nghiên cứu kiểu gen hla và kết quả sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận

Trong ghép thận thì nghiên cứu về miễn dịch học là rấtquan trọng đặc biệt là vai trò của kiểu gen kháng nguyên bạch cầu người HLA sẽchỉ dẫn mức độ tương hợp giữa người cho và người nhận.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép thận được xem là phương pháp điều trị thay thế thận suy giai đoạn cuốihiệu quả nhất không những thay thế chức năng bài tiết mà còn hồi phục chức năngnội tiết của thận Ghép thận là đỉnh cao tiến bộ của y học nói chung và của ngànhthận học, niệu học, miễn dịch học nói riêng Nhờ những hiểu biết về cơ chế thảighép và những phát minh các thuốc giảm miễn dịch mới, ghép thận có nhiều thànhcông Thận cho có thể từ người sống hoặc người chết não Nhiều nghiên cứu trênthế giới cũng đã cho thấy rằng ghép thận đã giảm đáng kể nguy cơ tử vong và bệnhtim mạch cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống so với lọc máu chu kì Trên 50năm kể từ thành công hai trường hợp ghép thận ở Boston của Merril ở Paris củaHamburger giữa những anh chị em sinh đôi khác trứng, trên thế giới đã có trên400.000 trường hợp ghép Trong ghép thận thì nghiên cứu về miễn dịch học là rấtquan trọng đặc biệt là vai trò của kiểu gen kháng nguyên bạch cầu người (HLA) sẽchỉ dẫn mức độ tương hợp giữa người cho và người nhận Đây được xem là xétnghiệm cơ bản nhất trong trong tuyển chọn cặp ghép cho và nhận trong ghép thận.Cùng với sự ra đời của các loại thuốc miễn dịch mới như Cyclosporin vào nhữngthập niên 1980 đã cải thiện đáng kể tỷ lệ thải ghép ở bệnh nhân ghép thận Theo tácgiả Sobl Mohamed A tỷ lệ thận ghép sống là 90-95% sau năm thứ nhất và 60-70%sau năm thứ năm và tỷ lệ này sẽ càng tăng hơn nữa với sự ra đời các thuốc ức chếmiễn dịch mới Ở Việt Nam từ 1992 đã tiến hành ghép thận và tại bệnh viện Trungương Huế đã tiến hành ghép thận từ năm 2001 đến nay đã có nhiều kết quả đáng kể.Hiện nay cũng chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về kiểu gen HLA cũng như tìnhhình sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận Việc lựa chọn cặpghép phù hợp cũng như sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hợp lý sẽ làm tăng tỷ lệthành công của việc ghép thận [1] [4] [17] [29]

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kiểu gen HLA và kếtquả sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu kiểu gen HLA trên các bệnh nhân ghép thận.

2 Đánh giá kết quả sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận.

Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH SUY THẬN MẠN

1.1.1 Đại cương

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính của thận gây giảm sút

từ từ số lượng nephron chức năng, làm giảm dần mức lọc cầu thận Khi mức lọc cầuthận giảm xuống dưới 50% (60 ml/phút) so với mức bình thường (120 ml/phút) thìđược xem là có suy thận mạn Suy thận mạn được biết từ cách đây hơn 150 nămđược mô tả lần đầu tiên với hội chứng bao gồm lâm sàng và sinh hóa với tên gọi làtăng ure máu mạn và sau đó được gọi là bệnh Bright “Mal de Bright” Khác với suythận cấp, suy thận mạn là suy thận không có khả năng hồi phục sớm hay muộn sẽdẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối Trong quá trình tiến triển của suy thận mạn cónhững đợt tiến triển nặng làm thận mất chức năng nhanh hơn

1.1.2 Dịch tễ học

Suy thận mạn (STM) trước giai đoạn cuối ít được biết rõ vì không có đăng

ký và không được theo dõi, nhưng tỷ lệ mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối(STMGĐC) cần được điều trị thay thế thận suy thì người ta có thể biết được mộtcách chính xác

- Suy thận mạn ở các nước được xem là một vấn đề của y tế cộng đồng vì tỷ

lệ mắc bệnh, tỷ lệ mắc bệnh và chi phí cho điều trị suy thận mạn có khuynh hướnggia tăng theo thời gian và khác nhau giữa nước này và nước khác Tại Pháp năm

2001 đã thống kê cho thấy có gần 2 triệu người Pháp suy thận trong đó có 5000người đang đợi ghép Ở Mỹ năm 1999 có 340000 bệnh suy thận mạn được thay thếthận suy và con số này ước tính tăng gấp đôi năm 2015 Theo tác giả Phạn MạnhHùng ở Việt Nam suy thận mạn ở các vùng khác nhau dao động từ 0,06-0,81%

- Suy thận mạn là một bệnh lý xảy ra chủ yếu ở người lớn Thống kê củaPháp trong số 70 bệnh nhân mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối thì chỉ có 5 bệnhnhân là trẻ em và thanh niên, 65 bệnh nhân là người lớn Suy thận mạn cũng có liênquan với giới tính, tỷ lệ nam giới mắc bệnh gấp hai lần nữ giới Độ tuổi trung bìnhcủa số bệnh nhân mới bắt đầu điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối tăng dần: năm

Bệnh mạch máu thận Bệnh kẻ thận

Bệnh ống thận Bệnh cầu thận

1987 là 55 tuổi, năm 1998 là 61 tuổi [9], [13]

Dưới đây là tỷ lệ mới mắc (Incidence) và tỷ lệ mắc (Prevalence) củaSTMGĐC từ nguồn USRDS (United States Renal Data System) [75]

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ mắc bệnh STMGĐC tại một số nước (2009) 1.1.3 Nguyên nhân suy thận mạn

Đa phần các bệnh lý thận mạn tính đều dẫn đến STM nhưng thời gian diễntiến đến giai đoạn cuối thì có khác nhau tùy theo nguyên nhân

Sơ đồ 1.1: Mô tả khái quát các vị trí tổn thương trong bệnh lý thận

Nguyên nhân của STM khác nhau giữa các nước và tỷ lệ các bệnh lý thận tiếtniệu cũng khác nhau trong mỗi nước theo thời gian Dưới đây là một số nguyênnhân chính, thường gặp gây nên STM [9], [17]:

1.1.3.1 Bệnh viêm cầu thận mạn nguyên phát

Bao gồm bệnh lý viêm cầu thận mạn nguyên phát, vô căn, hội chứng thận

hư Đây là nhóm nguyên nhân chính ở các nước đang phát triển Viêm cầu thận mạnnguyên phát là nguyên nhân thường gặp nhất ở những bệnh nhân trẻ tuổi mắc STM

Viêm cầu thận mạn (VCTM) chiếm tỷ lệ cao ở Nhật (35%) và là nguyên nhânchính gây STM ở Úc (43%), trong khi ở Mỹ, Pháp thì đứng thứ 3 và chiếm 10 - 20%trong các nguyên nhân gây STM Ở Pháp thì trong nhóm nguyên nhân bệnh cầu thậnnguyên phát gây suy thận mạn thì thể bệnh do lắng đọng IgA là thường gặp nhất

Theo tác giả Visith Sitprija thì một số nước Đông Nam Á như Việt Nam,Singapore, Indonesia và Campuchia thì VCTM vẫn là nguyên nhân thường gặp nhấtgây STM

1.1.3.2 Bệnh viêm thận bể thận mạn tính

Chiếm tỷ lệ khoảng 30%, bao gồm nguyên nhân do vi trùng, có các yếu tố thuậnlợi như trào ngược, tắc nghẽn, trào ngược bất thường hệ niệu hoặc do thuốc, độcchất…

Viêm thận bể thận mạn (VTBTM) do vi trùng là bệnh lý thường có liênquan, gắn liền với sỏi thận tiết niệu Tỷ lệ suy thận mạn do VTBTM ở các nước Âu

Mỹ đã giảm đáng kể Ở các nước đang phát triển đây vẫn là nhóm nguyên nhân chủyếu, tại Thái Lan thì sỏi thận đứng hàng đầu, tương tự tại Kuwait hay Bắc Phi

Nguyên nhân của viêm thận kẽ do thuốc thường được ghép chung trongnhóm VTBTM, nhiều nhất vẫn là thuốc giảm đau, kháng viêm (Paracetamol,NSAIDs…) hay gặp ở Mỹ (8 - 10%) và thuốc có nguồn gốc thảo mộc từ TrungQuốc như thuốc có gốc A Aristolochique (dùng giảm cân) do gây bệnh thận kẽmạn thứ phát và tiến triển nhanh

1.1.3.3 Bệnh thận đái tháo đường

Bệnh thận đái tháo đường (ĐTĐ) là nguyên nhân chính, chiếm tỷ lệ cao của

STMGĐC hiện nay tại các nước phát triển Là nguyên nhân gây STMGĐC hàngđầu tại Mỹ (> 40%) và thứ hai tại Pháp (gần 20%) [17].

1.1.3.4 Bệnh mạch thận

Bao gồm xơ hóa động mạch thận (lành tính hoặc ác tính), hẹp hoặc tắc độngmạch thận, thuyên tắc do Cholesterol Sự gia tăng nhóm nguyên nhân này xảy ratrong hai thập niên gần đây và chủ yếu trong nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi Ở Pháp,bệnh mạch thận đứng hàng đầu, còn ở Mỹ đứng hàng hai trong các nguyên nhângây STMGĐC

1.1.3.5 Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền

Bao gồm bệnh thận đa nang, loạn sản thận, hội chứng Alport, bệnh thận

chuyển hóa (Cystinose, Oxalose)… nhưng chủ yếu là bệnh thận đa nang di truyềntrội theo nhiễm sắc thể thường ở người lớn

1.1.3.6 Nguyên nhân khác

Những bệnh hệ thống như Lupus, xơ cứng bì, nhóm bệnh viêm mạch (banxuất huyết dạng thấp, viêm quanh động mạch dạng nút… ) Sự phát triển của khoahọc kỹ thuật đã hỗ trợ rất nhiều trong chẩn đoán bệnh lý, tuy nhiên việc chẩn đoánnguyên nhân STM trong thực hành cũng có những khó khăn, ngay cả khi đầy đủ cácđiều kiện xét nghiệm Vì vậy vẫn còn một số lượng STM không rõ nguyên nhân

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn

Để giải thích cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn đã có nhiều giả thuyết đượcđưa ra Nhưng cho đến nay thuyết nephron nguyên vẹn do Bricker đề xuất vàchứng minh được hầu hết các tác giả chấp nhận Thuyết nephron nguyên vẹn chorằng: trong hầu hết các bệnh thận mạn tính có tổn thương quan trọng khối lượngnephron thì chức năng thận còn lại là do các nephron được cho là nguyên vẹn đónggóp Một nephron không còn chức năng của cầu thận hoặc không còn chức năngcủa ống thận thì không còn là nephron nguyên vẹn Khi bệnh tiến triển thì sốnephron nguyên vẹn giảm dần làm thận mất chức năng không hồi phục Cácnephron này phải gia tăng phải gia tăng cấu trúc và hoạt động chức năng để bù đắpcho sự sụt giảm số lượng nephron Khi số lượng nephron giảm đến mức không còn

đảm bảo chức năng thận sẽ làm xuất hiện triệu chứng suy thận mạn Người ta chothấy rằng khi số lượng nephron chức năng giảm 75% thì mức lọc cầu thận giảm50% so với mức bình thường, lúc này mới xuất hiện các triệu chứng của suy thậnmạn Quá trình tiến triển của bệnh từ khi có bệnh thận mạn tính đến suy thận giaiđoạn cuối trung bình là 10 năm cũng có thể chỉ 5 năm hay 20 năm Suy thận tiếntriển nhanh hay chậm tùy theo nguyên nhân và các đợt tiến triển nặng của bệnh.

1.1.7 Chẩn đoán

1.1.7.1 Định nghĩa Suy thận mạn

Suy thận mạn được xác định với sự giảm thường xuyên, tiến triển và khônghồi phục mức lọc cầu thận (MLCT), suy thận mạn là diễn tiến của bệnh thận mạn

Theo Hội thận quốc gia Hoa Kỳ (NKF, KDOQI) và sau đó là Hội thảo quốc

tế năm 2002 chẩn đoán bệnh thận mạn khi:

- Có bất thường về chức năng hoặc cấu trúc thận tiến triển từ 3 tháng trở lên:Biểu hiện bởi bất thường về mặt hình thái học với điều kiện tương ứng về lâm sàng,bất thường về mặt mô học hoặc bất thường các thành phần trong máu, trong nướctiểu thứ phát sau một tổn thương thận

- Và hoặc MLCT giảm dưới 60ml/phút/1,73m2 từ 3 tháng trở lên

Khi đó nếu dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) sẽ có những định nghĩa sau:+ Khi MLCT ≥ 90 ml/phút/1,73m2: tương ứng chức năng thận bình thường.+ Khi MLCT < 60 ml/phút/1,73m2: luôn tương ứng với suy thận, dù có hoặckhông có những chỉ điểm của bệnh lý thận

+ Khi MLCT từ 60 - 89 ml/phút/1,73m2: có thể là bình thường hoặc giảmchức năng thận, tùy thuộc vào độ tuổi, có hay có các bất thường về thận đi kèm [9]

1.1.7.2 Chẩn đoán Suy thận mạn

Bước 1: Khẳng định bệnh thận mạn

Để đánh giá bệnh nhân có bệnh lý thận hay không cần tiến hành khảo sát:

* Độ lọc cầu thận: tốt nhất dựa vào MLCT tính toán bằng cách tính hệ số

thanh thải (HSTT) của những chất ngoại sinh được lọc qua cầu thận nhưng khôngtái hấp thu ở ống thận như Inuline, EDTA đánh dấu Cr51, Iothalamate hoặc Iohexol

Thực tế lâm sàng vẫn thường dùng HSTT bằng Creatinin huyết thanh, tuổi, cânnặng và chiều cao Hai công thức thường được áp dụng để tính HSTT là:

* Khảo sát tính chất mạn của suy thận: có 3 tiêu chuẩn sau

- Tiền sử: có tiền sử bệnh thận, trước đây có tăng creatinin máu

- Các tiêu chuẩn về hình thái: Kích thước thận giảm (chiều cao < 10cm trênsiêu âm hoặc ≤ 3 đốt sống trên phim chụp thận không chuẩn bị)

- Các tiêu chuẩn về sinh học trong STM nặng:

+ Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng, thiếu máu đẳng sắc(thứ phát sau giảm sản xuất Erythropoietin của tế bào thận)

+ Hạ canxi máu (thiếu 1,25 - dihydrocholecalciferol do thiếu 1 α hydroxyl)Lưu ý một số trường hợp ngoại lệ: STM không giảm kích thước thận (ĐTĐ,Amylose, thận ứ nước 2 bên, thận đa nang) hay STM không giảm canxi máu (U tủy,

di căn xương, STM kèm nguyên nhân tăng canxi…) [9]

Bước 2: Xác định giai đoạn của STM

Dựa vào MLCT tính bằng HSTT Creatinin, Hội thận Quốc gia Hoa Kỳ vàsau đó là Hội thảo thế giới đã chia bệnh thận mạn tính thành 5 giai đoạn như sau:

Bảng 1.1: Giai đoạn suy thận mạn

Điều trị thay thế thận suy

Ghép thận

Từ người cho chết não

Từ người cho sống

Lọc máu ngoài thận (Nhà/Bệnh viện)

Lọc màng bụng

Thận nhân tạo

** Nếu lọc máu gọi là 5D (Dialysis), ghép thận gọi là 5T (Transplantation)

Bước 3: Chẩn đoán nguyên nhân

Bước 4: Đánh giá và xử trí những yếu tố tiến triển

- Kiểm soát tốt huyết áp (dưới 130/80 mmHg và thấp hơn nữa nếu có thể).

- Giảm protein niệu tối đa, mục tiêu là dưới 0,5 g/ngày

- Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể týp 1 của Angiotensin II

- Dự phòng những đợt suy thận cấp

- Tiết thực hạn chế protein (khuynh hướng yêu cầu protein 0,8 - 1g/kg/ngàynếu MLCT dưới 60 ml/phút nhưng vẫn đảm bảo 30 - 35kcal/kg/ngày)

Bước 5: Nghiên cứu các nguy cơ tim mạch kết hợp

Bệnh nhân STM có nguy cơ tim mạch rất cao nên nguy cơ tử vong do timmạch ở bệnh nhân STMGĐC càng đáng sợ Vì vậy cần điều trị ngay lập tức, triệt đểnhững bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt là tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháođường, nghiện thuốc lá, ít vận động, béo phì

1.1.8 Điều trị

Sơ đồ 1.2: Các liệu pháp điều trị suy thận mạn

1.1.8.1 Điều trị suy thận mạn trước giai đoạn cuối:

* Làm chậm sự tiến triển của suy thận mạn

+ Điều trị tốt nguyên nhân gây suy thận mạn

+ Duy trì tốt huyết áp và làm giảm Protein niệu

Đây là một điểm rất quan trọng trong điều trị suy thận mạn các giai đoạnnhẹ Ở những bệnh nhân này, chỉ số huyết áp tối ưu cần đạt được sẽ phụ thuộc vàolượng Protein niệu:

- Protein niệu < 1 g/24 giờ thì huyết áp tối ưu sẽ là 130/80 mmHg

- Protein niệu 1g/24 giờ và / hoặc đái tháo đường thì huyết áp tối ưu sẽ là125/75 mmHg

* Cung cấp Protein trong chế độ ăn thích hợp.

* Tránh thuốc độc cho thận và thay đổi liều phù hợp theo mức độ suy thận.

* Điều trị các biến chứng của suy thận mạn

- Các yếu tố nguy cơ tim mạch: bằng duy trì tốt huyết áp.

- Điều trị rối loạn Lipid máu:

+ Dùng nhóm Statine khi tăng Cholesterol máu là chủ yếu

+ Nhóm Fibrate trong trường hợp tăng Triglycerid

- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác: thuốc lá, ĐTĐ, béo phì…

- Điều trị rối loạn cân bằng Canxi - Phospho.

+ Duy trì nồng độ Canxi giữa 2,3 - 2,5 mmol/L

+ Phospho máu dưới 1,7 mmol/L

+ PTH máu dưới 3 lần bình thường, nồng độ lý tưởng là 100 - 200 pg/L

- Điều chỉnh cân bằng kiềm toan.

Thường dùng muối Natri Bicarbonate để lượng HCO3- > 22 mmol/L

- Điều trị tăng Acid Uric máu

- Điều trị tấn công bằng Colchicin khi có cơn gout cấp

- Khi acid uric > 600 mmol/L cần dùng Allopurinol, liều dùng cần dựa vàomức thanh thải Creatinin

- Điều trị thiếu máu

Mục đích của điều trị là duy trì Hb máu 11 đến 12 g/l Với sự ra đời củaErythropoietin tái tổ hợp với các chế phẩm Eprex, Epokin, Recormon và sau này cóthêm Darbepoetin alfa (Aranesp) đã giúp điều trị thiếu máu hiệu quả hơn rất nhiều.Lưu ý bổ sung các vitamin B1, B6 và B12 (nhất là ở người cao tuổi có rối loạn tiêuhóa) và Folate có hệ thống trong thời gian điều trị bằng Erythropoietin nhằm ngănchặn suy tim do thiếu máu

- Điều trị rối loạn nước điện giải.

- Dự phòng những tai biến do thuốc [14].

1.1.8.2 Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối.

Khi mức lọc cầu thận giảm dưới 10 ml/phút/1,73m2, ngoài các phương phápđiều trị bảo tồn như trên, để đảm bảo sự sống của người bệnh cần thiết phải có cácphương pháp điều trị thay thế thận suy, bao gồm: Ghép thận, Thận nhân tạo, Lọcmàng bụng

Tiêu chuẩn chung được chấp nhận ở nhiều nước trên thế giới hiện nay là điềutrị thay thế thận suy khi MLCT giảm còn 5 - 10 ml/phút tương ứng với creatininmáu từ 600 - 1100 µmol/L tùy theo độ tuổi và cân nặng người bệnh [9]

- Ghép đồng loại cùng gen (Synograft, trước đây gọi Isograft)

- Ghép đồng loại khác gen (Allograft, trước đây gọi Homograft)

- Ghép khác loại (Xenograft, trước đây gọi Heterograft)

Ở Việt Nam từ 1992, đã tiến hành ghép thận tại Học viện Quân y và đến nay

đã có nhiều trung tâm trong cả nước thực hiện

1.2.2 Kiểu gen miễn dịch, sựu hòa hợp tổ chức, đọ chéo trong ghép thận

Sự thành công của ghép tạng bị giới hạn chủ yếu bởi sự thải ghép mô, xảy ra

do cơ chế miễn dịch chống lại các tác nhân xâm nhập bên ngoài Hai kháng nguyên

bề mặt tế bào có vai trò chính trong sự sống sót của mảnh ghép là kháng nguyênnhóm máu ABO và phức hợp hòa hợp tổ chức chính (MHC) Little và Johnson chỉ

ra rằng sự khác biệt thành phần người cho tại vị trí mã hóa những kháng nguyên chiphối sự chấp nhận của splenic cấy ghép Snell (1948) đã chỉ ra vai trò không chỉ củagen hòa hợp tổ chức mà còn tuân theo bốn nguyên tắc ghép sau:

- Sự ghép mô giữa các cá nhân có thành phần gen xác định được chấp nhận

- Sự cấy ghép mô thay đổi giữa các thành viên của các chuỗi khác nhau bịthải ghép

- Thế hệ lai F1 chấp nhận mảnh ghép từ thế hệ cha mẹ

- Người nhận là thế hệ bố mẹ không chấp nhận mô ghép từ thế hệ F1

Murray và Thomas (1993) chỉ ra rằng ghép thận giữa hai người sinh đôi cùngtrứng được chấp nhận vĩnh viễn Hệ thống gen chính – vùng MHC sẽ quyết định kếtquả của việc ghép Ngoài MHC thì có các hệ thống gen hòa hợp tổ chức nhỏ hơn(mHC) có thể kích thích đáp ứng miễn dịch tại người nhận [9] [14]

1.2.2.1 Phức hợp hòa hợp tổ chức chính

1.2.2.1.1 Giải phẫu vùng gene

MHC bao gồm 100 vùng gen gần nhau trên nhiễm sắc thể số 6 Những gentrong MHC được các nhà y học chia thành 3 vùng MHC được mã hóa bởi nhữngprotein trên bề mặt tế bào cũng như kháng nguyên bạch cầu người (HLA) đóng vaitrò chính trong sự phân biệt bản thân và không phải bản thân Vùng thứ nhất mã hóacho chuỗi polypeptid nặng sản phẩm của những vị trí HLA-A, -B, -C Gen lớp Ikhông phân loại có HLA-E, -F,-G, -H, -G ít tính miễn dịch hơn (theo Hedrick và CS

1991 và Powis and Trowsdale 1993) Vùng lớp II mã hóa cho chuỗi α, β của

HLA-DR, -DP, - DQ, - DM, DO Ngoài ra vùng lớp II còn chứa ít nhất 4 gen mã hóa choprotein vận chuyển peptid (TAP-1, TAP-2) cũng như gen mã hóa protein làm trunggian điều hòa kháng nguyên (LMP-1, LMP-2) Những phân tử của lớp II khác lớp I

ở sự phân bố tế bào và cấu trúc protein Trong khi các phân tử lớp I hiện diện trêncác tế bào có nhân bao gồm cả tế bào lympho T và B thì các phân tử lớp II có giớihạn phân bố hơn trên các tế bào như tế bào mono, đại thực bào, tế bào biểu mô, tếbào Langerhans của da và tế bào T hoạt hóa nhưng sự phân bố của HLA-DQ trêncác tế bào khác chưa biết [2] [9].

1.2.2.1.2 Chức năng

Mặc dù những phân tử MHC đảm nhận vai trò kháng nguyên trong ghép mô,tuy nhiên vai trò sinh lý của chúng rất khác nhau từ tên gọi đến các peptid ngoạisinh, các tế bào T đã khởi động đáp ứng miễn dịch bao gồm hoạt hóa dòng, tăngsinh và biệt hóa Dựa trên thành phần của MHC tế bào T được chia thành CD8 tếbào T nhận biết kháng nguyên liên quan với MHC I và CD4 tế bào T nhận biếtkháng nguyên liên quan với MHC II Sự phát triển của quá trình đồng miễn dịch, tếbào T người nhận trực tiếp nhận diện kháng nguyên ngoại sinh từ tế bào người chohay nhận diện gián tiếp qua sự trình diện của tế bào người nhận [19]

1.2.2.1.3 Xác nhận kháng nguyên MHC

Kháng nguyên bạch cầu người (HLA) là tên dành cho các kháng nguyên hòahợp mô (ghép) chủ yếu ở người Có nhiều kháng nguyên hòa hợp mô trên bạch cầutrong đó kháng nguyên của hệ HLA là kháng nguyên quan trọng nhất Những khángnguyên này hiện diện trên tất cả các mô của cơ thể nhưng chúng ta chỉ dễ dàng địnhtyp HLA trên các tế bào lympho máu ngoại biên vì chúng chỉ có mật độ đủ lớn trêncác tế bào này Khác với hệ thống ABO của hồng cầu, không có kháng thể anti-HLA tự nhiên trong cơ thể người

Những yếu tố quyết định HLA được xác nhận đầu tiên do sự kết dính vớikháng thể, những kháng thể này được sinh ra ở trên những bệnh nhân với nhiều loạibệnh khác nhau bao gồm bạch cầu không hạt hay được kích thích bởi truyền máu,ngoài ra còn được tìm thấy trong thai kỳ [7] [14]

Thử nghiệm thường dùng nhất để định typ HLA là thử nghiệm gây độclympho bào (lymphocytotoxic test) Tế bào lympho sống được tách từ máu ngoại vibằng ly tâm gradient tỷ trọng Dung dịch tế bòa sau đó được trộn với các huyết

thanh định typ khác nhau, sau đó bổ thể (người ta thường dùng huyết thanh thỏ bìnhthường để làm nguồn cung cấp bổ thể) được thêm vào Sau khi ủ một thời gian ở

370C, những tế bào được kháng thể nhận diện sẽ bị giết bằn phản ứng ly giả quatrung gian bổ thể Tế bào chết được phát hiện qua khả năng chúng không thể ngănthuốc nhuộm xâm nhập Nếu đa số (>90%) các tế bào bị giết bởi một kháng huyếtthanh nào đó, thì điều đó có nghĩa rằng chúng ta đã mang HLA tương ứng nên đã bịkháng thể nhận diện Thử nghiệm này chỉ được tiến hành thường quy ở nữngchuyên khoa chuyên định typ HLA cho các trường hợp ghép cơ quan Hiện nay việcđịnh typ HLA được thực hiện bằng kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) đểphát hiện gen HLA Kỹ thuật này tốn kém hơn nhưng có độ chính xác và độ nhạycao hơn nhiều so với các ký thuật khác [2] [19]

1.2.2.1.4 Tác động của sự hòa hợp HLA trong ghép thận

Thải ghép là vấn đề chính gây mất chức năng mảnh ghép Phù hợp miễn dịchgiữa người nhận và người cho càng cao thì cơ hội mảnh ghép bảo tồn được chức năngcàng tốt Nếu người nhận và người cho là anh chị em sinh đôi cùng trứng, nghĩa là hòahợp về mặt miễn dịch 100%, không cần phải dùng thuốc chống thải ghép Nếu ngườinhận và người cho cùng huyết thống gần chẳng hạn anh chị em ruột với nhau, bố hoặc

mẹ cho con thì phù hợp về kháng nguyên hòa hợp tổ chức thường đạt 50% và liềuthuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép thấp hơn những người nhận thận từ ngườisống cho khác huyết thống hoặc từ người chết não, tỷ lệ thải ghép cũng thấp hơn Đốivới những trường hợp ghép thận mà người cho là người chết não thì tầm quan trọngcủa HLA vẫn còn đang tranh cải Dù trong kỉ nguyên azathioprine hay cyclosporin thì

có mối liên quan giữa hòa hợp HLA và tỉ lệ sống của mô ghép (Cecka 1986, Kerman1994) Theo Held et al 1994 đã chỉ ra rằng sự gia tăng số lượng HLA-A, -B, -DRkhông tương hợp liên quan đến sự gia tăng nguy cơ suy thận trong lần ghép thận đầutiên Thêm vào đó theo báo cáo của Terasaki et al (1993) thì có sự liên quan giữa typHLA và tỷ lệ sống của mảnh ghép Những bệnh nhân được điều trị với azathioprine vàprednisone thì sự không hòa hợp HLA là nguyên nhân giảm thời gian nửa đời của môghép (Cecka 1997, Opelz et al 1999) Gjerston (1997) đã báo cáo rằng người nhận với

zero-HLA-A, -B, -DR không hòa hợp với thận từ người chết não thì thời gian sống nửađời của thận ghép là 12 năm cao hơn đáng kể so với thời gian nửa đời trung bình của

mô ghép không hòa hợp từ thận người sống Sự phù hợp HLA có vai trò quan trọngtrong miễn dịch ghép, trong đó các locus HLA-D đóng vai trò trung tâm trong khởiphát đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên ghép Phù hợp HLA càng cao thì cơ thểcàng dễ chấp nhận mảnh ghép và càng giảm được lượng thuốc chống thải ghép cầndùng [4] [17] [24]

1.2.2.1.5 Đọ chéo trong ghép thận

Việc kiểm tra sự hòa hợp mô giữa người cho và người nhận nhằm đạt đến sựthành công trong ghép thận cần sử dụng ba nguyên lý: sự tương hợp nhóm máu, hòahợp HLA, đọ chéo giữa người cho và người nhận Trong đó đọ chéo nhằm tìm ra sựmiễn dịch chống lại người cho và nó được xem là bước quan trọng nhất trong cáccác xét nghiệm hòa hợp mô Trước khi ghép nếu cơ thể người nhận đã tiếp xúc vớicác kháng nguyên giống các kháng nguyên trên cơ thể người cho thì cơ thể sẽ sảnxuất các kháng thể độc tế bào và những kháng thể này sẽ chống lại mảnh ghép Cóhai phương pháp chung để phát hiện khả năng phản ứng thể dịch kháng người nhận:độc tế bào phụ thuộc bổ thể (CDC), NIH-CDC tiêu chuẩn, Amos CDC điều chỉnh,CDC kháng globulin người hay phương pháp ELISA Những phương pháp nàykhác nhau về độ nhạy cảm, nhiệt độ buồng ủ, thời gian phản ứng của tế bào đích vớihuyết thanh hay bổ thể, bước rửa và việc sử dụng tế bào lympho ngoại biên khôngphân tách hay phân tách cũng như sử dụng kháng thể IgM hay IgG Việc phân tíchkết quả của đọ chéo đòi hỏi cần có kiến thức về phương pháp, bệnh thận tiên phátcủa bệnh nhân, tiền sử truyền máu hay ghép [17] [23]

1.2.2.1.6 Độ mẫn cảm trước ghép của người nhận

Trong quá trình sống con người đã tiếp xúc với các kháng nguyên lympho lạ,sau đó cơ thể sinh ra kháng thể chống lại các kháng nguyên này, đặc biệt là trongtruyền máu nhiều lần, phụ nữ đã mang thai nhiều lần hay những người đã ghép môtạng trước đó Sự mẫn cảm của người nhận với các lympho bào lạ có sẵn trước cóthể phát hiện bằng phản ứng tiền mẫn cảm (độ mẫn cảm trước ghép) Bản chất cảu

phản ứng tiền mẫn cảm là phát hiện các kháng thể kháng HLA có sẵn trong huyếtthanh người nhận trước khi ghép thận Tốt nhất phản ứng tiền mẫn cảm của ngườinhận phải âm tính để tránh các phản ứng thải ghép tối cấp hay cấp tính nhanh Nếuphản ứng tiền mẫn cảm dương tính càng cao thì nguy cơ thải ghép càng cao Vì vậyngười ta chỉ tiến hành ghép thận khi người nhận có phản ứng tiền mẫn cảm ≤ 20%.Trên thực tế những bệnh nhân dự kiến ghép thận không nên điều trị thiếu máu bằngtruyền máu vì khi truyền máu sẽ làm giảm nguy cơ ghép thận thành công [4].

1.2.3 Chọn người nhận và cho thận

1.2.3.1 Người nhận thận [1] [7] [18]

1.2.3.1.1 Chỉ đinh được ghép thận

- Ở người lớn từ: 16-50 tuổi

- Ở trẻ em: cho trẻ nặng trên 10 kg tốt hơn

- Thời điểm ghép: sau lọc máu hoặc ghép chặn trước (chưa lọc máu)

- Trạng thái toàn thân: bảo đảm ghép

- Suy thận mạn giai đoạn cuối

Theo M Campise trong những nguyên lý và thực hành ghép thận thì đã nêu

ra tóm tắt các chống chỉ định trong ghép thận dưới bảng sau: [9]

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối

Rối loạn chuyển hóa Bệnh hồng cầu hình liềm

AIDS hay viêm gan tiển triển Nhiễm trùng đường tiểu hay tái phát, khó

diều trị

Lạm dụng ma túy tĩnh mạch Đái tháo đường không kiểm soát

Dự đoán thời gian sống <5 năm Tiền ung thư

Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ Bệnh Amylose

Giai đoạn cuối của bệnh tim, phổi, gan Bệnh sử không phù hợp

Không đảm bảo tài chính cho thuốc sau ghép Sự hỗ trợ xã hội không đầy đủ

Bệnh thận có tỷ lệ tái phát caoBệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nặngBệnh globulin chuỗi lớn

Quá giàKhông ổn định tâm lý, vấn đề về tâm thần

1.2.4.1 Viêm ống kẽ thận cấp tính: Do ảnh hưởng của các yếu tố bao gồm

tình trạng người cho, kỹ thuật hồi sức trong chết não, phương pháp lấy thận, thờigian thiếu máu lạnh Lâm sàng biểu hiện: thiểu niệu, vô niệu

1.2.4.2 Sự thải ghép: Lâm sàng được phân loại dựa trên thời gian mà phân

thành tối cấp, cấp tính nhanh, cấp, mạn

1.2.4.2.1 Thải ghép tối cấp là thải ghép xảy ra trong và phút đến và giờ sau

khi kẹp mạch máu của thận ghép được tháo ra Bệnh sinh của thải ghép tối cấp làviêm mạch máu do cơ chể miễn dịch Hiện tượng này xảy ra do các yếu tố kiễn dịch

có sẵn trong huyết thanh người nhận như độc tế bào, kháng thể kháng HLA lớp I(IgG đồng dạng) hoặc kháng thể kháng nhóm máu ABO (IgM đồng dạng) Thậnghép sẽ đổi màu xanh tím hoặc tái, cứng sau đó thậm chí bị vỡ Cần phải lấy bỏthận ghép Cho đến nay chưa thể điều trị thành công thải ghép tối cấp Có thể dựphòng được thải ghép tối cấp bằng các xét nghiệm chuẩn bị trước ghép như nhómmáu ABO, phản ứng tiền mẫn cảm, phản ứng đọ chéo để phát hiện kháng thể khánglại kháng lại kháng nguyên của mảnh ghép có sẵn trong huyết thanh người nhận

1.2.4.2.2 Thải ghép cấp tính nhanh là thải ghép xảy ra trong vòng và ngày sau

ghép (từ 24 giờ tới 4 ngày sau ghép) Thải ghép cấp tính nhanh xảy ra khi người nhận

đã được mẫn cảm với kháng nguyên mảnh ghép từ trước có thể do người nhận đã cấyghép mô tạng trước đây hay do truyền máu, mang thai nhiều lần Thải ghép cấp tínhnhanh cũng xảy ra khi người nhận thận được ghép thận lần hai cũng từ những ngườicho sống cùng huyết thống Thải ghép cấp tính nhah khó điều trị được bằng các thuốc

ức chế miễn dịch hiện tại và có thể làm mất chức năng mảnh ghép sớm

1.2.4.2.3 Thải ghép cấp là thải ghép xảy ra từ ngày thứ 5 đến vài tuần sau

ghép ( thường từ 7 đến 90 ngày sau ghép), là loại thải ghép thường gặp nhất Biểuhiện của thải ghép cấp là bệnh lý viêm hệ thống với nhiều triệu chứng như sốt, đau

cơ, đau khớp, thận to, đái ít, protein niệu, ure và creatinin máu tăng Chẩn đoán nhờsiêu âm nhất là nhờ sinh thiết thận Tổn thương mô hoc hay gặp nhất là viêm ốngthận Thải ghép cấp đáp ứng với liệu pháp steroid

1.2.4.2.4 Thải ghép mạn tính là thải ghép xảy ra chậm sau vài tháng tới vài

năm sau ghép, đặc trưng bởi xơ hóa cầu thận, teo ống thận, nứt vỡ màng nền cầuthận, xơ hóa kẽ thận và tiến triển tới mất chức năng mảnh ghép Ít nhất một nữa cơquan thận hay tim ghép hoàn toàn không chống lại sự thải ghép mạn tính trong vòng

10 năm Sau năm đầu tiên mảnh ghép tồn tại thì thải ghép mạn tính tăng mỗi 3-5%mỗi năm theo Cecka 1998 Thải ghép mạn tính thường liên quan đến kháng thể

kháng người cho cơ quan ghép, ngoài ra nó còn chịu ảnh hưởng của các yếu tốkhông miễn dịch khác như tổn thương mạch máu người cho, thời gian thiếu máulạnh kéo dài trước khi ghép, thiếu hụt dòng máu thận của người nhận tất cả nhữngyếu tố đó dẫn đến tổn thương thiếu máu cục bộ Tổn thương thải ghép mạn là là typmẫn cảm muộn, thiếu máu mạn tính và vai trò của thuốc ức chế miễn dịch nhưcyclosporin Tổn thương thải ghép mạn thường không đáp ứng với các phương phápđiều trị hiện có [11] [20].

1.2.5 Thuốc chống thải ghép sử dụng trong ghép thận

1.2.5.1 Cyclosporin [4] [14] [25] [28]

Hiện nay Cyclosporin có hai dạng bào chế là Sandimun và dạng mới thể sữa

là Neoral Cyclosporin là polypeptid vòng có phân tử lượng thấp, được chiết xuất từnấm Phân tử có 11 amino acid và có trọng lượng phân tử là 1203 Da Cyclosporintrung tính và không tan trong nước nhưng tan trong các dung môi hữu cơ và lipid.Amino acid ở các vị trí 11, 1, 2, 3 là các vị trí hoạt động ức chế miễn dịch Cấu trúcvòng của thuốc cần thiết cho tác dụng ức chế miễn dịch của thuốc

Cơ chế tác dụng: Cyclosporin có tác dụng ức chế miễn dịch chọn lọc trênđáp ứng miễn dịch Thuốc không ức chế hoạt động thực bào của bạch cầu đa nhânnhư corticoid cũng không ức chế phân bào như azathioprin Hiệu quả ức chế miễndịch của azathioprin phụ thuộc vào sự tạo thành phức hợp với protein receptor trongbào tương của tế bào là cylophylin Phức hợp này gắn với calcineurin làm ức chếhoạt động của calcineurin Vì calcineurin có chức năng hoạt hóa phosphatase làenzym phân giải lipid của protein điều hòa hoạt động của nhân Cơ chế tác dụng củacyclosporin tương tự như tacrolimus Hiệu quả ức chế miễn dịch của cyclosporinliên quan đến liều điều trị, khi calcineurin hoạt động giảm 50% là biểu hiện đáp ứng

có hiệu quả

Tác dụng không mong muốn:

+ Nhiễm độc thận: là tác dụng không mong muốn quan trọng nhất Biểu hiệnchính là suy sụp chức năng thận ghép

+ Giảm dòng máu và mức lọc cầu thận chức năng: tác dụng này liên quan đếnliều dùng cylosporin Do cyclosporin gây co động mạch đến của cầu thận do tăng tạo rachất co mạch thromboxan A2 và giảm sản xuất chất giãn mạch nitric oxit (NO).

+ Xơ hóa kẽ thận mạn tính: tổn thương này có thể dẫn đến suy thận giai đoạncuối, điều này đã được báo cáo ở bệnh nhân ghép tim

+ Bệnh vi mạch cấp tính biểu hiện lâm sàng khó phân biệt với thải ghépmạch máu cấp

+ Nhiễm độc cyclosporin ngoài thận: nhiễm độc gan Phì đại lợi, tăng lipidmáu, rối loạn dung nạp glucose, đau đầu, đau xương, dễ nhiễm khuẩn, tăng aciduric máu [4] [12] [22] [25]

Sơ đồ cơ chế tác dụng không mong muốn của cyclosporine (CsA)

1.2.5.2 Corticosteroid

Corticosteroid là thuốc có vị trí quan trọng trong ghép thận, là thuốc đểchống thải ghép đầu tiên Tất cả các mô của động vật có vú đều có receptor củacorticosteroid trong các tế bào và đều chịu tác dụng của chúng, gồm tác dụng đặchiệu lên tế bào lympho T, đại thực bào và tác dụng không đặc hiệu ức chế miễn dịch

Tăngendothelin-1

Giảm hoạthóa tế bào

thủy tinh thể, rối loạn dung nạp glucose, giữ nước và tăng huyết áp, rối loạn tâmthần, loét đường tiêu hóa, tăng lipid máu, nhiều trứng cá, suy thượng thận.

1.2.5.3 Azathioprin

Hiện nay với sự có mặt của cyclosporin thì vai trò của azathioprin không cònquan trọng như trước đây Azathioprin có cấu trúc tương tự purin, thuốc đi vào tếbáo và gắn với DNA Azathioprin ức chế tăng sinh tiền tủy ở tế bào tủy xương, dẫnđến giảm số lượng mono trong tuần hoàn, giảm khả năng chuyển thành đại thựcbào Vì thể azathioprin ức chế đáp ứng miễn dịch ban đầu có tác dụng phòng khởiphát thải ghép cấp Azathioprin không có tác dụng điều trị ở giai đoạn thải ghép

Tác dụng không mong muốn quan trọng nhất của azathioprin là tác dụng trên

tế bào máu [21]

1.2.5.4 Mycophenolate mofetil

Mycophenolate mofetil (cellcept) là thuốc kháng chuyển hóa chọn lọc, chúngngăn chặn sự tăng sinh của tế bào lympho T và B, ức chế tạo thành kháng thể và ứcchế hoạt động của tế bào T độc tế bào, ngoài ra nó còn ức chế các phân tử kết dính

tế bào T vì vậy làm giảm gắn tế bào T lên tế bào nội mạc mạch máu

Tác dụng phụ có thể gặp là đau khớp, ỉa chảy xảy ra ở 1/3 số bệnh nhân,viêm thực quản viêm dạ dày xấp xỉ 5% số bệnh nhân, hầu hết các triệu chứng trêngiảm khi giảm liều thuốc [4] [15] [22]

1.2.5.5 Tacrolimus

Thuốc được thử nghiệm lâm sàng nhiều trong ghép gan, tỏ ra hiệu quả tương

tự như cyclosporin, thuốc làm giảm tỷ lệ thải ghép cấp Tacrolimus cơ chế ức chếmiễn dịch và gây ra tác dụng phụ tương tự cyclosporin [16]

Bảng 2: Bảng liều sử dụng và liều duy trì thuốc ức chế miễn dịch trong ghépthận [15]

Thuốc Liều bắt đầu Giới hạn nồng độ đích (ng/ml)

Bắt đầu (90 ngàyđầu tiên) Duy trìCyclosporine

Sandimmune

Neoral 8-17 mg/kg/ngày8-12mg/kg/ngày 250-350250-350 150-250150-250

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Trong nước cũng đã có các nghiên cứu về ghép thận cũng như các biếnchứng sau ghép thận Theo tác giả Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh về nghiên cứuchức năng thận ghép và một số biến chứng thường gặp sau ghép thận trên 118 bệnhnhân thì cho kết quả bệnh nhân có đa niệu kéo dài trong năm đầu, sau 1 năm ghépthận thì tỷ lệ không suy thận là 37,3%, suy thận giai đoạn II là 21,6%, suy thận giaiđoạn IIIa trở đi là 1% Sau 5 năm tỷ lệ suy thận trên IIIa là 16,7% Thời gian sốngthêm của thận ghép 1 năm và 5 năm là 81,8% và 57,6% Biến chứng thường gặp saughép là thải ghép cấp 42,2%, nhiễm trùng đường tiết niệu 24,2%

Theo Võ Tam, Phan Thị Tuyết qua 2 trường hợp thải ghép cấp trong số 12bênh nhân ghép thận tại BV TW Huế từ năm 2001 đến 2005 thì ghi nhận tỷ lệ thảighép cấp là 16,66% Cơn thải ghép cấp thường xảy ra vào ngày thứ 4 và thứ 7 saughép Các triệu chứng của thải ghép cấp xuất hiện theo thứ tự: Đau thận ghép, sốt,nước tiểu ít so với trước, khám thận ghép lớn, tăng huyết áp, tăng ure, creatinin

máu, tăng cân, chán ăn Phác đồ sử dụng Methylprednisolon liều vừa phải250mg/ngày, trong 5 ngày, sau đó chuyển sang đường uống, thay azathioprin bằngMycophenolate Mofetil có kết quả tốt Các triệu chứng của thải ghép cấp biến mấtsau 5, 6 ngày sử dụng.

Những bệnh nhân được điều trị với azathioprine và prednisone thì sự khônghòa hợp HLA là nguyên nhân giảm thời gian nửa đời của mô ghép (Cecka 1997,Opelz et al 1999)

Theo Held et al 1994 đã chỉ ra rằng sự gia tăng số lượng HLA-A, -B, -DRkhông tương hợp liên quan đến sự gia tăng nguy cơ suy thận trong lần ghép thậnđầu tiên Thêm vào đó theo báo cáo của Terasaki et al (1993) thì có sự liên quangiữa typ HLA và tỷ lệ sống của mảnh ghép

Nghiên cứu của JP Robert trên 32.609 bệnh nhân được ghép thận, không hòahợp HLA-A và hoặc HLA-B ảnh hưởng không có ý nghĩa đến tỷ lệ mất chức năngthận ghép hay số đợt thải ghép cấp trong 6 tháng đầu sau ghép Ngược lại HLA-DRlại làm tăng một phần những con số này

Gần đây nhất báo cáo trong hội nghị thường niên thứ 9 của hiệp hội phẫuthuật ghép tạng Hoa Kỳ năm 2009, Locke J đã phân tích kết quả ghép thận trên76.346 bệnh nhân giai đoạn từ 1990-2007 và nhận thấy việc tăng kháng nguyênHLA không hòa hợp không tương quan với giảm tỷ lệ mất chức năng thận ghép Dovậy, các nhà nghiên cứu khuyến cáo không cần coi hòa hợp HLA như là một tiêuchí bắt buộc trong lựa chọn người cho và người nhận

Theo Irene tại Singapore năm 2012 thì sau 10 năm tỷ lệ sống của mảnh ghép

là 69,4% và tỷ lệ sống của bệnh nhân là 83,8% Sự ra đời của các thuốc chống thảighép mới, thuốc kháng sinh kháng nấm tốt hơn đã cải thiện những tỷ lệ này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG

Đối tượng nghiên cứu gồm 66 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, đãđược ghép thận trước và trong thời gian nghiên cứu, tại Bệnh viện Trung ươngHuế Những bệnh nhân này được theo dõi và điều trị sau ghép tại Bệnh viện Trungương Huế

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận và theo dõiđiều trị sau ghép liên tục tại bệnh viện Trung ương Huế

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp ghép thận tại nước ngoài được theo dõi tái khám tạibệnh viện Trung Ương Huế

- Những bệnh nhân không theo dõi liên tục sau ghép

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu cắt ngang kết hợp tiến cứu.

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 06/2012 đến tháng 07/2013

- Địa điểm nghiên cứu: tại Khoa Nội Thận - Cơ xương khớp BVTƯ Huế

- Trước ghép: tất cả các bệnh nhân nhận thận và người hiến thận đều đượctuyển chọn chặt chẽ, đầy đủ trước ghép theo quy trình ghép thận của Bộ Y tế quy định

Chiều 400mg Chiều 400mg ít nước

Methylprednisolone

(Solumedrone)

250mg + 100mlGlucose 5%, CTMtrong 30 phút tạiphòng mổBasiliximab

(Simulect) hoặc

Daclizumab

(Zenapax)*

20mg + 100mlGlucose 5%, CTMtrong 30-60 phúttrước phẫu thuật

*Ghi chú: bệnh nhân có thể được chỉ định dùng hay không

+ Sau ghép:

• CNI + Azathioprin + Prednisolon

• CNI + Cellcept + Prednisolon

CNI bao gồm CyclosporinA và Tacrolimus Sau ghép liều lượng CNI đượcđiều chỉnh theo nồng độ thuốc

SO SÁNH HIỆU QUẢ THEO HÒA HỢP HLA VÀ PHÁC ĐỒ DIỀU TRỊ

GHÉP THẬN HÒA HỢP HLA

2 Chiều cao, cân nặng

3 V nước tiểu/24 giờ

SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

Lọc màng bụng Thận nhân tạo Điều trị bảo tồn

- Tuổi, giới của người cho thận

- Tuổi, giới, nơi cư trú, nghề nghiệp, nguyên nhân STM: biến định tính

- Đo chiều cao cân nặng:

+ Dụng cụ: dùng cân bàn TZ20 do Trung Quốc sản xuất

+ Cách đo: Cân chính xác đến 0,5 kg, chiều cao chính xác đến 1cm Cânnặng tính bằng kilogram (kg), chiều cao tính bằng centimet (cm)

- BMI: Cân nặng (kg) / [chiều cao (m)]2 áp dụng cho người Châu Á:

+ Đặt mép dưới băng quấn trên khuỷu 3cm, phủ 2/3 chiều dài cánh tay,không quá chặt Bơm hơi thêm 30 mmHg sau khi băng quấn làm mất mạch quay,sau đó xả từ từ với tốc độ 2 mmHg/giây

+Huyết áp tâm thu xác định tại điểm nghe được tiếng đập đầu tiên, huyết áptâm trương là điểm nghe được trước khi tiếng đập mất

TÁI KHÁM

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ quá trình nghiên cứu

Bảng 2.1: Phân loại tăng huyết áp theo WHO 2007.

Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)

- Thể tích nước tiểu 24 giờ (V): Lượng nước tiểu bệnh nhân trong ngày cho

vào lọ có đơn vị tính là ml để thu thập nước tiểu 24 giờ

+ Thiểu niệu: 100 - 500 ml/24 giờ.

+ Vô niệu: < 100 ml/24 giờ

- Suy tim: Theo Hội Tim Châu Âu 2008 (ESC): Suy tim là một hội chứng

mà bệnh nhân phải có các đặc điểm sau: các triệu chứng cơ năng của suy tim (mệt,khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi); các triệu chứng thực thể của tình trạng ứdịch (xung huyết phổi hoặc phù ngoại vi); và các bằng chứng khách quan của tổnthương thực thể hoặc chức năng của tim lúc nghỉ (bất thường cấu trúc và chức năng:tim to, có tiếng T3, tiếng thổi, bất thường trên siêu âm, tăng peptide lợi natri niệuloại B (BNP)…) [38]

Phản ứng PCR dùng để khuếch đại một đoạn DNA ngắn hay một phần củagien, đoạn DNA có thể lên đến 10kb (1000 cặp base) Phản ứng PCR cần rất nhiềuthành phần: DNA mẫu, cặp mồi (Primer), Nucleotides (nguyên liệu cho DNA-polymerase xây dựng DNA mới), dung dịch đệm cung cấp môi trường cho DNA-polymerase Phản ứng PCR được thực hiện trong chu kỳ nhiệt, là máy đun nóng vàlàm nguội ống phản ứng.

Đoạn DNA cần khuếch đại được xác định bằng mồi chọn lọc, mồi là nhữngđoạn DNA nhân tạo ngắn không quá 50 nucleotides, nó phù hợp một cách chính xác

ở điểm bắt đầu và kết thúc của DNA cần khuếch đại, nó gắn chặt với DNA mẫu ởđiểm khởi đầu và điểm kết thúc Nơi mà DNA-polymerase nối và bắt đầu quá trìnhtổng hợp sợi DNA mới Quy trình PCR gồm 20-30 chu kỳ, mỗi chu kỳ gồm 3 bước(biến tính, gắn mồi, kéo dài) Cuối cùng nhận biết sản phẩm PCR qua việc sử dụngsắc ký gen agarose, là phương pháp bao gồm việc nhỏ mẫu sản phẩm PCR củaDNA vào bản gel sau đó chạy điện di Các đoạn DNA nhỏ hơn sẽ di chuyển nhanhhơn các đoạn lớn từ cực âm đến cực dương, kích thước của sản phẩm PCR có thểđược xác định bằng việc so sánh với thang chuẩn, thang này có chứa các DNA đãbiết kích thước trước cũng nằm trong gel

Phương pháp định typ dựa trên nguyên lý phản ứng PCR về bản chất chính là

đi xác định các gien đã mã hoá các phân tử HLA (vì vậy phương pháp này cònđược gọi là định typ DNA), thực hiện bằng cách sử dụng các cặp mồi đặc hiệu vớicác gien cần quan tâm, thông qua phản ứng PCR để khuếch đại các đoạn gien này,

và sau đó xác định sự có mặt của đoạn gien đó Bản điện di trong trường hợp này có

96 giếng, đã chứa sẵn các cặp mồi đặc hiệu cho từng đoạn gien Nếu trong DNAcủa một người nào đó có đoạn gien mà ta cần quan tâm thì đoạn gen đó sẽ đượckhuếch đại nhờ mồi đặc hiệu, lúc đó ta nói rằng phản ứng dương tính Phương phápdựa trên nguyên lý phản ứng PCR tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội như: độ chínhxác cao ít xảy ra hiện tượng dương tính giả, rút ngắn thời gian định typ và xác địnhđược nhiều locus HLA-A, -B, -C và D (DQ, DR ) Dưới đây là hình ảnh mô tảnguyên lý kỹ thuật PCR-SSP (Polymerase Chain Rection - Sequence Specific

Primers) hay phản ứng polymerase với những mồi có trình tự đặc hiệu, định typHLA mục đích sử dụng trong lâm sàng chọn người cho và người nhận tạng.

* Chẩn đoán thiếu máu: theo KDOQI 2007, chẩn đoán thiếu máu khi

Hb < 13,5 g/dL đối với nam, Hb < 12 g/dL đối với nữ trưởng thành [26]

- Định lượng glucose máu

- Phân tích bằng máy sinh hóa tự động Cobas 6000i (Roche Nhật Bản) E501

- Nguyên lý so màu dùng enzym Glucose Oxidase

- Kết quả bình thường: 4,6 - 6,4 mmol/L

* Chẩn đoán Đái tháo đường

Ghi nhận các trường hợp có tiền căn ĐTĐ trước ghép và các trường hợp ĐTĐxuất hiện sau ghép dựa vào tiêu chuẩn của ADA và các bệnh nhân có sử dụng thuốc hạđường huyết Theo ADA 2010 [25]:

- Go ≥ 7 mmol/L (126 mg/dL), ít nhất 2 lần xét nghiệm liên tiếp

- G2 ≥ 11 mmol/L (200mg/dL)

- HbA1c ≥ 6,5%)

Chẩn đoán: rối loạn glucose máu đói: 5,6 mmol/l < G0 < 6,9 mmol/l

- Định lượng lipid máu:

- Phân tích bằng máy sinh hóa tự động Cobas 6000i E501

- Nguyên lý: so màu dùng enzym

- Kết quả so sánh theo NCEP ATP III 2001 [67]

Bảng 2.2: Nồng độ và ý nghĩa các thành phần lipid máu

- Định lượng Creatinin máu

- Phân tích bằng máy sinh hóa tự động Cobas 6000i E501

- Phương pháp: Jaffé theo nguyên lý so màu dùng enzym

- Kết quả bình thường: nam 63 - 115; nữ 53 - 100 µmol/L

- Định lượng ure máu

- Phân tích bằng máy sinh hóa tự động Cobas 6000i E501

- Phương pháp: Newman - Jiegenhom theo nguyên lý so màu dùng enzym urease

- Bình thường: 1,7 - 8,3 mmol/L (< 65 tuổi), < 11,9 mmol/L (> 65 tuổi)

- Định lượng ASAT và ALAT

- Phân tích bằng máy sinh hóa tự động Cobas 6000i E501

- Nguyên lý so màu dùng enzym

- Kết quả bình thường: ASAT < 38, ALAT < 41 UI.

- Định lượng acid uric máu

- Phân tích bằng máy sinh hóa tự động Cobas 6000i E501

- Phương pháp Trinder theo nguyên lý so màu dùng enzym uricase

- Kết quả bình thường: nam 180 - 420 µmol/L , nữ 150 - 360 µmol/L.

2.2.3.2 Thuốc ƯCMD điều trị sau ghép

Tên gốc Nhà sản xuất Biệt dược Hàm lượng

Cysclosporine A Novartis Neoral Viên 25 mg

Mycofenolate

mofetyl

Roche Cellcept Viên 250 và 500

mgPrednisolone Mediplantex Prednisolone Viên 5 mg

Azathioprin GlaxoSmithKline Imurel Viên 50 mg

- Phân theo các nhóm phác đồ CsA-M-P, T-M-P và theo dõi các thông sốcông thức máu, sinh hóa máu theo nhóm phác đồ

• Kiểm định giả thiết về giá trị trung bình (cho n1 < 30 và/hoặc n2 < 30),

• T - test được sử dụng, với:

Trong đó, Sp là độ lệch chung của 2 mẫu, và là trung bình mẫu 1 và 2

Tra bảng t - Student với mức đã chọn và bậc tự do (df) = n1 + n2 - 2 để sosánh giữa t tính từ công thức và t tra bảng, từ đó rút ra kết luận

So sánh hai tỷ lệ bằng test chi bình phương: 2 =

Đánh giá mức độ tương quan theo mức kiểm định p cho r

* Công thức tính hệ số tương quan

Để khảo sát mức độ tương quan giữa các thông số chúng tôi tính hệ số tươngquan r với khoảng tin cậy 95% Mức độ tương quan được tính như sau:

* r ≥ 0,7 Tương quan rất chặt

* 0,5 ≤ r < 0,7 Tương quan khá chặt chẽ

* 0,3 ≤ r <0,5 Tương quan mức độ vừa

* r < 0,3 Tương quan không chặt

* r > 0 Tương quan thuận

* r < 0 Tương quan nghịch

Xác lập đường thẳng hồi quy bằng phương trình hồi quy tuyến tính: y = ax + b

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhận xét: Tuổi trung bình của nóm nghiên cứu là 38,42 ± 12,24 Tuổi lớn nhất

là 65 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 18 tuổi Tuổi trung bình của nam và nữ khác nhau không

có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Nam giới chiếm đa số 81,8%

Bảng 3.2: Tuổi người cho thận

Nhận xét: Tuổi trung bình của người cho thận là 33,10 ± 10,15 Trong số

những người cho thận thì nam chiếm đa số 66,67% và có sự khác biệt về độ tuổi giữa nam và nữ khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Bảng 3.3: Phân bố theo độ tuổi lúc ghép thận

Tần suất ghép thận theo năm

3.1.2 Thời gian điều trị sau ghép

Bảng 3.4: Phân bố theo thời gian điều trị sau ghép