nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch não từ 50 tuổi trở lên tại viện lão khoa quốc gia

Sự ngăn ngừa thành công nguyên nhân của TBMN hiện tại đã trở nêncó khả năng với sự xác định các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được như tănghuyết áp, một số bệnh tim mạch đặc biệt rung n

đặt vấn đề

Tai biến mạch máu não (TBMN) là một bệnh nặng thường hay găp ởngười cao tuổi, có tỷ lệ tử vong cao, hoặc để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởngđến đời sống, đến sinh hoạt của người bệnh, trở thành gánh nặng cho gia đình

và xã hội Từ nhiều thập kỷ nay TBMN luôn là một vẫn đề có tính thời sự cấpthiết Theo báo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) tỷ lệ mới phát hiện củaTBMMN trong một năm là từ 100 đến 250/100.000 dân, và tỷ lệ hiện mắc từ

500 đến 700/100.000 dân Đối với các nước phát triển TBMN là nguyên nhân

tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch [28] Tại Mỹ cóthêm 500.000 người bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau 55 tuổi Tại Phápnăm 1982 tỷ lê tử vong do TBMN là 130/100.000 dân Nghiên cứu củaBonita năm1992 cho thấy tỷ lệ tử vong do TBMN là 10 đến 12% trên tổng số

tử vong ở người trên 65 tuổi tại các nước công nghiệp Vì vậy đã có lúc người

ta quan niệm “ TBMN là cách kết thúc cuộc đời của người già”

Với tuổi thọ của con người hiện nay càng nâng cao, vẫn đề TBMN đã trởnên mối quan tâm bức xúc của y học và y tế cộng đồng Tuy đã thử nghiệmnhiều phương pháp điều trị, nhưng đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trịnào được coi là đặc hiệu Chi phÝ cho điều trị, chăm sóc BN TBMN rất tốnkém song kết quả đạt được còn hạn chế.Ở Hoa kỳ mỗi năm chi tiêu 7 tỷ đô la

Mỹ cho TBMN (Feignensson, 1978) ở pháp chi phí cho TBMN chiÕm 2,5đến 3 % tống số chi phí y tế trong cả nước Xuất phát từ mức độ trầm trọngcủa TBMN, ngành y học nước ta đã và đang tập trung nghiên cứu bệnh lýmạch máu não trên nhiều phương diện TCYTTG đã kết luận: “ TBMN cókhả năng dự phòng hiệu quả” chính vì vậy việc đề phòng TBMN là việc chủđạo của nhiều nước tiên tiến, trong đó phát hiện và dự phòng yếu tố nguy cơ

là khâu chủ chốt

1

Do vậy, vấn đề dự phòng các yếu tố nguy cơ của TBMN vẫn là chính, làthen chốt cho mỗi cộng đồng và cho từng cá thể, nhằm hạn chế tần suất xảy raTBMN Sự ngăn ngừa thành công nguyên nhân của TBMN hiện tại đã trở nên

có khả năng với sự xác định các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được như tănghuyết áp, một số bệnh tim mạch (đặc biệt rung nhĩ), các cơn thiếu máu nãocục bộ thoáng qua, hẹp tắc động mạch cảnh có hoặc không có triệu chứng, hútthuốc lá, đái tháo đường, lạm dụng rượu, rối loạn lipid máu, đái tháo đường

và có thể can thiệp dự phòng được bằng việc điều trị một số bệnh máu (rốiloạn đông máu), bệnh đau nửa đầu, hạn chế dùng thuốc tránh thai, tránh lạmdụng thuốc, tránh bất động lâu, hạn chế béo phì, giảm bớt kích lực (stress)tâm lý Yếu tố tuổi, giới, nòi giống (yếu tố gen) và chủng tộc cũng là nhữngyếu tố nguy cơ đối với TBMN nhưng không thể cải biến được, nhưng giúpxác định và đánh giá các cá thể có nguy cơ cao đối với TBMN

Chính vì vậy, để hiểu rõ hơn các yếu tố nguy cơ của TBMN ở người ViệtNam trên 50 tuổi và xác định yÕu tè nguy cơ nào là quan trọng nhất đốivới mỗi thể lâm sàng của TBMN (chảy máu não,nhồi máu não) để từ đó

có hướng dự phòng thích hợp Xuất phát từ điều đó, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài:

“ Nghiên cứu một sè yếu tè nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch não từ

50 tuổi trở lên tại Viện Lão Khoa Quốc Gia.”

Mục tiêu nghiên cứu:

- Xác định các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân TBMN từ 50 tuổi trở lên tại Viện Lão khoa Quốc gia.

Chương 1 Tổng quan

"TBMN là dấu hiệuphát triển nhanh trên lâm sàng các rối loạn chức năngcủa não phần lớn nguyên nhân do mạch máu Các tổn thương thần kinhthường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ diễn biến có thể tử vong hoặc

để lại di chứng" [20]

TBMN được phân loại theo bảng phân loại Quốc tế các bệnh tật

(ICD-X, 1992) [2]

1.60: Chảy máu dưới nhện.

1.61: Chảy máu trong não.

1.62: Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương.

1.63: Nhồi máu não.

1.64: TBMN không xác định rõ chảy máu não hay nhồi máu não.

1.65: Tắc và hẹp động mạch não gây nhồi máu.

1.66: Tắc và hẹp động mạch não không gây nhồi máu.

1.67: Các bệnh mạch máu não khác.

Trong thực hành lâm sàng, việc xác định thể TBMN rất quan trọng giúpcho việc điều trị và tiên lượng bệnh Song song với việc chẩn đoán bệnh(khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh) và với tiến bộ của các phương phápđiều trị TBMN (sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp mạch máu não ) thìviệc xác định và dự phòng các yếu tố nguy cơ có vai trò rất quan trọng để hạthấp tỷ lệ mắc TBMN [31] Các nghiên cứu dịch tễ đã xác định được nhiềuyếu tố làm tăng nguy cơ của TBMN Một số yếu tố không thể cải biến được

3

Một số khác có thể cải biến được và là nền tảng để đưa ra chiến lược dựphòng TBMN

1.1 Giải phẫu – sinh lý tuần hoàn não [20], [9].

Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống các động mạch não, chúng đượchình thành từ bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảnh trong và hai độngmạch đốt sống Lazorthes (1968) phân chia tuần hoàn não thành hai khu vựctưới máu có chế độ huyết áp khác nhau

1.1.1 Tuần hoàn ngoại vi.

Do các nhánh nông của các mạch não tưới máu cho vỏ não và lớp chấttrắng dưới vỏ, tạo thành một hệ nối rất phong phó Qua mỗi lần phân nhánh,

áp lực tại đó giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ đột ngột dễ bịtổn thương nhồi máu não

1.1.2 Tuần hoàn trung tâm.

Gồm các nhánh sâu của mạch máu não tưới máu cho vùng nhân xámtrung ương, sau đó đi ra nông tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ Các nhánhnày là những nhánh tận, do đó chịu áp lực cao Khi có đợt tăng huyết áp độtngột thường gây chảy máu não

Giữa khu vực ngoại vi và trung tâm hình thành một đường viền ranhgiới, không có các mạch nối quan trọng giữa hai khu vực nông và sâu và đượcgọi là vùng “tới hạn” rất dễ xảy ra các tổn thương nhồi máu lan toả hoặc nhồimáu chảy máu não

1.1.3 Cơ chế tự điều hoà cung lượng máu não.

Bayliss (1902) đã mô tả cơ chế tự điều hòa cung lượng máu não Ở ngườibình thường có cung lượng máu não luôn cố định là 55ml/100g/phút không cóbiến đổi theo cung lượng tim, nhờ vào sự co giãn của cơ trơn thành mạch Khi

có tăng huyết áp, máu lên não nhiều, các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại và khihuyết áp hạ các mạch máu lại giãn ra để máu lên não nhiều hơn, gọi là hiệuứng Bayliss.

Huyết áp động mạch trung bình được coi là huyết áp để đẩy máu lên não,

ở người trưởng thành có số đo huyết áp bình thường và không có tăng áp lựctrong sọ, nếu huyết áp động mạch trung bình dao động giữa 60mmHg và150mmHg thì cung lượng máu não không thay đổi Ngoài giới hạn trên thìmất sự tự điều hoà và cung lượng máu não sẽ tăng giảm theo cung lượng tim(mất hiệu ứng Bayliss), vì vậy trong điều trị việc duy trì huyết áp ổn định hợp

- Khi huyết áp hạ, não dễ bị tổn thương

- Sức chịu đựng của não cao hơn khi tăng huyết áp

Ngoài ra, sự điều hoà cung lượng máu não còn chịu ảnh hưởng của cácđậm độ CO2, H+, O2 trong máu và sự điều hoà thần kinh giao cảm của mạchmáu Khi PaO2 giảm và PaCO2 tăng, các động mạch nhỏ ở não sẽ giãn ra vàngược lại

5

Hình 1.1 Hệ thống mạch máu nuôi não

1.2 Một số yếu tố nguy cơ của TBMN

1.2.1 Nhóm các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được

Sự giảm của tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn phế do TBMN chủ yếu là xác định

và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được như tăng huyết áp,bệnh tim (đặc biệt là rung nhĩ), đái tháo đường, hút thuốc lá, lạm dụng rượu,rối loạn lipid, vữa xơ động mạch, hẹp hoặc bít tắc động mạch cảnh khôngtriệu chứng và các cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua

7

Một số nghiên cứu thấy khi bị tăng huyết áp làm thúc đẩy quá trình vữa

xơ động mạch [17], làm thành mạch dễ bị tổn thương và dễ gây nên mất sự tựđiều hòa cung lượng máu não theo hiệu ứng Bayliss [20]

Khi tăng huyết áp thành mạch dễ bị thoái hóa, đàn hồi kém, lớp áo giữa

bị tổn thương hình thành các túi vi phình mạch; khi có tăng huyết áp đột ngột

do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các vi phình mạch đó gây ra hiệntượng chảy máu não [17]

Mặt khác, tăng huyết áp thúc đẩy vữa xơ động mạch và dưới áp lực củadòng máu luôn tăng cao sẽ làm nứt mảng vữa xơ tạo điều hình thành cục máuđông, đồng thời tăng huyết áp làm tăng cường quá trình hoạt hoá, tăng đôngtrong lòng mạch, cộng với tăng các yếu tố gây co thắt mạch Tất cả nhữngthuận lợi trên có thể gây ra hiện tượng nhồi máu não [17]

Nhưng tăng huyết áp có phải là nguyên nhân gây TBMN hay chỉ là phảnứng thần kinh sau khi bị xảy ra TBMN?

Giải đáp vấn đề này, Marshall đưa ra nhận xét: nếu số đo huyết áp tốitâm trương trên 110 mmHg thì phải coi là bệnh nhân có tăng huyết áp và nếu

có thêm các biến chứng khác trên bệnh nhân như tổn thương đáy mắt, dày thấttrái thì càng chắn chắn [20]

Boudouresques cho rằng chỉ có một trường hợp duy nhất có thể quy tănghuyết áp là yếu tố nguy cơ nếu bệnh nhân trên 65 tuổi và bị tăng huyết áp đãnhiều năm [20] Cơn tăng huyết áp xảy ra ở 80% các bệnh nhân TBMN khôngphụ thuộc vào các tổn thương của nó, mà do phản ứng của hệ giao cảmađrenalin đối với sự tấn công ở não (tăng huyết áp phản ứng) Sự tăng nàycàng cao nếu trước đó bệnh nhân đã có tăng huyết áp Phần lớn các trườnghợp này số đo huyết áp sẽ trở lại vị trí ban đầu trong bảy ngày, đối với chảymáu não thì chậm hơn nhồi máu não [20]

Nhưng theo nghiên cứu Jorgensen khi nghiên cứu so sánh tăng huyết ápảnh hưởng tới chảy máu não và nhồi máu não lại thấy tăng huyết áp khôngphải là yếu tố dự báo trước của chảy máu não hay nhồi máu não mà có yếu tốkhác kết hợp với tăng huyết áp sẽ gây ảnh hưởng đặc hiệu tới sự phát triểntừng thể khác nhau của TBMN.

Bogousslavsky nhận định tăng huyết áp kết hợp với hút thuốc lá ở cả haigiới nam và nữ là yếu tố nguy cơ chính gây tổn thương các động mạch lớn[31] Tăng huyết áp kết hợp đái tháo đường là nguyên nhân chính dẫn tới taibiến nhồi máu não ổ khuyết do tổn thương các nhánh động mạch sâu ở trongnão [42], Tăng huyết áp kết hợp với tăng cholesterol máu sẽ tăng tỷ lệ nhồimáu não [49]

Mặt khác, việc điều trị giảm huyết áp cũng làm giảm đáng kể tỷ lệTBMN (cả nhồi máu não và chảy máu não) từ 3,8% xuống còn 2,7% hàngnăm và giảm tỷ lệ tàn phế xuống còn 33%, giảm tỷ lệ tử vong 16% (so vớinhóm chứng) cũng như giảm mức độ nặng do TBMN gây ra xuống còn 24%[50] Khi điều trị giảm huyết áp tâm trương xuống 4mmHg đến 5 mmHg vàgiảm huyết áp tâm thu 9-12 mmHg sẽ giảm 28% đến 43% nguy cơ tương đốicủa TBMN [50]

1.2.1.2 Bệnh tim

Các bệnh tim gây tắc mạch não như hẹp hai lá và rối loạn nhịp tim đặcbiệt là rung nhĩ, bệnh cơ tim giãn, nhồi máu cơ tim gần đây, huyết khối trongtim, van tim cơ học là các yếu tố nguy cơ quan trọng của nhồi máu não ởcác nước đang phát triển [5] Nghiên cứu của Mas và Cabanes thấy bệnh vantim chiến khoảng 15-20% các trường hợp nhồi máu não [5] Nghiên cứuFramingham cho thấy trong số các yếu tố nguy cơ của TBMN thì bệnh mạchvành chiếm 32,7%, suy tim chiếm 14,5%, rung nhĩ chiếm cũng là 14,5% vàkhông phảI do các nguyên nhân trên chiếm 13,6% [5]

9

Tại Huế theo nghiên cứu của Hoàng Khánh, hẹp hai lá chiếm 2,35%,nhồi máu cơ tim là 3,62%, rung nhĩ là 4,16% ở thể NMN và tương ứng ở thểCMN là 0,28%, 0,57% và 0,57% [15].

1.2.1.3 Đái tháo đường

Ở các nước châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên cứu đều chứng minh rằng đáitháo đường là một trong những yếu tè nguy cơ gây ra các thể TBMN [5].Trong vài nghiên cứu gần đây ở Ả rập Xê-út, người ta coi mức đường huyếtlúc đói trên 6,6 mmol/l là tăng đường huyết và đây là yếu tố nguy cơ chiếm tỷ

lệ 37% đến 52% các trường hợp tai biến mạch não [51]

Khi mức đường huyết là 11mmol/l so với mức đường huyết 6,4mmol/lnguy cơ tương đối của đái tháo đường với tai biến mạch não là 1,4 đến 2(nghiên cứu Honolulu,1987) [27] Theo nghiên cứu của Framingham (1979)cho thÊy đái tháo đường làm tăng gấp hai đến ba lần nguy cơ vỡ xơ mạch[42]

Mặt khác, nghiên cứu Honolulu thấy rằng rối loạn dung nạp glucose làmtăng tỷ lệ nhồi máu não lên gấp hai lần so với người bình thường mà khôngliên quan đến chảy máu não [30]

Theo tác giả Hoàng Khánh và cộng sự lại thấy đái tháo đường chỉ chiếm1,99% ở thể NMN và 2,57% ở thể CMN [15]

Tỷ lệ mới mắc của NMN trên bệnh nhân đái tháo đường tăng theo tuổi,tăng theo độ nặng của tăng huyết áp, và bệnh tim Đái tháo đường kết hợp vớităng huyết áp là nguyên nhân chính gây nhồi máu não ổ khuyết do tắc mạchxiên của động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau vàđộng mạch thân nền [42] Tác giả You nhận định đái tháo đường làm tăngnguy cơ TBMN ở bệnh nhân dưới 55 tuổi lên 11,6 lần [68] Đặc biệt đái tháo

đường ở bệnh nhân nữ sẽ là yếu tố nguy cơ phụ thêm làm tăng tỷ lệ NMN[31] Theo Goulon-Goeau (1994) khi nghiên cứu mối liên quan giữa đái tháođường và bệnh lý mạch máu não,thấy CMN rất hiếm gặp ở người bị đái tháođường so với người không bị đái tháo đường [42].

Hiện tại chưa có nghiên cứu nào cho thấy khi đường máu được kiểm soáttốt thì làm giảm tỷ lệ mới mắc TBMN Thực tế ở bệnh nhân đái tháo đườngtyp 2 liệu pháp sulfunylurea tích cực cải thiện các biến chứng vi mạch nhưngkhông cải thiện các biến chứng ở mạch máu lớn như TBMN [62]

Nhưng nếu dự phòng tốt tình trạng tăng đường máu có thể làm giảm cáctổn thương não trong giai đoạn cấp của tai biến cũng như tiên lượng củaTBMN tốt hơn [5]

1.2.1.4 Rối loạn lipid máu

Trong một vài nghiên cứu trên thế giới, cholesterol máu tăng là yếu tốđộc lập làm tăng tỷ lệ TBMN nhất là thể nhồi máu não cũng như bệnhmạchvành Theo Neaton và Wentworth, khi cholesterol - LDL tăng 10% thìnguy cơ đối với các bệnh tim mạch tăng 20% trong đó có TBMN, thông quavữa xơ động mạch, không những vậy giảm cholesterol - HDL cũng làm tăngnguy cơ tim mạch và TBMN [5] Tác giả Hachinski và cộng sự (1996) thấyrằng khi giảm cholesterol - HDL (dưới 0,9 mmol/l) và tăng cholesterol – LDL(trên 2,3 mmol/l) cộng với tăng huyết áp sẽ làm tăng gấp đôi nguy cơ TBMN[45] Song nghiên cứu Framingham có mối liên quan âm tính được tìm thấygiữa cholesterol máu cao và TBMN ở nữ [29]

Mặt khác, Crouse và cộng sự (1998) thấy không có sù khác nhau có ýnghĩa thống kê giữa nhóm được điều trị hạ lipid máu và nhóm chứng đối vớixuất hiện TBMN [38]

11

1.2.1.5 Hẹp tắc động mạch cảnh

Tổn thương hẹp động mạch cảnh không triệu chứng là một yếu tố nguy

cơ đối với TBMN - nguy cơ tai biến mạch máu não tăng lên theo mức độ hẹpcủa động mạch cảnh [71].Trong trường hợp hẹp động mạch cảnh trên 75% sẽlàm tăng nguy cơ thiếu máu não thoáng qua và/hoặc tai biến mạch máu nãonói chung lên 10% (75% trong số này là tổn thương cùng bên [71] Theo cácnghiên cứu ở châu Âu, các bệnh nhân hẹp mạch cảnh dưới 75% đường kínhlòng mạch thì tỷ lệ mắc TBMN hàng năm là 1,3% và ở người bị hẹp trên 75%

tỷ lệ TBMN là 3,3% Còn ở bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh có triệu chứngliên quan với hẹp động mạch cảnh nặng trên 70% đường kính tỷ lệ mắcTBMN hàng năm là 13% Với một nghiên cứu khác ở những bệnh nhânmạnh khỏe và hẹp trên 60% động mạch cảnh khi phẩu thuật khai thông độngmạch cảnh được tiến hành, tỷ lệ tử vong và tàn phế do phẩu thuật dưới 3%.Nguy cơ của bất kỳ TBMN hoặc tử vong trong não trong ba mươi ngày là5,1% cho các bệnh nhân phẩu thuật và 11% nếu họ được điều trị bằng thuốctrong năm năm Kết quả 66% nguy cơ được giảm ở nam đã là tỷ lệ thống kê

có ý nghĩa nhưng sự giảm đã không có ý nghĩa thống kê ở nữ Tỷ lệ tử vong

và tàn phế do phẫu thuật đã cao hơn ở nữ và được xem như có lợi Ých không

rõ rệt ở nữ [6]

1.2.1.6 Tăng Homocystein máu

Một yếu tố nguy cơ TBMN mới nổi lên,khá phổ biến và có thể cải biếnđược là homocystein trong huyết thanh

Nghiên cứu của Hiroyasu Iso và cộng sự.(2004), nghiên cứu tiếncứu,bệnh chứng của 11.846 người tình nguyện tuổi từ 40 đến 85 ở Nhật Kếtluận tăng Homocystein máu đó được kết hợp với sự gia tăng nguy cơ có thể

TBMMN Đặc biệt nhiều thể nhồi máu não và nhồi máu ổ khuyết trong số cảnam và nữ ở Nhật.

13

1.2.1.7 Tăng HbA1C máu

Theo báo cáo của các nhà nghiên cứu Hoa kỳ, một loại xét nghiệm máutương đối mới dành cho bệnh nhân tiểu đường có thể dù đoán nguy cơ bệnhtim mạch

Hai nghiên cứu riêng rẽ cho thÊy bệnh nhân đái tháo đường typ 1 vàtyp 2 cần thừơng xuyên xét nghiệm hemoglobin A1C (HbA1C) Xét nghiệmHA1c phát hiện hemoglobin glycosyl hóa và là mét thang sè đánh giá việckiểm soát đường huyÕt

Trong nghiên cứu thứ nhÊt, bác sĩ Sherita Golden và céng sù củaTrường đại học Johns Hopkins tại Baltimore phân tích lại sè liệu từ 13 nghiêncứu gồm gần 10.000 người ở Bắc Mỹ và châu Âu và thÊy, những ngưêi cónồng đé chÊt này cao hơn thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch còng cao hơnnhiÒu Cứ tăng 1% HbA1C dự báo nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng 18% vànguycơ mắc bệnh mạch máu ngoại vi tăng 28%

Nghiên cứu thứ hai còng cho kÕt quả tương tù Bác sĩ Kay-Tee KhawTrừơng Đại học Cambridge và céng sù taị hội đồng nghiên cứu Y học Anh đãtiến hành nghiên cứu trên 10.030 người từ 45 đến 79 tuổi, trong sáu năm Họthấy rằng, cứ mỗi 1% tăng trong HbA1C trên 5% thì các "tai biÕn" tim mạch,như đau tim tăng 21% Những người có nồng đé HbA1C dưới 5% có tỷ lệ bệnhtim mạch và tử vong thÊp nhÊt Điều này đóng ngay cả khi bệnh nhân già hơn,béo hơn và bất kể huyết áp hoặc nồng đé cholesterol Hai nghiên cứu đã chứngminh rõ ràng, nồng đé hemoglobin glycosyl hóa là mét yÕu tè nguy cơ đéc lâpcủa tai biÕn tim mạch, bÊt kÓ tình trạng bệnh đái tháo đường như thÕ nào

1.2.1.8 Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Cơn thiếu máu não thoáng qua là tình trạng rối loạn chức năng não bộkhu trú hay chức năng thị giác có đặc tính diễn biến đột ngột và có nguồn gốcthiếu máu não cục bộ Cơn kéo dài không quá 24 giờ, hồi phục và không đểlại di chứng [6] Cơn điển hình thường kéo khoảng 10 giây tới 15 phút nhưngđôi khi kéo dài tới 24giờ Các dấu hiệu báo trước như giảm hay mất thị lựcđột ngột ở một mắt cùng bên (mù thoáng qua), thất ngôn, nhức đầu đột ngộtkhông rõ nguyên nhân và loạng choạng không giải thích được [6].

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là một yêú tố nguy cơ quan trọngcủa TBMN, làm tăng tần suất xuất hiện TBMN hàng năm là 1-15% Sự xuấthiện của cơn thiếu máu não thoáng qua có thể thay đổi theo nhiều tác giả,điều này nói lên mức độ chẩn đoán của các nghiên cứu có sự khác biệt Theocác nghiên cứu, tỷ lệ mới mắc là 2-8/1000 dân mỗi năm Tỷ lệ hiện mắc là 1-77/1000 dân Tỷ lệ giới tính là 3 nam cho 2 nữ Khi có tăng huyết áp hay suyvành thì nguy cơ bị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua tăng lên bốn lần Năm đầu tiên sau khi xảy ra cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua cónguy cơ cao nhất Khoảng 20% bệnh nhân bị TBMN trong ba tháng đầu và50% xảy ra trong năm đầu tiên và trong vòng hai năm là 35-62% [6]

1.2.1.9 Chỉ số khối cơ thể ( BMI)

Năm 1996, nhóm chuyên viên về nhu cầu của năng lượng của Liên Hiệpquốc đã đề nghị sử dụng chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) Chỉ số khối

cơ thể được tính bằng cân nặng/chiều cao để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ởngười trưởng thành

Béo phì nhất là béo trung tâm là một yếu tố nguy cơ gián tiếp gây TBMN

có lẽ thông qua các bệnh tim mạch Các kết quả nghiên cứu đưa ra các ý kiếntrái ngược nhau, ở các nước Bắc Mỹ, Châu Âu, Châu Phi cận Sahara thì chorằng béo phì là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMN, nhưng ở Ên Độ và

15

Trung Quốc lại thấy kết quả ngược lại [5] Theo Shaper và cộng sự tăng trên30% trọng lượng cơ thể làm tăng nguy cơ tai biến mạch não [57] Nguy cơTBMN tương đối ở nhóm có chỉ số khối cơ thể trên 2,33 so với nhóm chỉ sốkhối cơ thể thấp khi nghiên cứu trên 28.643 nam [5] Nhưng theo Kassirer vàcộng sự (1998) lại thấy không có mối liên quan [47]

1.2.1.10 Lạm dụng rượu

Vai trò của rượu như là yếu tố nguy cơ của TBMN vẫn còn đang tranhluận Mối quan hệ hình J giữa yếu tố này và TBMN đã được ghi nhận là có sựgia tăng nguy cơ TBMN ở những người uống rượu trung bình và nhiều,ngược lại nó có tác dụng bảo vệ ở người uống rượu Ýt khi so sánh vớingười không uống [30]

Nghiên cứu Honolulu cho thấy những người uống rượu nhiều có nguy cơ

bị CMN cao gấp ba lần so với những người không uống rượu [40] Klatsky(1996) đã đưa ra kết luận tần suất tăng huyết áp và nguy cơ chảy máu nãotăng lên với sự gia tăng uống rượu [5]

Trong nghiên cứu về tim của Anh (British Regional Heart study), nhữngngười kiêng rượu trong thời gian dài làm tăng nguy cơ TBMN nhưng không

có bằng chứng thuyết phục rằng uống rượu mức độ nhẹ hoặc trung bình làmgiảm nguy cơ TBMN [63] Tuy nhiên, hiệu quả bảo vệ của uống rượu mức độnhẹ hoặc trung bình đã được ghi nhận trong một vài nghiên cứu gần đây [29],[30]

Nếu uống một ngày 10-30g ethanol đối với nam và 10-20g đối với nữ thì antoàn và có lợi thông qua giảm xơ vữa động mạch (có thể giảm lipoprotein Ahoặc tăng C - HDL hoặc hoạt tính NO), làm thay đổi về đông máu như làm giảmngưng tập tiểu cầu, tăng tỷ lệ prostacyclin/thromboxane, giảm fibrinogen, giảmkết dính hồng cầu, tăng khả năng biến thái của hồng cầu [28]

1.2.1.11 Hút thuốc lá

Theo Bartechi, MacKensie, Scherier thì thuốc lá gây 50% tỷ lệ tử vong

và trong đó một nửa là do bệnh tim mạch Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid

mà quan trọng là làm giảm yếu tố bảo vệ HDL, ngoài ra còn làm tăngfibrinogen, tăng tính đông máu, độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu,…Hútthuốc lá trực tiếp hay thụ động đều cũng làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch

và nhất là tuỳ thuộc số lượng hút kết hợp với thời gian hút Ngoài ra, theo J.Kawachi, GA Colditz và cộng sự còn thấy nếu bắt đầu hút thuốc lá trước 15tuổi thì về tương lai nguy cơ tim mạch đặc biệt cao Sau hai đến ba nămngừng thuốc mới giảm nguy cơ Các nghiên cứu công bố vào những năm 80thế kỷ XX cho thấy hút thuốc lá là nguy cơ quan trọng đối với TBMN Nhìnchung các nghiên cứu ở nhiều quốc gia đều thấy hút thuốc lá gây TBMN cho

cả hai giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50% nguy cơ so với người không hútthuốc lá [5] Theo nghiên cứu của Shinton R, Beevers hút thuốc lá kéo dài gâytăng tỷ lệ TBMN từ 1,2 đến 1,5 lần ở mọi lứa tuổi [60]

Thuốc lá cũng gây ảnh huởng khác nhau tới các thể khác nhau củaTBMN (nguy cơ cao nhất đối với chảy máu dưới nhện, trung bình đối vớinhồi máu não và thấp đối với chảy máu não) Hút thuốc lá gây tăng nguy cơchảy máu dưới nhện từ 2,2 đến 2,9 lần, làm tăng nguy cơ nhồi máu não lên1,9 lần, nhưng hút thuốc lá và chảy máu não lại có nguy cơ tương đối thấp 0,7[60] Tác giả Hoàng Khánh và cộng sự thấy nghiện thuốc lá chiếm 19,92% ởthể nhồi máu não và 10,6% ở thể chảy máu não [17]

Để giải thích hiện tượng chảy máu dưới nhện do phình mạch liên quanđến thuốc lá, Campos (1998) và Ellamushi (2001)[41] cho rằng sự suy yếu lớpnội mạc thời kỳ bào thai dẫn tới rối loạn chức năng thành mạch có thể xảy ratại một hoặc hai phần nội mạc kế tiếp của trung bì hoặc mào tế bào thần kinh

“neural crest” khi hút thuốc lá sẽ làm tăng sự hình thành vữa xơ động mạnh

do tổn thương nội mô mạch, có thể kèm theo rối loạn chức năng tiểu cầu và

ức chế hệ men liên quan đến hệ thống bình chỉnh lại thành mạch Rối loạnnày kèm theo tăng áp lực dòng máu trong mạch đặc biệt ở chổ phân chianhánh mạch, hậu quả làm yếu thành mạch sẽ ảnh hưởng tới hình thành phìnhmạch [41] Theo Wolf (1999) hút thuốc lá làm tăng huyết áp tạm thời và gâyhiện tượng khí phế thũng chuyển hoá (metastatic emphysema effect) lànguyên nhân chính gây chảy máu dưới nhện [66]

Theo Shinton (1989)[60], tuổi và giới hút thuốc lá khác nhau sẽ gây ảnhhưởng khác nhau tới tỷ lệ TBMN Tuổi dưới 55 hút thuốc lá sẽ có nguy cơtương đối cao nhất là 2,9 nguy cơ này là 1,8 ở tuổi từ 55 đến 74 và 1,1 ở tuổitrên 75 [60] Mặt khác, tác giả thấy rằng nguy cơ tương đối ở nữ cao hơn namkhi cùng hút thuốc lá [60] Việc tăng số điếu thuốc hút trong ngày cũng làmtăng nguy cơ NMN lẫn CMN [60], và khi ngừng hút thuốc lá phải sẽ kéo theo

sự giảm nhanh chóng tỷ lệ nhồi máu cơ tim và TBMN [71]

1.2.1.12 Thuốc ngừa thai uống và liệu pháp hormon thay thế sau mãn kinh

Trong những năm 80,thế kỷ XX người ta đã chứng minh được có sự phốihợp giữa thuốc ngừa thai uống và nguy cơ TBMN [59] Thuốc ngừa thai uốngcũng phối hợp với chảy máu dưới nhện và NMN thứ phát do huyết khối cácxoang ở não Nghiên cứu của TCYTTG nêu lên một sự tăng nhỏ trong nguy

cơ của nhồi máu não và chảy máu não, thậm chí với liều thấp thuốc ngừa thaiuống [65] Ngược lại, chương trình chăm sóc y tế thường xuyên Kaiser củaBắc Califonia(Kaiser Permanent medical care Program of NorthernCalifornia) và nghiên cứu tại Đại học Washington thấy nguy cơ TBMN khôngtăng ở người dùng liều thấp thuốc ngừa thai [37] Mặc dù có những kết quả

19

trái ngược này, tất cả các nguyên nhân đều cho rằng nguy cơ TBMN ở phụ nữtrẻ thường thấp so với hiệu quả mà thuốc ngừa thai uống mang lại [30].

1.2.1.13 Thuốc chống đông

Trong vài chục năm qua, các nghiên cứu cho thấy aspirin có thể làmgiảm tái phát bệnh tim mạch và TBMN Tuy nhiên, tác dụng của nó đối vớingười khoẻ mạnh thì không rõ ràng Hai thử nghiệm lâm sàng lớn nhất trídùng aspirin để dự phòng nguyên phát TBMN [59] Trong một nghiên cứu ởAnh không mù, các dữ liệu phân tích từ 5.139 bác sĩ nam dùng hoặc khôngdùng ngẫu nhiên 500mg aspirin hàng ngày, thấy không có sự khác nhau trong

tỷ lệ bị nhồi máu cơ tim, nhưng tỷ lệ tàn phế do TBMN cao hơn ở nhữngngười nhận aspirin [58], nghiên cứu sức khoẻ của thầy thuốc( Physicians'Health Study), một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, thử nghiệm kiểm chứnggiả dược, phân tích dữ liệu từ 22.071 thầy thuốc nam dùng hoặc 325 mgaspirin hoặc giả dược hàng ngày, cho thấy giảm 44% nguy cơ nhồi máu cơtim và tăng không có ý nghĩa nguy cơ TBMN ở nhóm dùng aspirin [59].Nhưng trong một số nghiên cứu khác lại thấy aspirn làm tăng nguy cơ chảymáu [30]

1.2.2 Nhóm các yếu tố nguy cơ không thể cải biến được

Yếu tố tác động mạnh nhất tới TBMN là tuổi càng cao thì nguy cơ mắcbệnh càng cao Tỷ lệ tăng TBMN gần gấp đôi cứ khoảng mười năm tuổi vàchủ yếu xảy ra ở người trên 65 tuổi

Hầu hết các nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ mắc TBMN ở nam còng cao hơn

ở nữ [3], [16], [15], [71],… Tuy nhiên, nữ thường thọ hơn nam, do đó tỷ lệmắc TBMN có thể lớn hơn ở nữ

Tính di truyền của TBMN không được nhấn mạnh nhưng một số nghiêncứu lại thấy rằng tiền sử gia đình bị TBMN làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thấy tỷ lệ tử vong ở người

da đen cao gấp hai lần ở người da trắng Người Châu Á, đặc biệt người TrungQuốc và Nhật Bản có tỷ lệ mắc TBMN rất cao

21

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân chẩn đoán xác định TBMN được lựa chọn vào nghiên cứudựa trên các tiêu chuẩn:

* Tiêu chuẩn xác định: Theo tiêu chuẩn vÒ lâm sàng và hình ảnh học

* Tiêu chuẩn loại trừ:

TBMN do nguyên nhân chấn thương, do u não nguyên phát hay di căn,

do vì phình mạch dị dạng động-tĩnh mạch, do nhiễm khuẩn hệ thần kinh trungương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là phương pháp mô tả cắt ngang bệnh nhânđang điều trị nôị trú tại Khoa Tâm thần kinh Viện Lão khoa Quốc gia gồm :

- Nhóm bệnh: Có một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân TBMN: 60 bệnh nhân

- Nhóm chứng: Có một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân không bị TBMN cócùng độ tuổi:30 bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân được khám và hỏi bệnh dưạ theo mẫu bệnh ánnghiên cứu dành riêng cho đề tài (xem phần phụ lục) Trong đó, các tiêuchuẩn cụ thể cần quan tâm:

* Tiêu chuẩn về chẩn đoán hình ảnh học: Chẩn đoán CMN và NMN:

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: CMN có biểu hiện là vùng tăng tỷ

trọng thuần nhất, có đậm độ từ 45 đến 90 đơn vị Hounsfield H (HU), có thểgiảm tỷ trọng vùng xung quanh do phù não, chèn Ðp và có máu trong nãothất NMN là vùng giảm tỷ trọng có kích thước lớn hơn 1,5cm, thường xuấthiện sau 48h [14], [67], [20], [6]

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não [6] :

Hình ảnh ở T1W1 Hình ảnh ở T2W2

Nhồi máu não Giảm tín hiệu Tăng tín hiệu

Chảy máu não

(Từ 1 đến 3 ngày)

Không thay đổi Giảm tín hiệu

Chảy máu não

(Từ 3 đến 14 ngày)

Tăng tín hiệu Tăng tín hiệu

Chảy máu não

(Trên 21 ngày)

Không thay đổi, cóthể bờ giảm tín hiệu Bê giảm tín hiệu nhiều

* Chẩn đoán đái tháo đường: Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới:

- Đường huyết lúc đói  1,26g/l (7mmol/l) Ýt nhất hai lần

23

- Đường huyết bất kỳ thời điểm nào trong ngày hoặc sau khi làmnghiệm pháp dung nạp đường huyết 2 giê  2g/l (11,1 mmol/l).

* Chẩn đoán tăng huyết áp:

Phân loại huyết áp theo Uỷ ban liên Quốc Hoa Kỳ(JNC VII 2003) [26]

Tăng huyết áp

Huyết áp (mmHg) Bình

thường

Tiền tănghuyết áp Giai đoạn 1 Giai đoạn 2Huyết áp tâm thu <120 120-139 140-159  160

Rối loạn lipid máu:

Thực hiện trên máy Architecti (Abbott – Mỹ) tại Khoa Hóa Sinh – ViệnLão khoa Quốc gia Việt nam

Tăng cholesterol toàn phần, tăng triglycerid, tăng C-LDL, giảm C-HDL,giảm Apo lipoprotein AI, tăng Apo protein B Rối loạn chuyển hóa lipid cóthể là nguyên phát (di truyền) hoặc thứ phát [4] (Cholesterol trên 5,2 mmol/l;Triglycerid trên 1,88 mmol/l; C-LDL trên 3,4; C-HDL dưới 0,9mmol/l)

* Nghiện rượu:

Dùa theo tiêu chuẩn chẩn đoán người nghiện rượu của Tổ chức Y tế Thếgiới [2] Bệnh nhân có ba trong sáu biểu hiện sau:

1 Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu

2 Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng

nh mức độ uống hàng ngày

3 Khi ngừng uống thì xuất hiện trạng thái cai, bệnh nhân uống rượu trởlại để né tránh hoặc giảm hội chứng cai rượu cấp.

4 Có bằng chứng về số lượng rượu ngày càng nhiều lên

Nam giới uống 60g rượu một ngày tương đương với 1200ml bia nồng độ5% và 180ml rượu mạnh,liên tục hàng năm Nữ uống 20g rượu trên ngàytương đương250ml rượu vang hay 60ml rượu mạnh

5 Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian tìm kiếm vàuống rượu

6 Vẫn tiếp tục dùng dù biết trước tác hại

* Phân loại chỉ số khối cơ thê (BMI) : Dựa vào bảng phân độ béo gầy

của hiệp hội các Quốc gia Đông Nam Á (ASEAN) [1]

Phân loại Chỉ số khối cơ thể (kg/m2)

 Tăng Homocystein máu (Hcy):

Máu của các đối tượng nghiên cứu được lấy vào buổi sáng, lúc đói; đểlàm các xét nghiệm sinh hóa trên máy phân tích hóa sinh tự động HITACHI

717 của Nhật Bản

Hcy máu được định lượng dưới dạng Hcy máu, được đo lóc đói hoặcsau khi uèng methionin * Hcy máu được đo lúc đói (nhịn đói qua đêm Ýt

25

nhất 12 giê):Theo mét số tác giả, Hcy trong máu lúc đói khoảng 5-15 mmol/

L Dựa trên Hcy máu lúc đói, tác giả Khang và cộng sù Phân chia tình trạng

tăng Hcy máu thành ba mức độ [21],[44],[46],[52]

- Mức độ tăng vừa (Hcy từ 16 đến 30 mmol/L)

- Mức độ tăng trung gian (31 đến 100 mmol/L)

- Mức độ tăng nặng ( trên 100 mmol/L)

** Hcy được đo sau khi uống methionin:

Hcy máu còng có thể được đo từ 4 đến 8 giờ sau khi uống methioninevới liều 100 mg/kg Ở người không có bệnh động mạch vành, Hcy máu sauuống methionine là 39 + 12,8 mmol/L (trung bình cộng + độ lệch chuẩn).Bằng phương pháp này, Hcy được gọi là tăng trong máu khi mức trên trungbình cộng + 2 độ lệch chuẩn Trong hai cách đo vừa nói trên, đo Hcy máu lúcđãi thường được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu về Hcy Khi nghingờ có rối loạn chuyển hoá Hcy máu mà lóc đãi của bình thường thì người ta

đo Hcy sau uống methionin [21],[44]

* Siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ hai bên:

Để phát hiện chỗ tắc,hẹp động mạch cảnh ngoài sọ và mảng xơ vữa.Kết quả siêu âm được bác sỹ chuyên khoa siêu âm đọc

* Siêu âm Doppler tim :

Để phát hiện bất thường van tim Thay đổi kích thước các buồng tim

* Điện tâm đồ :

Được làm thường quy để tìm các rối loạn nhịp, các nhồi máu cơ tim,suy tim

2.3 Xử lý số liệu:

 Số liệu được xử lý dựa vào phần mềm SPSS 13.0

 Phân tích đơn biến để đánh giá yếu tố nguy cơ của TBMN