nghiên cứu một số yếu tố nguy cơliên quan và cách xử trí thiểu ối ở thai từ trên 387 tuần trở lên tại bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 2 - tháng 7 năm 2009

Để đánh giá lượng nước ối, người ta đã lần lượt ápdụng nhiều kỹ thuật khác nhau nhưng ngày nay siêu âm là phương pháp thôngdụng và dễ dàng nhất được lựa chọn bởi vì sử dụng phương pháp n

- Vai trò chuyển hoá nước - điện giải: nước ối giúp cho thai đạt được cõnbằng nước và điện giải.

- Nước ối duy trì thõn nhiệt của thai trong tử cung

- Nước ối có tác dụng kỡm hóm vi khuẩn phát triển

- Nước ối giúp cho thai nhi dễ thay đổi tư thế, bình chỉnh ngôi trong tửcung, góp phần hình thành đầu ối, giúp cổ tử cung xoá mở trongchuyển dạ

- Nước ối không chỉ là môi trường dinh dưỡng mà cũn là chỗ bài tiết,đào thải của thai nhi như nước tiểu, phõn xu [66]

Do vậy mọi bất thường về nước ối đều làm tăng cao tỷ lệ tử vong và tỷ

lệ mắc bệnh chu sinh[17] Để đánh giá lượng nước ối, người ta đã lần lượt ápdụng nhiều kỹ thuật khác nhau nhưng ngày nay siêu âm là phương pháp thôngdụng và dễ dàng nhất được lựa chọn bởi vì sử dụng phương pháp này không gâynguy hại cho cỏc mụ, không gây chảy máu, cho phép nhìn thấy rõ thai và cácphần phụ của thai, không đau và có thể thực hiện nhiều lần trên một người…

Chamberlain và cộng sự[29] đã thấy tỷ lệ tử vong chu sinh tăng lên 47lần khi có thiểu ối và tăng lên 13 lần khi TTNO hạn chế so với TTNO bìnhthường Một số tác giả cho rằng tỷ lệ này tăng là do hậu quả của thiểu ối dẫnđến cuống rốn bị chốn ép gõy suy thai trước hay trong chuyển dạ làm giảm sự

trao đổi chất dinh dưỡng, oxy giữa mẹ và thai gõy suy thai [1], [88] TTNOgiảm dần đi khi thai đủ tháng, đặc biệt giảm nhiều khi thai già tháng [25].Charles và cộng sự đã chứng minh TTNO giảm trung bình 35% khi thai 40-

41 tuần Beischer và cộng sự đã báo cáo TTNO giảm 31% (150ml) giữa tuần42-43, giảm 51% (170ml) giữa tuần 43-44 [22] Trong nghiên cứu củaVorherr, TTNO giảm trung bình 28% mỗi tuần (155ml) đối với thai giữa tuần

41 và tuần 43

Ở Việt nam các công trình nghiên cứu về thăm dò TTNO còn ít.Nguyễn Đức Hinh có công trình “Đánh giá chỉ số nước ối bằng siêu âm của thaibình thường từ 28 tuần tuổi có đối chiếu với lâm sàng để phát hiện sớm nguy cơthai già”, Phan Trường Duyệt có nghiên cứu “Giá trị của một số phương phápthăm dò thai quá ngày sinh”, nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu tìnhtrạng thiểu ối ở thai đủ tháng( từ 37 tuần trở đi) ở phụ nữ Việt nam

Trước những nguy cơ có thể xảy ra cho thai do tình trạng thiểu ối gõynên, mỗi thầy thuốc có cách xử trí khác nhau và cho kết quả khác nhau Vì

vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiờn cứu một số yếu tố nguy cơliên quan và cách xử trí thiểu ối ở thai từ trên 387 tuần trở lên tại bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng 2 - tháng 7 năm 2009”

MỤC TIấU CỦA ĐỀ TÀI:

1 Xác định tỷ lệ thiểu ối và một số yếu tố nguy cơ lien quan tv ới

thiểu ối ở tuổi thai từ 3 78 tuần trở lên được đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 2 đến tháng - 7 năm 2009

2 Nghiên cứu các phương pháp xử trí đối với thai từ 3 87 tuần trở lên bị thiểu ối kể trên.ở thời điểm trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SINH LÝ NƯỚC ỐI

1.1.1 Nguồn gốc nước ối

Buồng ối là khoang đầu tiên xuất hiện trong phôi [51] Phelan cho rằngbuồng ối xuất hiện ở ngày thứ 11 hay 12 sau khi thụ tinh [70] Lúc này phôi làmột đĩa trũn dẹt gồm hai lớp và được gọi là đĩa phôi lưỡng bì [76] Khi hìnhthành, buồng ối chứa đầy dịch trong mà nguồn gốc có thể là từ huyết thanhngười mẹ, đó là nước ối [70]

1.1.2 Sự luân chuyển nước ối

Nước ối luôn luôn có sự luõn chuyển đi vào và đi ra khỏi buồng ối [67].Tham gia tạo nước ối có hai nguồn chớnh là nước tiểu của thai và dịch tiếtcủa phổi thai, ngoài ra có một phần từ da thai nhi Nước ối tiêu đi theo hai conđường chớnh là thai nuốt nước ối và hấp thụ qua màng ối Ngoài ra một phầnnước ối thoát qua màng ối và dõy rốn Nguồn gốc tạo nước ối và tiêu nước ốithay đổi theo tuổi thai

1.1.2.1 Các con đường tạo nước ối

 Thận thai nhi

Nước tiểu được nhận thấy ở bàng quang của thai nhi vào đàu tuần thứ

11, tốc độ sản xuất nước tiểu hàng giờ của thai nhi tăng dần theo tuổi thai.Theo Abramovich [16] thấy hiện tượng tạo nước tiểu có từ sớm, khi thai 10tuần mỗi giờ đã sinh ra 0,6ml đến 0,7ml nước tiểu Seeds [81] đã dùng siêu

õm nghiên cứu bài tiết nước tiểu theo giờ Khi thai được 30 tuần, mỗi giờ sinh9,6ml nước tiểu Khi thai 40 tuần lượng nước tiểu tăng lên 27,3ml/giờ vớitổng lượng là 470ml/24 giờ và giảm xuống một chút khi thai 42 tuần

(24ml/giờ) Túm lại ở nửa sau thời kỳ thai nghén, mỗi ngày thai sản xuấtlượng nước tiểu bằng khoảng từ 20% đến 30% trọng lượng của thai.

