhập viện tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong vòng 5 năm kếtiếp (từ 10/ 1991 đến 10/1995) con số nhập viện là: 82 bệnh nhân [10] Theothống kê của Phạm Việt Tuân từ 1/1/2003 đến 31/12/2007 thấy rằng có sự giatăng đến mức báo động tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, con

số này năm 2003 là 11,2% nhưng đến năm 2007 lên tới 24% tổng số bệnhnhân nằm viện điều trị nội trú tại viện Tim Mach Việt Nam [7]

Tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành là một trong những tháchthức lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành Vì vậy, việc đánh giáchính xác tổn thương chỗ chia đôi của mạch vành, để từ đó đưa ra các biệnpháp can thiệp hợp lý nhằm giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị đạt hiệuquả cao là một yêu cầu cấp thiết đặt ra trên thực tế [24]

Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ không ngừng của khoa học

kỹ thuật chế tạo ra nhiều phương tiện chẩn đoán, điều trị bệnh tim mạch nóichung và bệnh mạch vành nói riêng, trong đó siêu âm trong lòng mạch(Intracoronary Ultrasound: IVUS) là một trong những phương pháp chẩnđoán hiện đại đó

Hệ thống IVUS hoạt động trên nguyên tắc: Biến xung động âm ở đầu

dò được đặt ở trong mạch vành (thông qua Catheter) qua bé vi xử lý trung tâm

từ đó tái tạo hình ảnh rõ nét và trung thực trong lòng mạch vành

Đánh giá tổn thương hẹp chỗ phân nhánh động mạch vành thông quachụp mạch vành qua da còn gặp nhiều hạn chế do những nhược điểm cố hữucủa nó [37] Do chỉ quan sát với góc nhìn hạn chế vì vậy chụp mạch vành qua

da thường mắc phải tình trạng chồng hình của các nhánh mạch cạnh nhau, gócchụp và sự rút ngắn chỗ xuất phát của các nhánh bên [38] Với IVUS do việcthăm dò diễn ra trong lòng mạch, nên đã hạn chế được những khó khăn màchụp mạch vành qua da mắc phải Đồng thời nó cũng đánh giá được chính xácbản chất, tính chất của mảng xơ vữa, đặc biệt hỗ trợ cho việc chọn Stent phùhợp với mức độ tổn thương mạch vành khi can thiệp tại chỗ chia nhánh Hiện nay, Viện Tim Mạch quốc gia là mét trong các cơ sở đầu tiên tạiViệt Nam áp dông hệ thống IVUS trong chẩn đoán bệnh lý mạch vành Trênthế giới, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu đánh giá siêu âm trong lòngmạch là phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành có độ nhạy và độ đặc hiệucao Tuy nhiên, siêu âm trong lòng mạch là một kỹ thuật còn mới mẻ tại nước

ta, do đó hiện tại Việt Nam chưa có đề tài và nghiên cứu nào đề cập vềphương pháp chẩn đoán có giá trị này

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Vai trò của siêu âm trong lòng mạch (IVUS) trong đánh giá tổn thương mạch vành tại vị trí chia đôi”

với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm tổn thương tại vị trí chia đôi động mạch vành trên IVUS.

2 So sánh đặc điểm tổn thương tại vị trí chia đôi động mạch vành giữa phương pháp IVUS và chụp mạch vành qua da.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Tình hình mắc bệnh mạch vành trên thế giới và ở việt nam

1.1.1 Trên thế giới:

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, bệnh ĐMV vẫnchiếm một tỷ lệ khá lớn, có xu hướng ngày càng gia tăng do thay đổi mô hìnhbệnh tật Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV trong 100.000 dân ở Mỹ là 8530 người Cũngtại Mỹ, theo thống kê năm 2001 cứ 5 trường hợp tử vong thì có 1 trường hợp

do bệnh mạch vành [20]

Tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tính tử vong do bệnh mạch vành trên toàncầu năm 2002 là 7,1 triệu người sẽ lên đến 11,1 triệu người vào năm 2020

Tỷ lệ mắc bệnh cũng nh tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới Các tỷ

lệ đó tăng lên rất rõ rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi thì tỷ lệ đó cao hơn ởnam giới

1.1.2 Ở Việt Nam:

Bệnh mạch vành ngày càng có xu hướng gia tăng trong những năm gầnđây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm nhằm tìm ra những giảipháp tối ưu trong chẩn đoán cũng như điều trị

Ở Việt Nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợpNMCT Theo giáo sư Trần Đỗ Trinh và cộng sự tỷ lệ NMCT so với tổng sốbệnh nhân nhập viện năm 1991 là 1%, năm 1993 là 2,53% [5]

Theo giáo sư Phạm Gia Khải và cộng sự, tỉ lệ mắc bệnh ĐMV trong sốcác bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Quốc gia là: năm 1994: 3,42%; năm1995: 5%, năm 1996 tăng lên tới 6,05% [3]

Còng theo thống kê của Phạm Việt Tuân, số bệnh nhân nhập viện điều trịnội trú tại viện Tim Mạch Việt Nam trong vòng 5 năm từ: 1/1/2003 đến

31/12/2007, cho thấy có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ bệnh nhân nhập viện để điềutrị nội trú, năm 2003 chỉ có 7.046 bệnh nhân nhưng đến năm 2007 con số này là10.821 bệnh nhân, trong đó số bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ chiếm18,3% trong tổng số bệnh nhân nằm điều trị nội trú [7]

1.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch vành

1.2.1 Giải phẫu hệ động mạch vành [32]

Động mạch vành (ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấpmáu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc Độngmạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhấtcung cấp máu cho tim và có rất Ýt nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp haytắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim

Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là: Động mạch vànhtrái và động mạch vành phải Các động này xuất phát từ xoang vành (XoangValsava) ở gốc động mạch chủ Các xoang Valsava có vai trò nh những bìnhchứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định

1.2.1.1 Động mạch vành trái:

Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạymột đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hai nhánh:Động mạch liên thất trước và động mạch mũ Đoạn động mạch ngắn trước khichia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạch vành trái

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành trái.

