bmp - 2 trong điều trị đĩa đệm thoái hoá, được sử dụng với hai mục đích khác nhau

Đặt vấn đềCột sống cổ là đoạn cột sống mềm dẻo nhất, có tầm vận động linh hoạt hơn cột sống thắt lng và luôn phải chịu một trọng lực thờng xuyên, tuy nhẹ nhng nó phải chịu co cơ thờng xu

Đặt vấn đề

Cột sống cổ là đoạn cột sống mềm dẻo nhất, có tầm vận động linh hoạt hơn cột sống thắt lng và luôn phải chịu một trọng lực thờng xuyên, tuy nhẹ nhng nó phải chịu co cơ thờng xuyên và liên tục của các cơ vùng gáy vì vậy sẽ tạo nên một áp lực đặc biệt trên các đĩa đêm [15] Cùng với quá trình lão hoá, tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp và đĩa đệm sẽ dẫn đến THCSC (hay còn gọi là h cột sống) THCSC có tỷ lệ mắc bệnh cao đứng thứ 2 sau TVDD cột sống (theo Spencer - 1989) ở Nhật Bản là 1,54/100.000 dân (theo Boluc Bum 1996) ở Việt Nam ngày nay do sự phát triển của vô số hoạt

động của con ngời ngày càng phong phú, đa dạng THCSC lại thờng khởi phát

ở độ tuổi lao động, liên quan đến t thế lao động nghề nghiệp nh ngồi làm việc phải cúi cổ lâu hoặc động tác đơn điệu lặp đi lặp lại của đầu đòi hỏi sự chịu

đựng và thích nghi của cột sống cổ (CSC) Nên tỷ lệ THCSC ngày càng tăng 64,86% Theo Nguyễn Văn Chơng nghiên cứu hàng năm có khoảng 8 - 10% bệnh nhân đến điều trị tại khoa Thần kinh bị THCSC, Thành Ngọc Ân THCSC chiếm tỷ lệ 14% trong số bệnh nhân có thoái hoá [1] Nguyễn Xuân Nghiêm bệnh đau cột sống do tắc nghẽn có thoái hoá chiếm 16,83% [17] Trong đó 51,35% THCSC đã tác động sau các điểm sản xuất, y tế xã hội THCSC có biểu hiện lâm sàng ở độ tuổi lao động từ 30 tuổi trở lên [15, 13] nhiều nhất là

từ 40 - 49 [13]

Do đặc điểm của cấu trúc chức năng, cùng với sự gia tăng của tuổi tác, cột sống cũng có biến đổi sinh lý - bệnh lý ở tất cả các thành phần cấu trúc của chúng Các biến đổi này thờng biểu hiện rất đa dạng, phổ biến (thoái hoá (TH) viêm chấn thơng (CT)) Hiệu quả cũng theo mức độ sẽ ảnh hởng tới toàn

bộ não bộ cũng nh toàn bộ các hoạt động của cơ thể với nhiều HC khác nhau

(hội chứng (HC) thiểu năng tuần hoàn não, HC vai gáy, HC vai cánh tay) [13, [14].

THCSC không gây đến tử vong nhng bệnh có tính chất đau dai dẳng ảnh hởng tới sức khoẻ - tâm lý, kinh tế và chất lợng cuộc sống của ngời bệnh Mặt khác nếu không đợc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời bệnh tiến triển từng đợt, nặng dần gây chèn ép tuỷ, bệnh nhân trở thành tàn phế [13] Vì vậy THCSC ngày càng trở thành vấn đề quan trọng trong việc CSSK cộng đồng và là mối quan tâm của nhiều chuyên ngành nội, thần kinh, phẫu thuật, phục hồi chức năng, chẩn đoán hình ảnh

THCSC tác đọng không nhỏ tới nền kinh tế, xã hội của đất nớc vì những chi phí trong điều trị Tại Mỹ THCSC chiếm tới 151000 ngời, với chi phí hàng năm lên tới 40 tỷ USD cho các bệnh nhân thoái hoá cột sống cổ [26] Tại Pháp cũng chi tới 6 tỷ franc cho những bệnh nhân thoái hoá [2]

Theo tài liệu của Reuter Health, ở châu Âu đau mạn tính tiêu tới 34 tỷ Euro mỗi năm, trong đó đau do viêm khớp và thoái hoá khớp chiếm 34% bệnh nhân ở Việt Nam, tuy cha có thống kê cụ thể về chi phí điều trị cho những bệnh nhân có thoái hoá nhng đã có nhiều công trình nghiên cứu về điều trị THCSC bằng các phơng pháp khác nhau, theo y học hiện đại có thể dùng thuốc chống viêm giảm đau toàn thân, kéo giãn CSC, điều trị bằng nhiệt (hồng ngoại, nớc nóng, parraphin), theo y học cổ truyền kết hợp với châm chứu bấm huyệt, kéo giãn trị liệu đã giải quyết đ… ợc đáng kể các triệu chứng

do THCSC gây nên Bên cạnh đó, việc tập luyện vận động cho cột sống cổ là một việc rất c ần thiết, thờng xuyên và liên tục Điều này đã góp phần không…nhỏ vào công tác điều trị THCSC

Trong khi đó lại khắc phục đợc hạn chế của một số phơng pháp khác

Điều trị bằng thuốc NB chịu tác dụng phụ của thuốc và phải bỏ ra một nguồn kinh phí lớn Nhng phơng pháp VLTL - PHCN kết hợp với tập luyện ngời

bệnh khắc phục đợc các hạn chế trên và phơng pháp tập luyện, ngời bệnh có thể tiếp tục áp dụng khi về gia đình và cộng đồng Điều này góp phần không nhỏ vào củng cố và duy trì kết quả điều trị THCSC.

Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả PHCN trên bệnh nhân THCSC tại khoa Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai bằng một số phơng pháp vật

lý trị liệu kết hợp vận động trị liệu.

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hởng tới kết quả điều trị THCSC.

Chơng 1 Tổng quan tài liệu

Hình 1.1 Các đốt sống cổ trên ghép lại (nhìn sau trên)

1.1.1 Đặc điểm chung của các đốt sống cổ

- Mỗi đốt sống gồm hai phần: Thân đốt sống ở phía trớc, cung đốt sống ở phía sau Thân đốt sống có đờng kính ngang dài hơn đờng kính trớc sau Mỗi cung đốt sống gồm hai cuống cung nối hai mảnh cung đốt sống vào thân đốt

sống, có một mỏm gai, hai mỏm ngang, bốn mỏm khớp (2 mỏm khớp trên và

- Có 2 cung giống nh đai vòng: Cung trớc và cung sau mỏng Đây là

điểm yếu khi có chấn thơng

- Mặt trớc cung trớc có ủ trớc là nơi bám của các cơ, mặt sau cung trớc

có hõm răng tạo nên diện khớp nhỏ tiếp nối với mỏm nha của đốt trục

- Lỗ đốt sống ở đây rất rộng có dây chằng ngang chia lỗ thành 2 phần không đều nhau, phần trớc nhỏ có mỏm răng, phần sau rộng có tuỷ sống.

* Đốt sống cổ II (đốt trục):

- Có thân đốt nh các đốt CIII đến CVIII nhng còn có thêm mỏm nha

- Mỏm nha dính liền vào thân đối làm trục tựa để đốt CI quay quanh mỏm nha nên biên độ xoay cổ rất rộng vì thế đốt CII còn gọi là đốt trục

* Đốt sống cổ dới (C III - C VIII ):

Hình 1.3 Đốt sống C IV (nhìn phía trên)

Có chung những đặc tính:

- Thân đốt sống có bề mặt hình bầu dịch, chiều cao nhỏ hơn chiều rộng

- Mỏm ngang ở 2 bên và có lỗ ở giữa, lỗ ở mỏm ngang cho động mạch

đốt sống đi qua

- Lỗ sống lớn rộng và có hình tam giác, tạo bởi 2 mảnh cung đốt sống rộng và dẹt

- Mỏm gai CVIII dài và lớn nhất, giống nh mỏm gai của đốt sống ngực Lỗ của mỏm ngang CVII nhỏ hơn các đốt sống cổ khác và không cho động mạch

1.1.2 Đĩa đệm cột sống cổ.

- Đĩa đệm là bộ phận chính cùng với các dây chằng đảm bảo sự liên kết chặt chẽ giữa các thân đốt sống và đóng vai trò hấp thu chấn động ở phía trớc,

đĩa đệm dầy hơn phía sau nên cột sống cổ có chiều cong sinh lý ỡn ra trớc

- Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, nằm trong khoang gian đốt sống bao gồm nhân nhày, võng sợi và mâm sụn

- Dới 20 tuổi đĩa đệm đợc nuôi dỡng trực tiếp từ các mạch máu, sau đó mạch máu trở nên bị đặc do sự Calci hoá Từ 30 tuổi trở lên đĩa đệm đợc nuôi dỡng chủ yếu bằng sự thẩm thấu của các ion hoà tan trong chất nuôi dỡng đĩa

đệm

1.1.3 Các khớp đốt sống

- Khớp đốt sống ở cột sống cổ là một khớp động, mặt khớp phẳng và nghiêng theo chiều trớc sau một góc 450 cho nên có thể cúi, ngửa cổ dễ dàng

- Khớp đốt sống còn tiếp nối với nhau bởi các cặp khớp nhỏ hơn giữa diện khớp của các cuống

- Đĩa đệm và khớp đốt sống đều có khả năng chống đỡ với tỷ trọng và chấn thơng bằng cách đàn hồi.

1.1.5 Các cơ ở cổ

Đợc chia thành 2 vùng chính các cơ ở cổ vùng cổ trớc bên và các cơ ở vùng cổ sau

- Động tác gấp đầu chủ yếu gồm các cơ thẳng ngắn và cơ đầu dài

- Động tác duỗi đầu là 4 cơ ngắn: Cơ thẳng đầu sau, nhỏ và lớn, các cơ chéo đầu trên và dới

- Các cơ duỗi, xoay, nghiêng bên cột sống cổ là cơ thang, cơ nâng vai, cơ dài khác của cột sống ngực trên

Đờng kính trớc sau của ống sống cổ ở CIV - CVII lớn hơn hoặc bằng 14mm Dới 11mm đợc coi là hẹp ống sống cổ.

Đờng kính trớc sau của ống sống CI cổ CII rất rộng

1.1.7 Tuỷ sống cổ

Hình 1.4 Bề mặt của đốt sống cổ, tuỷ sống, các rễ thần kinh, thần kinh sống

Nằm trong ống sống đợc bao bọc bởi màng cứng, màng nhện và màng nuôi

- Đờng kính trung bình của tuỷ sống cổ là 1cm ở đoạn CVDI đoạn này phình to Các rễ từ CV đến DI tạo nên đám rối thần kinh cánh tay chi phối cho toàn bộ chi trên

- Tuỷ sống cổ có 8 khoang tuỷ, tách ra 8 đôi rễ thần kinh tuỷ sống cổ Rễ trớc chi phối vận động, rễ sau chi phối cảm giác [13]

- Một rễ thần kinh cổ đợc hợp bởi rễ trớc và rễ sau nằm trong lỗ gian đốt sống, chạy ngang sang bên nên mức của tuỷ sống và rễ ngang nhau

1.1.8 §éng m¹ch cung cÊp m¸u cho tuû

H×nh 1.5 §éng m¹ch cung cÊp m¸u cho tuû (nh×nh nghiªng bªn ph¶i)

* M¹ch m¸u nu«i dìng tñy cæ:

- Mạng lới mạch vành: hệ thống mạch nuôi tuỷ chuyên biệt đợc thành bởi mạng lới mạch vành, đi vào phần ngoại vi chất trắng của tuỷ, cung cấp máu cho chất xám tuỷ sống, cho cột trớc và cột bên.

* Động mạch đốt sống:

Động mạch đốt sống sau khi tách ra từ động mạch dới đòn chạy qua lỗ ngang của các đốt sống từ CII đến CVI chạy ngang sát mỏm móc

- Động mạch đốt sống chia làm 2 đoạn: Đoạn trong sọ và đoạn ngoài sọ,

đoạn ngoài sọ động mạch đốt sống đi sát phía ngoài của mỏm móc, khi mỏm móc bị thoái hoá các gai xơng của nó thờng đè vào động mạch đốt sống Đoạn trong sọ đi từ lỗ chẩm đến cầu não tới máu cho tiểu não và thân não [ ]

1.1.9 Dây thần kinh cổ

Có 8 đôi dây thần kinh cổ (CI đến CVIII) cùng với đám rối cổ - cánh tay, các thần kinh vùng cổ, đóng vai trò vận động, cảm giác, phản xạ gân xơng cho chi trên và chi phối cho da cơ ở đầu và sau gáy

Hệ thống hạch thần kinh giao cảm cổ: có 2 - 3 đôi, hạch giao cảm cổ bên,

cổ giữa và cổ sau, phân bố thần kinh thực vật tới vùng mặt cổ và hai tay []

1.2 Chức năng và tầm hoạt động của cột sống cổ

1.2.1 Chức năng cột sống cổ

- Cột sống cổ có chức năng làm trục đỡ và vận động đầu, tiếp nối toàn bộ các dẫn truyền thần kinh quan trọng từ trung owng xuống chi phối hoạt động cảm giác cho toàn bộ cơ thể và dẫn truyền các cảm giác cảm thụ bản thể từ ngoại vi lên não bộ, CSC có 2 chức năng:

- Chức năng vận động: cột sống cổ là đoạn mềm dẻo nhất, linh hoạt hơn cột sống thắt lng bảo đảm cho đầu chuyển động nhanh và dễ dàng

- Chức năng chịu tải trọng và bảo vệ tuỷ: Tải trọng tác động lên đĩa đệm cột sống cổ lớn hơn các phần khác của cột sống vì các thân đốt sống nhỏ, đĩa

đệm cột sống cổ không chiếm toàn bộ thân đốt sống CV - CVI, CII - CIII là nơi chịu tải trọng nhiều nhất vì vậy hay gặp thoái hoá ở đoạn cổ này [15]

1.2.2 Tầm hoạt động của CSC

Cột sống cổ có hoạt động: gấp, duỗi, nghiêng, xoay

- Động tác gấp đạt tới mức cằm chạm vào ngực

- Động tác duỗi đạt tới mức chẩm ở t thế nằm ngang

- Động tác nghiêng đạt tới mức tai chạm đầu trên xơng cánh tay

- Động tác xoay đạt tới mức cằm ở trên vai

- Số đo tầm hoạt động cột sống cổ ngời bình thờng ở ngời Việt Nam:+ Cử động gấp - duỗi: Tầm hoạt động 350

+ Cử động nghiêng trái - nghiêng phải: Tầm hoạt động 450

Nguyên nhân chính của THCSC là quá trình lão hoá và tình trạng chịu áp lực quá tải lâu dài của sụn khớp, kết hợp sự có mặt của một số yếu tố khác thúc đẩy làm quá trình thoái hoá này nhanh và nặng lên [15, 24].

* Thoái hoá sinh học:

Quá trình THCS tiến triển theo tuổi (thoái hoá sinh học) đợc yếu tố vi chấn thơng và các yếu tố khác thúc đẩm thêm (thoái hoá bệnh lý) Theo thời gian các tế bào sụn sẽ già đi, khả năng tổng hợp các chất để tạo nên Mucpoly saccarid và sợi Collagen bị giảm sút và rối loạn Sụn sẽ mất dần tính đàn hồi

và chịu lực giảm Mặt khác tế bào sụn của ngời trởng thành lại không có khả năng sinh sản và tái tạo, t thế đứng thẳng sẽ làm cho quá trình thoái hoá tăng dần theo tuổi và diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời [13]

- Yếu tố cơ học: Đó là hiện tợng quá tải nh biến dạng thứ phát của cột sống sau chấn thơng, viêm, vi chấn thơng làm thay đổi hình thái, tơng quan của khớp và cột sống

- Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ - nén bình thờng của khớp và cột sống

- Sự tăng tải trọng do béo, thừa cân, do nghề nghiệp [13, 21]

* Yếu tố thuận lợi:

- Rối loạn chuyển hoá và nội tiết: Mãn kinh, đái tháo đờng

Quá trình THCSC thờng biến đổi từ thân đốt, biến dạng thân đốt, đĩa đệm lúc đầu cha biến đổi sau dần dần đóng vôi dây chằng, đĩa đệm Ngời cao tuổi chủ yếu gặp thoái hoá đĩa đệm và cột sống vì mạch máu nuôi dỡng đĩa đệm nghèo nàn và không có khả năng tái tạo

H xơng sụn CSC thờng bắt đầu thoái hoá từ đĩa đệm, sau đó tổn thơng sụn đĩa đệm, hẹp khoang gian đốt, giai đoạn sau hình thành các mỏ xơng, gai xơng Thờng gặp ở độ tuổi 30 - 40 tuổi cộng với tác động của các yếu tố b ên trong và bên ngoài làm quá trình thoái hoá này tăng nhanh và nặng dần lên [13]

1.3.4 Quá trình tiến triển THCSC

* Tiến triển về giải phẫu:

- Tiến trình thoái hoá có thể khởi phát từ bất kỳ khớp nào trong các khớp của đơn vị chức năng cột sống Thơng tổn nguyên phát do áp lực tác động lên khớp và đĩa đệm quá mức gây biến đổi hyalin sụn khớp, mất sụn khớp, h biến bao hoạt dịch và xơng dẫn đến mất khả năng đàn hồi của khớp chống lại va chạm, gây thoát vị đĩa đệm, gây đau trong hoạt động cột sống cổ Do đơn vị chức năng cột sống có cấu trúc và hoạt động thống nhất, biến đổi tại một khớp

kéo theo sự thay đổi điểm chịu lực và áp lực tác động lên các khớp còn lại cũng nh các thành phần liên quan.

- Hẹp khoang gian đốt sống, phì đại mẩu bán nguyệt, mất đờng cong sinh

lý, hình thành các gai xơng, đặc biệt là các gai xơng mọc ngang làm hẹp lỗ gian đốt sống, lỗ động mạch gây kích thích mạch lên các thụ cảm thể đau ở

bề mặt bao khớp, các dây chằng ở cổ dày lên và kém đàn hồi, chèn ép vào rễ thần kinh cổ, tuỷ cổ, động mạch đốt sống Hẹp ống sống cổ là mức độ nặng của THCSC Trờng hợp chèn ép tuỷ cổ nặng nếu không đợc phát hiện và điều trị sớm sẽ có thể dẫn tới tàn tật Thoát vị đĩa đệm CSC cũng là hậu quả của quá trình THCSC nhng không phải tất cả các trờng hợp có THCSC đều có thoát vị đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm có thể gặp ở tất cả các vị trí, mức độ giai

đoạn của bệnh [15, 22]

Các thói quen xấu gây t thế bù trừ của CSC, t thế cố định của cột sống do nghề nghiệp khi ngồi làm việc, các thói quen sinh hoạt lao động làm cột sống cổ phải hoạt động ở vị thế quá tầm thờng xuyên và kéo dài là nguyên nhân gây gia tăng áp lực và tải trọng trên các khớp và thúc đẩy nhanh quá trình thoái hoá

1.3.5 Chẩn đoán thoái hoá CSC

Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng:

1.3.5.1 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của thoái hoá CSC rất đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức

độ khác nhau từ nhẹ đến nặng Gồm 5 hội chứng:

- Hội chứng cột sống cổ:

Đau cột sống cổ cấp hoặc mạn tính, có thể kèm theo cảm giác cứng gáy,

đau ê ẩm sau khi ngủ dậy, hạn chế vận động cột sống cổ khi bệnh chuyển thành mạn tính hoặc có điểm đau ở cột sống cổ khi nghiêng đầu về bên nhau

- Hội chứng rễ thần kinh cổ: Chủ yếu là tổn thơng rễ cổ V và cổ VI do

đặc điểm giải phẫu của đoạn CSC này Bệnh nhân có rối loạn cảm giác, vận

động ở vùng cổ, vai, tay, đau dây thần kinh chẩm, vai, gáy, hội chứng vai - tay Nguyên nhân do các gai xơng thoái hoá mỏm móc hoặc mỏm khớp trên của khớp gian đốt sống làm hẹp lỗ gian đốt sống hoặc thoát vị đĩa đệm cột sống cổ vào lỗ gian đốt sống

- Hội chứng động mạch đốt sống (Hội chứng giao cảm cổ)

Đau đầu vùng chẩm và chóng mạt từng cơn do thiếu máu ở động mạch

đốt sống và động mạch sống nền Có thể có ù tai, ve keo trong tai, rung giật nhãn cầu, mờ mắt, giảm thị lực, dị cảm ở hầu họng, có thể gây bại liệt 1 hoặc

2 tay, rối loạn cảm giác tứ chi, rối loạn thần kinh thực vật

Theo Al levsova (1980), chóng mặt là triệu chứng khách quan, đáng tin cậy của thiểu năng tuần hoàn sống nền Nguyên nhân là do các khớp mỏm móc - đốt sống và khớp gian đốt sống bị thoái hoá Các gai xơng làm hẹp lỗ gian đốt sống gây chèn ép rễ thần kinh và động mạch đốt sống, nếu kết hợp một số yếu tố khác nh huyết áp không ổn định thì sự tới máu vùng này không kịp thời, có thể xẩy ra thiểu năng tuần hoàn não mà trớc hết ở vùng động mạch sống nền (nơi có tốc độ tuần hoàn chậm 2 lần so với động mạch cảnh)

- Hội chứng thực vật dinh dỡng:

Tuỳ mức độ thoái hoá mà biểu hiện lâm sàng khác nhau: Đau thờng xuất phát từ tổ chức dây chằng, gân, màng xơng và tổ chức cạnh khớp Có thể có biểu hiện: Đau đĩa đệm cổ (đau vùng gáy liên tục hoặc từng cơn, co cứng gáy, hạn chế vận động cột sống cổ ), hội chứng cơ bậc thang (co cứng các cơ ở cổ,

đau nh kim châm dọc mặt trong cánh tay lan đến ngón 4, 5), viêm quanh khớp vai - cánh tay, hội chứng vai bàn tay hoặc các hội chứng nội tạng khác

- Hội chứng tuỷ:

Đây là biểu hiện lâm sàng nặng nhất của THCSC, do các gai xơng xuất phát từ thân đốt sống hay mỏm móc chèn ép tuỷ mạn tính thờng gặp ở ngời cao tuổi và diễn biến kéo dài Khởi phát từ từ, nặng dần, liệt và teo cơ rõ dần rối loạn cảm giác, rối loạn cơ vòng [15]

1.3.5.2 Cận lâm sàng

Chụp Xquang quy ớc là xét nghiệm đầu tiên khi tiêu chuẩn lâm sàng có biểu hiện của THCSC, Xquang ở t thế thẳng, nghiêng, chếch 3/4 phải, trái

- Phim thẳng: Thấy rõ từ CIII đến đốt sống ngực đầu tiên, bờ bên đốt CV

và CVI có hình chồng lên của sụn giáp trạng, các sụn này đôi khi có vôi hoá ở

CIII có hình xơng móng chồng lên

- Phim nghiêng: Thấy rõ từ CI đến CVI, CVIII hoặc DI Việc thấy CCII hoặc

DI sẽ phụ thuộc vào sự chồng lên của vai nhiều hay ít Các mỏm gai có kích thớc khác nhau, mỏm gai CII và CVII là dài hơn cả

- Phim chếch: Sẽ thấy đợc rõ hình các lỗ liên hợp, các lỗ này bình thờng

có hình bầu dục [9, 13]

* Trên Xquang quy ớc có các hình ảnh thờng gặp sau

- Thay đổi đờng cong sinh lý đơn thuần

¶nh cña THCSC giai ®o¹n muén [1].

Trong nghiên cứu của Phan Kim Toàn và Hoàng Hà Kiệm nghiên cứu 40 bệnh nhân THCSC đợc điều trị ở học viên Quân Y bằng phơng pháp kéo giãn trên máy Eltrac - 471 thời gian từ 1 đến 2 tuần thấy kết quả tốt là 50% [22].Theo Lu Thị Hiệp nghiên cứu 60 bệnh nhân THCSC bằng phơng pháp châm cứu kết hợp kéo giãn tại Viện Y - Dợc dân tộc thành phố Hồ Chí Minh

từ tháng 10 năm 2004 đến tháng 5 năm 2005 với thời gian điều trị là 20 ngày thấy hiệu quả giảm đau rõ, cải thiện tốt về biên độ, tầm vận động khớp tơng đ-

ơng với dùng thuốc tây y, mặt khác còn tránh đợc tác dụng phụ do dùng thuốc [14]

1.5 Điều trị thoái hoá cột sống cổ

1.5.1 Điều trị nguyên nhân

Hiện nay trong lâm sàng sử dụng rộng rãi các loại thuốc chống thoái hoá khớp với thành phần chính là glucosamin sulphate đợc coi là có hiệu quả tốt khi dùng thời gian dài Biệt đợc: Viatril - s, Golsamin

- Gần đây tại hội nghị hàng năm lần thứ 17 Hội cột sống Bắc Mỹ (North Amerrican Spine Socity) đề cập đến BMP - 2 trong điều trị đĩa đệm thoái hoá,

đợc sử dụng với hai mục đích khác nhau: sửa chữa tái tạo tế bào mô sụn đĩa

đệm bị thoái hoá và kích thích phát triển xơng làm cứng khớp trong phẫu thuật cột sống

1.5.2 Điều trị triệu chứng

* Phẫu thuật:

Là phơng pháp điều trị thoái hoá gây ra thoát vị đĩa đệm Phơng pháp này

đợc áp dụng khi điều trị nội khoa không đỡ, đau tăng lên, có triệu chứng chèn

ép tuỷ - rễ

* Các phơng pháp không phâu thuật:

Dùng thuốc và các phơng pháp VLTL - PHCN.

Thuốc thờng dùng gồm:

- Nhóm kháng viêm No - sterroid: tác dụng chống viêm, giảm phù nề do

đó giảm đau Có nhiều loại nh: Motrin, Brexin…

- Corticoides: Thờng dùng tiêm trực tiếp vào khoang ngoài màng cứng hoặc phong bế thần kinh trong các chỉ định điều trị tại chỗ

- Thuốc giảm đau: dùng trong đau kéo dài

- Thuốc giãn cơ: co thắt cơ là phản xạ tự nhiên với hiện tợng viêm để giữ

cổ bất động, thuốc thờng dùng mydocalm

Các phơng pháp y học cổ truyền: châm cứu, bấm huyệt

Các phơng pháp VLTL - PHCN thờng dùng

Từ nhiều năm nay, ở Việt Nam cũng nh ở nớc ngoài, các phơng pháp vật

lý trị liệu phục hồi chức năng THCSC đã đợc áp dụng rộng rãi, càng ngày các phơng pháp này càng phát triển bởi tác dụng cải thiện các triệu chứng lâm sàng THCSC rất tốt bao gồm:

+ Paraphin:

Miếng Paraphin 500 đắp lên vùng cổ vai, thời gian 20 đến 30 phút Ngời

ta tính đợc khi đắp Paraphin ở nhiệt độ 520 thì cứ 1gam Paraphin cung cấp cho cơ thể một nhiệt lợng là 44,60 Trong đó một gam nớc (420) chỉ cung cấp cho cơ thể 80

Tác dụng của Paraphin:

- Tăng tốc độ tuần hoàn

- Làm giảm đau

- Làm giãn cơ, tăng nuôi dỡng tổ chức, tăng chuyển hoá tại chỗ

- Giữa điện cực: có tác dụng giãn mạch, tăng tuần hoàn, tăng chuyển hoá

và dinh dỡng, tăng cờng sức mạnh của các cơ cạnh cột sống và độ linh hoạt của cột sống

Mục đích của kéo giãn: Giải toả hẹp khe liên đốt để giải phóng chèn ép

rế thần kinh, nếu dài với 1 lực nhẹ nhàng có thể làm giảm sự ỡn của cột sống

và ở các lỗ khớp của liên đốt sống trong, tăng nuôi dỡng cục bộ, giảm đau.+ Vận động trị liệu - xoa bóp trị liệu:

Là một phơng pháp điều trị quan trọng, xoa bóp và tập bài tập vận động cột sống cổ có tác dụng:

Bơi, tắm nóng, tắm nớc khoáng, có tác dụng giảm các triệu chứng đau,

th giãn cơ, tăng cờng tuần hoàn

+ Sử dụng các dụng cụ chỉnh hình:

Để hạn chế vận động cổ và giữ t thế sinh lý thích hợp của đầu cổ, nhng không đeo quá lâu, có thể dẫn tới phụ thuộc vào đai

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Bệnh nhân đợc chẩn đoán là thoái hoá cột sống cổ, đến điều trị tại khoa PHCN ở Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Có thời gian điều trị tại bệnh viện ít nhất 7 ngày

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia đầy đủ quá trình nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tuổi < 25 tuổi

- Bệnh nhân có tiền sử liên quan đến chấn thơng cột sống cổ, các bệnh lý bẩm sinh tại cột sống và vùng tuỷ [7]

- Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh K, lao cột sống

- Bệnh nhân nghiện rợu, ma tuý, bệnh lý tâm thần và không hợp tác

- Viêm đốt sống, các trờng hợp loãng xơng nặng biểu hiện trên phim Xquang nh lún xẹp, vỡ thân đốt sống

- Một số bệnh lý phối hợp: Bệnh tim mạch, viêm đa khớp, tai biến mạch máu não

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phơng pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Một nhóm vừa đợc điều trị phục hồi chức năng vừa đợc h-ớng dẫn tập bài tập vận động trị liệu cột sống cổ Thời gian luyện tập bắt đầu

từ khi đợc điều trị phục hồi chức năng tại viện kéo dài liên tục, thờng xuyên, hàng ngày, ít nhất 2 lần/ 1 ngày

Một số chỉ điều trị phục hồi chức năng tại viện, khi ra viện không đợc ớng dẫn bài tập vận động trị liệu cột sống cổ

h Đánh giá kết quả PHCN sau 2 tuần, 1 tháng

- So sánh kết quả phục hồi giữa lần sau và lần trớc Đặc biệt là lần cuối cùng và khi vào viện

2.2.2 Công thức mẫu cho nghiên cứu

Đợc tính theo công thức:

2 2 1

2 ) , ( 2

1

) (

2

p p

pq x

Z n

Trong đó: n1 là cỡ mẫu của nhóm can thiệp

n2 là cỡ mẫu của nhóm không can thiệp

Theo một số nghiên cứu thử của chúng tôi (n = 28), thời gian theo dõi trong 3 tháng, thấy tỷ lệ tốt của nhóm kết hợp vật lý trị liệu và bài tập vận

động trị liệu là 71,4% (p1= 0,71) Tỷ lệ tốt của nhóm chỉ điều trị bằng một số phơng pháp vật lý trị liệu là 42,8% (p2 = 0,43)

Vậy p = 0,57

n1 = n2 = 62 ngời

2.3 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Theo mục đích nghiên cứu

n = 62

Nhóm đối chứng Nhóm 2

n = 62

Phân bổ ngẫu nhiên vào 2 nhóm tương

đồng về tuổi, giới, mức độ bệnh

2.4 Kỹ thuật phục hồi chức năng trong nghiên cứu

- Tác dụng của hồng ngoại:

+ Làm giãn cơ, tăng lu lợng tuần hoàn

+ Giảm đau

2.4.2 Điện phân:

- Sử dụng máy Endomet 581 IC của Hà Lan

- Thuốc sử dụng ở cực dơng: Novocain 1%, cực âm KaliIodua 1 - 10%

- Thuốc đợc tẩm đều vào vải đệm đạt lên vùng điều trị Dòng điện sử dụng: dòng Galvanic Điện cực là 1 lá chì hoặc kẽm mỏng 0,3 - 1,mm Vải

đệm bằng vải bông dầy 1cm, kích thớc 5 x 10cm Thời gian điều trị 20 phút/ 1lần/ 1ngày, cờng độ dòng điện cho phép 0,2mA/cm2 điện cực hay 0,5 - 2mA/10cm2 điện cực

- Vị trí đặt điện cực: Hia bên cạnh cột sống cổ, hoặc một cực đặt ở phân

đoạn cốt sống cổ, một cực đặt ở vị trí vai, cánh tay đau

- Có thể dùng 2 cực hoặc 4 cực

- ở cực dơng: giảm kích thích, giảm co thắt, giảm đau

- ở cực âm: tăng mẫn cảm và tăng trơng lực

- Giữa 2 điện cực: có tác dụng giãn mạch, tăng tuần hoàn, tăng chuyển hoá và dinh dỡng, tăng cờng sức mạnh của các cơ cạnh cột sống, tăng độ linh hoạt của cột sống.

2.4.3 Kéo giãn cột sống cổ

- Dùng máy kéo giãn cổ và cột sống TM 300 - 2F của Nhật

- T thế bệnh nhân nằm, hoặc ngồi ở t thế thoải mái trên ghế có tựa lng cao, góc kéo gập thờng ra trớc khoảng 25 - 300

- Lực kéo khởi đầu là 50N (5kg) tăng dần mỗi ngày lên 10N Lực kéo tối

đa từ 10 - 12kg (tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân: cảm giác, ngỡng chịu ), lực…nền bằng 10% trọng lợng cơ thể

- Chọn chế độ kéo không liên tục, tổng thời gina điều trị là 10 phút Mỗi ngày kéo 1 lần x 7 - 15 ngày/đợt

- Sau khi kéo xong cho bệnh nhân nghỉ ngơi tại chỗ 5 - 10 phút, tránh thay đổi t thế đột ngột

2.4.4 Vận động trị liệu cột sống cổ

- Thời gian tập: Hàng ngày vào các buổi sáng hoặc buổi tối trớc khi ngủ

- Tác dụng: Đây là những phơng pháp điều trị có hiệu quả làm giảm dần các triệu chứng đau, tăng đợc tính đàn hồi của dây chằng va cơ, thúc đẩy quá trình trao đổi chất, ổn định cơ năng của khớp Bài tập này rất tốt trong quá trình làm việc, đặc biệt đối với những ngời phải giữ đầu trong một thời gian dài thì nên tập 2 giờ/ 1 lần để tránh hiện tợng căng cổ

Bao gồm:

* Thả lỏng cơ cổ:

- Dùng các ngón ty miết nhẹ từ trên xuống dới và từ dới lên trên ở phần

đốt sống cổ từ 3 - 5 phút

- Yêu cầu: Lực vừa phải để các cơ đợc th giãn dần dần.

* Điểm huyệt:

- Dùng 3 đầu ngón tay 2, 3, 4 bấm và giữ vài giây ở các điểm ở 2 bên cạnh cột sống Có tác dụng giảm đau trong đau mãn

* Nâng vai và xoay vòng:

Nhìn thẳng về phía trớc, từ từ nâng 2 vai lên giữ 5 giây, sau đó xoay vai

ra trớc rồi xoay vai ra sau, rồi trở lại vị trí ban đầu Làm 10 lần

* Quay cổ:

Nhìn thẳng về phía trớc từ từ quay đầy sang bên trái, giữ 10 giây sau đó trở lại vị trí ban đầu, giữ 10 giây, từ từ quay đầu sang phía bên phải giữ 10 giây rồi trở lại vị trí ban đầu Làm 10 lần

* Nghiêng đầu:

Nhìn thẳng về phía trớc, từ từ nghiêng đầu sang bên trái, giữ 5s rồi trở về

vị trí khởi điểm 5 giây, sau đó nghiêng đầu sang bên phải giữ 5 giây Làm 10 lần

Nhìn thẳng về phía trớc, từ từ xoay đầu Theo hớng đằng trớc, bên trái,

đằng sau, bên phải, trở về vị trí ban đầu, đổi chiều, tập 10 lần

Chú ý: Trong khi tập:

- Tập chậm, từ từ

- Thân ngời phải giữ thẳng

2.5 Nội dung nghiên cứu, các chỉ số nghiên cứu, cách đánh giá

2.5.1 Nội dung nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng mẫu bệnh án thống nhất ghi đầy đủ các mục: hành chính, tiền sử, lý do vào viện, bệnh sử, khám lâm sàng, cận lâm sàng v.v…

- Phần hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng sẽ đợc tiến hành tại Khoa Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội

- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu sẽ đều đợc chụp Xquang khi vào viện

Nghề nghiệp

Bảng đánh giá kết quả điều trị

Số BN

Tỷ lệ

%

Số BN

Tỷ lệ

%

Số BN

2.5.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số, chỉ số nghiên cứu

Biến số Chỉ số - Đinh nghĩa Phơng pháp thu

Nghề

nghiệp

Công việc chính mà BN đang làm

Bệnh án mẫu

- Hội chứng cột sống cổ+ Đau đốt sống cổ Khám lâm sàng Thớc đo góc

+ Hạn chế vận động ĐSC Khám lâm sàng Thớc đo góc

- Hội chứng rễ thần kinh cổ:

+ Rối loạn cảm giác Khám lâm sàng,

phỏng vấn

Mẫu bệnh án

+ Đau dây TK cổ, vai gáy Phỏng vấn Mẫu bệnh án

- Hội chứng động mạch đốt sống

+ Rung giật nhãn cầu Phỏng vấn Mẫu bệnh án

vấn, khám lâm sàng

d-ỡng+ Đau đĩa đệm (đau gáy) Khám xét nghiệm

cận LS

Mẫu bệnh án

+ Tầm vận động cổ (co cứng gáy)

Phỏng vấn khám LS

Mẫu bệnh án thớc đo góc

- Hội chứng tuỷ

+ Rối loạn cảm giác Khám phỏng vấn Mẫu bệnh án +

Chụp Xquang đọc kết quả trên phim Xquang

Phim - máy chụp

Các bệnh

khác kèm

theo

+ Tăng huyết áp+ Bệnh tim mạch+ Bệnh tiểu đờng

Phỏng vấn, đo huyết áp, điện tâm đồ, XN đờng huyết

Bệnh án mẫu, máy đo huyết

áp, máy điện tim, máy định lợng đờng huyết

Kết quả

điều trị

+ Mức độ đau+ Tầm hoạt động khớp+ Thời gian nằm viện+ Tâm lý

+ Phỏng vấn+ Khám lâm sàng (đo góc)

- Ghi chép

- Bệnh án mẫu

Hỏi thăm khám (quan sát)

Bệnh án mẫu