vai trò của siêu âm trong lòng mạch ( ivus) trong việc đánh giá mức độ tổn thương mạch vành tại chỗ chia đôi

Tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành là một trong những tháchthức lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành.. Vì vậy, việc đánh giáchính xác tổn thương chỗ chia đôi của mạch vành,

bị nhồi máu cơ tim nhập viên tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóngtrong vòng 5 năm kế tiếp ( từ 10/ 1991 đến 10/1995) con số nhập viện là: 82bệnh nhân.

Tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành là một trong những tháchthức lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành Vì vậy, việc đánh giáchính xác tổn thương chỗ chia đôi của mạch vành, để từ đó đưa ra các biệnpháp can thiệp hợp lý nhằm giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị đạt hiệuquả cao là một yêu cầu cấp thiết đặt ra trên thực tế.[8]

Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ không ngừng của khoahọc kỹ thuật trong việc thiết kế ra các phương tiện nhằm chẩn đoán, điều trịbệnh nói chung và bệnh mạch vành nói riêng, đã có rất nhiều phương tiệnchẩn đoán hiện đại ra đời Trong đó siêu âm trong lòng mạch (IntracoronaryUltrasound: IVUS) là một trong những phương tiện chẩn đoán hiện đại đó

Hệ thống IVUS hoạt động trên nguyên tắc: Biến xung động âm ởđầu dò được đặt ở trong mạch vành ( thông qua Catheter) qua bé vi sử lýtrung tâm từ đó tái tạo hình ảnh rõ nét và trung thực trong lòng mạch vành Đánh giá tổn thương hẹp chỗ phân nhánh động mạch vành thông quachụp mạch vành qua da còn gặp nhiều hạn chế do những nhược điểm cố hữucủa nó.[ 10], [16] Do chỉ quan sát với góc nhìn hạn chế vì vậy chụp mạchvành qua da thường mắc phải tình trạng chồng hình của các nhánh mạch cạnhnhau, góc chụp và sự rút ngắn chỗ xuất phát của các nhánh bên[14] VớiIVUS do việc thăm dò diễn ra trong lòng mạch, nên đã hạn chế được nhữngkhó khăn mà chụp mạch vành qua da mắc phải Đồng thời nó cũng đánh giáđược chính xác bản chất, tính chất của mảng xơ vữa, tốc độ dòng chảy đoạnhẹp, đặc biệt hỗ trợ cho việc chọn Stent phù hợp với mức độ tổn thương mạchvành khi can thiệp tại chỗ chia nhánh

Hiện nay, Viện Tim Mạch quốc gia là mét trong những cơ sở đầu tiêntại Việt Nam áp dông hệ thống IVUS trong chẩn đoán bệnh lý mạch vành.Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu đánh giá siêu âm tronglòng mạch là phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành có độ nhạy và độ đặchiệu cao Tuy nhiên, siêu âm trong lòng mạch là một kỹ thuật còn mới mẻ tạinước ta, do đó hiện tại Việt Nam chưa có đề tài và nghiên cứu nào đề cập vềphương tiện chẩn đoán có giá trị này

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “ Vai trò của siêu âm trong lòng

mạch ( IVUS) trong việc đánh giá mức độ tổn thương mạch vành tại chỗ chia đôi ” với hai mục tiêu:

1 Vai trò của siêu âm trong lòng mạch ( IVUS) trong đánh giá tổn thương mạch vành tại chỗ chia đôi.

2 Đánh giá ưu và nhược điểm của siêu âm trong lòng mạch ( IVUS)

so với chụp động mạch vành qua da.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Tình hình mắc bệnh mạch vành trên thế giới và ở việt nam:

1.1.1 Trên thế giới:

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng nh điều trị, bệnh ĐMVvẫn chiếm một tỷ lệ khá lớn, có xu hướng ngày càng gia tăng do thay đổi môhình bệnh tật Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV trong 100.000 dân ở Mỹ 8530

Tỉ lệ tử vong do bệnh ĐMV đứng đầu trong các nguyên nhân gây tửvong trên toàn cầu Năm 2002 ở Mỹ cứ 5 trường hợp tử vong thì có 1 trườnghợp do bệnh mạch vành Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO 1999)

tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước châu Á là:

1.1.2 Ở Việt Nam:

Bệnh mạch vành ngày càng có xu hướng gia tăng trong những năm gầnđây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm nhằm tìm ra những giảipháp tối ưu trong chẩn đoán cũng như điều trị

Ở Việt nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợpNMCT Theo giáo sư Trần Đỗ Trinh và cộng sự tỷ lệ NMCT so với tổng sốbệnh nhân nhập viện năm 1991 là 1%, năm 1993 là 2,53%

Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt nam:

+ Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện

+ Nhưng chỉ trong 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT vào viện

1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành

1.2.1 Giải phẫu hệ động mạch vành:[4],[7],[13]

Động mạch vành ( ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấpmáu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc Độngmạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhấtcung cấp máu cho tim và có rất Ýt nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp haytắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim

Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là: Động mạch vànhtrái và động mạch vành phải Các động này xuất phát từ xoang vành ( XoangValsava) ở gốc động mạch chủ Các xoang Valsava có vai trò như những bìnhchứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định

1.2.1.1 Động mạch trái:

Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khichạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hainhánh: Động mạch liên thất trước và động mạch mũ Đoạn động mạch ngắntrước khi chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạchvành trái

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành trái.

+ Thân chung động mạch vành trái: Bình thường có độ dài khoảng 1đến 25mm (Trung bình 10mm) rất Ýt trường hợp không có thân chung( trừtrường hợp động mạch liên thất trước và động mạch mũ sinh ra riêng biệt từhai thân ở động chủ)

+ Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phíamỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo Khoảng 37% cáctrường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành tráichạy giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ được coi nh là nhánhchéo thứ nhất

- Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cung cấpmáu cho cơ vách liên thất những nhánh này có số lượng và kíchthước rất thay đổi

- Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cung cấp máu chovùng trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái có từ 1 đến 3nhánh chéo

- Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45% - 55% thất tráigồm: thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất

+ Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 đến 3 nhánh bờcung cấp máu cho thành bên thất trái Động mạch mũ cấp máu khoảng 15%đến 25% thất trái (trừ trong trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó độngmạch sẽ cung cấp khoảng 40% đến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm:vùng sau bên và trước bên thất trái.

1.2.1.2 Động mạch vành phải:

Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ởđoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải ( động mạch nút xoang) và thất phải(động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thấtsau rồi chia đôi làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau và nhánh qưặt ngượcthất trái

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải.

- Các nhánh của động mạch vành phải:

+ Động mạch nón: Thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước trênđường ra thất phải

+ Động mạch nút xoang: Thường là nhánh thứ 2 của động mạch vànhphải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành su giữa củatâm nhĩ phải để cấp máu cho nót xoang và tân nhĩ phải.

+ Động thất phải: Cấp máu cho phía trước thất phải

+ Động mạch nút nhĩ thất: Cấp máu cho nút nhĩ thất

+ Động mạch liên thất sau: Cấp máu cho thành dưới vách liên thất và

cơ nhú giữa của van hai lá

+ Động mạch quặt ngược thất trái: Chạy sang phía thất trái cấp máu chophía sau dưới thất trái ( cấp máu cho 25% đến 35% thất trái)

1.2.1.3: Cách gọi tên động mạch vành theo CASS (Coronary Artery Surgrey Study).

 Thân chung động mạch vành trái:

Từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước vàđộng mạch mũ

- Động mạch liên thất trước: chia thành 3 đoạn

+ Đoạn gần: Từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo hai

+ Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai

- Động mạch mũ chia làm hai đoạn;

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ động mạch vành phải và nhánh bờphải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau

- Động mạch mũ: chia làm hai đoạn

+ Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ 1.

+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1

- Động mạch vành phải: chia làm 3 đoạn

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau

1.3 Đại cương về bệnh mạch vành:

1.3.1 Vài nét về lịch sử bệnh:

William Herberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “Đau thắt ngực”bằng bài thuyết trình của ông tại trường Y Khoa Hoàng gia năm 1768, sau đó

đã được Ên bản vào năm 1772 Cuốn sách Commentaries on the History and

of Diseases của ông đã được dịch ra tiếng Latin năm 1802, trong đó ông đã

dùng từ angina (từ gốc Latin có nghĩa là xiết chặt cổ họng) Sự mô tả kinhđiển của Herberden chính là cột mốc đầu tiên hiểu biết của chúng ta về bệnhmạch vành

Năm 1866 Austin Flint và năm 1892 William Osler đã mô tả rất Ýttrong y văn dấu hiệu đau ngực Ở Mỹ tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành xảy ravào những năm 1962-1965, từ đó đến nay nó luôn có xu hướng gia tăngkhông những ở Mỹ mà còn xảy ra trên toàn thế giới

1.3.2 Các phương tiện chẩn đoán hiện đại có giá trị:

động mạch vành Kể từ đó, việc thông tim trái và chụp ĐMV đã trở thành mộtthủ thuật thường làm trong tim mạch và mở ra một kỷ nguyên mới trong chẩnđoán và điều trị bệnh ĐMV cũng nh các bệnh tim mạch Ở Mỹ hàng năm ướctính có khoảng trên 1,5 triệu bệnh nhân được thông tim trái và chụp ĐMV.

* Nguyên lý của chụp ĐMV qua da:

Dùng ống thông qua đi qua một đường chọc qua da vào động mạchquay (hoặc đùi ) đi vào vị trí mạch vành cần chụp đồng thời với thuốc cảnquang được đưa vào đồng thời Thủ thuật này, dưới hỗ trợ của màn tăng sánghình ảnh mạch vành sẽ được ghi lại và phân tích trên máy, dưới tác dụng củaphần mềm đo đạc

* ánh giá t n th Đánh giá tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC 1988 [ 12]: ổn thương động mạch vành theo AHA/ACC 1988 [ 12]: ương động mạch vành theo AHA/ACC 1988 [ 12]: ng động mạch vành theo AHA/ACC 1988 [ 12]: ng m ch v nh theo AHA/ACC 1988 [ 12]: ạch vành theo AHA/ACC 1988 [ 12]: ành theo AHA/ACC 1988 [ 12]:

thành công

A hẹp ngắn < 10mm, khư trú, lối vào dễ,

không gập góc ( <45˚), viền mềm, không

calci hóa, không phải tắc hoàn toàn,

không có mặt của huyết khối, không phải

lỗ vào, không ở chỗ phân nhánh

Cao > 85%

B Hẹp hình ống ( 10 - 20 mm), lệch tâm,

đoạn trước xoắn vặn Ýt hoặc vừa, gập

góc vừa ( 45-90˚), viền không đều, calci

hóa vừa đến nhiều, tắc hoàn toàn dưới 3

tháng, hẹp lỗ vào, chỗ phân nhánh, có

mặt của huyết khối

Trung bình ( 60%

-80%)

C Hẹp dài > 20mm, đoạn đầu xoắn vặn

nhiều, gấp góc nhiều ( >90 ˚), tắc hoàn

toàn trên 3 tháng không thể bảo vệ nhánh

phụ chỗ phân nhánh, mạch cầu nối bị thái

Thấp < 60%

Phân loại tổn thương tại chỗ chia đôi ĐMV [ 17], [23],[18]

- Phân loại theo Medina:

O: không có tổn thương

1: có tổn thương

Số đầu tiên: đoạn gần nhánh chính

Số thứ hai: đoạn xa nhánh chính

Số thứ ba: lỗ vào nhánh bên

Trên lâm sàng đây là phân loại thường được sử dụng nhất

- Các cách phân loại khác:

+ Phân loại của Lefèvre và cộng sự

+ Phân loại theo Duke

+ Phân loại theo Safian

+ Phân loại theo Sanborn

1.3.2.2 Phương pháp siêu âm trong lòng mạch ( IVUS):

* Vài nét về lịch sử :[ 15]

Hệ thống IVUS thực sự đầu tiên được thiết kế bởi Bom và CS ởRotterdam năm 1971, nã được ghi nhận như là một kĩ thuật bổ sung cho việcthăm dò các buồng tim và van tim Những hình ảnh cắt ngang lòng mạch củađộng mạch vành đầu tiên được ghi bởi Yock và cộng sự vào năm 1988 Hiện

hệ thống IVUS gồm có hai loại: hệ thống Cơ học và Kĩ thuật số

* Nguyên lý hoạt động siêu âm trong lòng mạch:

IVUS hoạt động dựa trên nguyên tắc: biến tín hiệu thu được ở đầu dòbằng sóng âm chuyển thành tín hiệu điện về bộ sử lý trung tâm Tại bộ sử lýtrung tâm tín hiệu điện được sử lý để chuyển thành hình ảnh Hệ thống đầu dòcủa IVUS có hai loại: đầu dò cơ và đầu dò số Tương đương với hai loại đầu

dò này IVUS có hai hệ thống: đầu dò cơ liên quan đến hệ thống IVUS cơ học

và đầu dò số liên quan đến hệ thống IVUS cố định

Hệ thống cơ học

Có khả năng xoay quanh thân với tốc độ 1800 vũng/phỳt (30vũng/giõy) để tạo ra chùm tia siêu âm gần như vuông góc với ống thông Cứkhoảng xấp xỉ 1o, đầu dò lại phát ra và nhận về các tín hiệu siêu âm Mỗi hìnhảnh sẽ có 256 lần phát nhận tia

Dầu dò cơ cần bơm nước muối bởi vì cỏc búng khớ dự rất nhỏ cũnggây ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh Trong hầu hết các hệ thống cơ học,dầu dò siêu âm quay trong một ống thông (sheat) bảo vệ khi đầu dò dichuyển Điều này tạo thuận lợi cho quá trình pullback (kéo ngược lại) trongkhi tiến hành làm IVUS

Hệ thống số hóa

Đầu dò số sử dụng một dãy các tinh thể chứ không dùng một đầu dòquay như trong đầu dò cơ Dãy đầu dò này được thiết kế để cho các thànhphần này phỏt thỡ thành phần khác thu tín hiệu đồng thời Hình ảnh thu được

là sự tổng hợp của các tín hiệu từ các đầu dò Hình ảnh có thể được điều chỉnh

để tập trung tối ưu vào một dải rộng Đầu dò số hiện nay cung cấp các hìnhảnh màu của dòng chảy

* Đánh giá tổn thương động mạch vành:

Trên thăm dò mạch vành bằng IVUS thường thấy tổn thương có xu thếnặng nề hơn so với những tổn thương thấy trên chụp mạch vành qua da Cácnghiên cứu trên thế giới đã nhấn mạnh trong vấn đề sử dụng danh pháp đánhgiá về tổn thương và hẹp động mạch vành [22],[23] Trong một số trườnghợp, một đoạn mạch có thể có tổn thương xơ vữa lan tỏa, mà không có đoạnnào hẹp nặng hơn Trong trường hợp khác, IVUS phát hiện ra một loạt các tổnthương cục bộ rời rạc và một số các tổn thương nặng hơn Do đó, định nghĩathích hợp về tổn thương và đoạn mạch tham chiếu cần một phương pháp kháchơn chụp động mạch cản quang Có một số định nghĩa sau đây được sử dụng:

Tham chiếu đầu gần: vị trớ lòng mạch lớn nhất ở phía gần, trong vòng

10mm so với thương tổn và không có nhánh mạch nào, đây có thể không phải

là vị trí mảng xơ vữa bé nhất

Tham chiếu đầu xa: vị trí lòng mạch lớn nhất ở đầu xa, trong vòng

10mm so với thương tổn và không có nhánh mạch nào, đây có thể không phải

sánh (trước và sau can thiệp, sau can thiệp và theo dõi lâu dài) mặc dù vị tríkhông phải là vị trí lòng mạch hẹp nhất Các vấn đề sau được sử dụng để xácđịnh hình ảnh cần đo trong các nghiên cứu hàng loạt: 1) hình ảnh được chọnlựa trong nghiên cứu đầu tiên, khoảng cách từ hình ảnh này đến vị trí mốc gầnnhất có thể xác định được (điểm mốc) được đo đạc (dựa trên đếm số giâyhoặc số frame của video); 2) nghiên cứu thứ hai phải xác định được mốc này

và dùng khoảng cách đo lần trước so với điểm mốc để xác định vị trí cần đotrên nghiên cứu này; 3) các mạch ngoại biên dùng để làm mốc (vd, cỏc nhỏnhnhỏ, tĩnh mạch, các cấu trúc bị canxi hóa hoặc xơ hóa) được sử dụng để xácnhận lại hình ảnh cần đo Nếu cần thiết, nghiờ cứu nên được phân tích các hìnhảnh được đặt cạnh nhau, và chạy cùng nhau từng frame một, như vậy sẽ đảm bảo

so sánh được các hình ảnh giải phẫu tương ứng một cách chính xác nhất

Để đánh giá hình thái của tổn thương hoặc chỗ hẹp (vd, thành phầnmảng xơ vữa,canxi…) toàn bộ thương tổn nên được khảo sát chứ không chỉ lànơi tổn thương hẹp nhất đã được lựa chọn để đo đạc

Nên sử dụng cùng một vị trí tham chiếu để so sánh trước và sau canthiệp trừ khi vị trí tham chiếu đó bị thay đổi sau quá trình can thiệp (đặt stenthoặc khoan phá mảng xơ vữa)

Trong một số trường hợp có nhiều tổn thương ở một đoạn ĐMV, cáctổn thương và hẹp cần có khoảng cách ít nhất là 5mm giữa các tổn thươngnày, nếu không, sẽ coi là một tổn thương dài lan tỏa

* Các thông số định lượng đo được trong thăm dò:

1 Xác định đường viền ranh giới

2 Đo đạc lòng mạch

3 Đo đạc EEM

4 Đo mảng xơ vữa

5 Đo đạc trong stent

6 Đo đạc đoạn tham chiếu

7 Tái cấu trúc

Nếu lớp xơ chun bao ngoài EEM lớn lên khi mảng xơ vữa phát triển,quá trình này được gọi là “tỏi cấu trúc dương tớnh” Nếu lớp xơ chun baongoài EEM giảm kích thước, quá trình này được gọi là “tỏi cấu trúc õm tớnh”hoặc “tỏi cấu trúc co thắt”

Chỉ số tái cấu trúc được tính bằng = EEM tổn thương đo trên lát cắtngang/ EEM tham chiếu

+ Nếu chỉ số này > 1, là hiện tượng tái cấu trúc dương tính

+ Nếu chỉ số này <1, là hiện tượng tái cấu trúc âm tính nn

8 Đo đạc chiều dài

* Các đánh giá định tính:

1 Hình thái mảng xơ vữa [5],[11],[12],[14],[17], [21], [23],[24],[25].

IVUS có thể phát hiện được các thành phần đặc hiệu của tổn thương

Mảng xơ vữa mềm: “Mềm” ám chỉ đặc điểm cấu trúc của mảng xơ vữa

hơn là mật độ âm của cấu trúc Hầu hết đây là hậu quả của hàm lượng lipidcao trong các tổn thương tế bào Tuy nhiên, một vùng giảm âm có thể dovùng hoại tử nằm trong mảng xơ vữa, hoặc xuất huyết trong thành mạch hoặchuyết khối Hầu hết các mảng xơ vữa mềm đều chứa rất ít sợi collagen hoặcsợi chun

Mảng xơ vữa nhiều xơ: Nhũng mảng xơ vữa này có đậm độ âm ở ức

trung gian giữa mảng xơ vữa mềm và mảng xơ vữa bị canxi hóa Mảng xơvữa nhiều xơ gặp ở phần lớn tổn thương Nhìn chung, mảng xơ vữa càngnhiều xơ, đậm độ âm càng nhiều Có một số mảng xơ vữa đặc có thể gây rabóng cản âm, dễ nhầm với canxi hóa

Canxi hóa: IVUS là một phương tiện hữu hiệu nhất trong việc phát

hiện các tổn thương canxi hóa động mạch vành Thành phần canxi biều hiện

bằng sự sỏng õm kốm “búng cản” Do sóng siêu âm tần số cao không thể đâmxuyên qua lớp canxi nên IVUS chỉ có thể phát hiện được lớp canxi ngoài cùng

mà không xác định được độ dày của mảng canxi Có 2 loại: 1) Lớp canxi bềmặt: lớp canxi và bóng cản xuất hiện từ 50% lớp ngoài cùng của mảng xơvữa, từ trung mạc trở lại lòng mạch

Lớp canxi ở sâu: xuất hiện ở từ khoảng 50% lớp đáy của mảng xơ vữa,

từ trung mạc ra ngoại mạc

Hỗn hợp: Mảng xơ vữa sẽ có hỗn hợp âm Thường diễn tả đặc điểm

này bằng cụm từ “canxi xơ húa” “xơ mỡ”

Huyết khối: Trên IVUS, huyết khối thường được nhận ra là khối trong

lòng mạch, thường được chia thành lớp, thành thùy hoặc có cuống Huyếtkhối có thể được biểu hiện bằng các vết lốm đốm âm trong lòng mạch

2 Búc tách và các biến chứng khác sau can thiệp

3 Mảng xơ vữa không ổn định và mảng xơ vữa vỡ [21],[25].

Không có một định nghĩa chính thức nào về mảng xơ vữa không ổnđịnh trên IVUS Tuy nhiên, các nghiên cứu trên mổ tử thi cho thấy các mảng

xơ vữa không ổn định thường giàu lipid với mảng xơ mỏng Theo đú, cỏcmảng xơ vữa tăng âm mà không có vỏ ổn định thì thường có khả năng là mộttổn thương không ổn định

Các mảng xơ vữa vỡ: có chỗ lõm, thủng vào trong mảng xơ vữa, bắt

đầu ở viền nội mạc-lũng mạch, điển hình không có sự phỡnh gión của lớp xơchun bao ngoài EEM so với đoạn tham chiếu

Mảng xơ vữa vỡ: Mảng xơ vữa loét có vết rách ở vỏ xơ Tiêm thuốc

cản quang có thể được sử dụng để chứng minh và xác định điểm vỡ

Sự có mặt của huyết khối có thể làm cho khả năng phát hiện vết nứt hoặc chỗloét của IVUS giảm đi

a Các tổn thương ít gặp (Phình, giả phỡnh, lũng thật và lòng giả)

b Các tổn thương không rõ ràng

c Các trường hợp đặc biệt khác

i Đánh giá đoạn mạch ghép

ii Theo dõi tổn thương tiến triển/thoỏi triển

iii Bệnh lý động mạch chủ, động mạch cảnh và mạch ngoại biên

iv Đánh giá tổn thương đích trong can thiệp

v Các tổn thương tái hẹp

vi Cầu nối tĩnh mạch

vii Các nghiên cứu hàng loạt trờn cỏc stent

viii Xạ trị

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại Viện Tim Mạch Việt Namtrong thời gian dự kiến từ : tháng 11 năm 2008 đến tháng 11 năm 2009

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Chúng tôi đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân thỏa mãn các tiêuchuẩn sau:

 Các bệnh nhân mắc bệnh mạch ĐMV có chỉ định chụp ĐMV và làmIVUS

 Bệnh nhân và người nhà đồng ý làm IVUS

Các bệnh nhân dự kiến sẽ bao gồm 2 nhóm:

- Nhóm bệnh nhân tiến cứu: từ tháng 3 năm 2009 đến tháng 11 năm 2009

- Nhóm bệnh nhân hồi cứu: từ tháng 11 năm 2008 đến 30 tháng 2 năm 2009

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân:

 Dị ứng thuốc cản quang

 Đang trong tình trạng sốc tim

 Đang nhiễm trùng nặng

 Suy gan suy thận nặng

 Rối loạn đông máu

 Bệnh nhân không đồng ý làm IVUS

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang.

2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

Tất cả những đối tượng trong nghiên cứu được chúng tôi chọn theotrình tự thời gian không có giới hạn về giới và độ tuổi Các bệnh nhân nghiêncứu, đều được thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh kết hợp làm xét nghiệm cậnlâm sàng theo yêu cầu của mẫu bệnh án nghiên cứu đã thiết kế

Sau khi hoàn tất thủ tục thăm khám, bệnh nhân sẽ được tiến hành chụpđộng mạch vành qua da và thăm dò tổn thương mạch vành bằng IVUS tạiphòng can của Viện Tim Mạch Trung Ương bằng hệ thống siêu âm trong lòngmạch( IVUS) Bệnh nhân được chụp động mạch vành bằng máy chụp mạchInfenix của hãng Toshiba điều của Nhật Bản Các thông số như đường kínhlòng mạch so sánh, đường kính lòng mạch tối thiểu và phần trăm (%) đườngkính hẹp được tính toán dựa trên phần mềm của máy Kết quả chụp ĐMV qua

da và kết quả IVUS đều được ghi lại trên đĩa CD-ROM

2.2.2 Phương pháp chụp động mạch vành qua da: [1],[2]

2.2.2.1: Địa điểm và phương tiện:

 Địa điểm: Phòng chụp mạch, Viện Tim mạch – Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai

 Phương tiện: Máy chụp mạch Infenix của hãng Toshiba có bộ phận bóng tăng sáng có thể xoay sang trái, sang phải, chếch lên đầu, chếch xuống chân do đó có thể chụp ĐMV ở các góc độ cần thiết khác nhau Máy được gắn:

+ Màn tăng sáng giúp các phẫu thuật viên có thể quan sát một cách rõràng các dụng cụ được đưa vào để can thiệp

+ Hệ thống chụp quay phim ĐMV với tốc độ 30 hình/giây Kết quảchụp và can thiệp ĐMV được ghi lại trên phim và đĩa CD-ROM

+ Các bộ phận theo dõi liên tục áp lực trong ĐM, ĐTĐ trong quá trìnhlàm thủ thuật giúp phát hiện và sử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ratrong khi can thiệp, đặc biệt là các rối loạn nhịp nguy hiểm do tái tưới máu.

+ Phần mềm của máy cho phép phân tích chi tiết tổn thương trên ĐMV:

đo chính xác đường kính mạch so sánh giúp lựa chọn bóng nong và stent phùhợp nhất, tính được đường kính lòng mạch tối thiểu, % đường kính hẹp trước

và sau can thiệp giúp đánh giá một cách khách quan kết quả của thủ thuật

- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ những lợi Ých, những tai biến cóthể xảy ra trong và sau quá trình can thiệp Bệnh nhân hoặc đại diện gia đìnhbệnh nhân phải ký vào giấy cam kết làm thủ thuật

2.2.2.4: Các bước tiến hành thủ thuật:

Heparin với liều 70 đơn vị/kg cân nặng sẽ được tiêm tĩnh mạch ngaykhi bắt đầu tiến hành làm thủ thuật.

Đường vào là đường đi qua động mạch đùi hoặc động mạch quay.Dùng ống thông chẩn đoán tiến hành chụp nhánh động mạch vành nghingờ không bị tổn thương đồng thời đánh giá tuần hoàn bàng hệ sang vùngnhồi máu, giúp xác định vị trí động mạch vành bị tắc và phần động mạchvành sau chỗ tắc

Với nhánh thủ phạm (nhánh nghi ngờ tổn thương trên lâm sàng dựa vàođiện tâm đồ) được chụp trực tiếp bằng ống thông can thiệp để nếu có thể tiếnhành can thiệp ngay Tiến hành chụp Ýt nhất ở hai góc độ để xác định tổnthương một cách chính xác

Trong quá trình này một lượng thuốc nitroglycerin với liều 100- 200 μg

có thể được bơm qua ống thông nhằm giúp cho động mạch vành vùng cần thăm

dò giãn ra giúp cho việc thăm dò và đánh giá vùng tổn thương dễ dàng hơn

2.2.2.5 Đánh giá kết quả:

* Đánh giá mức độ hẹp : Mức độ hẹp thường biểu thị bằng tỷ lệ phần

trăm (%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp Gọi làhẹp nhiều (hẹp đáng kể) khi mức hẹp >70% ở ĐMV phải và 2 nhánh LADcũng như LCx, và hẹp > 50% nếu ở thân chung ĐMV trái (left main) Có thểđánh giá mức độ hẹp như sau:

5: tắc hoàn toàn.

Mô tả độ dài ngắn của đoạn hẹp Lưu ý là độ hẹp của diện tích sẽ tăngnhiều lần theo mức hẹp về đường kính, nếu hẹp về đường kính là 50 % thìhẹp về diện tích là 75%, và tương ứnglà 75% - 90% và 90 % - 99%

* Đánh giá tính chất tổn thương: Hiện nay hầu hết người ta sử dụng

cách phân loại tổn thương theo phân loại của Hội Tim mạch và Trường mônTim mạch Hoa kỳ (AHA/ACC) -1988 Trong thực tế những tổn thương sauđược coi là phức tạp khi cần can thiệp (nong, đặt stent) ĐMV:

- Tổn thương lỗ vào

- Tổn thương dài lan toả

- Tổn thương nhiều thân

- Tổn thương tắc hoàn toàn mãn tính (chronic total occlution)

- Tổn thương chỗ chia nhánh (bifucation)

- Có mặt huyết khối

- Calci hoá nhiều

- Mạch nối (vein graft) bị thoái hoá

* Phương pháp lượng giá kích thước mạch vành tổn thương vị trí chia đôi (QCA):

Kẻ một đường gấp khúc trong lòng mạch vành cần đo, máy tự độngđánh viền lòng mạch, cho ra đường kính lòng mạch tham chiếu và đường kínhlòng mạch tối thiểu

* Cách phân loại tổn thương chỗ chia đôi theo Medina:

Trong tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành có nhiều các đánh giátổn thương Tuy nhiên, chúng tôi chọn phân loại Medina do cách phân loạinày dễ nhớ, đơn giản, dễ áp dụng

Phân loại Medina

0: Không có tổn thương1: Có tổn thương

Số đầu tiên: Đoạn gần nhánh chính

(2) Đoạn xa còn tốt (tổn thương không đáng kể)

(3) Đoạn xa kém (mạch nhỏ, tổn thương lan toả)

(4) Không nhìn thấy đoạn xa

Đánh giá về tuần hoàn bàng hệ

2.2.2.6 Các biến chứng có thÓ xảy ra:

- Tử vong

- Loạn nhịp tim

- Thủng vách tim

- Nhồi máu cơ tim.

- Suy thận

2.2.3 Phương pháp siêu âm trong lòng mạch:

2.2.3.1 Địa điểm và phương tiện:

 Địa điểm: Phòng chụp mạch, Viện Tim mạch – Việt Nam Bệnhviện Bạch Mai

 Phương tiện: Hệ thống IVUS phần mềm đo kích thước lòng mạch,kích thước và hình dạng mảng xơ vữa

2.2.3.2 Dụng cô can thiệp:

2.2.3.3.: Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân được giải thích đầy đủ những lợi Ých, những tai biến có thểxảy ra trong và sau quá trình can thiệp Bệnh nhân hoặc đại diện gia đìnhbệnh nhân phải ký vào giấy cam kết làm thêm thủ thuật IVUS

2.2.3.4 Các bước tiến hành thủ thuật:

Tiến hành đặt Clear View qua Cather được đặt ở trong lòng mạch vành

ở vị trí cách tổn thương định khảo sát một khoảng Ýt nhất 10mm về phía đầu

xa, sau đó dùng kỹ thuật pullback (kéo dụng cụ theo chiều ngược lại ) với vậntốc kéo hằng định là: 0.5mm/s Lúc này, với hình ảnh thu nhận được do sựphản hồi của đầu dò siêu âm ta có thể đánh giá toàn bộ tổn thương cần khảosát một cách kỹ càng đồng thời xác định được vị trí có diện tích dòng chẩynhỏ nhất của mạch vành khảo sát