vai trò của siêu âm trong lòng mạch (ivus) trong đánh giá tổn thương tại vị trí chia nhánh động mạch vành

Vì vậy, việc đánh giáchính xác tổn thương chỗ chia đôi của mạch vành, để từ đó đưa ra các biệnpháp can thiệp hợp lý nhằm giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị đạt hiệuquả cao là một yê

Đặt vấn đề

Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng

là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xuhướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.[19],[21]

Tại Châu Âu, con số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới600.000 người mỗi năm chiếm 40% tử vong nói chung Theo số liệu thông kêcủa Mỹ năm 2001: số người mắc bệnh mạch vành là 13,2 triệu người.[5]

Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch vành ngàycàng gia tăng Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam trong vòng

10 năm: từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu

cơ tim nhập viên tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong vòng 5 năm

kế tiếp ( từ 10/ 1991 đến 10/1995) con số nhập viện là: 82 bệnh nhân

Tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành là một trong những tháchthức lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành Vì vậy, việc đánh giáchính xác tổn thương chỗ chia đôi của mạch vành, để từ đó đưa ra các biệnpháp can thiệp hợp lý nhằm giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị đạt hiệuquả cao là một yêu cầu cấp thiết đặt ra trên thực tế.[16]

Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ không ngừng của khoa học

kỹ thuật trong việc thiết kế ra các phương tiện nhằm chẩn đoán, điều trị bệnhnói chung và bệnh mạch vành nói riêng, đã có rất nhiều phương tiện chẩnđoán hiện đại ra đời Trong đó siêu âm trong lòng mạch (IntracoronaryUltrasound: IVUS) là một trong những phương tiện chẩn đoán hiện đại đó

Hệ thống IVUS hoạt động trên nguyên tắc: Biến xung động âm ở đầu

dò được đặt ở trong mạch vành (thông qua Catheter) qua bé vi sử lý trung tâm

từ đó tái tạo hình ảnh rõ nét và trung thực trong lòng mạch vành

Đánh giá tổn thương hẹp chỗ phân nhánh động mạch vành thông quachụp mạch vành qua da còn gặp nhiều hạn chế do những nhược điểm cố hữucủa nó.[ 18], [23] Do chỉ quan sát với góc nhìn hạn chế vì vậy chụp mạchvành qua da thường mắc phải tình trạng chồng hình của các nhánh mạch cạnhnhau, góc chụp và sự rút ngắn chỗ xuất phát của các nhánh bên[21] VớiIVUS do việc thăm dò diễn ra trong lòng mạch, nên đã hạn chế được nhữngkhó khăn mà chụp mạch vành qua da mắc phải Đồng thời nó cũng đánh giáđược chính xác bản chất, tính chất của mảng xơ vữa, tốc độ dòng chảy đoạnhẹp, đặc biệt hỗ trợ cho việc chọn Stent phù hợp với mức độ tổn thương mạchvành khi can thiệp tại chỗ chia nhánh

Hiện nay, Viện Tim Mạch quốc gia là mét trong các cơ sở đầu tiên tạiViệt Nam áp dông hệ thống IVUS trong chẩn đoán bệnh lý mạch vành Trênthế giới, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu đánh giá siêu âm trong lòngmạch là phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành có độ nhạy và độ đặc hiệucao Tuy nhiên, siêu âm trong lòng mạch là một kỹ thuật còn mới mẻ tại nước

ta, do đó hiện tại Việt Nam chưa có đề tài và nghiên cứu nào đề cập vềphương tiện chẩn đoán có giá trị này

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “ Vai trò của siêu âm trong lòng

mạch (IVUS) trong đánh giá tổn thương tại vị trí chia nhánh động mạch vành ” với hai mục tiêu:

1 Vai trò của siêu âm trong lòng mạch (IVUS) trong đánh giá tổn thương tại vị trí chia nhánh động mạch vành.

2 Đánh giá ưu và nhược điểm của phương pháp siêu âm trong lòng mạch (IVUS).

