tóm tắt luận án nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật tvđđ đơn tầng csvtlc tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Theo mạng VISTA của Cục Thông tin Khoa họcvà Công nghệ quốc gia, tính đến hết năm 2012, có 137 bài viết về kếtquả nghiên cứu các vấn đề liên quan đến cột sống được đăng tải trêncác tạp c

Tại Việt Nam, phẫu thuật cột sống nói chung, đặc biệt phẫuthuật cột sống ít xâm lấn mới được chú ý nghiên cứu ứng dụng trongnhững năm gần đây Theo mạng VISTA của Cục Thông tin Khoa học

và Công nghệ quốc gia, tính đến hết năm 2012, có 137 bài viết về kếtquả nghiên cứu các vấn đề liên quan đến cột sống được đăng tải trêncác tạp chí chuyên ngành;trong đó có 40 bài báo viết về phẫu thuật cộtsống và một bài của tác giả liên quan đến phẫu thuật ít xâm lấn sửdụng hệ thống ống nong Trong số 493.413 luận án tiến sĩ có nộp lưutại Thư viện quốc gia, có 29 luận án có nội dung liên quan đến điều trịcác bệnh cột sống, nhưng chưa có luận án nào đề cập đến phẫu thuật ítxâm lấn sử dụng hệ thống ống nong…

Đây là phương pháp mới được triển khai, còn ít các nghiên cứuđánh giá về độ an toàn cũng như hiệu quả của phương pháp này tại

Việt Nam.Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật TVĐĐ đơn tầng CSVTLC tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”với hai mục tiêu cơ bản:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TVĐĐ cột sống đơn tầng vùng thắt lưng cùng

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật, chỉ định và quy trình phẫu thuật TVĐĐCSVTLC có sử dụng hệ thống ống nong.

Những đóng góp mới của luận án:

- Đưa ra được một nghiên cứu đầy đủ về các tiêu chí chẩn đoáncũng như chỉ định điều trị phẫu thuật sự dụng hệ thống ống nong

- Xây dựng được quy trình chẩn đoán và chỉ định điều trị TVĐĐđơn tầng CSVTLC

Bố cục của luận án: luận án gồm 128 trang, chia thành 4 chương:

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang

Luận án gồm 25 bảng, 10 biểu đồ, 55 hình vẽ, 141 tài liệu tham khảo(18 tài liệu Tiếng Việt, 122 tài liệu tiếng Anh, 1 tài liệu tiếng Đức)

Chương 1  

TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU

1.1 LỊCH SỬ PHẪU THUẬT LẤY NHÂN THOÁT VỊ ÍT XÂM LẤN

1.1.1 Trên thế giới:

Năm 1975, Hijikata mô tả trường hợp đầu tiên lấy đĩa đệm qua

da Các nghiên cứu gần đây tập trung nhiều vào ứng dụng laser và

sóng cao tần trong điều trị ít xâm lấn bệnh lý TVĐĐ Phẫu thuật cộtsống ít xâm lấn nói chung cũng như lấy nhấn đĩa đệm ít xâm lấn nóiriêng đã phát triển rất nhanh trong thời gian gần đây.

Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm ít xâm lấn có sự dụng hệ thống ốngnong (Minimal Exposure Tubular Retractor system: METRx) đượcphát triển từ năm 1994, áp dụng lâm sàng đầu tiên từ năm 1997 bởihãng Metronic Sofamor Danek (Mỹ) Năm 2003: nhận bằng sáng chếcho kỹ thuật cố định liên thân đốt ít xâm lấn và đưa ra phẫu thuậtTLIF sử dụng hệ thống METRx.Tính đến năm 2004 đã có hơn 6000

BN được ứng dụng METRx lấy đĩa đệm ít xâm lấn ở khoảng 500trung tâm phẫu thuật

METRx với nguyên lý xâm nhập vào khối cơ cạnh bằng các ốngnong có đường kính và độ dài tăng dần có ưu điểm giúp bảo tồn cáccấu trúc gân cơ và dây chằng ở đường giữa METRx và đặc biệt với

hệ thống Quadrant có thêm nhiều ưu điểm: không gian rộng, nguồnsáng đầy đủ, và đặc biệt có thể áp dụng cho các thoát vị di trú Cácứng dụng khác của hệ thống METRx được nhắc đến như mở cung sau

ít xâm lấn, mở rộng lỗ liên hợp ít xâm lấn, mở rộng ống sống hai bênbằng đường tiếp cận một bên ít xâm lấn

1.1.2 Tại Việt Nam:

Phẫu thuật lấy nhân TVĐĐ CSVTLC được triển khai những nămgần đây Về phẫu thuật ít xâm lấn, có nhiều phương án được ứng dụngtrên lâm sàng như giảm áp đĩa đệm qua da sử dụng năng lượng laser,sóng cao tần , nội soi lấy đĩa đệm CSVTLC Đinh Ngọc Sơn và cộng

sự về nội soi lấy đĩa đệm CSVTLC cho 70 BN Nguyễn Văn Thạch vàcộng sự về ứng dụng sóng cao tần trong điều trị TVĐĐ cột sống cổ vàvùng thắt lưng cùng Cũng về can thiệp tối thiểu, Trần Công Duyệt và cộng

sự điều trị giảm áp qua da bằng năng lượng laser trong 10 năm từ

1999-2009 cho 3.173 BN (tuổi từ 14 đến 91), tổng số đĩa can thiệp là 5.909 Như vậy, các trung tâm chuyên ngành phẫu thuật cột sống đã và đang từngbước ứng dụng can thiệp ít xâm lấn, nhưng có ít các công trình nghiên cứuliên quan đến phẫu thuật sử dụng hệ thống ống nong

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN PHẪU THUẬT ÍT XÂM LẤN

Nếu lấy bờ dưới cuống thân đốt sống làm mốc ta sẽ có 6 thànhphần phía sau, trong đó có 3 thành phần ở phía trên bao gồm: 2 mỏmkhớp trên, 2 mỏm ngang và 2 cuống thân đốt sống; 3 thành phần ởphía dưới bao gồm 2 mảnh, 2 mỏm khớp dưới và 1 mỏm gai Thànhphần duy nhất nằm ngang vị trí này chính là eo của cung sau, chỗ nốigiữa mảnh và cuống cung mỗi bên

Từ dưới lên trên sẽ có 3 tầng như đã mô tả: tầng 1 (tầng đĩa đệm),tầng 2 (tầng lỗ gian đốt sống), tầng 3 (tầng cuống cung)

Tùy vào vị trí của mảnh di trú, ta sẽ hướng ống nong vào đúng vịtrí bệnh lý dưới sự hỗ trợ của C-arm

Ngoài ra, có một số bất thường giải phẫu CSVTLC là bất thường

về xương bẩm sinh và rễ thần kinh CSVTLC

1.3 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CSVTLC:

1.3.1 Lâm sàng:

Có hai hội chứng cơ bản là: Hội chúng thắt lưng (Đau cột sốngthắt lưng, điểm đau cạnh sống, hạn chế tầm vận động cột sống) và Hộichứng rễ thần kinh (Đau lan dọc theo đường đi của rễ thần kinh chiphối, dấu hiệu kích thích rễ, Lasègue , rối loạn cảm giác, vận động,phản xạ gân xương…)

1.3.2 Lâm sàng:

Chụp XQ cột sống thường qui để đánh giá mất vững cột sống, đặc điểm xương cung sau.Chụp cắt lớp vi tínhCSVTLC đểđánh giá cụ thể hơn về cấu trúc xương và một số bất thường.Chụp cộng hưởng từCSVTLC có thể đánh giá các thể: Thể lồi (Hình ảnh sẽ thấy lồi đĩa đệm ra ngoài ranh giới viền xương đốt sống lân cận); Thể rách bao xơ còn cuống (Tổ chức đĩa thoát ra ngoài bao xơ và liên tục với đĩa gốc qua phần “cuống” giống polyp); Và thể di trú (Mảnh thoát vị mất liên

Năm 2003, hệ thống ống nong METRx của hãng METRONIC

ra đời, cùng sự phối hợp với video hoặc kính vi phẫu trong mổgiúp bùng nổ kỹ thuật này trong phẫu thuật cột sống trên thế giới.Với đường tiếp cận lệch bên, trực tiếp vào vị chèn ép, các ốngnong được đặt lồng vào nhau với đường kính tăng dần giúp táchkhối cơ cạnh sống, ống cuối cùng sẽ có bộ phận nối với khung taymềm (flexible arm) đã được gắn vào bàn mổ Ống cuối cùng có thể

là ống tròn với các đường kính 18mm, 22mm; có thể là X-tube với

4 mảnh kim loại 1/4 vòng tròn ghép lại tạo thành; hoặc có thể làQUADRANT, với cấu tạo hai nửa vòng tròn có thể giãn rộng theo

chiều dọc của cột sống, có hệ thống cáp quang kết nối trực tiếp vớinguồn sáng lạnh.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

151 BNđược tiến hành phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm ít xâm lấn sửdụng METRx và Quadrant tại khoa Phẫu thuật cột sống -bệnh việnHữu nghị Việt Đức từ tháng 10/2008 đến tháng 10/2011

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Cỡ mẫu:chọn mẫu toàn bộ, thuận tiện bao gồm tất cả BN có

đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong thời gian nghiên cứu

2.3 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU:

2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu:

Các thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất

2.3.2 Các thông tin thu thập khi nghiên cứu:

Các thông tin trước mổ:

+ Về đặc điểm chung của BN: Tuổi; Giới; Nghề nghiệp; và tiền sử

bản thân

+ Về đặc điểm lâm sàng:

*Hội chứng thắt lưng: Thang điểm (Numerical Rating

Scale)đánh giá mức độ đau thắt lưng và đau chân Thang điểm ODI(Owestry Disability Index)

* Hội chứng chèn ép rễ: Rối loạn cảm giác, dấu hiệu Lasègue, rối

loạn phản xạ gân xương…

* Đánh giá cơ lực và cảm giác: Theo thang điểm ASIA (2006)

+ Đặc điểm cận lâm sàng:

Chụp XQ thường quy và XQ cúi ưỡn,Chụp MRICSVTLC

Chỉ định điều trị TVĐĐ CSVTLC:

+ Chỉ định điều trị phẫu thuật: TVĐĐ có hội chứng đuôi ngựa(mổ

cấp cứu); TVĐĐ có liệt rễ TK chi phối (bị chèn ép tương ứng)

+ Chỉ định phẫu thuật có sử dụng hệ thống ống nong: các BN

có chỉ định mổ thỏa mãn được tiêu chuẩn sau: (1) TVĐĐ CSVTLCmột tầng; (2) TVĐĐ không kèm theo mất vững; (3) TVĐĐ khôngkèm hẹp ống sống; và (4)TVĐĐ đau lan một chân, tương ứng bênchèn ép thần kinh

+ Tiêu chuẩn loại trừ:Chống chỉ định tuyệt đối khi BN: (1) Mất

vững cột sống thắt lưng; (2) Hẹp ống sống, thoát vị đa tầng (từ 3 tầng

trở lên); (3) Bệnh lý toàn thân không đủ điều kiện phẫu thuật Chống chỉ định tương đối khi BN:Có phẫu thuật từ trước tại nơi chèn ép

(thoát vị tái phát…); Có bệnh lý gây rối loạn đông máu; Thoát vịnhiều hơn hai tầng; hoặc trung tâm phẫu thuật chưa đủ điều kiện vềcon người, trang thiết bị để triển khai

Phẫu thuật lấy nhân thoát vị ít xâm lấn có sử dụng METRx

và Quadrant:

Yêu cầu kỹ thuật:Máy C-arms trong mổ ( SIEMENS Pb r8 N40

fo90), hệ thống METRx và Quadrant (Medtronic Inc), dụng cụ phẫu thuậtchuyên khoa

Phẫu thuật lấy nhân TVĐĐ có sử dụng hệ thống ống nong

Tập vận động và phục hồi chức năng sớm sau 48h Mặc áo cố

định cột sống trong vòng 2 tuần

Thông tin sau mổ:

Theo mẫu bệnh án nghiên cứu sau 6 tháng và 12 tháng

 Lâm sàng:các chỉ số NRS, ODI, đánh giá kết quả chung…

Cận lâm sàng:MRI sau mổ, XQ cúi ưỡn.

Thời gian quay trở lại công việc

Đánh giá kết quả dựa vào tiêu chuẩn Macnab có sửa đổi.

2.4 QUY TRÌNHCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CSVTLC

2.4.1 Các bước trước mổ

Lâm sàng: Hỏi bệnh, khám lâm sàng.

Cận lâm sàng:Chụp XQCSVTLC, chụp MRI.

Chỉ định mổ khi: (1) TVĐĐ có hội chứng đuôi ngựa, hội chứng

nón tủy: mổ cấp cứu; (2) TVĐĐ có liệt rễ thần kinh chi phối (bị chèn

ép tương ứng); hoặc (3) Điều trị nội thất bại

Thời điểm mổ: Mổ cấp cứu: TVĐĐ gây hội chứng đuôi ngựa; và

mổ theo chương trình các BN thuộc nhóm còn lại

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Các thông tin riêng về bệnh lý của BN trong hồ sơ hoàn toàn bảo

mật và chỉ sử dụng cho nghiên cứu khoa học.

Chương 3

KẾT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN

Tuổi trung bình 41,8 tuổi, hay gặp ở tuổi 32, nhóm tuổi 30-49tuổi cao nhất (57,8%) BMI thừa cân và béo phì 33,8%

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ LÂM SÀNG

Thời điểm bắt đầu xuất hiện đau chân: 65 BN đau hơn 12 tháng

và các số liệu tương ứng là: 36 BN từ 6-12 tháng; 14 BN từ 3-6 tháng;

22 từ 1-3 tháng và 11 BN dưới 1 tháng

NRS trước mổ: Tại lưng: 4,3 ± 1,5, trong đó có NRS cao nhất là 7

điểm và có 20 trường hợp.Tại chân: 4 ± 1,2, trong đó có NRS cao nhất

là 8 điểm và có 36 trường hợp

ODI trước mổ: Dựa theo chỉ số này thì không có bệnh nhân nào

giảm chức năng nhẹ (dưới 30%); tương ứng với mức trung bình 50%) là 59 BN (39%); nặng (50%-70%) là 78 BN (51,7%) và hoàntoàn (>70%) là 14 BN (9,3%)

(30%-Độ thoái hóa đĩa đệm: Thoái hóa đĩa đệm độ III chiếm 78,1%; độ

Tổng 13,9 %21 71,5 %108 14,6 %22 100 %151

Phân bố vị trí thoát vị:L45 và L5S1 140/151 (92,7%), tầng L34

có 11 BN 59% thuộc tầng đĩa đệm, 32% thuộc tầng cuống cung và 9%thuộc tầng lỗ gian đốt sống

Phân bố vùng HOS: Có 52% BN thuộc vùng trung tâm, 26%

thuộc đường ra, 22% thuộc lỗ liên

3.2.3 Đặc điểm liên quan giữa cận lâm sàng và lâm sàng:

Bảng 2: Liên quan giữa hình thái thoát vị và ODI

còn cuống 27,2 %41 41,1 %62 3,3 %5 71,5 %108

Di trú 4,6 %7 5,3 %8 4,6 %7 14,6 %22Tổng 39,1 %59 51,7 %78 9,3 %14 100 %151

Bảng3: Liên quan giữa thể thoát vị với NRS chân trước mổ

Bảng 5: Liên quan giữa NRSchân và độ thoái hóa

Chân< 5 7,9 %12 53,6 %81 2,6 %4 64,2 %97Chân> 5 6,6 %10 24,5 %37 4,6 %7 35,8 %54Tổng 14,6 %22 78,1 %118 7,3 %11 100 %151

Bảng 6: Liên quan giữa NRS lưng và độ thoái hóa đĩa đệm

Lưng < 5 8,6 %13 46,4 %70 4,6 %7 59,6 %90Lưng > 5 6 %9 31,8 %48 2,6 %4 40,4 %61

Tổng 22

14,6 %

11878,1 %

117,3 %

151

100 %

3.3 KẾT QUẢ LIÊN QUAN PHẪU THUẬT

Lượng máu mất trong mổ: trung bình: 24± 8 (ml)

Thời gian tiến hành phẫu thuật: trung bình X ± SD = 78 ±

Kết quả theo McNab dựa trên chỉ số BMI: Kết quả mức độ

rất tốt của nhóm BMI bình thường và thừa cân không có sự khácbiệt.Kết quả mức độ tốt của nhóm BMI bình thường cao hơn ởnhóm BMI thừa cân

Bảng 7: Đánh giá kết quả theo MacNab dựa trên thời gian

xuất hiện triệu chứng đau chân

Thời

gianKết quả < 3 tháng > 3 tháng Tổng

LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Mức cải thiện theo ODI:ODI trước mổ và sau mổ 12

tháng cải thiện từ 52,9 xuống 22,7, có sự khác biệt với p<0.001

Bảng10: Mức cải thiện ODI theo thể thoát vị

Thể

thoát vị

ODI sau 1 tháng ODI sau 6 tháng

Trungbình Nặng Hoàntoàn Nhẹ Trungbình Nặng

0

0 %

0

0 %Rách bao xơ

còn cuống

86

57 %

2214,6 %

0

0 %

10468,9 %

42,6 %

0

0 %

149,3 %

74,6 %

10,7 %

Bảng11: Mức cải thiện thang điểm ODI theo nhóm tuổi

ODI trước mổ 54 ± 12,4 60 ± 19,8 < 0.05

Biểu đồ 1: Mức độ đau lưng qua các thời điểm

Bảng 12: Mức cải thiện thang điểm NRS lưng với từng thể

<

5

149,3 %

6945,7 %

74,6 %

>

5

74,6 %

3925,8 %

159,9 %Sau mổ

<

5

2113,9 %

10871,5 %

2214,6 %

74,6 %

6 %

4831,8 %

42,6 %

Sau mổ

14,6 %

11878,1 %

117,3 %

Biểu đồ 2: Mức độ đau chân qua các thời điểm

Bảng 14: Mức cải thiện thang điểm NRS chân với từng

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Đánh giá mức độ đau dựa trên thang điểm NRS

NRS trung bình ở lưng và chân lần lượt là 4,3 ± 1,5 và 4 ± 1,2điểm Hai trị số này có giá trị khá tương đương và không có sự khácbiệt Trong đó giá trị hay gặp nhất là 6 điểm với chân và 5 điểm vớilưng Qua khai thác bệnh sử đến 43% số BN đau trên 12 tháng rồi mớiđến khám chữa, số đau trên 1 tháng chỉ chiếm 9,3%

Đánh giá mức giảm chức năng cột sống thắt lưng

Chỉ số giảm chức năng cột sống thắt lưng (ODI) trung bình là52,9 ± 12,8 (%), trong đó giá trị thấp nhất là 22% và cao nhất là 72%

93/151 (61,6 %) BN có giảm chức năng cột sống lưng ở mứctrung bình đến nặng 2/151 BN có biểu hiện giảm chức năng cột sốnglưng hoàn toàn.

Diễn biến triệu chứng đau chân trước mổ:

Tất cả BN được phẫu thuật đều xuất hiện triệu chứng đauchân trước đó Có 65 BN (43%) đến sau khi xuất hiện đau chân hơn

12 tháng, chỉ có 14 BN(9,3%) đến khi triệu chứng kéo dài khôngquá 1 tháng

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Độ thoái hóa và nhóm tuổi:

Phân bố hình thái thoát vị

Nhiều nhất là thể rách bao còn cuống chiếm 71,5 %, thể lồi13,9% và thể di trú 14,6 %

Thoát vị thể lồi, là loại thoát vị ở giai đoạn tương đối sớm vàphẫu thuật sử dụng METRx có khả năng hồi phục sớm Rách bao xơcòn cuống, phải phẫu thuật sớm nhất có thể Trong thoát vị thể di trú,phải xác định kỹ lưỡng tầng tổn thương

Liên quan giữa độ thóa hóa và hình thái thoát vị

Nhiều nhất là thoái hóa độ III, hình thái gặp nhiều nhất là ráchbao xơ còn cuống

Phân bố tầng thoát vị

92,7% thoát vị ở vùng L45 và L5S1 7,2% thoát vị ở tầng L4 Vị trí tầng đĩa đệm chiếm 59%, ít nhất là vị trí tầng lỗ gian đốtsống chiếm 9%.Vị trí thoát vị gặp nhiều nhất ở tầng I, vùng trungtâm (có 42 trường hợp chiếm 27,8%) Tầng III vùng trung tâm có

L3-26 trường hợp (17,2%) Tỷ lệ vùng HOS cao nhất là vung trungtâm và đường ra có 117 trường hợp (77,4%), trong đó tầng I và

tầng III chiếm tỷ lệ cao nhất.

4.3 ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Liên quan giữa hình thái thoát vị với mức giảm chức năng cột sống trước mổ

Không ghi nhận trường hợp nào có mức giảm chức năng cột sốngnhẹ ODI ở mức hoàn toàn có 9,2% ở mức hoàn toàn, 90,8% ODI ởmức nặng và trung bình

Liên quan giữa hình thái thoát vị với mức độ đau

35,8% mức độ đau chân > 5 điểm 64,2% mức độ đau chân <5điểm 59,6% mức độ đau lưng < 5 điểm Đau lưng > 5 điểm chủ yếugặp ở những BN rách bao xơ còn cuống và thể di trú (32,4%) Tỷ lệđau chân < 5 điểm đối với thể rách bao xơ còn cuống và di trú caohơn nhiều so với tỷ lệ đau chân > 5 điểm

Liên quan giữa mức độ đau chân, lưng và độ thoái hóa

78.1 % BN thoái hóa đĩa đệm độ III đau chân Trong đó 81BN(53,6%) đau chân < 5 điểm 37 BN (24,5%) đau chân > 5 chân.Đau lưng cũng gặp chủ yếu ở thoái hóa đĩa đệm độ III, trong đóđau lưng < 5 điểm có 70 trường hợp ( 46,4 %)

4.4 KẾT QUẢ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT

Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình cho mỗi ca mổ là 78 phút, nhanhnhất là 50 phút và lâu nhất là 110 phút Hồ Hữu Dũng và CS có thờigian phẫu thuật trung bình là 78 phút

Lượng máu mất trong mổ.Trung bình là 24±8 ml.

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Thời gian nằm viện