đánh giá tình trạng huyết áp và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

Tai Việt Nam lọc màng bụng đã được áp dụng lần đầu tiên năm 1970tại Khoa thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp và nhữngnăm gần đây phương pháp này đã được áp dụng để

Năm 2005 trên toàn thế giới có khoảng 1,1 triệu bệnh nhân mắc bệnhthận mạn tính đang được điều trị thay thế thận Theo ước tính dến năm 2010

số bênh nhân vào khoảng 2 triệu người Chi phí cho các đối tượng này ướctính khoảng gần 1000 tỉ USD Tại hoa kỳ hàng năm có trên 200.000 bệnhnhân bị suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu và khoảng 70.000 bệnh nhân cónhu cầu ghép thận cùng với tỉ lệ gia tăng hàng năm từ 7% đến 9%/ năm [20].Tại Khoa thận Bệnh viện Bạch mai, bệnh nhân bị suy thận mạn chiếm ti lệđiều trị néi tró cao nhất (40%)

Khi suy thận giai đoạn cuối cân bằng nội môi không điều chỉnh được,người ta căn cứ vào mức lọc cầu thận để lựa chọn biện pháp điều trị Khi mứclọc cầu thận dưới 15ml/phút, cần ứng dụng các phương pháp điều trị thay thếthận suy đó là các phương pháp điều trị bằng thay thế là lọc máu và ghépthận Trong đó ghép thận tại Việt Nam vẫn còn là phương pháp điều trị gặpnhiều khó khăn

Lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng là hai phương pháp điềutrị thay thÕ thận suy được thực hành thông dụng và hiệu quả

Tai Việt Nam lọc màng bụng đã được áp dụng lần đầu tiên năm 1970tại Khoa thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp và nhữngnăm gần đây phương pháp này đã được áp dụng để điều trị suy thận mạn giai

đoạn cuối Nhờ biện pháp này mà nhiều bệnh nhân suy thận giai đoạn cuốiđược kéo dài đời sống.

Trong đó tăng huyết áp gặp ở 80-90% trong số bệnh nhân suy thậnmạn giai đoạn cuối và chiếm 10-20% thận nhân tạo chu kỳ Tăng huyết áp làmét trong những biến chứng trên hệ tim mạch ở bệnh nhân suy thận chiếm tỉ

lệ cao và là một nguyên nhân tử vong chính

Tăng huyêt áp trên bệnh nhân lọc màng bụng đã được nhiều tác giảnước ngoài quan tâm nghiên cứu Theo nghiên cứu của Markus Rumpsfeldtăng huyết áp ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú chiếm 88,7%[23] Ở nước ta vấn đề này đang được chú ý ĐÓ góp phần tìm hiểu vấn đÒ

trên, chúng tôi đặt vấn đÒ nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tình trạng huyết áp

và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú”

với hai mục tiêu:

1 Khảo sát tình trạng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại tró (CAPD).

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa huyết áp và một số yếu tố khác ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại tró (CAPD)

Chương 1

Tổng quan tài liệu

1.1 Vài nét về cấu trúc và giảI phẫu và chức năng sinh lý của thận:

1.1.1 CÊu trúc giải phẫu của thận:

Người bình thường có hai quả thận hình hạt đậu nằm sau phúc mạc,trọng lượng của mỗi quả thận nặng 130 - 150g, cả hai chỉ chiếm 0,5% trọnglượng cơ thể nhưng được cung cấp một lượng máu bằng 1/5 cung lượngtim(khoảng 1-1,2 l/phút hay 4ml/g thận /phút khoảng 50-70 ml /phót [1].Thiết đồ cắt ngang thận chia làm hai vùng: vùng vỏ ở ngoài nhạt màu, vùngtuỷ có các tháp manpigi được cấu tạo bởi các ống góp và quai henle Đỉnhtháp malpigi được gọi là nhú thận nơi có khoảng 15 ống góp đổ nước tiểu vàođài thận giữu các tháp là các cột Bertin

Cấu tróc cơ bản của thận là các nephron, nephron vừa là các đơn vị cấutrúc vừa là đơn vị chức năng của thận Mỗi nephron bao gồm tiểu cầu thận vàống thận, cả hai thận có khoảng 1,6 triệu cầu thận (1.5-2,4 triệu) tạo ra diệntích màng lọc khoảng 1m Cầu thận được tạo bởi cuộn mao mạch cầu thận vànang Baoman, ngăn cánh giữa lòng mao mạch của cuộn mạch và khoangBaoman là mét màng được tạo bởi bào tương của tế bào nội mạc, màng nềnmao mạch cầu thận và tế bào biểu mô có chân (tế bào Podocyte), cấu tạo nàytạo lên màng lọc cầu thận Bào tương tế bào nội mô tạo thành một lá mỏng(0,05m) lót trong lòng mao mạch cầu thận, các lỗ thủng gọi là lỗ nội mô cóđường kính khoảng 100A0 Số lượng lỗ nội mô của mao mạch cầu thận nhiềuhơn ở các mao mạch khác, các lỗ này bình thường có màng ngăn mỏng hơnmàng bào tương Màng nền cầu thận dầy khoảng 3200 A0 gồm 3 lớp: Lớploãng trong, lớp đặc ở giữa, lớp loãng ngoài Trong cấu trúc màng nền cóthành phần glucoprotein có nhiều acetate, dicacboxinic, sianic, glutamac

Èng thận bao gồm ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa Èng lượngần bắt nguồn từ cực niệu cầu thận, gồm một đoạn cong queo va một phầnthẳng nằm ở vùng vỏ thận Thiết đồ cắt ngang, thành ống được cấu tạo bởimột hàng tế bào gồm 5 – 6 tế bào hình tháp xếp sát nhau, bề mặt tế bào cómột lớp vi nhung mao gọi là diềm bàn chải để làm tăng diện tiếp xúc của bềmặt tế bào ống thận Quai Henle là một ống hình chữ u đi sâu vào tuỷ thận lốiống lượn gần với ống lượn xa, nhánh xuống thành ống mỏng tạo bởi một lớp

tÕ bào dẹt Thành ống có tính thấm cao hơn nước nhánh lên thành ống dàytạo bởi một lớp tế bào giống tế bào ống lượn xa, các tế bào này có khả năngvận chuyển natri rất cao, thành ống không có tính thấm nước Èng lượn xanằm trong vỏ thận có đoạn tiếp giáp với cực liệu cầu thận mà nó phụ thuộc,các tế bào thành ống phía cực liệu xếp sát nhau dầy đặc gọi là vết đặc(Maculadensa) là một thành phần của bộ máy cầu thận Maculadensa có chứcnăng tham gia vào cơ chế thông báo ngược (feedback) cầu - ống thận Ènglượn xa ngắn hơn, hẹp hơn, Ýt cong queo hơn so với ống lượn gần, biểu mô lànhững tế bào cao, có nhân lớn và cũng có diềm bàn chải

1.1.2 Chức năng sinh lý của thận:

Cầu thận có chức năng lọc máu để tạo ra nước tiểu đầu, một ngày cảhai thận tạo ra khoảng 180lít dịch lọc (125 ml/phút hay 2ml/giây, hay 100l/

1 cầu thận) Quá trình lọc thực hiện theo cơ chế siêu lọc phụ thuộc vào cácyếu tố: áp lực lọc ( PL), diện tích màng lọc (S), khả năng siêu lọc của mànglọc (K), mức lọc cầu thận (MLCT) = PL x K x S Lượng nước tiểu đầu khi điqua hệ thống ống thận, nhiều chất được tái hấp thu, nhiều chất được bài tiếtthêm vào để cuối cùng tạo thành nước tiểu chính thức đổ vào ống góp, rồi đổvào đài bể thận Vì vậy có thể nói ống thận như một nhà máy có chức năng

“gia công” lại nước tiểu đầu để tạo ra nước tiểu chính thức Quá trình giacông này có vai trò điều hoà của các hormone để giúp cho cần bằng nội mô

được duy trì Mỗi ngày một người chỉ có khoảng 1,5 lít nước tiÓu Nhưng vậy99% dịch lọc của cầu thận nước tiều đầu được ống thận tái hấp thu Nồng độurê, crêatinin trong nước tiều chính thức cao hơn máu rất nhiều, nước tiểu axithơn và có độ thẩm thấu cao hơn 2 lần so với máu Như vậy có thể nói thận là

cơ quan có chức năng điều hoà cân bằng nội môi của cơ thể thông qua quátrình tạo và bài xuất nước tiểu

Thận đảm nhiệm nhiều chức năng sinh lý quan trọng thông qua 3 cơchế chủ yếu: Lọc máu ở cầu thận, tái hấp thu và bài tiết ở ống thận, sản xuấtmột số chất có chức năng nội tiết Những chức năng chính của thận có thểtóm tắt như sau [3][12][13]:

- Duy trì sự hằng định của nội môi, quan trọng nhất là cân bằng thể tích

và các thành phần Ion của dịch trong cơ thể

- Đào thải các sản phẩm tạo ra do quá trình chuyển hoá các chất trong

cơ thể quan trọng nhất là nitơ phiprotein như urê, creatinin, axituric đào thảicác chất độc nội sinh và ngoại sinh

- Điều hoà cân bằng kiềm toan, giữ cho PH nội môi hằng định thôngqua tái hấp thu bicacbonnat và bài tiết H+ của ống thận

- Điều hoà huyết áp động mạnh thông qua hệ thống enrin - aldosteron, sản xuất các hormone tại chỗ để tự điều chỉnh dòng máu thận nhưprostaglandin

angiotensin Điều hoà số lượng hồng cầu thông qua sản xuất erythropoietin có tácdụng kích tuỷ xương sản sinh và biệt hoá hồng cầu

- Điều hoà chuyển hoá canxi và phosphor thông qua sản xuất dạng hoạtđộng của vitamin D3 ( 1, 25 dehydroxycholecalciferon)

- Điều hoà chuyển hoá khác thông qua tái hấp thu và phân giải một sốchất như insulin, glucagons, parathyroid, calcitonin, 2 – microglobulin.

Khi thận bị tổn thương, chức năng thận bị suy giảm sẽ gây ra nhiều rốiloạn nội môi quan trọng

1.2 Định nghĩa và nguyên nhân suy thận mạn

1.2.1 Định nghĩa:

Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tínhqua nhiều năm tháng, hậu quả của sự giảm sút từ từ mức lọc cầu thận và sự xơhoá các nephron chức năng gây giảm sút dần mức lọc cầu thận dẫn đến tìnhtrạng tăng nitơ phi protein máu như ure, creatinin máu, acid uric…

Đặc trưng của suy thận mạn là:[2][5][13]

- Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài

- Mức lọc cầu thận giảm dần

- Nitơ phi protein máu tăng dần

- KÕt thúc ở hội chứng ure máu cao

1.2.2 Nguyên nhân:

- Bệnh lý cầu thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có hội chứng thận

hư, viêm cầu thận luput, viêm cầu thận ĐTĐ…

- Bệnh lý kẽ thận :

+ Nguyên phát

+ Thứ phát: VTBTM, sỏi tiết niệu, dị dạng đường tiết niệu, trào ngượcbàng quang niệu quản, u phì đại tiền liệt tuyến, dùng thuốc chống viêm khôngsteroid kéo dài, nhiễm độc mạn tính kim loại nặng (chì, cadmium), do chuyểnhoá (tăng calci goute), bệnh lý thận khác (lao thận)

- Bệnh lý mạch thận:

+ Xơ mạch lành tính (do tăng huyết áp kéo dài ) + Xơ mạch thận ác tính(do tăng huyết áp ác tính) + Huyết khối vi mạch thận

+ Viêm quanh động mạch nút + Tắc tĩnh mạch thận

- Bệnh bẩm sinh di truyền hoặc không di truyền

+ Thận đa nang+ Loạn sản thận + Hội chứng albort( viêm cầu thận có điếc)+ Bệnh thận chuyển hoá( cyctino, ) [5][13][2]

1.3 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn

1.3.1 Lâm sàng:

Các biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn có hội chứng ure máu cao, ởgiai đoạn đầu của suy thận mạn (độ 1 và 2 ) các biểu hiện lâm sàng thườngnghèo làn như thiếu máu, chán ăn, mệt mỏi, tức hai hố thận Các biểu hiệnlâm sàng thường rõ vào giai đoạn 3 chở lên Suy thận càng nặng thì biểu hiệnlâm sàng càng rầm rộ:

Hội chứng ure máu cao:

- Thiếu máu, mức độ tăng theo suy thận.

- Tăng huyết áp (gặp 80% số bệnh nhân)

- Xét nghiệm:

- Ch¸n ¨n;

- Buån n«n, n«n

- XuÊt huyÕt tiªu ho¸

- T¸o bãn hoÆc ®i láng

- MLCT gi¶m

- ClCr vµ Clure gi¶m

- Ure creatinin m¸u t¨ng

- pH m¸u gi¶m,toan m¸u

- Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i

- Pr«tªin niÖu +

- Trô niÖu

- HC, BC

niÖu+/-MÖt máiNhøc ®ÇuL¬ m¬

Co giËtH«n mª

- Phï nÒ mÝ m¾t

- Ngøa

- XuÊt huyÕt d íi da vµ niªm m¹c mòi, èng tiªu ho¸

- Næi môn urª lÊm tÊm trªn da mÆt

+ Máu: ure, creatinin, acid uric tăng, rối loạn điện giải, rối loạn thăngbằng kiềm toan, calci máu giảm phosphor máu tăng do giảm 1,25dihydroxycholecalciferon Khi calci máu tăng, phospho máu giảm là có khảnăng cường cận giáp trạng thứ phát.

+ Nước tiểu: Cã protein ở giai đoạn cuối thường không cao NÕu viêmthận bể thận mạn chỉ khoảng 1g/24h NÕu VCT mạn thường là 2-3g /24h,hồng cầu niệu Ýt gặp ở suy thận giai đoạn cuối, bạch cầu niệu gặp trong suythận do VTBT mạn, có khi đái mủ, ure và creatinin niệu thấp…

- Mức lọc cầu thận giảm (<60ml/phút) Đây là tiêu chuÈn quan trọngnhất để xác định suy thận

1.3.3 Giai đoạn suy thận:

Để xác định giai đoạn của suy thận mạn cần dựa vào mức lọc cầu thậnđược đánh giá thông qua độ thanh thải creatinin của thận có hai cách:

Lấy nước tiểu của bệnh nhân trong vòng 24h rồi tính độ thanh thảicreatinin theo công thức:

UCre x V X 1.73

PCre S

CLcr : Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút

Ucr : Nồng độ creatinin trong nước tiểu tính bằng mol/lít

Pcr : Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng mol/l

V: Lưu lượng nước tiểu tính bằng ml/phút

S: Diện tích cơ thể BN(m2)

- Dùng công thức Cockroff – Gault để ước tÝnh độ thanh thải creatinincủa thận từ nồng độ creatinin máu:

(140-A) x WCLcr =

CLcr =

K x Pcr

CLcre: Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút

A: Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm

W: Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg

K = 0,814 đối với nam 0,85 đối với nữ

P cre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng Mmol/lít

Dựa vào mức lọc cầu thận người ta chia STM thành 4 giai đoạn.[5]

Bảng 1.1: Các giai đoạn suy thận

Mức độ suy

thận

MLCT(ml/ph)

Creatininmáu (mg/dl)

Creatininmáu(mol/l)

Suy thận độ IV <5 >10 >900 Lọc máu bắt buộc

hoặc ghép thận

Phân loại suy thận mạn của hội thận học Mỹ (2002) dựa vào MLCT [2][11]

- Giai đoạn I: MLCT bình thường từ 130-90ml/phút/1,73m2

- Giai đoạn II: MLCT giảm nhẹ từ 90-60ml/phút/1,73m2

- Giai doạn III: MLCT giảm trung bình từ 60-30ml/phút/1,73m2

- Giai đoạn IV: MLCT giảm nặng từ 30-15ml/phút/1,73m2

- Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng <15ml/phút/1,73m2

- Chế độ ăn, uống:

Chế độ ăn giảm đạm tuỳ theo mức độ suy thận [15], đảm bảo lượngprotid tương đối đủ để tránh teo cơ và suy dinh dưỡng, hạn chế nước dựa vàocân bằng vào ra của nước, hạn chế natri (dưới 2g muối /ngày), hạn chế kali

- Thuốc điều trị :

+ Khống chế tình trạng tăng huyết áp: cần được điều tốt vì thận vừa lànguyên nhân gây tăng huyết áp vừa là nạn nhân của tăng huyết áp

+ Điều trị rối loạn điện giải

+ Điều trị toan máu

+ ĐiÒu trị thiếu máu: sắt, acid folic, Erythropoetine Chỉ truyền máukhi thiếu máu cấp tính

+ Điều trị loạn dưỡng xương: muối calci, 1,25 Dihydroxy Cholecalciferol.+ Điều trị chống nhiễm khuẩn và giải quyết các ổ hoại tử hoặc xuấthuyết nếu có

+ Không dùng các thuốc gây độc cho thận

1.5 ĐIềU TRị THAY THế:

ĐTTT được chỉ định khi MLCT xuống dưới 10ml /phút hoặc trongnhững trường hợp có biến chứng: Phù phổi cấp, tăng huyết áp kháng trị, thừanước không dáp ứng với lợi tiểu …

Phát triển ở các nước tiên tiến, thận ghép được lấy từ người sống và tử thi

1.5.2 Lọc máu bằng thận nhân tạo:

Là phương pháp lọc dựa trên nguyên lý trao đổi qua lại giữa máu củabệnh nhân và dịch lọc (có thành phần gần giống thành phần của dịch ngoài tếbào) thông qua một màng bán thấm cellulose hoặc sợi tổng hợp Bệnh nhâncần phải được tạo 1 thông động - tĩnh mạch trước vài tháng

1.5.3 Lọc màng bụng:

Là phương pháp lọc máu qua màng bụng, màng bụng được dùng làmmàng lọc, đây là màng sinh học có tác dụng chuyển hoá trao đôỉ qua lại giữamáu của bệnh nhân và dịch lọc

1.5.3.1 Giải phẫu và sinh lý vận chuyển chất qua màng bụng:

Màng bụng có hai lá: lá thành và lá tạng, lá tạng bao bọc các tạng bông

- tiểu khung; Lá thành bao phủ mặt trong thành bông, hậu hông và cơ hoành;Khoang màng bụng là một khoang ảo có bề mặt là tế bào trung biểu mô rồiđến mô liên kết, tế bào, mao mạch, trong lọc màng bụng màng bụng được

dùng làm màng lọc Ở người lớn diện tích của màng bụng khoảng 22.000 cm2,lớn hơn so với diện tích của cầu thận (khoảng 18000cm2).

Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60ml/phút [1] Màng bụng nhưmột máy thận nhân tạo nã cho phép một số chất qua lại, do màng bụng lỗ lọcvới các kích thước khác nhau, nó là hàng rào tác động trực tiếp đến sự vậnchuyển của chất tan và nước có 3 loại kích thước lỗ lọc:

+ Lỗ lớn: Có đường kính từ 20 đến 40nm, các phân tử protein được vậnchuyển qua lỗ này bằng đối lưu

+ Lỗ nhỏ: Có đường kính từ 4-6nm, chúng có tác dụng vận chuyển cácphân tử nhỏ như ure, creatinin, Na+, K+

+ Lỗ siêu nhỏ: có đường kính <0,8nm chỉ để vận chuyển nước

1.5.3.2 Nguyên lý của lọc màng bụng:[14]

- Sự lọc do khuếch tán phân biệt :

+ Khi sự chênh lệnh nồng độ của một chất tan nào đó ở hai phía củamàng bụng càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất tan đó đi từ nơi có nồng

độ cao đến nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn Nhê chênh lệch nồng độ giữa mộtbên là máu và một bên là dịch lọc; các chất có nồng độ cao hơn ở máu (ure(60),creatinin (113), acid uric, K+, gardenal và có khả năng khuếch tán quamàng thì được chuyển sang khoang ổ bụng có chứa dịch lọc, ngược lại nhữngchất tương tự có nồng độ cao hơn ở dịch lọc thì được chuyển sang máu

+ Màng bụng là một màng bán thấm chỉ cho các tiểu phân tử nhỏ điqua như ure, creatinin, phosphate và một số chất độc đi qua chứ không chocác phân tử lớn đi qua như protein, albumin(69000 Dalton), hồng cầu

+ Sù trao đổi này còn phụ thuộc vào diện tÝch của bề mặt của màngbụng, sự tưới máu của màng bụng và số lượng lỗ lọc trên một đơn vị diện tích

bề mặt của màng, Nó có sự khác nhau giữa các cá thể

- Sự siêu lọc nhờ áp lực thẩm thấu:

Sự rút nước nhờ siêu lọc nước tự do dưới ảnh hưởng của sự chênh lệch

áp lực thẩm thấu Sự chênh lệch áp lực thÈm thấu này được tạo ra do sự hiệndiện của glucose với nồng độ cao trong dịch lọc Sù di chuyển của glucosevào máu chậm hơn các chất điện giải như Clo, Sodium Vì vậy dịch lọcmàng bụng vẫn ưu trương hơn so với huyết tương và dẫn đến hút nước từhuyết tương ra dịch LMB Sù chênh lệch nồng độ thẩm thấu của glucose tăngnhiều ở giai đoạn đầu hơn giai đoạn sau của quá trình lọc nên hiệu quả lọcgiảm dần theo thời gian

- Sự siêu lọc của màng bụng phụ thuộc vào:

+ Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu như glucose…+ Diện tích bề mặt màng bụng

+ TÝnh thấm của bụng có sự khác nhau giữa các cá thể có lẽ là do mật

độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng

+ Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: Bình thường áp lực ở mao mạchmàng bụng khoảng 20mmHg cao hơn áp lực ở ổ bụng(7mmHg)

1.5.3.3 Dịch lọc màng bụng:

Từ khi phương pháp lọc màng bụng được sử dụng đến nay đã có nhiềucải tiến trong pha dịch lọc, dịch lọc màng bụng phải đáp ứng yêu cầu: thíchhợp để điều chỉnh các thay đổi về hoá sinh của dịch cơ thể, có hệ thống đệm

để điều chỉnh rối loạn toan- kiềm của máu; thích hợp để điều chỉnh thể tíchdịch cơ thể như rút phù hoặc phòng ngừa sự hấp thụ nước từ dịch lọc vào máu

gây ngộ độc nước, dịch lọc màng bụng phải vô khuẩn, không độc, không kíchthích, không gây phản ứng dị tố, hoà hợp sinh học với màng bụng[1]

Những nghiên cứu gần đây cho thấy việc sử dụng các chất hoà tantrọng lượng phân tử thấp hay các polymer thay thế được glucose: glycerol,hỗn dịch aminoacid, polyglucose Glycerol có trọng lượng phân tử bằng mộtnửa glucose lên dễ hấp thu nhanh Aminoacid ngoài tác dụng tạo áp lực thÈmthấu còn có tác dụng tăng cường dinh dưỡng Tuy nhiên aminoacid khôngđược quá 1,1g/dl để tránh tăng cao nitơ phi protein máu gây toan máu Cácpolymer có trọng lượng phân tử lớn hấp thu qua màng bụng chậm cho phépduy trì siêu lọc ngay cả khi thêi gian lưu trữ của dịch kéo dài Nó có nhượcđiểm tăng tích luỹ maltose và mantotriose gây tăng áp lực thẩm thấu máu.

- Nồng độ natri trong dịch lọc từ 132 mmol/l phù hợp vói nồng độ natritrong cơ thể do đó nó không làm mất natri hay làm tăng natri Trong đó natrimáu là một yếu tố quan trọng gây ảnh hưởng tới huyết áp

- Nồng độ calci trong dịch lọc là 1,75 mmol/l tạo lên bilan (+) với dịchlọc 1,5% bilan trung tính với dịch 2,5% và (-) với dịch lọc 4,25% Dịch càng

ưu trương thì vận chuyển calci cùng với siêu lọc càng nhiều

- Nồng độ magie trong dịch lọc từ 0,25-0,75 mmol/lÝt

- Trong dịch LMB không có kali cho phép vận chuyển kali từ huyếttương sang dịch lọc (vận chuyển 38-48mmol kali/ngày) duy trì kali máu mộtcách ổn định

- Hệ thống đệm trong dịch lọc là hệ lactate Acetat không được dùng vìnguy cơ làm giảm hiệu quả siêu lọc Hệ đệm chuẩn chứa một nửa L-lactat vàmột nửa D - lactate khi hấp thu L-lactat được chuyển hoá bởi lactatedehydrogenase và D-lactat được chuyển hoá bởi aspecific dehydrogenase.Tốc độ và tỉ lệ chuyển hoá cao nên làm giảm nguy cơ tăng lactat máu Gầnđây người ta nghiên cứu thay thế lactate bằng pyruvat với ưu điểm giảm thuỷphân qua con đường yếm khí Cả pyruvat và lactat đều là chất đệm sinh lý Hệthống đệm bằng bicacbonat cho mét dung dịch trung tính dễ hoà hợp sinh họcvới tế bào trung biểu mô của màng bụng nhưng khó đóng gói vì bicacbonatkết hợp với calci trong dịch lọc tạo thành calcibicacbonat kết tủa

Nông độ creatinin máu x 1440

Nồng độ creatinin tính theo mmol/lit

1.6 Các phương pháp lọc màng bụng trong STM giai đoạn cuối:

- LMB ngoại trú liên tục (CAPD) : Dịch lọc được đưa vào ổ bụng, sau4-6 giờ được giữ lại, sau sù chao đổi dịch có chứa các chất thải được dẫn lưuvào túi chứa dịch và ra theo nguyên lý trọng lực, không cần máy bơm dịch.

Số lần lọc khoảng 3-4 lần trong ngày và một lần vào ban đêm với thời gianlưu dịch dài hơn, kéo dài trong toàn bộ giấc ngủ của bệnh nhân

- LMB chu kỳ liên tục (CCPD): Sử dụng máy chu kỳ tự động để tiếnhành 3-5 lần lọc trong đêm khi khi bệnh nhân ngủ Buổi sáng bệnh nhân tiếnhành 1 lọc với thời gian lưu trữ kéo dài suốt cả ngày

- LMB gián đoạn về đêm( NIPD): Giống như CCPD nhưng số lần lọc trong đêm nhiều hơn (khoảng 6 lần hoặc hơn), bệnh nhân không cần lọc trongsuốt ngày Loại LMB này rất thích hợp với bệnh nhân màng bụng có tính thấm cao và chức năng thận chưa suy hoàn toàn

1.7 BIếN CHứNG trong suy thận mạn giai đoạn cuối và lọc máu:

- Biến chứng tim mạch là phổ biến và nặng nề đối với bệnh nhân suythận mạn tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch chiếm hơn 50% số bệnh nhân tửvong do bệnh suy thận mạn [20][21] trong đó tăng huyết áp là một nguyênnhân chính gây tử vong về tim mạch ở những bệnh nhân suy thận mạn giaidoạn cuối và bệnh nhân lọc máu màng bụng [22]

- Vai trò của hệ Renin-angiotensin –aldosterol Khi Renin được tiết ra

nó chuyển angiotensin I thành angiotensin II là chát co mạch mạnh,angiotensin II kích thích vỏ thượng thận tăng tiết andosteron gây tăng giữmuối và nước gây tăng huyết áp

- Vai trò của hệ thần kinh Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh gây tăng hoạtđộng của tim gây tăng cung lượng tim

- Vai trò của natri Khi natri tăng sẽ lam tăng tai hấp thu nước ở ốngthận làm tăng khối lương tuần hoàn làm tăng huyết áp

- Vai trò của thành mạch Quá trình sơ vữa, giảm tính đàn hồi của thànhđộng mạch, gây tăng sức cản ngoại biên

- Vai trò của các yếu tố khác:

- Prostaglandin loại E và G là những chất chống tăng huyết áp Thiếuchất này sẽ làm tăng huyết áp

- Yếu tè di truyền ở người yếu tố di truyền khá dõ

1.7.1.3 Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp theo JNC- VII 2003[7]

+ Chẩn đoán tăng huyết áp: khi bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đãđược chẩn đoán và hiện đang điều trị thuốc hạ huyết áp hoặc bệnh nhân đủtiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC- VII: Huyết áp tâm thu≥140mmHg và /hoặc huyết áp tâm trương ≥90mmHg

+ Phân độ tăng huyết áp theo JNC- VII

Bảng 1.3: Phân độ tăng huyết áp theo JNC- VII 2003

(mmHg)

HA tâm trương(mmHg)

Phân giai đoạn tăng huyết áp theo tổ chức y tế thế giới

* Giai đoạn I: Bệnh nhân không có dấu hiệu khách quan về tổn thương

thực thể nào

* Giai đoạn II: Bệnh nhân có Ýt nhất một trong các dấu hiệu thực tổn sau:

- Dày thất trái phát hiện được trên lâm sàng, Xquang, điện tâm đồ, siêu

âm tim

- Hẹp các động mạch võng mạc lan rộng hay khu trú

- Protein niệu hoặc creatinin huyết tương tăng nhẹ

* Giai đoạn III: Bệnh THA đã gây tổn thương ở những cơ quan khác

nhau, thể hiện bằng các triệu chứng cơ năng hoặc thực thể sau :

- Tại tim : Suy thất trái, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim

- Tại thận : Suy thận

- Tại não : Bệnh não do tăng HA, xuất huyết, tắc mạch

- Tại đáy mắt : Xuất huyết, xuất huyết võng mạc, phù gai thị

- Tại các mạch máu lớn : Phình tách hoặc viêm tắc động mạch

1.7.2 Tăng huyết áp trong suy thận mạn

- Tăng huyết áp gặp 80% -90%số bệnh nhân STM giai đoạn cuối vàchiếm 10-25% số bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ [3][8], tăng huyết áp ởbệnh nhân lọc màng bụng là 88,7% [23], tăng cả huyết áp tâm thu và tâmtrương

1.7.2.1 Sinh bệnh học của tăng huyết áp ở BN suy thận

Bao gồm nhiều yếu tố, tác động qua lại và ảnh hưởng lẫn nhau Cácyếu tố bao gồm: thừa thể tích dịch ngoại bào, tăng hoạt tính hệ giao cảm, sảnxuất renin không thích hợp, giảm thích nghi mạch, ứ đọng các độc tố có hoạttính co mạch, các yếu tố gây co mạch quá mức, điều trị thuốc erythropoietine

1.7.2.2 Thừa thể tích dịch ngoài tế bào (extra-cellular volume) do ứ trệ muối và nước

Theo giả thuyết của Guyton [39] thận điều hoà huyết áp thông qua sựđiều hoà bài tiết nước- muối, từ đó kiểm soát thể tích tuần hoàn và cung lượngtim Ngược lại, những thay đổi về huyết áp sẽ ảnh hưởng trực tiếp lên sự bàitiết muối và nước của thận Giả thuyết cho rằng những rối loạn cơ chế điềuhoà dịch thể để kiểm soát huyết áp là nguyên nhân căn bản của tăng huyết áp.Khi thận suy, không đủ khả năng điều chỉnh cân bằng muối- nước dẫn đến ứtrệ muối và kéo theo là nước, dẫn đến gia tăng thể tích dịch ngoài tế bào vàtăng cung lượng tim gây nên phù, THA Khi cung lượng tim cao sẽ dẫn đến

cơ chế tự điều hoà gây co mạch máu ở từng vùng để thích ứng với nhu cầucủa tổ chức đó Hiện tượng này dẫn đến sự tăng sức cản của mạch máu toànthân dẫn đến THA

Thừa thể tích dịch ngoài tế bào là yếu tố sinh bệnh học chính trong tănghuyết áp ở BN lọc máu Khi lọc máu tốt, điều chỉnh được cân bằng nước -muối, có thể đưa phần lớn các trường hợp THA trở về bình thường

1.7.2.3 Vai trò sự hoạt hoá bất thường hệ Renin-Angiotensin- Aldosterol

Sự hoạt hoá hệ renin-angiotensin quá mức khi thận bị tổn thương là mộtyếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của THA ở BN suy thận Những BN cóTHA khó khống chế bằng lọc máu thường được coi là THA lệ thuộc renin Cónhiều yếu tố hỗ trợ vai trò của hệ renin-angiotensin trong sinh bệnh học THA

ở BN lọc máu Trước tiên có sự liên hệ bất thường giữa natri trao đổi đượchay thể tích máu với hoạt động renin huyết tương hoặc nồng độ angiotensin IIhuyết tương Điều này gợi ý rằng ngay cả khi nồng độ renin huyết tương bìnhthường trong một số trường hợp, vẫn có thể là cao đối với sự dư thừa natri vàtăng thể tích dịch Thứ hai là có sự liên quan trực tiếp giữa hoạt động reninhuyết tương và HA ở BN lọc máu Thứ ba là HA có thể giảm được một cáchhữu hiệu ở các BN này khi dùng saralasin hay chất ức chế men chuyển Cuốicùng là việc cắt thận hai bên sẽ bình thường hoá HA ở hầu hết các BN này.Tuy nhiên còn có sự tham gia của yếu tố khác như các tín hiệu nhập từ độngmạch đến của thận đến thần kinh giao cảm trung ương đã bị loại bỏ

1.7.2.4 Tăng hoạt tính giao cảm

Các nghiên cứu cho thấy thận có hệ thống các sợi thần kinh cảm giác vàcác thần kinh đến( afferent) Có hai loại thụ thể chính: thụ thể nhận cảm áplực đáp ứng với các thay đổi về lượng máu đến thận và áp lực trong thận, thụthể hoá học được kích thích do các chất chuyển hoá sinh ra do tình trạng thiếumáu cục bộ hay các độc tố ứ đọng trong cơ thể do thận suy không đào thảiđược Chúng có tác động trực tiếp hoặc gián tiếp đến các khu vực ở hệ thầnkinh trung ương gây nên tăng HA

1.7.2.5 Vai trò của lớp nội mạc thành mạch.

Lớp nội mạc thành mạch có vai trò quan trọng trong điều hoà lưu lượngmáu và trở kháng thành mạch tại chỗ thông qua các yếu có nguồn gốc nội mạc

Các chất co mạch có nguồn gốc nội mạc nh endothelin (ET) Trongtrường hợp có tổn thương nội mạc, các chất nh cytokin, thrombin, các hormonvận mạch nh epinephrine, angiotensine II, vasopressin sẽ kích thích giải phóng

ra chất co mạch endothelin Chất này có tác dụng co cơ trơn thành mạch, tăngnhịp tim dẫn tới tăng HA Có ba loại endothelin: ET1, ET2 và ET3, trong đóET1 có tác động trên tế bào nội mạc thành mạch Bệnh nhân TNTCK tănghuyết áp có nồng độ ET1 cao hơn người HA bình thường

Các chất giãn mạch có nguồn gốc nội mạc như nitric oxyde(NO),prostacycline Năm 1980, Furchgott và cộng sự tìm ra một chất do nội mạc sảnsinh ra, có tác dụng giãn mạch, ức chế ngưng tập tiểu cầu, sau này được gọi lànitric oxyde(NO) Chất này được chuyển từ L-arginin nhờ men NO synthetase

có trong nội mạc thành mạch máu Nghiên cứu thực nghiệm của Ribiero vàcộng sù cho thấy khi dùng chất nitro- L- arginine là chất ức chế tổng hợp

NO cho chuột gây tăng HA, co mạch thận, giảm tưới máu thận, giảm lọc cầuthận Nghiên cứu của Vallance và cộng sự cho thấy tăng HA ở BN lọc máu

có thể do các thành phần tích tụ ở BN urê huyết cao như bất đồng phândimethyl-l- arginine ( ADMA) gây ức chế sự tổng hợp nitric oxid của tế bàonội mạch Năm 1977, Moncada và cộng sự đã chứng minh nội mạc là nguồngốc chính của prostacycline là chất được hoạt hoá bởi bradykinin làm giatăng AMP vòng trong các tế bào cơ trơn thành mạch gây giãn mạch.Prostacycline và NO còn có tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu, làm tan cụcmáu, bảo vệ thành mạch

Sự giảm độ đàn hồi mạch do xơ cứng động mạch cũng dẫn đến tăng HA

1.7.2.6 Các yếu tố khác

- Bệnh nhân suy thận, có sự tích tụ hoặc làm tăng hoạt tính của một sốchất gây tăng HA như: chất giống uabain có tác dụng ức chế bơm Na+, K+-ATP ase, tăng nồng độ ion canxi trong tiểu cầu

- Vai trò của cường cận giáp thứ phát ở bệnh nhân suy thận cũng gâytăng huyết áp.

- Việc điều trị thiếu máu bằng thuốc erythropoietine cũng là nguy cơgây tăng HA, nhất là ở trường hợp dùng liều cao, điều chỉnh thiếu máu quánhanh

1.7.3 Ảnh hưởng của Tăng huyết áp lên các cơ quan đích:

+ Biến chứng tim và suy tim: ở bệnh nhân mới bắt dầu suy thận huyết

áp đã có thể tăng và là một yếu tố nguy cơ chủ yếu gây tăng áp lực lên thấttrái, tổn thương cơ tim làm phì đại và giãn thất trái

THA làm sớm xuất hiện quá trình phì đại thất trái thường gặp >50% ởbệnh nhân STGĐC phì đại thất trái có thể đồng tâm hay lêch tâm, suy timxuất hiện thường ở giai đoạn muộn Bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng củasuy tim, rối loạn nhịp tim

+ Biến chứng động mạch vành: bệnh lý động mạch vành có thể do phìđại thất trái hoặc liên quan với các tổn thương vữa xơ động mạch Tăng huyết

áp dễ thúc đẩy quá trình vữa xơ động mạch

+ Biến chứng não: Bao gồm các biểu hiện thiếu máu não thoáng qua,bệnh não do tăng huyết áp có thể xuất huyết não, xuất huyết màng não hoặcnhồi máu não Tỷ lệ tử vong do TBMN rất cao điều trị tăng huyết áp làmgiảm 40-50% tỷ lệ biến chứng đột quỵ não

+ Biến chứng mạch máu: chảy máu thành mạch và phình tách thànhmạch tổn thương lớp trung mạc

+ Biến trứng động mạch võng mạc mắt: hẹp lòng động mạch, dấu hiệugun, xuất tiết và chảy máu võng mạc, phù gai thị

1.7.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc màng bụng chu kỳ

- Rối loạn cân bằng nước và điện giải: sự cân bằng lượng vào bằng ravẫn được duy trì ở những nephron còn lại do tăng lượng lọc và giảm hấp thu ởống thận từng phần, tuy nhiên có thể có giữ muối khi suy thận giai đoạn cuối

do đưa nhiều muối vào cơ thể qua chế độ ăn và truyền dịch ngược lại có thểmất muối Khi thận suy, thận không đủ khả năng điều chỉnh cân bằng muối-nước dẫn đến ứ trệ muối và kéo theo là nước, dẫn đến gia tăng thể tích dịchngoài tế bào và tăng cung lượng tim gây nên phù, THA Khi cung lượng timcao sẽ dẫn đến cơ chế tự điều hoà gây co mạch máu ở từng vùng để thích ứngvới nhu cầu của tổ chức đó Hiện tượng này dẫn đến sự tăng sức cản củamạch máu toàn thân dẫn đến THA

Ở những bệnh nhân lọc màng bụng lượng nước và muối trong cơ thểđược rút tích cực nhờ trao đổi với dịch lọc màng bụng trong cơ thể Nó còngliên quan chặt chẽ với chức năng thận tồn dư, lượng nước trong cơ thể cònphụ thuộc vào loại dịch lọc ,lượng dịch dư khi dút dịch ra khỏi ổ bụng

- Thiếu máu: là triệu chứng thường gặp, số lượng hồng cầu và huyếtsắc tố giảm tuỳ theo giai đoạn của suy thận Suy thận càng nặng thiếu máucàng tăng Biểu hiện của thiếu máu gồm: da, niêm mac xanh nhợt, nhịp timnhanh, tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim Thiếu máu gây nhiều biến chứng trên hệtim mạch, làm cho tim phải tăng hoat động (tăng cả thể tích nhát bóp và tăngtần số tim) làm phì đại thất trái, trước đòi hỏi nhu cầu oxy của cơ thể Đây làmột dấu hiệu có giá trị trên lâm sàng để phân biệt với những trường hợp ure máucao do nguyên nhân cấp tính Thiếu máu thường bình sắc, hình thể kích thướcbình thường Thiếu máu khó hồi phục do thận không sản xuất đủ erythropoietinyếu tố cần để biệt hoá hồng cầu

- Rối loạn lipid máu: Ngay từ giai đoạn đầu của suy thận có thể thấythành phần của apoprotein thay đổi Tăng lipid máu xuất hiện rõ nhất MLCTgiảm dưới 30ml/phút chủ yếu là tăng tryglycerit Thường gặp tăng lipid máutyp IV có kèm tăng VLDL và IDL có thể kèm theo giảm HDL-C, tăng LDL

1.7.5 Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn tính

- Xử trí tăng huyết áp cho bệnh nhân suy thận mạn có những vấn đềchú ý sau:

- Chọn thuốc hạ áp thích hợp cho từng đối tượng,ưu tiên sử dung thuốc

hạ áp có tác dụng bảo vệ thận

- Cố gắng đưa huyết áp xuống dưới mức bình thường dưới 140/90mmHg

vì huyết áp cao là một yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình suy thận

- Không hạ áp quá nhanh vì có thể gây suy thận cấp chức năng tạm thời

và cũng có thể làm nặng thêm bệnh cảnh suy thận đã có Phải dò liều thíchhợp từ thấp đến cao từ một thuốc đến hai thuốc hoạc ba thuốc

- Hướng dẫn bệnh nhân uống đủ liều và duy trì hạ áp lâu dài mới ngănđược quá trình tiến triển của suy thận

- Khám toàn thân trứơc khi quyết dịnh dùng thuốc và liều lượng

- Thuốc chuyển hoá qua gan nên không cần chỉnh liều khi suy thận

- Tác dụng phụ thường gặp là đỏ bừng mặt, mạch nhanh, phù chân