đánh giá hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng tiêm triamcinolone acetonid trong tổn thương

Nếu chúng ta chủ động can thiệp vào quá trình trên chúng ta có thể đạtđược mục đích điều trị; tăng nhanh quá trình liên sẹo trong các tổn thươngchậm liền sẹo hoặc làm chậm quá trình liền

ĐẶT VẤN ĐỀ

Quá trình liền vết thương là một quá trình sinh học phức tạp, năngđộng, diễn biến trong một thời gian nhất định Vết sẹo được coi là lý tưởngkhi sẹo bằng phẳng với mặt da, mảnh, mềm mại, kín đáo, không ảnh hưởngđến chức năng và thẩm mỹ [10] Khi quá trình lành sẹo bị rối loại sẽ dẫn đếntình trạng sẹo xấu, đặc biệt là sẹo lồi và sẹo phì đại

Theo một số nghiên cứu, người da màu, nhất là người da đen có tỷ lệ caobệnh hơn nhiều so với người da trắng [65] Hai loại sẹo bệnh lý này là hậuquả của tăng lắng đọng quá mức collagen tại tổ chức Trong những năm gầnđây, nhờ những tiến bộ vượt bậc trong sinh học phân tử và tế bào đó giỳpchúng ta hiểu rõ hơn sinh bệnh học của bệnh.Tuy nhiên cho đến nay, cơ chếsinh bệnh còn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ [15],[37]

Sẹo lồi và sẹo phì đại là những bệnh lý tuy lành tính, nhưng lại ảnhhưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống Đặc biệt với tính chất phát triển liêntục, sẹo lồi có thể gây biến dạng, làm hạn chế vận động các khớp Một sốtrường hợp sẹo bị loét mạn tính và có thể ung thư hóa Vì vậy việc phòng vàđiều trị sẹo lồi là rất cần thiết

Điều trị sẹo lồi không chỉ nhằm đưa sẹo bệnh lý về trạng thái bình thường,hạn chế tái phát sẹo, phòng tránh những biến chứng do bệnh gây nên mà còngiải quyết yêu cầu về thẩm mỹ Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị sẹo lồikhác nhau đã được ứng dụng như:phẫu thuật cắt bỏ, laser, áp lạnh, xạ trị, phủgel silicon, tiêm 5 fluorouracil, corticossteroid vào nội tổn thương… hoặc phốihợp các biện pháp trên theo nhiều cách, tuy nhiên mỗi phương pháp có những

ưu nhược điểm riêng và kết quả cũng khác nhau tùy từng nghiên cứu

Theo một số nghiên cứu, Corticosteroid có tác dụng làm giảm tổng hợpsợi collagen, glycosaminglycan Ngoài ra, Corticosteroid còn làm giảm sảnxuất các interleukin (IL) gõy viờm dẫn đến giảm quá trình tăng sinh nguyênbào sợi trong quá trình liền vết thương [22] Vì vậy, nhiều tác giả trên thể giới

áp dụng biện pháp tiêm triamcinolone acetonid, một loại corticosteroid vàonội sẹo để điều trị sẹo lồi hay sẹo phì đại [53][54][76] Tuy nhiên khi đánh giákết quả, hầu hết các tác giả đánh giá chung mà không đánh giá tách biệt hiệuquả điều trị trên từng nhóm người cú cựng chủng tộc, hơn nữa các tác giả nàycũng không nêu cụ thể liều điều trị có tác dụng tối ưu

Ở Việt Nam hiện nay, chưa có những số liệu nghiên cứu về tỷ lệ mắcbệnh sẹo lồi trong cộng đồng Tại khoa Laser Phẫu thuật thẩm mỹ - Bệnh viện

Da liễu Trung ương, số bệnh nhân đến điều trị sẹo lồi ngày càng tăng Năm

2006 có 609 lượt bệnh nhân, năm 2007 là 680 lượt bệnh nhân, và năm 2008

có 708 lượt bệnh nhân điều trị sẹo lồi trong tổng số 11668 bệnh nhân khám vàđiều trị tại khoa Điều trị sẹo lồi bằng tiêm triamcinolon nội thương tổn cũng

đã được thực hiện nhiều năm nay tại Việt nam Tuy nhiên, chưa có nghiêncứu nào về liều lượng, hiệu quả cũng như tác dụng không mong muốn củađiều trị sẹo lồi bằng tiêm Triamcinolone nội thương tổn.Vì vậy, chúng tôi tiến

hành đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng tiêm Triamcinolone acetonid trong tổn thương” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu tình hình đặc điểm lâm sàng sẹo lồi ở bệnh nhân đến khám tại Bênh viện Da Liễu Trung ương.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng tiêm Triamcinolone acetonid trong tổn thương.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Quá trình hình thành vết thương

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu của da:

- Da cấu tạo bởi ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì; trong đó chỉ có hailớp trên cùng tham gia vào quá trình liền sẹo

- Lớp đáy trong thượng bì luôn sinh sản và đẩy dần các lớp tể bào lêntrên và sừng hóa Lớp màng đáy còn nguyên vẹn trong vết thương thỡ khụnghình thành sẹo vì thượng bì không có collagen và tốc độ phát triển của lớpđáy rất cao

- Thành phần quan trọng trong lớp trung bì là collagen, tập trung thành

bó và tạo sức căng của vựng bỡ

1.1.2 Các giai đoạn của quá trình liền vết thương:

Là một quá trình phức tạp gồm ba giai đoạn xen kẽ với nhau

1.1.2.1 Giai đoạn viêm

- Co mạch tại chỗ: hệ thống đụng mỏu khởi động kéo theo sự ngưng

kết tiểu cầu tạo nút máu đông Tiểu cầu giải phóng một loạt các hoạt chất sinhhọc (prostaglandin, serotonin, histamin) ảnh hưởng tới mạch máu, ngoài racòn giải phóng cỏc húa hướng động và yếu tố tăng sinh

- Gión mạch tại chỗ: do tác động của các chất histamin, serotonin và

kinin, tính thấm thành mạch tăng cao trong 48 - 72h đầu

- Phản ứng tế bào: các fibroblast bạch cầu đa nhân, đơn nhân, đại thực

bào v.v di tản tới vùng tổn thương Các tế bào này tiết ra các yếu tố tăngtrưởng như yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bàosợi (FGF), yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF), yếu tố tăng trưởng tế bàokeratin (KGF) [26] Đặc biệt là các bạch cầu đa nhân, ngoài vai trò thực bào,các tế bào này còn tiết ra các chất hóa hướng động và yếu tố tăng trưởng đểtăng sinh tế bào nội mạch [36] và tế bào sợi non

1.1.2.2 Giai đoạn tăng sinh

+ Tái tạo biểu mô: Khi da bị tổn thương các tế bào sừng sản xuất ra các

cytokine và chemokine Các yếu tổ này kích thích các tế bào gốc (stem cells)