+ Thân chung động mạch vành trái: bình thường có độ dài khoảng 1đến 25mm (Trung bình 10mm) rất Ýt trường hợp không có thân chung (trừtrường hợp động mạch liên thất trước và động mạch mũ sinh ra riêng biệt từhai thân ở động chủ)

+ Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phíamỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo Khoảng 37% cáctrường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành tráichạy giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ được coi nh là nhánhchéo thứ nhất

- Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cung cấpmáu cho cơ vách liên thất những nhánh này có số lượng và kích thước rấtthay đổi

- Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cung cấp máucho vùng trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái có từ 1 đến 3nhánh chéo

- Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45%- 55% thất trái gồm:thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất

+ Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 đến 3 nhánh bờcung cấp máu cho thành bên thất trái Động mạch mũ cấp máu khoảng 15%đến 25% thất trái (trừ trong trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó độngmạch sẽ cung cấp khoảng 40% đến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm:vùng sau bên và trước bên thất trái

1.2.1.2 Động mạch vành phải:

Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ởđoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải

(động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thấtsau rồi chia đôi làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau và nhánh qưặt ngượcthất trái.

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải.

+ Động thất phải: cÊp máu cho phía trước thất phải

+ Động mạch nút nhĩ thất: cÊp máu cho nót nhĩ thất

+ Động mạch liên thất sau: cÊp máu cho thành dưới vách liên thất và

cơ nhú giữa của van hai lá

+ Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máucho phía sau dưới thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái).

1.2.2 Cách gọi tên động mạch vành theo CASS (Coronary Artery Surgrey Study).

 Thân chung động mạch vành trái:

Từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước vàđộng mạch mũ

- Động mạch liên thất trước: chia thành 3 đoạn

+ Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo hai

+ Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai

- Động mạch mũ chia làm hai đoạn;

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ động mạch vành phải và nhánh bờphải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau

- Động mạch mũ: chia làm hai đoạn

+ Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ 1

+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1

- Động mạch vành phải: chia làm 3 đoạn

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau

the History and of Diseases của ông đã được dịch ra tiếng Latin năm 1802,

trong đó ông đã dùng từ angina (từ gốc Latin có nghĩa là siết chặt cổ họng)

Sự mô tả kinh điển của Herberden chính là cột mốc đầu tiên hiểu biết củachúng ta về bệnh mạch vành

Năm 1866 Austin Flint và năm 1892 William Osler đã mô tả rất Ýttrong y văn dấu hiệu đau ngực Ở Mỹ tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành xảy ravào những năm 1962-1965, từ đó đến nay nó luôn có xu hướng gia tăngkhông những ở Mỹ mà còn xảy ra trên toàn thế giới

1.3.2 Chẩn đoán[3],[8],[9],[13],[16]

1.3.2.1 Bệnh sử và thăm khám thực thể

a Xác định đau thắt ngực ổn định:

Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng, thường lan lên vai trái

rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5

Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức xúc cảm mạnh,

gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá

Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại,

đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá

Thời gian: cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn

nhưng không quá 20 phút

Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMVdựa trên các yếu tố sau:

Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố:

 Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình

 Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm

 Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat

Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.

Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào

b Khám lâm sàng:

Khám thực thể ít đặt hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện cácyếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim hoặc giúp chẩn đoán phân biệtcác nguyên nhân khỏc gõy đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ, bệnh cơtim phì đại…

Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở

phổi… Ngoài ra ít có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu

thường không gây ĐTN

ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt độngthể lực rất mạnh

II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực

bình thường

ĐTN xuất hiện khi leo >1 tầnggác hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhàIII Hạn chế đáng kể hoạt động thể

lực bình thường

ĐTN xuất hiện khi đi bộ dài 1- 2dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

IV Các hoạt động thể lực bình

thường đều gây ĐTN

ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hộiTim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) được ứng dụng rộngrãi nhất

1.3.2.2 Thăm dò cận lâm sàng:

a Các xét nghiệm cơ bản:

Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân ĐTNễĐ là:

- Đường máu khi đói

- Lipid máu: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerid

b Các thăm dò không chảy máu:

* Điện tâm đồ lúc nghỉ:

- Là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành

- Có tới >60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có ĐTĐ bìnhthường Một số bệnh nhân cú súng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khỏc

cú ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn

- ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (STchênh xuống, sóng T âm)

* Nghiệm pháp gắng sức với ĐTĐ (NPGS)

Là một thăm dò rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp chochẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị

NPGS có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy khoảng 68% và

độ đặc hiệu là 77% Đối với một số đối tượng đặc biệt như ở phụ nữ, phươngpháp này có tỷ lệ dương tính giả cao hơn và đối với người già thì nghiệmpháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều

* Siêu âm tim

Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTNễĐ: Bệnh nhân có tiếng

thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn,

để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng), khi siêu âm tim có

thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực

* Siêu âm gắng sức:

Nguyên lý: gây gắng sức thể lực như trong trường hợp làm NPGS với

ĐTĐ Dựng cỏc thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine

và Arbutamine là thuốc kích thích ừ1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, làmtăng nhu cầu ụxy của cơ tim

Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơtim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương

* Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức:

Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (Thalium 201 hoặc Technectium 99m)gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặcSPECT Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (thể lực hoặcthuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương Độ nhạy và độđặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89% và76%), giảm ở những bệnh nhân béo phì, hẹp cả 3 nhánh ĐMV, block nhỏnhtrái, nữ giới…

c Chụp động mạch vành qua da

Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV haykhông về mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV Chụp ĐMV ởbệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể

d Siêu âm trong lòng mạch

Hiện nay siêu âm trong lòng mạch (IVUS) được coi là tiêu chuẩnvàng trong việc đánh giá tổn thương mạch vành Siêu âm trong lòng mạchkhông chỉ đánh giá một cách chính xác kích thước lòng mạch tổn thương, núcũn cung cấp một cách trung thực nhất hình thái tại vị trí mạch vành tổnthương Từ đó IVUS không những chỉ được khuyến cáo trong thăm dò tổnthương, hướng dẫn chọn lựa Stent, kiểm tra kết quả sau đặt Stent, mà còn cóvai trò quan trọng trong việc kiểm soát, thăm dò định kỳ tổn thương tái hẹptrong Stent và trong việc tầm soát mảng xơ vữa “im lặng ”

e Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy

Là một trong những phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị và mới,

bổ xung trong thăm dò chẩn đoán bệnh nói chung và bệnh mạch vành nói

riêng Hiện tại phương pháp thăm dò này có độ nhạy và độ đặc hiệu khá tốttrong chẩn đoán tổn thương mạch vành.