Nồng độ urờ, acid uric, creatinin trong nước ối tăng dần theo sự trưởngthành của thận thai khiến nước ối có thành phần tương tự như dịch gian bào [81]

 Phổi thai nhi

Khái niệm phổi thai chế tiết dịch mới được biết và cũn nhiềuớy kiếnchưa thống nhất giữa các nhà khoa học [23] Thực nghiệm buộc khí quản thaiđộng vật có vú dẫn đến hiện tượng phổi thai bị gión to quá mức Phổi có hoạtđộng chết tiết mạnh hơn nhiều so với hấp thu, như vậy phổi đã tham gia vàoquá trình tạo nước ối Phổi thai chỉ tham gia tạo nước ối từ sau 20 tuần Mỗingày phổi thai chế tiết một lượng dịch bằng khoảng 10% trọng lượng của thai.Dưới 1% lượng dịch chế tiết của phổi cần thiết cho quá trình gión nở phổi[23] Phần dịch phổi cũn lại bị đẩy ra khỏi phổi hoặc tham gia tạo thành nước

ối hoặc bị thai nuốt vào dịch dạ dày Năm 1994, Brace và cộng sự [24] nghiêncứu trên cừu thấy 50% thể tích dịch tiết của phổi ( tương đương 5% trọnglượng của thai) được thai nuốt vào dạ dày, phần cũn lại tham gia tạo nước ối.Phổi vừa tham gia vào tạo nước ối vừa hấp thu nước ối Hiện nay chưa có khảnăng đánh giá TTNO được hấp thu qua phổi

 Da thai nhi

* 20 tuần đầu tiên: da thai có cấu trúc đơn giản chỉ có 4 lớp tế bào Trên

thực nghiệm, Abramovich và cộng sự [16] đã phát hiện thấy da thai hoàn toàncho nước, natri, chlo, urờ và creatinin tự do đi qua Sự vận chuyển này diễn ratheo cơ chế thụ động

* 20 tuần tiếp theo: da thai sừng hoá và dày lên đã làm tắc tất cả hệ thống

này Tớnh thấm của da thai hoàn toàn biến mất Người ta không xác địnhđược lượng dịch trao đổi qua da thai Lúc này tuyến mồ hôi tham gia tạo nước

ối với một lượng đáng kể

1.1.2.2 Các con đường tiêu nước ối

 Cơ quan tiờu hoỏ

Hiện tượng thai uống nước ối vào dạ dày xuất hiện từ sau tuần thứ 14được Pritchard mô tả từ năm 1965 [77] Theo ông quan sát mỗi ngày thaiuống 155ml/kg trọng lượng của thai (72 – 262ml/kg), như vậy mỗi ngày thaiuống từ 210 đến 760ml nước ối (trung bình là 450ml) Theo Abramovich [16]nghiên cứu thấy mỗi ngày thai uống 18-50ml/kg trọng lượng của thai ở tuầnthứ 18, đến khi đủ tháng uống 68ml/kg trọng lượng thai Mann và cộng sự[54] đã chứng minh TTNO được thai uống vào tăng dần theo tuổi thai, đạtmức tối đa là 1006ml/ngày khi thai 40 tuần Năm 1994 Brace và cộng sự [24]nghiên cứu thấy rằng mức độ uống nước ối khác nhau tuỳ theo từng điềukiện:

+ Thai bình thường uống 264 ± 43 ml/24h/kg trọng lượng thai

+ Thai thiếu oxy uống 92 ± 23ml/24h/kg

+ Thai thiếu oxy đã hồi phục uống 271 ± 24ml/24h/kg

Túm lại mỗi ngày thai uống lượng nước ối nằng khoảng 20% đến 25%trọng lượng của thai, ít hơn so với lượng nước tiểu do thai bài tiêt ra [23]

 Màng ối

Màng ối là màng xốp có tính chất bán thấm đối với nước, các chất điệngiải, urờ, glucose, creatinin, protein Nước ối đi qua màng ối theo cơ chế thụđộng, với chiều từ buồng ối vào cơ thể mẹ lưu lượng khoảng 100ml/24giờ [30]

 Dây rốn

Bao phủ dõy rốn là một lớp tế bào biểu mô có ít nhung mao ở cực ngọn,liên kết với nhau bởi các cầu nối chắc Đến nửa sau của thời kỳ thai nghén, sốlượng vi nhung mao của tế bào tăng dần lên, các cầu nối gian bào không đều,đôi khi không cũn Abramovich [16] chứng minh hiện tượng thấm nước vàcác chất sinh học của dõy rốn chỉ thực sự bắt đầu diễn ra từ tuần thứ 18 Có

tác giả nghiên cứu [89] chứng minh thai đủ tháng có 50ml nước được trao đổiqua day rốn trong 24 giờ Hiện tượng trao đổi nước và chất diễn ra ở đoạn dõyrốn gần thai nhiều hơn ở đoạn dõy rốn gần bánh rau [89].

Mann và cộng sự [57] chứng minh con đường trao đổi nước ối qua dathai, dây rốn, màng ối phần bánh rau tăng dần theo tuổi thai và đạt 393ml/ngàykhi thai 40 tuần

1.1.3 Thể tích nước ối

Thể tích nước ối tăng một cách nhanh chóng từ thể tich trung bình60ml ở tuần thứ 12 lên đến 980ml ở tuần thứ 36[73] Sau đó nước ối giảm dầnkhi gần đến ngày sinh [69]

Ở tuần 40 lượng nước ối trung bình 800ml, sau tuần 40 lượng nước ối

1.1.4 Tính chất nước ối [1], [7]

1.1.4.1 Lý tính

- Màu sắc: nước ối màu trắng trong những tháng đầu, vào gần cuối củathời kỳ thai nghén trở nên hơi đục do lẫn chất gõy, tế bào thượng bì,long, chất bã, tế bào đường tiết niệu, tế bào õm đạo

- 97% là nước, 2-3% là muối khoáng và chất hoà tan

- Chất vô cơ: Na+, K+, Mg++, Ca++

- Chất hữu cơ: Protein, glucose, lipid, các hormone và các chất màu

1.2 THIỂU ỐI VÀ TỶ LỆ THIỂU ỐI.

1.2.1 Thiểu ối

Định nghĩa thiểu ối chưa hoàn toàn được thống nhất, nhiều giới hạnthiểu ối khác nhau tuỳ theo từng tác giả Theo Phan Trường Duyệt và NguyễnĐức Hinh thiểu ối là lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thườngtớnh theo tuổi thai và ở dưới đường percentile thứ 5 [5], [10] Theo Phelan(1987) thiểu ối là khi CSNO đo được dưới 50mml Theo Magann [55] thiểu ối

là khi TTNO dưới 500ml, theo Poissonnier là dưới 200ml [92]

Theo Shaw và cộng sự (1997) [832] thì tỷ lệ này là 10% Theo Divon(1995) [40] khám cho 139 thai phụ có tuổi thai trên 41 tuần với tiêu chuẩnchẩn đoán thiểu ối khi đo CSNO ≤ 50mmcm thì tỷ lệ này cũng là 10%.

Theo Phan Trường Duyệt (1999) [4] và Richard (1991) [76] tỷ lệ thiểu

ối từ 0,4 – 3,9% Theo Triệu Thuý Hường (2002) [12] tỷ lệ thiểu ối là 4,07%

1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY THIỂU ỐI:

có 20 trường hợp là thiểu sản thận 2 bên

- Thận đa nang 2%, loạn sản nang thận 2 bên(polykystose) chiếm 34%các trường hợp thiểu ối trong nghiên cứu của Newbould (1990) [65]

- Tắc nghẽn đường tiết niệu [42]

- Bất thường về bộ nhiễm sắc thể: thường có bất thường về hệ tiết niệukốm theo thai kém phát triển trong tử cung và có thể có bất thườngkhác về mặt hình thái của thai nhi Thường gặp là ba nhiễm sắc thể 13,

18, 21 hay hội chứng Turner [90]

1.3.2 Suy thai trường diễn

Nguyên nhõn đầu tiên phải nghĩ đến là suy tuần hoàn tử cung rau.Trong trường hợp thai bị thiếu mỏu sẽ dẫn đến hiện tượng phõn phối lại tuầnhoàn của thai: nóo và tim được ưu tiên cung cấp mỏu, các cơ quan khác bịgiảm tưới mỏu (da, phổi…) và sự bài niệu bị giảm mạnh [90]

Trong suy thai trường diễn, biểu hiện kốm theo thiểu ối là thai kém pháttriển trong tử cung Nguyên nhõn của thai kém phát triển trong tử cung kốmtheo thiểu ối là [90]:

- Suy tuần hoàn tử cung rau: trong trường hợp mẹ bị THA hay TSGnặng, dị dạng hoặc thiểu sản tử cung, u mạch màng đệm rau

- Đa dị tật, bất thường bộ nhiễm sắc thể của thai, nhiễm khuẩn mẹ và thai

- Hội chứng cho nhận trong song thai

Sự phõn bố lại tuần hoàn của thai dẫn đến việc cung cấp bất thườngoxy và chất dinh dưỡng cho các cơ quan của thai: mỏu được ưu tiên cung cấpcho nóo, do đó duy trì sự phát triển của nóo, duy trì sự phát triển đường kớnhlưỡng đỉnh, chu vi đầu bình thường trong khi chu vi bụng phát triển chậm lại.Tiếp theo sau là giảm dòng mỏu và làm chậm lại sự phát triển của gan và các

cơ quan khác trong ổ bụng Chiều dài của xương đùi ít thay đổi trừ trườnghợp thai kém phát triển trong tử cung thể nặng Thai kém phát triển trong tửcung chủ yếu liên quan đến cõn nặng và ít liên quan đến chiều dài thai

Chẩn đoán thai kém phát triển trong tử cung thường dựa trên đo chu viđầu, chu vi bụng, chiều dài xương đùi để từ đó tớnh ra cõn nặng của thai tuynhiên có sai số từ 10% - 15%

Có nhiều định nghĩa về thai kém phát triển trong tử cung được đưa ra,nhưng phần lớn đều chấp nhận là trọng lượng thai nhỏ hơn đường thứ 10percentil của tuổi thai [41], [75]

1.3.3 Do mẹ dùng một số thuốc điều trị trong quá trình mang thai

Hai nhúm thuốc chớnh được xác định là có liêen quan đến giảm thể tíchdịch ối là nhúm thuốc ức chế men chuyển (ACE) và nhúm ức chế tăng tổnghợp prostaglandin Indomethacin (thuộc nhúm ức chế tổng hợp prostaglandinđược sử dụng trong điều trị doạ đẻ non, đa ối, viêm đa khớp, bệnh tự miễnlàm giảm thể tích dịch ối dẫn đến thiểu ối [38]

Một số tác giả khác nghiên cứu nhúm thuốc ức chế men chuyển trongđiều trị cao huyết áp đơn thuần hay trong tiền sản giật thì thấy có nhiều biếnchứng trong đó có rối loạn chức năng thận thai và thiểu ối [45]

1.3.4 Thai quá ngày sinh

Hậu quả của thai quá ngày sinh (>42tuần) là tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tửvong chu sinh cao 20% các trường hợp

Thiểu ối thường xuất hiện trong thai già tháng (khoảng 82% trườnghợp) cần phải theo dừi sát [19] Phelan cho rằng TTNO giảm 10% mỗi tuầnkhi tuổi thai từ 37 đến 41 tuần [76] và giảm 33% khi thai già

Hầu hết các tác giả đều đồng ý hiện tượng giảm TTNO trong thai già

có liêen quan đến sản xuất nước tiểu của thai Trong thai già thiểu ối đượcgiải thích là do bánh rau có hiện tượng lóo hoá làm giảm khả năng cung cấpoxy và chất dinh dưỡng cho thai trong khi nhu cầu của thai ngày càng tăng,thai buộc phải thích nghi với tình trạng thiếu oxy bằng cách phõn bố lại tuầnhoàn, ưu tiên cung cấp mỏu cho tim và nóo, giảm cấp mỏu đến các cơ quankhác trong đó có hai thận [78] dẫn đến giảm TTNO, các cơ quan khác như da,các phủ tạng khác cũng thiếu oxy và chất dinh dưỡng Hậu quả là suy thaitrường diễn, giảm cõn, đặc biệt là giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng cơ

Vì vậy thai sinh ra có biểu hiện của hội chứng thai già tháng - Hội chứngClifford Trường hợp nặng thai có thể chết trong tử cung trước hoặc trongchuyển dạ hoặc khi sinh ra bị ngạt với điểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trungương bị tổn thương [1], [6], [88], [93]

1.3.5 Do vỡ màng ối hoặc rỉ ối

1.3.6 Không rõ nguyên nhân:

Chiếm khoảng 30% các trường hợp thiểu ối [90]

1.4 HẬU QUẢ CỦA THIỂU ỐI

Thiểu ối gây biến chứng từ 0,5 – 5% và cũng liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong chu sinh, tăng tỷ lệ đẻ ngôi ngược và mổ đẻ cho mẹ [29] Theo Stoll (1990) [85] tỷ lệ biến chứng của thiểu ối là 1,9% và tỷ lệ này

ở Casey (2000) [26] là 2,3% và Chandra (1999) [30] là 4 – 5%

1.4.1 Với con

1.4.1.1 Phân xu trong nước ối

Khi thể tích ối giảm dây rốn sẽ bị chèn ép, hoặc giảm chức năng bánh rau và làm giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai, khi oxy trong cung cấp cho thai giảm kéo dài hoặc giảm quá mức dẫn đến tình trạng phõn

bố lại tuần hoàn thai nhi nhằm cung cấp oxy cho các cơ quan của thai : tim và nóo là các cơ quan trọng yếu cần được ưu tiên cung cấp oxy, do đó giảm cung cấp cho da, ruột dẫn đến tăng nhu động ruột gõy tống phõn xu ra buồng ối và nhuộm xanh nước ối

Tỷ lệ phõn xu trong nước ối ở thai phụ thiểu ối có tỷ lệ khá cao qua nghiên cứu của một số tác giả Theo Mercer và cộng sự ( 1984) [60] thấy 17% thai phụ thiểu ối đã có phõn xu trong nước ối và Lin và cộng sự (1990) [53] tỷ

lệ phõn xu trong nước ối ở thai phụ thiểu ối là 25% Golan và cộng sự ( 1994) [43] 29,1% thai phụ thiểu ối có phõn xu trong nước ối

Theo Nguyễn Duy Tài [14] nghiên cứu 100 thai phụ thiểu ối tại bệnh viện Hùng Vương từ 3/2001 đến tháng 8/2001 thấy tỷ lệ phõn xu trong nước

ối là 12 %

Curdy (1993) [38] đã tổng kết kết quả nghiên cứu của một số tác giả và

tỷ lệ phõn xu trong nước ối của thai phụ thiểu ối như sau :

Sarno 28%

Robson 36%

Phelan 71%

Rutherford 56%

1.4.1.2 Sự giảm nhịp tim thai xuất hiện từ 10 – 20% số thai phụ bị thiểu ối [90] 1.4.1.3 Hội chứng Clifford

Khi thể tớch ối giảm kéo dài dẫdân đến tình trạng phõn phối lại tuầnhoàn như đã trình bày ở trên da, ruột và các cơ quan khác giảm tưới mỏu, cácchất dinh dưỡng và oxy được cung cấp không đầy đủ nên da có hiện tượngbong, teo lớp mỡ dưới da, giảm khối lượng cơ [1], [6], [88], [93]

1.4.1.4 Chỉ số Apgar ở phút thứ 5 < 7 điểm

Tình trạng trẻ sơ sinh ngạt khi đẻ ở thai phụ thiểu ối cao hơn so vớinhóm chứng một cách có ý nghĩa, theo Chauhan và cộng sự (1999) [31] chỉ sốApgar ở phút thứ 5 < 7 điểm của những trẻ được sinh ra từ người mẹ có thiểu

ối là 5,2%, cũn theo Lin và cộng sự (1990) thì tỷ lệ này là 13%[53], và Golan

và cộng sự (1994) là 11,5% [43] Theo Bastid và cộng sự (1984) chỉ số Apgar

ở phút thứ 5 của những trẻ được sinh ra từ người mẹ thiểu ối cao hơn nhiều sovới nhúm chứng (15,2% và 4%)

Mercer và cộng sự (1990) [60] nghiên cứu chỉ số Apgar ở phút nhất và

ở phút thứ 5 của những trẻ sinh ra từ người mẹ thiểu ối thu được kết quả sau :

Curdy (1993) [38] tổng kết nghiên cứu của một số tác giả thấy:

Chamberlin và cộng sự (1984) [29] đã báo cáo tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh

ở nhúm thiểu ối cao hơn nhúm chứng một cách có ý nghĩa

Thiểu ối trung bình tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh là 2,5%, thiểu ối nặng là9,4%, trong khi đó nhúm chứng tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh chỉ chiếm 0,54%

Mercer và cộng sự (1984) [60] thấy 7% thiểu ối có thai bất thường vàGolan và cộng sự (1994) [43] 11% thai bất thường ở thai phụ thiểu ối

Trong một số nghiên cứu gần đõy của các tác giả Casey (2000) [26] thì

tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh của nhúm thiểu ối là 7%, trong khi đó nhúm chứngchỉ là 2%, sự khác biệt này có ý nghĩa với p<0,001

Theo Fournet [90] trong các biến chứng của trẻ sơ sinh thì thiểu sảnphổi là nặng nhất Sinh lý bệnh học rất phức tạp và sự thiểu sản phổi liên quanđến nhiều hiện tượng : áp lực ngoài lồng ngực, cử động hô hấp của thai kém

và gradient giữa áp lực trong lòng các phế nang và khoang ối Khả năng xảy

ra thiểu sản phổi phụ thuộc nhiều yếu tố:

- Thời điểm xuất hiện thiểu ối : nguy hiểm nhất là vào giai đoạn từ 17 đến

26 tuần vì giai đoạn này là giai đoạn hình thành và phát triển các phế nang

- Thời gian kéo dài của thiểu ối: nhất là kéo dài trên 1 tuần

- Mức độ của trầm trọng của thiểu ối

Tiên lượng cho các trường hợp này thường rất xấu mặc dù đứa trẻ sống

và thường để lại di chứng

Ngoài ra có thể gặp các bất thường do sự nén cơ học: khoốo chõn, tay,cứng khớp

1.4.1.6 Tử vong chu sinh

Tỷ lệ tử vong chu sinh ở những trẻ sinh ra từ thai phụ thiểu ối cao hơn

so với nhóm chứng một cách có ý nghĩa, theo Bastid và cộng sự (1986) tỷ lệ

tử vong chu sinh ở nhóm thiểu ối là 132,7/1000 và ở nhóm chứng là14,2/1000 [21] Theo Fournet, tỷ lệ này là 10% [90]

Casey (2000) [26] tỷ lệ tử vong ngay sau đẻ của nhóm thiểu ối là 1,4%,của nhóm chứng là 0,3% với p< 0,03, tỷ lệ tử vong chu sinh của nhóm thiểu

tử vong chu sinh ở thai phụ thiểu ối, cũn theo Golan (1994) [43] là 10,7%

Christianson (1999) [34] nghiên cứu biến chứng của thiểu ối món tớnh,ông thấy ngoài các biến chứng với thai nhi có chỉ số Apgar thấp, sơ sinh bịbệnh, tử vong chu sinh cao, cũn một số biến chứng khác tuy không phải là

quan trọng nhất nhưng lại thường gặp, đó là thiểu ối làm cho buồng tử cung bịhẹp lại, tử cung co lại gõy ra chốn ép và biến dạng chi, ông thấy rằng nếuthiểu ối kéo dài 2 tuần thì 57% thai nhi bị chốn ép, các biến dạng xảy ra ở tay

và chõn gõy ra tay và chõn bị khoốo sau khi đẻ

- Khám dễ sờ thấy các phần thai, không thấy dấu hiệu bập bềnh thai

1.5.2 Phương pháp siờu âm để đánh giá thể tích nước ối

Khi siêu õm ra đời, chẩn đoán siêu õm đánh giá TTNO đã thay thế chomọi kỹ thuật trước đó Có nhiều phương pháp đo TTNO

1.5.2.1 Phương pháp đo độ sâu tối đa nước ối

Năm 1981, tác giả Hill, Manning và Platt đã đề xuất phương pháp đoĐSTĐNO [50] Ban đầu ĐSTĐNO được sử dụng như là một trong nhiềuthông số để đánh giá sinh lực của thai, để phát hiện nguy cơ thai nghén cao.

Độ sõu tối đa nước ối là bề dày tối đa của vùng nước ối lớn nhất Trong chỉ sốsinh lực thai, Manning coi tiêu chuẩn của thiểu ối là khi đo ĐSTĐNO dưới1cm ( quy tắc 1cm) Hầu hết thường đo ở khu vực chi của thai hay gáy củathai [50]

Năm 1984, Chamberlain và Manning [28], [29] xác định ĐSTĐNO cho

7562 thai phụ có nguy cơ cao và đã tỡm ĐSTĐNO bình thường từ 2cm –8cm, dưới 1cm là thiểu ối, từ 1cm đến 2cm là thiểu ối ở mức giới hạn nhưngcũng có tác giả khác lại đưa ra tiêu chuẩn 2cm hay 3cm (Sabbagha) [79].Phương pháp đánh giá này không tớnh đến biến đổi sinh lý của TTNO theotuổi thai

1.5.2.2 Phương pháp đo chỉ số nước ối (CSNO)

Năm 1987, Phelan và cộng sự đã mô tả lần đàu tiên kỹ thuật đo CSNO[72] CSNO là tổng ĐSTĐNO ở 4 góc của tử cung (cũn gọi là kỹ thuật đo 4góc) Theo các tác giả này CSNO bình thường là từ 50mcm đến 200mcm,dưới 50mcm là thiểu ối.[72]

Từ nhiều năm nay, tác giả Phan Trường Duyệt [6] ở Bệnh viện Phụ sảnTrung ương đã sử dụng phương pháp đo các túi ối rộng nhất tại 4 vùng thăm

dò trên rốn phải, trái, dưới rốn phải , trái, rồi chia 4 để có số đo trung bình

- Số trung bình dưới 7mm (tương đương CSNO dưới 28mm) là nước ốiquá ít thì phải đình chỉ thai nghén ngay bằng mổ lấy thai trong vòng 6h

- Số trung bình từ 7mm đến 10mm (tương đương CSNO từ 28mm đến40mm) là nước ối giảm, cần theo dừi và đo lại sau 6 giờ Nếu giảm thìnên đình chỉ thai nghén nếu thai đã đủ tháng

- Số trung bình từ 10mm đến 15mm (tương đương CSNO trên 40mm đếndưới 60mm) là ối trong giới hạn cho phép nhưng phải theo dừi sát

- Số trung bình trên 15mm (tương đương CSNO trên 60mm) là ối bìnhthường

Phương pháp đo hai kích thước nước ối do Mangann và cộng sự [98] đềxuất năm 1992 HKTNO là tích số của ĐSTĐNO với chiều ngang tối đa Cảhai kích thước này đều cùng đo ở một vùng nước ối rộng nhất Các giới hạnbình thường của HKTNO là:

- Nước ối bình thường: 15,1cm2 đến 50cm2

- Thiểu ối: dưới 15cm2

- Đa ối: trên 50cm2

Về độ tin cậy của các kỹ thuật, Magann và cộng sự [56] đã tién hànhnghiên cứu so sánh mức độ chớnh xác của cả ba phương pháp ĐSTĐNO,CSNO và HKTNO thấy rằng cả ba kỹ thuật siêu õm đều có độ chớnh xác vừaphải trong trường hợp nước ối bình thường, đa ối hay thiểu ối Halperin vàcộng sự [44] thấy các phương pháp đánh giá TTNO bằng siêu õm có sai lệchtrong một người đo giữa nhiều người đo rất ít, đều là những phương pháp tốt

Magann và cộng sự [55] tiến hành nghiên cứu áp dụng qui tắc 2 x 2cm(phương pháp HKTNO) để chẩn đoán thiểu ối Nghiên cứu dựa trên so sánhđối chiếu với TTNO cùng thời điểm xác định bằng phương pháp pha loóngchất màu Tác giả thấy rằng qui tắc 2 x 2cm đã để lọt 90% số trường hợpthiểu ối

Năm 1990, Moore [63] chứng minh ưu thế của CSNO so với ĐSTĐNOtrong việc xác định nước ối bất thường Độ nhạy của chẩn đoán thiểu ối trongĐSTĐNO chỉ là 58% so với CSNO

Năm 2004, Moore [64] nghiên cứu trên 1584 thai phụ thấy 7,9% cóCSNO dưới 5cm trong khi đó đo ĐSTĐNO chỉ có 1,4% dưới 2cm.

Theo Nguyễn Đức Hinh [11] cũng thấy rằng CSNO có tớnh ưu việt hơnhẳn so với ĐSTĐNO vì:

- Sai lệch của phép đo CSNO thấp hơn với sai lệch của phép đo ĐSTĐNO

- Trong phát hiện thai già, CSNO có độ nhạy 82,7%, độ đặc hiệu 38,8%

và tỷ suất chênh là 3,0 cao hơn hẳn so với ĐSTĐNO có độ nhạy 71,2%,

độ đặc hiệu 48,7% và tỷ suất chênh là 2,3

Các tác giả khác tiến hành nghiên cứu so sánh CSNO với ĐSTĐNOđều đưa ra nhận định tương tự Trong đánh giá TTNO bằng siêu õm thì kỹthuật CSNO được đề nghị sử dụng rộng rói [23], [11]

1.6 XỬ TRÍ

Khi thể tích ối giảm ở bất kỳ tuổi thai nào cũng cần siêu õm kiểm tra

để tỡm các bất thường về thai một cách hệ thống, đặc biệt là bất thường về hệthống tiết niệu của thai Nếu phát hiện có bất thường hoặc thai kém phát triểntrong tử cung thì cần làm xét nghiệm về bộ nhiễm sắc thể của thai Đồng thờitiến hành khám xét phát hiên các bệnh của mẹ có liên quan như: cao huyết áp,tiền sản giật hay các bệnh mạn tớnh khác Tuỳ theo mức độ thiểu ối và tuổithai và nguyên nhõn mà có các xử trí khác nhau

Theo Phan Trường Duyệt [5] đưa ra hướng xử trí như sau:

* Thiểu ối do dị dạng

Không điều trị gì, nếu dị dạng mà tiên lượng không nuôi được sẽ gõychuyển dạ ở bất kỳ tuổi thai nào [5]

* Thiểu ối do bệnh lý người mẹ

Điều trị bệnh lý người mẹ theo phác đồ của từng loại bệnh, đồng thờitheo dừi thai để phát hiện suy thai

* Thiểu ối không rõ nguyên nhân [5]

- Nghỉ ngơi

- Chống cơn co tử cung

- Truyền đạm, truyền dịch dung dich Glucose

- Theo rõi thai, nếu thai có biểu hiện suy, thai có nguy cơ chết trong tửcung phải đình chỉ thai nghén

* Thiểu ối ở thai quá ngày sinh [6]

Nếu CSNO ≤ 28mm tiên lượng kém, mổ lấy thai trong vòng 6giờ

Nếu 28mm < CSNO ≤ 40mm: nên đình chỉ thai nghén bằng cách gâychuyển dạ, theo dõi bằng Monitor, nếu thấy thai có dấu hiệu suy thì mổ lấy thai

Nếu 40mm < CSNO ≤ 60mm: Phải theo dõi sát hàng ngày bằng siêu

âm để phát hiện TTNO giảm để xử trí kịp thời

1.6.1 Siêu âm để đánh giá thể tích nước ối

1.6.2 Theo dõi nhịp tim thai bằng Monitor sản khoa [7]

Năm 1966, Hammocher lần đầu tiên đã trình bày lợi ích lõm sàng củaviệc nghiên cứu các biến động của nhịp tim thai bằng Monitor sản khoa [1]

1.6.2.1 Các test thăm dò [1]

 Test không tác động (NST: Non-stress test): [1]

Là việc ghi lại biểu đồ nhịp tim thai trong điều kiện vắng mặt các cơn

co tử cung nhằm khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo sau các cửđộng của thai thời gian thực hiện tối thiểu là 30 phút

Test không tác động gọi là có đáp ứng nếu trong 20 phút theo dừi có ítnhất 2-5 cử động thai và tiếp theo mỗi cử động thai là một đáp ứng tăng nhịptim thai trường hợp ngược lại thì gọi là test không đáp ứng

Đứng trước một NST không đáp ứng cần thiết phải loại trừ tình trạngngủ của thai.

 Test tác động (Stresse test): [1]

Test này nhằm đánh giá khả năng chịu đựng của thai về tình trạng thiếuoxy do những cơn co tử cung gõy ra giảm sự tưới mỏu tử cung – rau

Thường dùng Oxytocin để gõy cơn co tử cung hoặc kích thích núm vú

- Kết quả dương tớnh khi xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn (DIP II)thường xuyên

- Kết quả õm tớnh khi nhịp tim thai không thay đổi về tần số và biên độ

- Kết quả nghi ngờ khi thỉnh thoảng mới xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn

- Kết quả này chỉ có giá trị khi không có tình trạng tăng trương lực cơ tử cung

 Ý nghĩa của test khụng tỏc động và test tác động:

Các test này nhằm ước định những khả năng của thai nhi chống lại tìnhtrạng giảm tưới mỏu tử cung – rau do cơn co tử cung gõy ra, cũng như để tiênlượng khả năng chịu đựng một cuộc chuyển dạ đẻ đường õm đạo Ttest khôngtác động có đáp ứng chứng tỏ thai không suy với độ tin cậy khá cao, ngược lạikết quả không đáp ứng chưa khẳng định được thai suy

Theo Phan Trường Duyệt test không tác động và test tác động chỉ cógiá trị đối với thai già tháng độ 2 (có dấu hiệu suy), nhưng không có giá trị đểchẩn đoán sớm thai già tháng độ 1 [8]

Siêu âm để đánh giá TTNO kết hợp với test không tác động rất có ýnghĩa dự đoán tình trạng thai trong TQNS

1.6.3 Các phương pháp gây chuyển dạ

1.6.3.1 Cổ tử cung thuận lợi:

Khi cổ tử cung thuận lợi thì kớch thớch cơn co tử cung bằng phá ối vàtruyền oxytocin, cổ tử cung thuận lợi là khi điểm số Bishop > 6≥ 6 [3] Ghazlicũng có cùng quan điểm như trên [91]

1.6.3.2 Cổ tử cung không thuận lợi

Prostaglandin: Khi cổ tử cung không thuận lợi có thể khởi phát chuyển

dạ bằng cách sử dụng misoprostol (Prostaglandin E2) bằng cách ngậm trong

má hoặc đặt õm đạo ở túi cùng sau với liều 50μg, lặp lại nếu cần cách 6 giờg, lặp lại nếu cần cách 6 giờmột lần hoặc dung dinoprostone (prepidilgel 0,5mg) đặt trong cổ tử cung Tuynhiên so sánh hiệu quả của misoprostol với dinoprostone đa số các tác giảnhận thấy misoprostol hiệu quả hơn [91]

- Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc không kết quảthất bại

- Thai suy trong chuyển dạ

- Test có tác động dương tớnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa đẻ của Bệnh viện Phụ sản Trungương từ tháng 2 – 2009 đến tháng 7 – 2009

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

- Tất cả các phụ nữ Việt nam vào đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Tuổi thai từ 387 tuần trở lên tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối

- Chu kỳ kinh nguyệt đều, nhớ chính xác ngày đầu kỳ kinh cuối hoặctuổi thai được khẳng định bằng siêu âm trong quớ I của thai kỳ khikhông nhớ chính xác ngày đầu kỳ kinh cuối

- Có một thai và thai sống

- Được chẩn đoán siêu âm có chỉ số ối ≤ 60mm

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các sản phụ có tuổi thai < 387 tuần

- Các sản phụ có chỉ số ối > 60mm

- Các sản phụ đã có chẩn đoán là rỉ ối, vỡ ối

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang

có so sánh với nhúm không thiểu ối

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

 Cho mục tiêu 1: tớnh tỷ lệ thai thiểu ối:

Tất cả các thai phụ có thiểu ối và thoả món các điều kiện nói trên đến

đẻ tại khoa đẻ của bệnh viện phụ sản Trung ương trong thời gian từ tháng 2

đến tháng 7 năm 2009 đều được chọn làm đối tượng nghiên cứu Nghiên cứutheo phương pháp cắt ngang để xác định tỷ lệ thai thiểu ối.

Tỷ lệ thiểu ối(%) = Tổng số thai thiểu ối/ Tổng số đẻ x 100

 Cho phần 2 của mục tiêu 1 và mục tiêu 2:

Áp dụng công thức dùng cho nghiên cứu mô tả cắt ngang với giả thiết nghiên cứu có độ tin cậy Z(1-α/2) là 95% và độ sai lệch kết quả là 5% thì số sản phụ cần cho nghiên cứu là:

n = Z2(1-α/2) p q

δ2Trong đó:

n: Cỡ mẫu của nhúm nghiên cứu

p = 0,0781 (tỷ lệ thiểu ối ở thai 41 tuầnmắc bệnh sơ sinh ở thai thiểu ối trở lên theo nghiên cứu của DivonTriệu Thuý Hường [124,52]**))

thai từ 387 tuần (tớnh theo ngày đầu kỳ kinh cuối cùng hoặc có siêu õm trongquý I của thai để xác định tuổi thai) trở lên vào khoa đẻ do có CSNO ≤ 60mmdấu hiệu chuyển dạ và/hoặc có chỉ định đình chỉ thai nghén do thiểu ốiCSNO

≤ 40mm

Đối với nhúm so sánh: cứ 1 thai phụ có thiểu ối được chọn vào nhúmnghiên cứu sẽ chọn ngẫu nhiên 2 thai phụ có CSNO > 60mm, có cùng các tiêuchuẩn khác của nhúm nghiên cứu vào khoa đẻ cùng thời điểm hoặc ngaytrước, ngay sau thai phụ được chọn vào nhúm nghiên cứu Như vậy, nhúm sosánh có tổng số là : 2272 thai phụ

2.2.3 Yếu tố nghiên cứu và phương pháp thăm dò

2.2.3.1 Biến số nghiên cứu

- Phần hành chớnh : Tuổi, nghề nghiệp, nơi ở của mẹ

- Tuổi thai: tớnh theo ngày đầu kỳ kinh cuối hoặc theo siêu âm trong quý

I thai kỳ

- Tiền sử sản khoa

- Tiền sử bệnh nội ngoại khoa

- Thăm khám khi vào viện: Nhịp tim thai (NTT), cơn co tử cung, tìnhtrạng xoá mở cổ tử cung, điểm số Bishop

- Siêu õm : đo các kích thước của thai và phần phụ, đo CSNO

- Theo dừi biến động nhịp tim thai bằng Monitor sản khoa

- Kết quả của các test thăm dò

- Cách đẻ, chỉ định của các can thiệp sản khoa, chỉ định mổ đẻ

- Đặc điểm sơ sinh: giới tớnh, cõn nặng, Apgar sau 1 phút, sau 5 phút,biểu hiện của hội chứng Clifford, mức độ (nếu có), tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh,tình trạng sơ sinh khi ra viện

- Đặc điểm nước ối: số lượng, màu sắc

- Đặc điểm của bánh rau, dõy rau

2.2.3.2 Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu

 Biến động nhịp tim thai [7]

 Nhịp tim thai bình thường :

- Nhịp tim thai cơ bản dao động từ 120-160 lần/ phút

- Biên độ dao động: 5 – 25 nhịp/phỳt

- Tần số dao động: 2 – 6 chu kỳ/phỳt

- Có nhịp tim thai tăng: Là sự gia tăng nhất thời của nhịp tim thai, cóbiên độ ít nhất là 15 nhịp/phỳt và kéo dài ít nhất 15 giây, thường xuấthiện sau cử động của thai chứng tỏ tình trạng khoẻ mạnh của thai

 Nhịp tim thai không bình thường:

- Nhịp tim thai cơ bản nhanh: > 160lần/phỳt

- Nhịp tim thai cơ bản chậm: < 120lần/phỳt

- Nhịp tim thai phẳng: biên độ dao động < 5nhịp/phỳt

- Nhịp tim thai chậm sớm (DIP I): trên Monitor xuất hiện nhịp tim thaichậm nhất khi cơn co tử cung có cường độ cao nhất(đỉnh thấp nhất củađường ghi nhận nhịp tim thai và đỉnh cao nhất của cơn co tử cung nằmtrên một đường thẳng

- Nhịp tim thai chậm muộn (DIP II): Nhịp tim thai chậm nhất vào thờiđiểm sau khi cơn co có cường độ cao nhất là 21 giây trở lên (đỉnh thấpnhất của đường ghi nhận nhịp tim thai nằm sau đỉnh cao nhất của cơn

co tử cung Sau khi hết cơn co nhịp tim thai vẫn tiếp tục chậm

- Nhịp tim thai chậm thay đổi (DIP biến đổi): nhịp tim thai chậm xuấthiện một cách tự phát không liên quan đến cơn co tử cung và bất định

 Hội chứng Clifford: [6]

+ Clifford độ I biểu hiện:

 Bong da, da nhăn nheo

 Gầy do lớp mỡ dưới da giảm

 Lông, móng tay, móng chân dài

 Mắt mở to, có vẻ lo sợ

 Các dấu hiệu tuần hoàn, hô hấp bình thường

+ Clifford độ II biểu hiện: Có dấu hiệu Clifford độ I và kốm cỏc dấu hiệu sau:

 Nước ối và cuống rốn xanh bẩn

 Có biểu hiện rối loạn tuần hoàn, nhịp tim thai thay đổi, xuất hiện DIP IIliờn tục, chỉ số Apgar sau đẻ < 7

+ Clifford độ III biểu hiện: Có dấu hiệu Clifford độ II kèm theo các biểu

hiện sau:

 Màng ối, dây rốn, da thai vàng úa lẫn phân xu

 Suy hô hấp nặng

 Cứng khớp

 Có thể co giật hoặc chết sau đẻ

 Thai kém phát triển trong tử cung

Có nhiều định nghĩa về thai kém phát triển trong tử cung được đưa ra,nhưng phần lớn đều chấp nhận là trọng lượng thai nhỏ hơn đường thứ 10percentil của tuổi thai [41], [75],

Siêu âm chẩn đoán là phương pháp có giá trị và nhanh chóng dựa trên

cơ sở đối chiếu với biểu đồ phát triển cân nặng theo tuổi thai:

 Đo kích thước phần bụng thai để chẩn đoán cân nặng(hiệnđược nhiều tác giả áp dụng vì mối tương quan cao- hệ số tươngquan r từ 0,8 đến 0,9)

 Đối chiếu với biểu đồ phát triển cân nặng theo tuổi thai đểxác định

Tuổi

thai

(tuần)

Cân nặng thai (n) tương ứng với các đường bách phân

Đường kính trung bình bụng (mm)

- Có mắc bệnh: là những trường hợp sơ sinh bị mắc các bệnh như: Tắc ruột

do phân xu, phổi không trưởng thành, viêm phổi, chảy máu phổi…v.v

- Không mắc bệnh: Là những trường hợp sơ sinh hoàn toàn khoẻ mạnh

 Chỉ số Apgar: Cách tớnh điểm dựa theo bảng sau: [6]

Màu sắc da Tái nhợt Tớm các đầu chi

và quanh môi Hồng hàoTrương lực cơ Nhẽo Co gấp các chi

yếu

Co gấp các chimạnhPhản xạ khi đưa

ống hút để hút dịch Không đáp ứng

Đáp ứng yếu,nhăn mặt

Đáp ứng tôt ( hohay hắt hơi)

 Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu

Máy siêu õm ALOKA SSD- 500 Đầu dò rẻ quạt (convex transducer)phát ra nguồn siêu õm có tần số 3,5MHz, vận tốc sóng siêu õm là 1540m/s.Nguồn siêu õm được phát ra gián đoạn Phương pháp siêu õm cách B, nhìnhình ảnh tức thì (real – time)

 Kỹ thuật siêu âm đo CSNO:

Do những ưu điểm của phương pháp đo CSNO so với ĐSTĐNO như

đã trình bày ở trên nên trong nghiên cứu này chúng tôi chọn phương pháp này

 Tư thế thai phụ và thầy thuốc trong khi làm siêu âm

Thai phụ nằm ngửa trên bàn, hai chân duỗi thẳng Tư thế nằm ngang,thoải mái Toàn bộ vùng bụng được bộc lộ rừ, bụi gel dẫn âm

Thầy thuốc ngồi bên trái của thai phụ trong quá trình đo

 Chia tử cung ra 4 góc: bằng hai đường thẳng vuông góc với nhau:

Một đường thẳng dọc đi qua trục dọc giữa của cơ thể thai phụ

Một đường thẳng đi ngang qua điểm giữa của chiều cao tử cung (tính từđáy tử cung đến bờ trên khớp vệ)

4 góc lần lượt được gọi tên là góc dưới phải, gúc trờn phải, góc dướitrỏi, gúc trờn trỏi

 Kỹ thuật đo chỉ số nước ối

Động tác cầm đầu dò siêu âm giống như đo ĐSTĐNO nghĩa là đầu dòluôn luôn thẳng góc với mặt sàn nhà và song song với trục dọc cơ thể của thaiphụ Tiến hành đo ĐSTĐNO ở mỗi góc phần tư của tử cung (gúc trờn phải,góc dưới phải, gúc trờn trỏi, gúc dưới trái) Tổng ĐSTĐNO ở 4 góc phần tư

tử cung chính là CSNO Đơn vị tính bằng milimet Khi đo ĐSTĐNO phải loạitrừ dây rốn và phần thai

2.2.4 Cách xử trí tình trạng thiểu ối

2.2.4.1 Đối với những trường hợp thiểu ối khi vào có điếm số Bishop < 7:

Thực hiện test không tác động và tỏc động(nỳm vỳ và/hoặc test oxytocin:

- Nếu test dương tính, có biểu hiện thai suy  ĐCTN bằng mổ lấy thai

- Nếu test âm tính  Gây chuyển dạ bằng Alsoben Cách tiến hành nhưsau: ngậm dưới lưỡi 50μg, lặp lại nếu cần cách 6 giờg Alsoben mỗi 4giờ, theo dõi Monitỏing sản khoa:

 Nếu có biểu hiện thai suy do dùng Alsoben  chỉ định mổ lấy thai

 Nếu không có biểu hiện thai suy  tiếp tục sử dụng Alsoben chođến khi chỉ số Bishop đạt > 7 điểm : Trên monitoring

 Cơn co tử cung phù hợp độ xoá mở CTC  tiếp tục theo dõinhư một cuộc đẻ thường

 Nếu cơn co chưa đạt: phá ối và truyền Oxytocin

Khi bấm ối : Nếu ối xanh bẩn: CĐ mổ lấy thai

Nếu ối bình thường  truyền Oxytocin theo dõi cho đến khi sảnphụ đẻ được qua đường âm đạo (hoặc đẻ thường hoặc đẻ can thiệp qua ÂĐ).

Nếu trong quá trình truyền Oxytocin có xuất hiện bất thường vềtim thai, cơn co gây hiểm đến tình trạng thai và mẹ  CĐ mổ lấy thai hoặc

đẻ can thiệp(forceps hoặc ventoux) nếu đủ điều kiện

2.2.4.2 Trường hợp khi vào điểm số Bishop đạt > 7: xử trí như sau khi dùng

Alsoben đạt được chỉ số Bishop đạt > 7 điểm

2.2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu:

- Thai phụ vào khoa đẻ được chẩn đoán là thiểu ối được siêu âm lại bằng máy siêu âm của khoa đẻ, do người tiến hành nghiên cứu thực hiện

- Khám tình trạng của thai phụ khi vào phòng đẻ

o Khai thác tiền sử, bệnh sử

o Khám toàn trạng:

o Khám sản khoa: khám ngoài: Ngôi thai, tim thai, cơn co tử cung

 Thăm âm đạo: đánh giá chỉ số Bishop, độ xoá

mở CTC

o Quan sát, ghi nhận các diễn biến tiếp theo quá trình thai phụ được theo dõi, xử trí tại khoa đẻ cho đến khi kết thúc cuộc đẻ, theo dõi tình trạng trẻ sơ sinh cho đến khi ra viện

2.2 65 Phương pháp thu thập số liệu

- Lập bệnh án nghiên cứu để thu thập số liệu xây dựng dựa trên mụctiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu

- Thu thập số liệu nghiên cứu dựa vào việc khám cho thai phụ khi vàokhoa đẻ bệnh viện Phụ sản trung ương và theo dõi trong quá trìnhchuyển dạ đẻ của thai phụ và sơ sinh cho đến khi ra viện

- Chọn bệnh nhân theo đúng tiêu chuẩn

- Mẫu hồ sơ bệnh nhân thu thập thông tin dễ hiểu, dễ sử dụng

2.2 98 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2009 – tháng 7/2009.

2.2 109 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân, chỉ phục vụcho mục đích nghiên cứu

- Đối tượng tham gia nghiên cứu được thông báo đầy đủ về mục đíchnghiên cứu, cách khám theo dừi thai, cách siêu õm đánh giá CSNO Thaiphụ có quyền từ chối, chỉ nhận vào nghiên cứu các đối tượng đồng ýtham gia

- Tiến hành đo CSNO sau đó quan sát thái độ xử trí đối với các thai phụ vàquan sát tình trạng sau sinh của trẻ sơ sinh mà không có can thiệp nàokhác để làm ảnh hưởng đến sức khoẻ của trẻ sơ sinh cũng như thai phụ

- Nghiên cứu phải được sự đồng ý và phê duyệt của lãnh đạo bệnh viện

- Số liệu trong nghiên cứu không dùng cho bất cứ mục đích nào khác Đây là mộtnghiên cứu theo dõi đơn thuần, không có tính điều trị, không có can thiệp

Nhận xét:

Biểu đồ phân bố về tỷ lệ thiểu ối:

Tổng số sản phụ bị thiểu ối/ Tổng số sản phụ đẻ

3.1.2 Phân bố thiểu ối theo tuổi thai

B ng 3.2 Phân b CSNO theo tu i thai ảng 3.1.1 Tỷ lệ thai thiểu ối ở thai từ 3 ối ở thai từ 3 ổi thai

Nhận xÐt

Biểu đồ 3.2.Ph©n bố thiểu ối theo tuổi thai

3.1.3 Phõn bố thiểu ối theo tuổi mẹ

B ng 3.3 Phân b thi u i theo nhãm tu i m ảng 3.1.1 Tỷ lệ thai thiểu ối ở thai từ 3 ối ở thai từ 3 ểu ối ở thai từ 3 ối ở thai từ 3 ổi thai ẹ

3.1.4 Phân bố thiểu ối theo số lần đẻ

B ng 3.4 Phân b thai thi u i theo s l n ảng 3.1.1 Tỷ lệ thai thiểu ối ở thai từ 3 ối ở thai từ 3 ểu ối ở thai từ 3 ối ở thai từ 3 ối ở thai từ 3 ần trở lên đẻ