nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân nmct có qrs hẹp bằng siêu âm doppler mô cơ tim tại viện tim mạch việt nam

Thời gian hoạt húa thất liên quan đến vai trò quantrọng của hệ purkinje trong sự đồng bộ về hoạt động điện học cơ tim [ ]1.1.4.2 Mất đồng bộ điện học và cơ học trong NMCT.. b .Mất đồng b

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiềunhánh động mạch vành (ĐMV) gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng

cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó Nguyờn nhân chủ yếu là mảng vữa

xơ và huyết khối xuất phát từ mảng vữa xơ đú gõy bớt tắc lòng ĐMV.[13] Bệnh khá phổ biến ở các nước phát triển và ngày càng có xu hướng giatăng ở các nước đang phát triển trong đó có cả Việt Nam NMCT cũng là mộtbệnh có tỷ lệ tử vong cao, ngoài ra còn là một nguyên nhân quan trọng gâytàn phế, làm giảm sức lao động của bệnh nhân và ảnh hưởng nặng nề đến nềnkinh tế của các quốc gia

Tại Việt Nam số bệnh nhân NMCT ngày càng có xu hướng gia tăngnhanh chóng Nếu những năm 50, NMCT là bệnh hiếm gặp thì hiện nay hầunhư ngày nào cũng gặp bệnh nhân NMCT nhập viên tại Viện Tim Mạch ViệtNam [13].Theo thống kê của vụ kế hoạch bộ Y tế: Trong năm 2000 NMCTxếp thứ 3 trong 5 nguyên nhân chính gây chết của bệnh lý tim mạch và đứngthứ 4 trong số bệnh nhân vào bệnh viện vì bệnh lý tim mạch

Hiện nay, có rất nhiều phương tiện giỳp bỏc sỹ lâm sàng chẩn đoán vàtiên lượng bệnh NMCT Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng có nhiều trường hợpkhông điển hình với diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng nên siêu âm timvẫn cần thiết để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị Đặc biệt là siêu

âm Doppler mô cơ tim (Tissue Doppler Imagine- TDI) là một kỹ thuật thăm

dò không xõm nhập cho phép chẩn đoán xác định bệnh, cung cấp thông tin vềtiên lượng bệnh cũng như lựa chọn phương pháp điều trị

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh được siờu õmDoppler mô cơ tim rất có giá trị trong việc đánh giá tình trạng mất đồng bộ cơhọc ở bệnh nhân NMCT Với mong muốn tìm hiểu sự thay đổi chức năng thất

ở bệnh nhân NMCT-chỳng tụi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân NMCT có QRS hẹp bằng siêu âm Doppler mô cơ tim tại viện Tim Mạch Việt Nam” với mục tiêu sau:

1 Đỏnh giá tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân NMCT cấp có QRS hẹp bằng siêu âm Doppler mô cơ tim

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng mất đồng bộ cơ tim

ở bệnh nhân MNCT cấp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bệnh NMCT

1.1.1 Định nghĩa:

Nhồi máu cơ tim là tình trạng cơ tim bị hoại tử từ 2cm trở lên, xảy ra chủyếu do xơ vữa động mạch vành kết hợp với huyết khối gây tắc một hoặcnhiều nhánh động mạch vành kéo dài từ 20 phút trở lên.[19]

Năm 2000, Hội Tim mạch Châu Âu (ESC - European Society ofCardiology) kết hợp với trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC-AmericanCollege of Cardiology) đã đề nghị một định nghĩa mới về NMCT: “ NMCT làtình trạng khi có một lượng bất kỳ cơ tim bị hoại tử do hậu quả của thiếu máucục bộ cơ tim kéo dài ”.[19]

NMCT là thể lâm sàng nặng nhất của bệnh tim thiếu máu cục bộ vì tỉ lệbiến chứng và tỉ lệ tử vong cao Với những hiểu biết mới về cơ chế sinh bệnh,NMCT được xếp vào một trong 3 thể của Hội chứng mạch vành cấp (hộichứng này bao gồm: đau ngực không ổn định, NMCT khụng súng Q vàNMCT cú súng Q) NMCT cú súng Q thường tương ứng với NMCT xuyênthành và NMCT không Q tương ứng với NMCT dưới nội tâm mạc.[1.1]

1.1.2 Sinh lý bệnh NMCT.

NMCT xảy ra là tắc đột ngột ĐMV do huyết khối tổn thương là do sự

không ổn định của mảng xơ vữa và mảng nảy bị vỡ ra Khi mảng xơ vữa bị

vỡ, lớp dưới nội mạc lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt húa các thụthể IIa /IIIb trên bề mặt tiểu cầu và hoạt húa quá trình ngưng kết tiểu cầu.Thêm vào đó tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trunggian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục mỏu đông Hậu quả là giảmdòng mỏu tới vùng cơ tim do ĐMV nuôi dưỡng [13]

Chức năng thất sau NMCT: Thiếu mỏu cơ tim và hoại tử hình thành gõy

ra các rối loạn về chuyển húa, tiếp theo là các rối loạn về huyết động rồi mớiđến rối loạn về điện học:

