Mất ngủ tăng theo thời gian vì những căng thẳng trong cuộc sống ngàycàng tăng lên, có khuynh hướng tăng cao trong giới nữ, những người cao tuổi,những người rối loạn tâm lý và những người
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất ngủ là trạng thái không thoải mái về số lượng và/hoặc chất lượngcủa giấc ngủ, rối loạn này tồn tại tại một thời gian dài, làm ảnh hưởng đến sứckhoẻ và khả năng làm việc của người bệnh [13]
Mất ngủ từ lâu được xem là một rối loạn thường gặp, bao gồm khó đivào giấc ngủ, ngủ không yên giấc, dậy sớm không ngủ lại được hoặc tỉnh dậynhiều lần trong khi ngủ Ở người cao tuổi, thời gian ngủ sẽ ít dần, có khuynhhướng ngủ muộn hơn và thức dậy sớm hơn Tuy nhiên, vấn đề quan trọngnhất là chất lượng của giấc ngủ, sau khi ngủ dậy phải cảm thấy tinh thần sảngkhoái, phấn chấn, thích làm việc
Mất ngủ tăng theo thời gian vì những căng thẳng trong cuộc sống ngàycàng tăng lên, có khuynh hướng tăng cao trong giới nữ, những người cao tuổi,những người rối loạn tâm lý và những người thiệt thòi về kinh tế xã hội [13].Năm 1979 theo thông báo của trung tâm “Hội các rối loạn về giấc ngủ”(Association sleep disoders center) cho biết số người mất ngủ chiếm 35% dân
số Năm 1990 viện Gallup (Mỹ) công bố số liệu nghiên cứu ở 8 nước chothấy: Pháp có 31%, Italia có 35%, Anh có 34%, Đan Mạch có 31%, Bỉ có27%, Tây ban nha 23%, Đức có 23%, Mỹ có 27% người bị rối loạn giấc ngủ[33] Mất ngủ kéo dài sẽ dẫn đến giảm trí nhớ, khó tập trung chú ý, giảmsút khả năng lao động và hậu quả tất yếu là làm giảm chất lượng sống.Ngoài ra, mất ngủ còn có nguy cơ phát sinh một số bệnh hoặc làm nặng thêmbệnh đang mắc
Mất ngủ trong y học cổ truyền gọi là chứng “thất miên”, “bất mị”, bấtđắc miên Nguyên nhân từ các tạng Tâm, Tỳ, Can, Thận, chủ yếu là do:Tâm và tỳ hư, âm suy hoả vượng, khí của Tâm và đởm hạ, Vị không điều hoà
và bị suy nhược sau khi ốm Theo Cảnh Nhạc: “Ngủ là gốc ở phần âm mà
Trang 2thần làm chủ, thần yên thì ngủ được” Thần sở dĩ không yên một là do tà khínhiễu động, hai là do tinh khí không đủ, “tà” ở đây chủ yếu là chỉ vào đờm,hoả, ăn uống; “vô tà” là chỉ vào tức giận, sợ hãi, lo nghĩ, những cái đó đều lànguyên nhân gây thành chứng mất ngủ” [3], [10], [21]
Y học phương Đông đã sử dụng nhiều phương pháp để điều trị mất ngủnhư những bài thuốc, khí công, dưỡng sinh…mỗi phương pháp đều có ưuđiểm riêng và mục đích cuối cùng là đưa bệnh nhân đến giấc ngủ tự nhiên.Song song với các phương pháp đó, từ xưa châm cứu cũng được xem như làmột phương pháp hữu hiệu để điều trị mất ngủ Châm cứu là một phươngpháp dễ làm, tiện lợi, ít tốn kém, rút ngắn thời gian điều trị, giảm hậu quảbệnh lý, giúp thầy thuốc hoàn toàn chủ động được việc điều trị cho bệnhnhân, có thể áp dụng rộng rãi ở nhiều nơi [16],[18], [19] Nhóm huyệt kinh
điển nội quan, thần môn, tam âm giao từ lâu được biết là nhóm huyệt có tác
dụng an thần, vì thế để đánh giá một cách khách quan và chính xác về tácdụng này cần có một nghiên cứu cụ thể hơn
Mất ngủ không thực tổn là chứng bệnh thường gặp trên lâm sàng, tuynhiên cho đến nay việc nghiên cứu và điều trị bằng phương pháp điện châmđặc biệt là sử dụng nhóm huyệt an thần nội quan, thần môn, tam âm giao vẫnchưa có công trình nào nghiên cứu
Nhằm kế thừa, phát huy vốn quý của Y học cổ truyền và góp phần
nghiên cứu lĩnh vực này, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tác dụng
điện châm huyệt nội quan, thần môn, tam âm giao trong điều trị mất ngủ không thực tổn ” Nhằm mục tiêu :
1 Đánh giá tác dụng điện châm huyệt nội quan, thần môn, tam âm giao trong điều trị mất ngủ không thực tổn
2 So sánh tác dụng huyệt nội quan, thần môn, tam âm giao trên 2 thể: Tâm tỳ hư và tâm thận bất giao.
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Sinh lý giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ
1.1.1 Sinh lý giấc ngủ
Giấc ngủ là nhu cầu sinh lý bình thường của con người Hoạt động củanão trong giấc ngủ là một hoạt động hiệu quả nhằm đảm bảo sự sống và phụchồi sức khoẻ của cơ thể sau một thời gian hoạt động Con người không thểsống thiếu ngủ, nếu loại bỏ hoàn toàn giấc ngủ trong một thời gian nhất địnhthì hoạt động cơ thể con người sẽ bị rối loạn và dẫn đến chết
Ngay từ khi lọt lòng mẹ, đứa trẻ ngủ nhiều hơn thức (20 giờ một ngày).Càng lớn lên trẻ ngủ giảm dần, đến 6 tuổi trẻ vẫn còn ngủ 10-12 giờ mỗingày Người trưởng thành ở lứa tuổi hoạt động mạnh nhất (18- 45 tuổi), nhucầu mỗi ngày từ 7-8 giờ Sau 60 tuổi có thể 6 giờ là đủ, thậm chí những ngườigià ngủ ít hơn [31], [35] Nói chung cả cuộc đời một người khoẻ mạnh dành1/3 thời gian cho ngủ và 2/3 thời gian thức
Thức và ngủ là 2 trạng thái ngược nhau của sự giao động hoạt độngthần kinh Nhịp thức- ngủ có liên quan chặt chẽ đến nhịp ngày đêm, và nhịpthức ngủ không chỉ ở người mà còn gặp ở hầu hết các động vật cao cấp khác
Việc nghiên cứu trạng thái thức và ngủ, đặc biệt nghiên cứu giấc ngủ
có một ý nghĩa quan trọng trong y học nói chung và tâm thần học nói riêng
Các giai đoạn bình thường của giấc ngủ
Ngày nay bằng kết quả nghiên cứu điện sinh lý kết hợp với các hiệntượng tâm sinh lý khác, người ta chia giấc ngủ thành 2 pha : pha nhanh haycòn gọi là pha vận nhanh nhãn cầu (Rapid Eye Movement: REM) và phachậm hay còn gọi là pha không vận nhanh nhãn cầu (Non Rapid EyeMovement: NREM) [31], [32], [35]
Trang 4- Pha chậm (NREM): chia làm 4 giai đoạn, mỗi giai đoạn có một đặc
trưng riêng:
+ Giai đoạn 1: thiu thiu ngủ, chuyển tiếp từ thức sang ngủ
Ngắn một vài phút, trên điện não biểu hiện giảm hoạt tính sóng α (12-14 Hz)
và ưu thế sóng θ (4 -7 Hz, 4-7 chu kỳ/giây)
Nhãn cầu chuyển động chậm lại, trương lực cơ giảm
+ Giai đoạn 2: ngủ chưa sâu, xuất hiện hình thoi trên điện não bắt đầugiấc ngủ, người ngủ yên tĩnh không thấy cử động
+ Giai đoạn 3: ngủ sâu, giảm hình thoi và chỉ xuất hiện sóng chậm (2-4Hz) trên điện não chiếm từ 20-50% sóng delta
+ Giai đoạn 4: ngủ rất sâu, chỉ còn sóng chậm trên điện não (2-4Hz),chiếm ới 50% sóng delta Khi đánh thức người ngủ đột ngột dậy, ở giai đoạnbốn, đoi khi họ bị rơi vào tình trạng lú lẫn với khả năng nhận thức bị biến đổi
Theo dõi trên lâm sàng nhận thấy các cơ bắp giãn mềm, nhịp tim vànhịp thở chậm đều, thân nhiệt giảm dần, huyết áp đạt mức thấp trong giấcngủ…Điều này chứng tỏ rằng vai trò lớn của giấc ngủ như trạng thái mà trong
đó đã diễn ra một cách tích cực nhất các quá trình hồi phục
- Pha nhanh (REM): về điện sinh lý đặc trưng đối với ba đặc điểm:
+ Hoạt tính điện thế thấp với tần số lẫn lộn trên điện não
+ Giảm hoạt tính điện cơ
+ Trên điện sinh lý mắt, xuất hiện vận nhanh nhãn cầu
Về lâm sàng nhận thấy trong pha nhanh, nhịp tim và hô hấp nhanh,huyết áp tăng nhẹ, nhãn cầu vận động nhanh (trong khi vẫn nhắm mắt), ở namgiới thường gặp cương dương vật Nhu cầu tiêu thụ oxy não tăng cao Trongpha nhanh xuất hiện giác mơ Nếu chúng ta đánh thức người ngủ trong thờiđiểm này thì họ cho biết là họ đang mơ Giấc mơ là hiện tượng tâm sinh lý
Trang 5bình thường Nếu giấc mơ bị phá vỡ thì giấc ngủ đó sẽ bị rối loạn và chúng ta
sẽ cảm thấy rất mệt
1.1.2 Cơ chế điều hoà thức ngủ
Cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất trong việc giải thích cơ chếthức ngủ Cơ chế giấc mộng cũng như cơ chế về sự luân phiên có tính chu kỳcủa giấc ngủ
- Thuyết Pavlov cho rằng giấc ngủ là trạng thái ức chế lan toả khắp haibán cầu và lan xuống cả vùng dưới vỏ
- Trung tâm ngủ tích cực ở gian não [24], [30]
- Trung tâm gây ngủ ở trong đồi thị [24], [25], [30]
- Giấc ngủ là trạng thái bình thường của hoạt động vỏ não Còn trạngthái thức được duy trì bởi sự hoạt động tích cực của cấu tạo lưới thân não.Cấu tạo lưới vừa có ảnh hưởng ức chế đối với vỏ não, nghĩa là nó đóng vai tròhoạt động dẫn truyền thần kinh, cũng như duy trì thức tỉnh Hoạt hoá từ cấutạo lưới lên thân vỏ não là kiểu hoạt hoá không đặc hiệu trong đó có sự thamgia của vùng dưới đồi, đồi thị [4], [26], [28]
1.1.2.1 Giải phẫu thần kinh của điều hoà thức ngủ
Những nghiên cứu trên động vật cho thấy cấu trúc lưới của thân não,vùng dưới đối, và nền não trước đóng vai trò trong tạo giấc ngủ [26] Trongkhi đó cấu trúc lưới của thân não, não giữa, vùng dưới đồi, tuyến yên, và nềnnão trước đóng vai trò trong tạo ra sự thức hay vùng thức trong điện não đồ.Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng phía trước vùng dưới đồi có một trung tâmngủ trong khi đó phía sau vùng dưới đồi có chứa trung tâm thức- ngủ nằm dọctheo lõi trục từ thân não đến nền não trước Giải phầu thần kinh có vị trí riêngbiệt liên quan tới chu kỳ vận nhanh nhãn cầu Những vị trí đặc biệt trên cầu
Trang 6não có sự liên quan về sinh lý thần kinh với trạng thái vận nhanh nhãn cầu vàtrạng thái không vận nhanh nhãn cầu.
Để chứng minh vai trò của cấu tạo lưới trong việc điều chỉnh trạng tháithức- ngủ người ta đã tiến hành các thực nghiệm sau [28], [31], [32], [35]:
- Cắt ngang dưới hành não- con vật vẫn thức (ghi được sóng mấtđồng bộ ở não)
- Cắt trên cuốn não thì con vật ngủ sâu liên miên ( ở vỏ não chỉ cósóng đồng bộ)
- Nếu phá hủy cấu tạo lưới ở vùng thân não thì con vật cũng ngủ liên miên
- Nếu kích thích cấu tạo lưới ở vùng này sẽ làm con vật thức tỉnh
1.1.2.2 Sinh hoá thần kinh của điều hoà giấc ngủ
Những nghiên cứu thực nghiệm từ trước cho thấy nhân rãnh xoắn củathân não sản xuất ra serotonin như là một chất dẫn truyền thần kinh tạo ra giấcngủ [26] Catecholamine được xem như chất có tác dụng gây thức Chất dẫntruyền thần kinh cholinergic được biết như là một chất tạo ra giấc ngủ trongpha nhanh Ảnh hưởng gây thức của caffein bao gồm adenosine, hiệu quả củachất gây ngủ của benzodiazepine và barbiturate được xem như một chất có tácdụng với tuyến nội tiết của phức hợp receptor GABA-A Có rất nhiều chấthoá học tham gia hoạt hoá trong giấc ngủ đã được xác định Những chất nàybao gồm prostaglandin D2, chất gây ngủ delta sản sinh ra peptide, muramyldipeptide, interleukin 1, acid amin béo cơ bản, melatonin, và tác dụng củathuốc an thần thường làm hạn chế giấc ngủ pha chậm Có nhiều giả thuyết
“những yếu tố gây ngủ” bao gồm interleukin-1 và prostaglandin- D2, lànhững chất miễn dịch hữu hiệu, điều này gợi ý một mối liên hệ giữa chứcnăng miễn dịch và những tình trạng thức- ngủ Người ta nhận thấy có một cơchế feed-back từ ngoại vi vào trung tâm Khi các tế bào thần kinh phát xung
Trang 7động làm cho các bộ phận trong cơ thể hoạt động thì chính các hoạt động đólại phát tín hiệu ngược lại duy trì trạng thái thức khi một trong những mắtxích của chu kỳ hoạt động thần kinh- cơ thể ấy bị mệt mỏi cần nghỉ ngơi thìchu kỳ sẽ chuyển qua pha nghỉ- trạng thái ngủ Khi một bộ phận nào đó của
cơ thể hoặc hệ thần kinh bị tổn thương tăng kích thích, tăng trương lực cơ sẽphá vỡ chu kỳ thức ngủ và gây rối loạn giấc ngủ Người ta còn thấy tham giavào chu kỳ thức ngủ có các biến đổi hoá học đặc biệt là chuyển hoá củaserotonine [26], [31], [32], [35]
Hoạt động của serotonine (5HT) ở mức tối thiểu trong giấc ngủ sâunhưng đạt tối đa lúc thức Gần 25 đến 30 phút để ngủ sâu (giấc ngủ pha chậm)
và 60 phút tới giấc ngủ pha nhanh Hoạt động của hệ thống serotoninergiquegiảm đi ở những người mất ngủ Sự giải phóng nhiều serotonin trong lúc thứclàm thuận lợi cho việc tổng hợp các chất gây ngủ nội sinh [26], [31], [32], [35]
Acetylcholin cũng liên quan đến giấc ngủ, đặc biệt là trong pha nhanhcủa giấc ngủ
- Khó duy trì giấc ngủ và thức dậy sớm
- Mất ngủ có liên quan đến các stress đời sống, gặp nhiều hơn ở phụ nữ, ởngười lớn tuổi, tâm lý rối loạn và những người bất lợi về mặt kinh tế xã hội Khi
đi ngủ bệnh nhân có cảm giác căng thẳng lo âu, buồn phiền hoặc trầm cảm
Trang 8- Mất ngủ nhiều lần, dẫn đến mối lo sợ mất ngủ tăng lên và bận tâm vềhậu quả của nó, tạo thành một vòng luẩn quẩn có khuynh hướng kéo dài.
- Hậu quả ban ngày: cảm giác mệt mỏi, thiếu hụt giấc ngủ, ảnh hưởngđến hoạt động xã hội và nghề nghiệp Theo sổ tay chẩn đoán thống kê(Diagnostic and statistical manual of mental disorder- 4th) mục 307-42, đượcgọi là mất ngủ nguyên phát [29]
1.1.3.2 Dịch tể học mất ngủ
Mất ngủ ngày càng trở thành một hiện tượng phổ biến trong xã hội hiệnđại Theo công bố của viện Gallup Mỹ năm 1990 nghiên cứu ở 8 nước chothấy tỷ lệ mất ngủ rất cao [33]
Ở Việt nam, cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu đầy đủ vềvấn đề này Nhưng trên thực tế chúng tôi nhận thấy vấn đề này rất phổ biến.năm 1995 thông qua nghiên cứu 1310 người tới khám ngoại trú tại viện sứckhoẻ tâm thần trung ương từ 30/6/93 đến 10/8/93 thì có tới 116 người mấtngủ chiếm tỷ lệ 9%
Về giới và tuổi theo Lilfenberg và cộng sự (1988 và 1989) nhận thấy:0,9 đến 2,2% ở nữ và 0,3-2,3% ở nam có mất ngủ mạn tính trong độ tuổi từ30-63 tuổi Lagresi và cs (1983) nhận thấy tỷ lệ mất ngủ tăng lên theo tuổi.Theo Lương hữu Thông tỷ lệ mất ngủ khác nhau ở 2 giới: nam 34,5-40%, nữ60-65,5% Theo tổ chức y tế thế giới (1996): số phụ nữ mất ngủ cao khoảng1,5 lần so với nam giới dù không có sự gia tăng đáng kể theo tuổi tác
1.1.3.3 Bệnh nguyên và bệnh sinh
* Bệnh nguyên:
- Mất ngủ là một triệu chứng phổ biến của các rối loạn tâm thần khácnhư: rối loạn cảm xúc, tâm căn, thực tổn và ăn uống, nghiện độc chất và tâmthần phân liệt, của các rối loạn giấc ngủ khác như ác mộng [13]
Trang 9- Do tâm lý: Mất ngủ thường xảy ra sau một sang chấn tâm lý hoặc xảy
ra sau một loạt những sự kiện bất lợi trong cuộc sống
- Có một số trường hợp bị mất ngủ mạn tính ngay từ khi còn nhỏ
- Yếu tố gia đình, cũng như vai trò của nhân cách: chưa có tài liệu nàokhẳng định cụ thể
- Các nguyên nhân thông thường: thay đổi công việc, rối loạn nhịp thứcngủ, buồn rầu, suy nhược…
* Bệnh sinh cơ chế mất ngủ:
Ngày nay người ta thấy có hai hệ thống thần kinh chi phối chu kỳ thứcngủ [25]: một hệ thống phát ra giấc ngủ và quá trình ngủ và hệ thống kia làthời gian ngủ trong 24 giờ (một ngày) Ngay cả những bất thường bên trong
hệ thống này hay những rối loạn bên ngoài (môi trường, thuốc hay nhữngbệnh tật có liên quan) có thể dẫn tới rối loạn giấc ngủ hay nhịp thức ngủ.Bảng phân loại rối loạn giấc ngủ theo quốc tế chia thành ba nhóm chính: mấtngủ, bán mất ngủ, và những rối loạn tâm sinh giấc ngủ [24], [25], [30]
Brerino và cs (1975), Kales và cs (1984), Gaillar (1978-1990) đưa rahai giả thuyết về MNMT [12], [14], [15]: sự cân bằng thức ngủ có thể bị rốiloạn bởi hai lý do sau:
* Giả thuyết thứ nhất:
Mức độ hoạt động của hệ thống thần kinh trung ương tăng lên một cáchbất thường dẫn đến sự tăng lên toàn bộ, dai dẳng của mức độ thức trong cânbằng thức ngủ Hậu quả là:
- Ban ngày tăng thức tỉnh thường xuyên, sự cảnh tỉnh xấu
- Ban đêm: giai đoạn 1 của giấc ngủ bị rút ngắn, giảm giai đoạn 2, đôi khi cảgiai đoạn 4 làm thức giấc tăng lên, chia cắt giấc ngủ ra
Trang 10* Giả thuyết thứ hai:
Rối loạn các chức năng của nhân vùng dưới đồi nơi mà nó kiểm tragiấc ngủ, làm giảm nhu cầu với giấc ngủ và cũng dẫn đến hậu quả: thức giấctăng lên, chia cắt giấc ngủ ra
1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán mất ngủ không thực tổn
1.2.1 Theo tiêu chuẩn của ICD-10
1 Phàn nàn cả về khó đi vào giấc ngủ hay khó duy trì giấc ngủ, haychất lượng giấc ngủ kém
2 Rối loạn giấc ngủ đã xảy ra ít nhất là ba lần trong một tuần trong ítnhất là một tháng
3 Rối loạn giấc ngủ gây nên sự mệt mỏi rõ rệt trên cơ thể hoặc gây khókhăn trong hoạt động chức năng lúc ban ngày
4 Không có nguyên nhân tổn thương thực thể, như là tổn thương hệthần kinh hoặc những bệnh lý khác, rối loạn hành vi, hoặc do dùng thuốc
- Hay tỉnh giấc vào ban đêm: giấc ngủ của bệnh nhân bị chia cắt ra, giấcngủ chập chờn, không ngon giấc, thường tỉnh giấc và khi đã tỉnh giấc thì rất
Trang 11khó ngủ lại Theo Schneider – Helmert thấy bệnh nhân mất ngủ thường thứcgiấc nhiều hơn hai lần một đêm so với người ngủ tốt.
- Hiệu quả của giấc ngủ được tính theo công thức sau:
Số giờ ngủ/ số giờ nằm trên giường x 100%
Ở người bình thường hiệu quả giấc ngủ từ 85% trở lên, còn người mấtngủ hiệu quả giảm đi nhiều tuỳ theo mức độ giấc ngủ, nếu nặng có thể giảmxuống dưới 65%
- Thức giấc sớm: đa số bệnh nhân phàn nàn là ngủ ít quá, tỉnh dậy sớm.Các bệnh nhân thường có thói quen nằm lại trên giường để xem có ngủ lạiđược không, vì vậy nhiều khi họ rời khỏi giường rất muộn so với lúc họ chưa
1.2.2.2 Các triệu chứng liên quan tới chức năng ban ngày
Trạng thái kém thoải mái, mệt mỏi vào ban ngày: là hậu quả của trạngthái thiếu hụt giấc ngủ Bệnh nhân mô tả thấy suy yếu, thụ động, ít quan tâmđến công việc luôn luôn suy nghĩ tập trung vào sức khoẻ và giấc ngủ của họ.Khó hoàn tất công việc trong ngày, kém thoải mái về cơ thể và giảm hứng thútrong công việc tiếp xúc với gia đình và bạn bè
Sự cảnh tỉnh chủ quan vào ban ngày đặc biệt giảm hơn vào lúc trưa,chiều 12h-16h Ngủ gà nhiều vào buổi trưa và hoạt động kém vào lúc 20 giờ
Trang 12và lúc đi ngủ Như vậy cả ngày sự cảnh tỉnh của họ xấu hơn so với người bìnhthường.
1.2.2.3 Các rối loạn tâm thần kèm theo:
Các triệu chứng tâm thần thứ phát sau mất ngủ:
- Khó tập trung chú ý, hay quên
1.3 Các phương pháp đánh giá rối loạn giấc ngủ trên lâm sàng và cận lâm sàng
1.3.1 Phương pháp đánh giá trên lâm sàng
Các triệu chứng về giấc ngủ
* Thời lượng giấc ngủ giảm
* Khó đi vào giấc ngủ
* Hay tỉnh giấc vào ban đêm
* Hiệu quả cả giấc ngủ
* Thức giấc sớm
Trang 13Viện sức khoẻ tâm thần dã chuẩn hoá và hiện nay test Beck là công cụđược dùng để hổ trợ chẩn đoán rối loạn cảm xúc trầm cảm [1], [2].
Test Beck là một test dễ làm, sử dụng nhanh, trong các mục nhỏ củatest không có các câu hỏi phủ định xen kẽ nên không gây khó khăn cho đốitượng ở bất kỳ trình độ văn hoá nào khi làm test
- Một mình test không thể chẩn đoán xác định
- Khi test Beck > 10 điểm có ý nghĩa loại trừ
Cách làm test
Test được thực hiện trong không gian yên tĩnh, có sự hợp tác giữa bệnhnhân và thầy thuốc, có thời gian để người bệnh suy nghĩ đánh giá Thầy thuốctrực tiếp hướng dẫn đối tượng làm test Để bệnh nhân tự đánh giá được và ghiđúng theo mức độ bệnh lý trước khi làm test, người làm test phải giải thíchcho bệnh nhân mục đích, yêu cầu, cách đánh giá, cách ghi điểm
- Với những người không có khả năng đọc hiểu thì thầy thuốc phải đọc
rõ ràng từng câu dể bệnh nhân chọn câu trả lời gần giống cảm giác của mìnhrồi thầy thuốc cho điểm
- Với những người có khả năng đọc hiểu thì thầy thuốc hướng dẫn họlàm test một cách chi tiết
Trang 14Phương pháp đánh giá
Test Beck có 21 câu hỏi, từ câu 1 đến câu 15 là triệu chứng tâm thần
Từ câu 16 đến câu 21 là các triệu chứng cơ thể biểu hiện trầm cảm, là sự ứcchế toàn diện mà cơ chế sinh lý thần kinh là sự liên kết cathecolamin [2].Trong mỗi câu hỏi có 4-6 chủ đề nhỏ ghi theo thứ tự từ a đến g trong đó aluôn là trạng thái bình thường không có triệu chứng bệnh lý được ghi điểm 0,
b luôn là mức độ nhẹ nhất của một loại biểu hiện và được ghi điểm 1, nặngdần lên tại c, d, e, g và điểm cao nhất của mỗi câu hỏi là 3 Điểm tối đa là 63điểm, tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của trầm cảm mà kết quả khác nhau
* Test (SAS) – Zung (1974) Thang đánh giá lo âu của Zung gồm 20
câu hỏi dành cho người bệnh tự đánh giá số thứ tự 20 mục với 4 mức độ,cường độ và thời gian, được ghi diểm từ 1-4, tổng điểm là 80
Phân tích kết quả: < 50%: không lo âu bệnh lý
Trang 15Năm 2001, ở Việt nam PSQI đã được chuẩn hóa Các tác giả đã nhậnthấy thang đo này có giá trị sử dụng đáng tin cậy trong lâm sàng để đánh giámức độ mất ngủ và có thể dùng nó để theo dõi tiến triển mất ngủ [17].
Đánh giá các thành tố như sau :
Không có rối loạn giấc ngủ 0 điểm
- Điện não đồ: Điện thế pha chậm của giấc ngủ có sự tăng chậm và tới
mức thấp hơn trong các bảng delta và theta
1.4 Các phương pháp điều trị rối loạn giấc ngủ
Các phương pháp điều trị theo Y học hiện đại
* Sử dụng các loại thuốc có thời gian bán huỷ ngắn, tác dụng nhanh và íttác dụng phụ: Cho những người mất ngủ tạm thời, những người khó đi vàogiấc ngủ và đặc biệt cho những người có tuổi để tránh hiện tượng loạngchoạng vào sáng hôm sau Những loại này tạo ra giấc ngủ nhanh sâu, tạo cảmgiác dễ chịu thoải mái khi ngủ dậy Nhưng nhược điểm lớn nhất là chúng gâyhiện tượng tăng triệu chứng mất ngủ và đòi hỏi tăng liều ở ngày kế tiếp
* Sử dụng các loại thuốc có thời gian bán huỷ vừa và chậm:
* Sử dụng phối hợp một loại Benzodiazepam với một loại thuốc chốngtrầm cảm êm dịu
* Sử dụng các loại thuốc trầm cảm
* Giáo dục phòng bệnh
Trang 161.5 Quan niệm của Y học cổ truyền về mất ngủ
Không ngủ là chứng thất miên, chứng này có nhiều tình trạng khácnhau, có khi không ngủ được từ lúc bắt đầu nằm xuống, có khi ngủ được nhưng
dễ tỉnh, nặng thì trằn trọc, suốt đêm không nhắm được mắt [7], [10], [21]
Nguyên nhân mất ngủ khá phức tạp, theo Y học cổ truyền, chứng mấtngủ do thiếu huyết, hoặc do thận âm suy kém, hoặc do hoả của can đởm bốchoặc do vị khí không điều hoà hoặc do sau khi khi ốm bị suy nhược khôngngủ được Theo Cảnh nhạc thì: “Ngủ là gốc ở phần âm mà thần làm chủ, thầnyên thì ngủ được, thần không yên thì ngủ không được” Thần sở dĩ không yênthì một là do tà khí nhiễu động, hai là do tinh khí không đủ, chữ “tà” nói ởđây chủ yếu là chỉ vào đờm, hoả, ăn uống, chữ “vô tà” là chỉ vào tức giận, sợhãi, lo nghĩ, những cái đó đều là nguyên nhân gây thành chứng khôngngủ.Thiên này đem chứng không ngủ tóm tắt thành năm nguyên nhân chính là[3], [6], [7], [10], [21]: Tâm tỳ hư, Tâm thận bất giao, Khí của tâm và đởm
hư, Vị không điều hoà
1.5.1 Thể Tâm Tỳ hư:[18]
Chứng tâm tỳ hư là tên gọi chung chỉ những chứng trạng do Tâm huyếthao tổn, Tỳ khí bị tổn hại dẫn đến Tâm thần mất nuôi dưỡng, Tỳ khí hư yếukhông làm được chức năng thống huyết; bệnh phần nhiều do tư lự quá độ, ănuống không điều độ, hoặc sau khi ốm chăm sóc không chu đáo và bệnh xuấthuyết mạn tính gây nên Chứng này trong những bệnh tật khác nhau biểu hiệnlâm sàng và phép chữa đều có đặc điểm riêng Chủ yếu là hồi hộp hay quên, ítngủ hay mê, sắc mặt úa vàng, kém ăn mỏi mệt, bụng trướng đại tiện nhão,đoản hơi, tinh thần bạc nhược hoặc xuất huyết dưới da; phụ nữ kinh nguyệtkhông đều, ra sắc nhợt lượng nhiều, băng lậu hoặc kinh ít, kinh bế, chất lưỡinhạt bệu, rêu lưỡi trắng, mạch Tế Nhược
Trang 17Bệnh bất mị - mất ngủ - xuất hiện trong chứng Tâm tỳ hư có đặc điểm
là mê nhiều dễ thức giấc, giấc ngủ không yên, Bệnh phần nhiều do tư lự, mệtnhọc tổn hại đến tâm tỳ, âm huyết ngấm ngầm bị suy hao, thần không nơi ở
Tỳ bị tổn thương mất khả năng sinh hoá chất tinh vi, huyết hư khó hồi phục,tâm thần mất sự nuôi dưỡng mà thành mất ngủ Trương Cảnh Nhạc nói “ nhọcmệt nghĩ quá độ thì tất nhiên làm cho huyết dịch bị hao tổn, thần hồn khôngyên tĩnh cho nên không ngủ” Lâm Hi Đồng nói: “lo nghĩ quá nhiều thànhchứng không ngủ kinh niên” Sách Loại chứng trị tài cũng viết: “ Tư lự thương
Tỳ, Tỳ huyết bị tổn hại, quanh năm mất ngủ, điều trị theo phép bổ ích tâm tỳ
Dùng bài Quy Tỳ thang hoặc Dưỡng tâm thang (Chứng trị chuẩn thằng)
1.5.2 Thể Tâm Thận bất giao: [18]
Tâm với thận trong tình huống bình thường, chủ yếu là có mối quan hệtrên và dưới cùng giao nhau, thuỷ với hoả cùng giúp đỡ nhau Nếu do bẩmphú bất túc, hoặc hư lao ốm lâu, hoặc phòng thất quá đáng v.v khiến choThận thuỷ hư suy ở dưới không thể giúp cho Tâm hoả ở trên Tâm hoả găng ởtrên không thể giao với thận ở dưới; Hoặc do mệt nhọc tinh thần quá độ, ngũchí quá cực đến nỗi Tâm âm bị hao tổn ngấm ngầm, Tâm dương quá thịnh.Tâm hoả không thể giao với Thận ở dưới, Tâm hoả không giáng xuống, thậnthuỷ không thăng lên tạo thành tình thế thuỷ hoả của Tâm Thận không giúp
đỡ nhau sẽ hình thành bệnh biến, Lâm sàng gọi là chứng Tâm Thận bất giao
Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là Tâm phiền, mất ngủ, hay mê, di tinh,lưng đùi ê mỏi, triều nhiệt đổ mồ hôi trộm, hoa mắt ù tai, hoặc hồi hộp, hoặckhô họng, hoặc tiểu đêm nhiều lần Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi ít hoặc không córêu, mạch Tế Sác
Bệnh bất mị - mất ngủ - xuất hiện trong chứng Tâm Thận bất giao cóđặc điểm là hư phiền, không ngủ, hay mê, ngũ tâm phiền nhiệt, miệng khô tân
Trang 18dịch ít, lại kiêm cả chứng váng đầu, ù tai, hồi hộp, lưỡi đỏ, mạch Tế Sác; Đây
là do mệt nhọc nội thương, Thận thuỷ bất túc, Tâm hoả mạnh một phía gâynên; Điều trị theo phép tráng thuỷ chế hoả, tư âm thanh nhiệt
1.6 Các phương pháp điều trị theo y học cổ truyền
* Điều trị bằng thuốc Y học cổ truyền: một số bài thuốc tương ứng với từng thể bệnh
* Điều trị bằng điện châm
1.7 Điều trị mất ngủ bằng điện châm
1.7.1 Nguyên tắc chung:
Nguyên tắc điều trị mất ngủ của Y học cổ truyền: điều hoà chức năngtạng phủ, trong đó quan trọng nhất là điều hoà chức năng của Can, Tâm, tỳ,cũng chính là điều hoà âm dương, khí huyết, thông kinh, hoạt lạc Tâm là nơichứa thần, thống nhiếp huyết mạch Can là nơi chứa phách, chứa huyết Tỳ lànơi chứa ý và sinh ra huyết Chứng mất ngủ do âm hư huyết kém, thần hồn và
ý đều bị thương tổn, cho nên phép chữa và xử phương cũng không ngoài kinhtâm, Can, Tỳ [3], [6], [7], [8], [21] Nếu nói đến tâm là phải nói đến thần, chonên khi chữa không ngoài bổ tâm an thần, bổ được tâm thì huyết vượng mà cóthể sinh ra tinh, sinh ra khí, sinh ra thần [8], [10], [21] Nội kinh viết: Tâm làcương vị Quân chủ Thần minh phát ra ở nơi đó Tâm là cội gốc của thần, lànơi tàng chứa của thần, và biến hoá của thần Tỳ là nơi hấp thu vận chuyểncác chất dinh dưỡng Tỳ là tạng vận hành tân dịch cho vị phải thông quađường kinh mạch để phân bổ toàn thân
Theo kinh điển, điều trị mất ngủ chủ yếu dùng thủ pháp bổ phần âm tức
là bổ các kinh Tâm, Can, Tỳ Dùng thủ pháp tả các kinh dương như: Bàngquang, đởm, mạch đốc…
Trang 191.7.2 Khái niệm về điện châm
Điện châm là phương pháp chữa bệnh phối hợp tác dụng chữa bệnhchâm kim của châm cứu với kích thích điện của dòng điện một chiều qua mộtmáy điện tử tạo xung điện ở một tần số thích hợp, kích thích và điều khiển sựvận hành của khí huyết, sự hoạt động của các cơ, các dây thần kinh, các mô,làm tăng cường sự dinh dưỡng của các cơ quan, đưa cơ thể trở về trạng tháicân bằng ổn định qua các kim đã châm trên kinh huyệt Máy điện châm cócường độ kích thích từ 1-100 mA tần số kích thích từ 1- 60Hz [19]
1.7.3 Tác dụng của nhóm huyệt điều trị
1.7.3.1.Huyệt nội quan
Nội quan là một huyệt vị quan trọng thường dùng trong lâm sàng, tất cảcác thày thuốc châm cứu từ xưa đến nay đều biết tới Trong những nǎm gầnđây, nhiều tác giả đã đi sâu khảo sát lâm sàng và tìm hiểu cơ chế tác dụng củahuyệt này
- Vị trí: từ cổ tay đo lên 2 thốn, ở phía sau bàn tay, huyệt nằm giữa haiđường gân (Đại thành, Tuần kinh)
+ Lấy ở trong khe của hai gân cơ gan tay lớn và gan tay bé trên nếp gấpkhớp cổ tay hai tấc
+ Liên quan tới giải phẫu: Dưới da là khe giữa gân cơ gan tay lớn vàgân cơ gan tay bé, gân cơ gấp dài ngón tay cái, gân cơ gấp chung ngón taynông và sâu, cơ sấp vuông, màng gian cốt quay và trụ
+ Thần kinh vận động cơ là các nhánh của dây thần kinh giữa và cácnhánh của dây thần kinh trụ Da vùng huyệt chi phối bởi tiết đoạn thần kinhD1 hay C6
Diện tích huyệt 3,61± 1,8 mm2 Độ thông điện 96,01± 5,23μA [9]
Trang 20+ Huyệt lạc đối với kinh thiếu dương Tam tiêu, huyệt giao hội của kinhQuyết âm ở tay với mạch âm duy.
- Tác dụng:
+ Tại chỗ: đau cẳng tay
+ Toàn thân: nôn, đầy chướng bụng, tiêu hoá kém, điên cuồng, mấtngủ, đau vùng trước tim, khó thở
+ Là huyệt nguyên-du, là huyệt du thổ
- Giãi phẫu: dưới da là gân cơ trụ trước, xương đậu và xương tháp Thần kinhvận động cơ là nhánh của dây thần kinh trụ Da vùng huyệt chi phối bởi tiếtđoạn thần kinh D1
Diện tích: 4,6± 1,96mm2 Độ sâu huyệt 1,2± 0,12 Độ thông điện qua davùng huyệt thần môn: 101± 9,98μA [22]
Tác dụng: chủ trị các bệnh về huyết mạch và thần trí, mất ngủ, sợ hãi, hồihộp, tim đập nhanh, vật vả, tâm căn suy nhược
Khi điện châm huyệt thần môn trên đối tượng khoẻ mạnh một lần vàtám lần, các sóng điện não có các biến đổi sau: tăng biên độ và chỉ số sónganpha, giảm biên độ và chỉ số sóng beta ở vùng chẩm và vùng thái dương[22] Điều đó thể hiện sự tăng quá trình hoạt động đồng bộ của các neuron sauđiện châm Khi căng thẳng thần kinh, lo âu hoặc quá mức hưng phấn sẽ làmtăng hoạt tính beta sự giảm biên độ và chỉ số sóng beta sau điện châm huyệtthần môn đã chứng minh tác dụng an thần của huyệt này
Trang 211.7.3.3 Huyệt tam âm giao
Như vậy chúng ta thấy : Nội quan, Thần môn, Tam âm giao có tác dụngdưỡng tâm, kiện tỳ, bổ huyết an thần
Thần môn an thần, định chí; Nội quan, hoãn giải cơn co thắt cơ hoành,ngực, kiêm có tác dụng hòa vị;Tam âm giao có tác dụng điều lý tỳ khí Cơnăng tỳ, vị kiện toàn khỏe mạnh tức tâm huyết được đầy đủ, thần có thể yên
Trang 22Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là có rối loạn giấc ngủ (mấtngủ không thực tổn) có tuổi từ 18 tuổi trở lên đến khám và điều trị tại Bệnhviện Châm cứu trung ương
Bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu sử dụng phác đồhuyệt nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Châm cứu trung ương
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2 năm 2009 đến tháng 8 năm 2009
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
2.1.1.1 Theo y học hiện đại
A Theo tiêu chuẩn của ICD-10
B Lâm sàng
- Các triệu chứng về giấc ngủ
C Test tâm lý
* Test Berk: bậc thang đánh giá trầm cảm ( Beck Depression Inventory: BID
- Khi test Beck > 10 điểm có ý nghĩa loại trừ
* Test (SAS) – Zung (1974) : thang đánh giá lo âu của Zung gồm 20 câu hỏi
dành cho người bệnh tự đánh giá số thứ tự 20 mục với 4 mức độ, cường độ vàthời gian, được ghi diểm từ 1-4, tổng điểm là 80
Phân tích kết quả: < 50%: không lo âu bệnh lý
> 50% : có lo âu bệnh lý
* Đánh giá chất lượng giấc ngủ bằng thang Pittsburgh (PSQI) của Daniel
J.Buyse và cs năm 1998, nhằm đánh giá các chỉ số về chất lượng giấc ngủ
Trang 23Đánh giá các thành tố như sau :
Không có rối loạn giấc ngủ 0 điểm
2.1.1.2 Theo y học cổ truyền
Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn bệnh nhân ở thể Tâm Tỳ hư vàthể Tâm Thận bất giao
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả các bệnh nhân đều được sàng lọc bằng kỹ năng lâm sàng, phiếusàng lọc và các test tâm lý
- Test Beck > 10 điểm
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp thử nghiệm lâmsàng so sánh giữa 2 nhóm, so sánh trước và sau điều trị
Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn 60 bệnh nhân được chẩn đoán mất ngủkhông thực tổn và đủ các điều kiện như đã nêu ở mục 2.1, sau đó chia thành 2nhóm:
Nhóm 1( thuộc thể Tâm Tỳ hư): Gồm 30 bệnh nhân
Nhóm 2 ( thuộc thể Tâm thận bất giao): Gồm 30 bệnh nhân