ở da tăng sinh, phát triển và biệt hoá thành các tế bào biểu mô để phủ tổnkhuyết Bình thường các tế bào gốc có mặt ở các nang nông và ở lớp tế bàođáy giữa các nang lông Vì vậy trong quá trình liền sẹo, các tế bào biểu môthường phát triển từ xung quanh mép vết thương vào hoặc từ các thành phầnkhác trong lớp sâu (nang lông, tuyến bó…)

+ Tổ chức hạt: Tổ chức hạt bao gồm các tế bào viờm, tõn mạch và tế

bào sợi non trên nền của các chất collagen, fibrin, glycoprotein vàglucosaminoglycan Các tế bào sợi non xuất hiện tại các vết thương từ ngàythứ 2 hoặc 3 và tạo ra collagen, elastin, fibronectin, glucosaminoglycan

+ Collagen: Các sợi collagen được tổng hợp mạnh vào ngày thứ 4 của

quỏ rỡnh lành vết thương và tập hợp thành các bó sợi Số lượng collagen tăngdần kéo theo sự tăng sức căng của vết thương, tối đa vào tuần thứ 3

+ Quá trình hình thành tân mạch được kích thích bởi yếu tố tăng sinhmạch (VEGF-A,B,C) được các tế bào đại thực bào, các tế bào nội mô, các tế

bào xơ.Các mạch máu tõn tạo phát triển, xâm nhập vào vết thương, thúc đẩynhanh qúa trình lành sẹo.

1.1.2.3 Giai đoạn tạo sẹo

Là giai đoạn cuối cùng, sẹo trở nên rõ ràng và chắc hơn, sẹo giảm dầnmàu đỏ và nhạt màu dần Quá trình này gắn liền với hiện tượng sửa chữa và

tổ chức lại các thành phần của sẹo uõCsc sợi collagen được sắp xếp lại Lỳcđầu cỏc bú sợi collagen sắp xếp lộn xộn, dần dần được sắp xếp lại theo cấutrúc lớp song song, do vậy làm tăng sức căng của sẹo

Quá trình lành sẹo trên thực tế không diễn biến hết giai đoạn này rồimới đến giai đoạn tiếp mà diễn biến đan xen nhau, đôi khi khó có thể xác định

rừ ràng từng giai đoạn cụ thể của quá trình lành sẹo

1.2 Sự tổng hợp và thoái biến của collagen và các yếu tố ảnh hưởng.

1.2.1 Cấu trúc và sự phân bố của collagen.

Collagen là nền tảng cơ bản trong cấu trúc của mọi tổ chức, là mộtdạng Protein đặc biệt, trong thành phần hầu như không cú cỏc acid amin chứalưu huỳnh như cystein và tryptophan.Ngược lại trong thành phần có hai loạiacid acid amin mà bình thường trong các protein khác không có là prolin vàlysin Collagen chiếm 1/3 tổng lượng protein có trong cơ thể Trên 90%collagen năm trong tổ chức xương và da[50][60]

Căn cứ vào trọng lượng phân tử, số lượng các loại acid amin và cáchsắp xếp của chúng, người ta phân ra các loại (type) collagen khác nhau Chotới nay, có ít nhất là 13 loại collagen đã được biết đến, tuy nhiên chỉ có 5 loạiđầu tiên là được biết một cách khá đầy đủ cả về sự phân bố cũng như chứcnăng của chúng Người ta đặc biệt quan tâm đến loại I, III collagen, chúng có

nhiều trong tổ chức liên kết, nhất là trong da Trong quá trình hàn gắn vếtthương, hai loại collagen này xuất hiện rất sớm: collagen III và procollagenthấy xuất hiện ở 24-48h sau phẫu thuật ở trẻ em Collagen loại I bắt đầu xuấthiện từ giờ thứ 72 trở đi và gắn liền với sự xuất hiện của cỏc nguyờn bào sợi(NBS) trong vết thương[8][60]

1.2.2 Sự tổng hợp của collagen.

Quá trình tổng hợp collagen gồm hai giai đoạn Giai đoạn trong tế bàothông qua mRNA (menssage ribonucleic acide), các preproα-polypeptide vàcác proα- polypeptide được tổng hợp tại hệ thống lưới nội mô Kết thúc giaiđoạn nội bào, các chuỗi polypeptide hình thành và tạo liên kết xoắn ba, cácprocollagen hình thành và được đưa ra ngoài qua hệ thống ống lưới nội mô.Các procollagen ban đầu ở dạng hòa tan, ra ngoại bào nhờ tác động của cácchất căn bản, tạo thành các tơ collagen và nhiều tơ collagen tập hợp thành cácsợi collagen Trong quá trình tổng hợp collagen, acid ascorbic và ion sắt (Fe+ +) có vai trò rất quan trọng, cùng với các enzyme hydroxylase, xúc tác chophản ứng thủy phân của proline và lysine, tạo ra hydroxyproline vàhydroxylysine – hai amino acide có vai trò làm ổn định trạng thái sinh lý củacấu trúc xoắn ba, tạo chất nền cho việc hình thành các mối liên kết chéo vàđóng vai trò quyết định tạo sức căng của các sợi fibrin Do vậy, trong trườnghợp thiếu ion Fe++ và acid ascorbic, quá trình tổng hợp collagen sẽ bị ức chế.Cũng như vậy, ion đồng (Cu++) giúp cho phản ứng ngậm oxy của lysine tạothành allsine và hydroxyallysine Do vậy, trong trường hợp thiếu ion Cu++hoặc yếu tố này bị khử (như trường hợp dùng penicillamine), sẽ cản trở quátrình tổng hợp collagen gây cản trỏ quá trình lành sẹo [8][56][60]

1.2.3 Sự thoái biến của collagen

Trong cơ thể, hai quá trình tổng hợp và phân hủy collagen luôn ở trạngthái cân bằng động Sự cân bằng này chịu ảnh hưởng rất lớn vào mencollagenase Hoạt động phân hủy collagen của collagenase trong cơ thể đượcGross và Lapiere phát hiện lần đầu tiên vào năm 1962 Tác dụng này củacollagenase cũng được Peacok khẳng định trên môi trường nuôi cấy tế bào invitro năm 1967 Những thay đổi hoạt động của collagenase có thể làm mấtcân bằng giữa hai quá trình tổng hợp và giỏng húa collagen gây nên các tìnhtrạng bệnh lý của quá trình lành sẹo Nếu như tăng phân hủy là một hiệntượng nguy hiểm (vì collagen là nền tảng vững chắc của tổ chức) thì ngược lạikhi hoạt tính của men collagenase giảm sẽ làm tăng sự xơ hóa do tăng lắngđộng collagen quá mức tại tổ chức

Nếu chúng ta chủ động can thiệp vào quá trình trên chúng ta có thể đạtđược mục đích điều trị; tăng nhanh quá trình liên sẹo trong các tổn thươngchậm liền sẹo hoặc làm chậm quá trình liền sẹo trong điều trị các tổn thươngsẹo bệnh lý như trong các trường hợp sẹo lồi, sẹo phì đại [28][47][52][6]

Trong cơ thể enzyme collagenase chịu sự tác động điều chỉnh bởi nhiềuyếu tố Chisnh các nguyên bào sợi (NBS) vừa sản xuất men collagenase, vừasản xuất ra chất ức chế collagnease Một trong số các chất ức chế men này làTIMP (Tissue Inhibitor of Metallo Proteinase), một glycoprotein có trọnglượng phân từ 30.000 Daltons Một số men proteinkinases hay các cytokinenhư TGF – beta, acide retinoid có tác dụng làm tăng sản xuất TIMP từ đógây ức chế colagenase một cách gián tiếp và làm giảm quỏ rỡnh giỏng húacollagen [59]

Nghiên cứu của IM và cộng sự (1975) cho thấy hormon glucocorticoidcủa cơ thể có vai trò ức chế sự tổng hợp và sản xuất collagen Tiờmglucocorticoid tại chỗ không những có tác dụng ức chế tổng hợp các proteinnói chung đặc biệt là collagen, đồng thời cũng làm tăng tỷ lệ thoái biến củacollagen [43]

Theo một nghiên cứu mới đay của Wen- Sheng cho thấy corticosteroid

có tdungj làm giảm các yếu tố tăng sinh các mach mau (VEGF), đặc biệt làVEGF-A( hình 1) tai tổ chức sẹo, dẫn độn ức chế tang sinh các mach mau tantao, một yếu tố quan trọng hình thành và phất triển sẹo lồi

Hình 1.1 Glucocorticoid có tác dụng ức chế A sau 7 ngày điều trị

VEGF-A trong thương tổn sẹo trước điều trị (VEGF-A), sau điều trị(B) (Wen- Sheng Wu et al Juornal of Investigative Dermatology March (2006) 126, 1264-1271)

Hơn nữa, tác giả Wen- Sheng Wu cũng chứng minh được rằng tiêmsteroid tại chỗ có tdung ức chế sự nhan len của các tb xơ và đưa ra cơ chế về

ức chế của glucocoricoid đối với sự nhân lên của tb xơ(hỡnh 2)

Steroid (TAC)

B A

Ngược lại, sử dung một số thuốc chống cơn động kinh như Phenytoin

có thể làm tăng sự lắng đọng collagen, tác dụng này có được thông qua việclàm giảm quá trình phân hủy collagen [21]

Các yếu tố EGF (epidermal growth factor) và TGF- (transforminggrowth factor - ), là các cytokine có nguồn gốc từ tổ chức bào, tế bào biểu

mô và tiểu cầu vừa có khả năng làm giảm phân hủy collagen và tăng sự lắngđọng collagen tại vết thương [8][24][29] Ngược lại với cytokine trên, bFGF(basic fibroblast factor) – cũng được tiết từ nhiều loại tế bào da, lại có khảnăng gây ức chế sản xuất collagen [46]

GR

VEGFR

Tăng sinh

Giảm sự nhânlên của TB

↓VEGFF

↓IGF1

Interleukin – 1 (IL-1), một loại cytokine gõy viờm được tiết ra từ các tếbào bạch cầu đơn nhân, đại thức bào tại vùng tổn thương cũng có tác dụngkích thích sản xuất men collagenase Sự có mặt quá mức của collagen sẽ kíchhoạt các tế bào đơn nhân, đại thực bào và các tế bào lympho tăng sản xuất IL-

1, kích thích sản xuất ra men colllagenase, làm tăng quá trình phá hủy tổ chứcliên kết Với khả năng này, IL – 1 đã và đang được nghiên cứu, ứng dụngtrong điều trị các tổn thương sẹo lồi hay sẹo phì đại [68]

Các nghiên cứu cũng cho thấy, hormon giới tính như: estradiol,tesrosterone, progesterone đều không làm thay đổi đến hoạt tính cũng nhưhàm lượng men collagenase được tạo ra [25][29][33]

1.3 Sẹo lồi:

Năm 1806, Jean Louis Alibert (1768 – 1837) lần đầu tiên mô tả về mộttình trạng bệnh lý của da có sự phát triển giống như bệnh ung thư Ông gọitên là Cancroides Đến năm 1816, tác giả đổi tên thành Chesloide để chỉ ranhững tổn thương ở da có xu hướng phát triển rộng ra, gây co kéo và pháttriển 10ang tục, lấn vào tổ chức lành như những càng cua Đến năm 1825,bệnh được gọi theo tiếng Anh là Keloid và tên này được 10ang đến ngày nay

Theo Matas (1896), tỷ lệ bệnh giữa người da đen và da trắng là 9/1.Geschickter và Lewis (1935), cho rằng tỷ lệ này là từ 6/1 đến 18.7/1 Còntheo Ketchum (1974), tỷ lệ này là từ 5/1 đến 15/1 [47]

Alhady (1969), qua nghiên cứu thấy những người thuộc quần đỏaHawaii có sẹo lồi nhiều gấp 5 lần ở người gốc Nhật, gấp 3 lần ở người gốcTrung Quốc [28][68]

Albert và cộng sự (1993) cho rằng, chưa bao giờ thấy sẹo lồi ở ngườibạch tạng Giải thích cho các kết quả thống kê trờn, cỏc tác giả cho rằng cóthể có mối liên quan giữa gen qui định mật độ sắc tố bào của da với việc hìnhthành sẹo bệnh lý của các cá thể [68]

1.3.1.2 Tuổi bị bệnh:

Sẹo lồi có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn phát triển nào của cơ thể, tuynhiên, thực tế cho thấy các sẹo bệnh lý này thường gặp nhất ở độ tuổi từ 10đến 30 tuổi [6] Ketchum và cộng sự (1974) cho rằng đây là lứa tuổi hay bịchấn thương và sức căng da lớn ở lứa tuổi này cũng là điều kiện thuận lợi cho

sự xuất hiện sẹo lồi [47] Mặt khác ketchum (1974), Rockwell (1988) còn chorằng, mức độ tổng hợp collagen ở da người trẻ tuổi lớn hơn ở người cao tuổi,điều này có thể liên quan đến việc tăng tiết của 11ang11ơ11 tăng trưởng – SH(stimulating 11ang11ơ11) [47][68]

bệnh cao hơn so với nam giới Có thể có sự liên quan đến việc tăng lượnghormone sinh dục nữ trong thời kỳ thai nghén [28] Cosman và Wolff (1974)khẳng định rằng, tỷ lệ sẹo bệnh lý ở nữ giới cao hơn nhiều so với ở nam giới,Theo các tác giả, nguyên nhân chủ yếu ở đây chỉ đơn giản là do phụ nữ ápdụng các thủ thuật thẩm mỹ trên có thể nhiều hơn so với nam giới, do vậy mànguy cơ mắc các bệnh sẹo bệnh lý ở phụ nữ cũng cao hơn so với nam [33].

1.3.1.4.Vị trí sẹo trên cơ thể:

Sẹo lồi có thể xuất hiên ở bất kỳ vùng da nào trên cơ thể, tuy nhiên một

số vùng nhất định trờn cú nguy cơ hình thành sẹo bất thường cao hơn cỏcvựng khỏc

Qua khảo sát trên những bệnh nhân sẹo lồi, Ketchum thấy vùng trướcxương ức và khu vực lưng trên, là những vùng hay gặp sẹo lồi nhất [47] Mộtnghiên cứu khác ở những bệnh nhân người châu Phi cho thấy, gầ 50% sốbệnh nhân có sẹo lồi hình thành và phát triển ở vùng vai và cẳng chân, khuvực giữa ngực và vùng đứng thứ 12ang12ơ hai vựng trờn Theo Cosman(1961); Crockett (1964), khu vực nửa trên của cơ thể như: đầu, cổ, ngực, vai,cánh tay, lưng trên, la khu vực có khả năng bị sẹo bất bình thường nhiều nhất.Tại khu vực này lại thấy có xu hướng tâm xung quanh đường giữa của cơ thểnhư: đầu, cổ, ngực có mật độ sẹo cao hơn cả; trong đó vùng trước xương ức làvùng đặc biệt dễ hình thành các tổn thương sẹo lồi [28][64]

Sức căng của da tăng lên có thể góp phần tạo ra sẹo bất bình thường Sẹolồi thường xảy ra ở những vựng cú sức căng da lớn như vùng trước xương ức,vùng deltoid Trên cùng một bệnh nhân song song tồn tại những sẹo hoàntàon bình thường ở những vùng da tự do (sức căng da kém), có thể thình

thành sẹo lồi ở những vùng da có sức căng lớn Wang và cộng sự (1999) đãchỉ ra rằng, những nguyên bào sợ dưới sức căng sẽ sản xuất ra nhiều collagenhơn [75] Trong phẫu thuật, việc giải phóng sức căng da bằng các phẫu thuậttạo hình chữ Z, chữ W, hoặc thông qua các vạt da tại chỗ, các vạt da rời…được xem là một trong những phương pháp điều trị và dự phòng hình thànhsẹo lồi và sẹo phì đại [14][57] Copenhagen và Calnan (1967) đã phẫu thuậtlấy một vạt da có sẹo lồi, sau đó cấy chuyển vạt sẹo lồi này đến một vùng da

có sức căng da ít, sau một thời gian thấy vạt sẹo này tự thoỏi hoỏ và xẹp đi.Các tác giả cho rằng, rõ 13ang sự tồn tại và phát triển của sẹo lồi là có 13angquan đến sức căng của vùng da Tuy nhiên, xuất phát từ một thực tế mặc dùdái tai là vùng da rất tự do song đây cũng là một trong những vùng da có tỷ lệgặp sẹo lồi rất cao Chính vì vậy, vấn đề sức căng da chắc chắn không phải làyếu tố duy nhất góp phần vào quá trình bệnh sinh sẹo của sẹo lồi [6][28][63]

1.3.2 Nguyên nhân:

Cơ chế của bệnh cho đến hiện nay còn chưa được hiểu đầy đủ Người

ta cho rằng sự tham gia của nhiều yếu tố: mô học, sang chấn, kết hợp với yếu

tố di truyền ở phần lớn các trường hợp[35] [37]

Trong những năm gần đây những kết quả nghiên cứu về sinh học phân tử,

cơ chế sinh bệnh học của sẹo lồi và sẹo quỏ phỏt ngày càng được làm sang tỏ

1.3.2.1 Vai trò của các cytokine tăng trưởng

Các yếu tố TGF beta (transforming growth factor-beta) và FGF

(fibroblast growth factor –FGF) đóng vai trò quan trọng trong quá trình việchình thành sẹo Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ TGF beta tăng cao trongsẹo lồi chứng tỏ yếu tố này có vai trò quan trọng trong sự hình thành sẹo lồi

[45] Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng TGF -  (transforming growth factory)

có khả năng làm chậm quá trình hồi phục của sẹo bình thường, tuy nhiên các

TGF-  lại không làm thay đổi tốc độ phát triển của các NBS trong sẹo lồi Mặt khác trong quá trình hồi phục của tổn thường da, TGF -  vừa có khả

năng làm giảm tổng hợp mới enzyme collagenase từ tế bào, vừa làm ức chếhoạt tính phân huỷ collagen từ các nguồn khác [39][46] Colwell và cộng sự(2005) nghiên cứu trờn cỏc NBS phân lập từ sẹo lồi, sẹo phì đại và từ da bìnhthường cho thấy, dưới sự kích thích của TGF - 1,2,3, các NBS của sẹo lồi,sẹo phì đại tăng tiết CTGF (connective tissue growth factory – yếu tố kíchthích của tổ chức 14ang kết ) cao gấp nhiều lần (từ 100 – 150 lần ) so với cácNBS của da lành; các số liệu này chỉ tăng 15 – 20 lần trong trường hợp cácNBS không được kích thích bằng TGF -  Với các kết quả trờn, cỏc tác giảcho rằng có thể giảm được nguy cơ hình thành sẹo bệnh lý thông qua việcngăn chặn hoạt tính của CTGF [29]

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các NBS của tổ chức sẹo lồi và sẹo bìnhthường, trong điều kiện nghiên cứu, đã phát triển mạnh dưới sự kích thích củacytokine EGF (epidermal growth factor).Hơn nữa, Kenneth (2000) cho rằng,cũn cú một cytokine khác là bFGF (basic fibroblast growth factory) được tiết

ra từ các tế bào da trong đó có tất cả các NBS, có khả năng ức chế sản xuấtcollagen [46]

Những nghiên cứu trên đây cho thấy các yếu tố tăng trưởng EGF, bFGF

và nhất là TGF -  là những yếu tố có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của

sẹo lồi, sẹo phì đại

+ Ngoài ra các yếu tố khác như Smad3, VEGF, CTGF, cũng đóng vaitrò quan trọng trong sinh bệnh học của sẹo lồi Tuy có nhiều giả thuyết đã

được nêu để giải thích sự hình thành sẹo phì đại và sẹo lồi, nhưng vẫn chưa cógiả thuyết nào được thừa nhận rộng rãi [44], [51], [61].

1.3.2.2 Bằng chứng về các gen di truyền với sẹo bệnh lý:

Có những bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa một số gen nhấtđịnh với các cá thể địa dễ hình thành sẹo lồi Người ta đã thấy có mối 15angquan giữa các gen thuộc kháng nguyên bạch cầu người (human leukoctyteantigen – HLA): HLA-B14, HLA-B21, HLA- BW16, HLA – BW35, HLA –DR5, HLA- DQW3 và nhóm máu A với sự phát triển của sẹo bệnh lý Tuyvậy, vẫn chưa tìm thấy sự tồn tại của một cấu trúc nhất định trong cách thức

di truyền cả ở các cấu trúc nhiễm sắc thể trội, cũng như ở các nhiễm sắc thểlặn [48][65]

1.3.2.3 Các yếu tố khác

Khi nghiờn cứu mối liên quan giữa sẹo lồi với tuổi dậy thì, tình trạngthai nghén và bệnh lý cường giáp cho thấy một số hormone có thể đóng vai tròquan trọng trong việc hình thành sẹo lồi, đặc biệt là các hormone của tuyếnyên Trong một số trạng thái cường tuyến yên sẽ làm tăng sắc tố da mà nguyênnhân là do hocmon kích thích các sắc tố bào – MSH (melanocyte stimulatingliên quan), được tăng cường sản xuất Bất kỳ nguyên nhân nào làm tăng MSHtrong máu lưu hành cũng có thể là nguyên nhân của sẹo lồi [47]

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng:

Sẹo lồi phát triển như một u xơ nguyờn phỏt của da do sự tăng sinh tếbào xơ và tích tuỹ quá thừa sợi collagen cũng như các hợp chất ngoại bàoglycosaminoglycans tại tổn thương [54] Trờn lâm sàng, sẹo lồi nổi cao trênmặt da, bờ sắc nét, bề mặt màu đỏ hoặc nâu, có thể có giãn mạch Sẹo có xu

hướng phát triển ra xung quanh vượt ra ngoài giới hạn của thương tổn ban đầu[10] làm cho tổn thương có hình dạng nhiều nhánh như càng cua (hình 1.1).Triệu chứng cơ năng thường có ngứa hoặc cảm giác khó chịu tại tổn thương.Sẹo lồi thường có tính chất tự phát hay sau một tổn thương da do viêm (sẹolồi sau trỳng cỏ), chấn thương v.v

Hình 1.1 sẹo lồi

Tác giả Kirton (1999) đã thống kê các đặc điểm về lâm 16ang sẹo lồinhư sau [1]:

1.3.3.1 Đặc điểm lâm sàng của sẹo lồi:

- Sẹo lồi là bệnh lý chỉ có ở người, có thể liên quan đến yếu tố di truyềnthông qua một gen hoặc một nhóm gen

- Bệnh thường xuất hiện trong giai đoạn phát triển của cơ thể (từ 10 đến

30 tuổi)

- Có một số vùng da nhất định trên cơ thể rất dễ bị sẹo lồi: vùng trướcxương ức, vùng lưng trờn, vựng gỏy, vựng da cơ delra, da tỏi, vựng trướcngực, vùng môi trên, cằm và khu vực xương hàm dưới.

- Hình dạng của sẹo rất khác nhau, từ có chân, sù sì nhiều múi cho đếnmềm mại với bề mặt nhẵn, ranh giới đều đặn Có thể nhô cao khỏi bề mặt dalành từ vài mm đến 2-3cm

- Khối sẹo phát triển xâm lấn vào trung bì da làm xung quanh nhưnghiếm khi có xâm nhập xuống tổ chức dưới da

- Mật độ sẹo có thể cứng và đàn hồi hoặc cứng như đá; thường gây ngứa vàđau tại chỗ; sẹo có thể gây co kéo và hạn chế vận động của vùng cơ thể bị bệnh

- Sẹo có thể liên tục phát triển, tăng kích thước trong một thời gian dài,không có biểu hiện sự thoái lui, và rất dễ tái phát sau điều trị

1.3.3.2 Giải phẫu bệnh:

Tổn thương ở trung bì bao gồm sự tập của các sợi collagen dày đặc kếthợp với cỏc nguyờn bào sợi Các sợi collagen to bất thường, 17ang và bắtmầu thuốc nhuộm eosin [16] Ngoài ra cũn cú sự tăng sinh các mạch máu Sựkhác biệt về mô bệnh học giữa hai loại sẹo lồi và sẹo phì đại là không rõ, nhất

là với những vết sẹo đang chuyển biến [10]

Đặc điểm mô bệnh học của sẹo lồi

+ Tầng biểu bì: Các lớp tế bào của tầng biểu bì đều tăng sinh mạnh, mật

độ các sắc tố bào trong lớp mầm tăng cao

+ Tầng trung bì:

- Cỏc nhú chân bì rất cao và không đều

- Trung bì dày đặc cỏc bú 18ang18ơ1818 to nhỏ không đều, sắp xếp rấtlộn xộn, xen kẽ là cỏc đỏm collagen 18ang18ơ18 hoá bắt màu hồng thuầnnhất, tập trung thành từng đám lớn.

- Chất căn bản ngoại bào bao gồm tổ chức nhày cùng với các tế bào bạchcầu đa nhân trung tớnh, cỏc tế bào mast, tương bào và các lympho bào

- Các tế bào sợi, cỏc bú collagen, tập tủng thành từng đám xung quanhcác mạch máu nhỏ

- Rất giàu các mạch máu tăng sinh, các tế bào viêm đặc biệt là cáclympho bào xâm nhập xung quanh các mạch máu, Thành của các mạch máutân tạo bị bít tắc một phần hoặc hoàn toàn do có sự tăng sinh quá mức cácthành phần của tổ chức liên kết thành mạch và ngoài mạch máu [2][3][34][48]

1.3.4 Tiến triển và tiên lượng:

Tiến triển của sẹo lồi thường phát triển tăng dần nếu không được điềutrị Biến chứng tại chỗ của sẹo lồi hiếm gặp Một số trường hợp sẹo loét lâulành, đôi khi có thể ung thư hóa (ung thư tế bào gai)[10]

1.3.5 Chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đoán phân biệt với sẹo phì đại: Giống như sẹo lồi, sẹo phì đại

cũng là kết quả của quá trình phục hồi mô quá mức Tuy nhiên, sẹo phì đại chỉ

duy trì trong vùng da bị chấn thương ban đầu [49], ( hình 1.2) Sau một thời

gian tiến triển sẹo phì đại có xu hướng thoái lui, cuối cùng trở nên bằng và

mềm mại hơn Nếu được phẫu thuật cắt bỏ, sẹo ít bị tái phát [10] Tuy nhiên,

nhiều trường hợp bờnh nhõn rất khó phân biệt giữa sẹo lồi và sẹo phì đại

Hình 1.2: Sẹp phì đại

Ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt sẹo lồi với u xơ da, sacom xơ da, u

xơ cứng, sẹo và bệnh sacoidosis[49]

1.3.6 Các biện pháp dự phòng sẹo lồi:

Dự phòng là nguyên tắc đầu tiên trong điều trị sẹo lồi Các biện pháp dựphòng cơ bản bao gồm:

- Trỏnh các phẫu thuật mang tính thẩm mỹ không cần thiết trờn cỏc bệnhnhân có cơ địa hình thành sẹo lồi

- Khi tiến hành khâu vết thương, cần giảm tối đa sức căng

- Không được tạo các đường rạch ra đi ngang qua bề mặc các khớp

- Trỏnh các đường rạch da ngang qua giữa ngực và cần dảm bảo chắcchắn các đường rạch luôn đi theo các nếp da (nếu có thể)

1.3.7 Điều trị:

Có rất nhiều phương pháp điều trị sẹo lồi đã được áp dụng Các biệnpháp này được chia làm 4 loại và thường được sử dụng phối hợp tùy từngtrường hợp cụ thể và tùy kinh nghiệm của mỗi thầy thuốc.

1.3.7.1 Sử dụng thuốc:

Tại mọi thời điểm và mọi giai đoạn của quá trình phân chia tế bào,thuốc ức chế phân chia tế bào được sử dụng để điều trị sẹo lồi làm giảm quátrình phân chia cũng như thúc đẩy quá trình giỏng húa cỏc tế bào theo chutrình (apoptosis) [9][76]

* Nhóm Steroid (glucocorticoid, corticoid )

Steroid đã được dùng điều trị sẹo hơn nửa thế kỷ qua Baker vàWhitaker để xuất từ năm 1950, nhưng kết quả không được như ý muốn Năm

1965, Maguire lần đầu tiên thành công trong việc gây xẹp một vết sẹo lồirộng bằng cách tiêm vào thương tổn triamcinolon acetonid Từ đótriamcinolone acetonid (TAC) được sử dụng như một loại Steroid để điều trịsẹo lồi [10]

- Liều lượng và cỏch tiờm TAC được sử dụng tùy từng tác giả.Ketchum đề nghị 20ang liều TAC theo tuổi bệnh nhân và kích thích sẹo nhưsau: người lớn tối đa 120 mg; trẻ em tối đa: 1-5 tuổi 40 mg; 6-10 tuổi 80 mg

Cách sử dụng: tháng 1 lần tiêm, đợt điều trị 4-6 tháng; 20-40 mg đốivới thương tổn đường kính 1-2 cm, 40-80 mg đối với thương tổn 2-6 cm; 80-

120 mg đối với thương tổn 6-10 cm và lớn hơn nữa [10]

- Steroid là nhóm thuốc hay được lựa chọn trong điều trị sẹo trờn lõm20ang [41][62] Các nghiên cứu cho thấy đối với các sẹo trên diện tích rộnghay hẹp thì steroid đều làm giảm các triệu chứng đồng thời làm nhỏ và mềm

sẹo Ngoài ra, khi tiêm TAC nội tổn thương làm giảm đáng kể tình trạng ngứa

ở 93% bệnh nhân [54].

Về cơ chế tác dụng theo một nghiên cứu thì steroid (triamcinolone) ứcchế sự sao chép của gen tổng hợp collagen và ức chế tổng hợp collagen cũngnhư làm tăng quá trình chết theo chương trình (apoptosis) của tế bào thuộc

mô sẹo [19] Tuy nhiên, steroid tiêm tại chỗ có thể gây ra một số tác dụng phụbao gồm: giảm sắc tố da, teo da.Tỏc dụng phụ nặng nhất là hoại tử da, ổ hoại

tử và gây ra hội chứng Cushing ở một số trường hợp [74]

* Thuốc chống ung thư

- Fluorouracil là thuốc kháng chuyển hoá thuộc nhóm pyrimidin

5-FU ức chế thymidine synthase do đó ngăn cản quá trình chuyển uridine thànhthymidine, từ đó ảnh hưởng tới quá trình sinh tổng hợp DNA của nguyên bàosợi, điều này dẫn tới ức chế quá trình phân bào Các thí nghiệm trên động vậtcho thấy tiêm 5-FU tại chỗ có thể ức chế sự phân bào của nguyên bào sợiđồng thời thức đẩy quá trình thoỏi hoỏ của sẹo lồi.[32]

- Tiêm 5 fluorouracil (5-FU) có lợi trong điều trị sẹo lồi [54]

Tiêm tại chỗ dung dịch 5-FU nồng độ 50mg/ml với liều tổng cộng từ50ml-150ml/tuần, số lần tiêm tối đa là 16 Kết quả cho thấy: triệu chứng giảm50% trong các bệnh nhân [67]

* Kháng 21ang21ơ2121e: Cohen và cộng sự (1972) đã gợi ý 21ang các

chất kháng 21ang21ơ2121e có thể làm giảm hoặc hết hẳn triệu chứng ngứa rátcủa các sẹo bệnh lý

* Penicillamin: cản trở quá trình hình thành cỏc nhúm aldehyt cần thiết cho

sự 22ang kết các phân tử 22ang22ơ22, do đó cũng là một loại thuốc điều trị sẹolồi

* Methotrexat: năm 1980, Onwkuwe báo cáo đã sử dụng methotrexat để

phòng ngừa tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ sẹo lồi

* Colchicin: dựa vào khả năng kích thích hoạt động đối với collagenase

của colchicin Chepil (1980) đề nghị 22ang colchicin trong điều trị sẹo bệnhlý

* Beta – aminopropionitril (BAPN): Peacock (1981) đã thử nghiệm chất

BAPN để điều trị sẹo lồi, nhưng sau đó nó được phát hiện gây độc 22ang22ơthể nên chỉ được dùng hạn chế đối với những trường hợp chọn lọc

* Madecassol: thường được 22ang dưới dạng thuốc mỡ, được 22ang

ngay sau khi cắt chỉ vết mổ, mỗi ngày xoa 2 lần, đợt điều trị kéo dài 3-6tháng Ngoài ra, còn được sử dụng dưới dạng thuốc viên để uống và tẩm sẵnvào gạc để đắp lên vết bỏng, vết loét chậm liền nhắm dự phòng sẹo bệnh lý

Các thuốc khác bao gồm Interferon alfa 2b, tiêm bleomycin, interferon

gamma, acid retinoic, tamoxifen cũng được chỉ định trong điều trị sẹo lồi.

Liệu pháp băng ép cũng được sử dụng rộng rãi Thuốc dán gel silicon vàbăng ép silicon có tác dụng chống sẹo lồi, làm giảm hydrat hóa sẹo Băng épđựoc cho là giảm oxy huyết mô tại chỗ và cho thấy tác dụng làm mỏng sẹo.

1.3.7.3 Vật lý liệu pháp

- Áp lạnh cục bộ:

+ Thủ thuật làm đông lạnh sẹo lồi bằng nitrogen lỏng làm hư hoại tếbào và các mao mạch dẫn tới thiếu oxy ở mô Nhìn chung từ 1 tới 3 chu kỳlàm tan mảng sẹo đã được đóng băng kéo dài trong 10-30 giây có tác dụngnhư mong muốn Việc điều trị có thể được nhắc lại trong 20 – 30 ngày và cóhiệu quả nhất khi phối hợp với tiêm corticosteroid

Có thể phối hợp với liệu pháp lạnh nhờ đó tổn thương được làm lạnhngay từ đầu với nitrogen lỏng, làm tan và sau đó tiêm TAC ( 10-40mg/mL).Sau làm lạnh, tổn thương bị phù và dễ hơn để tiêm [54]

+ Sử dụng khí cacbonic cũng được chỉ định để điều trị sẹo lồi, nhưngthường mất nhiều thời gian mà kết quả thường thấp, không có hiệu quả rõ rệtđối với sẹo lồi, có khi cũn gõy lở loét trên và xung quanh sẹo

Liệu pháp xạ trị là an toàn và cho kết quả khả quan Loại phóng xạ thườngđược sử dụng là cobalt 60 teletherapy hay iridium 192[54] Đối với cáctrường hợp sẹo quá lớn, cần kết hợp phẫn thuật và xạ trị cho kết quả tốt

Các loại laser YAG – KTP hay Laser màu 585nm cú tác dụn làm giảmsẹo, đồng thời làm giảm tình trạng đỏ và giảm các triệu chứng cơ năng nhưngứa, đau

Các liệu pháp CO2, đốt điện và laser argon được sử dụng như các biệnpháp tiêu cực trong điều trị sẹo lồi

45-sự, cắt bỏ đơn thuần có thể tăng gấp đôi khả năng tái phát khối u nếu khôngđiều trị gì 24ang [42]

Việc điều trị sẹo lồi đôi khi rất khú, tựy từng trường hợp bệnh nhân cụthể mà chúng ta có thể áp dụng đơn thuần một trong các biện pháp điều trịtrờn dõy, tuy nhiên trong rất nhiều các trường hợp, cần kết hợp nhiều biệnpháp mới cho kết quả tốt

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 65 bệnh nhõn đến khám và điều trị tại khoa laser và phẫu thuật,

Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1/2009 – 12/ 2009

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán về lâm 25ang là sẹo lồi với đặc điểm:+ Khối sẹo phát triển cao lên và rộng ra, xâm lấn vào tổ chức da lànhxung quanh, vượt quá giới hạn của tổn thương da ban đầu

+ Phát triển liên tục, không có khuynh hướng tự thoái lui theo thờigian

+ Khối sẹo có màu sắc từ màu hồng đến màu nâu hoặc đỏ, có nhiềumạch máu dưới lớp biểu mô sẹo

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

+ Sẹo quỏ phỏt (hypertrophic scar)

+ Sẹo bị loét, chàm, chảy máu, có mụn mủ…

+ Bệnh nhân nằm trong nhóm chống chỉ định với corticosteroid như:

Quỏ mẫn với thuốc

Hội chứng Cushing hoặc giả Cushing

Tiền sử hoặc đang có bệnh lý dạ dày – tá tràng

Các bệnh nhiễm khuẩn như lao phổi hay nhiễm nấm lan toả

Mắc các bệnh mạn tính như cao huyết áp, đái tháo đường, suy timSuy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải

+ Bệnh nhõn đã tham gia trong một thử nghiệm lâm sàng khác trongtháng trước đó hoặc đang 26ang một phương pháp điều trị sẹo tại chỗ hoặctoàn thân khác

+ Trường hợp không tuân thủ điều kiện thử nghiệm

+ Phụ nữ đang mang thai hoặc cho con bú

2.1.2 Vật liệu nghiên cứu

Thuốc Triamcinolone (TAC) Chúng tôi sử dụng K- cort retard, biệt

dược thông dụng trên thị trường của triamcinolone Ống 80mg/2ml do 26angAmpharco-U.S.A, Medisca Farmaceutical, sản xuất tại Italy

( cấu trúc hoá học)

Lidocain, I.M 2%,1:100.100, 1,8ml, Kwang Myung Pharm Co LTD,

Korea

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu đặc điểm lâm 27ang: mô tả cắt ngang

Đánh giá hiệu quả điều trị: thử nghiệm lâm 27ang có đối chứng so sánhtrước và sau điều trị

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu nghiên cứu đặc điểm lâm 27ang: chọn cỡ mẫu thuận tiệntrong giới hạn 60 bệnh nhân

- Cỡ mẫu nghiên cứu hiệu quả điều trị: chọn cỡ mẫu thuận tiện, bệnh

nhân được chia vào 2 nhóm điều trị bằng tiêm Triamcinolone trong thương tổn với nồng độ 15mg/ml hoặc 30mg/ml 0,5ml/1cm2 Mỗi nhóm điều trị khoảng

30 bệnh nhân

2.3.3 Các bước tiến hành

2.3.3.1 Nghiên cứu tình hình và đặc điểm lâm 27ang

Các chỉ tiêu:

- Tuổi đời, giới

- Căn nguyên gây bệnh

- Khai thỏc các triệu chứng cơ năng tại chỗ của sẹo: ngứa, đau

- Ảnh hưởng của sẹo đến toàn thân

- Xác định vị trí, số lượng, tính chất bề mặt, mật độ của sẹo Ghi nhận vềhình dáng và tính chất màu sắc của sẹo Màu sắc của sẹo được đánh giá mộtcách tương đối, thông qua so sanh với bảng màu chuẩn và được phân loại thành

4 màu sắc chính : đỏ thẫm, đỏ vừa, hồng nhạt và bình thường

- Đo diện tích sẹo bằng thước đo tự tạo trên giấy bóng kính, có chia ôsẵn (1cm2/ô) hoặc thước nhựa trong của hãng MERZ Pharma cú cỏc vòngtròn với đường kính từ 0.1 – 7cm và áp dụng công thức tính diện tích hìnhtròn là S= 3,14xd2/4 Trường hợp sẹo có diện tích bề mặt lớn hơn phần diệntích tổn thương được giới hạn bởi ranh giới giữa tổ chức sẹo và da lành xungquanh, sử dụng sợi kim loại mềm để xác định chu vi của chân sẹo sát với dalành, sau đó tính diện tích của hình vòng đã xác định Diện tích sẹo của mộtbệnh nhân là tổng số đo diện tích của tất cả các sẹo cú trờn cơ thể

- Đánh giá độ dày của sẹo trước và sau quá trình điều trị bằng máy siêu

âm Philips HDII với đầu dò nông tần số cao từ 7,5 MHz đến 9 MHz

(anh may sieu am, cách đo đọ dày sẹo)

2.3.3.2 Nghiên cứu hiệu quả điều trị

Bệnh nhân được chia vào 2 nhóm theo đánh số ngẫu nhiên mà khôngquan tâm đến vị trí, kích thước, số lượng, diện tích sẹo hay bất kì yếu tố nàokhác có liên quan

Nhóm I: Tiêm TAC trong tổn thương với nồng độ 15mg/ml, 0,5ml/1cm2 Nhóm II: Tiêm TAC trong tổn thương với nồng độ 30mg/ml 0,5ml/1cm2

a- Phương pháp tiêm

- Cách pha thuốc : Nồng độ thuốc được pha loãng bằng dung dịch

Lidocain HCl theo nồng độ sử dụng đối với từng nhóm bệnh nhân

+ Thuốc dùng cho bệnh nhân nhóm I : dung dịch thuốc tiêm K- cortnồng độ 30mg/ml được pha bởi 1 ống 2 ml K- cort với 0,7ml Medicain

+ Thuốc dùng cho bệnh nhân nhóm II : dung dịch thuốc tiêm K- cortnồng độ 15mg/ml được pha bởi 1 ống 2 ml K- cort với 1,4ml Medicain

35- Tiến hành tiêm thuốc trong sẹo

+ Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp điều trị, những ưu nhượcđiểm và những yêu cầu bệnh nhân phải thực hiện trong quá trình điều trị

+ Lựa chọn dung dịch tiêm phù hợp với bệnh nhân trong từng nhóm.+ Thử phản ứng thuốc tê

+ Dùng bơm tiêm áp lực (vô trùng) và kim Terumo 27G được bẻ tạothành góc 45o ở sát đốc kim so với trục bơm tiêm

+ Băng ép sau khi tiêm.

Ảnh 3 : Tiêm trong sẹo

- Bệnh nhân được tiêm thuốc nhắc lại sau mỗi 4 tuần, liều lượng thuốc tiêmkhụng tiờm quỏ 60mg/1lần

- Trường hợp sẹo có diện tích lớn, bệnh nhân cũng sẽ được hẹn tiếp tục tiêmthuốc tại chỗ những vùng sẹo còn lại sau mỗi 4 tuần

b- Đánh giá kết quả điều trị

Để đánh giá kết quả điều trị, chúng tôi dựa theo các tiêu chuẩn đánh giátrên lâm sàng của Henderson đưa ra 1998 và El-Tonsy đưa ra năm 1996 [1]

- Sẹo phẳng: 1 điểm

- Độ dày của sẹo:

- Sẹo mềm mại (tương đương da lành xung quanh): 1 điểm

- Sẹo sáng màu (tương đương màu da lành xung quanh): 1 điểm

- Hết các triệu chứng cơ năng ( ngứa, đau) : 1 điểm

- Không có tái phát: 3 điểm

- Tái phát trên 1 phần nhỏ diện tích sẹo: 1 điểm

- Tái phát trên diện rộng: 0 điểm

- Không có tác dụng phụ: 3 điểm

- Tác dụng phụ toàn thân hoặc tại chỗ nhưng không phải dừng điều trị: 1điểm

- Tác dụng phụ phải dừng điều trị: 0 điểm

- Điểm tối đa là 10 điểm, tối thiểu là 0 điểm

Đánh giá kết quả điều trị theo 3 mức độ: Tốt, Khá và Kém Kết quảđiều trị căn cứ vào số điểm trung bình của tất cả các lần kiểm tra:

+ Toàn thân

Trứng cáRối loạn kinh nguyệt ở nữTăng huyết áp

Viêm niêm mạc dạ dày + Các tác dụng phụ và biến chứng khác

+ Khi bệnh nhân có một số tác dụng phục không mong muốn hoặc bịmắc mới các bệnh lý như viêm loét dạ dày – tá tràng, xuất huyết tiêu hóa,nhiễm lao toàn thân, rối loạn kinh nguyệt mức độ nặng, băng kinh, hội chứngCushing Bệnh nhân được yêu cầu thông báo ngay cho bác sĩ những diễn biếnbất thường của cả toàn thân và tại chỗ, trong quá trình điều trị và theo dõi tạinhà Những diễn biến bất thường, những biểu hiện tác dụng không mongmuốn do thuốc sẽ được ghi chép, theo dõi và xử lý kịp thời

2.3.3.3 Thu thập và xử lý số liệu :

- Chúng tôi trực tiếp thu thập số liệu về đặc điểm bệnh lý lâm sàng sẹolồi cũng như các yếu tố liên quan dựa trên bệnh án mẫu Các thông tin đượcthiết kế thích hợp theo mục tiêu nghiên cứu.

- Thu thập hình ảnh, đo đạc lấy các số liệu về khối sẹo trước điều trị

- Chụp ảnh sẹo trước điều trị Bằng máy kỹ thuật số với cùng một chế độ

và trong cùng điều kiện ánh sáng (IXY Digital 800IS, Canon INC, Nhật Bản ) trước

và sau điều trị

- Chúng tôi tiến hành xử lý số liệu theo chương trình SPSS 15.0 (SPSS,Inc, Chicago, IL) và phần mền Epi-Info 6.04 được dùng để tiến hành phântích thống kê Phân tích sử dụng mức độ ý nghĩa thống kê với p< 0,05

Các số liệu định tính và kiểm định theo thuật toán thống kê y học

2.4 Thời gian nghiên cứu:

Từ 1/ 2009 đến 12/2009

2.5 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Da liễu Trung ương có địachỉ 15A- phố Phương Mai- quận Đống Đa- Hà Nội

- Khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch mai

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân đều được tư vấn và tự nguyện tham gia ký camđoan nhất trí tham gia nghiên cứu

- Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ bí mật

- Nghiên cứu này được thông qua hội đồng đạo đức và được phép củaViện Da liễu Quốc gia.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1: Giới tính của BN nghiên cứu

Nhận xét: Tỷ lệ nữ giới cao hơn nam (61,5% so với 38,5%) Tuy

nhiên sự khác biệt về giới không có ý nghĩa thống kê( p>0,05)

3.1.3 Tuổi sẹo và tiến triển của sẹo

Bảng 3.3: Tuổi sẹo và tiến triển của sẹo

< 1 năm 1 - 3 năm > 3 năm

Nhận xét: số bệnh nhân bị sẹo lồi trên 3 năm chiếm tỷ lệ 53,9%

(35BN) Hầu hết các thương tổn sẹo đang trong giai đoạn tiến triển.Trong đó

24 BN (36,9%)sẹo tiến triển rất nhanh

Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.2.: Yếu tố gia đình

Nhận xét: trên 81,5% số BN của chúng tôi không có tiền sử gia đình

3.1.5 Kích thước sẹo

Bảng 3.4: Diện tích và số lượng sẹo

Bảng 3.5: Độ dày và tuổi sẹo

Nhận xét: đo dộ dày của sẹo máy siêu âm Philips HDII, chúng tôi thấy độ

dày trung bình của sẹo trong nhóm nghiên cứu là 5,50  2,01mm; gấp gần 3 lần độ dày trung bì da bình thường (19mm) Người có sẹo dày thấp nhất là 2,55mm và người có sẹo dày cao nhất là 12,00mm

Nhận xét:

Vị trí ngực và trước xương ức là những vùng có tỷ lệ bệnh nhân bị sẹocao nhất 49/65 (75,4%)

3.1.7 Nguyên nhân ban đầu của sẹo

Bảng 3.7 Sự xuất hiện của sẹo

3.1.8 Triệu chứng cơ năng

3.1.9 Bảng 3.8: Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng

Đau 47 72,3 18 27,7

Nhận xét: Triệu chứng ngứa và đau chiếm tỷ lệ khá cao( 95,4% và 72,3%), 3.1.9 Ảnh hưởng tới cuộc sống

Bảng 3.9 Ảnh hưởng tới cuộc sống

65 BN được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm

Nhóm 1: 33 bệnh nhân được tiêm TAC liều 7,5mg/cm 2

Nhóm 2: 32 bệnh nhân được tiêm TAC liều 15mg/cm 2

Không cj khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về tuổi, giới, độ dày, diện tích, số lượng và sự tiến triển của sẹo ( xem phần phụ lục).

3.2.1 Đánh giá về triệu chứng cơ năng

Bảng 3.10: Thay đổi riệu chứng cơ năng trước và sau điều trị

Triệu chứng cơ

năng

Trước điềutrị Sau điều trị

Trước điềutrị Sau điều trị