Khi tuần hoàn vành giảm hoặc bị cắt đứt hoàn toàn dẫn tới sự thay đổitrong quá trình chuyển húa Tế bào cơ tim chuyển húa theo con đường yếmkhí để lấy thêm năng lượng Đặc biệt chuyển húa glucose theo con đườngyếm khí được tăng cường dẫn đến tích lũy acid lactic, acid pyruuat làm toanhúa nội bào Toan húa trong tế bào và giảm tổng hợp ATP là nguyên nhõndẫn đến toan chuyển húa , tăng tớnh thấm màng tế bào, gõy thoát men trongbào tương ( CPK, SGOT, SGPT, LDH… ) ra ngoài Mặt khác toan húa nộibào là nguyên nhõn dẫn đến rối loạn dòng ion qua màng tế bào, giải phóng racác noradrelnalin, sự giảm dần các hợp chất giàu năng lượng ATP và sự tích

tụ các sản phẩm chuyển húa theo con đường yếm khí và các gốc tự do lànguyên nhõn thay đổi về chức năng của tim

Tắc ĐMV cấp

thiếu máu cục bộ vùng(tế bào cơ tim, nội mạc, đường dẫn truyền)

Rối loạn về chuyển

hóaBất thường về huyết động(giãn và co)Bất thường về điện học (ST chênh lên, rối loạn nhịp)Các biểu hiện lâm sàng (đau ngực, suy tim, đột tử)

Các bất thường về giải phẫu

Các thay đổi chức năng của tim trong NMCT bao gồm: rối loạn vận độngvùng cơ bị thiếu mỏu, giảm chức năng tâm thu toàn bộ, rối loạn chức năngtõm trương, và hiện tượng tái cấu trúc [19], [23], [25].

1.1.3 Yếu tố nguy cơ:

Những bệnh nhân NMCT thường có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ:

Nam giới, tiền sử gia đình có người mắc bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ trướctuổi 55, rối loạn chuyển hóa lipit, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, tắcmạch ngoại vi, tiền sử đột quỵ, tăng insulin máu

1.1.4 Cơ chế mất đồng bộ trong NMCT.

1.1.4.1 Dẫn truyền điện sinh lý bình thường

Bình thường co bóp của tõm nhĩ, giữa nhĩ và tõm nhĩ, giữa thất và cácvùng của tõm thất xảy ra một cách đồng thời là nhờ sự lan truyền tín hiệuđiện của hệ dẫn truyền đặc biệt (hệ thống nút xoang - nút nhĩ thất - bó his -mạng Purkinje)

a Dẫn truyền trong nhĩ và dẫn truyền nhĩ-thất

Hoạt động điện bình thường từ nút xoang, rồi lan sang hai nhĩ, tới nút nhĩthất với thời gian dẫn truyền khoảng 100m/s giữa tầng nhĩ và tầng thất tồn tạimột vùng xơ cách điện, do đó nút-nhĩ thất là đường dẫn truyền xung động duynhất từ nhĩ xuống thất Mô nút nhĩ thất dẫn truyền xung động điện rất chậm

và mất khoảng 80m/s để dẫn truyền xung động qua nút nhĩ thất Sự hoạt húachậm từ nhĩ xuống thất đóng vai trò quan trọng cho phép đổ đày tõm thất tối

ưu [1]

Từ nút nhĩ thất xung động được dẫn truyền đến bó His Các tế bào đầugần của bó His tương tự như các tế bào của nút nhĩ thất, trong khi các tế bào ởđầu xa lại tương tự như các tế bào đầu gần của các sợ dẫn truyền trong mạnglưới Purkinje Tốc độ dẫn truyền xung động ở đầu xa nhanh gấp 4 lần (3-4

m/s) so với tốc độ dẫn truyền trong thất (0,3- 1m/s) Sự khác nhau này do tếbào purkinje dài hơn và nhiều lỗ liên kết hơn [ ]

b Dẫn truyền trong thất

Hệ thống dẫn truyền trong thất bắt đõự từ bó His rồi chia thành 3 bó: bónhánh phải, nhánh trái trước và nhánh sau của bó trái

- Nhánh bó phải: là một nhánh nhỏ, không phõn nhánh, chạy sõu trong

cơ tim, dọc theo mặt phải của vách liên thất đến tận mỏm tim tại chõn các nhú

cơ trước

- Nhánh trái: chạy trong vách liên thất một đoạn ngắn rồi chia làm 3nhánh nhỏ: phõn nhánh trước, phõn nhánh sau và phõn nhánh trung tõm vách

>>> Ba phõn nhánh này phõn bố ở vùng giữa vách của thất trái

Ba bó phõn nhánh tiếp tục đi đến mạng lưới purkinje nằm dưới nội tõmmạc ở một phần ba dưới của vách liên thất và thành tự do trước rồi lan rộngđến các cơ nhú Mạng lưới purkinje rộng, gồm các tế bào tách biệt với nhau

và có nhiều khúc nối do đó có thể biến đổi từ dạng tế bào đơn lẻ sang dạngmạng lưới, đảm bảo cho tốc độ dẫn truyền nhanh.Thời gian dẫn truyền từ bóHis đến khi bắt đầu hoạt húa điện của thất là khoảng 20m/s

Bình thường, vị trí hoạt húa đầu tiên của nội tõm mạc thất thường nằm ởbên trái, tại vách liên thất hay vùng trước Khoảng sau 10m/s, bắt đầu hoạthúa ở nội tõm mạc phải, gần chỗ bám của các cơ nhú trước, vị trí đi ra củanhánh bó phải Sau khi hoạt húa các vùng này, sóng khử cực trơ xuất phátđồng thời cả thất phải và thất trái Phần lớn là từ mỏm tới đáy và từ vách tớithành bên ở cả hai thất.Vùng nội tõm mạc thất phải, vị trí đáy gần rónh nhĩthất hoặc van động mạch phổi và vùng sau bên hoặc vùng sau đáy của thất tráiđược hoạt húa muộn nhất Sóng khử cực trơ đồng thời theo hướng ly tõm từnội tõm mạc đến ngoại tõm mạc.Tuy nhiên vùng ngoại tõm mạc được hoạthúa sớm nhất tại vùng trước bó cơ của thất phải Bình thường tổng thời gian

hoạt húa thất là 50-80m/s Thời gian hoạt húa thất liên quan đến vai trò quantrọng của hệ purkinje trong sự đồng bộ về hoạt động điện học cơ tim [ ]