Chương 1 Tổng quan

1.1 Tình hình mắc bệnh mạch vành trên thế giới và ở việt nam:

1.1.1 Trên thế giới:

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng nh điều trị, bệnh ĐMVvẫn chiếm một tỷ lệ khá lớn, có xu hướng ngày càng gia tăng do thay đổi môhình bệnh tật Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV trong 100.000 dân ở Mỹ 8530

Tỉ lệ tử vong do bệnh ĐMV đứng đầu trong các nguyên nhân gây tửvong trên toàn cầu Năm 2002 ở Mỹ cứ 5 trường hợp tử vong thì có 1 trườnghợp do bệnh mạch vành[7] Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO1999) tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước châu Á là:

1.1.2 Ở Việt Nam:

Bệnh mạch vành ngày càng có xu hướng gia tăng trong những năm gầnđây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm nhằm tìm ra những giảipháp tối ưu trong chẩn đoán cũng như điều trị

Ở Việt nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợpNMCT Theo giáo sư Trần Đỗ Trinh và cộng sự tỷ lệ NMCT so với tổng sốbệnh nhân nhập viện năm 1991 là 1%, năm 1993 là 2,53%

Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt nam[8]:

+ Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện

+ Nhưng chỉ trong 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT vào viện

1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành

1.2.1 Giải phẫu hệ động mạch vành:[2],[14],[20]

Động mạch vành ( ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấpmáu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc Độngmạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhấtcung cấp máu cho tim và có rất Ýt nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp haytắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim

Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là: Động mạch vànhtrái và động mạch vành phải Các động này xuất phát từ xoang vành (XoangValsava) ở gốc động mạch chủ Các xoang Valsava có vai trò như những bìnhchứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định

1.2.1.1 Động mạch vành trái:[1]

Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khichạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hainhánh: Động mạch liên thất trước và động mạch mũ Đoạn động mạch ngắntrước khi chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạchvành trái

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành trái.

+ Thân chung động mạch vành trái: Bình thường có độ dài khoảng 1đến 25mm (Trung bình 10mm) rất Ýt trường hợp không có thân chung( trừtrường hợp động mạch liên thất trước và động mạch mũ sinh ra riêng biệt từhai thân ở động chủ)

+ Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phíamỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo Khoảng 37% cáctrường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành tráichạy giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ được coi nh là nhánhchéo thứ nhất

- Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cung cấp máucho cơ vách liên thất những nhánh này có số lượng và kích thước rất thay đổi

- Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cung cấp máu chovùng trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái có từ 1 đến 3 nhánhchéo

- Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45% - 55% thất trái gồm:thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất

+ Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 đến 3 nhánh bờcung cấp máu cho thành bên thất trái Động mạch mũ cấp máu khoảng 15%đến 25% thất trái (trừ trong trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó độngmạch sẽ cung cấp khoảng 40% đến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm:vùng sau bên và trước bên thất trái.

1.2.1.2 Động mạch vành phải:

Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ởđoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải(động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thấtsau rồi chia đôi làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau và nhánh qưặt ngượcthất trái

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải.

- Các nhánh của động mạch vành phải:

+ Động mạch nón: Thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước trênđường ra thất phải

+ Động mạch nút xoang: Thường là nhánh thứ 2 của động mạch vànhphải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành su giữa củatâm nhĩ phải để cấp máu cho nót xoang và tân nhĩ phải.

+ Động thất phải: Cấp máu cho phía trước thất phải

+ Động mạch nút nhĩ thất: Cấp máu cho nút nhĩ thất

+ Động mạch liên thất sau: Cấp máu cho thành dưới vách liên thất và

cơ nhú giữa của van hai lá

+ Động mạch quặt ngược thất trái: Chạy sang phía thất trái cấp máu chophía sau dưới thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái)

1.2.1.3: Cách gọi tên động mạch vành theo CASS (Coronary Artery Surgrey Study).

 Thân chung động mạch vành trái:

Từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước

và động mạch mũ

- Động mạch liên thất trước: chia thành 3 đoạn

+ Đoạn gần: Từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo hai

+ Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai

- Động mạch mũ chia làm hai đoạn:

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ động mạch vành phải và nhánh bờ phải.+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau

- Động mạch mũ: chia làm hai đoạn

+ Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ 1

+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1

- Động mạch vành phải: chia làm 3 đoạn

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau

1.3 Đại cương về bệnh mạch vành:

1.3.1 Vài nét về lịch sử bệnh:[1]

William Herberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “Đau thắt ngực”bằng bài thuyết trình của ông tại trường Y Khoa Hoàng gia năm 1768, sau đó

đã được Ên bản vào năm 1772 Cuốn sách Commentaries on the History and

of Diseases của ông đã được dịch ra tiếng Latin năm 1802, trong đó ông đã

dùng từ angina ( từ gốc Latin có nghĩa là xiết chặt cổ họng) Sự mô tả kinhđiển của Herberden chính là cột mốc đầu tiên hiểu biết của chúng ta về bệnhmạch vành