1.3.3 Điều trị

Có 3 phương pháp điều trị cơ bản hiện nay: điều trị nội khoa (thuốc),can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp cơ học khác), mổlàm cầu nối chủ vành Thêm vào đó, việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ chongười bệnh là một biện pháp nền tảng.

1.3.3.1 Điều trị nội khoa.

* Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.

- Acid Salicylic.

- Thienopyridine.

- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.

* Nhóm thuốc nitrate

* Thuốc chẹn thụ thể bờta giao cảm

* Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu

* Thuốc chẹn kênh canxi

* Thuốc ức chế men chuyển

* Các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II

* Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ: bằng thay đổi lối sống và có thể điềuchỉnh bằng thuốc

1.3.3.2 Điều trị tái tạo mạch máu: Can thiệp động mạch vành qua da hoặc Phẫu thuật làm cầu nối:

a Can thiệp ĐMV qua đường ống thông (qua da - nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác qua đường ống thông)

So sánh với dùng thuốc điều trị: phương pháp này làm giảm triệuchứng và giảm tỷ lệ tử vong đáng kể ở những bệnh nhân có tổn thươngđáng kể ĐMV.

So sánh với phẫu thuật làm cầu nối: nếu ở những bệnh nhân có bệnhtổn thương 1 ĐMV, lợi ích vượt trội của can thiệp ĐMV không cần phải bàncãi Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị tổn thương nhiều ĐMV, trước đâythường chỉ định cho phẫu thuật nhưng nay một số nghiên cứu cho thấy kếtquả cũng tương tự như mổ cầu nối (thử nghiệm BARI) Riêng ở những bệnhnhân có kèm theo tiểu đường thì mổ làm cầu nối ĐMV tỏ ra ưu thế hơn Các phương pháp trong điều trị can thiệp ĐMV bao gồm: nong ĐMVbằng bóng, đặt stent trong ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có định hướng, khoanmảng xơ vữa (Rotablator)…

Vấn đề tái hẹp sau khi can thiệp cũng rất nan giải Mặc dù stent đã làmgiảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp nếu so với chỉ nong ĐMV đơn thuần, nhưng tỷ lệ táihẹp sau 6 tháng vẫn khá cao (10%–20%) Người ta đang thử nghiệm nhiều biệnpháp mới ngăn ngừa tái hẹp cho kết quả khả quan như dùng phóng xạ tại chỗhoặc kỹ thuật gen Ngày nay, các loại stent có phủ thuốc DES) ra đời đã đượcứng dụng rộng rãi trên lâm sàng và làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp

b Mổ làm cầu nối chủ - vành:

So với điều trị nội khoa: làm giảm triệu chứng và cải thiện tỷ lệ tử vong

So với can thiệp ĐMV: cho kết quả tương tự với bệnh tổn thươngkhông nhiều ĐMV, với bệnh nhiều ĐMV thì có vẻ có lợi ích hơn, đặc biệttrong bệnh ĐMV kèm theo tiểu đường thì phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành

tỏ ra có lợi hơn

Kỹ thuật mổ làm cầu nối ĐMV hiện nay đã có nhiều tiến bộ như việcdựng cỏc đoạn động mạch quay, động mạch vú trong làm giảm nguy cơ tắc

cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền thống Những kỹthuật ít xâm lấn như mổ không phải dùng tim phổi máy, mổ nội soi, mổ vớicánh tay robot… đang hứa hẹn những kết quả tốt

1.3.3.3 Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

Điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ là một trong những chiến lược

quan trọng hàng đầu đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ: Điều trị, khống chế tốt tănghuyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu khi có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ

mà có mức LDL-C >130 mg/dl, đưa mức LDL-C về mức ổn định (< 100mg/dl), giảm cân, bỏ hút thuốc lá

1.3.4 Các phương pháp hiện đại chẩn đoán bệnh động mạch vành

1.3.4.1 Phương pháp chụp mạch vành qua da [2],[6]

1.3.4.1.1 Nguyên lý của chụp ĐMV qua da:

Dùng ống thông qua đi qua một đường chọc qua da vào động mạch quay(hoặc đùi) đi vào vị trí mạch vành cần chụp Thủ thuật này, dưới hỗ trợ củamàn tăng sáng hình ảnh mạch vành sẽ được ghi lại và phân tích trên máy,dưới tác dụng của phần mềm đo đạc

1.3.4.1.2 Phương pháp chụp động mạch vành qua da

Thường chụp ĐMV trái trước sau đó chụp ĐMV phải rồi cuối cùng làchụp buồng thất trái Nếu phải chụp một số mạch (như ĐM vú trong), mạchnối (Grafts) thì chụp các mạch này trước khi chụp buồng thất trái Trongtrường hợp dự đoán ĐMV bên trái có thể tổn thương nặng thì nên chụp đánhgiá ĐMV phải trước

Kỹ thuật chụp ĐMV trái: (hình 1.3) Sử dụng kỹ thuật của Judkin với

ống thông JL4 cho những bệnh nhân thông thường (với quai động mạch chủkhông to quá hay không nhỏ quá) Dùng một chút cản quang Test thử, theo

dõi liên tục trên màn huỳnh quang tăng sáng và bóng để tư thế nghiêng trái(LAO) khoảng 30 - 45, tiến hành đưa đẩy lái nhẹ Catheter vào thân chungĐMV trái để chụp

Hình 1.3 Cách luồn ống thông vào ĐMV trái (A) và ĐMV phải (B).