1.1.4.2 Mất đồng bộ điện học và cơ học trong NMCT.

Bình thường co bóp của tõm nhĩ, giữa nhĩ và thất và giữa các vùng củatõm thất xảy ra một cách đồng thời Hoạt húa cơ tim phụ thuộc vào tốc độ lantruyền các tín hiệu điện của hệ dẫn truyền đặc biệt (hệ thống nút xoang, nútnhĩ -thất, bó his- purkinje) Tình trạng MĐB cơ tim xảy ra khi có rối loạn dẫntruyền trong nhĩ, giữa nhĩ và thất, giữa hai thất và trong thất

Trong NMCT hiện tượng tái cấu trúc về mặt điện học và cơ học lànguyên nhân chính dẫn tới tình trạng chậm dẫn truyền gây MĐB cơ tim.Ngược lại MĐB cơ tim lại gây ra những thay đổi bệnh lý mức độ mô, tế bào

và mức độ phân tử làm nặng thêm quỏ tỡnh tỏi cấu trúc cơ tim

a Mất đồng bộ điện học

Tình trạng cung cấp máu mạch vành không phù hợp với nhu cầu của cơtim hay nói cách khác mất cân bằng nhu cầu oxy của cơ tim Nếu tình trạngtrên kéo dài sẽ dẫn đến một số tế bào thiếu máu sẽ thay đổi điện thế hoạt độngdẫn đến biến đổi trên điện tâm đồ [7]

Biểu hiện về điện học của vùng cơ tim thiếu máu là biến đổi điện thế khửcực thấp hơn bình thường Tùy thuộc vào vị trí của vùng cơ tim thiếu máu mà có

sự biến đổi điện học khác nhau biểu hiện trên ĐTĐ ĐTĐ sẽ biến đổi khác nhau,tùy thuộc vào thời gian thiếu máu cấp hay mạn tính và vị trí thiếu máu [7]

- Thiếu máu kéo dài sẽ xuất hiện sóng Q

- Thiếu máu cấp ST chờnh lờn ở các chuyển đạo khảo sát tại vùng thiếumáu Đây là giai đoạn cấp của NMCT khi tắc nghẽn hoàn toàn ĐMV nuôi cơtim, cơ tim bị tổn thương ảnh hưởng đến hoạt động điện cấp tính Tế bào bịthiếu máu ở giai đoạn tâm trương điện tích ở ngoài màng ít dương hơn so với

tế bào bình thường Ở giai đoạn điện thế tâm trương (TQ) trong cơ tim xuấthiện dòng điện tổn thương có hướng vector đi từ vùng cơ tim tổn thương đếnvùng cơ tim bình thường, điện cực thăm dò ở vùng tổn thương có đoạn TQ hạthấp dưới đường đẳng điện Cuối giai đoạn khử cực tâm thu (QT) ngoài củamàng tế bào cơ tim bình thường mang điện tích âm và tế bào cơ tim bị tổnthương vẫn mang điện tích dương, trong cơ tim dòng điện tổn thương cóvector đi từ vùng tế bào cơ tim bình thường đến vùng tế bào cơ tim tổnthương, điện cực thăm dò vùng tổn thương cuối tâm thu sẽ ghi được một điệnthế dương nên ST chênh lên đường đẳng điện [7].

- Nếu tổn thương ở nội tâm mạc thì ST chênh xuống ở chuyển đạo thăm

dò vùng tổn thương

- Nếu tổn thương ở thượng tâm mạc: trong 3 giờ lúc đó điện học vùng

cơ tim nơi tổn thương bị rối loạn tái cực nhưng vẫn còn chức năng điện học,khi thất bắt đầu khử cực thất thì cơ thất cũng đang ở trạng thái cân bằng điên,nội tâm mạc khử cực trước thượng tâm mạc khử cực sau tạo ra dòng điện khửcực thất Do vùng cơ tim bị tổn thương không có khả năng khử cực nên cuối

kì khử cực thất bình thường cơ tim trở về trạng thái cân bằng điện nhưng bâygiờ vẫn tồn tại dòng điện trong cơ tim mà chiều của dòng điện từ trong rangoài tạo nên sóng ST chờnh lờn so với đường đẳng điện và tiếp tục quá trìnhtái cực diễn ra bình thường nờn súng T không thay đổi hình dạng [7]

- Nếu tổn thương lọt thành tim:Biểu hiện trung gian hai trường hợp trên.Sau NMCT xảy ra quá trình tái cấu trúc làm thay đổi kích thước, hìnhdạng và chiều dày của thất bao gồm cả vùng nhồi mỏu và vùng không nhồimỏu Trình tự hoạt húa điện học của cơ tim mất sinh lý và mất đồng bộ, thờigian dẫn truyền điện học của cơ nhĩ và cơ thất thay đổi gõy tình trạng MĐBđiện học của cơ tim

b Mất đồng bộ cơ học

Sự chậm hoạt hóa điện học dẫn đến rối loạn sinh lý giữa co bóp nhĩ

và thất.Trình tự co bóp bình thường của tâm nhĩ, giữa tâm nhĩ và tâm thất,giữa hai tâm thất bị rối loạn được gọi là tình trạng MĐB cơ học

Ngoài ra, hiện tượng tái cấu trúc về mặt cơ học của thất cũng đóng gópvào sự tiến triển của MĐB cơ tim Sau NMCT, xảy ra quá trình tái cấu trúclàm thay đổi kích thước, hình dạng và chiều dày của thất bao gồm cả vùngnhồi máu và vựng khụng nhồi máu Quá trình này ảnh hưởng đến chức năngthất và tiên lượng người bệnh Khu vực cơ tim bị thiếu máu nhất là lớp dướinội mạc và trung mạc dễ có tổn thương vi thể ở các tế bào cơ tim Vùng cơtim bị tổn thương cản trở hoạt động bình thường của các sợi cơ tim gây nêntình trạng rối loạn co bóp từng vùng của tim Mặt khác tổn thương vi thể dẫnđến trạng thái xơ hóa rải rác của cơ tim theo thời gian, hậu quả gây nên rốiloạn co bóp vùng xơ húa đú

Ở bệnh nhân NMCT, tùy vị trí và diện tích vùng hoại tử có thể xảy racác biến chứng với mức độ nặng nhẹ khác nhau Nếu ổ hoại tử xảy ra trên40% khối lượng cơ thất trái sẽ xuất hiện sốc tim và tỷ lệ tử vong cao SauMNCT, người bệnh vẫn luôn tiền ẩn các biến chứng về tim Qua giai đoạncấp tính, vùng hoại tử sẽ được tổ chức xơ hóa phát triển, hình thành vùng sẹotrong tâm thất Tùy diện tích và vị trí sẹo ổ nhồi máu mà cú cỏc mức độ rốiloạn co bóp khác nhau Sự rối loạn co bóp của tim sẽ dẫn đến rối loạn chứcnăng thất và sau đó là suy tim

1.1.5 Các kiểu MĐB cơ tim và ảnh hưởng của MĐB lên kích thước và chức năng tim

Có ba kiểu mất đồng bộ chớnh của cơ tim đó là MĐB nhĩ- thất, mất đồng

bộ giữa hai thất và mất đồng bộ trong thất

- Mất đồng bộ nhĩ-thất: Xảy ra khi có sự chậm co bóp giữa nhĩ và thất,

dẫn truyền nhĩ-thất bị kéo dài, dẫn tới thất trái co và gión muộn trong khi nhĩtrái hoạt động bình thường hoặc dẫn truyền trong nhĩ bị kéo dài dẫn tới nhĩtrái co bóp muộn so với bình thường Hậu quả pha nhĩ thu có thể trùng vớipha đổ đầy đầu tõm trương dẫn tới giảm áp lực và thời gian đổ đầy tõmtrương thất trái có thể gõy ra tình trạng hở hai lá tiền tõm thu hay hở hai lácuối tõm trương

- Mất đồng bộ giữa hai thất: Xảy ra khi có sự chậm hoạt húa thất phải và

thất trái Lúc này, hai thất co bóp không đồng thời, thất phải co bóp trước thấttrái và vách liên thất co bóp sớm hơn phần tự do của thất trái- kết quả là váchliên thất di động nghịch thường so với các vùng khác của thất trái, dẫn tới kéodài thời gian tiền tống mỏu của hai thất, làm giảm hiệu lực co bóp thất trái

- Mất đồng bộ trong thất: Xảy ra khi chuỗi hoạt húa bình thường trong

thất bị rối loạn, dẫn đến co bóp không đồng thời của các vùng cơ tim trongtõm thất.Trong khi các cơ thất bị kích thích sớm hơn sớm sẽ co bóp sớm thỡ cỏcvựng cơ thất khác lại bị kích thích muộn nên co bóp muộn tạo ra các hoạt độngthừa Co bóp sớm khi áp lực còn thấp không thể làm tâm thất tống mỏu Cũn cobóp muộn xảy ra lúc tâm thất đang bị kéo căng gây ra vận động nghịch thườngcủa một số vùng tim Hậu quả dòng máu chuyển động luẩn quẩn trong thất cuốicùng làm tăng sức căng tâm thất, giãn cơ thất, tăng thể tích cuối tâm trương,giảm hiệu quả co bóp của thất và giảm chức năng tâm thu

Sơ đồ 1.1 Ảnh hưởng của MĐB cơ tim lên kích thước và chức năng tim 1.1.6 Các phương pháp đánh giá MĐB cơ tim trong NMCT

1.1.6.1: các phương pháp đánh giá mất đồng bộ điện học

A, Điện tõm đồ thường quy:

Đõy là phương pháp được áp dụng phổ biến trong việc xác định MĐBđiện học Hiện tượng rối loạn nhịp tim trong NMCT theo trình tư từ trênxuống dưới của hệ dẫn truyền gây MĐB điện học và kốm theo MĐB cơ họcđược gọi chung là MĐB cơ -điện học

B, Bản đồ giải phẫu điện sinh lý học cơ tim

Phương pháp này có thể làm sáng tỏ hơn kiểu hoạt húa bất thường trongthất là vẽ bản đồ, giải phẫu, hoạt dộng điện sinh lý cơ tim Tuy nhiên đõy làmột kĩ thuật xõm lấm tương đối phức tạp

1.1.6.2 Các phương pháp đánh giá mất đồng bộ cơ học

Hiện nay, có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá MĐB cơhọc trong NMCT Tuy nhiên, siêu õm Doppler tim là một kỹ thuật thăm dòkhông chảy mỏu, thăm dò hình thái học và thăm dò động học của quả tim

↓ thể tích nhát bóp thất

Tái cấu trúc cơ tim

bằng sóng siêu õm và Phương pháp này được áp dụng phổ biến nhất và cungcấp thông số có giá trị trong đánh giá chức năng tim Siêu âm Doppler tim

* Siờu âm TM

Trong đánh giá MĐB cơ tim, siêu âm TM dựa vào sự chậm co bóp giữahai vách liên thất và thành sau thất trái (SPWMD- Speptal Posterior WallMotion Deley) được đo từ điểm QRS trên ĐTĐ đến vị trí vận động vào trongtối đa của vỏch liờn thất và thành sau thất trái trong thì tâm thu tại mặt cắttrục dọc cạnh ức trái SPWMD giúp xác định tình trạng MĐB cơ học thấttrỏi.Bỡnh thường, thời gian này từ 0- 40ms, trong MĐB cơ tim,nhất là bệnhnhân có bloc nhỏnh thỡ SPWMD bị kéo dài Theo Pit và cộng sự thời giannày trên 130 ms được coi là MĐB trong thất Tuy nhiên nhược điểm lâm sàngphương pháp này bị hạn chế do khó xác định vùng di chuyển vào trong tối đacủa vỏch liờn thất hay thành sau thất trái trong thì tâm thu, nhất là ở bệnhnhân NMCT vùng trước, hay buồng tim giãn quá mức, thành tim co bóp yếu

MĐB giữa 2 thất

SA 2D Doppler xung

SA Doppler mô cơ tim

SA Doppler mô xung

SA Doppler mô màu

SA Doppler mô cơ tim

SA Doppler mô xung

SA Doppler mô màu

TSD

Tissue Tracking

Đường cong vận tốc

Các kỹ thuật SA khác

SA đo các góc vận động thành tim

SA 3D

Hỡnh 1.1.Xác định MĐB trong thất bằng siêu âm TM

* Siờu âm 2D: Giúp khảo sát MĐB cơ tim bằng 2 phương pháp:

- Phương pháp Centerline: Dựa trên hình ảnh 2D, phần mềm máy tớnh sẽ

tự động vẽ đường viền nội mạc buồng tim vào cuối tõm thu và cuối tõmtrương, sau đó tớnh trị số trung bình từ nhiều lần đo với chiều chu chuyển tim

và thể hiện dưới dạng đồ thị cho tiện so sánh Đánh giá MĐB cơ tim bằngcách so sánh sự dịch chuyển của các thành tim- tức là so sánh độ dịch chuyểncủa các đường cong này

Hình 1.2 Xác định MĐB trong thất bằng phương pháp centerline.

- Phương pháp tạo ảnh verter vận tốc : (velocity vertor imaging) phươngpháp dựa trên độ dịch chuyển của các điểm trên B mode để vẽ các vector vậntốc ở từng vùng cơ tim hướng về một điểm đã được chọn trước Bình thường,các vector vận tốc cùng hội tụ về trung tõm thất trái ( hình A) và mất hội tụkhi có sự MĐB cơ tim ( hình B).

Hình 1.3 Xác định MĐB trong thất bằng phương pháp tạo ảnh vertor vận tốc.

* Siờu âm Doopler

Siêu õm dopper tim cho phép xác định tình trạng MĐB giữa hai thất dựavào thời gian tiền tống mỏu qua van động mạch chủ và động mạch phổi đểtớnh thời gian chậm co bóp giữa hai thất ( Inter venticulr motion delay-IVMD) Thời gian tiền tống mỏu được tớnh từ điểm bắt đầu phức bộ QRStrên điện tõm đồ đến điểm bắt đầu dòng tống mỏu qua hai van trên siêu õmDoppler xung Bình thường, thời gian chậm co bóp giữa hai thất là dưới40ms Nếu thời gian chậm co bóp giữa 2 thất này >40ms hoặc thời gian tốngmỏu qua van động mạch chủ lớn hơn 160ms được gọi là MĐB giữa hai thất

* SA Dopler mô cơ tim( Tissue Doppler Imaging): Trình bày phần sau

* Siêu âm ba chiều:

Kỹ thuật siờu âm 3D có độ chính xác cao trong việc đánh giá chứcnăng thất trái Người ta cũng đã chứng minh siêu âm 3D dùng để đánh giáchức năng thất trái và phải có độ chính xác cao khi so sánh với hình ảnh cộnghưởng từ

* Các phương pháp khác như thăm dò phóng xạ: Kỹ thuật này có độ chính

xác cao ở cả người bình thường và bệnh lý Tuy nhiên hiện nay với sự antoàn, thuận tiện và chính xác của siêu âm tim, kỹ thuật này ít được ứng dụng

để đánh giá chức năng tim trong thực hành lâm sàng hàng ngày

1.1.7 Đánh giá tình trạng MĐB chức năng thất bằng siêu âm Doppler mô

cơ tim.

1.1.7.1 Lịch sử phát triển và nghiên cứu siêu âm Doppler mô cơ tim.

Siêu âm Doppler mô cơ tim ra đời từ những năm 1990, kỹ thuật này gầnđây được áp dụng rộng rãi trong đánh giá vận động vùng của thất theo chiềudọc và nhờ đó giúp đánh giá tình trạng MĐB cơ học của tim

Trên thế giới từ khi SA Doppler mô cơ tim ra đời ,nhất là trong 10 nămgần đây đã có nhiều nghiên cứu về SA Doppler mô cơ tim trong đánh giáMĐB cơ học của cơ tim,cựng với nó là sự ra đời một loạt các chỉ số dỏnh giỏMĐB cơ tim bằng SA Doppler mô được trình bày trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Một vài nghiên cứu và chỉ số đánh MĐB cơ tim bằng SA Doppler mô

Kawaguchi SA cản âm và

SADoppler mô

Vận động của vách liên thất và thành bên

Bordachor SA TM,Doppler và

Doppler mô

Chỉ số MĐB cơ tim(DI),Ts,IVMD, SPWMD

Popovic SA Doppler mô và đánh

giá sức căng cơ tim

Sức căng của vách liên thất và thành bên

Ahang SA 3D và Doppler mô Độ lệch chuẩn của thời gian đạt đến thể tích nhỏ

nhất của 6 vùng đáy, 12 hoặc 16 vùng thất trái Ansalone SA Doppler mô Chỉ số Ts tại các thành bên,thành dưới, thành

sau, thành trước và vách liên thất.

Sogaard SA Doppler mô và

TSI

Chỉ số Ts đánh giá sự chậm vận động cơ tim theo chiều dọc

Hiện nay, ở Việt Nam nghiên cứu về siêu âm Doppler mụ cũn ớt như:Đánh giá chức năng tâm trương của bệnh nhân tăng huyết áp của tác giảNguyễn Thị Bạch Yến (2004) hay nghiên cứu chức năng thất trái ở bệnh nhânnhồi máu cơ tim của tác giả trần Minh Thảo (2005) , nghiên cứu đánh giáMĐB cơ tim ở bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều của tácgiả Nguyễn Thị Duyên (2009), nghiên cứu MĐB vân động cơ thất trái ở bệnhnhân có hội chứng W.P.W của tác giả Cao Vân (2010) Đánh giá tình trạngMĐB cơ tim ở bệnh nhân NMCT có QRS hẹp bằng SA Doppler mô cơ timđược chúng tôi tiến hành lần đầu tại Việt Nam .

1.1.7.2 Nguyên lý của SA Doppler mô cơ tim.

SA dopler mô cơ tim cũng dựa trên nguyên lý gần giống với nguyên lýcủa SA doppler thông thường Tuy nhiên, do cơ tim vận động với vận tốc rấtthấp nên để thu được hình ảnh Doppler của mô cơ tim, người ta sử dụngphương pháp lọc để loại trừ các tín hiệu Doppler có vận tốc cao và phóng đạitín hiệu Doppler có vận tốc thấp Doppler mô cơ tim có thể biểu diễn dướidạng Doppler xung, Doppler TM và Doppler 2D màu

SA doppler cơ tim không chỉ cho phép đánh giá chức năng toàn bộ thấttrái mà còn đánh giá được chức năng của từng vùng bằng cách đặt cửa sổdoppler vào từng vị trí muốn thăm dò Tuy nhiên, vận tốc của từng vùng cơtim này không chỉ bao gồm vận động co và giãn của cơ tim mà còn bao gồm

cả vận tốc xoay và dịch chuyển của cơ tim, chỉ trừ cú vựng cơ tim ở nền thấttrái ngay tại vòng van 2 lá tương đối ổn định trong chu chuyển tim, vận tốc cơtim thu được tại vị trí này phản ánh hoạt động co và giãn của toàn bộ thấttrái

Hạn chế chính của SA Doppler mô cơ tim là chỉ đánh giá chức năng vậnđộng vùng của thất trái theo chiều dọc, trong khi đó co bóp của tâm thất diễn

ra theo 3 chiều vertor: chiều dọc, chiều bán kính và chiều chu vi Ngoài ra

siêu âm Doppler mô không phân biệt được sự vận động của cơ tim là chủđộng hay bị động dưới ảnh hưởng bởi sự co bóp của cỏc vựng tim lân cận Doppler mô cơ tim bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố Trong đó có yếu tố

vị trí đặt đầu dò, để thu được chính xác các vận tốc phổ Doppler mô cơ tim,cửa sổ Doppler phải có kích thước 3-4 mm và được đặt vuông góc với vậnđộng của cơ tim Hệ thống SA phải được đặt ở chế độ lọc để lọai trừ các tínhiệu Doppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu có vận tốc thấp đồng thờiphải giảm gain ở mức độ tối đa, phổ Doppler cơ tim được ghi với giới hạn vậntốc khoảng -20mm/s đến + 20mm/s Ngoài ra, vận tốc mô cơ tim còn bị ảnhhưởng bởi tuổi và nhịp tim Theo nghiên cứu của Dennis A với cs trên nhữngngười khỏe mạnh cho thấy tuổi càng cao thì vận tốc cơ tim càng giảm ( R= -0,72) tần tim tăng không chỉ làm rút ngắn thời gian tâm trương mà còn làmtăng áp lực nhĩ trái và sức co bóp của cơ tim do đó sẽ làm tăng vận tốc cơ tim

và ảnh hưởng đến kết quả đo trên SA Doppler mô cơ tim

1.1.7.3 Đánh giá MĐB cơ tim bằng SA Doppler mô cơ tim.

