nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ chức năng thất ở bệnh nhân nmct bằng siêu âm doppler mô tại viện tim mạch việt nam

Chức năng thất sau NMCT: thiếu máu cơ tim và hoại tử hình thành gây ra các rối loạn về chuyển hóa, tiếp theo là các rối loạn về huyết động rồi mới đến rối loạn về điện học:... Dẫn truyền

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim(NMCT) là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV) gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng

cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó.Nguyờn nhân chủ yếu là mảng vữa

xơ và huyết khối xuất phát từ mảng vữa xơ đú gõy bớt tắc lòng ĐMV.( 14 )Bệnh khá phổ biến ở các nước phát triển và ngày càng có xu hướng gia tăng ở các nước đang phát triển trong đó có cả Việt Nam NMCT cũng là một bệnh có tỷ lệ tử vong cao, ngoài ra còn là một nguyên nhân quan trọng gây tàn phế, làm giảm sức lao động của bệnh nhân và ảnh hưởng nặng nề đến nền kinh tế của các quốc gia

Tại Việt Nam số bệnh nhân NMCT ngày càng có xu hướng gia tăng nhanh chóng Nếu những năm 50, NMCT là bệnh hiếm gặp thì hiện nay hầu như ngày nào cũng gặp bệnh nhân NMCT nhập viên tại Viện Tim Mạch Việt Nam(14).Theo thống kê của vụ kế hoạch bộ Y tế: Trong năm 2000 NMCT xếp thứ 3 trong 5 nguyên nhân chính gây chết của bệnh lý tim mạch và đứng thứ 4 trong số bệnh nhân vào bệnh viện vì bệnh lý tim mạch

Hiện nay, có rất nhiều phương tiện giỳp bỏc sỹ lâm sàng chẩn đoán và tiên lượng bệnh NMCT Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp không điển hình với diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng nên siêu âm tim vẫn cần thiết để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị Đặc biệt là siêu

âm Doppler mô cơ tim (Tissue Doppler Imagine- TDI) là một kỹ thuật thăm

dò không xâm nhập cho phép chẩn đoán xác định bệnh, cung cấp thông tin về tiên lượng bệnh cũng như lựa chọn phương pháp điều trị

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh được siờu õm Doppler

mô cơ tim rất có giá trị trong việc đánh giá tình trạng mất đồng bộ cơ học ở

bệnh nhân NMCT.Với mong muốn tìm hiểu sự thay đổi chức năng thất ở bệnh nhân NMCT-chỳng tụi tiến hành thực hiện đề tài: ”Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ chức năng thất ở bệnh nhân NMCT bằng siêu âm Doppler

mô tại viện Tim Mạch Việt Nam” với mục tiêu sau:

1 Đỏnh giá tình trạng mất đồng bộ chức năng thất ở bệnh nhân NMCT bằng siêu âm Doppler tim tại viện Tim Mạch Việt Nam.

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng mất đồng bộ(MĐB) này.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bệnh NMCT

1.1.1 Định nghĩa:

Nhồi máu cơ tim là tình trạng cơ tim bị hoại tử từ 2cm trở lên, xảy ra chủ yếu do xơ vữa động mạch vành kết hợp với huyết khối gây tắc một hoặc nhiều nhánh động mạch vành kéo dài từ 20 phút trở lên.[10]

Năm 2000, Hội Tim mạch Châu Âu(ESC-European Society of Cardiology)kết hợp với trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ(ACC-American College of Cardiology) đã đề nghị một định nghĩa mới về NMCT: ”NMCT là tình trạng khi có một lượng bất kỳ cơ tim bị hoại tử do hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài”.[10]

NMCT là thể lâm sàng nặng nhất của bệnh tim thiếu máu cục bộ vì tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong cao của nú.Với những hiểu biết mới về cơ chế sinh bệnh, NMCT được xếp vào một trong 3 thể của Hội chứng mạch vành cấp(hội chứng này bao gồm:đau ngực không ổn định, NMCT khụng súng Q và NMCT cú súng Q) NMCT cú súng Q thường tương ứng với NMCT xuyên thành và NMCT không Q tương ứng với NMCT dưới nội tâm mạc.[1.1-1.3]

1.1.2 Đặc điểm hệ động mạch vành.

1.1.2.1 Đặc điểm giải phẫu hệ ĐMV.

Tim được cung cấp máu bởi ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc

động mạch chủ qua trung gian là những xoang valsava.Xoang này có vai trò như một bình chứa giúp duy trì được một cung lượng vành ổn định

ĐMV trái: xuất phát từ xoang valsava trước trái, có một đoạn ngắn 3cm) chạy từ khe giữa nhĩ trái và động mạch phổi được gọi là thân chung

(1-ĐMV trỏi.Thõn chung (1-ĐMV trái chia làm hai nhánh là động mạch liên thất trước và động mạch mũ

Động mạch liên thất trước (LAD): chạy dọc theo rónh liờn thất trước về phía mỏm tim, phân thành nhỏnh vỏch và nhỏnh chộo Những nhỏnh vỏch chạy xuyên vào vỏch liên thất Số lượng và kích thước nhánh này thay đổi nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành những nhỏnh nhỏ-cú từ 1-3 nhỏnh chộo chạy ở thành trước bờn.LAD chạy ra tới mỏm tim khoảng 80% trường hợp

Động mạch mũ(LCx): chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy theo sự ưu năng hay không của đông mạch vành phải LCx cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trỏi.Trường hợp đặc biệt LAD và LCx có thể xuất phát từ hai thân riêng biệt động mạch chủ

Động mạch vành phải(RCA): xuất phát từ xoang valsava trước phải RCA chạy trong rãnh nhĩ thất phải,ở đoạn gần cho vào nhánh nhĩ (động mạch nút xoang) và thất phải(động mạch phễu) rồi vòng ra bờ phải tới chữ thập của tim chia thành nhánh động mạch liên thất sau và quặt ngược thất trái Khi ưu năng trái, động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái đều từ động mạch mũ

1.1.2.2 Đặc điểm sinh lý tuần hoàn.

Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên động học tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng.Vỡ tâm thất trái co bóp mạnh hơn tâm thất phải nên tuần hoàn vành ở tâm thất trái thay đổi theo chu chuyển tim,máu tưới ở tâm thất trái chỉ có ở thỡ tõm trương,cũn ở thì tâm thu không có máu tưới.Tõm thất phải máu tưới đều hơn không theo chu chuyển tim,tuy vậy trong thì tâm thu cũng hạn chế hơn

Trong tuần hoàn vành, hệ nối thông giữa cỏc đụng mạch có rất ớt.Vỡ vậy nếu một đông mạch nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim tương ứng bị ngừng trệ và nếu tắc nghẽn này kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim.

Tuần hoàn bàng hệ: Bình thường hệ thống những mạch máu nhỏ dùng để nối những mạch máu lớn với nhau và góp phần hình thành nên tuần hoàn bàng hệ sau này Những hệ thống mạch máu này có thể không thấy được hoặc chỉ nhìn thấy 30% những người có hệ đông mạch vành bình thường hay hẹp nhẹ vỡ chỳng nhỏ và cung cấp một lượng mỏu ớt Trong quá trình xơ vữa và tắc nghẽn ĐMV, có sự chênh lệch áp lực trong các mạch máu nhỏ nối giữa các mạch máu- làm tăng dòng máu ở các mạch máu nhỏ hình thành tuần hoàn bàng hệ Sự tắc nghẽn dần cho phép mở rộng những kờnh đó tồn tại hoặc phát triển những kênh mới tạo sự hình thành mạch máu mới Tuần hoàn bàng hệ cung cấp 50% dòng chẩy ở ĐMV bị tắc nghẽn món tớnh.Tuần hoàn bàng hệ

có thể bị hạn chế ở bệnh nhân không thể tạo được mạch tự thõn.Cú hai loại tuần hoàn bàng hệ: Tuần hoàn bàng hệ tự thõn:là tuần hoàn nối từ đoạn đầu đến đoạn xa của cùng một ĐMV qua chỗ tắc và tuần hoàn bàng hệ khỏc thõn:

là vòng nối từ ĐMV khác đến

1.1.2.3 Tổn thương giải phẫu bệnh NMCT

Có hai loại NMCT: NMCT xuyên thành và NMCT dưới nội tâm mạc, mỗi loại có hình thái và ý nghĩa lâm sàng khác nhau NMCT xuyên thành hoại tử thiếu máu chiếm toàn bộ bề dày của thành tâm thất theo vùng phân phối máu của ĐMV bị tắc NMCT dưới nội tâm mạc xẩy ra ở vùng cơ tim tưới mỏu ớt, đó là vùng dễ bị tổn thương khi có giảm dòng máu lưu thông trong ĐMV.Tuy nhiên hai loại nhồi máu có liên quan mật thiết với nhau, NMCT xuyên thành thường bắt đầu từ một hoại tử dưới nội tõm mạc, sau đó hoại tử sẽ lan tỏa theo kiểu làn sóng ra toàn bộ bề dày thành tâm thất.(GPBenh)

+ ĐMV mũ trái: Thành bên tâm thất trái.

Diễn biến tổn thương giải phẫu bệnh theo thời gian ở khu vực cơ tim bị nhồi máu là:

- Trong 24 giờ đầu có hoại tử tế bào cơ tim ồ ạt

- Trong tuần đầu cơ thể huy động khả năng để giải quyết ổ hoại tử (như đại thực bào) và hình thành mạch máu mới

- Từ tuần thứ hai đến tháng thứ ba tổ chức hoại tử sẽ được chuyển thành sẹo, tùy thuộc vị trí và kích thước vùng sẹo mà gây nên tình trạng rối loạn vận động thành thất.(2)

1.1.3 Sinh lý bệnh NMCT.

NMCT xảy ra là tắc đột ngột ĐMV do huyết khối tổn thương là do sự

không ổn định của mảng xơ vữa và mảng nảy bị vỡ ra Khi mảng xơ vữa bị

vỡ, lớp dưới nội mạc lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể IIa /IIIb trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa quá trình ngưng kết tiểu cầu Thờm vào đó tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông.Hậu quả là giảm dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV nuôi dưỡng (Lân Việt)

Chức năng thất sau NMCT: thiếu máu cơ tim và hoại tử hình thành gây

ra các rối loạn về chuyển hóa, tiếp theo là các rối loạn về huyết động rồi mới đến rối loạn về điện học:

Tắc ĐMV cấp

thiếu máu cục bộ vùng

( tế bào cơ tim, nội mạc, đường dẫn truyền)

Rối loạn về chuyển hóa

Bất thường về huyết động(giãn và co)

Bất thường về điện học ( ST chờnh lờn, rối loạn nhịp)

Các biểu hiện lõm sàng ( đau ngực, suy tim, đột tử)

Các bất thường về giải phẫu

Khi tuần hoàn vành giảm hoặc bị cắt đứt hoàn toàn dẫn tới sự thay đổi trong quá trình chuyển hóa Tế bào cơ tim chuyển hóa theo con đường yếm khí để lấy thêm năng lượng Đặc biệt chuyển hóa glucose theo con đường yếm khí được tăng cường dẫn đến tích lũy acid lactic, acid pyruuat làm toan hóa nội bào.Toan hóa trong tế bào và giảm tổng hợp ATP là nguyên nhân dẫn đến toan chuyển hóa , tăng tính thấm màng tế bào, gõy thoỏt men trong bào tương ( CPK, SGOT, SGPT, LDH… ) ra ngoài Mặt khác toan hóa nội bào

là nguyên nhân dẫn đến rối loạn dòng ion qua màng tế bào, giải phóng ra các noadrelnalin, sự giảm dần các hợp chất giàu năng lượng ATP và sự tích tụ các sản phẩm chuyển hóa theo con đường yếm khí và các gốc tự do là nguyên nhân thay đổi về chức năng của tim

Các thay đổi chức năng của tim trong NNMCT bao gồm: rối loạn vận động vùng cơ bị thiếu máu, giảm chức năng tâm thu toàn bộ, rối loạn chức năng tâm trương, và hiện tượng tái cấu trúc.(2)

1.1.4 Yếu tố nguy cơ:

Những bệnh nhân NMCT thường có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ:

Nam giới, tiền sử gia đình có người mắc bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ trước

tuổi 55, rối loạn chuyển hóa lipit, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, tắc mạch ngoại biên, tiền sử đột quỵ, tăng insulin máu.

1.1.5 Cơ chế mất đồng bộ trong NMCT.

1.1.5.1 Dẫn truyền điện sinh lý bình thường

Bình thường co bóp của tâm nhĩ, giữa nhĩ và tâm nhĩ, giữa thất và cỏc vựng của tâm thất xảy ra một cách đồng thời là nhờ sự lan truyền tín hiệu điện của hệ dẫn truyền đặc biệt.( hệ thống nút xoang- nút nhĩ thất- bó his- mạng Purkinje)

a Dẫn truyền trong nhĩ và dẫn truyền nhĩ-thất

Hoạt động điện bình thường từ nút xoang, rồi lan sang hai nhĩ, tới nút nhĩ thất với thời gian dẫn truyền khoảng 100m/s giữa tầng nhĩ và tầng thất tồn tại một vùng xơ cách điện,do đó nút-nhĩ thất là đường dẫn truyền xung động duy nhất từ nhĩ xuống thất.Mụ nút nhĩ thất dẫn truyền xung động điện rất chậm và mất khoảng 80m/s để dẫn truyền xung động qua nút nhĩ thất.Sự hoạt hóa chậm từ nhĩ xuống thất đóng vai trò quan trọng cho phép đổ đày tâm thất tối ưu ( An 1996- nguyễn vinh 2003)

Từ nút nhĩ thất xung động được dẫn truyền đến bó His.Các tế bào đầu gần của bó His tương tự như các tế bào của nút nhĩ thất, trong khi các tế bào ở đầu xa lại tương tự như các tế bào đầu gần của các sợ dẫn truyền trong mạng lưới Purkinje.Tốc độ dẫn truyền xung động ở đầu xa nhanh gấp 4 lần ( 3-4 m/s) so với tốc độ dẫn truyền trong thất( 0,3- 1m/s).Sự khác nhau này do tế bào purkinje dài hơn và nhiều lỗ liên kết hơn (3)

b Dẫn truyền trong thất

Hệ thống dẫn truyền trong thất bắt đõự từ bó His rồi chia thành 3 bú:

bú nhỏnh phải, nhánh trước và nhánh sau của bú trỏi

- Nhỏnh bó phải: là một nhánh nhỏ, không phân nhánh, chạy sâu trong

cơ tim, dọc theo mặt phải của vỏch liờn thất đến tận mỏm tim tại chõn cỏc nhỳ cơ trước

-Nhỏnh trái: chạy trong vách liên thất một đoạn ngắn rồi chia làm 3 nhánh nhỏ: phân nhánh trước, phân nhánh sau và phân nhánh trung tâm vách

>>> Ba phân nhánh này phân bố ở vùng giữa vách của thất trái

Ba bó phân nhánh tiếp tục đi đến mạng lưới purkinje nằm dưới nội tâm mạc ở một phần ba dưới của vỏch liờn thất và thành tự do trước rồi lan rộng đến các cơ nhú Mạng lưới purkinje rộng,gồm các tế bào tách biệt với nhau và

có nhiều khúc nối do đó có thể biến đổi từ dạng tế bào đơn lẻ sang dạng mạng lưới, đảm bảo cho tốc độ dẫn truyền nhanh.Thời gian dẫn truyền từ bó His đến khi bắt đầu hoạt hóa điện của thất là khoảng 20m/s

Bình thường, vị trí hoạt hóa đầu tiên của nội tâm mạc thất thường nằm ở bên trái, tại vỏch liờn thất hay vùng trước.Khoảng sau 10m/s, bắt đầu hoạt hóa ở nội tâm mạc phải, gần chỗ bám của các cơ nhú trước, vị trí đi ra của nhỏnh bú phải.Sau khi hoạt hóa cỏc vựng này, sóng khử cực trơ xuất phát đồng thời cả thất phải và thất trái.Phần lớn là từ mỏm tới đáy và từ vách tới thành bên ở cả hai thất.Vùng nội tâm mạc thất phải, vị trí đáy gần rãnh nhĩ thất hoặc van động mạch phổi và vùng sau bên hoặc vùng sau đáy của thất trái được hoạt hóa muộn nhất.Sóng khử cực trơ đồng thời theo hướng ly tâm từ nội tâm mạc đến ngoại tâm mạc.Tuy nhiờn vựng ngoại tâm mạc được hoạt hóa sớm nhất tại vùng trước bó cơ của thất phải.Bình thường tổng thời gian hoạt hóa thất là 50-80m/s thời gian hoạt hóa thất liên quan đến vai trò quan trọng của hệ purkinje trong sự đồng bộ về hoạt động điện học cơ tim ( 3.4.5)

1.1.5.2 Mất đồng bộ điện học và cơ học trong NMCT.

Bình thường co bóp của tâm nhĩ, giữa nhĩ và thất và giữa cỏc vựng của tâm thất xảy ra một cách đồng thời.Hoạt hóa cơ tim phụ thuộc vào tốc độ lan

truyền các tín hiệu điện của hệ dẫn truyền đặc biệt ( hệ thống nút xoang, nút nhĩ -thất, bó his- purkinje) Tình trạng MĐB cơ tim xảy ra khi có rối loạn dẫn truyền trong nhĩ, giữa nhĩ và thất, giữa hai thất và trong thất.

Trong NMCT hiện tượng tái cấu trúc về mặt điện học và cơ học là nguyên nhân chính dẫn tới tình trạng chậm dẫn truyền gây MĐB cơ tim.Ngược lại MĐB cơ tim lại gây ra những thay đổi bệnh lý mức độ mô,tế bào và mức độ phân tử làm nặng thêm quỏ tỡnh tỏi cấu trúc cơ tim

a.Mất đồng bộ điện học

Tình trạng cung cấp máu mạch vành không phù hợp với nhu cầu của cơ tim hay nói cách khác mất cân bằng nhu cầu oxy của cơ tim Nếu tình trạng trên kéo dài sẽ dẫn đến một số tế bào thiếu máu sẽ thay đổi điện thế hoạt động dẫn đến biến đổi trên điện tâm đồ

Biểu hiện về điện học của vùng cơ tim thiếu máu là biến đổi điện thế khử cực thấp hơn bình thường.Tùy thuộc vào vị trí của vùng cơ tim thiếu máu mà

có sự biến đổi điện học khác nhau biểu hiện trên ĐTĐ.ĐTĐ sẽ biến đổi khác nhau, tùy thuộc vào thời gian thiếu máu cấp hay mạn tính và vị trí thiếu máu.-Thiếu máu kéo dài sẽ xuất hiện sóng Q

- Thiếu máu cấp ST chờnh lờn ở các chuyển đạo khảo sát tại vùng thiếu máu

- Nếu thiếu máu ở nội tâm mạc thì ST chênh xuống

- Nếu thiếu máu ở thượng tâm mạc thỡ súng T âm

Sau NMCT xảy ra quá trình tái cấu trúc làm thay đổi kích thước, hình dạng và chiều dày của thất bao gồm cả vùng nhồi máu và vựng khụng nhồi máu Trình tự hoạt hóa điện học của cơ tim mất sinh lý và mất đồng bộ, thời gian dẫn truyền điện học của cơ nhĩ và cơ thất thay đổi gây tình trạng MĐB điện học của cơ tim

b.Mất đồng bộ cơ học

Sự chậm hoạt hóa điện học dẫn đến rối loạn sinh lý giữa co bóp nhĩ và thất.Trình tự co bóp bình thường của tâm nhĩ, giữa tâm nhĩ và tâm thất, giữa hai tâm thất bị rối loạn được gọi là tình trạng MĐB cơ học

1.1.6 Các kiểu MĐB cơ tim và ảnh hưởng của MĐB lên kích thước và chức năng tim

Có ba kiểu mất đồng bộ chính của cơ tim đó là MDB nhĩ- thất, mất đồng

bộ giữa hai thất và mất đồng bộ trong thất

- Mất đồng bộ nhĩ-thất: Xảy ra khi có sự chậm co bóp giữa nhĩ và thất,

dẫn truyền nhĩ-thất bị kéo dài, dẫn tới thất trái co và giãn muộn trong khi nhĩ trái hoạt động bình thường hoặc dẫn truyền trong nhĩ bị kéo dài dẫn tới nhĩ trái co bóp muộn so với bình thường.Hậu quả pha nhĩ thu có thể trùng với pha

đổ đầy đầu tâm trương dẫn tới giảm áp lực và thời gian đổ đầy tâm trương thất trái có thể gây ra tình trạng hở hai lá tiền tâm thu hay hở hai lá cuối tâm trương

- Mất đồng bộ giữa hai thất: Xảy ra khi có sự chậm hoạt hóa thất phải và

thất trái Lúc này,hai thất co bóp không đồng thời,thất phải co bóp trước thất trái và vỏch liờn thất co bóp sớm hơn phần tự do của thất trái-kết quả là vỏch liờn thất di động nghịch thường so với cỏc vựng khỏc của thất trái, dẫn tới kéo dài thời gian tiền tống máu của hai thất,làm giảm hiệu lực co bóp thất trái

- Mất đồng bộ trong thất: Xảy ra khi chuỗi hoạt hóa bình thường trong

thất bị rối loạn,dẫn đến co bóp không đồng thời của cỏc vựng cơ tim trong tâm thất.Trong khi các cơ thất bị kích thích sớm hơn sớm sẽ co bóp sớm thỡ cỏc vựng cơ thất khác lại bị kích thích muộn nên co bóp muộn tạo ra các hoạt động thừa.Co bóp sớm khi áp lực còn thấp không thể làm tâm thất tống máu Còn co bóp muộn xảy ra lúc tâm thất đang bị kéo căng gây ra vận động nghịch thường của một số vùng tim.Hậu quả dòng máu chuyển động luẩn quẩn trong

thất cuối cùng làm tăng sức căng tâm thất, giãn cơ thất, tăng thể tích cuối tâm trương, giảm hiệu quả co bóp của thất và giảm chức năng tâm thu.

MDB cơ tim

MĐB trong thất MĐB nhĩ - thất MĐB giữa hai thất

1.1.7 Các phương pháp đánh giá MĐB cơ tim trong NMCT

1.1.7.1 Các phương pháp đánh giá mất đồng bộ điện học

A, Điện tâm đồ thường quy:

Đõy là phương pháp được áp dụng phổ biến trong việc xác định MĐB điện học Hiện tượng rối loạn nhịp tim trong NMCT theo trình tư từ trên xuống dưới của hệ dẫn truyền gây MĐB điện học và kèm theo mất đồng bộ

cơ học được gọi chung là mất đồng bộ cơ -điện học

B, Bản đồ giải phẫu điện sinh lý học cơ tim

Phương pháp này có thể làm sáng tỏ hơn kiểu hoạt hóa bất thường trong thất là vẽ bản đồ, giải phẫu, hoạt dộng điện sinh ký cơ tim Tuy nhiên đây là một kĩ thuật xâm lấm tương đối phức tạp

↓ ThÓ tÝch nh¸t bãp thÊt

T¸i cÊu tróc c¬ tim

1.1.7.2 Các phương pháp đánh giá mất đồng bộ cơ học

Hiện nay, có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá mất

đồng bộ cơ học trong NMCT Tuy nhiên siêu âm tim là một kĩ thuật thõm dũ không chảy máu, thăm dò hình thái học và thăm dò động học của quả tim bằng sóng siêu âm Phương pháp này được áp dụng phổ biến nhất và cung cấp thông số có giá trị trong đánh giá chức năng tim

- Phương pháp Centerline:Dựa trên hình ảnh 2D, phần mềm máy tính sẽ

tự động vẽ đường viền nội mạc buồng tim vào cuối tõm thu và cuối tâm trương, sau đó tính trị số trung bình từ nhiều lần đo với chiều chu chuyển tim

và thể hiện dưới dạng đồ thị cho tiện so sánh Đánh giá MĐB cơ tim bằng cách so sánh sự dịch chuyển của các thành tim- tức là so sánh độ dịch chuyển của các đường cong này

- Phương pháp tạo ảnh verter vận tốc :( velocity vertor imaging) phương pháp dựa trên độ dịch chuyển của các điểm trên B mode để vẽ các vector vận tốc ở từng vùng cơ tim hướng về một điểm đã được chọn trước Bình thường các vector vận tốc cùng hội tụ về trung tâm thất trái và mất hội tụ khi có sự MĐB cơ tim

C, siêu âm Doopler

Siêu âm dopper tim cho phép xác định tình trạng MĐB giữa hai thất dựa vào thời gian tiền tống máu qua van động mạch chủ và động mạch phổi để tính thời gian chậm co bóp giữa hai thất ( Inter venticulr motion delay-

IVMD) Thời gian tiền tống máu được tính từ điểm bắt đầu phức bộ QRS trên điện tâm đồ đến điểm bắt đầu dòng tống máu qua hai van trên siêu âm doppler xung Bình thường thời gian chậm co bóp giữa hai thất là 40ms hoặc thời gian tống máu qua van động mạch chủ lớn hơn 160ms được gọi là mất đồng bộ giữa hai thất

D, SA Dopler mô cơ tim: SA dopler mô cơ tim cũng dựa trên nguyên

lý gần giống với nguyên lý của SA doppler thông thường Tuy nhiên, do cơ tim vận động với vận tốc rất thấp nên để thu được hình ảnh doppler của mô cơ tim, người ta sử dụng phương pháp lọc để loại trừ các tín hiệu doppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu doppler có vận tốc thấp, doppler mô cơ tim có thể biểu diễn dưới dạng doppler xung, doppler TM và doppler 2D màu

SA doppler cơ tim không chỉ cho phép đánh giá chức năng toàn bộ thất

mà còn đánh giá được chức năng của từng vùng thất bằng cách đặt cửa sổ doppler vào từng vị trí muốn thăm dò Tuy nhiên, vân tốc của từng vùng cơ tim này không chỉ bao gồm vận động co và giãn của cơ tim mà còn bao gồm

cả vân tốc xoay và dịch chuyển của cơ tim, chỉ trừ cú vựng cơ tim ở nền thất trái ngay tại vòng van 2 lá tương đối ổn định trong chu chuyển tim, vận tốc cơ tim thu được tại vị trí này phản ánh hoạt động co và giãn của toàn bộ thất.Ngoài ra siêu âm doppler mô không phân biệt được sự vận động của cơ tim là chủ động hay bị động dưới ảnh hưởng bởi sự co bóp của cỏc vựng tim lân cận

Doppler mô cơ tim bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố Trong đó có yếu tố

vị trí đặt đầu dò, để thu được chính xác các vận tốc phổ doppler mô cơ tim, cửa sổ doppler phải có kích thước 3-4 mm và được đặt vuông góc với vận động của cơ tim hệ thông SA phải được đặt ở chế độ lọc để lọa trừ các tín hiệu doppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu có vận tốc thấp đồng thời phải giảm gain ở mức độ tối đa, phổ doppler cơ tim được ghi với giới hạn vận