Chụp ĐMV phải: Việc đưa ống thông (Catheter) vào đÕn gốc ĐMC

cũng nh là bên trái Thường dùng ống thông JR4, bóng để ở tư thể nghiêngtrái (LAO) Khác với chụp ĐMV trái, catheter ĐMV phải không tự vào được

mà cần phải lái Sau khi Catheter ở động mạch chủ lên thì đồng thời quay nhẹtheo chiều kim đồng hồ và đẩy ống thông từ từ sẽ làm đầu catheter quay và đivào lỗ ĐMV phải (hình 2.7) Cũng có thể đẩy cho Catheter đến chạm vanĐMC sau đó vừa rút lại vừa quay ngược chiều kim đồng hồ

1.3.4.1.3 Đánh giá kết quả:

a Các góc chụp:

* Chụp ĐMV trái: Thực hiện các góc chụp theo thứ tự

- RAO 100-200, caudal 200-300: hệ thống ĐMV trái, rõ đoạn gần LCx

- RAO 00-100, cranial 400-450 : đoạn giữa và xa của LAD

- LAO 400-450, cranial 300-400 : tách rõ nhánh diagonal với LAD

- LAO 400-450 , caudal 300-400 hay còn gọi “spider view” (tư thế connhện) cho phép nhìn rất rõ thân chung, đoạn gần của LAD và LCx

* Chụp ĐMV phải: thường chỉ cần hai góc chụp:

- Nghiêng phải 300 (RAO 300) nhìn rõ đoạn gần, giữa và nhánh PDA củaĐMV phải Nếu chếch lên đầu thấy rõ sự phân nhánh PDA so với ĐMV phải.

- Nghiêng trái 400 (LAO 400) nhìn rõ đoạn đầu và giữa của ĐMV phải,nhìn rất rõ đoạn xa (PLV) của ĐMV phải

b Đánh giá kết quả và đọc phim chụp ĐMV:

* Đánh giá mức độ hẹp: Mức độ hẹp thường biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm

(%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp Gọi là hẹpnhiều (hẹp đáng kể) khi mức hẹp >70% ở ĐMV phải và 2 nhánh LAD cũngnhư LCx, và hẹp > 50% nếu ở thân chung ĐMV trái (left main) Có thể đánhgiá mức độ hẹp như sau:

* Đánh giá tính chất tổn thương: Hiện nay hầu hết người ta sử dụng cách

phân loại tổn thương theo phân loại của Hội Tim mạch và Trường môn Timmạch Hoa kỳ (AHA/ACC)-1988 Trong thực tế những tổn thương sau đượccoi là phức tạp khi cần can thiệp (nong, đặt stent)

- Tổn thương lỗ vào

- Tổn thương dài lan toả

- Tổn thương nhiều thân.

- Tổn thương tắc hoàn toàn mãn tính (chronic total occlution)

- Tổn thương chỗ chia nhánh (bifurcation)

- Có mặt huyết khối

- Calci hoá nhiều

- Mạch nối (vein graft) bị thoái hoá

ánh giá t n th ng ng m ch v nh theo AHA/ACC 1988 [43]

Đánh giá tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC 1988 [43] ổn thương động mạch vành theo AHA/ACC 1988 [43] ương động mạch vành theo AHA/ACC 1988 [43] động mạch vành theo AHA/ACC 1988 [43] ạch vành theo AHA/ACC 1988 [43] ành theo AHA/ACC 1988 [43]

Týp Đặc điểm tổn thương mạch vành Tỷ lệ can thiệp ĐMV

thành công

A hẹp ngắn < 10mm, khư trú, lối vào dễ,

không gập góc (<45˚), viền mềm, không

calci hoá, không phải tắc hoàn toàn,

không có mặt của huyết khối, không phải

lỗ vào, không ở chỗ phân nhánh

Cao > 85%

B Hẹp hình ống (10 - 20 mm), lệch tâm,

đoạn trước xoắn vặn Ýt hoặc vừa, gập

góc vừa (45-90˚), viền không đều, calci

hoá vừa đến nhiều, tắc hoàn toàn dưới 3

tháng, hẹp lỗ vào, chỗ phân nhánh, có

mặt của huyết khối

Trung bình (60% -80%)

C Hẹp dài > 20mm, đoạn đầu xoắn vặn

nhiều, gấp góc nhiều (>90˚), tắc hoàn toàn

trên 3 tháng không thể bảo vệ nhánh phụ

chỗ phân nhánh, mạch cầu nối bị thái hoá

Vị trí các tổn thương tại chỗ chia đôi ĐMV thường gặp có ý nghĩa bệnhhọc và can thiệp:

+ Từ thân chung ĐMV trái chia ra cho ĐMLTT và ĐMM

+ Từ ĐMLTT chia ra động mạch nhánh chéo

+ Từ ĐMM chia ra nhánh bờ

+ Từ ĐMV phải chia ra nhánh bờ hay chia ra nhánh ĐMLTS và nhánhquặt ngược thất trái

 Phân loại tổn thương tại chỗ chia đôi ĐMV [ 17], [23],[18]

- Phân loại theo Medina:

O: không có tổn thương

1: có tổn thương

Số đầu tiên: đoạn gần nhánh chính

Số thứ hai: đoạn xa nhánh chính

Số thứ ba: lỗ vào nhánh bên

Trên lâm sàng đây là phân loại thường được sử dụng nhất

1 Tổn thương nhánh chính đoạn gần > 50%: 0 hoặc 1

2 Tổn thương nhánh chính đoạn xa > 50%: 0 hoặc 1

3 Tổn thương nhánh bên > 50% : 0 hoặc 1

Hình 1.6 Hình Phân loại chỗ chia đôi theo Medina

- Phân loại của Lefèvre và cộng sự:(ICPS 2000)

+ Týp 1: Được coi là tổn thương tạo chỗ chia đôi thực sự, tổn thươngnhánh chính cả đoạn gần, đoạn xa và tổn thương lỗ vào của nhánh bên

+ Týp 2: Tổn thương nhánh chính tại vị trí chia đôi nhưng không tổnthương lỗ vào của nhánh bên

+ Týp 3: Tổn thương tại nhánh chính ở đầu gần tại chỗ chia đôi Có thểcoi là tổn thương tại chỗ chia đôi do có thể làm ảnh hưởng lỗ vào của cảnhánh chính và nhánh bên sau khi đặt stent ĐMV

+ Týp 4: Tổn thương ở lỗ vào của nhánh chính (Typ 4a) và nhánh bên(Typ 4b) trong khi đoạn gần của chỗ chia đôi bình thường

Trong đó góc tạo bởi nhánh chính và nhánh bên bị tổn thương tại chỗchia đôi rất quan trọng trong việc đánh giá tổn thương và đưa dụng cụ canthiệp và nguy cơ tai biến do sù di chuyển của mảng xơ vữa cũng như chiếnlược điều trị lâu dài

- Phân loại theo Duke

+ Týp A: Tổn thương trước chỗ chia nhánh, không ảnh hưởng đến lỗvào của nhánh bên

+ Týp B: Tổn thương sau chỗ chia nhánh, không ảnh hưởng đến chỗxuất phát của nhánh bên

+ Týp C: Tổn thương chỗ chia nhánh, nhưng không ảnh hưởng đến lỗvào

+ Týp D: Tổn thương nhánh chính và lỗ vào của nhánh bên

+ Týp E: Tổn thương lỗ vào của nhánh bên.

+ Týp F: Tổn thương trước chỗ chia đôi và lỗ vào của nhánh bên

- Phân loại theo Safian

+ Týp 1: Tổn thương cả đoạn gần và đoạn xa của chỗ chia đôi

Loại A: Tổn thương cả nhánh bên (Tổn thương tại chỗ chia đôithực sự)

Loại B: Nhánh bên bình thường

+ Týp 2: Tổn thương đoạn gần

Loại A: Nhánh bên tổn thương

Loại B: Nhánh bên bình thường

+ Týp 3: Tổn thương đoạn xa

Loại A: Nhánh bên tổn thương

Loại B: Nhánh bên bình thường

+ Týp 4: Nhánh chính bình thường, chỉ tổn thương lỗ vào nhánhbên

- Phân loại theo Sanborn

+ Týp 1: Được coi là tổn thương tại chỗ chia đôi thực sự, tổn thươngnhánh chính cả đoạn gần và đoạn xa, tổn thương lỗ vào nhánh bên

+ Týp 2: Tổn thương một bên không đối xứng và chỉ ảnh hưởng một nhánh + Týp 3: Tổn thương hai nhánh của chỗ chia đôi có hoặc không có tổnthương lỗ vào trong khi đoạn gần bình thường

+ Týp 4: Tổn thương đoạn gần của nhánh chính hoặc tổn thương lỗvào của nhánh bên

1.3.4.2 Phương pháp siêu âm trong lòng mạch (IVUS)

1.3.4.2.1 Vài nét về lịch sử [ 15]

Hệ thống IVUS thực sự đầu tiên được thiết kế bởi Bom và cộng sù ởRotterdam năm 1971, nã được ghi nhận như là một kĩ thuật bổ sung cho việcthăm dò các buồng tim và van tim Những hình ảnh cắt ngang lòng mạch củađộng mạch vành đầu tiên được ghi bởi Yock và cộng sự vào năm 1988 Hiện

hệ thống IVUS gồm có hai loại: hệ thống cơ học và kĩ thuật số

1.3.4.2.2 Nguyên lý hoạt động siêu âm trong lòng mạch

IVUS hoạt động dựa trên nguyên tắc: biến tín hiệu thu được ở đầu dòbằng sóng âm chuyển thành tín hiệu điện về bộ sử lý trung tâm Tại bộ sử lýtrung tâm tín hiệu điện được sử lý để chuyển thành hình ảnh Hệ thống đầu dòcủa IVUS có hai loại: đầu dò cơ và đầu dò số Tương đương với hai loại đầu

dò này IVUS có hai hệ thống: đầu dò cơ liên quan đến hệ thống IVUS cơ học

và đầu dò số liên quan đến hệ thống IVUS cố định

Hệ thống cơ học

Có khả năng xoay quanh thân với tốc độ 1800 vũng/phỳt (30vũng/giõy) để tạo ra chùm tia siêu âm gần như vuông góc với ống thông Cứkhoảng xấp xỉ 1o, đầu dò lại phát ra và nhận về các tín hiệu siêu âm Mỗi hìnhảnh sẽ có 256 lần phát nhận tia

Dầu dò cơ cần bơm nước muối bởi vì cỏc búng khớ dự rất nhỏ cũnggây ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh Trong hầu hết các hệ thống cơ học,đầu dò siêu âm quay trong một ống thông (sheat) bảo vệ khi đầu dò dichuyển Điều này tạo thuận lợi cho quá trình pullback (kéo ngược lại) trongkhi tiến hành làm IVUS

Hình 1.7 Mô hình đầu dò cơ học và hình ảnh siêu âm lòng mạch được

hiện thị bởi đầu dò cơ học

Hệ thống số hóa

Đầu dò số sử dụng một dãy các tinh thể chứ không dùng một đầu dòquay như trong đầu dò cơ Dãy đầu dò này được thiết kế để cho các thànhphần này phỏt thỡ thành phần khác thu tín hiệu đồng thời Hình ảnh thu được

là sự tổng hợp của các tín hiệu từ các đầu dò Hình ảnh có thể được điều chỉnh

để tập trung tối ưu vào một dải rộng Đầu dò số hiện nay cung cấp các hìnhảnh màu của dòng chảy

1.3.4.2.3 Đánh giá tổn thương động mạch vành trên IVUS

Hình 1.8 Mô hình đầu dò số hoá và hình ảnh siêu âm lòng mạch được

hiện thị bởi đầu dò số hoá

Hình 1.9 Các vị trí đánh giá tổn thương mạch vành trên IVUS

Trên thăm dò mạch vành bằng IVUS thường thấy tổn thương có xu thếnặng nề hơn so với những tổn thương thấy trên chụp mạch vành qua da Cácnghiên cứu trên thế giới đã nhấn mạnh trong vấn đề sử dụng danh pháp đánhgiá về tổn thương và hẹp động mạch vành [22],[23]

Trong một số trường hợp, một đoạn mạch có thể có tổn thương xơ vữalan tỏa, mà không có đoạn nào hẹp nặng hơn Trong trường hợp khác, IVUSphát hiện ra một loạt các tổn thương cục bộ rời rạc và một số các tổn thươngnặng hơn Do đó, định nghĩa thích hợp về tổn thương và đoạn mạch thamchiếu cần một phương pháp khác hơn chụp động mạch cản quang Có một sốđịnh nghĩa sau đây được sử dụng:

Tham chiếu đầu gần: vị trớ lòng mạch lớn nhất ở phía gần, trong vòng

10mm so với thương tổn và không có nhánh mạch nào, đây có thể không phải

là vị trí mảng xơ vữa bé nhất

Tham chiếu đầu xa: vị trí lòng mạch lớn nhất ở đầu xa, trong vòng

10mm so với thương tổn và không có nhánh mạch nào, đây có thể không phải

1 Hình ảnh được chọn lựa trong nghiên cứu đầu tiên, khoảng cách từhình ảnh này đến vị trí mốc gần nhất có thể xác định được (điểm mốc) được

đo đạc (dựa trên đếm số giây hoặc số frame của video)

2 Nghiên cứu thứ hai phải xác định được mốc này và dùng khoảng cách đolần trước so với điểm mốc để xác định vị trí cần đo trên nghiên cứu này

3 Các mạch ngoại biên dùng để làm mốc (cỏc nhánh nhỏ, tĩnh mạch,các cấu trúc bị canxi hóa hoặc xơ hóa) được sử dụng để xác nhận lại hình ảnhcần đo Nếu cần thiết, nghiờn cứu nên được phân tích các hình ảnh được đặt

cạnh nhau, và chạy cùng nhau từng frame một, như vậy sẽ đảm bảo so sánhđược các hình ảnh giải phẫu tương ứng một cách chính xác nhất

Để đánh giá hình thái của tổn thương hoặc chỗ hẹp (thành phần mảng xơvữa, canxi…) toàn bộ thương tổn nên được khảo sát chứ không chỉ là nơi tổnthương hẹp nhất đã được lựa chọn để đo đạc

Nên sử dụng cùng một vị trí tham chiếu để so sánh trước và sau can thiệptrừ khi vị trí tham chiếu đó bị thay đổi sau quá trình can thiệp (đặt stent hoặckhoan phá mảng xơ vữa)

Trong một số trường hợp có nhiều tổn thương ở một đoạn ĐMV, các tổnthương và hẹp cần có khoảng cách ít nhất là 5mm giữa các tổn thương này,nếu không, sẽ coi là một tổn thương dài lan tỏa

a Các thông số thu được trong thăm dò

* Các thông số định lượng

o Diện tích màng xơ chun bao ngoài (EEM-External ElasticMembrane Area)

o Diện tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA-Minimal Luminal Area)

o Diện tích mảng xơ vữa và lớp áo giữa (P&M- Plaque and Media) =EEM-MLA

o Đường kính lòng mạch tham chiếu

o Đường kính lòng mạch lớn nhất

o Đường kính lòng mạch nhỏ nhất

o Gánh nặng mảng xơ vữa =(P&M/EEM )x 100

o Phần trăm diện tích hẹp lòng mạch = (RLA-MLA)x 100/RLA

o Đường kính lỗ vào nhỏnh bờn

* Các thông sè định tính

- Hình thái mảng xơ vữa[11],[12],[14],[17], [21], [23],[24],[25].

IVUS có thể phát hiện được các thành phần đặc hiệu của tổn thương.

+ Mảng xơ vữa mềm: “Mềm” ám chỉ đặc điểm cấu trúc của mảng xơ

vữa hơn là mật độ âm của cấu trúc Hầu hết đây là hậu quả của hàm lượnglipid cao trong các tổn thương tế bào Tuy nhiên, một vùng giảm âm có thể

do vùng hoại tử nằm trong mảng xơ vữa, hoặc xuất huyết trong thành mạchhoặc huyết khối Hầu hết các mảng xơ vữa mềm đều chứa rất ít sợicollagen hoặc sợi chun

Hình 1.10 Hình ảnh tổn thương xơ vữa mềm + Mảng xơ vữa nhiều xơ (Fibrotic): Những mảng xơ vữa này có đậm

độ âm ở mức trung gian giữa mảng xơ vữa mềm và mảng xơ vữa bị canxihóa Mảng xơ vữa nhiều xơ gặp ở phần lớn tổn thương Nhìn chung, mảng xơvữa càng nhiều xơ, đậm độ âm càng nhiều Có một số mảng xơ vữa đặc có thểgây ra bóng cản âm, dễ nhầm với canxi hóa

Hình 1.11 Mảng xơ vữa nhiều xơ (Fibrotic Plaque)

- Canxi hóa: IVUS là một phương tiện hữu hiệu nhất trong việc phát

hiện các tổn thương canxi hóa động mạch vành Thành phần canxi biều hiệnbằng sự sỏng õm kốm “búng cản” Do sóng siêu âm tần số cao không thể đâmxuyên qua lớp canxi nên IVUS chỉ có thể phát hiện được lớp canxi ngoài cùng

mà không xác định được độ dày của mảng canxi

Hình 1.12 Mảng canxi húa lũng mạch với góc 80º

- Hỗn hợp: mảng xơ vữa sẽ có hỗn hợp âm Thường diễn tả đặc điểm

này bằng cụm từ “canxi xơ húa” “xơ mỡ”

Hình 1.13 Mảng xơ vữa hỗn hợp

Huyết khối: trên IVUS, huyết khối thường được nhận ra là khối trong

lòng mạch, thường được chia thành lớp, thành thùy hoặc có cuống Huyếtkhối có thể được biểu hiện bằng các vết lốm đốm âm trong lòng mạch

Hình 1.14 Huyết khối

- Mảng xơ vữa không ổn định và mảng xơ vữa vỡ [21],[25].

Không có một định nghĩa chính thức nào về mảng xơ vữa không ổnđịnh trên IVUS Tuy nhiên, các nghiên cứu trên mổ tử thi cho thấy các mảng

xơ vữa không ổn định thường giàu lipid với mảng xơ mỏng Theo đú, cỏcmảng xơ vữa tăng âm mà không có vỏ ổn định thì thường có khả năng là mộttổn thương không ổn định

 Mảng xơ vữa vỡ: Mảng xơ vữa loét có vết rách ở vỏ xơ Tiêm thuốc

cản quang có thể được sử dụng để chứng minh và xác định điểm vỡ

 Các mảng xơ vữa vỡ: Có chỗ lõm, thủng vào trong mảng xơ vữa, bắt

đầu ở viền nội mạc-lũng mạch, điển hình không có sự phỡnh gión của lớp xơchun bao ngoài EEM so với đoạn tham chiếu

Sự có mặt của huyết khối có thể làm cho khả năng phát hiện vết nứthoặc chỗ loét của IVUS giảm đi

- Đánh giá các hình thái tổn thương khác

+ Các hình thái tổn thương ít gặp khác: Phình giả, phình thật, lòng thật,lòng giả

+ Các tổn thương không rõ ràng trên chụp mạch qua da và các phương tiện chẩn đoán khác

+ Các trường hợp đặc biệt khác:

- Đánh giá kết quả và theo dõi đoạn mạch gộp

- Theo dõi tổn thương tiến triển hay thoỏi trờn mạch vành

- Bệnh lý động mạch chủ, động mạch thận, động mạch cảnh

- Đánh giá và theo dõi hiện tượng tái hẹp sau can thiệp

- Đánh giá sau phẫu thuật chủ - vành

- Đánh giá hình ảnh tổn thương mạch sau xạ trị

1.3.4.2.4 Vai trò của siêu âm trong lòng mạch trong đánh giá tổn thương tại vị trí chia đôi động mạch vành

Tổn thương tại chỗ chia đôi động mạch vành chiếm khoảng 20% cáctổn thương mạch vành Các tổn thương này thường là những tổn thương phứctạp ( Týp C theo phân loại ACC/AHA)

Đánh giá tổn thương mạch vành tại vị trí chia đôi bằng chụp mạch vànhqua da còn gặp nhiều khó khăn vì những hạn chế mang tính chất cố hữu củachụp mạch qua da [36], do phương pháp này đánh giá tổn thương mạch vànhmột cách gián tiếp Với hình thức thăm dò trực tiếp trong lòng mạch vành,IVUS cho ta một cái nhìn chính xác hơn hẳn với chụp mạch vành qua da vềmức độ tổn thương, hình thái tổn thương trong lòng mạch vành

Abizaid và cộng sự đã chỉ ra rằng, có khoảng 25% bệnh nhân khi chụpmạch qua da có đường kính lòng mạch bị tổn thương dưới 50% (tổn thươngkhông có ý nghĩa can thiệp), tuy nhiên trên thăm dò tổn thương IVUS diện

tích hẹp lòng mạch tại vị trí mạch vành đó lại có ý nghĩa can thiệp (diện tíchlòng mạch dưới 4mm²) [11]

Tại vị trí chia đôi, khi đánh giá độ dài tổn thương của nhánh chính vànhánh bên động mạch vành thường bị hạn chế bởi hiện tượng chồng hìnhcủa các mạch cạnh nhau, sự rút ngắn chỗ xuất phát của các nhánh bên.Đánh giá độ dài tổn thương mạch vành tại vị trí chia đôi trên IVUS chính xáchơn so với chụp mạch qua da do IVUS đã khắc phục được điểm yếu củachụp mạch qua da, đó là nhận định của Gary S Mintz khi tác giả so sánhchụp mạch vành qua da và IVUS [38]

Trong điều trị tổn thương mạch vành tại chỗ chia đôi, một trong nhữngđánh giá quan trọng là đánh giá một cách chính xác góc tạo bởi nhánhchính và nhánh bên là bao nhiêu độ để từ đó đưa ra dụng cụ can thiệp phùhợp với tổn thương đó Đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò củaIVUS trong đánh giá góc tạo bởi nhánh chính và nhánh bên và đều đưa rakết luận: IVUS đánh giá tốt hơn, chính xác hơn so với chụp mạch vành qua

da [36],[60]

IVUS đánh giá hình thái tổn thương mạch vành và tầm soát mảng xơvữa tốt hơn so với chụp mạch qua da Khi nghiên cứu trên 1155 tổnthương, Mintz thấy rằng IVUS phát hiện được 73% tổn thương có canxihoá trong khi đó chụp mạch qua da chỉ phát hiện 38% Tuzcu cũng thấy sựkhác biệt này khi nghiên cứu và thăm dò trên 183 tổn thương mạch vành,ông cũng thấy rằng: IVUS phát hiện được 75% tổn thương mạch vành cóhình ảnh canxi hóa, chụp mạch qua da chỉ phát hiện được 34% [51],[62] Với ưu điểm vượt trội trong đánh giá hình thái tổn thương mạch vành sovới chụp mạch qua da, IVUS đã giúp cho phẫu thuật viên tránh được nhữngtai biến đáng tiếc xảy ra do sù di chuyển của mảng xơ vữa trong lòng mạchtrong quá trình làm can thiệp tại vị trí chia đôi bằng việc sử dụng một cáchhợp lý những dụng cụ can thiệp [60]

Hình 1.15 : Tổn thương mảng xơ vữa tại vị trí chia đôi được thể hiện

rõ nét trên IVUS

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại Viện Tim Mạch Việt Namtrong thời gian từ: tháng 11 năm 2008 đến tháng 10 năm 2009

Chúng tôi đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân thỏa mãn các tiêuchuẩn sau:

 Các bệnh nhân mắc bệnh mạch ĐMV có chỉ định chụp ĐMV và

có hình ảnh tổn thương (hoặc nghi ngờ tổn thương) chỗ chia đôi có chỉđịnh làm IVUS

 Bệnh nhân và người nhà đồng ý làm IVUS

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân:

 Dị ứng thuốc cản quang

 Đang trong tình trạng sốc tim

 Đang nhiễm trùng nặng

 Suy gan suy thận nặng

 Rối loạn đông máu

 Bệnh nhân và người nhà không đồng ý làm IVUS

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Tất cả những đối tượng trong nghiên cứu được chúng tôi chọn theotrình tự thời gian và không có giới hạn về giới và độ tuổi Các bệnh nhân, đềuđược thăm khám lâm sàng tỷ mỷ và làm một sè xét nghiệm cận lâm sàng cơbản.

Các bệnh nhân đều được chụp động mạch vành qua da và thăm dò tổnthương mạch vành bằng IVUS tại phòng can của Viện Tim Mạch Việt Nam,đồng thời tất cả các kết quả của chụp mạch vành (QCA) và IVUS đều đượctiến hành đánh giá và sử lý như sau:

- Đánh giá kết quả chụp động mạch vành (QCA): được đánh giá trênphần mềm có sẵn của máy chụp mạch Các thông thu được như: đường kínhlòng mạch tham chiếu, đường kính lòng mạch nhỏ nhất, phần trăm hẹp lòngmạch đều được ghi lại trên đĩa CD-ROM

- Đánh giá kết quả IVUS: cũng tương tự như chụp mạch (QCA), kếtquả thăm dò được đánh giá trên phần mềm có sẵn trên máy Các thông sốnhư: EEM, MaLA, MLA, MaLD, MLD được ghi lại trên đĩa DVD

Tất cả những thông về chụp mạch qua da (QCA) cũng như của IVUSđều được chúng tôi ghi chép cẩn thận theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp chụp động mạch vành qua da[1],[2]

2.2.3.1 Địa điểm và phương tiện:

Địa điểm: phòng chụp mạch, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

Phương tiện: máy chụp mạch Infenix của hãng Toshiba có bộ phậnbóng tăng sáng có thể xoay sang trái, sang phải, chếch lên đầu, chếchxuống chân do đó có thể chụp động mạch vành ở các góc độ cần thiết khácnhau Máy được gắn:

+ Màn tăng sáng giúp các phẫu thuật viên có thể quan sát một cách rõràng các dụng cụ được đưa vào để can thiệp.

+ Hệ thống chụp quay phim động mạch vành với tốc độ 15 hình/giây.Kết quả chụp và can thiệp động mạch vành được ghi lại trên đĩa CD-ROM

+ Các bộ phận theo dõi liên tục áp lực trong động mạch, điện tâm đồtrong quá trình làm thủ thuật giúp phát hiện và sử trí kịp thời các biến chứng

có thể xảy ra trong khi can thiệp, đặc biệt là các rối loạn nhịp nguy hiểm

+ Phần mềm của máy cho phép phân tích chi tiết tổn thương trên ĐMV:

đo chÝnh xác đường kính mạch so sánh, tính được đường kính lòng mạch tốithiểu, % đường kính hẹp và giúp đánh giá một cách khách quan kết quả tổnthương động mạch vành

Các ống thông chụp mạch vành gồm: JL, JR, T/G

Hình 2.2 Hình ống thông (catheter) thường dùng để chụp ĐMV

* Các dông cụ phụ kiện: Bao gồm các dây dẫn (guide wire) cỡ 0,035” dài 145 cm, các khoá nhiều cổng (Manifold) để nối với ống thông, đường áp lực, thuốc cản quang, dịch phụt rửa,

2.2.3.3 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Trước khi làm thủ thuật bệnh nhân đều được dùng thuốc chống ngưngtập tiểu cầu: Aspirin, clopidogrel uống trước khi làm thủ thuật Ngoài ra tùytình trạng lâm sàng mà một số bệnh nhân dùng thêm các nhốm thuốc khácnhư: Nhóm Nitrat, nhóm chẹn kênh Calci, chẹn bê ta giao cảm

- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ những lợi Ých, những tai biến cóthể xảy ra trong và sau quá trình thủ thuật Bệnh nhân hoặc đại diện gia đìnhbệnh nhân phải ký vào giấy cam kết làm thủ thuật

2.2.3.4 Các bước tiến hành thủ thuật:

Đường vào là đường đi qua động mạch đùi hoặc động mạch quay.Dùng ống thông chẩn đoán tiến hành chụp động mạch vành phải và trái

ở các tư thế cần thiết

Trong quá trình này một lượng thuốc nitroglycerin với liều 100- 200 μg

có thể được bơm qua ống thông vào trong động mạch vành cần thăm dò giúpcho việc đánh giá vùng tổn thương chính xác hơn

2.2.3.5 Đánh giá kết quả:

* Đánh giá mức độ hẹp: Mức độ hẹp thường biểu thị bằng tỷ lệ phần

trăm (%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp Gọi làhẹp nhiều (hẹp đáng kể) khi mức hẹp >70% ở ĐMV phải và 2 nhánh LADcũng như LCx, và hẹp > 50% nếu ở thân chung ĐMV trái (left main) Có thểđánh giá mức độ hẹp như sau:

* Đánh giá tính chất tổn thương: Hiện nay hầu hết người ta sử dụng

cách phân loại tổn thương theo phân loại của Hội Tim mạch và Trường mônTim mạch Hoa kỳ (AHA/ACC)-1988 Trong thực tế những tổn thương sauđược coi là phức tạp khi cần can thiệp (nong, đặt stent) ĐMV:

- Tổn thương lỗ vào

- Tổn thương dài lan toả

- Tổn thương nhiều thân

- Tổn thương tắc hoàn toàn mãn tính (chronic total occlution)

- Tổn thương chỗ chia nhánh (bifurcation)

- Có mặt huyết khối

- Calci hoá nhiều

- Mạch nối (vein graft) bị thoái hoá

* Phương pháp lượng giá kích thước mạch vành tổn thương vị trí chia đôi (QCA):

Kẻ một đường gấp khúc trong lòng mạch vành cần đo, máy tự độngđánh viền lòng mạch, cho ra đường kính lòng mạch tham chiếu và đường kínhlòng mạch tối thiểu

Hình 2.3 Lượng giá kích thước mạch vành

* Cách phân loại tổn thương chỗ chia đôi theo Medina:

Trong tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành có nhiều các đánh giátổn thương Tuy nhiên, chúng tôi chọn phân loại Medina do cách phân loạinày dễ nhớ, đơn giản, dễ áp dụng

Phân loại Medina

(2) Đoạn xa còn tốt (tổn thương không đáng kể)

(3) Đoạn xa kém (mạch nhỏ, tổn thương lan toả)

(4) Không nhìn thấy đoạn xa

Đánh giá về tuần hoàn bàng hệ

2.2.4 Phương pháp siêu âm trong lòng mạch IVUS

2.2.4.1 Địa điểm và phương tiện

 Địa điểm: Phòng chụp mạch, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh việnBạch Mai

 Phương tiện: Hệ thống IVUS cơ học của hãng Boston Scientific

2.2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được giải thích đầy đủ những lợi Ých, những tai biến có thểxảy ra trong và sau quá trình làm thủ thuật Bệnh nhân hoặc đại diện gia đìnhbệnh nhân phải ký vào giấy cam kết làm thêm thủ thuật IVUS

2.2.4.3 Các bước tiến hành thủ thuật

 Chống đông (Heparin) đã được sử dụng khi chụp mạch qua da có thể

bổ xung thêm nếu có chỉ định cần thiết

 Đường vào là đường đi qua động mạch đùi hoặc động mạch quay