* Siêu âm doppler mô xung:

Đặt cổng lấy mẫu Doppler xung (kích thước 3-6mm, nếu chức năng thấtxấu thì cổng nhỏ hơn) tại vựng mụ cần thăm khám cùng với việc điều chỉnhthang vận tốc, tốc độ quột hỡnh thích hợp để có hình ảnh tối ưu

Để đo vận động của cơ tim theo chiều dọc, của sổ Doppler được đặt tại

cơ tâm thất ngay gần vòng van hai lá Một chu chuyển tim được thể hiện bằng

ba sóng: Sa (1), vận tốc cơ tim tâm thu ở trên đường cơ sở vỡ vũng van đixuống về phía mỏm tim; (2) Ea, vận tốc giãn cơ tim đầu tâm trương dướiđường cơ sở vỡ vũng van đi lên xa rời mỏm tim; Aa (3), vận tốc cơ tim do nhĩbúp Cỏc ký hiệu a (annular) để chỉ vòng van, m (myocardial) để chỉ cơ tim

và E’ thường được dùng để phân biệt vận tốc siêu âm Doppler mô với siêu âmDoppler thông thường dòng chảy xuôi qua van hai lá Vận tốc vùng cơ tim

dưới đánh giá ở 4 vị trí vòng van hai lá và đo vận tốc tâm thu ( Sm), vận tốcđầu tâm trương (Em) , thời gian tới đỉnh Sm (Ts) và thời gian tới đỉnh Em(Te) Để đánh giá đồng bộ thất trái, SDs của Ts (Ts- Ds) và Te (Te- Ds) của 4

vị trí vòng van hai lá được tớnh toỏn.Vị trớ và ổ nhồi máu được xác định bởichỉ số vận động vùng bằng siêu âm tim

Ngoài ra, MĐB thất còn được đánh giá bằng cách kết hợp cả SA TM và

SA Doppler mô xung Kĩ thuật này được đo bằng cách đo khoảng thời gianchênh lệch giữa khởi đầu QRS tới điểm di chuyển lớn nhất trong thì tâm thucủa thành bên thất trỏi vựng đỏy ( trờn SATM) và tới điểm bắt đầu sóng Ecủa van hai lá (đo bằng Dopple xung) Giá trị dương cho biết có sự đồng tồntại của co bóp hậu tâm thu ở vùng thành bên và giãn trong thỡ tõm trương,một biểu hiện của MĐB cơ tim

Siờu õm Doppler xung có ưu điểm là cho phép đánh giá vận tốc đỉnhsong ít được áp dụng trên lâm sàng do phải đo từng đoạn cơ tim một cáchriêng lẻ không cùng trên một chu chuyển tim, dễ bị sai số bởi tần số tim và vịtrí các mặt cắt

* Siêu âm Doppler màu.

- Để thực hiện SA Doppler màu cần xác định được hình ảnh các mặt cắttrên SA 2D chuẩn Sau đó, xác định thời gian đóng mở van ĐMC- đối với thấttrái và vòng van ba lá-đối với thất phải trên siêu âm Doppler xung và khoảng

RR trên ĐTĐ Phần mềm của các loại máy SA Doppler hiện đại sẽ tự độngphiên dịch giới hạn mở và dóng van ĐMC và van ba lá để giúp đánh giá đồngthời vận tốc của cỏc vựng cơ tim trong thì tâm thu( khoảng thời gian mở-đóng van ĐMC và van ba lá)

Tương tự như Doppler mô xung, Dopler mô màu xác định thời gian đạtvận tốc tối đa của cỏc vựng tim bằng cách đo thời gian bắt đầu khoảng QRStrên ĐTĐ đến đỉnh vận tốc tâm thu đầu tiên trong khoảng mở - đóng van động

mạch chủ, van ba lá Tiến hành đo đồng thời các đoạn cơ tim đối diện nhau ởhai vựng đỏy và vùng giữa trên 3 mặt cắt cơ bản: mặt cắt hai buồng từ mỏm(thành sau vỏch liờn thất ) và mặt cắt 4 buồng từ mỏm (vỏch liên thất -thànhbên) MĐB trong thất được xác định khi có tối thiểu 2 vùng cơ tim đối diệnnhau cú chờnh lệch thời gian đạt vận tốc tâm thu tối đa >= 65ms.

Mất đồng bộ thất có thể được đánh giá tốt hơn trên siêu âm doppler mômàu bằng cách tính chỉ số mất đồng bộ cơ tim ( Dysynchrony index-DI) DIđược tính bằng độ lệch chuẩn của 12 đoạn cơ tim Bình thường, tất cả cỏcvựng cơ tim trong tâm thất co và giãn một cách đồng thời do đó sự chênh lệchvận tốc giữa cỏc vựng là rất thấp Khi NMCT, vận tốc cỏc vựng cơ thay đổi

cú vựng tăng vùng giảm khiến cho chỉ số này tăng cao

Ưu điểm hơn so với SA Doppler mô xung, Doppler mô màu biểu hiện

về vận tốc trung bình của đoạn cơ tim, cho phép đánh giá vận tốc của cỏcvựng cơ tim khác nhau trong cùng một chu chuyển tim Điều này giúp loại bỏsai số do di chuyển đầu dò, do hô hấp và tần số tim trong quá trình đo

* SA đỏnh giá sức căng cơ tim (Strain rate imaging): SA đánh giá sức căng

cơ tim là phương pháp tính toán sự chênh lệch về vận tốc giữa cỏc vựng cơtim và biểu diễn theo thời gian Trên cơ sở Doppler mô cơ tim xác định vậntốc tâm thu trung bình của cỏc vựng cơ tim, phần mềm máy tính sẽ tínhđường cong sức căng (strain) và tốc độ sức căng ( strain rate) của từng vùng

cơ tim, từ đó tính độ chênh lệch về thời gian đạt đỉnh sức căng tối đa giữavùng sớm nhất và vùng muộn nhất trên đường cong này và đõy chớnh là mộtthông số đánh giá MĐB cơ tim So với SA doppler mô màu, SA đánh giáchức năng cơ tim cho phép thăm dò sự co bóp cơ tim theo cả 3 chiều giúpphân biệt được sự co bóp của cơ tim là chủ động hay bị động

* Phương pháp Tisue Trackinh.