Năm 1866 Austin Flint và năm 1892 William Osler đã mô tả rất Ýttrong y văn dấu hiệu đau ngực Ở Mỹ tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành xảy ravào những năm 1962-1965, từ đó đến nay nó luôn có xu hướng gia tăngkhông những ở Mỹ mà còn xảy ra trên toàn thế giới

1.3.2 Chẩn đoán:[1],[2]

1.3.2.1 Bệnh sử và thăm khám thực thể:

a Xác định đau thắt ngực ổn định:

Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng, thường lan lên vai trái

rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5

Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức xúc cảm mạnh,

gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá

Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại,

đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá

Thời gian: Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn

nhưng không quá 20 phót

Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMVdựa trên các yếu tố sau:

Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xương

ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúccảm; và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat

Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.

Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào

b Khám lâm sàng:

Khám thực thể Ýt đặt hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện cácyếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim hoặc giúp chẩn đoán phân biệtcác nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ, bệnh cơtim phì đại…

Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ởphổi… Ngoài ra Ýt có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu

1.3.2.2 Thăm dò cận lâm sàng:

a Các xét nghiệm cơ bản:

Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân ĐTNÔĐ là:

- Đường máu khi đói

- Lipid máu: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerid

b Các thăm dò không chảy máu:

* Điện tâm đồ lúc nghỉ:

- Là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành

- Có tới >60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có ĐTĐ bình thường.Mét số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có

ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn

- ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (STchênh xuống, sóng T âm)

* Nghiệm pháp gắng sức với ĐTĐ (NPGS):

Là một thăm dò rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp chochẩn đoán xác định, tiên lượng cũng nh điều trị

NPGS có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy khoảng 68% và

độ đặc hiệu là 77% Đối với một số đối tượng đặc biệt nh ở phụ nữ, phươngpháp này có tỷ lệ dương tính giả cao hơn và đối với người già thì nghiệmpháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều

* Siêu âm tim

Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTNÔĐ: Bệnh nhân có tiếng

thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn,

để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng), khi siêu âm tim có

thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực

* Siêu âm gắng sức:

Nguyên lý: gây gắng sức thể lực nh trong trường hợp làm NPGS với

ĐTĐ Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine

và Arbutamine là thuốc kích thích  giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, làmtăng nhu cầu ôxy của cơ tim

Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ timthiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương

* Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức:

Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (Thalium 201 hoặc Technectium 99m) gắnvới cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặcSPECT Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (thể lực hoặcthuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương Độ nhạy và độđặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89 và76%), giảm ở những bệnh nhân béo phì, hẹp cả 3 nhánh ĐMV, bloc nhánhtrái, nữ giới…

c Chụp động mạch vành qua da:

Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV haykhông về mức độ cũng nh vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV Chụp ĐMV ởbệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể

1.3.3 Điều trị :[5]

Có 3 phương pháp điều trị cơ bản hiện nay: điều trị nội khoa (thuốc),can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp cơ học khác), mổlàm cầu nối chủ vành Thêm vào đó, việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ chongười bệnh là một biện pháp nền tảng

1.3.3.1 Điều trị nội khoa.

* Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.

- Acid Salicylic.

- Thienopyridine.

- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.

* Nhóm thuốc nitrate

* Thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm

* Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu

* Thuốc chẹn kênh canxi

* Thuốc ức chế men chuyển

* Các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II

* Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ: bằng thay đổi lối sống và có thể điềuchỉnh bằng thuốc

1.3.3.2 Điều trị tái tạo mạch máu: Can thiệp động mạch vành qua da hoặc Phẫu thuật làm cầu nối:

a Can thiệp ĐMV qua đường ống thông (qua da - nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác qua đường ống thông)

So sánh với dùng thuốc điều trị: phương pháp này làm giảm triệu chứng vàgiảm tỷ lệ tử vong đáng kể ở những bệnh nhân có tổn thương đáng kể ĐMV.

So sánh với phẫu thuật làm cầu nối: nếu ở những bệnh nhân có bệnhtổn thương 1 ĐMV, lợi Ých vượt trội của can thiệp ĐMV không cần phải bàncãi Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị tổn thương nhiều ĐMV, trước đâythường chỉ định cho phẫu thuật nhưng nay một số nghiên cứu cho thấy kếtquả cũng tương tự như mổ cầu nối (thử nghiệm BARI) Riêng ở những bệnhnhân có kèm theo tiểu đường thì mổ làm cầu nối ĐMV tá ra ưu thế hơn Các phương pháp trong điều trị can thiệp ĐMV bao gồm: nong ĐMVbằng bong, đặt stent trong ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có định hướng, khoanmảng xơ vữa (Rotablator)…

Vấn đề tái hẹp sau khi can thiệp cũng rất nan giải Mặc dù stent đã làmgiảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp nếu so với chỉ nong ĐMV đơn thuần, nhưng tỷ lệtái hẹp sau 6 tháng vẫn khá cao (10–20%) Người ta đang thử nghiệm nhiềubiện pháp mới ngăn ngừa tái hẹp cho kết quả khả quan như dùng phóng xạ tạichỗ hoặc kỹ thuật gen Ngày nay, các loại stent có phủ thuốc (DES) ra đời đãđược ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng và làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp

b Mổ làm cầu nối chủ - vành:

So với điều trị nội khoa: làm giảm triệu chứng và cải thiện tỷ lệ tử vong

So với can thiệp ĐMV: cho kết quả tương tự với bệnh tổn thương khôngnhiều ĐMV, với bệnh nhiều ĐMV thì có vẻ có lợi Ých hơn, đặc biệt trong bệnhĐMV kèm theo tiểu đường thì phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành tá ra có lợi hơn

Kỹ thuật mổ làm cầu nối ĐMV hiện nay đã có nhiều tiến bộ nh việcdùng các đoạn động mạch quay, động mạch vú trong làm giảm nguy cơ tắccầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền thống Những kỹ

thuật Ýt xâm lấn nh mổ không phải dùng tim phổi máy, mổ nội soi, mổ vớicánh tay robot… đang hứa hẹn những kết quả tốt

1.4 các phương pháp hiện đại chẩn đoán bệnh động mạch vành:

1.4.1 Phương pháp chụp mạch vành qua da:

1.4.1.1 Nguyên lý của chụp ĐMV qua da:

Dùng ống thông qua đi qua một đường chọc qua da vào động mạchquay (hoặc đùi) đi vào vị trí mạch vành cần chụp đồng thời với thuốc cảnquang được đưa vào đồng thời Thủ thuật này, dưới hỗ trợ của màn tăng sánghình ảnh mạch vành sẽ được ghi lại và phân tích trên máy, dưới tác dụng củaphần mềm đo đạc

1.4.1.2: Đánh giá tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC 1988 [ 20]

Týp Đặc điểm tổn thương mạch vành Tỷ lệ can thiệp ĐMV

thành công

A hẹp ngắn < 10mm, khư trú, lối vào dễ,

không gập góc ( <45˚), viền mềm, không

calci hóa, không phải tắc hoàn toàn,

không có mặt của huyết khối, không phải

lỗ vào, không ở chỗ phân nhánh

Cao > 85%

B Hẹp hình ống ( 10 - 20 mm), lệch tâm,

đoạn trước xoắn vặn Ýt hoặc vừa, gập

góc vừa ( 45-90˚), viền không đều, calci

hóa vừa đến nhiều, tắc hoàn toàn dưới 3

tháng, hẹp lỗ vào, chỗ phân nhánh, có

mặt của huyết khối

Trung bình ( 60% 80%)

-C Hẹp dài > 20mm, đoạn đầu xoắn vặn

nhiều, gấp góc nhiều ( >90 ˚), tắc hoàn

Thấp < 60%

toàn trên 3 tháng không thể bảo vệ nhánh

phụ chỗ phân nhánh, mạch cầu nối bị thái

+ Từ thân chung ĐMV trái chia ra cho ĐMLTT và ĐMM

+ Từ ĐMLTT chia ra động mạch nhánh chéo

+ Từ ĐMM chia ra nhánh bờ

+ Từ ĐMV phải chia ra nhánh bờ hay chia ra nhánh ĐMLTS và nhánhquặt ngược thất trái

* Phân loại tổn thương tại chỗ chia đôi ĐMV [ 24], [30].

- Phân loại theo Medina:

O: không có tổn thương

1: có tổn thương

Số đầu tiên: đoạn gần nhánh chính

Số thứ hai: đoạn xa nhánh chính

Số thứ ba: lỗ vào nhánh bên

Trên lâm sàng đây là phân loại thường được sử dụng nhất

- Các cách phân loại khác:

+ Phân loại của Lefèvre và cộng sự

+ Phân loại theo Duke

+ Phân loại theo Safian

+ Phân loại theo Sanborn

1.4.2 Phương pháp siêu âm trong lòng mạch ( IVUS):

1.4.2.1 Vài nét về lịch sử :[ 22]

Hệ thống IVUS thực sự đầu tiên được thiết kế bởi Bom và CS ởRotterdam năm 1971, nã được ghi nhận như là một kĩ thuật bổ sung cho việcthăm dò các buồng tim và van tim Những hình ảnh cắt ngang lòng mạch củađộng mạch vành đầu tiên được ghi bởi Yock và cộng sự vào năm 1988 Hiện

hệ thống IVUS gồm có hai loại: hệ thống Cơ học và Kĩ thuật số

1.4.2.2 Nguyên lý hoạt động của siêu âm trong lòng mạch:

IVUS hoạt động dựa trên nguyên tắc: biến tín hiệu thu được ở đầu dòbằng sóng âm chuyển thành tín hiệu điện về bộ sử lý trung tâm Tại bộ sử lýtrung tâm tín hiệu điện được sử lý để chuyển thành hình ảnh Hệ thống đầu dòcủa IVUS có hai loại: đầu dò cơ và đầu dò số Tương đương với hai loại đầu

dò này IVUS có hai hệ thống: đầu dò cơ liên quan đến hệ thống IVUS cơ học

và đầu dò số liên quan đến hệ thống IVUS cố định

* Hệ thống cơ học

Có khả năng xoay quanh thân với tốc độ 1800 vũng/phỳt (30 vũng/giõy)

để tạo ra chùm tia siêu âm gần như vuông góc với ống thông Cứ khoảng xấp xỉ

1o, đầu dò lại phát ra và nhận về các tín hiệu siêu âm Mỗi hình ảnh sẽ có 256lần phát nhận tia

Dầu dò cơ cần bơm nước muối bởi vì cỏc búng khớ dự rất nhỏ cũnggây ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh Trong hầu hết các hệ thống cơ học,dầu dò siêu âm quay trong một ống thông (sheat) bảo vệ khi đầu dò dichuyển Điều này tạo thuận lợi cho quá trình pullback (kéo ngược lại) trongkhi tiến hành làm IVUS

* Hệ thống số hóa

Đầu dò số sử dụng một dãy các tinh thể chứ không dùng một đầu dòquay như trong đầu dò cơ Dãy đầu dò này được thiết kế để cho các thànhphần này phỏt thỡ thành phần khác thu tín hiệu đồng thời Hình ảnh thu được

là sự tổng hợp của các tín hiệu từ các đầu dò Hình ảnh có thể được điều chỉnh

để tập trung tối ưu vào một dải rộng Đầu dò số hiện nay cung cấp các hìnhảnh màu của dòng chảy

1.4.2.3 Đánh giá tổn thương động mạch vành:

Trên thăm dò mạch vành bằng IVUS thường thấy tổn thương có xu thếnặng nề hơn so với những tổn thương thấy trên chụp mạch vành qua da Cácnghiên cứu trên thế giới đã nhấn mạnh trong vấn đề sử dụng danh pháp đánhgiá về tổn thương và hẹp động mạch vành [29],[30] Trong một số trườnghợp, một đoạn mạch có thể có tổn thương xơ vữa lan tỏa, mà không có đoạnnào hẹp nặng hơn Trong trường hợp khác, IVUS phát hiện ra một loạt các tổnthương cục bộ rời rạc và một số các tổn thương nặng hơn Do đó, định nghĩathích hợp về tổn thương và đoạn mạch tham chiếu cần một phương pháp kháchơn chụp động mạch cản quang Có một số định nghĩa sau đây được sử dụng:

Tham chiếu đầu gần: vị trớ lòng mạch lớn nhất ở phía gần, trong vòng

10mm so với thương tổn và không có nhánh mạch nào, đây có thể không phải

là vị trí mảng xơ vữa bé nhất

Tham chiếu đầu xa: vị trí lòng mạch lớn nhất ở đầu xa, trong vòng

10mm so với thương tổn và không có nhánh mạch nào, đây có thể không phải

Trong nhiều nghiên cứu, hình ảnh giải phẫu tại một vị trí sẽ được đo đạc và sosánh (trước và sau can thiệp, sau can thiệp và theo dõi lâu dài) mặc dù vị tríkhông phải là vị trí lòng mạch hẹp nhất Các vấn đề sau được sử dụng để xácđịnh hình ảnh cần đo trong các nghiên cứu hàng loạt: 1) hình ảnh được chọnlựa trong nghiên cứu đầu tiên, khoảng cách từ hình ảnh này đến vị trí mốc gầnnhất có thể xác định được (điểm mốc) được đo đạc (dựa trên đếm số giâyhoặc số frame của video); 2) nghiên cứu thứ hai phải xác định được mốc này

và dùng khoảng cách đo lần trước so với điểm mốc để xác định vị trí cần đotrên nghiên cứu này; 3) các mạch ngoại biên dùng để làm mốc (vd, cỏc nhỏnhnhỏ, tĩnh mạch, các cấu trúc bị canxi hóa hoặc xơ hóa) được sử dụng để xácnhận lại hình ảnh cần đo Nếu cần thiết, nghiờ cứu nên được phân tích các hìnhảnh được đặt cạnh nhau, và chạy cùng nhau từng frame một, như vậy sẽ đảm bảo

so sánh được các hình ảnh giải phẫu tương ứng một cách chính xác nhất

Để đánh giá hình thái của tổn thương hoặc chỗ hẹp (vd, thành phầnmảng xơ vữa,canxi…) toàn bộ thương tổn nên được khảo sát chứ không chỉ lànơi tổn thương hẹp nhất đã được lựa chọn để đo đạc

Nên sử dụng cùng một vị trí tham chiếu để so sánh trước và sau canthiệp trừ khi vị trí tham chiếu đó bị thay đổi sau quá trình can thiệp (đặt stenthoặc khoan phá mảng xơ vữa)

Trong một số trường hợp có nhiều tổn thương ở một đoạn ĐMV, cáctổn thương và hẹp cần có khoảng cách ít nhất là 5mm giữa các tổn thươngnày, nếu không, sẽ coi là một tổn thương dài lan tỏa

1.4.2.4 Các thông số định lượng đo được trong thăm dò:

1 Xác định đường viền ranh giới

2 Đo đạc lòng mạch

3 Đo đạc EEM

4 Đo mảng xơ vữa

5 Đo đạc trong stent

6 Đo đạc đoạn tham chiếu

7 Tái cấu trúc

Nếu lớp xơ chun bao ngoài EEM lớn lên khi mảng xơ vữa phát triển,quá trình này được gọi là “tỏi cấu trúc dương tớnh” Nếu lớp xơ chun baongoài EEM giảm kích thước, quá trình này được gọi là “tỏi cấu trúc õm tớnh”hoặc “tỏi cấu trúc co thắt”

Chỉ số tái cấu trúc được tính bằng = EEM tổn thương đo trên lát cắtngang/ EEM tham chiếu

+ Nếu chỉ số này > 1, là hiện tượng tái cấu trúc dương tính

+ Nếu chỉ số này <1, là hiện tượng tái cấu trúc âm tính nn

8 Đo đạc chiều dài

1.4.2.5 Các đánh giá định tính:

1.Hình thái mảng xơ vữa[26],[28],[31],[20];[25],[18],[31].

IVUS có thể phát hiện được các thành phần đặc hiệu của tổn thương

Mảng xơ vữa mềm: “Mềm” ám chỉ đặc điểm cấu trúc của mảng xơ vữa

hơn là mật độ âm của cấu trúc Hầu hết đây là hậu quả của hàm lượng lipidcao trong các tổn thương tế bào Tuy nhiên, một vùng giảm âm có thể dovùng hoại tử nằm trong mảng xơ vữa, hoặc xuất huyết trong thành mạch hoặchuyết khối Hầu hết các mảng xơ vữa mềm đều chứa rất ít sợi collagen hoặcsợi chun

Mảng xơ vữa nhiều xơ: Nhũng mảng xơ vữa này có đậm độ âm ở ức

trung gian giữa mảng xơ vữa mềm và mảng xơ vữa bị canxi hóa Mảng xơvữa nhiều xơ gặp ở phần lớn tổn thương Nhìn chung, mảng xơ vữa càngnhiều xơ, đậm độ âm càng nhiều Có một số mảng xơ vữa đặc có thể gây rabóng cản âm, dễ nhầm với canxi hóa

Canxi hóa: IVUS là một phương tiện hữu hiệu nhất trong việc phát

hiện các tổn thương canxi hóa động mạch vành Thành phần canxi biều hiệnbằng sự sỏng õm kốm “búng cản” Do sóng siêu âm tần số cao không thể đâmxuyên qua lớp canxi nên IVUS chỉ có thể phát hiện được lớp canxi ngoài cùng

mà không xác định được độ dày của mảng canxi Có 2 loại: 1) Lớp canxi bềmặt: lớp canxi và bóng cản xuất hiện từ 50% lớp ngoài cùng của mảng xơvữa, từ trung mạc trở lại lòng mạch

Lớp canxi ở sâu: xuất hiện ở từ khoảng 50% lớp đáy của mảng xơ vữa,

từ trung mạc ra ngoại mạc

Hỗn hợp: Mảng xơ vữa sẽ có hỗn hợp âm Thường diễn tả đặc điểm

này bằng cụm từ “canxi xơ húa” “xơ mỡ”

Huyết khối: Trên IVUS, huyết khối thường được nhận ra là khối trong

lòng mạch, thường được chia thành lớp, thành thùy hoặc có cuống Huyếtkhối có thể được biểu hiện bằng các vết lốm đốm âm trong lòng mạch

2 Búc tách và các biến chứng khác sau can thiệp

3 Mảng xơ vữa không ổn định và mảng xơ vữa vỡ [28],[32].

Không có một định nghĩa chính thức nào về mảng xơ vữa không ổnđịnh trên IVUS Tuy nhiên, các nghiên cứu trên mổ tử thi cho thấy các mảng

xơ vữa không ổn định thường giàu lipid với mảng xơ mỏng Theo đú, cỏcmảng xơ vữa tăng âm mà không có vỏ ổn định thì thường có khả năng là mộttổn thương không ổn định

Các mảng xơ vữa vỡ: có chỗ lõm, thủng vào trong mảng xơ vữa, bắt

đầu ở viền nội mạc-lũng mạch, điển hình không có sự phỡnh gión của lớp xơchun bao ngoài EEM so với đoạn tham chiếu

Mảng xơ vữa vỡ: Mảng xơ vữa loét có vết rách ở vỏ xơ Tiêm thuốc

cản quang có thể được sử dụng để chứng minh và xác định điểm vỡ

Sự có mặt của huyết khối có thể làm cho khả năng phát hiện vết nứt hoặc chỗloét của IVUS giảm đi

 Các tổn thương ít gặp (Phình, giả phỡnh, lũng thật và lòng giả)

 Các tổn thương không rõ ràng

 Các trường hợp đặc biệt khác

+ Đánh giá đoạn mạch ghép+ Theo dõi tổn thương tiến triển/thoỏi triển+ Bệnh lý động mạch chủ, động mạch cảnh và mạch ngoại biên+ Đánh giá tổn thương đích trong can thiệp

+ Tổn thương tái hẹp+ Cầu nối tĩnh mạch + Các nghiên cứu hàng loạt trờn cỏc stent + Xạ trị

1.4.2.6: Vai trò của siêu âm trong lòng mạch trong đánh giá tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành:

Đánh giá và điều trị tổn thương chỗ chia đôi ĐMV vẫn còn là thử tháchlớn hiện nay Việc đánh giá mức độ nặng nhẹ về mức độ tổn thương mạchvành bằng chụp mạch qua da bị hạn chế vì hiện tượng chồng hình của cácmạch cạnh nhau, sự rút ngắn chỗ xuất phát của các nhánh bên [ 16]

IVUS đã thể hiện tính hữu dụng trong việc đánh giá mức độ tổnthương, còng nh hỗ trợ trong việc lên kế hoạch và lựa chọn dụng cụ ( stent )can thiệp phù hợp [ 34]

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại Viện Tim Mạch Việt Namtrong thời gian dự kiến từ : tháng 11 năm 2008 đến tháng 11 năm 2009

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Chúng tôi đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân thỏa mãn các tiêuchuẩn sau:

 Các bệnh nhân mắc bệnh ĐMV có chỉ định chụp ĐMV và kết quả chụpmạch vành có tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương tại vị trí chia đôi

 Bệnh nhân và người nhà đồng ý làm IVUS

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân:

 Dị ứng thuốc cản quang

 Đang trong tình trạng sốc tim

 Đang nhiễm trùng nặng

 Suy gan suy thận nặng

 Rối loạn đông máu

 Bệnh nhân không đồng ý làm IVUS

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

Tất cả những đối tượng trong nghiên cứu được chúng tôi chọn theotrình tự thời gian không có giới hạn về giới và độ tuổi Các bệnh nhân nghiêncứu, đều được thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh kết hợp làm xét nghiệm cậnlâm sàng theo yêu cầu của mẫu bệnh án nghiên cứu đã thiết kế.

Sau khi hoàn tất thủ tục thăm khám, bệnh nhân sẽ được tiến hành chụpđộng mạch vành qua da và thăm dò tổn thương mạch vành bằng IVUS tạiphòng can của Viện Tim Mạch Trung Ương bằng hệ thống siêu âm trong lòngmạch( IVUS) Bệnh nhân được chụp động mạch vành máy chụp mạch Infenixcủa hãng Toshiba Nhật Bản Các thông số như đường kính lòng mạch sosánh, đường kính lòng mạch tối thiểu và phần trăm (%) đường kính hẹp đượctính toán dựa trên phần mềm của máy Kết quả chụp ĐMV qua da và kết quảIVUS đều được ghi lại trên đĩa CD-ROM

2.2.2 Phương pháp chụp động mạch vành qua da: [1],[2]

2.2.2.1: Địa điểm và phương tiện:

 Địa điểm: Phòng chụp mạch, Viện Tim mạch – Việt Nam Bệnh việnBạch Mai

 Phương tiện: Máy chụp mạch Infenix của hãng Toshiba có bộ phậnbóng tăng sáng có thể xoay sang trái, sang phải, chếch lên đầu, chếchxuống chân do đó có thể chụp ĐMV ở các góc độ cần thiết khác nhau.Máy được gắn:

+ Màn tăng sáng giúp các phẫu thuật viên có thể quan sát một cách rõràng các dụng cụ được đưa vào để can thiệp

+ Hệ thống chụp quay phim ĐMV với tốc độ 30 hình/giây Kết quảchụp và can thiệp ĐMV được ghi lại trên phim và đĩa CD-ROM

+ Các bộ phận theo dõi liên tục áp lực trong ĐM, ĐTĐ trong quá trìnhlàm thủ thuật giúp phát hiện và sử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ratrong khi can thiệp, đặc biệt là các rối loạn nhịp nguy hiểm do tái tưới máu.

+ Phần mềm của máy cho phép phân tích chi tiết tổn thương trên ĐMV:

đo chính xác đường kính mạch so sánh giúp lựa chọn bóng nong và stent phùhợp nhất, tính được đường kính lòng mạch tối thiểu, % đường kính hẹp trước

và sau can thiệp giúp đánh giá một cách khách quan kết quả của thủ thuật

- Ngoài ra còn có: bóng nong, Stent ( bọc thuốc và không bọc thuốc) để

có thể tiến hành luôn thủ thuật nếu có chỉ định

- Thuốc cản quang loại Telebrix 350, Hexabrix 320 của hãngGUERBET

2.2.2.3: Chuẩn bị bệnh nhân:

- Trước khi làm can thiệp bệnh nhân đều được dùng thuốc chống ngưngtập tiểu cầu: Aspirin, clopidogrel uống trước khi làm thủ thuật Ngoài ra tùytình trạng lâm sàng mà một số bệnh nhân dùng thêm các nhốm thuốc khácnhư: Nhóm Nitrat, nhóm chẹn kênh Calci, chẹn bê ta giao cảm

- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ những lợi Ých, những tai biến cóthể xảy ra trong và sau quá trình can thiệp Bệnh nhân hoặc đại diện gia đìnhbệnh nhân phải ký vào giấy cam kết làm thủ thuật

2.2.2.4: Các bước tiến hành thủ thuật:

 Heparin với liều 70 đơn vị/kg cân nặng sẽ được tiêm tĩnh mạch ngaykhi bắt đầu tiến hành làm thủ thuật.

 Đường vào là đường đi qua động mạch đùi hoặc động mạch quay

 Dùng ống thông chẩn đoán tiến hành chụp nhánh động mạch vành nghingờ không bị tổn thương đồng thời đánh giá tuần hoàn bàng hệ sangvùng nhồi máu, giúp xác định vị trí động mạch vành bị tắc và phầnđộng mạch vành sau chỗ tắc

 Với nhánh thủ phạm ( nhánh nghi ngờ tổn thương trên lâm sàng dựavào điện tâm đồ) được chụp trực tiếp bằng ống thông can thiệp để nếu

có thể tiến hành can thiệp ngay Tiến hành chụp Ýt nhất ở hai góc độ đểxác định tổn thương một cách chính xác

 Trong quá trình này một lượng thuốc nitroglycerin với liều 100- 200 μg

có thể được bơm qua ống thông nhằm giúp cho động mạch vành vùngcần thăm dò giãn ra giúp cho việc thăm dò và đánh giá vùng tổn thương

dễ dàng hơn

2.2.2.5 Đánh giá kết quả:

* Đánh giá mức độ hẹp : Mức độ hẹp thường biểu thị bằng tỷ lệ phần

trăm (%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp Gọi làhẹp nhiều (hẹp đáng kể) khi mức hẹp >70% ở ĐMV phải và 2 nhánh LADcũng như LCx, và hẹp > 50% nếu ở thân chung ĐMV trái (left main) Có thểđánh giá mức độ hẹp như sau: