chương trình đào tạo liên tục kỹ thuật viên xét nghiệm và các bệnh truyền nhiễm (đào tạo 2 tháng) phần 1 các xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn

Trong bất kỳ một quá trình nhiễm trùng nào cũng có mặt của 3 thành phần chính dưới đây: - Tác nhân gây nhiễm trùng: là các loài vi sinh sống cộng sinh hoặc ký sinh với cơ thể vật chủ, b

giám sát dịch tễ học và Vai trò kỹ thuật

xét nghiệm trong giám sát và điều tra

dịch tễ các bệnh truyền nhiễm

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1 Trình bày được 5 nội dung giám sát, điều tra dịch tễ học và vai trò của kỹ thuật

xét nghiệm vi sinh – miễn dịch học trong từng nội dung

2 Nắm vững và có thể liên hệ thực tế về 4 nhiệm vụ cụ thể của công tác xét nghiệm

trong giám sát và điều tra dịch tễ học

3 Nắm vững và có thể liên hệ thực tế về nội dung công tác xét nghiệm tại từng

tuyến YTDP, trọng tâm là tuyến tỉnh và tuyến huyện

1 Đại cương

1.1 Hiện tượng nhiễm trùng và bệnh truyền nhiễm

1.1.1 Hiện tượng nhiễm trùng

Nhiễm trùng (infection) là một quá trình tương tác sinh học giữa tác nhân vi

sinh với cơ thể vật chủ trong những điều kiện nhất định của môi trường sống Trong

bất kỳ một quá trình nhiễm trùng nào cũng có mặt của 3 thành phần chính dưới đây:

- Tác nhân gây nhiễm trùng: là các loài vi sinh sống cộng sinh hoặc ký sinh với

cơ thể vật chủ, bao gồm các loài thuộc họ vi rút, vi khuẩn, chlamydia,

mycoplasma, rickettsia, đơn bào, nấm và các ký sinh vật đa bào Chúng có thể

tồn tại được chỉ trên cơ thể vật chủ (ký sinh bắt buộc), hoặc vừa trên cơ thể vật

chủ vừa ở môi trường (ký sinh tuỳ ngộ) Thời gian tồn tại ở cơ thể vật chủ dài

hay ngắn khác nhau tuỳ loại vi sinh, tuy nhiên vào giai đoạn gây nhiễm trùng vi

sinh phải có mặt trên cơ thể vật chủ

- Cơ thể vật chủ cảm nhiễm: là chủ thể quan trọng của quá trình nhiễm trùng, cơ

thể của người chứa đựng toàn bộ các đặc tính sinh học cần có để quá trình

nhiễm trùng có thể sảy ra: nhiệt độ cơ thể, độ ẩm, độ nhớt, độ kiểm toan của nội

môi, thành phần chất dinh dưỡng, các men và chất chuyển hoá trung gian, các

dạng năng lượng của tế bào chủ, các yếu tố miễn dịch đặc hiệu và không đặc

hiệu Ngoài ra các yếu tố có tính định hướng của hệ thần kinh, nội tiết cũng ảnh

hưởng không nhỏ tới quá trình nhiễm trùng

- Những yếu tố môi sinh: bao gồm toàn bộ các yếu tố tự nhiên bao quanh cơ thể

có ảnh hưởng không nhỏ tới quá trình tương tác giữa vi sinh và cơ thể vật chủ, ví

dụ nhiệt độ, độ ẩm, lượng mưa, bức xạ, nguồn nước, thảm thực vật ngoài ra một số yếu tố xã hội cũng có ảnh hưởng nhất định tới quá trình nhiễm trùng

1.1.2 Biểu hiện của quá trình nhiễm trùng

Một quá trình nhiễm trùng xảy ra ở cơ thể con người không nhất thiết dẫn tới bệnh lý với các biểu hiện lâm sàng quan sát được mà có thể biểu hiện dưới các dạng sau đây:

- Nhiễm trùng không triệu chứng: là hiện tượng vi sinh tồn tại trong cơ thể song

không gây ra các đáp ứng bệnh lý, hoặc chỉ gây bệnh trong những điều kiện nhất định Thuộc về loại này là toàn bộ các nhiễm trùng nguyên phát của các

loài vi sinh vật sống cộng sinh hay hỗ sinh và không có cơ hội gây bệnh Các vi sinh vật sống ký sinh cũng có thể gây nhiễm trùng không triệu chứng khi tồn tại

ở cơ thể vật chủ đã có đáp ứng miễn dịch tự nhiên hoặc miễn dịch thu được ở mức đủ không để phát thành bệnh Trên thực tế đây là các nhiễm trùng nguyên phát, các thể tái nhiễm hoặc nhiễm trùng kéo dài sau bệnh Nhiễm trùng không triệu chứng rất phổ biến trong quần thể, thường được coi là phần chìm của hiện

tượng “tảng băng nổi” các nhiễm trùng Chúng có vai trò quan trọng trong hình

thành cơ chế bảo vệ, tạo ra khả năng miễn dịch tập thể cao, tăng dần theo tuổi

đời và thời gian cư trú Tuy nhiên nhiễm trùng không triệu chứng cũng tạo ra các ổ chứa vi sinh và nguồn truyền nhiễm khó phát hiện và kiểm soát ở cộng

đồng vì không gây ra bệnh lý lâm sàng quan sát thấy được

- Nhiễm trùng tiềm tàng: là hiện tượng vi sinh tồn tại lâu dài, có khi cả đời trong

cơ thể vật chủ, gây ra những biến đổi bệnh lý chậm chạp ở mức tế bào hoặc cơ quan tổ chức, thường kết thúc bằng cái chết hoặc tình trạng quá sản không kiểm soát được (ung thư) của tổ chức bị nhiễm trùng Thuộc nhóm này gồm các

HIV, bệnh kuru, ); một số bệnh nhiễm trùng kinh diễn như viêm gan vi rút B

mạn tính, nhiễm vi rút papiloma, giang mai, nhiễm vi rút hec-pét, vi rút cytomegalo.v.v

- Bệnh lý nhiễm trùng cấp tính: hiện tượng nhiễm trùng có biểu hiện bằng những

triệu chứng lâm sàng có thể quan sát được như sốt, ho, đau đầu, vàng da, xuất huyết, rối loạn tiêu hoá, liệt vận động thậm chí suy nhiều phủ tạng và đe doạ tính mạng người bệnh Đi kèm đó là những biểu hiện thay đổi về cận lâm sàng

và hệ miễn dịch Hậu quả là người bệnh hoặc tử vong, hoặc khỏi bệnh hoàn toàn

hay khỏi có di chứng, đồng thời thường thu được miễn dịch tự nhiên sau bệnh nhiễm trùng, với thời gian duy trì dài hay ngắn tùy loại bệnh

Tóm lại nhiễm trùng là một hiện tượng sinh học rất phổ biến trong suốt đời

sống sức khoẻ của con người Nó có thể gây ra những biến đổi sinh lý hoặc bệnh lý cho cơ thể Do các loài vi sinh gây ra nhiễm trùng luôn có đặc tính di chuyển vật chủ để bảo toàn sự tồn tại lâu dài về chủng loài của chúng nên một trong những thuộc tính quan trọng của hiện tượng nhiễm trùng là tính lây truyền, phát tán rộng,

được gọi là hiện tượng truyền nhiễm và hậu quả là gây ra bệnh truyền nhiễm

1.1.3 Phân loại các bệnh truyền nhiễm

Hiện tượng truyền nhiễm là quá trình một loài vi sinh di chuyển từ cơ thể

nhiễm trùng sang cơ thể hiện không bị nhiễm trùng, mà ta quy ước gọi là “cơ thể

lành ” hoặc “cơ thể cảm nhiễm” Khi hiện tượng truyền nhiễm gây ra hậu quả bệnh

lý trên cơ thể cảm nhiễm ta coi đó là quá trình bệnh lý truyền nhiễm và hiện tượng

bệnh lý do chúng gây ra được gọi chung là các “bệnh truyền nhiễm” Số lượng các

bệnh truyền nhiễm được biết tới nay rất lớn, lên tới hàng trăm bệnh khác nhau

Có nhiều cách phân loại bệnh truyền nhiễm, ví dụ phân loại theo nhóm tác

nhân gây bệnh (bệnh do vi khuẩn, bệnh do vi rút ); phân loại theo cơ quan bị bệnh (bệnh truyền nhiễm có tổn thương hệ thần kinh, hệ tiêu hoá, hệ hô hấp ) Tuy

nhiên với mục đích đặt cơ sở khoa hoc và thực tiễn cho công tác giám sát và thực

hành phòng chống dịch, các bệnh truyền nhiễm thường được phân loại theo phương

nhiều và gây dịch trong mùa đông- xuân như viêm đường hô hấp cấp do vi sinh (ARI), bệnh cúm do các vi rút týp A và B, bệnh sởi, rubella, quai bị, ho gà, bạch hầu, nhiễm

vi rút hợp bào, nhiễm vi rút adeno, viêm màng não do não mô cầu v.v Nhóm bệnh này có chung phương thức lây truyền theo đường giọt nhỏ hay khí dung của dịch tiết

hô hấp của người bệnh truyền sang cho người lành khi tiếp xúc gần gũi

* Các bệnh lây truyền theo đường tiêu hoá: Những bệnh trong nhóm này thường

xuất hiện nhiều và gây dịch trong mùa nóng như bệnh tả, thương hàn và phó thương hàn,

lỵ trực khuẩn, bệnh tiêu chảy do E.coli và các vi khuẩn đường ruột, bệnh bại liệt polio, bệnh viêm gan A, viêm dạ dày tiểu tràng cấp do vi rút rota, bệnh tay-chân-miệng do các

vi rút đường ruột v.v Cơ chế lây truyền chung qua đường ăn - uống nước, thực phẩm đã

bị ô nhiễm vi sinh gây bệnh, thường do phân người bệnh thải ra

- Các bệnh lây do côn trùng truyền bệnh như sốt rét, viêm não Nhật Bản, sốt xuất huyết (sốt dengue/sốt xuất huyết dengue), bệnh sốt mò, bệnh dịch hạch v.v Cơ chế lây truyền chung là do côn trùng (muỗi, ve, mò, chấy rận ) đốt, hút máu rồi truyền vi sinh từ máu người bệnh sang người lành Bệnh thường xảy ra vào mùa côn trùng phát triển mạnh

- Các bệnh lây nhiễm do tiêm truyền, do mẹ truyền cho con qua nhau thai và do hoạt động tình dục không an toàn, ví dụ: viêm gan vi rút B, C; nhiễm HIV/AIDS; bệnh giang mai v.v với cơ chế chung là vi sinh gây bệnh đã di chuyển từ máu người bệnh sang cơ thể lành một cách trực tiếp (tiêm truyền, nhau thai) hay qua các vết sây xát trên da, niêm mạc (sinh hoạt tình dục)

* Các bệnh truyền nhiễm theo đường tiếp xúc da - niêm mạc: bao gồm ghẻ,

hắc lào và các viêm nhiễm ngoài da; bệnh lậu, giang mai, một số bệnh từ súc vật lây truyền sang người thường gặp như bệnh than, bệnh xuắn khuẩn Leptospira, bệnh chó dại v.v với cơ chế lây truyền chung qua các vết cắn, cào, vết xây sát, sự tiếp xúc trực tiếp của da niêm mạc với nhau

1.2 Quá trình dịch các bệnh truyền nhiễm

1.2.1 Khái niệm Quá trình dịch

Bệnh nhiễm trùng sảy ra trên cơ thể một cá thể người hoặc động vật Trong một số trường hợp nhất định, một số bệnh nhiễm trùng có thể sảy ra cùng lúc trên nhiều cá thể có mối liên quan với nhau về các điều kiện xã hội và tự nhiên, ta gọi đó

là hiện tượng “Dịch” bệnh truyền nhiễm Các bệnh nhiễm trùng có thể gây thành dịch được gọi là “Bệnh truyền nhiễm gây dịch” Quá trình phát sinh, phát triển, tàn lụi của dịch được gọi là “Quá trình dịch” của các bệnh truyền nhiễm Sau đây là sơ

đồ 3 thành phần không thể thiếu của một quá trình dịch bệnh truyền nhiễm, ta thường gọi là 3 mắt xích của quá trình dịch

A B C

Nguồn truyền nhiễm Yếu tố truyền nhiễm Khối cảm nhiễm

Sơ đồ 1: Ba mắt xích của Quá trình dịch

1.2.2 Ba mắt xích của Quá trình dịch

Bất cứ một dịch bệnh nào cũng phát sinh và phát triển trên cơ sở của 3 nhóm thành phần là 3 mắt xích của một quá trình dịch

- Nguồn truyền nhiễm: còn gọi là nguồn bệnh, thường là cơ thể sống có chứa tác

nhân vi sinh gây bệnh ở thể đang hoặc có thể hoạt động Nguồn truyền nhiễm quan trọng nhất là người bệnh nhiễm trùng, những người mang mầm bệnh không có triệu chứng hoặc ở thể tiềm tàng; ngoài ra có thể là những loài động vật mắc bệnh hoặc bị nhiễm mầm bệnh Trong một số trường hợp nhất định môi trường ngoại cảnh chứa vi sinh gây bệnh lâu dài cũng có thể được coi là nguồn truyền nhiễm

- Yếu tố truyền nhiễm: là toàn bộ những tác nhân thuộc cơ thể hoặc môi sinh có

vai trò chuyển tải mầm bệnh từ nguồn truyền nhiễm tới cơ thể cảm nhiễm Các yếu tố không khí, nước, thực phẩm, côn trùng truyền bệnh, đồ dùng cá nhân, dụng cụ y tế, dụng cụ tiêm chích ma tuý, bàn tay và cơ quan tiếp xúc khác của cơ thể được coi là những yếu tố truyền nhiễm quan trọng nếu chúng bị ô nhiễm vi sinh gây bệnh và không được sử dụng, xử lý một cách an toàn

- Khối cảm nhiễm: là tập hợp những cá thể có khả năng cảm nhiễm với tác nhân

vi sinh gây bệnh trong những điều kiện nhất định của môi sinh, của đặc trưng dân số học (tuổi đời, giới tính, nghề nghiệp, trình độ học vấn ) cũng như trình

độ miễn dịch thu được với một bệnh nhiễm trùng Khối cảm thụ bệnh có tỷ lệ lây nhiễm rất khác nhau, từ rất cao (ví dụ đối với những tác nhân mới xuất hiện như vi rút SARS, HIV ), tới rất thấp (ví dụ những bệnh mà cộng đồng có miễn dịch do tiêm chủng mở rộng như bạch hầu, uốn ván, ho gà, bại liệt )

- Căn cứ vào chủng loại vật chủ: ta có dịch bệnh chỉ gặp trên người như sởi, bạch

hầu, ho gà, bại liệt polio, lỵ trực khuẩn, viêm gan vi rút B, C, nhiễm HIV ;

đồng thời có dịch bệnh gặp trên động vật có thể lây sang người như dịch hạch, bệnh than, viêm não Nhật Bản, cúm gia cầm do vi rút cúm A(H5N1)

- Căn cứ vào đặc điểm lưu hành: ta có dịch bệnh lưu hành địa phương trên một

vùng địa lý nhất định như sốt xuất huyết dengue, viêm não Nhật bản, sốt vàng gắn liền với sự phân bố của các loài muỗi truyền bệnh; đồng thời có dịch của các bệnh phân bố toàn cầu như bệnh tả, thương hàn, cúm mùa, nhiễm HIV, sởi, rubella

- Căn cứ vào mức độ bao phủ và cường độ lan truyền: ta có bệnh tản phát, dịch

mức độ nhỏ, mức độ trung bình, mức độ lớn và đại dịch

2 Giám sát và điều tra dịch tễ học

2.1 Khái niệm về giám sát dịch tễ và điều tra dịch

Giám sát dịch tễ học bệnh truyền nhiễm là quá trình thu thập, tổng hợp, phân tích và phổ biến thông tin một cách liên tục, có hệ thống về toàn bộ các số liệu có liên quan tới sự xuất hiện, phát triển, lưu hành của bệnh truyền nhiễm, xét trong những điều kiện cụ thể về thời gian, địa điểm và nhóm người

Kết quả giám sát dịch tễ bệnh truyền nhiễm sẽ được phổ biến và sử dụng cho công tác kiểm soát và phòng chống dịch bệnh trong cộng đồng

Trong quá trình giám sát dịch tễ sẽ gặp tình huống số trường hợp mắc hoặc chết do một bệnh truyền nhiễm nào đó tăng lên một cách đột xuất, bất thường ở một

khu vực, trên một nhóm dân cư nào đó, mà ta gọi là “tình trạng dịch” Khi đó cần

tiến hành điều tra dịch tễ để xác minh và xác định tính chất của vụ dịch, ổ dịch

Như vậy “Điều tra dịch tễ” được hiểu là hành động tìm ra những chứng cứ chính

xác và khoa học cho một vụ dịch và là một biện pháp cụ thể trong công tác giám sát dịch tễ học bệnh truyền nhiễm

2.2 Phân loại giám sát dịch tễ

2.2.1 Căn cứ vào phương thức thu thập số liệu giám sát, ta có 2 loại:

- Giám sát thụ động (passive surveillance): khi số liệu giám sát được thu thập và báo cáo một cách thường xuyên, định kỳ bởi hệ thống y tế chuyên trách

- Giám sát chủ động (active surveillance): khi số liệu giám sát được thu thập bởi một cuộc điều tra, khảo sát cho một mục tiêu chuyên biệt, phục vụ cho chống dịch hay một chương trình, dự án y tế

2.2.2 Căn cứ vào diện của hệ thống giám sát, ta có 2 loại:

- Giám sát thường xuyên (routine surveillance): khi số liệu giám sát được thu thập một cách thường xuyên, với diện đối tượng giám sát rộng, thường đại diện cho cả cộng đồng Giám sát thường xuyên thường là giám sát thụ động

- Giám sát trọng điểm (sentinel surveillance): khi số liệu giám sát được thu thập

và báo cáo từ một địa bàn dân cư nhất định, trong những khoảng thời gian nhất

định Giám sát trọng điểm thường là giám sát chủ động

- Trong hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm của Việt Nam có sự kết hợp cả số liệu giám sát thường xuyên (số ca mắc và chết hàng tuần, hàng tháng của 26 bệnh truyền nhiễm gây dịch trên toàn quốc), với số liệu giám sát trọng điểm từ một số bệnh viện, địa bàn trọng điểm của các chương trình, dự án mục tiêu về sức khoẻ cộng đồng

2.3 Nội dung giám sát và điều tra dịch tễ

Căn cứ vào mục đích và loại hình giám sát, có thể chia thành 4 nhóm nội dung chỉ số giám sát, điều tra dịch tễ các bệnh truyền nhiễm sau đây:

o Giám sát trường hợp mắc bệnh và tử vong do bệnh truyền nhiễm (giám sát ca bệnh) và người mang mầm bệnh không triệu chứng

o Giám sát véc tơ truyền bệnh và động vật có vai trò là ổ chứa mầm bệnh hoặc nguồn truyền nhiễm

o Giám sát tác nhân vi sinh gây bệnh truyền nhiễm và giám sát huyết thanh học

o Giám sát các yếu tố nguy cơ từ môi trường tự nhiên, xã hội

2.3.1 Giám sát trường hợp mắc bệnh và tử vong

Là nội dung quan trọng nhất trong hệ thống giám sát Tần số mắc và tử vong thường được thu thập và trình bày dưới 2 dạng là số tuyệt đối (số trường hợp nhiễm,

ca mắc và trường hợp tử vong do một bệnh truyền nhiễm), và số tương đối bao gồm các tỷ suất, tỷ số, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong Những chỉ số thường được sử dụng nhất trong hệ thống giám sát hiện nay gồm:

nhiễm khuẩn của một quần thể dân cư ở một thời điểm (Tỷ suất hiện mắc điểm) hoặc trong một khoảng thời gian nhất định (Tỷ suất hiện mắc kỳ), thường được

tính trên 1000, 10 000 hay 100 000 dân, theo công thức sau:

Tổng số người mắc 1 bệnh truyền nhiễm tại 1 thời điểm

hay một khoảng thời gian nhất định

Tỷ suất hiện mắc = - x k

Tổng dân số có mặt trong thời gian đó

(Trong đó k = 1000; 10 000 hoặc 100 000)

- Tỷ suất mới mắc bệnh (Incidence rate): Thể hiện tần số mới mắc bệnh hoặc mới

nhiễm khuẩn của một quần thể trong một khoảng thời gian nhất định (tuần,

tháng, năm ), thường sử dụng Tỷ suất mới mắc tích luỹ tính theo công thức sau:

Tổng số người mới mắc 1 bệnh truyền nhiễm trong một khoảng thời gian nhất định

Tỷ suất mới mắc = - x k

Tổng dân số có nguy cơ mắc bệnh trong thời gian đó

(Trong đó k = 1000; 10 000 hoặc 100 000)

- Tỷ suất tử vong (Mortality): thể hiện tần số tử vong được xác định do một bệnh

truyền nhiễm trong khoảng thời gian nhất định đối với một cộng đồng dân cư,

thường dùng Tỷ suất tử vong thô được tính trên 1000, 10 000 hoặc 100 000 dân,

theo công thức sau:

Tổng số người chết do 1 bệnh truyền nhiễm trong một khoảng

thời gian nhất định ở một khu vực nhất định

Tỷ suất tử vong = - x k

Tổng dân số của khu vực đó

(Trong đó k = 1000; 10 000 hoặc 100 000)

Ngoài ra để thể hiện mức độ nguy hiểm, nặng nề của một bệnh truyền nhiễm ta

có thể dùng chỉ số Tỷ lệ chết trên mắc (case fatality rate - CFR) tính theo tỷ lệ (%):

Số trường hợp chết do 1 bệnh truyền nhiễm ở một khu vực

Tỷ lệ chết trên mắc = - x 100

Số ca mắc bệnh truyền nhiễm tại khu vực đó

Các chỉ số giám sát về mắc bệnh và tử vong là hết sức quan trọng của một hệ thống giám sát dịch tễ, nó cho biết tình trạng phổ biến, mức độ lưu hành và sự nghiêm trọng của một bệnh truyền nhiễm ở một cộng đồng Sử dụng các chỉ số này cũng có thể đánh giá được kết quả và hiệu quả các biện pháp can thiệp phòng chống dịch bệnh và có thể so sánh giữa các quốc gia, vùng miền khác nhau

Để có được các chỉ số mắc bệnh và tử vong một cách chính xác điều thiết

yếu hàng đầu là phải có được các “định nghĩa ca bệnh” chuẩn xác và có tính thực

hành cao Định nghĩa ca bệnh được coi như một thước đo chuẩn để cho số liệu về

mọi ca bệnh và trường hợp tử vong do một bệnh truyền nhiễm được giám sát đồng nhất với nhau, dù số liệu ấy được thu thập bởi bất cứ ai và ở bất cứ nơi nào (bệnh viện, cộng đồng; thành thị, miền núi )

- Thứ nhất là các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất, chỉ điểm cho bệnh truyền nhiễm cần giám sát Nếu chỉ có được các chỉ số lâm sàng mà không có kết quả

vi sinh ta gọi đó là một trường hợp bệnh xác định về lâm sàng, hoặc một ca bệnh

nghi ngờ

- Thứ hai là kết quả phòng thí nghiệm (chẩn đoán vi sinh, huyết thanh học) giúp khẳng định trường hợp bệnh Nếu một ca bệnh xác định về lâm sàng lại có thêm

kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính, ta gọi đó là ca bệnh xác định

2.3.2 Chỉ số về véc tơ truyền bệnh và động vật là ổ chứa hoặc nguồn truyền nhiễm

Đối với các bệnh truyền nhiễm có trung gian truyền bệnh là các loài côn trùng (vecteur) hoặc bệnh do động vật lây truyền sang người (zoonosis) cần có thêm các chỉ số giám sát về côn trùng và động vật là ổ chứa hoặc nguồn truyền nhiễm Thuộc nhóm chỉ số này có:

- Chủng loại côn trùng: muỗi, ve, mò, bọ chét ví dụ: muỗi Aedes aegypti, bọ chét

- Mật độ côn trùng: thể hiện mức độ hiện diện của loài côn trùng đang giám sát,

ví dụ: chỉ số con/nhà của muỗi Aedes aegypti ; chỉ số con muỗi đốt/giờ của muỗi Anopheles minimus

- Chỉ số về khả năng truyền bệnh: ví dụ: tỷ lệ muỗi Anopheles minimus có mang thoi trùng Plasmodium falcifarum, tỷ lệ muỗi Aedes aegypti có mang vi rút

dengue ở một khu vực

- Chỉ số về nhạy cảm với hoá chất diệt côn trùng: ví dụ: chỉ số nhạy cảm của muỗi

bố tình trạng nhạy, kháng hoá chất theo địa bàn

số liệu kết quả điều tra, giám sát về chủng loài, mật độ loài, tỷ lệ mang vi sinh gây bệnh, tỷ lệ có huyết thanh mang kháng thể đặc hiệu, chỉ số hấp dẫn côn trùng trung

gian đốt hút máu; khả năng tiếp cận, gần gũi với con người của loài động vật được giám sát

2.3.3 Chỉ số về tác nhân vi sinh gây bệnh truyền nhiễm

Mỗi bệnh truyền nhiễm đều có tác nhân gây bệnh thuộc các nhóm vi sinh khác nhau, có thể được phát hiện qua các xét nghiệm dấu ấn kháng nguyên, chất liệu di truyền, hoặc dấu ấn kháng thể trong máu Các chỉ số giám sát dịch tễ bệnh truyền nhiễm thuộc nội dung này thường bao gồm ;

- Các kết quả nuôi cấy, phân lập và định loại (chủng loài, týp, phân týp) vi sinh gây bệnh, tính nhảy cảm với kháng sinh, hoá dược của các chủng phân lập

- Các kết quả phát hiện dấu ấn di truyền bằng kỹ thuật sinh học phân tử (PCR, Real-time PCR, RT-PCR ) của vi sinh gây bệnh

- Các kết quả kỹ thuật phát hiện trực tiếp hình thể hoặc phát hiện sự có mặt các kháng nguyên (nhuộm soi hình thể, kháng thể huỳnh quang ) của vi sinh gây bệnh

- Kết quả của các loại phản ứng huyết thanh miễn dịch (ELISA, ngăn ngưng kết hồng cầu, trung hoà kháng thể, kết hợp bổ thể ) chỉ điểm cho tình trạng nhiễm trùng đã hoặc đang sảy ra

Các chỉ số giám sát về tác nhân vi sinh gây bệnh hoặc về huyết thanh miễn dịch có vai trò quan trọng trong hệ thống giám sát các bệnh truyền nhiễm Trước

hết nó giúp khẳng định mức độ chẩn đoán ca bệnh (ca bệnh xác định) Sau nữa có thể giúp xác định mức độ miễn dịch cộng đồng (thường là kết quả của giám sát huyết thanh học sero-surveillance), cũng như xác định mức độ lưu hành tiềm tàng

của loài vi sinh gây bệnh ở cộng đồng được giám sát

2.3.4 Chỉ số về các yếu tố nguy cơ từ môi trường thiên nhiên, xã hội

Thường gặp những chỉ số sau trong quá trình điều tra, giám sát:

- Các chỉ số về dân số học (tuổi, giới, nghề nghiệp )

- Cơ cấu, mật độ dân cư; tình trạng di biến động dân cư

- Trình độ phát triển kinh tế xã hội; đặc điểm về phong tục tập quán

- Điều kiện thời tiết, khí hậu, địa lý dân cư

- Thông tin về vệ sinh môi trường sống, môi trường công nghiệp, nông nghiệp; mức độ đô thị hoá

- Kết quả xét nghiệm định kỳ hay đột xuất về các vi sinh chỉ điểm ô nhiễm môi trường, vi sinh nước và thực phẩm

- Thông tin về mạng lưới y tế: số lượng và chất lượng hoạt động phòng chống bệnh truyền nhiễm

Các chỉ số về tự nhiên, xã hội rất rộng vì thế chỉ nên tập trung vào những yếu

tố có ảnh hưởng tới sự phát sinh, lan truyền của các bệnh truyền nhiễm Các chỉ số thuộc nhóm này sẽ giúp cho việc phân tích tìm ra những yếu tố nguy cơ lây truyền của các bệnh truyền nhiễm trong những cộng đồng dân cư xác định, trên cơ sở đó

đề ra những giải pháp, biện pháp can thiệp phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm có hiệu quả hơn

2.4 Nguồn thu thập số liệu giám sát

Các chỉ số giám sát dịch tễ và điều tra dịch các bệnh truyền nhiễm rất phong phú, vì thế có thể sử dụng một hoặc đồng thời nhiều nguồn số liệu khác nhau Sau

đây là những nguồn có thể cung cấp thông tin cho giám sát dịch tễ các bệnh truyền nhiễm:

- Báo cáo về số mắc bệnh và tử vong tại bệnh viện các tuyến, các phòng khám đa khoa, kể cả của các cơ sở y tế tư nhân Đây là nguồn số liệu quan trọng nhất cho giám sát ca bệnh và tử vong do bệnh truyền nhiễm

- Báo cáo về số mắc bệnh tại cộng đồng bao gồm số thu thập và báo lên từ y tế thôn bản, xã phường, y tế nhà trường, cơ quan xí nghiệp, công nông lâm trường,

đơn vị lực lượng vũ trang Đây cũng là nguồn số liệu quan trọng cho giám sát, tuy nhiên việc thu thập dễ phạm phải sai số (sót ca bệnh, thừa ca do trùng lặp)

do kỹ thuật thu thập số liệu

- Báo cáo kết quả xét nghiệm định kỳ hoặc đột xuất của các phòng xét nghiệm vi sinh, côn trùng-động vật ở các tuyến, các đơn vị

- Số liệu của những cuộc điều tra cắt ngang, nghiên cứu trọng điểm tiến hành tại thực địa vì những mục đích khác nhau (khám sức khoẻ định kỳ, điều tra tỷ lệ nhiễm HIV, nghiên cứu ổ bọ gậy nguồn muỗi truyền bệnh sốt xuất huyết )

- Số liệu nghỉ học của học sinh, trẻ mẫu giáo; số liệu nghỉ việc của công nhân viên, bộ đội một cách bất thường

- Số liệu tiêu thụ tăng một cách bất thường của thuốc kháng sinh, vác xin phòng bệnh, các thuốc kháng vi rút từ các hiệu thuốc hoặc y tế cơ sở

- Thông tin có từ những tin đồn trong cộng đồng, nguồn tin báo chí về trường hợp bệnh hoặc chùm ca bệnh một cách bất thường

- Các số liệu về thời tiết, khí hậu, về tình trạng dân cư, vệ sinh xã hội, vệ sinh thực phẩm, số lượng và chất lượng hoạt động của cơ sở y tế từ những cơ quan, cơ sở chức năng

- Kết quả điều tra trực tiếp tại ổ dịch, vụ dịch theo nội dung kế hoạch điều tra dịch

tễ bệnh truyền nhiễm

Để phục vụ cho giám sát bệnh truyền nhiễm ở một khu vực nhất định ta có thể cùng lúc sử dụng nhiều nguồn cung cấp thông tin với mức độ tin cậy khác nhau Mỗi nguồn số liệu sau khi thu thập được phân tích độc lập hoặc được phân tích trong một thiết kế xử lý chung Cần chú ý tính giá trị và khả năng bổ sung cho nhau của từng loại nguồn số liệu để đạt mục đích có được thông tin chuẩn xác và cập nhật về thực trạng mức độ bệnh và sự phân bố của bệnh truyền nhiễm được giám sát Những số liệu có được từ bệnh viện nhìn chung có độ chính xác cao hơn số liệu

từ cộng đồng, vì thế phạm vi số liệu thu được từ cộng đồng phải lớn đủ để tạo ra tính tin cậy khi xử lý phân tích trong những trường hợp cần xác định nguyên nhân của bệnh

2.5 Các bước tiến hành giám sát dịch tễ các bệnh truyền nhiễm

2.5.1 Lập kế hoạch và chuẩn bị

- Xác định mục đích; loại hình giám sát (thường xuyên, trọng điểm); đối tượng (bệnh truyền nhiễm gì, trên nhóm cộng đồng nào); phạm vi không gian và thời gian giám sát

- Xác định nội dung, các chỉ số giám sát; công cụ, phương tiện, nhân lực tiến hành giám sát; những nguồn số liệu cần được thu thập Lập dự toán tài chính trên cơ sở ưu tiên cho các chỉ số chủ yếu phục vụ cho mục đích giám sát Phương tiện đi lại, thông tin

- Thiết lập khung mẫu các bảng tổng hợp hoặc phần mềm nhập liệu cho các chỉ số giám sát sẽ thu thập

2.5.2 Tiến hành thu thập số liệu giám sát

- Thu thập số liệu gồm các chỉ số giám sát từ những nguồn cung cấp đã có trong

kế hoạch (bệnh viện, cộng đồng, phòng xét nghiệm vi sinh, côn trùng ) Tiến hành thu thập bệnh phẩm từ bệnh nhân và những người tiếp xúc (nếu có) Thu

thập mẫu vật điều tra, xét nghiệm là côn trùng, động vật, nước, thực phẩm, không khí Gửi mẫu bệnh phẩm, vật phẩm đến các phòng thí nghiệm để tiến hành phân tích xét nghiệm

- Sau khi có các kết quả sơ bộ, trình bày số liệu thu thập dưới dạng các tập hợp số liệu thô, bảng số liệu, biểu đồ, đồ thị, bản đồ dịch tễ

2.5.3 Tiến hành xử lý, phân tích, phiên giải các số liệu: Thực hiện tại các trung

tâm xử lý thống kê dịch tễ học (xử lý sơ bộ tại tuyến huyện và tuyến tỉnh; xử lý cơ bản tại tuyến tỉnh, các viện khu vực, viện trung ương) Đưa ra các nhận định sơ bộ

về xu hướng, thực trạng bệnh truyền nhiễm theo thời gian, địa điểm, nhóm người

2.5.4 Đưa ra các giả thuyết và tiến hành các nghiên cứu sâu: Nhằm định hướng,

tiến tới xác định các yếu tố nguyên nhân của bệnh truyền nhiễm được giám sát, cần

đưa ra những giả thuyết về nguyên nhân và sau đó tiến hành các thiết kế nghiên cứu sâu để khẳng định giả thuyết Những thiết kế nghiên cứu có thể được tiến hành là:

- Nghiên cứu bệnh – chứng (case-control study) trong đó “ca bệnh” là những

trường hợp có mắc bệnh (ca bệnh nghi ngờ hoặc ca bệnh xác định) được phát hiện trong giám sát, nhóm chứng là những người không mắc bệnh

- Nghiên cứu thuần tập (cohort study), trong đó nhóm chủ cứu là những cá thể

nghi có phơi nhiễm với yếu tố gây bệnh giả thuyết đưa ra trong giám sát, nhóm chứng là những người không bị phơi nhiễm; theo dõi cả 2 nhóm cho tới khi có hay không phát bệnh

- Nghiên cứu can thiệp (intervention study): tiến hành biện pháp can thiệp thực

nghiệm (tại cộng đồng hay tại cơ sở điều trị) nhằm làm sáng tỏ giả thuyết về yếu

tố nguyên nhân gây bệnh truyền nhiễm cũng như chứng minh hiệu quả của biện pháp can thiệp

Những thiết kế nghiên cứu nêu trên đòi hỏi thời gian, điều kiện tiến hành khá phức tập, vì thế chỉ thực hiện khi thực sự có yêu cầu, có đủ thời gian, nhân lực, trang bị thích hợp

2.5.5 Đề xuất biện pháp can thiệp

Dựa vào kết quả và nhận xét (sơ bộ hoặc đã được xác minh) ở các bước trên, đề xuất các giải pháp, biện pháp can thiệp nhằm làm thay đổi xu hướng, diễn biến (xấu, không cải thiện ) của tình hình bệnh dịch được giám sát, hoặc nhằm

phòng chủ động, chống tích cực đối với bệnh dịch đang hoặc sẽ đe doạ sức khoẻ cộng đồng

2.5.6 Chuyển thông tin về giám sát

Cần chuyển kịp thời các thông tin về kết quả giám sát tới các cơ quan, đơn

vị, cá nhân có chức năng theo dõi , sử dụng kết quả giám sát để tổng hợp, nhận định chung, ra quyết định về chiến lược và biện pháp phòng chống bệnh truyền nhiễm và giúp tăng cường hiểu biết cho phòng chống Hình thức thông tin kết quả giám sát thường bao gồm:

- Báo cáo số liệu theo hệ thống quản lý theo tuyến Y tế dự phòng của Bộ Y tế (xem sơ đồ Hệ thống giám sát các bệnh truyền nhiễm ở Việt Nam)

- Thông tin qua các hệ thống thông tin truyền thông chính thức của Nhà nước như

đài phát thanh, truyền hình (trong một số trường hợp cần thiết)

- Thông tin quốc tế, ví dụ cho các cơ quan chức năng của Tổ chức Y tế thế giới (trong một số trường hợp được thống nhất giữa quốc gia và quốc tế)

- Thông tin dưới dạng các báo cáo/bài báo khoa học hoặc bài báo phổ thông đại chúng, khi đó các số liệu giám sát đã được xử lý phù hợp với các mục tiêu của công trình công bố

Dù bất kỳ dưới hình thức thông tin nào thì kết quả giám sát dịch tễ các bệnh truyền nhiễm cũng cần đảm bảo tính trung thực, tính khoa học, tính thực tiễn và tính an toàn về số liệu giám sát Quốc gia

Dưới đây là sơ đồ hệ thống giám sát quốc gia các bệnh truyền nhiễm ở Việt Nam Hệ thống này phục vụ cho công tác giám sát trên 30 bệnh truyền nhiễm gây dịch ở nước ta hiện nay

Sơ đồ 2: Cấu trúc của hệ thống giám sát các bệnh truyền nhiễm ở Việt Nam

- Giám sát trọng điểm quốc gia, khu vực

- Giám sát của các

dự án, chương trình mục tiêu

dự phòng tỉnh

Trung tâm/khoa kiểm dịch y tế quốc

dự phòng huyện

• Trạm y tế xã

• Y tế cơ quan, xínghiệp

• Y tế tư nhân

Y tế lực lượng

vũ trang (quân y, y tế công an)

bộ y tế Cục Y tế dự phòng việt nam

Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương

3 nội dung kỹ thuật xét nghiệm trong công tác giám sát

và điều tra dịch tễ

Trong tất cả các nội dung giám sát dịch tễ học và điều tra dịch các bệnh truyền nhiễm, kết quả xét nghiệm phát hiện các tác nhân vi sinh gây bệnh là không thể thiếu được, nhiều khi có vai trò quyết định đối với một bệnh hoặc một vụ dịch quan trọng Ngoài ra để có được các chỉ số về về côn trùng, động vật truyền bệnh cũng như vai trò ảnh hưởng của môi trường sinh thái cũng cần phải có kết quả xét nghiệm tại các phòng thí nghiệm về côn trùng, động vật, môi trường, dinh dưỡng

Có rất nhiều loại kỹ thuật xét nghiệm phục vụ cho mục đích giám sát và điều tra dịch tễ các bệnh truyền nhiễm Sau đây là một số nhóm nội dung chính trong số những kỹ thuật xét nghiệm được sử dụng hiện nay ở nước ta:

• Thu thập bệnh phẩm (máu, phân, nước tiểu, dịch mũi họng, dịch não tuỷ ) từ bệnh nhân, người tiếp xúc, người lành mang trùng; một số loại vật phẩm từ môi trường (nước, đất, thực phẩm, không khí, chất dính bề mặt, côn trùng, động vật

và bệnh phẩm từ động vật ) phục vụ cho xét nghiệm

• Nuôi cấy, phân lập và xác định chủng loại vi sinh hoặc xét nghiệm huyết thanh

từ các mẫu bệnh phẩm được lấy từ bệnh nhân, người tiếp xúc hoặc người lành

mang mầm bệnh để giúp cho chẩn đoán xác định ca bệnh Trong điều tra dịch,

loại xét nghiệm này đặc biệt quan trọng đối với các trường hợp mắc bệnh đầu tiên, mắc bệnh nghiêm trọng, các ca bệnh còn nghi ngờ và trường hợp bệnh xâm nhập từ bên ngoài khu vực giám sát, điều tra…để có hướng can thiệp điều trị và

dự phòng sớm

• Nuôi cấy, phân lập và xác định chủng loại vi sinh những mẫu vật thu thập từ môi trường như nước, thực phẩm, côn trùng, động vật, dụng cụ.v.v nghi ngờ bị

nhiễm tác nhân gây bệnh để điều tra nguồn lây và đường lây của bệnh dịch

• Xét nghiệm tính nhạy cảm với thuốc kháng sinh hoặc tính đề kháng đối với hoá

dược điều trị, dự phòng của vi sinh vật gây bệnh mới phân lập được từ bệnh nhân để phục vụ cho việc điều trị và phòng chống dịch có hiệu quả

• Tiến hành xét nghiệm định tính và định lượng các kháng nguyên của vi sinh gây

bệnh, nhằm mục đích phát hiện các týp kháng nguyên mới của tác nhân gây

bệnh (như đối với vi rút cúm A/H5N1), hay sự xuất hiện của một loài tác nhân

mới hoàn toàn (như đối với vi rút gây SARS)

• Tiến hành xét nghiệm huyết thanh - miễn dịch hàng loạt của cộng đồng dân cư hoặc quần thể động vật để phát hiện mức độ miễn dịch thu được tự nhiên (sau mắc bệnh hoặc sau vụ dịch) và/hoặc miễn dịch thu được nhân tạo (sau tiêm chủng vác xin) của cá thể và của cộng đồng dân cư, phục vụ cho việc nghiên cứu, lập kế hoạch và đánh giá chương trình gây miễn dịch

• Tiến hành các xét nghiệm định loại, tính mật độ, thử tính kháng hoá chất của các côn trùng truyền bệnh; các xét nghiệm phân tích đối với các loài động vật có vai trò vật chủ truyền bệnh cho người tại các phòng thí nghiệm chuyên biệt Những nội dung cụ thể của công tác xét nghiệm trong giám sát dịch tễ học

và điều tra dịch sẽ được vận dụng cụ thể vào từng tuyến, từng cơ sở xét nghiệm của

hệ YTDP, phụ thuộc vào yêu cầu nhiệm vụ của công tác điều tra, giám sát và vào năng lực (nhân lực, trang thiết bị, cung cấp sinh phẩm ) của từng cơ sở xét nghiệm

4 Phân cấp nội dung xét nghiệm tại các tuyến Y tế dự phòng

Tất cả các tuyến y tế từ xã/ phường tới Trung ương đều có trách nhiệm trong công tác giám sát và điều tra dịch tễ các bệnh truyền nhiễm Tương tự, tất cả các cơ

sở y tế từ trạm y tế xã tới các viện tuyến Trung ương cũng phải tham gia vào công tác xét nghiệm phục vụ cho giám sát và điều tra Trong tình hình chất lượng nhân lực và trang bị phục vụ công tác xét nghiệm vi sinh - miễn dịch còn có phần hạn chế như hiện nay ở tất cả các tuyến y tế, việc phân cấp xét nghiệm theo tuyến hiện đang

được thực hiện với những nội dung công việc như sau:

4.1 Tuyến xã, phường

Chủ yếu tham gia vào điều tra phát hiện bệnh nhân và người tiếp xúc có nguy cơ; lấy mẫu bệnh phẩm để gửi đi xét nghiệm

4.2 Tuyến Trung tâm y tế và Bệnh viện huyện

Tổ chức lấy mẫu xét nghiệm; tiếp nhận mẫu chuyển lên từ tuyến xã phường;

có thể làm một số xét nghiệm đơn giản như phát hiện KST sốt rét, soi tìm trứng giun sán, xác định dấu ấn HIV bằng serodia, tiến hành một vài xét nghiệm vi sinh

đường ruột và đường hô hấp

4.3 Tuyến Trung tâm YTDP tỉnh và Bệnh viện tỉnh

Được xác định là tuyến cơ bản thực hiện công tác xét nghiệm phục vụ cho giám sát và điều tra dịch tễ hiện nay, nhất là trong điều kiện các labô xét nghiệm

đang được đồng bộ nâng cấp Nhiệm vụ xét nghiệm của tuyến tỉnh thường bao gồm:

- Soi tươi hoặc nhuộm soi để xác định sơ bộ một số vi sinh như trứng giun sán, KST sốt rét, đơn bào, xoắn khuẩn giang mai, xoắn khuẩn leptô, vi khuẩn lao, phảy khuẩn tả v.v

- Nuôi cấy và phân lập, xác định chủng loại đối với một số vi khuẩn đường ruột,

đường hô hấp, đường niệu - sinh dục từ bệnh phẩm của người bệnh

- Nuôi cấy và phân lập đối với một số vi sinh gây bệnh hoặc vi sinh chỉ điểm về mức độ ô nhiễm môi trường, nước và thực phẩm (coliform, feacal coliform, vi khuẩn ái khí, kỵ khí, liên cầu tan huyết…) từ các mẫu vật lấy tại môi trường đất, nước, không khí, thực phẩm, vật dụng cá nhân

- Xác định tính nhạy cảm kháng sinh (kháng sinh đồ) của một số chủng vi khuẩn phân lập Tiến hành xác định nồng độ tối thiểu kháng sinh ức chế vi khuẩn (MIC)

- Tiến hành xét nghiệm huyết thanh học bằng các kỹ thuật khác nhau (theo điều kiện trang bị hiện có) nhằm phát hiện dấu ấn của các vi sinh gây bệnh (sốt xuất huyết, viêm não nhật bản, HIV/AIDS, viêm gan B, xoắn khuẩn giang mai, một

số phản ứng ngưng kết trực tiếp hoặc gián tiếp xác định chủng loại vi khuẩn sau nuôi cấy )

- Tiến hành test trên da nhằm phát hiện nhiễm lao (ví dụ: Mantoux), bạch hầu

- Tiến hành phản ứng khuyếch đại chuỗi gien PCR nhằm phát hiện dấu ấn trực tiếp về di truyền của một số vi sinh (hiện còn rất ít tỉnh thực hiện được kỹ thuật này)

- Tiến hành các kỹ thuật bắt, định loại đối với một số loại véc tơ truyền bệnh như

muỗi (Anopheles, Aedes, Culex), mò, bọ chét, ruồi nhà Mổ xác định tuổi, giai

đoạn truyền bệnh và tình trạng mang mầm bệnh

- Bắt, định loài và xác định tình trạng mang mầm bệnh đối với chuột và một số loài gặm nhấm khác

- Lấy, bảo quản và chuyển mẫu bệnh phẩm cho những loại xét nghiệm mà tuyến tỉnh không thực hiện được, những mẫu xét nghiệm tuyến tỉnh đã làm nhưng kết quả còn “nghi ngờ”, hoặc một tỷ lệ nhất định số mẫu “âm tính” hoặc “dương tính” (theo quy định của từng dự án) lên phòng thí nghiệm tuyến trên để kiểm chứng lại hoặc tiếp tục phát hiện chẩn đoán

4.4 Tuyến các viện VSDT/Pasteur khu vực và Viện VSDT Trung ương

Được xác định là tuyến cuối, tuyến cao nhất trong bậc thang tuyến xét nghiệm phục vụ giám sát, điều tra dịch tễ các bệnh truyền nhiễm Nhiệm vụ cụ thể của tuyến khu vực bao gồm những công việc cơ bản đã nêu trong hệ thống xét nghiệm tuyến tỉnh, ngoài ra các labô chuyên biệt cao của các viện khu vực/Viện VSDTTƯ có thể thực hiện:

• Kiểm tra lại tính chuẩn xác của các trường hợp xét nghiệm “dương tính” của tuyến tỉnh; những trường hợp mà tuyến dưới còn nghi ngờ về độ chính xác; một

tỷ lệ nhất định số mẫu “âm tính” của tuyến dưới (theo yêu cầu cụ thể của từng

dự án)

• Các xét nghiệm nuôi cấy, phân lập, định týp của một số chủng loại vi rút gây bệnh như vi rút dengue, viêm não Nhật Bản, cúm A,B; vi rút rota, viêm gan B, một số vi rút đường ruột, đường hô hấp

• Các xét nghiệm xác định dấu ấn di truyền phân tử của một số chủng loại vi sinh gây bệnh như vi rut cúm A (trong đó có A/H5N1), sởi, rota, dengue, viêm não Nhật Bản, một số vi rút đường ruột, vi rút viêm gan B, C, vi rút CoV-SARS; các

vi khuẩn tả, lỵ, thương hàn, HiB, lao , bằng các kỹ thuật như PCR/ RT-PCR, real-time PCR, RFLP, sequencing

• Xét nghiệm bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp hoặc gián tiếp phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể của một số tác nhân vi sinh

• ứng dụng kỹ thuật hiển vi điện tử trong phát hiện hình thể siêu cấu trúc của một

số vi sinh gây bệnh như các vi rút bại liệt, viêm não Nhật Bản, rota, cúm A, CoV-SARS cùng một số loài vi sinh y học khác

Công tác xét nghiệm vi sinh-miễn dịch học là một khâu rất quan trọng và không thể thiếu được trong giám sát dịch tễ học và điều tra dịch các bệnh truyền nhiễm Khi công tác xét nghiệm được phân cấp và tiêu chuẩn hoá cho từng tuyến và

được thực hiện đúng đắn thì các kết quả xét nghiệm đạt được tính khách quan và độ chính xác cần thiết Nó là cơ sở đảm bảo cho độ tin cậy của công tác giám sát và kiểm soát dịch bệnh truyền nhiễm Nhân viên kỹ thuật các phòng xét nghiệm ở từng tuyến cần nắm vững chức năng nhiệm vụ xét nghiệm của tuyến mình, và của tuyến trước cũng như tuyến sau tuyến mình để có thể phối hợp và hiệp đồng trong xét nghiệm một cách hiệu quả nhất

Câu hỏi lượng giá

1 Nêu vai trò của kỹ thuật xét nghiệm vi sinh - miễn dịch học trong từng nội dung

2 Nêu 4 nhiệm vụ cụ thể của công tác xét nghiệm trong giám sát và điều tra dịch

tễ học

3 Liên hệ thực tế về nội dung công tác xét nghiệm tại từng tuyến YTDP, trọng tâm

là tuyến tỉnh và tuyến huyện

Tài liệu tham khảo

1 Đại học Y Hà Nội (2001): Dịch tễ học cơ bản Vệ sinh Môi trường Dịch tễ (Tập

II) NXB Y học, Hà Nội 2001

2 Trần văn Tiến và cs (2004): Giám sát và kiểm soát bệnh truyền nhiễm ở người

NXB Khoa học kỹ thuật, Hà Nội 2004

3 Hoàng Thuỷ Long và cs (1991): Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh vật y học NXB

Văn hoá, Hà Nội 1991

4 Phạm Ngọc Đính, Nguyễn Anh Dũng và cs (2002): Một số nhận xét về tình hình

tổ chức, nhân lực, trang bị của các trung tâm YTDP và đội YTDP các tỉnh phía Bắc Tạp chí Y học dự phòng, 2002, tập XII, số 3 (54)

5 Gerald L Mandell, R Gordon Douglas, John E Bennett (1990) Principles and

6 Michael B Gregg (1996) Field Epidemiology New York, Oxford University

Press, 1996

Các phương pháp thu thập BệNH PHẩM

xét nghiệm VI KHUẩN GÂY BệNH ở người

Mục tiêu học tập: sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1 Nắm được các nguyên tắc thu thập mẫu bệnh phẩm

2 Có kỹ năng phân tích và xây dựng kế hoạch thu thập mẫu xét nghiệm tại thực

địa để điều tra dịch

3 Thực hành được việc chuẩn bị dụng cụ lấy mẫu xét nghiệm, cách lấy mẫu, bảo quản và vận chuyển mẫu về phòng thí nghiệm

1 một số NGUYÊN TắC khi THU THậP BệNH PHẩM LÂM SàNG TạI THựC ĐịA

1.1 Lập kế hoạch thu thập mẫu xét nghiệm

Khi nhận được thông tin nghi ngờ có một vụ dịch xảy ra thì ngay lập tức phải

tổ chức điều tra và phải đưa ra một số những điều then chốt để thảo luận và quyết

định trước khi cử người đến thực địa lấy mẫu xét nghiệm Quyết định này có tính

định hướng mẫu xét nghiệm cần lấy, cách thức tiến hành lấy mẫu và vận chuyển mẫu đến phòng thí nghiệm Đây là bước quan trọng và đòi hỏi cần phải có kiến thức chuyên môn về Dịch tễ học và kỹ năng của người kỹ thuật viên làm xét nghiệm

1.2 Tổ chức thu thập, bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm xét nghiệm

Lựa chọn những người có kinh nghiệm hoặc kĩ thuật viên phòng thí nghiệm để thành lập một nhóm và nhóm này phải được tập huấn cách lấy mẫu bệnh phẩm, bảo quản và vận chuyển mẫu xét nghiệm Các quy trình cần đảm bảo an toàn sinh học

1.3 Quy trình thu thập bệnh phẩm

Để điều tra dịch, nếu có thể thì nên bắt đầu lấy bệnh phẩm càng sớm càng tốt sau khi nghi ngờ có dịch Các bệnh phẩm nên thu thập trong giai đoạn bệnh cấp tính, tốt nhất là trước khi sử dụng thuốc kháng sinh, đây là thời điểm phù hợp để xác định căn nguyên gây nhiễm trùng Trước khi tiến hành lấy bệnh phẩm nên giải thích cách thức tiến hành với bệnh nhân và tất cả những gì liên quan Khi lấy mẫu bệnh phẩm nên tránh lây nhiễm và lấy đủ số lượng (theo hướng dẫn của các xét nghiệm viên phòng thí nghiệm) Phải tuân thủ theo những hướng dẫn về an toàn trong suốt quá trình thu thập và phân tích mẫu xét nghiệm

1.4 Thường quy bảo hộ và khử trùng

Các biện pháp bảo hộ và khử trùng để tránh nguy cơ lây nhiễm khi thu thập mẫu bệnh phẩm cho người thu thập mẫu và các đồng nghiệp, các nhân viên phòng thí nghiệm và bệnh nhân liên quan đến lấy mẫu xét nghiệm, đồng thời cũng làm giảm nguy cơ mẫu xét nghiệm bị nhiễm Các quy trình an toàn chung yêu cầu người

kỹ thuật viên áp dụng và thực hiện cho tất cả các mẫu lâm sàng và luôn coi đó như thể đã bị nhiễm trùng

Dụng cụ bảo vệ (găng tay, kính bảo vệ mắt, mặt lạ) cần được mang trong quá trình thao tác công việc để làm giảm nguy cơ phơi nhiễm với các chất nhiễm trùng tiềm ẩn Các phương pháp đóng gói đúng quy cách cũng góp phần đảm bảo an toàn cho cá nhân từ nơi thu thập bệnh phẩm đến phòng thí nghiệm, cho dù có xảy ra hư hỏng trong quá trình vận chuyển

Chuẩn bị bộ dụng cụ sơ cứu đầu tiên tới nơi thu thập bệnh phẩm là cần thiết Tất cả quần áo bảo hộ, khu vực làm việc, dụng cụ và đồ dùng khác đều có thể bị nhiễm ở thực địa Có thể dùng dung dịch cơ bản chlorin để khử trùng các khu vực làm việc và khử trùng máu hoặc các chất dịch cơ thể bị nhiễm trùng Nói chung không thể thực hiện tiệt trùng các đồ dùng bị nhiễm tại thực địa Khi các đồ vật không được “tiệt trùng” đầy đủ có thể người tham gia điều tra và cộng đồng có nguy cơ phơi nhiễm với cả những nguy cơ nhiễm trùng không khuyến khích sử dụng lại dụng cụ đã nhiễm trùng hoặc găng tay, quần áo bảo hộ Thiêu huỷ là phương pháp hoàn hảo nhất để loại bỏ các chất đã bị nhiễm khuẩn Để loại bỏ các

đồ vật, những dụng cụ bị nhiễm khuẩn nặng thì các dụng cụ này phải được khử trùng trước loại bỏ Những đồ dùng hoặc dụng cụ dễ cháy thì nên đốt cháy hoàn toàn thành tro và đem chôn dưới hố sâu

Các biện pháp dự phòng cơ bản:

- Sử dụng găng tay cao su khi cầm và vận chuyển các mẫu xét nghiệm, sau đó loại bỏ trước khi tiếp xúc với bệnh nhân mới Những nguy cơ tiềm ẩn chứa trong găng tay là phổ biến, do vậy việc sử dụng lại bao tay có thể tăng nguy cơ lây nhiễm các tác nhân gây bệnh từ bệnh nhân này tới bệnh nhân khác

- Nên mặc quần áo bảo hộ ( áo choàng, áo khoác) khi đi thu thập mẫu;

- Kim tiêm hoặc vật nhọn sau khi dùng phải bỏ ngay vào hộp đậy nắp thật chắc chắn;

- Tại các khu vực làm việc và diện tích bề mặt nên sắp xếp gọn gàng và tẩy uế hàng ngày bằng dung dịch thuốc tẩy trùng 1% Các chất nhiễm khuẩn bị đổ ra

bề mặt, sau khi đã được lau chùi sạch sẽ dùng thuốc tẩy trùng 10% để vệ sinh;

- Những dụng cụ bị nhiễm bẩn không loại bỏ thì nên ngâm trong dung dịch khử trùng 1% trong thời gian 5 phút Trước khi được sử dụng phải rửa sạch bằng nước xà phòng và nước khử trùng;

- Những dụng cụ hoặc vật tư phòng thí nghiệm chỉ sử dụng một lần mà bị nhiễm bẩn nhiều thì trước khi thiêu hoặc loại bỏ nên ngâm trong dung dịch khử trùng 10% Trong một số trường hợp đặc biệt cần phải bảo vệ da, tránh tiếp xúc với màng niêm dịch, đường hô hấp với các tác nhân gây bệnh thì phải có khẩu trang

và găng tay bảo hộ

1.5 Gắn nhãn cho các mẫu xét nghiệm

Nhãn của mỗi mẫu xét nghiệm nên ghi rõ một số thông tin sau:

- Họ tên bệnh nhân;

- Số riêng của bệnh nhân (số duy nhất);

- Loại mẫu xét nghiệm, thời gian và nơi thu thập;

- Tên người thu thập mẫu xét nghiệm ban đầu

Phòng thí nghiệm có thể yêu cầu thêm những thông tin khác và giải thích rõ các tét xét nghiệm cần thiết, như:

- Thông tin bệnh nhân: tuổi, giới, địa chỉ đầy đủ;

- Thông tin lâm sàng: ngày có biểu hiện triệu chứng, tiền sử bệnh tật và tiêm chủng, các yếu tố nguy cơ hoặc tiền sử tiếp xúc, kháng sinh đã được điều trị trước khi lấy mẫu xét nghiệm;

- Thông tin phòng thí nghiệm: mẫu xét nghiệm trong giai đoạn bệnh cấp hay đang hồi phục hoặc có gì đặc biệt khác ở bệnh nhân

- Phòng thí nghiệm nên ghi rõ thời gian, giờ tiếp nhận và chất lượng mẫu xét nghiệm, tên người tiếp nhận mẫu xét nghiệm ban đầu

1.6 Lưu giữ, đóng gói và vận chuyển mẫu xét nghiệm

1.6.1 Lưu giữ mẫu xét nghiệm

Để giữ cho vi khuẩn hoặc vi rút còn nguyên vẹn trong mẫu xét nghiệm trước

khi mẫu được nuôi cấy phân lập, thì mẫu xét nghiệm cần được đặt trong môi trường

và nhiệt độ bảo quản thích hợp và được duy trì trong suốt thời gian vận chuyển về phòng thí nghiệm Mỗi loại mẫu xét nghiệm và tác nhân gây bệnh cần điều kiện khác nhau về độ ẩm, nhiệt độ, dinh dưỡng và pH

- Nhiều mẫu xét nghiệm để phân lập vi rut có thể chấp nhận nuôi cấy sau 2 ngày nếu được để trong môi trường đặc biệt ỏ nhiệt độ từ 2 - 80C Nếu giai đoạn đầu

để lâu hơn thì nên để đông đá, nhưng kết quả có thể bị thay đổi Nếu để có tính lâu dài hơn nữa thì phải để trong điều kiện nhiệt độ - 700C

- Mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn nên giữ trong môi trường vận chuyển thích hợp và điều kiện nhiệt độ thích hợp Trừ mẫu xét nghiệm là nước tiểu, dịch

đờm có thể giữu trông điều kiện nhiệt độ môi trường nếu mẫu xét nghiệm được

xử lý trong vòng 24 giờ Nếu để lâu hơn thì phải bảo quản trong nhiệt độ từ 2 -

80C, nhưng ngoại trừ với một số vi khuẩn nhạy cảm với lạnh như shigella, meningococcus và pneumococcus Nếu để chậm hơn nữa thì không thích hợp vì

số lượng vi khuẩn giảm một cách đáng kể

- Mẫu xét nghiệm để phát hiện kháng nguyên, kháng thể phải giữ trong điều kiện

4 - 80C trong thời gian 24 - 48 giờ, hoặc - 200C nếu thời gian đầu kéo dài hơn Huyết thanh để phát hiện kháng thể có giữ trong điều kiện 4 - 80C trên 10 ngày Lưu ý quan trọng là tránh làm tan rồi đông đá lại nhiều lần, làm ảnh hưởng đến phản ứng ngưng kết

1.6.2 Đóng gói mẫu xét nghiệm

Mẫu xét nghiệm phải được đóng gói, dán nhãn theo đúng nguyên tắc của quốc gia và quốc tế về vận chuyển các chất nhiễm trùng Địa chỉ được dán phía ngoài bao gói và phải thể hiện rõ nơi gửi, số điện thoại và cả cả người gửi và người nhận Tài liệu gửi theo cũng phải được ghi chép chi tiết về mẫu xét nghiệm ( số, loại mẫu xét nghiệm, thời gian thu thập mâu), dán nhãn cảnh báo nguy hiểm thích hợp

1.6.3 Vận chuyển mẫu xét nghiệm

Vận chuyển mẫu xét nghiệm có thể bằng đường bộ, đường hàng không Nhưng trước khi vận chuyển nhóm thu thập mẫu nên thông báo tới phòng thí nghiệm sẽ tiếp nhận mẫu về hình thức vận chuyển và cụ thể mẫu xét nghiệm được gửi tới Nếu cần thiết vận chuyển theo con đường quốc tế thì phải có giấy phép của phòng thí nghiệm và phòng thí nghiệm cũng phải thông báo cho người gửi biết có nhận hay không nhận mẫu xét nghiệm

2 lấy mẫu và BệNH PHẩM xét nghiệm

2.1 Mẫu dịch não tủy

Mẫu xét nghiệm cần phải được lấy do các bác sỹ hoặc những người có kinh nghiệm

2.1.1 Chuẩn bị dụng cụ

Khay để chọc dịch, gồm:

- Dụng cụ vô khuẩn: găng tay, bông thấm nước, gạc, bơm tiêm

- Tube vô trùng loại 5ml, có nắp xoắy và giá đựng tube

2.1.2 Phương pháp lấy mẫu xét nghiệm

Dịch não tuỷ được lấy và chảy trực tiếp vào các tube có nắp vặn Nếu bệnh phẩm không được chuyển nhanh chóng thì các tube riêng nên được tập chung để cho quy trình xử lý vi rút và vi khuẩn

2.1.3 Bảo quản và vận chuyển mẫu

Các mẫu xét nghiệm nên gửi tới phòng thí nghiệm để xử lý càng sớm càng tốt Mẫu dịch não tuỷ cho xét nghiệm vi khuẩn được vận chuyển trong điều kiện nhiệt độ môi trường, không được để đông đá vì rất nhiều tác nhân gây bệnh sẽ không tồn tại trong điều kiện nhiệt độ thấp

2.2 Mẫu phân

Các mẫu phân được dùng để chẩn đoán vi sinh vật rất hiệu quả nếu được thu thập ngay sau khi bệnh nhân đang ở giai đoạn cấp và nên lấy trước khi điều trị kháng sinh Có thể lấy 2 - 3 mẫu phân ở các ngày khác nhau Phân là mẫu xét nghiệm ưu tiên cho nuôi cấy vi khuẩn và ký sinh trùng đường ruột

2.2.1 Chuẩn bị môi trường và dụng cụ

- Hộp chứa phân phải có sạch, khô và có nắp vặn Dán nhãn cho mỗi bệnh phẩm

- Chuẩn bị môi trường vận chuyển vi khuẩn (CARRY – BLAIR); ký sinh trùng (dung dịch formalin 10%, polyviny isopropyl alcohol (PVA))

2.2.3 Phương pháp lấy mẫu phân

- Lấy mẫu phân lỏng 5 ml dung dịch hoặc 5 gram phân đặc, đưa vào hộp hoặc tuýp bảo quản

- Lấy mẫu phân trực tràng (ở trẻ em): Tăm bông phải được làm ẩm bằng nước muối vô khuẩn, đưa chóp tăm bông vào qua cơ thắt hậu môn rồi xoay nhẹ nhàng

Lấy tăm bông ra và kiểm tra chắc chắn đầu tăm bông đã có dính phân, đưa tăm bông vào tuýp vô khuẩn hoặc hộp bảo quản có chứa môi trường thích hợp Bẻ gẫy phần trên cùng của cán tăm bông không chạm vào týp, sau đó vặn chặt nắp lại

2.2.4 Vận chuyển mẫu xét nghiệm

- Mẫu phần cần được vận chuyển ở điều kiện 4 - 80C Số lượng vi khuẩn có thể giảm đáng kể nếu mẫu xét nghiệm không được xử lý trong vòng 1 - 2 ngày sau khi được thu thập Vi khuẩn shigella có nhạy cảm đặc biệt khi nhiệt độ tăng lên

- Mẫu xét nghiệm để kiểm tra ký sinh trùng thì nên cho vào dung dịch formali 10% hoặc PVA (3 phần pân/1 phần bảo quản) Vận chuyển ở điều kiện nhiệt độ môi trường, trong túi ni lông bịt kín miệng

2.3 Lấy mẫu xét nghiệm từ đường hô hấp

Mẫu xét nghiệm được lấy từ trên hoặc dưới bộ máy đường hô hấp là còn phụ thuộc vào vị trí nhiễm trùng Căn nguyên vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp trên

thường được phân lập từ bệnh phẩm họng hoặc tỵ hầu (Streptococcus,

thường phân lập được từ mẫu xét nghiệm đờm (S.aureus, P.aruginosa,

2.3.1 Chuẩn bị môi trường và dụng cụ lấy mẫu

- Môi trường vận chuyển vi khuẩn

- Tăm bông hoặc loại có cán bằng kim loại, mềm đầu là sợi mềm đặc biệt

- Đè lưỡi, Dụng cụ banh mũi, Máy hút dịch hoặc bơm tiêm loại 20 - 50 ml

- Tube vô khuẩn có nắp vặn, Dán nhãn lên trên hộp đựng mẫu xét nghiệm

2.3.2 Mẫu xét nghiệm lấy từ đường hô hấp trên

- Dùng dụng cụ đè lưỡi để đè lưỡi xuống Dùng đèn có nguồn sáng mạnh soi vào

vị trí có viêm hoặc xuất tiết sau tỵ hầu

- Dùng tăm bông chà sát nhẹ mặt sau và trước của hốc amidal, sau lưỡi gà rồi kéo

ra không được chạm vào lưỡi, răng hoặc thành trong của má và đưa vào tube

đựng môi trường vận chuyển có nắp vặn

- Bẻ đoạn trên của tăm bông, phần không chạm vào týp và vặn chắc nắp

- Hoàn thành các mẫu điều tra thông tin theo yêu cầu của phòng thí nghiệm

2.3.3 Lấy mẫu qua đường mũi

- Để bệnh nhân ngồi ở tư thế thật thoải mái, hơi ngả đầu ra phía sau và đưa banh vào mũi

- Dùng loại tăm bông có cán được làm bằng kim loại mỏng, mềm, không gỉ đưa vào qua banh mũi, song song với sàn mũi và không hướng đi lên Sau đó bẻ cong dây kim loại và đưa nhẹ vào họng hầu, rồi di chuyển đầu bông lên phía trên khu vực tỵ hầu

- Soay đầu bông trên màng tỵ hầu vài lần rồi nhẹ nhàng kéo ra đưa vào tube có môi trường vận chuyển và có nắp vặn

- Bẻ đoạn trên của tăm bông, phần không chạm vào tube và vặn chặt nắp

2.3.4 Bệnh phẩm đường hô hấp dưới

- Hướng dẫn cho bệnh nhân thở sâu và ho bật đờm mủ trực tiếp vào hộp vô trùng

có miệng rộng, ít nhất là 1 ml Tránh nước bọt hoặc mũi

- Hoàn thành các mẫu điều tra theo yêu cầu của phòng xét nghiệm

2.3.5 Bảo quản và vận chuyển mẫu xét nghiệm

- Tất cả mẫu xét nghiệm đường hô hấp trừ đờm đều được vận chuyển trong môi trường thích hợp

- Chuyển đến phòng thí nghiệm càng nhanh càng tốt để giảm tối đa sự phát triển của vi khuẩn hội sinh ở miệng

- Nếu để tới 24 giờ, mẫu xét nghiệm cần để trong điều kiện nhiệt độ từ 2 - 80C/ môi trường thích hợp

2.4 Lấy mẫu xét nghiệm máu

2.4.1 Chuẩn bị dụng cụ lấy máu

- Găng tay, Ga rô, bộ lấy máu chân không (vacutainer) hoặc bơm kim tiêm dùng 1 lần

- Tuýp đựng máu có nắp vặn, chai cấy máu (50 ml/người lớn, 25 ml/trẻ em) có chứa môi trường thích hợp, gắn nhãn và dùng bút không xoá

2.4.2 Phương pháp lấy máu

- Buộc ga rô phía trên vị trí chọc ven

- Bắt mạch để xác định vị trí ven Sát trùng tại vị trí lấy máu và rộng ra vùng xung quanh, để bay hơi hết rồi thực hiện chọc ven

- Lấy 5-10 ml/người lớn, từ 2-5 ml/trẻ em

- Xong bỏ ga rô, ép mạch đến khi máu ngừng chảy và dán băng lên trên

- Chuyển mầu vào tuýp vận chuyển có nắp và chai cấy máu

- Dán nhãn tube, dùng bút không xoá ghi số bệnh nhân

- Hoàn thành các mẫu yêu cầu trường hợp điều tra của phòng thí nghiệm theo số của bệnh nhân

2.4.3 Quy trình bảo quản và vận chuyển

- Chai máu nuôi cấy và tuýp bệnh phẩm máu cần được chuyển ở tư thế đứng thẳng và an toàn trong chia đựng có nắp hoặc trong túi để trong hộp vận chuyển

Đi qua khu vực địa hình khó đi, nên đệm hoặc treo chai lên để tránh vỡ hồng cầu Chèn giấy thấm xung quanh đề phòng bị tràn dung dịch ra ngoài

- Nếu như mẫu xét nghiệm đến được phòng thí nghiệm trong vòng 24 giờ, hầu như các căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn vẫn tồn tại trong điều kiện vận chuyển

ở nhiệt độ môi trường

Câu hỏi lượng giá

1 Trình bày các bước lập kế hoạch, thu thập bệnh phẩm để xét nghiệm vi khuẩn?

2 Nêu các bước trong quy trình lấy và vận chuyển bệnh phẩm phân lập vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp và đường ruột?

Tài liệu tham khảo

1 Collection, Handling, and Sipment of Microbiological Specimens Forney., John E., Editor Public Health Service Publication, Number 976, 1968

2 Guidelines for the collection of clibical specimens during fiel investigation of outbreahs WHO/CDS/CSR/2000.4

3 Manual of Clinical Microbiology Blair., John E., Lennette., Edwin H., Joseph P American Society for Microbiology, Bethesda, Maryland, 1970

Kỹ THUậT XáC ĐịNH TíNH NHạY CảM KHáNG SINH

CủA VI KHUẩN GÂY BệNH (kháng sinh đồ)

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1 Hiểu được nguyên lý và mục đích của kỹ thuật kháng sinh đồ

2 Thực hành được phương pháp làm kháng sinh đồ khoanh giấy

độ nhạy cảm của chủng vi khuẩn với kháng sinh tương ứng

1.2 Kỹ thuật thực hiện

1.2.1 Chuẩn bị môi trường

Môi trường MH (có thể cho thêm chất bổ sung tùy loại vi khuẩn - xem phần II 3.) được chuẩn bị trong hộp lồng với độ dày 4-5mm, bảo quản trong túi nylon kín, giữ ở 4-80C, sử dụng trong 2 tuần Trước khi sử dụng, nên phơi trong tủ

vi khuẩn/1ml (hoặc 107, hoặc 108 vi khuẩn/1ml, tùy theo mỗi loại vi khuẩn) Có thể tạo huyền dịch vi khuẩn bằng cách nuôi cấy vi khuẩn trong canh thang MH ở

370C/3-5h có lắc (nồng độ vi khuẩn này tương đương với độ đục chuẩn McFarland 0,5 là 108 vi khuẩn/1ml)

Lưu ý: Tiêu chuẩn để đánh giá một huyền dịch vi khuẩn pha đạt chuẩn được dựa trên hình ảnh kháng sinh đồ, các khuẩn lạc đứng cạnh nhau, không chồng dày lên nhau

1.2.3 Cấy vi khuẩn

Láng huyền dịch vi khuẩn 106 vi khuẩn/1ml (hoặc 107, hoặc 108 vi khuẩn/1ml, tùy theo loại vi khuẩn) lên bề mặt thạch, dùng pipette Pasteur loại bỏ huyền dịch vi khuẩn còn thừa ra khỏi đĩa thạch Hoặc dùng tămpon dàn đều vi khuẩn lên bề mặt thạch, sau đó để hộp thạch khô tự nhiên hoặc phơi trong tủ ấm 37oC/15-30 phút

1.2.4 Đặt khoanh giấy kháng sinh

Dùng dụng cụ đặt khoanh giấy hoặc dùng pince kẹp để đặt khoanh giấy kháng sinh, sao cho khoảng cách giữa các khoanh giấy cách nhau 2cm và cách mép hộp lồng 2cm, hộp lồng tròn đường kính 90mm đặt tối đa 7 khoanh giấy (6 khoanh xung quanh và 1 khoanh ở giữa), hộp lồng vuông cạnh 120mm đặt tối đa 16 khoanh giấy (bốn hàng x 4 khoanh/hàng) Sau khi đặt khoanh giấy kháng sinh, cần để hộp lồng ở nhiệt độ phòng 30 phút trước khi cất trong tủ ấm 37oC (Để lật ngược nắp hộp lồng xuống dưới, tránh hiện tượng hơi nước tích tụ rơi từ nắp hộp xuống mặt thạch

đã láng vi khuẩn, làm ảnh hưởng đến kết quả)

1.2.5 Đọc kết quả

- Đọc kết quả sau khi đã để tủ ấm 37oC/18-24h

- Dựa vào bảng chuẩn để xác định mức độ nhạy cảm kháng sinh của từng loại vi khuẩn khác nhau

- Có ba mức độ nhạy cảm được qui định: nhạy cảm (Susceptible - viết tắt S), trung gian (Intermediate - viết tắt I) hoặc đề kháng (Resistante - viết tắt R)

1.3 Tiêu chuẩn riêng từng loại vi khuẩn

* Với vi khuẩn đường ruột, trực khuẩn gram âm không lên men đường, tụ

cầu và liên cầu đường ruột (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter spp, Stenotrophomonas, maltophilia, Burkholderia cepacia…

- Môi trường: thạch Mueller - Hinton

- Chuẩn bị chủng: dùng vi khuẩn đã được định danh, thuần khiết và đã được nuôi cấy 18-24h trên môi trường không có chất ức chế để tạo huyền dịch tương

đương 106 vi khuẩn/1ml, trong canh thang MH hoặc nước muối sinh lý 0,9%

- Đọc kết quả sau khi đã để tủ ấm 37oC/18-24h

- Đánh giá kết quả dựa trên bảng chuẩn (phụ lục I Bảng 2, 3, 4, 5, 6)

Lưu ý: Đối với chủng Tụ cầu vàng cần thử tính nhạy cảm với kháng sinh Oxacillin: pha loãng 1/10 huyền dịch vi khuẩn có độ đục ban đầu để đạt nồng độ

107 vi khuẩn/1ml và sau khi đặt khoanh giấy kháng sinh, đặt hộp lồng trong tủ ấm

30oC (nếu môi trường MH không bổ xung thêm muối) hoặc đặt trong tủ ấm 37oC (nếu môi trường MH cho thêm muối với nồng độ từ 2- 4%) Nếu sau 24h, vi khuẩn còn mọc yếu, có thể đọc kết quả sau 48h

* Với các vi khuẩn phế cầu, liên cầu (Streptococcus pneumoniae,

- Môi trường: Thạch MH bổ sung thêm 5% máu cừu (để xác định tính nhạy cảm kháng sinh với kháng sinh Co-trimoxazol, tốt nhất là dùng thạch MH + 5% máu ngựa đã ly giải)

- Chuẩn bị chủng: dùng vi khuẩn đã định danh, thuần khiết và đã được nuôi cấy 18-24h trên môi trường MH + 5% máu cừu để tạo huyền dịch tương đương 107

vi khuẩn/1ml, trong canh thang MH hoặc nước muối sinh lý 0,9%

- Đọc kết quả sau khi đã để tủ ấm 370C/18-24h

- Đánh giá kết quả dựa trên bảng chuẩn

* Hemophilus influenzae

- Môi trường: Thạch chocolat PolyViteXđ hoặc môi trường HTM (MH + NAD

15 mg/l + hemin 15mg/l + chất chiết suất từ nấm men 5g/l)

- Chuẩn bị chủng: dùng vi khuẩn đã được định danh, thuần khiết và đã được nuôi cấy 18-24 h trên môi trường chocolat PolyViteXđđể tạo huyền dịch tương

đương 106 vi khuẩn /1ml, trong canh thang MH hoặc nước muối sinh lý 0,9%

- Đặt khoanh giấy kháng sinh có khoảng cách 60mm tính từ tâm khoanh giấy này sang khoanh giấy khác, để tránh hiện tượng lấn át của các vòng ức chế, sẽ khó khăn khi đọc kết quả

- Đọc kết quả sau khi đã để tủ ấm 37oC/18-24h

- Đánh giá kết quả dựa trên bảng chuẩn

* Neisseria meningitidis

- Môi trường: MH + 5% máu cừu

- Chuẩn bị chủng: dùng vi khuẩn đã được định danh, thuần khiết và đã được nuôi cấy 18-24h trên môi trường chocolat PolyViteXđ để tạo huyền dịch tương

đương 106 vi khuẩn/1ml trong đệm phosphat pH 7,2

- Đọc kết quả sau khi đã để tủ ấm 37oC/18-20h trong điều kiện có 5% CO2

- Đánh giá kết quả dựa trên bảng chuẩn

* Neisseria gonorrhoeae

- Môi trường: Thạch chocolat PolyViteXđ

- Chuẩn bị chủng: dùng vi khuẩn đã được định danh, thuần khiết và đã được nuôi cấy 18-24 h trên môi trường chocolat PolyViteXđ để tạo huyền dịch tương

đương 106 vi khuẩn /1ml trong đệm phospat pH 7,2

- Đọc kết quả sau khi đã để tủ ấm 37oC/18-24h trong điều kiện có 5% CO2, nếu chủng mọc yếu, có thể đọc kết quả sau 36-40h

- Đánh giá kết quả dựa trên bảng chuẩn

* Campylobacter spp

- Môi trường: Thạch MH bổ sung thêm 5% máu cừu hoặc máu ngựa

- Chuẩn bị chủng: dùng vi khuẩn đã nuôi cấy trên môi trường phân lập 18-24h để tạo huyền dịch vi khuẩn tương đương 107 vi khuẩn/1ml trong canh thang Brucella hoặc trong nước muối sinh lý 0,9% Lưu ý làm khô kỹ mặt thạch trước khi đặt khoanh giấy, tránh sự lan rộng của kháng sinh trong nước do thạch chưa khô

- Đọc kết quả sau khi đã để tủ ấm 37oC/18-24h trong điều kiện có 5% CO2

- Đánh giá kết quả dựa trên bảng chuẩn

* Helicobacter pylori

- Môi trường: Thạch MH bổ sung thêm 5% máu cừu hoặc máu ngựa

- Chuẩn bị chủng: tạo huyền dịch vi khuẩn tương đương Mc Farland 3, tương đương

109 vi khuẩn/1ml trong canh thang MH hoặc trong nước muối sinh lý 0,9%

- Đọc kết quả sau khi đã để tủ ấm 37oC/72h trong điều kiện có 5% CO2

- Đánh giá kết quả dựa trên bảng chuẩn

* Vi khuẩn Kỵ khí (Anaerobies)

- Môi trường: Thạch Wilkins Chalgren bổ sung thêm 5% máu, hoặc thạch Brucella + vitamin K1 (1mg/l) + 5% máu Đối với một số loài, có thể bổ sung thêm muối bicarbonat 1mg/l, hemin 5mg/l

- Chuẩn bị chủng: dùng vi khuẩn đã nuôi cấy trên môi trường thạch Columbia + 5% máu hoặc thạch Brucella + vitaminK1 (1mg/l) + 5% máu để tạo huyền dịch

vi khuẩn tương đương 108 vi khuẩn/1ml trong canh thang Brucella hoặc canh thang Schaedler

- Đọc kết quả sau khi đã để tủ ấm 37oC/48h trong điều kiện kỵ khí (trong bình kỵ khí hoặc dùng túi Jarre) Đối với Clindamycin cần phải đọc kết quả sau 48h

- Đánh giá kết quả dựa trên bảng chuẩn (xem phụ lục I Bảng 14)

1.3 Chuẩn thức kỹ thuật

1.3.1 Mục đích

Kiểm tra các điều kiện trong kỹ thuật, kỹ năng của kỹ thuật viên, chất lượng của sinh phẩm và điều kiện làm việc của các trang thiết bị cần thiết Nhằm nâng cao chất lượng và hiệu quả công việc của phòng thí nghiệm, để có được kết quả chính xác, đáp ứng được các tiêu chuẩn chuẩn thức quốc tế

1.3.2 Tự đánh giá chất lượng

Để đánh giá được sự chính xác của các kết quả thu được và để có được những kết quả tương hợp giữa các lần làm kháng sinh đồ khác nhau, cần thiết phải làm song song với các chủng chuẩn quốc tế (tối thiểu cần ba loại chủng:

kính vòng ức chế của các chủng này được chấp nhận nếu sự biến động của nó trong giới hạn cho phép (phụ lục I Bảng 1a, 1b, 1c)

Việc thực hiện kiểm tra chủng chuẩn cần làm định kỳ 2 - 4 tuần / lần trong mỗi phòng thí nghiệm, được tiến hành bởi cùng một cán bộ thực hiện, trên cùng một chủng và với cùng một điều kiện kỹ thuật chuẩn thức (đảm bảo mật độ vi khuẩn trong huyền dịch, kỹ thuật láng cấy vi khuẩn, độ dầy mỏng của thạch, khoảng cách giữa các khoanh giấy, kỹ năng đo đường kính vòng ức chế và cách

đánh giá kết quả) Kết quả này cần được theo dõi liên tục trên một biểu đồ ghi nhận

sự biến động của đường kính vòng ức chế, sự biến động này chỉ cho phép giới hạn khoảng 2mm, nếu vượt quá giới hạn này, cần phải xem xét lại các yếu tố có liên quan để tìm ra nguyên nhân của sự sai lệch này

1.3.3 Đánh giá chất lượng từ bên ngoài

Việc đánh giá chất lượng cần được tiến hành định kỳ hàng năm, phòng thí nghiệm chuẩn thức quốc gia là người tổ chức thực hiện, đánh giá kết quả và báo cáo cho cơ quan quản lý chủ quản Với sự hợp tác tham gia của nhiều phòng thí nghiệm thuộc các bệnh viện của các cấp Các phòng thí nghiệm cùng tiến hành kỹ thuật kháng sinh đồ khuếch tán trên thạch vào cùng một thời điểm, trên cùng một chủng

và trên các tiêu chuẩn kỹ thuật thống nhất Kết quả thu được từ các phòng thí nghiệm này sẽ tương đồng nhau nếu mức độ giao động của đường kính vòng ức chế không quá 3-4 mm tùy theo mỗi loại kháng sinh Điều này cho phép đánh giá sự chuẩn thức về kỹ thuật và các điều kiện thực hiện kỹ thuật của các phòng thí nghiệm tham gia đánh giá chất lượng Nếu phòng thí nghiệm nào có kết quả vượt

quá giới hạn cho phép, cần phải xem xét lại các yếu tố có liên quan để tìm ra nguyên nhân của sự sai lệch này

2.2.1.1 Pha dung dịch kháng sinh đậm đặc (dung dịch “mẹ”)

* Nếu sử dụng kháng sinh bột dùng cho phòng thí nghiệm:

Dựa trên hoạt lực của kháng sinh (được ghi trên các nhãn lọ), cần tính để pha dung dịch “mẹ” theo công thức sau:

Ví dụ: Kháng sinh chloramphenicol có hoạt lực 99,13%, nếu cần pha 10 ml dung dịch kháng sinh “mẹ” có nồng độ 1600 àg/ml, sẽ phải cân Xg kháng sinh:

10 ml x 1600àg/ml x 100

Xg kháng sinh = - = 16140,421 àg/ml = 0,016140 g/ ml 99,13

Kháng sinh bột sau khi được cân, sẽ pha với dung dịch đệm thích hợp, tùy mỗi loại kháng sinh khác nhau sẽ có những dung môi và dung dịch đệm khác nhau (phụ thuộc từng hãng sản xuất loại kháng sinh) Nhiều loại kháng sinh có thể hoà tan và được pha loãng trong nước cất Một số khác cần phải hoà tan trong các dung

môi đặc biệt, sau đó mới được pha loãng trong nước cất (xem phụ lục II Bảng 18) Dung dịch kháng sinh “mẹ” sau khi pha xong, chia nhỏ ra các ống nghiệm, bảo quản trong lạnh âm 200 C (trừ kháng sinh Acid nalidixic bảo quản ở nhiệt độ phòng) Khi đã lấy ra sử dụng, chỉ dùng trong 24h

* Nếu sử dụng kháng sinh bột dùng cho tiêm truyền tĩnh mạch:

Bột kháng sinh không tinh khiết, vì đã có tá dược hòa lẫn trong bột kháng sinh

để dễ hòa tan với dung dịch hồi chỉnh hoặc nước cất khi tiêm, sẽ không có chỉ số hoạt lực của kháng sinh Vì vậy sẽ không thể cân bột kháng sinh để pha dung dịch kháng sinh “mẹ” được (vì sẽ không chính xác) Vậy muốn có dung dịch “mẹ”: cần pha toàn

bộ lọ kháng sinh đó với một lượng nước hồi chỉnh hoặc nước cất theo chỉ dẫn (có trên nhãn của lọ kháng sinh), từ đó tính được nồng độ của dung dịch mẹ

Ví dụ: 1 lọ kháng sinh Ampicillin dùng cho tiêm truyền có 1g bột hòa với 5

ml nước cất, như vậy nồng độ kháng sinh của dung dịch “mẹ” này là: 200.000 àg/ml, tiếp tục pha loãng trong dung dich đệm phosphat pH 6 hoặc nước cất đến khi

có nồng độ cần thiết Chia nhỏ vào các ống nghiệm, bảo quản trong lạnh âm 200 C Khi đã lấy ra sử dụng, chỉ dùng trong 24h

2.2.1.2 Pha các nồng độ kháng sinh

Bảng 1: Phương pháp pha kháng sinh ở các nồng độ khác nhau

Dung dịch “mẹ”

Dung dịch đệm PBS*

(hoặc nước cất)

Độ pha

Nồng độ trung gian (ààààg/ml)

Nồng độ cuối cựng (ààààg/ml)**

3 ml 3,5 ml 7,5 ml

- 1/2 1/4 1/8 1/16

1 ml

0,5 ml

0,5

2 ml 3ml 3,5 ml 7,5 ml

1/2 1/4 1/8 1/16

1 ml

0,5 ml

0,5 ml

2 ml 3ml 3,5 ml 7,5 ml

1/2 1/4 1/8 1/16

2,5 1,25 0,64 0,32

0,25 0,125 0,064 0,032 2ml (0,32 àg/ml)

1 ml

2 ml 3ml

1/2 1/4

0,16 0,08

0,016 0,008

2.2.2 Kỹ thuật xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn trong môi trường đặc

Ngày 1: Chuẩn bị chủng và môi trường

- Các chủng cần thử MIC và các chủng chuẩn quốc tế được cấy trong canh thang thường hoặc canh thang MH để có được canh khuẩn non, theo tỷ lệ sau: trực khuẩn Gram âm: cấy 0,1 ml; Liên cầu D, tụ cầu và Trực khuẩn mủ xanh: cấy 0,3ml; Các liên cầu khác: 0,6ml Đặt ở 37o C/ 18h để có được vi khuẩn non

- Một số vi khuẩn không thích hợp với môi trường lỏng, có thể cấy vi khuẩn trên môi trường thạch và đặt trong điều kiện khí trường đặc biệt, tùy theo từng loại vi khuẩn (xem phần I.3.)

- Chuẩn bị thạch MH: Cân thạch theo công thức (ghi trên hộp), đun sôi cho tan hết thạch, hấp thạch ở 1210C/15’ (Đối với một số chủng cần môi trường có chất dinh dưỡng cao, cần bổ sung thêm các chất dinh dưỡng cần thiết, xem phần II.3.)

- Khi thạch đã nguội còn khoảng 40-50o C, dùng ống đong khắc vạch đong 22,5 ml thạch cho vào bình nón đã có sẵn 2,5 ml dung dịch kháng sinh theo các nồng độ như trong bảng pha kháng sinh (phần III.2.1.2.), lắc kỹ và đổ vào hộp lồng, khi thạch đã đông cứng, bảo quản trong tủ lạnh 4 – 8o C (có thể bảo quản được trong

2 tuần) Mỗi lần làm MIC cần 2 đĩa môi trường MH không có kháng sinh để làm

đĩa chứng (cho thêm 2,5 ml PBS hoặc nước cất + 22,5 ml môi trường thạch MH) Ngày 2: Cấy vi khuẩn trên bề mặt đĩa thạch MH có nồng độ kháng sinh khác nhau

- Cấy vi khuẩn thuần khiết từ canh khuẩn non (canh khuẩn đã cấy qua đêm tương đương 108 vi khuẩn/ml) hoặc lấy một số khuẩn lạc từ môi trường thạch thích hợp hoà vào 3 ml dung dịch đệm PBS (hoặc nước muối sinh lý 0,9%) để có

18h-độ đục bằng 18h-độ đục của ống Mc Farland 0,5 – tương đương 108 vi khuẩn/ml Tiếp tục pha loãng 1/100 để có nồng độ 106 vi khuẩn /ml bằng cách dùng micropipet hút 20 àl cho vào 2 ml đệm PBS (hoặc nước muối sinh lý 0,9%)

- Dùng pipet Pasteur hút khoảng 0,5 ml huyền dịch (106 vi khuẩn/ml) cho vào mỗi giếng của bàn đinh, theo sơ đồ đã ghi số của các chủng:

Bảng 2 Sơ đồ bản nhựa gồm 30 giếng cho chủng VK

và 02 giếng cho chủng chuẩn Chủng

25922, S aureus 29213 làm chủng chuẩn, với chủng H influenzae, S pneumoniae

có thể dùng chủng H influenzae ATCC 49247, S pneumoniae ATCC 49619 làm

chủng chuẩn

- Dùng bộ phiên bản 32 chân đinh chấm vào giếng sau đó đặt lên đĩa thạch MH

có các nồng độ kháng sinh khác nhau (nếu không có bộ cấy phiên bản, có thể dùng micropipet nhỏ 2 àl/chủng lên mặt đĩa thạch theo sơ đồ)

- Đặt từ đĩa thạch có nồng độ kháng sinh thấp nhất đến nồng độ cao hơn

- Chú ý cần nhẹ nhàng không để các chân đinh ấn sâu vào trong thạch

- Sau khi đặt lên các đĩa thạch, chờ cho đĩa thạch khô (các giọt nước tại các chân

đường cấy thấm vào thạch (khoảng 15-20 phút) cất vào tủ ấm 37oC/18h, lật úp

đĩa thạch Đối với một số chủng cần thiết phải đặt các đĩa thạch trong điều kiện

có CO2 (S pneumoniae, H influenzae, Campylobacter…)

Ngày 2: Đọc kết quả

- Trước tiên đọc kết quả ở các đĩa thạch chứng không có kháng sinh để kiểm tra sự thuần khiết của chủng vi khuẩn và đảm bảo vi khuẩn không bị chết trước và trong khi tiến hành, nếu các chủng đảm bảo thuần khiết và phát triển tốt mới đọc tiếp

- Đọc kết quả ở các chủng chứng (chủng chuẩn quốc tế), so sánh kết quả MIC của các chủng này với bảng chuẩn (phụ lục I Bảng 1a, 1b, 1c), nếu những kết quả này nằm trong giới hạn, sai số cho phép là một bậc nhỏ hơn hoặc một bậc lớn hơn, điều đó nói lên rằng các điều kiện của thí nghiệm đã đạt được chuẩn thức:

pH, nồng độ kháng sinh, nhiệt độ, dinh dưỡng của môi trường, mật độ của vi khuẩn… Như vậy có thể tiếp tục đọc kết quả ở những chủng cần xác định MIC Nếu không đạt được như trên, bắt buộc phải làm lại thí nghiệm, đồng thời phải kiểm tra lại các điều kiện của thí nghiệm sao cho đúng chuẩn thức

- Đọc kết quả, lần lượt đọc từ đĩa thạch có nồng độ kháng sinh thấp nhất Nồng độ MIC được xác định ở đĩa môi trường mà ở đó các vi khuẩn bị ức chế phát triển, nên mật độ vi khuẩn giảm hẳn chỉ còn 1-3 khuẩn lạc mọc

- Kết quả MIC của các chủng với mỗi kháng sinh được ghi theo bảng mẫu

- Ở nồng độ thấp nhất, không có vi khuẩn mọc thì kết quả được ghi nhận là: nhỏ hơn hoặc bằng nồng độ đó (≤) Trong trường hợp đến nồng độ cao nhất mà vẫn thấy vi khuẩn mọc thì kết quả được ghi nhận là lớn hơn nồng độ đó (>)

- Kết quả MIC của các chủng sẽ được xác định theo ba mức độ nhạy cảm, dựa theo bảng chuẩn (xem phụ lục I Bảng 2 đến bảng 14): nhạy cảm (Susceptible - viết tắt S), trung gian (Intermediate - viết tắt I) hoặc đề kháng (Resistante - viết tắt R)

Hỡnh 3: Hỡnh ảnh kết quả MIC trờn mụi trường đặc

2.2.3 Kỹ thuật xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn trong môi trường lỏng

Ngày 1: Chuẩn bị chủng

- Các chủng cần thử MIC và các chủng chuẩn quốc tế, được cấy trong canh thang thường hoặc canh thang MH để có được canh khuẩn non, theo tỷ lệ sau: trực khuẩn Gram âm: cấy 0,1ml; Liên cầu D, tụ cầu và Trực khuẩn mủ xanh: cấy 0,3ml; Các liên cầu khác: 0,6ml Đặt ở 370C/18h để có được vi khuẩn non

- Một số vi khuẩn không thích hợp với môi trường lỏng, có thể cấy vi khuẩn trên môi trường thạch và đặt trong điều kiện khí trường đặc biệt, tùy theo từng loại

vi khuẩn

Ngày 2: Cấy vi khuẩn trong môi trường có nồng độ kháng sinh khác nhau

- Pha loãng 0,1ml (100àl) canh khuẩn non (sau khi để 370C/18h sẽ có huyền dịch

vi khuẩn tương đương 108 vi khuẩn/ml) trong 9,9ml canh thang MH (pha loãng

100 lần để có huyền dịch vi khuẩn tương đương 106vi khuẩn/ml), chia 1,8ml vào các ống nghiệm đường kính 12mm (Nếu nuôi cấy qua đêm bằng môi trường thạch, lấy vi khuẩn thuần khiết từ môi trường thạch thích hợp hoà vào 3 ml dung dịch đệm PBS hoặc nước muối sinh lý 0,9% để có độ đục bằng độ đục của ống

Mc Farland 0,5 - tương đương 108 vi khuẩn/ml, sau đó lại pha loãng 1/100 trong canh thang MH và chia vào các ống nghiệm như trên)

- Thêm 0,2ml nước cất hoặc nước muối sinh lý vô trùng vào 1 ống nghiệm (chứng âm)

- Thêm 0,2 ml kháng sinh đã pha theo bảng pha các đậm độ kháng sinh ở trên vào mỗi ống nghiệm, phân phối từ nồng độ kháng sinh thấp nhất đến nồng độ cao nhất Lắc kỹ từng ống nghiệm

- Đặt vào tủ ấm 370C/18h

Ngày 3: Đọc kết quả

- Lắc kỹ từng ống nghiệm trước khi đọc kết quả

- Đọc kết quả ở ống chứng âm trước để kiểm tra xem chủng vi khuẩn có phát triển tốt hay không, nếu vi khuẩn phát triển tốt mới tiếp tục đọc kết quả, nếu không mọc tốt phải làm lại thí nghiệm

- Đọc kết quả ở các chủng chứng (chủng chuẩn quốc tế), so sánh kết quả MIC của các chủng này với bảng chuẩn, nếu những kết quả này nằm trong giới hạn, sai số cho phép là một bậc nhỏ hơn hoặc một bậc lớn hơn, điều đó nói lên rằng các

điều kiện của thí nghiệm đã đạt được chuẩn thức: pH, nồng độ kháng sinh, nhiệt

độ, dinh dưỡng của môi trường, mật độ của vi khuẩn Như vậy có thể tiếp tục

đọc kết quả ở những chủng cần xác định MIC Nếu không đạt được như trên, bắt buộc phải làm lại thí nghiệm, đồng thời phải kiểm tra lại các điều kiện của thí nghiệm sao cho đạt được điều kiện chuẩn thức

- Xác định nồng độ MIC: Đọc kết quả bắt đầu từ ống nghiệm có nồng độ kháng sinh thấp nhất Nồng độ MIC được tính ở ống nghiệm có nồng độ kháng sinh thấp nhất có thể ức chế được sự phát triển của vi khuẩn (bằng mắt thường nhìn thấy nồng độ vi khuẩn mọc thay đổi rõ từ đục nhiều chuyển sang đục ít) Kết quả MIC của các chủng với mỗi kháng sinh được ghi theo bảng mẫu Trong trường hợp đến nồng độ cao nhất mà vẫn thấy vi khuẩn mọc thì kết quả được ghi nhận là lớn hơn nồng độ đó (>)

- Kết quả MIC của các chủng sẽ được so sánh với nồng độ ranh giới (phụ lục I Bảng 2 đến bảng 14) để phân biệt 3 mức độ nhạy cảm, kháng hay ở mức độ trung gian: nhạy cảm (Susceptible - viết tắt S), trung gian (Intermediate - viết tắt I), kháng (Resistante - viết tắt R)

Ảnh 4: Nồng độ MIC xác định ở ống nghiệm bắt đầu có sự ức chế vi khuẩn phát

triển (bằng 2 mg/l trong ảnh, T: ống chứng không có kháng sinh)

↑ MIC

Hỡnh 4: Nồng độ MIC xỏc định ở ống nghiệm bắt đầu cú sự ức chế vi khuẩn

phỏt triển (bằng 2 mg/l trong ảnh, T: ống chứng khụng cú khỏng sinh)

2.2.4 Kỹ thuật xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn bằng băng giấy Etest

Etest là một kỹ thuật phối hợp của hai kỹ thuật xác định tính nhạy cảm kháng sinh: kỹ thuật khoanh giấy khuếch tán trên thạch và kỹ thuật pha loãng kháng sinh trong thạch Etest là kỹ thuật khuếch tán kháng sinh từ băng giấy trên thạch cho phép xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn (MIC) Kỹ