Đây là phương pháp đánh giá vận động vùng cơ tim dựa trên vận tốc mô

cơ tim được mã hóa màu tự động Phương pháp này mô tả vận động và dichuyển từng vùng cơ tim đi về phía đầu dò hoặc đi xa đầu dò Sự mã hóa mầudựa trên số milimet mỗi vùng cơ tim di chuyển về phía đầu dò trong thì tâm thu

* Phương pháp mã hóa mầu mô cơ tim theo thời gian vận tốc tối đa( Tissue Synchronzation Imaging – TSI).

Đây cũng là một kỹ thuật sử dụng các dữ liệu về vận tốc mô cơ tim để

mã hóa màu, dựa vào thời gian để đạt vận tốc tối đa của từng vùng cơ tim.Những vùng đạt vận tốc tối đa sớm sẽ có màu xanh lục, những vùng đạt vậntốc tối đa muộn hơn có màu đỏ hoặc màu da cam đa

Như vậy, hiện nay có rất nhiều chỉ số đánh giá MĐB bằng SA doppler

mô đang được sử dụng trên lâm sàng Việc tìm ra một chỉ số phù hợp vàchính xác nhất vẫn còn đang được nghiên cứu

Một số chỉ số đánh giá MĐB cơ tim bằng siêu âm Doppler mô

Tác giả Phương pháp Giá trị giới hạn độ nhạy/đặc hiệu

Sufoletto va cs Danh giá sức căng (Ts) 130ms 89/83

1.1.7.4 Ảnh hưởng của mất đồng bộ lên chức năng tim

MĐB cơ tim ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng co bóp của tim, hiệu quảbơm và nhận mỏu của tim MĐB trong nhĩ làm thời gian co bóp của nhĩ kéodài mà co bóp không hiệu quả MĐB nhĩ - thất có thể xuất hiện dẫn truyền nhĩ

thất bị kéo dài làm thất trái co bóp và gión muộn trong khi nhĩ trái hoạt độngbình thường hoặc khi dẫn truyền trong nhĩ bị kéo dài làm nhĩ trái co bópmuộn tương đối Cuối cùng giảm thời gian đổ đầy đầu tõm trương, pha nhĩthu có thể trùng với pha đổ đầy tõm trương dẫn đến giảm hiệu lực đổ đầy thấttrái và pha nhĩ thu có thể trùng với pha thất trái thu gõy hở van hai lá trong thìtõm trương (tiền tõm thu).

MĐB giữa hai thất co bóp không đồng thời, thường thì thất phải co bóptrước thất trái, hậu quả là vỏch liờn thất co bóp sớm hơn phần tự do của thấttrái điều này làm cho vỏch liờn thất di động nghịch thường so với cỏc vựngthất của thất trái Kết quả gây giảm hiệu lực co bóp của thất trái và làm giảmchức năng co bóp của thất trái Hơn nữa MĐB giữa hai thất khiến hoạt độngcủa các cơ nhú và van hai lá không đồng bộ hậu quả làm nặng thêm mật độ hởvan hai lá

MĐB trong thất máu sẽ chuyển động luẩn quẩn trong thất từ vùng cơ tâmthất co bóp sớm đến vùng cơ tâm thất co bóp muộn Hậu quả là giảm chứcnăng tâm thu, tăng thể tích cuối tâm trương, tăng sức căng thành thất, chậmthư giãn cơ thất và giảm hiệu quả chậm thư giãn cơ thất và giảm hiệu quả cobóp của thất MĐB thất càng làm nặng thêm tình trạng hở van hai lá do làmrối loạn hoạt động của van hai lá và làm tăng thêm tình trạng suy tim

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là tất cả bệnh nhân được chẩn đoánNMCT nằm điều trị nội trú tại viện Tim mạch quốc gia Việt Nam trong thờigian từ tháng 5/2011 đến 8/2011

2.1.2.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:

Tất cả bờnh nhân được chẩn đoán là NMCT theo các tiêu chuẩn củaTCYTTG năm 1971: chẩn đoán NMCT cấp khi có 2 trong 3 triệu chứng sau: 1.Có cơn đau ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút và không mất đi khidùng Nitroglycerin

2.Điện tâm đồ có hình ảnh NMCT: Đoạn ST chờnh lờn>1mm ở ít nhất

02 chuyển đạo ngoại vi hoặc >2mm ở 2 chuyển đạo trước tim liờn tiếp hoặc

có biểu hiện của bloc nhỏnh trỏi mới trên điện tâm đồ

3.Men tim tăng cao : CPK gấp 2 lần giới hạn trên và MB>7%CPKChẩn đoán xác định khi có 2-3 tiêu chuẩn trên

2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ.

- Các bệnh nhân có bệnh van tim nặng kèm theo

- Các bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo

- Bệnh nhân NMCT có Bloc nhĩ thất độ 2-3 , bệnh nhân có bloc nhỏnhtrờn ĐTĐ, đặt máy tạo nhịp

2.2.Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu.

Tất cả đối tượng được lựa chọn theo trình tự thời gian, không phân biệttuổi, giới tính, cũng như tình trạng huyết động khi nhập viện của người bệnh

2.2.3.Lựa chọn nhóm chứng: