nghiên cứu sự biến đổi chế tiết nước mắt sau phẫu thuật lasik trên bệnh nhân cận thị

Sau mộtthời gian , các sợi trục mọc lại từ đầu mút của những thần kinh nhu mô đã bị cắtphải vượt qua chỗ cắt vạt trước khi tạo thành những bó thần kinh mới trênmàng đáy để phân bố hệ thầ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật Lasik điều trị tật khúc xạ đang trở thành một kỹ thuật phổbiến nhất Ở Mỹ ước tính có khoảng 1 triệu đến 1,5 triệu phẫu thuật được thựchiện trong một năm, ở Việt nam con số này vào khoảng 12.000 – 15.000

Hầu hết trong các tài liệu y văn thế giới và trong nước đều cho rằng,Lasik là kỹ thuật có tính hiệu quả và an toàn rất cao [5, 15, 47, 50] Tuy nhiênphẫu thuật Lasik tác động đến cả đám rối thần kinh và hình thể của giác mạc[26] Đó là những mắt xích quan trọng trong cung phản xạ về chế tiết nước mắt

và bảo đảm cho sự ổn định của màng phim nước mắt

Do vậy vấn đề đặt ra là khi phẫu thuật Lasik chúng ta cần nắm vững tác độngcủa nó sẽ ảnh hưởng như thế nào đến sự thay đổi về chế tiết nước mắt và tính bềnvững của phim nước mắt và cơ chế tác động của nó đến sự thay đổi này

Trên thế giới đã có nhiều báo cáo được công bố về sự thay đổi nước mắtsau phẫu thuật Lasik Theo Lenton và Albietz (1999) [41] thời gian phá vỡmàng phim nước mắt giảm vào 1 ngày, 1 tuần và 1 tháng sau phẫu thuật ở cảhai nhóm bệnh nhân được điều trị và nhóm đối chứng Ozdamar và cộng sự(1999) [28] thấy rằng giá trị của test Schirmer và thời gian vỡ màng phim nướcmắt (TBUT) đều giảm có ý nghĩa thống kê vào 6 tuần sau phẫu thuật, và các tácgiả cho rằng vô cảm giác mạc có thể là nguyên nhân gây giảm chức năng chế tiếtnước mắt sau phẫu thuật PRK Mauro Campos (1992) [49] cảm giác giác mạcgiảm sau phẫu thuật PRK đến tận 3 tháng Dimitrios và cộng sự (2002) [26] thấyrằng vào tháng thứ 1 và tháng thứ 3 sau phẫu thuật Lasik so với trước phẫu thuậtthì chế tiết nước mắt và thời gian vỡ màng phim nước mắt giảm có ý nghĩa thống

kê với p ≤ 0,05 So với trước phẫu thuật thì vào 6 tháng sau phẫu thuật khác biệtcủa thời gian phá vỡ màng phim nước mắt và chế tiết nước mắt không đạt ýnghĩa thống kê với p > 0,05 Các tác giả thấy rằng không có sự tương quan giữagiảm tiết nước mắt với mức độ điều trị tật khúc xạ.

Ở Việt nam, kể từ khi trung tâm laser đầu tiên được thành lập tạiBệnh viện Mắt Trung ương (4/2000) đến nay Đã có rất nhiều trung tâm laserđiều trị tật khúc xạ được thành lập chủ yếu ở các thành phố lớn, có rất nhiềunghiên cứu về phẫu thuật Lasik được công bố, nhưng nghiên cứu về vấn đềthay đổi nước mắt sau phẫu thuật Lasik còn hạn chế (mới chỉ có một sốnghiên cứu ở thành phố Hồ Chí Minh) Để tìm hiểu rõ hơn về vấn đề nàynhằm phục vụ công tác đánh giá, theo dừi và điều trị bệnh nhân sau mổLasik đặc biệt tại Bệnh viện Mắt Trung ương, chúng tôi nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu sự biến đổi chế tiết nước mắt sau phẫu thuật Lasik trên bệnh nhân cận thị ” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá sự biến đổi chế tiết nước mắt sau phẫu thuật Lasik trên bệnh nhân cận thị.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố phẫu thuật với sự biến đổi nước mắt sau phẫu thuật.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Nước mắt

1.1.1 Thành phần và sự chế tiết

Nước mắt là chất tiết trong suốt của tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ trở nờnhơi đục bởi sự trộn lẫn với chất nhờn từ tuyến ở kết mạc và thành phần mỡ từtuyến Meibomius và tuyến Zeis

- Thành phần: có tới 98,2% nước, ngoài ra cũn cú đạm (0,6%), Lysozyme,các IgG, IgA và IgM Độ pH của nước mắt là 7,35

- Bài tiết: nước mắt được bài tiết liên tục cả ngày trừ lúc ngủ Phân nửalượng nước này mất đi do sự bay hơi bề mặt nhãn cầu vì vậy chỉ thỉnh thoảngmới có kích thích phản xạ để đưa phần còn lại vào lệ quản

Trung tâm của sự chế tiết nước mắt nằm ở cầu não Thần kinh chi phốicho tuyến lệ gồm dây thần kinh sinh ba, dây thần kinh mặt và dây thần kinhgiao cảm

Sự chế tiết nước mắt gồm chế tiết cơ bản và chế tiết phản xạ: chế tiết cơ bản

do tuyến lệ phụ (tuyến Krause và tuyến Wolfring) đảm nhiệm, tiết ra nước mắt

cơ bản chiếm 5% số lượng nước mắt và chịu sự chi phối của thần kinh giao cảm.Chế tiết phản xạ do tuyến lệ chính đảm nhiệm, nước mắt chỉ được tiết ra khi cóphản xạ, nước mắt được tiết ra do phản xạ chiếm khoảng 95% số lượng nướcmắt và chịu sự chi phối của thần kinh phó giao cảm.[2, 8, 11]

và duy trì tớnh ổn định cũng như hàn gắn lớp biểu mô giác mạc khi lớp này bịtổn thương [1, 2, 5, 7, 14, 15, 34].

Chiều dày của lớp màng phim nước mắt khoảng 7 àm và thể tích khoảng6,5 ± 0,3 àl Từ ngoài vào trong, màng phim nước mắt bao gồm 3 lớp

+ Lớp mỡ do các tuyến đổ ra ở bờ mi tạo nên (dày khoảng 0,1àm)

+ Lớp nước do tuyến lệ chớnh và lệ phụ tiết ra (dày khoảng 7àm)

+ Lớp nhày do các tế bào hình đài của kết mạc sinh ra (dày khoảng0,02- 0,05àm)

mucin Vi nhungmao Biểu mô

Lớp Lipid

Lớp nước

1.1.3 Sự thay đổi chế tiết nước mắt

1.1.3.1 Sự giảm tiết : tuỳ theo mức độ có thể dẫn đến khô mắt

sự chít hẹp các ống chế tiết nước mắt của kết mạc, có sự xơ hoá quanh các ốngdẫn, sự chớp mắt suy giảm làm giảm sự chế tiết Hormon sinh dục cũng có vaitrò trong sự chế tiết nước mắt [11]

- Các nguyên nhân khác như: sử dụng máy vi tính, các bệnh toàn thân (gâykhô mắt thứ phát như bệnh hen, hội chứng Sjogen, lupus ban đỏ, viêm khớpdạng thấp, đái tháo đường, bất thường tuyến giáp…), điều kiện môi trường (hútthuốc lá, ánh sáng huỳnh quang, không khí, bụi, sử dụng máy điều hoà khôngkhí, khí hậu, độ ẩm thấp gây tăng tốc độ bay hơi nước mắt…), sử dụng thuốc(thuốc kháng sinh, thuốc kháng histamin, thuốc chẹn beta, thuốc giảm xunghuyết, thuốc tránh thai, thuốc hạ huyết áp…) làm giảm sản xuất nước mắt vàsản xuất chất nhày), các can thiệp về phẫu thuật kết giỏc mạc đặc biệt là phẫuthuật Lasik điều trị tật khúc xạ [16, 26, 28, 38, 60, 62]

- Viêm dây thần kinh V

- Các bệnh ở hệ thần kinh trung ương như viêm não [14, 15]

1.2 Giác mạc

1.2.1 Hình dạng và kích thước

Giác mạc là một tổ chức trong suốt, nối với củng mạc ở vùng chuyển tiếp(vựng rỡa giỏc củng mạc), phía trước giác mạc được che phủ bởi lớp màngphim nước mắt

Đường kính: khoảng 12,6 mm chiều ngang và 11,7 mm chiều dọc Bánkính độ cong trung tâm khoảng 7,8 mm Ở vùng quang học (đường kính 3 mm

ở trung tâm giác mạc) giác mạc gần như hình cầu Công suất khúc xạ khoảng

43 D Độ dày trung tâm khoảng 0,52 mm, độ dày chu biờn khoảng 0,65 mm

Độ dày giác mạc tăng cao nhất khi ngủ (do nhắm mắt lâu dẫn đến hiện tượngthiếu oxy ở giác mạc), còn khi mở mắt do nước mắt bị bay hơi nên độ dày giácmạc giảm đi [4, 7, 10, 13, 14, 15]

Hình 1.2 Các kích thước giải phẫu bán phần trước

1.2.2 Đặc điểm về cấu trúc mô học của giác mạc

Hình 1.3 Cấu trúc mô học của giác mạc

Về mặt cấu trúc mô học, giác mạc được chia làm 5 lớp: biểu mô, màng

Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô

+ Biểu mô: gồm 4- 6 lớp tế bào, chiếm khoảng 10% bề dày giác mạc, lớp

bề mặt tróc vẩy, lớp giữa là tế bào cánh, lớp sâu là lớp tế bào đáy Các tế bàocon sinh ra từ lớp tế bào đáy, đẩy lên phía trước thay hình đổi dạng thành tế bàocánh, rồi tế bào bề mặt và phân rã, bong tróc

+ Màng Bowman: về cấu trúc mô học thì thuật ngữ chính xác là lớpBowman bởi vì đây là tập hợp của các sợi collagen và proteoglycean, không có

tế bào Lớp Bowman có chiều dày khoảng 12 àm, 2/3 chiều dày lớp Bowmannằm trong nhu mô giác mạc

Líp Bowman đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì cấu trúc của các tếbào biểu mô Tuy nhiên, ngày nay người ta lại cho rằng do tác động của lớpmàng đáy, líp Bowman sẽ không tái tạo lại được khi bị chấn thương mất đi

Nội môNhu mô

Màng Desceme

+ Nhu mô: chiếm 90% chiều dày giác mạc gồm các lớp collagen nằm sátnhau Nhu mô có rất ít tế bào chỉ có một ít giác mạc bào nằm rải rác giữa cáclớp Các sợi trục thần kinh và các tế bào Schwann ở phần ba trước và giữa củanhu mô Collagen chiếm 71% toàn bộ trọng lượng khô giác mạc Các giác mạcbào chiếm 3- 5 % thể tích nhu mô (nằm giữa các lớp collagen), chúng có chứcnăng duy trì các sợi collagen.

+ Màng Descemet: là một màng đáy dày do nội mô tiết ra, nú có độ dàytăng dần theo tuổi

+ Nội mô: gồm một lớp tế bào đơn xếp thành hàng gồm khoảng 400.000 tếbào, dày 4- 6 àm ở mặt sau giác mạc [2, 7, 15]

Phân bố các tế bào thần kinh giác mạc

Thần kinh chi phối giác mạc xuất phát từ 2 nguồn: Từ dõy thần kinh mi thuộcnhánh mắt của dõy thần kinh số 5 và từ nhánh thần kinh giao cảm cổ Có khoảng40-60 nhánh thần kinh đi vào lớp nông và lớp giữa của nhu mô Sau khi đi vào giácmạc khoảng 1mm thì các sợi thần kinh này mất vỏ myelin, sau đó đi xuyên qua lớpBowman và hình thành các đám rối thần kinh dưới bề mặt, từ đó các nhánh tận sẽnằm giữa các tế bào giác mạc Với màng lưới thần kinh dày đặc này giác mạc trởthành tổ chức nhạy cảm nhất và điều này cũng giúp bảo vệ giác mạc tránh được tổnthương do các tác động bên ngoài Giác mạc là một trong những tổ chức có sự phõn

bổ thần kinh dày đặc nhất và cũng là tổ chức nhạy cảm nhất của cơ thể Giác mạcđược chi phối chủ yếu từ các sợi cảm giác của dây thần kinh mi, thuộc nhánh mắtcủa dây thần kinh số V Dây thần kinh mi dài tạo thành một vòng thần kinh quanhrìa Các sợi thần kinh sẽ đi vào giác mạc theo hình nan hoa từ bình diện nhu mô sâu,sau đó đi ra phía trước tạo thành đám rối tận dưới biểu mụ Cỏc sợi thần kinh mất

vỏ bọc myelin ngay sau khi vào giác mạc, xuyên qua màng Bowman và tận cùng ởlớp tế bào cỏnh Trờn lâm sàng, khi mất lớp biểu mô bề mặt sẽ bộc lộ các đầu mút

thần kinh dẫn đến hiện tượng kích thích và đau dữ dội Ngoài ra giác mạc cũngchứa các sợi thần kinh giao cảm.[2, 4, 5]

Hình 1.4 Phân bố thần kinh ở giác mạc Các sợi trục thần kinh đi song song,

từ đó cho cỏc nhỏnh toả ra xung quanh và ra phía trước

Hình 1.5 Phân bố thần kinh ở biểu mô giác mạc.

1.2.3 Quá trình tái tạo sinh lý của biểu mô giác mạc

Các tế bào biểu mô giác mạc luôn trong quá trình đổi mới liên tục Bắt đầu

từ lớp tế bào nền, các tế bào biểu mô mới tiến dần ra phía trước và phía ngoàicho đến khi chúng tiến đến lớp bề mặt Chu kỳ này kết thúc bằng việc bong racủa tế bào biểu mô từ 3,5 đến 7 ngày [56] Tuy nhiên người ta cũng nhận thấyhoạt động phân bào ở trung tâm giác mạc không kịp với sự bong ra của lớp tếbào chết ở lớp biểu mô của tế bào biểu mô bề mặt giác mạc Trong hai thậpniên vừa qua , người ta chú ý nghiên cứu vai trò của vựng rỡa giác mạc và chothấy đây là nguồn chính để sản xuất ra các tế bào biểu mụ Vựng rỡa giác mạcđược thể hiện bằng một vòng tổ chức hình tròn chạy quanh chu vi giác mạc, cóchiều rộng khoảng 1 mm Vòng tổ chức này gọi là hàng rào Vogt (palisades ofVogt ) [56], nằm sâu dưới lớp biểu mô, có nhiều nhú giàu mạch máu Giữa cỏcnhỳ là rất nhiều tế bào hình đài Đã có rất nhiều nghiên cứu về sự di chuyển của

tế bào biểu mô song gần đây có nhiều kĩ thuật được áp dụng như kĩ thuật đánhdấu tế bào, kĩ thuật miễn dịch đặc hiệu Tất cả các nghiên cứu đều cho thấyvựng rỡa là khu vực đặc hiệu trong việc tái tạo các tế bào biểu mụ Cỏc tế bàobiểu mô được phân bào tích cực ở vựng rỡa, sau đó di chuyển vào vùng trungtâm giác mạc theo đường nan hoa [56, 57]

1.2.4 Quá trình liền vết thương giác mạc

+ Ở biểu mô: ngay sau khi biểu mô bị trúc thỡ cỏc protein như

Fibrinogen và Fibronectin được bài tiết ra để che phủ vết thương Các tế bàocánh trong lớp biểu mô sẽ bao vây xung quanh vùng bị tổn thương, tạo ra cáccầu nối gian bào Các tế bào này sẽ dẹt ra, tạo kích thước to hơn sau đó dichuyển theo kiểu amipđể vào vùng biểu mô khuyết

Đồng thời lớp màng đáy cũng tiết ra Lamimin và Fibronectin để giúpcho việc cố định và kết dính các tế bào hình cánh khi chúng di cư tới vùng biểu

mô khuyết Thời gian hàn gắn biểu mô phụ thuộc vào vị trí, kích thước tổnthương Những đám khuyết càng gần rỡa thỡ quá trình hàn gắn diễn ra càngnhanh hơn so với những đám khuyết ở trung tâm.

+ Ở nhu mô: quá trình liền vết thương ở nhu mô giác mạc diễn ra ởnhiều thành phần và khác nhau tùy giai đoạn Ở giai đoạn sớm của các thànhphần không phải tế bào là hình thành các lớp màng Fibrin, Fibronectin, đểphủ lên bề mặt vết thương Các thành phần này có nguồn gốc từ thuỷ dịch, từmạch máu vựng rỡa và từ kết mạc Ngoài ra Fibronectin cũng do các giác mạcbào trong nhu mô sản xuất ra Fibrin và Fibronectin có vai trò quan trọng trongviệc kết dính và di cư của cả nguyên bào sợi và tế bào biểu mô đến vùng bị tổnthương Giai đoạn phản ứng của tế bào, tại giác mạc cỏch vựng bị thương 200-

500 àm sau 1 vài giờ, các giác mạc bào đó cú những thay đổi về mặt hình thể.Các lưới nội bào có hạt, các ti thể nới rộng ra, tế bào xuất hiện nhiều nhân Việcxuất hiện nhiều nhân tế bào thể hiện quá trình tổng hợp protein tăng lên Quátrình thay đổi chuyển dạng và di cư của giác mạc bào tiếp tục diễn ra trongkhoảng 1 tuần [5, 56] Giai đoạn thay đổi tổ chức liên kết, ngay trong tuần đầusau khi bị tổn thương quá trình tổng hợp protein và collagen đã bắt đầu Lúcđầu các sợi collagen sắp xếp lộn xộn nhưng sau nhiều tháng, thậm chí nhiềunăm sự sắp xếp này dần theo trình tự chung của giác mạc

+ Ở nội mô, các tế bào nội mô chỉ có mất đi chứ không sinh mới khi có sựtổn thương các tế bào nội mô sẽ di chuyển dần tới vị trí thiếu hụt đồng thời các tếbào tăng về mặt kích thước, biến dạng, kéo dài về phía tổn thương cho đến khi lấpđầy vị trí bị khuyết, tuỳ theo diện tích nội mô tổn hại rộng hay hẹp mà quá trìnhnày diễn ra lâu hay chóng, chức năng phục hồi hoàn toàn hay một phần

1.3 Các test đánh giá chế tiết nước mắt, độ bền vững của phim nước mắt

và cảm giác giác mạc

1.3.1 Test Schirmer

Do tác giả Schirmer tiến hành lần đầu tiên vào năm 1903, dùng để đo lượngnước mắt tiết ra bởi các tuyến chế tiết nước mắt Test Schirmer có 3 loại

+ Test Schirmer I: test dùng để đánh giá chế tiết nước mắt cơ bản và chế

tiết nước mắt phản xạ (chế tiết nước mắt toàn phần) Có nhiều loại băng giấyđược sử dụng như băng Sno strip kích cỡ 6mm ì 57 mm, băng giấy Schirmerstrip số 41 kích thước 35 mm ì 5mm [11] Kết quả được xác định bằng mứcthấm ẩm của nước mắt trên băng giấy (tính bằng mm) sau khi đặt băng giấy vào

vị trí 1/3 ngoài của cùng đồ mi dưới sau 5 phút đọc kết quả

- Nếu ≥10 mm là bình thường

- Nếu < 10mm là khô mắt, giỏ trị của test này bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ,

độ ẩm…[20]

Hình 1.6 Test Schirmer

+ Test Schirmer II (test Jones): dùng để đánh giá chế tiết nước mắt cơ

bản Tiến hành vô cảm bề mặt nhãn cầu bằng dung dịch thuốc tê nhỏ tại chỗnhằm loại trừ chế tiết nước mắt phản xạ, sau đó làm tương tự như test Schirmer

I Sau 5 phút đọc kết quả

- Nếu ≥5mm là bình thường

- Nếu <5mm là khô mắt

+ Test Schirmer III: đánh giá chế tiết nước mắt phản xạ Cách thực hiện

tương tự như test Schirmer II nhưng sau khi đặt băng giấy vào cùng đồ dưới tadùng một que bông để kích thích niêm mạc mũi Kết quả:

- Nếu ≥ 15 mm là bình thường

- Nếu < 15 mm là khô mắt

Như vậy để xác định tối đa lượng nước mắt tiết ra dùng test Schirmer I, đểxác định tối thiểu lượng nước mắt tiết ra dùng test Schirmer II [11, 30, 46]

1.3.2 Đo độ bền vững của phim nước mắt (tear Break-up time)

Thời gian phá huỷ phim nước mắt là thời gian từ khi chớp mắt đến khixuất hiện chấm khô đầu tiên, sau khi đã nhỏ fluorescein 2% vào bề mặt nhãncầu Kết quả:

- Nếu ≥10 giây là bình thường

- Nếu <10 giây là khô mắt

Phương pháp này cho phép đánh giá chất lượng của phim nước mắt, sựtác động qua lại giữa phim nước mắt và bề mặt nhãn cầu, áp suất bề mặt, độnhớt và tính ổn định của bề mặt kết-giỏc mạc Test BUT có giá trị chuẩn đoán

sớm khô mắt khi có sự biến đổi các thành phần của phim nước mắt, đặc biệt là

sự suy giảm chức năng của lớp nhày [8, 17, 31 ] Giá trị test BUT giảm trongthời kỳ estrogen của chu kỳ kinh nguyệt, tra thuốc tê, thuốc mỡ, thuốc có chấtbảo quản Giá trị test BUT tăng khi tra nước mắt nhân tạo, không bị ảnh hưởngbởi nhiệt độ độ ẩm [52]

Hình 1.7 Test BUT

1.3.3 Đánh giá cảm giác giác mạc (đánh giá tổn thương của đám rối thần kinh giác mạc)

+ Test sợi bông đơn giản

- Cách làm: bệnh nhân mở to hai mắt, nhìn vào ngón tay người khám ởbên đối diện

Thầy thuốc dùng một miếng bụng vờ đầu hơi nhọn đưa từ phía bênchạm nhẹ vào giác mạc (không chạm vào kết mạc)

- Đáp ứng: cơ mi mắt nhắm lại, cần hỏi xem bệnh nhân có cảm thấykích thích đều nhau ở hai bên giác mạc không và phải quan sát sự chớp mắt ở

cả hai bên [2, 6]

Hình 1.8 Test sợi bông đơn giản

+ Đo cảm giác giác mạc bằng cảm giác kế Cochet-Bonnet (CBA,

Luneau, Paris, France).

Một sợi nilon có chiều dài khoảng 62mm, đường kính 0,12mm được gắnvào một dụng cụ, một lực tác động được tạo ra từ 11- 200mg/0,0113mm² Sợinilon được tiếp xúc trực tiếp với giác mạc ở một đầu theo phương thẳng đứng,

độ dài của sợi dây sẽ được điều chỉnh giảm dần 5mm một cho đến khi tạo rađược sự đáp ứng trên giác mạc

Thử 3 lần với cùng độ dài, nếu bệnh nhân cảm nhận được 2 lần, sẽ được

tính là chỉ số ngưỡng cảm giác giác mạc

Hình 1.9 Cảm giác kế giác mạc Cochet- Bonnet.

1.4 Khái niệm về Lasik (Laser in situ keratomileusis) điều trị cận thị

Là phương pháp phẫu thuật điều trị cận thị bằng tia laser excimer gồmcác bước

+ Tạo vạt giác mạc vùng trung tâm bằng microkeratome Sau đó vạt giácmạc được lật ra

+ Dùng laser excimer tác động lên nhu mô giác mạc dưới vạt trung tâm từ

vùng trung tâm, bào mòn nhu mô làm giảm khúc xạ giác mạc.

+ Rửa sạch nền nhu mô giác mạc, đặt lại vạt giác mạc, đặt kính tiếp xúc hoặc không [5, 15]

Hình 1.10 Các bước phẫu thuật Lasik

Sợi nilon Nút điều chỉnh

Thang chia

1.4.1 Cơ chế tác động của laser excimer lên giác mạc điều trị cận thị

Từ Excimer là sự kết hợp của 2 từ EXCIted và diMER( EXCited vàdiMER= EXCIMER) Từ diMER ở đõy muốn nói tới các phõn tử Argon –Fluorid trong môi trường kích hoạt Một môi trường dimer về cơ bản bao gồmkhí Fluorid kết hợp với một khí trơ hoặc khí hiếm trong trạng thái kíchhoạt(excited state) Môi trường dimer không tồn tại trong trạng thái không kíchhoạt hoặc ổn định (unexcited or stable) Sự biến đổi của các phõn tử Argon-Fluoride kích hoạt về trạng thái ổn định sẽ giải phóng tia tử ngoại với cácphoton năng lượng cao Bước sóng của khí Argon- Fluoride là 193 nm Nókhác các loại laser hay được dùng trong nhón khoa như YAG và Argon ở một

số điểm sau:

+ Các photon năng lượng rất lớn Năng lượng của mỗi photon là 6,4electron vol, lớn gấp 3 lần photon của laser YAG và gấp 2 lần photon củalaser Argon

+ Bước sóng 193 nm không gõy ra tổn thương do nhiệt đối với tổ chứcxunh quanh

+ Các tia laser không hội tụ hoặc song song Các tia laser excimer đượcgiải phóng dưới dạng các chùm xung đơn lẻ, mỗi xung kéo dài 10 nanogiõy(ns) Với tần số nhắc lại của mỗi xung lên tới 50 Hetz thì mỗi xung laserkhi tác động nên giác mạc sẽ lấy đi 0,25 micron tổ chức ( một tế bào có chiềudày khoảng 10 micron) Do vậy để cắt được một tế bào cần tới 40 xung Docác tia laser không hội tụ hoặc song song nên mỗi xung laser sẽ có khoảng 25

tỷ triệu photon tác động lên vùng trung tõm giác mạc theo hình trũn với đườngkớnh ≥5mm Vì năng lượng chứa trong mỗi photon của laser lớn gấp 2 lần nănglượng gắn kết các phõn tử protein ở giác mạc nên sự liên kết này bị phá vỡ, cácphõn tử protein của tổ chức bị bắn ra khỏi giác mạc từng lớp một với tốc độ

nhanh hơn tiếng động (supersonic speeds) Vùng trung tõm giác mạc mỏng dần,

để lại bề mặt mịn và phẳng, có tác dụng điều chỉnh khúc xạ Độ sõu phần giácmạc lấy đi phụ thuộc vào mức độ cận thị và kích thước vùng laser tác động(optical zone size) [3, 5, 33]

Hình 1.11 Sự thay đổi về độ dày giác mạc trước và sau mổ Lasik.

1.4.2 Quá trình liền vết thương giác mạc sau phẫu thuật laser excimer

1.4.2.1 Đối với tổ chức giác mạc

Trong phẫu thuật lasik một vạt giác mạc với độ dày 130-160àm sẽ được cắt

để lại cuống và lật lên sau đó laser excimer sẽ tác động lên nhu mô giác mạc nhưvậy đó cú hai tầng mô bị tác động trực tiếp là biểu mô và nhu mô của giác mạc + Lớp biểu mô: ngay sau khi laser excimer tác động lên giác mạc, cácprotein như fibrinogen và fibronectin đượcchế tiết để che phủ vùng mất tổchức Tiếp theo là hoạt động di cư của các tế bào biểu mô từ phía ngoài vàotrung tâm Hoạt động này diễn ra rất sớm, ngay 12-24 giờ sau khi lớp biểu mô bịtổn thương Từ ngày thứ 2 trở đi, các tế bào biểu mô bắt đầu giỏn phõn và quátrình hàn gắn của biểu mô diễn ra theo giả thuyết XYZ của Thoft và Friend Quá

Trước mổ

Nền nhu mô

Nội môVùng cắt bỏ

Sau mổ

Sau mổ

Mặt phân giớiVạt

Biểu mô

trình biểu mụ hoỏ hoàn thành sau vài ngày Về mặt mô học, các tế bào biểu môtuy sắp xếp một cách đều đặn song tăng sản, với trên 10 hàng tế bào Sự tăng sảnnày thấy rõ nhất ở vùng chu vi của diện bắn laser, song ở vùng trung tâm cũngđiển hình Độ phẳng của bờ vết thương quan trọng hơn tốc độ Nếu bờ vếtthương càng phẳng thỡ quỏ trình biểu mụ hoỏ càng nhanh [5].

X: sự tăng sinh của tế bào nền biểu mô

Y: sự di chuyển của tế bào từ ngoại vi vào trung tâm

Z: tổn thương tế bào biểu mô bề mặt

Hình 1.12 Giả thuyết XYZ về quá trình tái tạo biểu mô giác mạc

+ Lớp nhu mô: ngay sau khi các protein như fibrinogen và fibronectinđược chế tiết để phủ lên vết thương thỡ cỏc hoạt động liền nhu mô bắt đầu diễn

ra Từ tuần thứ nhất trở đi người ta đã thấy các sợi collagen mới xuất hiện Cácsợi collagen này xuất hiện nhiều nhất vào thời điểm một tháng Thành phầnchính là các sợi collagen type 3 Collagen type 3 không có ở giác mạc phát triểnbình thường mà có ở giác mạc bị tổn thương

Đồng thời số lượng các giác mạc bào cũng tăng lên Điều này thể hiện

sự tăng các hoạt động chuyển hoá của giác mạc Do các sợi collagen mới đượchình thành và sắp xếp một cách lộn xộn nên gây ra hiện tượng mờ đục giác mạc(haze) Hiện tượng này xảy ra nhiều nhất ở tháng thứ 1 và thứ 2 sau mổ Lasik

Tuy nhiên giác mạc sẽ dần trong những tháng sau đó Điều này đồng nghĩa vớicấu trúc của các sợi collagen được sắp xếp ổn định dần và thường trở về ổnđịnh sau 6 tháng [5].

1.4.2.2 Đối với thần kinh giác mạc

Ở giác mạc bình thường sự phân bố thần kinh được giới hạn khoảng 60%

ở nhu mô trước (có nghĩa là 40% nhu mô phía sau gần như không có thầnkinh), do đó khi cắt vạt thỡ cỏc sợi trục bị cắt đứt và bị thoỏi hoỏ , lỳc đú giácmạc gần như không còn thần kinh (trừ những thần kinh ở vùng bản lề) Sau mộtthời gian , các sợi trục mọc lại từ đầu mút của những thần kinh nhu mô đã bị cắtphải vượt qua chỗ cắt vạt trước khi tạo thành những bó thần kinh mới trênmàng đáy để phân bố hệ thần kinh [39]

Hệ thống thần kinh biểu mô hồi phục sau mổ từ 1,5- 4 tháng song sựhồi phục cảm giác giác mạc trở về bình thường vào khoảng tháng thứ 6 [5]

1.4.3 Sự thay đổi về chế tiết nước mắt sau mổ Lasik.

Dimitrios, Corina và cộng sự (2002) [26] thực hiện nghiên cứu trên 42bệnh nhân Tất cả số bệnh nhân này đều được phẫu thuật Lasik một bên điều trịcận thị và loạn cận thị phối hợp, tuổi trung bình là 31,6 ± 4,54 (dao động từ 19đến 48 tuổi) Tật khúc xạ tương đương dạng cầu trước phẫu thuật trung bình là– 5,25 ± 1,00 D (- 1,75 đến – 11,00 D), độ loạn thị trung bình là 1,23± 0,76 D(-1,5 đến – 0,25 D) Các test Schirmer I, Schirmer II và test BUT được thực hiệnvào lúc trước phẫu thuật và vào 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thuật Kết quảtheo tỷ lệ phần trăm cho thấy 1 tháng sau phẫu thuật giá trị test BUT= 81,5%,test Schirmer I = 79%, test Schirmer II = 79,4% so với các giá trị tương ứngtrước phẫu thuật Vào tháng thứ 3 các tỷ lệ trên tương ứng là test BUT= 86,8%,test Schirmer I = 94,1%, test Schirmer II = 97% Vào tháng thứ 6 thì test BUT

có giá trị không khác với giá trị trước phẫu thuật, test Schirmer I = 98,2%, test

Schirmer II = 97,5% Kết quả của các nghiên cứu cho thấy tiết nước mắt và tính

ổn định của phim nước mắt bị giảm thấp trong 3 tháng đầu sau phẫu thuậtLasik; các giá trị thấp nhất xảy ra trong tháng đầu tiên sau phẫu thuật này Sau

đú thỡ hoạt động tiết nước mắt lại tăng lên vững chắc và đạt mức trước phẫuthuật vào 6 tháng sau phẫu thuật Lasik Tác giả thống nhất rằng giảm cảm giácgiác mạc, sự làm dẹt bớt giác mạc ảnh hưởng đến sự tiếp giáp giữa mặt trướcgiác mạc với mặt sau của mi mắt là những yếu tố gây thay đổi về nước mắt sauphẫu thuật Lasik

Shoja và Besharati (2007) [60] nghiên cứu trên 190 mắt sau mổ Lasik cậnthị, với tiêu chuẩn trước mổ bệnh nhân không có biểu hiện của khô mắt Sau

mổ ở các giai đoạn 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng bệnh nhân được hỏi về các biểuhiện của giảm tiết nước mắt, và làm các test BUT, thử cảm giác giác mạc, testSchirmer I thấy rằng có tới 20% là có biểu hiện triệu chứng của khô mắt và chorằng nguy cơ gây khô mắt có liờn quan đến mức độ điều trị độ cận thị và gặp ởgiới nữ nhiều hơn với p= 0,001 và biểu hiờn rừ nhất ở các thời điểm 1-3 thángsau mổ với sự giảm của tất cả các test (BUT, Schirmer I, cảm giác giác mạc) sovới trước mổ với p < 0,05; cảm giác giác mạc ở thời điểm 6 tháng có vẻ trở lạibình thường so với trước phẫu thuật Các tác giả cho rằng có sự liên quan củatuổi, giới tớnh, độ khúc xạ tương đương cầu trung bình trên tính nhạy cảm giácmạc với p < 0,001 và đi đến kết luận những bệnh nhân cận thị trải qua mổLasik đều có nguy cơ với biểu hiện khô mắt với chức năng nước mắt bị giảmtrong vòng 6 tháng sau phẫu thuật Những bệnh nhân là nữ và có độ cận cao cónguy cơ khô mắt cao hơn

IIpo, Nina và cộng sự (2007) [37] nghiờn cứu 20 mắt của 20 bệnh nhântrải qua mổ Lasik điều trị cận thị sau 2- 3 năm, so với nhóm chứng là 20 mắtcủa 10 bệnh nhân không can thiệp phẫu thuật Lasik cũng thấy sự suy giảmnước mắt triệu chứng có nguy cơ cao hơn

Cho đến thời điểm này ở Việt nam, các nghiên cứu về sự thay đổi nướcmắt (đặc biệt sau mổ Lasik) còn hạn chế Trần Hải Yến (2008) [ 19] đánh giá

về test Schirmer I, test BUT và cảm giác giác mạc sau mổ cận thị ở 2 nhóm

mổ Lasik và nhóm mổ bằng phương pháp Epi-Lasik tại Bệnh viện MắtThành phố Hồ Chí Minh, thấy rằng thể tích nước mắt bài tiết giảm rõ rệt sau

mổ chưa hồi phục cho đến 6 tháng Tác giả còn thấy không có sự khác biệt

về kết quả test Schirmer I, test BUT giữa 2 nhóm Lasik và Epi-Lasik sau mổ.Tác giả cho rằng giảm cảm giác giác mạc là yếu tố nguy cơ của tình trạng rốiloạn phim nước mắt

Tại trung tâm lớn về phẫu thuật Lasik như ở Bệnh viện Mắt Trung ươngcho đến thời điểm này, chưa có nghiên cứu nào đánh giỏ về chế tiết nước mắtsau mổ Lasik, đây là một trong những lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu vềvấn đề này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân cận thị có chỉ định phẫu thuật theo phương pháp Lasik từ tháng4/2009 đến tháng 11/2009 tại Bệnh viện Mắt Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và có điều kiện theo dõi tối thiểu

6 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+Bệnh nhân đang sử dụng bất kỳ thuốc gì có ảnh hưởng tới tiết nước mắt + Bệnh nhân có biến chứng trong và sau phẫu thuật

+ Bệnh nhân > 40 tuổi

+ Bệnh nhân không đến khám lại đủ theo hẹn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng , tiến cứu, tự so sánh trước và sau điều trị+ Cỡ mẫu nghiên cứu:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định sự khác nhau giữa 2giá trị trung bình (chỉ số nước mắt trung bình trước và sau phẫu thuật Lasik)

2 2

) , (

S 2 Z

S (độ lệch chuẩn): Các nghiên cứu trước đó từ 2,5- 3,5; chọn S =3

∆: Sự khác biệt giữa nước mắt trung bình trước mổ và nước mắt trungbình sau mổ, chọn ∆ = 1,5

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

+ Khám nghiệm về chức năng mắt phục vụ phẫu thuật Lasik

- Dao cắt giác mạc Microkeratome (Nidek- Nhật)

- Máy đo khúc xạ tự động Cannon (Nhật)

- Kớnh khỏm đốn khe (slit-lamp)

- Máy đo độ dày giác mạc DHG 500 Pachett (Technology, Inc Mỹ)

- Máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc OPD (Nidek- Nhật)

+ Khám nghiệm về nước mắt và cảm giác giác mạc:

- Băng giấy lọc Schirmer strips kích cỡ 35ì5mm của hãng (Ấn độ)

- Cảm giác kế Cochet-Bonnet (CBA, Luneau, Paris, France)

- Thuốc tê Dicain 1%

- Đồng hồ bấm giõy –phỳt (Stop watch)

- Thuốc nhuộm fluorescein 2%

Hình 1.13 Máy chụp bản đồ giác mạc OPD

Hình 1.14 Hệ thống laser Nidek EC- 5000.

Hình 1.15 Dụng cụ mổ Lasik Hình 1.16 Băng giấy Schirmer strips.

2.2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Qui trình nghiên cứu

+ Khám trước mổ:

- Đánh giá về test nước mắt và đo cảm giác giác mạc: sử dụng test

Schirmer I (đánh giá chế tiết nước mắt toàn bộ), test Schirmer II (đánh giá chế tiết nước mắt cơ bản), test BUT (đánh giá độ bền vững của phim

nước mắt), đo cảm giác giác mạc trung tâm bằng cảm giác kế Cochet- Bonnet

- Đánh giá lâm sàng: thử thị lực khụng kớnh và cú kớnh, đo khúc xạ khôngliệt điều tiết và có liệt điều tiết, đo nhãn áp, đo độ dày giác mạc trung tâm, chụp bản đồ giác mạc kết hợp đo công suất khúc xạ giác mạc, bán kính độ cong giác mạc, soi bóng đồng tử, soi đáy mắt, siêu âm tình trạng mắt và đotrục nhãn cầu, điện sinh lý võng mạc

+ Thực hiện phẫu thuật: tất cả bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật theo kỹthuật Lasik thường qui với vạt giác mạc có cuống ở phía mũi

Thuốc dùng sau mổ: Dd Ciloxan 0,3% ì 4 lần/ngày

Dd Indocollyre 0,1% ì 4 lần/ngày

Dd Flumetholon 0,1%ì 4 lần/ngàySystane ì 4 lần/ngày+ Đánh giá sau mổ :

- Đánh giá test về nước mắt và đo cảm giác giác mạc

- Đánh giá kết quả mổ : thử thị lực, đo khúc xạ, đo nhãn áp, đo độdày giác mạc trung tâm, chụp bản đồ giác mạc, đo công suất khúc

xạ giác mạc, bán kính độ cong giác mạc

2.2.3.2 Các thông số đánh giá và cách đánh giá.

Mỗi bệnh nhân có một phiếu theo dõi riêng theo mẫu Phẫu thuật được tiếnhành bởi phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm Mọi thao tác đo đánh giá về nướcmắt, đánh giá cảm giác giác mạc được thực hiện bởi một người Các test được

tiến hành trong phũng cú nhiệt độ, độ ẩm bình thường, không có gió Với testBUT và thử cảm giác giác mạc bị ảnh hưởng khi tra thuốc tê tại chỗ, thuốc mỡcần phải làm hai test này trước khi tra bất kỳ thuốc mắt nào, với test BUT phảiquan sát liên tục trờn đốn khe.Với test Schirmer II sau khi nhỏ thuốc tê Dicain1% phải đợi một thời gian để mất phản xạ giác mạc (bệnh nhân hết cay mắt),thấm khô nước mắt ở cùng đồ dưới Cụ thể:

+ Đánh giá test về nước mắt và cảm giác giác mạc trước và sau mổ

Tất cả bệnh nhân đều được tiến hành

- Hỏi các triệu chứng chủ quan về sự chế tiết nước mắt : cảm giác cộm,chói, bỏng rát, nhìn mờ

- Các test Schirmer I, Schirmer II, test BUT và đo cảm giác giác mạcthống nhất đo vào lúc 10 giờ sáng đến 12 giờ sáng vào lúc trước mổ, sau

mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng trong cùng một phòng thăm khám,nhiệt độ phòng 24ºC, độ ẩm 22% và cường độ chiếu sáng 1 cd/m Bệnhnhân được tiến hành đo lần lượt cảm giác giác mạc, test Schirmer I, testBUT, test Schirmer II

* Đo cảm giác giác mạc trung tâm: bằng cảm giác kế Cochet-Bonnet

• Cách làm: bệnh nhân nằm ngửa mắt mở to nhìn thẳng, thầy thuốcngồi phía đầu bệnh nhân dùng cảm giác kế sợi nilon được đặt ở mức 6

mm đưa vào từ phía thái dương, đầu ngoại vi sợi nilon tạo lực tác độngvới giác mạc theo phương thẳng đứng, độ dài sợi nilon được điều chỉnhgiảm 5mm một cho đến khi tạo được đáp ứng trên giác mạc Thử 3 lầnvới cùng độ dài, nếu bệnh nhân cảm nhận được 2 lần sẽ được tính là chỉ

số ngưỡng cảm giác giác mạc

Hình 1.13 Đo cảm giác giác mạc bằng cảm giác kế Cochet- Bonnet.

* Test Schirmer I: đánh giá chế tiết nước mắt toàn bộ

• Cách làm: dùng băng giấy lọc Schirmer strips kích cỡ 5 ì 35 mm gập lại một đầu 5mm đặt vào cùng đồ dưới chỗ tiếp nối giữa 1/3 ngoài và 1/3 giữa của kết mạc mi dưới Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt nhẹ nhàng

để giảm thiểu sự kích thích giác mạc trong thử nghiệm Chờ 5 phút sau,lấy băng giấy ra xác định mức thấm ẩm của nước mắt trên băng giấy bằng milimet

• Đánh giá kết quả: ≥ 10 mm là bình thường

< 10 mm là khô mắt [14]

* Test BUT (thời gian phá huỷ phim nước mắt): đánh giá độ bền vững của

phim nước mắt

• Cách làm: đặt băng giấy có thấm dung dịch fluorescein 2% vào cùng đồ

mi dưới, yêu cầu bệnh nhân chớp mắt ngay để cho fluorescein dàn đềutrên bề mặt nhãn cầu Sau đó bảo bệnh nhân mở mắt ra nhìn thẳng vàomáy sinh hiển vi Thầy thuốc một tay cầm đồng hồ bấm giây, một tay điều

khiển máy sinh hiển vi sử dụng đèn khe và ánh sáng xanh cobalt quột trên

bề mặt giác mạc Đo thời gian từ khi mở mắt đến khi xuất hiện nhữngchấm hoặc vệt đen trên bề mặt giác mạc xanh

• Đánh giá kết quả: ≥ 10 s là bình thường

< 10 s là khô mắt [14]

* Test Schirmer II: đánh giá chế tiết nước mắt cơ bản

• Cách làm:nhỏ vào mắt một giọt thuốc tê Dicain 1% (để làm mất phản

xạ giác mạc) Chờ 1-2 phút, sau đó dùng que tăm bông thấm khô cùng

đồ dưới rồi tiến hành như làm test Schirmer I

• Kết quả: ≥ 5 mm là bình thường

< 5 mm là khô mắt [14]

+ Đánh giá lâm sàng trước và sau mổ

- Thử thị lực cú kính và khụng kớnh: thị lực được dùng trị số logMAR để phân tích sau đó được chuyển về thập phân để thể hiện

- Đo khúc xạ khụng liờt điều tiết và khúc xạ sau khi nhỏ thuốc liệt điều tiết

- Xác định độ cận thị khách quan: độ cận thị được chia làm 3 nhóm

ã Cận thị nhẹ: -1D ữ -3D

ã Cận thị vừa: -3,1D ữ -6D

ã Cận thị nặng: >-6D

- Chụp bản đồ khúc xạ giác mạc kết hợp đo công suất khúc xạ giác mạc,

đo bán kính độ cong giác mạc

- Đo độ dày giác mạc tâm

- Đo nhãn áp

+ Tuổi bệnh nhân được chia 3 nhúm : nhúm 1 (từ 18 đến 20 tuổi), nhóm 2 (từ 21 đến 30 tuổi), nhóm 3 (trên 30 tuổi)

2.2.3.3 Đánh giá sự liên quan của biến đổi nước mắt sau mổ

+ Đánh giá sự biến đổi nước mắt toàn bộ liên quan đến giới, nhóm tuổi, nhóm độ cận, nhãn áp, cảm giác giác mạc trung tâm, nhãn áp, công suất khúc xạ giác mạc, bán kính độ cong giác mạc, độ dày giác mạc trung tâm ở mỗi thời điểm sau mổ

+ Đánh giá sự biến đổi nước mắt cơ bản liên quan đến giới, nhóm tuổi, nhóm độ cận, nhãn áp, cảm giác giác mạc trung tâm, nhãn áp, công suất khúc xạ giác mạc, bán kính độ cong giác mạc, độ dày giác mạc trung tâm ở mỗi thời điểm sau mổ

+ Đánh giá sự biến đổi độ bền vững của phim nước mắt liên quan đến giới, nhóm tuổi, nhóm độ cận, nhãn áp, cảm giác giác mạc trung tâm, nhãn áp, công suất khúc xạ giác mạc, bán kính độ cong giác mạc, độ dày giác mạc trung tâm ở mỗi thời điểm sau mổ

Với mô hình hồi qui tuyến tính bội có dạng tổng quát:

Y = β0 + βıXı + β 2 X 2 + …+β n X n + € Với R là hệ số tương quan và R²

dao động từ 0 đến 1 (1)

Trong đó: • Y là biến phụ thuộc.

• β 0 là hằng số của đường hồi qui tổng thể, là số trung bình của Y khi X = 0.

• βı, β 2…. β n là hệ số góc của đường hồi qui tổng thể Nó biểu hiện lượng thay đổi của trung bình Y khi X thay đổi 1 đơn vị.

• € là sai số ngẫu nhiên, được giả sử có phân phối chuẩn với trung bình 0 và độ lệch chuẩn. [9]

Áp dụng vào nghiên cứu này chúng tôi chọn biến phụ thuộc ở đây là cáctest về nước mắt (test Schirmer I, test Schirmer II, test BUT) ở các mốc thờigian nghiên cứu sau mổ Các biến độc lập là chỉ số của phẫu thuật (giới, nhómtuổi, nhóm cận thị, cảm giác giác mạc trung tâm, nhãn áp, khúc xạ giác mạc,bán kính độ cong giác mạc, độ dày giác mạc trung tâm) ở các mốc thời giantương ứng sau mổ Còn hệ số tương quan R chính là mối tương quan giữa cáctrị số về chế tiết nước mắt bình quân quan sát và các trị số chế tiết nước mắtbình quân được ước lượng bằng mô hình hồi qui Mục đích là chúng tôi tìmxem sự thay đổi của các chỉ số phẫu thuật Lasik sau mổ ở các mốc thời gian sau

mổ (1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng) sẽ ảnh hưởng như thế nào đến sự biếnđổi về chế tiết nước mắt ở các thời điểm tương ứng

Chỳng tôi gọi: - Biến test Schirmer I là Y 1 , biến test Schirmer II là Y 2, biến

test BUT là Y 3.

- Các hệ số β tương ứng thay đổi theo giá trị Y

- Các biến độc lập X 1 (giới), X 2 (nhóm tuổi), X 3 (nhóm độ

cận), X 4 (nhãn áp sau mổ), X 5 (cảm giác giác mạc trung tâm

sau mổ), X 5 (khúc xạ giác mạc sau mổ), X 6 (bán kính độ

cong giác mạc sau mổ), X 7 (độ dày giác mạc sau mổ)

2.2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được ghi chép và được xử lý theo thuật toán thống kê y họcbằng chương trình SPSS 16.0, test T-Student…với giá trị p < 0,05 được coi là

có ý nghĩa thống kê

2.3 Khía cạnh đạo đức của đề tài

+ Đây là nghiên cứu nhằm góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, theo dõi vàđiều trị bệnh nhân cận thị sau mổ Lasik Trên thế giới sự thay đổi về nước mắtsau mổ Lasik đã được nghiờn cứu từ lâu và có nhiều quan điểm khác nhau về

sự biến đổi này Gần đây phần lớn các nghiên cứu cho rằng giảm cảm giác giácmạc là nguyên nhân chính

+ Đề tài được thông qua Hội đồng khoa học, Ban Giỏm đốc, phòng Kếhoạch tổng hợp, các khoa của Bệnh viện Mắt Trung ương và Trường đạihọc Y Hà nội

+ Các bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu Thông tin của bệnh nhânđược giữ bí mật

+ Kết quả sau khi hoàn thành và bảo vệ thành công trước Hội đồng sẽ đượccông bố tại các tạp chí

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm bệnh nhân:

3.1.1 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nghiên cứu được tiến hành trên 60 bệnh nhân với 116 mắt, trong

đó có 32 bệnh nhân nữ chiếm 52,6% và 28 bệnh nhân nam chiếm 47,4%

3.1.2 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân

Bảng 3.1: Bảng phân bố mắt theo nhóm tuổi.

3.1.3 Đặc điểm về thị lực cú kính trước mổ so với thị lực khụng kớnh sau mổ.

Bảng 3.2: Đặc điểm thị lực cú kính trước mổ so với thị lực khụng kớnh sau mổ.

< 3/10 4/10- 5/10 6/10- 7/10 > 7/10 Tổng( %)Trước mổ

cú kính

10,9%

54,3%

10,9%

10993,9%

116100%

4,3%

32,6%

21,7%

10691,4%

116100%

4,3%

32,6%

10893,1%

116100%

11195,7%

116100%

11195,7%

116100%

Thị lực trước mổ sau chỉnh kính tối đa là mục tiêu của thị lực khụng kớnhsau mổ Lasik Thị lực trung bình sau chỉnh kính tối đa trước mổ là 0,94 ± 0,15trong đó thấp nhất là 0,2 ; cao nhất là 1 Và có tới 93,9% là có thị lực đạt trên0,7 Sau mổ 1 tuần thị lực thấp hơn mục tiêu thể hiện ở nhóm thị lực < 0,3tăng lên đến 4,3% (mục tiêu là 0,9%), nhóm thị lực 6/10-7/10 tăng lên 1,7%(mục tiêu là 0,9%), nhóm thị lực > 7/10 giảm còn 91,4% (mục tiêu là 93,9%)

Ở 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ kết quả thị lực cao hơn so với mục tiêutrước mổ Cụ thể ở 6 tháng, không gặp nhúm cú thị lực dưới < 3/10 (mục tiêu

là 0,9%), nhúm cú thị lực 4/10- 5/10 gặp 4,3% (mục tiêu là 4,3%), nhóm thịlực > 7/10 gặp 95,7% (mục tiêu là 93,9%)

3.1.4 Đặc điểm về các chỉ số trước và sau mổ

Bảng 3.3: Đặc điểm về các chỉ số trước và sau mổ

Khúc xạ -5,46±2,99

p=0,17

-0,52±1,02 p= 0,84 -0,63±1,03

p= 0,94

-0,64±0,94 p= 0,95

-0,59±0,93 p= 0,95

60 (116)

40,12±2,21 p= 0,54

40 ±2,38 p= 0,87

40,05±2,37 p= 0,97

60 (116)

465,86±47,3 p= 0,16

467,86±46,2 p= 0,39

467,16±46,2 p= 0,31

60 (116)

8,46±0,5 p= 0,37

8,46±0,48 p= 0,32

8,47±0,5 p= 0,31

60 (116)

54,3±4,32 p= 0,89

58,6±1,44 p= 0,3

59,78±0,51 p= 0,45

60 (116)

Qua bảng trên ta thấy các chỉ số đều giảm rõ rệt sau mổ Cụ thể:

+ Nhãn áp: giảm từ 18,45 mmHg xuống 17,22 mmHg trong tuần đầu và

ở các thời điểm nghiên cứu sau 1 tháng là 17,22 mmHg, 3 tháng là 17,12mmHg, 6 tháng là 17,15 mmHg So với trước mổ thì ở các thời điểm nghiêncứu sau mổ nhãn áp giảm có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Ở các thời điểm sau

mổ với nhau ta thấy không có sự khác biệt về chỉ số nhãn áp với p> 0,05

+ Khúc xạ: khúc xạ giác mạc giảm rõ rệt từ -5,46 D xuống - 0,52 D ởtuần đầu tiên Trong các thời điểm sau mổ thì tuần đầu khúc xạ giảm nhiều nhấtsau đó tăng lên và ổn định ở các thời điểm tiếp theo, nhưng theo thống kê thìkhông có sự khác biệt về khúc xạ ở các thời điểm sau mổ với nhau (p>0,05).

+ Công suất khúc xạ giác mạc: giảm từ 44,06 D trước mổ xuống 40,01 D

ở tuần đầu sau mổ (p< 0,05) và ở các thời điểm sau mổ công suất khúc xạ giácmạc ổn định với p> 0,05

+ Độ dày giác mạc trung tâm: giảm có ý nghĩa thống kê ở các thời điểmsau mổ so với trước mổ Độ dày giác mạc trước mổ trung bình là 539,02 àmgiảm xuống 462,16 àm ở tuần đầu sau mổ sau đó tăng nhẹ vào tháng 1 (456,86àm) và ổn định ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng Chúng tôi so sánh thống kê độdày giác mạc ở các thời điểm sau mổ với nhau thì thấy khác nhau không có ýnghĩa thống kê (p> 0,05)

+ Bán kính độ cong giác mạc: thay đổi theo chiều tăng lên từ 7,66 mmtrước mổ lên 8,46 mm ở tuần đầu sau mổ (p< 0,05) Bán kính độ cong giác mạc

ở các thời điểm sau mổ so với nhau thì không có sự khác nhau (p>0,05)

+ Cảm giác giác mạc trung tâm: giảm từ 59,84 mm xuống 48,89 mm ởtuần đầu sau mổ (p< 0,05), ở tháng đầu sau mổ là 53,3 mm (p< 0,05), 3 tháng là58,6 mm (p< 0,05), 6 tháng là 59,78 mm (p> 0,05) Cảm giác giác mạc giảmnhiều nhất ở tuần đầu sau mổ, sau đó tăng dần Tuy nhiên đến tận 3 tháng sau

mổ cảm giác giác mạc vẫn giảm có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Ở thời điểm 6tháng cảm giác giác mạc trở về ngang lúc trước mổ (p< 0,05)

3.2 Đặc điểm chế tiết nước mắt và độ bền vững của phim nước mắt bệnh nhân trước và sau mổ.

3.2.1 Sự biến đổi chế tiết nước mắt và độ bền vững của phim nước mắt trung bình sau mổ.

Bảng 3.4: Sự biến đổi theo test Schirmer I, test Schirmer II, test BUT trung

có chỉ số test Schirmer II <5mm (chiếm 1,7%); 80 mắt có chỉ số BUT< 10s(chiếm 80%)

Sau mổ 1 tháng (với test Schirmer I còn 78,25% ; với test Schirmer IIcòn 74,53%; với test BUT còn 74,78% so với các test này ở thời điểm trước

mổ) trong đó có 7 mắt (chiếm 6%) có chỉ số test Schirmer I<10mm, có 7 mắt

có chỉ số test Schirmer II<5mm (chiếm 6%) và 45 mắt có chỉ số BUT <10s(chiếm 38,8%)

Sau mổ 3 tháng (với test Schirmer I còn 93,43% ; với test Schirmer II còn87,78%; với test BUT còn 94,64% so với các test này ở thời điểm trước mổ),Khụng có mắt nào có chỉ số test Schirmer I< 10mm, có 1 mắt có chỉ số testSchirmer II< 5mm (chiếm 0,9%) và có 2 mắt có chỉ số BUT< 10s (chiếm 1,7%).Sau mổ 6 tháng chỉ số nước mắt trở về tương đương mức trước mổ khôngcũn biểu hiện chỉ số về khô mắt ở tất cả số mắt nghiên cứu

Dưới đõy chúng tôi minh hoạ bằng biểu đồ ở 1 tháng sau mổ

Biểu đồ 3.2 Test Schirmer I sau mổ 1 tháng

Test Shirmer I sau mổ 1 tháng

Test Schirmer I

< 10mm

%

Biểu đồ 3.3 Test Schirmer II sau mổ 1 tháng.

Biểu đồ 3.4 Test BUT sau mổ 1 tháng.

Test Schirmer II< 5mm

Test Schirmer II sau mổ 1 tháng

Test BUT<10s

%

%