đánh giá tình hình điều trị khối u buồng trứng tại bệnh viện trung ương huế năm 2001

Việc loại trừ UNBT được thực hiện với nhiều giải pháp khác nhau, can thiệp kinh điển là phẫu thuật mở bụng để cắt hoặc bóc tách khối u bảo tồn phần nhu mô lành buồng trứng [24], cũng có

Đặt vấn đề

U nang buồng trứng (UNBT) là bệnh lý phần phụ thường gặp ở phụ nữ Theo Đinh Thế Mỹ tỷ lệ mắc UNBT là 3,6%[25] Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy UNBT gặp nhiều hơn ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, tỷ

lệ mắc UNBT có xu hướng gia tăng

UNBT thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình nhưng rất dễ dẫn đến các biến chứng đòi hỏi phải can thiệp như xoắn nang, vì nang Đáng sợ hơn UNBT có khả năng ung thư hoá, đó là một nguyên nhân gây tử vong cho phô nữ [23]

Ngày nay với sự trợ giúp của các phương pháp cận lâm sàng, đặc biệt

là siêu âm, việc chẩn đoán UNBT trở nên dễ dàng hơn; tuy nhiên thái độ xử trí trên từng trường hợp cần xem xét kỹ, đặc biệt với phụ nữ trẻ, phụ nữ chưa

có con nhằm đảm bảo tối đa sự cân bằng nội tiết và quyền lợi sinh sản của người phụ nữ Việc loại trừ UNBT được thực hiện với nhiều giải pháp khác nhau, can thiệp kinh điển là phẫu thuật mở bụng để cắt hoặc bóc tách khối u bảo tồn phần nhu mô lành buồng trứng [24], cũng có thể chọc hút nang dưới

sự hướng dẫn của siêu âm Với sự phát triển của công nghệ, sự tiến bộ về kỹ năng của thầy thuốc, phẫu thuật nội soi trong điều trị UNBT được áp dụng rộng rãi, 80% bệnh nhân UNBT lành tính được điều trị bằng phẫu thuật nội soi.[21]

Các biến chứng của UNBT có thể xuất hiện sớm hay muộn tuỳ từng bệnh nhân, như: xoắn u, vì u, nhiễm khuẩn u, chèn Ðp tiểu khung, ung thư hoá và một số biến chứng khác U buồng trứng có thể gây vô sinh, gây sảy thai, doạ đẻ non, có thể trở thành u tiền đạo ở phụ nữ có thai gây đẻ khó… Nhiều bệnh nhân UNBT vào viện với lý do đau bụng cấp cần chẩn đoán phân biệt với một số cấp cứu ổ bụng khác như: tắc ruột, chửa ngoài tử cung, viêm

1

tiểu khung… Do đó việc chẩn đoán thường khó khăn, nếu xử trí muộn không những đe doạ tính mạng bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến khả năng sinh sản

và hoạt động sinh dục Vì vậy, đề phòng biến chứng của UNBT là mục tiêu quan trọng Kết quả điều trị UNBT và việc dự phòng các biến chứng phụ thuộc nhiều vào trình độ của cán bộ y tế, cơ sở vật chất, trang thiết bị của khoa sản nói riêng và bệnh viện nói chung

Bệnh viện 19 - 8 là bệnh viện tuyến cao nhÊt của ngành Công an nên việc nâng cao trình độ chuyên môn, cập nhật các kiến thức mới cho cán bộ y

tế luôn được chú ý Bệnh viện cũng đã được đầu tư nhiều trang thiết bị hiện đại để đáp ứng ngày một tốt hơn nhu cầu khám chữa bệnh cho cán bộ chiến

sỹ, công nhân viên Công an và các đối tượng khác Vì là một bệnh viện đa khoa nên khoa phụ sản của bệnh viện có mức độ phát triển chưa được như các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành Nhằm mục tiêu nâng cao kết quả khám chữa bệnh, chẩn đoán và điều trị, bên cạnh việc nâng cao trình độ của cán bộ

y tế, tăng cường trang thiết bị thì vấn đề quan trọng là cần có nhiều nghiên cứu để rút kinh nghiệm, tìm ra các biện pháp chẩn đoán, xử trí UNBT phù hợp nhất với điều kiện thực tế của bệnh viện

Trong những năm qua, có một số nghiên cứu phát triển kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mới Tuy nhiên, đến nay chưa có công trình nào đánh giá việc chẩn đoán, điều trị UNBT tại bệnh viện 19-8

Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nhận xét về chẩn đoán và kết quả điều trị u nang buồng trứng tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công an trong 10 năm từ 1999-2008” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u nang buồng trứng.

2 Nhận xét kết quả chẩn đoán và điều trị u nang buồng trứng tại Bệnh viện 19-8, Bộ Công an trong 10 năm từ 1999 - 2008”.

Chương 1 Tổng quan

1.1 giải phẫu, chức năng sinh lý và mô học buồng trứng

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng

Vị trí, hình thể, kích thước của buồng trứng:

Buồng trứng là một tạng đôi (một ở bên phải và một ở bên trái) nằm trong ổ bụng sát thành bên chậu hông bé Buồng trứng nằm sau dây chằng rộng, được cố định bởi dây chằng thắt lưng buồng trứng, dây chằng vòi trứng buồng trứng, dây chằng tử cung buồng trứng và mạc treo vòi tử cung, vị trí, hình thể và kích thước của buồng trứng thay đổi theo lứa tuổi [5], [24]:

- Trẻ sơ sinh: buồng trứng có kích thước khoảng 0,25 × 0,5 × 1,5

Trước tuổi dậy thì, buồng trứng nhẵn đều Đến tuổi dậy thì, buồng trứng không nhẵn nữa vì hàng tháng có nang De Graaf vì ra, giải phóng

3

noãn rồi tạo thành sẹo Sau tuổi mãn kinh, buồng trứng trở lại nhẵn bóng [5], [8], [9], [33], [41].

Liên quan:

Buồng trứng có hai mặt: mặt ngoài , mặt

trong và hai bờ: bờ tự do , bờ mạc treo buồng

trứng

Mặt ngoài liên quan với thành bên tiểu

khung Ở đó buồng trứng nằm trong hố buồng

trứng Hố buồng trứng nằm giữa các nhánh

của động mạch chậu, giới hạn của hố:

- Phía trên là động mạch chậu ngoài

- Phía dưới là 1 nhánh động mạch chậu trong (thường là động mạch

tử cung hay động mạch rốn)

- Phía trước là dây chằng rộng

- Phía sau là động mạch chậu trong

Trên thực tế, khi người phụ nữ đã sinh đẻ, buồng trứng không còn nằm trong hố buồng trứng mà sa xuống dưới, có khi xuống hẳn sau túi cùng Douglas Đáy hố có dây thần kinh bịt chạy qua nên có thể bị đau khi viêm buồng trứng Mặt trong buồng trứng có liên quan với ống dẫn trứng và các quai ruột, ở bên phải còn liên quan với manh tràng và ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma [5], [8], [24], [30], [41]

Nhiễm khuẩn ở buồng trứng có thể lan tới ống dẫn trứng và ruột thừa

Mạch máu, thần kinh:

Động mạch có 2 nguồn:

- Động mạch buồng trứng xuất phát từ động mạch chủ ở ngay dưới động mạch thận, sau khi bắt chéo qua động mạch chậu ngoài, động mạch buồng trứng chia ba nhánh: nhánh vòi trứng ngoài, nhánh buồng trứng ngoài

H×nh 1.1 C¬ quan sinh dôc n÷ [34].

Vòi tử cung Tử cung

Buồng trứng

Hình 1.2 Noãn

và nhánh nối Cả ba nhánh nối tiếp với nhánh cùng tên của động mạch tử cung, thành một cung mạch máu Nhờ vậy, khi cắt tử cung hoặc ống dẫn trứng, Ýt khi xảy ra rối loạn dinh dưỡng và chức năng nội tiết của buồng trứng

- Động mạch tử cung tách ra 3 nhánh: nhánh vòi trứng trong, nhánh buồng trứng trong và nhánh nối để tiếp nối với các nhánh của động mạch buồng trứng

Tĩnh mạch buồng trứng:

Tĩnh mạch buồng trứng đi kèm theo động mạch tạo nên đám rối hình dây leo

ở gần buồng trứng Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, còn tĩnh mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái

Bạch mạch: Chạy theo động mạch buồng trứng về các hạch cạnh bên động

mạch chủ

Thần kinh: Gồm những nhánh của đám rối liên mạc treo và đám rối thận.

1.1.2 Chức năng sinh lý của buồng trứng

Buồng trứng có 2 chức năng: ngoại tiết và

nội tiết Trong đó chức năng nội tiết là quan trọng,

quyết định chức năng ngoại tiết

* Chức năng ngoại tiết:

Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số

lượng nang noãn này giảm dần theo thời gian, vào

tuổi dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn khoảng

20.000-30.000 Buồng trứng là một cơ quan đích

trong trục: dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụng của FSH nang noãn sẽ lớn lên rồi chín gọi là nang De Graaf, có đường kính từ 15-20mm Dưới tác động của LH nang noãn chín rồi vỡ, giải phóng

5

noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóng noãn Khi noãn phóng ra được loa vòi của vòi tử cung hứng lấy, nếu gặp tinh trùng noãn được thụ tinh, vừa phát triển vừa di chuyển về buồng tử cung để làm tổ ở đó, phần tế bào nang còn lại

sẽ chuyển thành tế bào hoàng thể [5], [30], [41]

Nang noãn có thể coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng về cả hai phương diện sinh sản và nội tiết Nang noãn có khả năng giải phóng ra một noãn chín để thụ tinh đồng thời các hormon của nang noãn và hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng có khả năng làm tổ, nếu noãn không được thụ tinh thì sự thay đổi niêm mạc tử cung đủ để tạo ra kinh nguyệt [5], [41]

* Chức năng nội tiết:

Chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoà bởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH Buồng trứng tạo ra hormon sinh dục chính là estrogen, progesteron và androgen Các hormon này có nhân steroid nên còn được gọi là steroid sinh dục, chúng tác động chủ yếu lên cơ quan sinh dục nữ tạo nên hiện tượng kinh nguyệt [3], [4], [5], [41]

Buồng trứng hoạt động theo chu kỳ dưới sự điều tiết của nội tiết tố Từ giai đoạn dậy thì buồng trứng bắt đầu hoạt động Vào giai đoạn giữa của chu kỳ kinh, trứng sẽ đạt mức kích thước tối đa, nếu trong 12 - 24 giờ mà không được thụ tinh

sẽ bị vỡ và các mảnh vỡ bị dòng máu hấp thụ [5], [24], [33], [40]

Ngoài tác dụng lên niêm mạc tử cung gây nên hiện tượng kinh nguyệt, estrogen và progesteron còn có tác dụng lên các cơ quan khác của bộ phận sinh dục như cơ tử cung, cổ tử cung, âm hộ, âm đạo và tuyến vú [4], [41]

1.1.3 Mô học buồng trứng

Trên diện cắt qua rốn của buồng trứng, người ta thấy buồng trứng chia làm hai vùng rõ rệt: vùng vỏ và tuỷ, lớp vỏ ngoài được bao bọc là lớp biểu mô mầm [3], [5], [24]

7

Lớp biểu mô mầm:

Lớp biểu mô mầm được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mô hình vuông hay hình trụ liên tục với lớp phúc mạc ổ bụng ở mạc treo buồng trứng Ở phụ nữ trẻ lớp biểu mô này có cấu tạo liên tục và toàn vẹn, tuy nhiên ở giai đoạn trưởng thành lớp biêu mô này có thể không còn liên tục và đôi khi không được tìm thấy.Dưới biểu mô kẽ có các tế bào hình thoi và chính những tế bào này biệt hoá thành những tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ Những tế bào kẽ và tế bào vỏ của buồng trứng đảm nhiệm chức năng tiết ra các hormon steroit

Vùi trong mô kẽ của phần vỏ buồng trứng là những khối hình cầu gọi là nang trứng, mỗi nang chứa một noãn Cùng với sự trưởng thành của cơ thể, nang noãn phát triển từ nang noãn nguyên thuỷ thành nang noãn đang phát triển và cuối cùng thành nang noãn trưởng thành (còn gọi là nang noãn chín)

Khi nang noãn chín, noãn được giải phóng ra ngoài Phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng dần trở thành hoàng thể Vào cuối vòng kinh hoàng thể teo

đi để lại sẹo trắng, gọi là vật trắng Đôi khi hoàng thể không thoái triển mà trở thành nang hoàng thể

Vùng vá:

Vùng vỏ là một tổ chức nằm ngay sát dưới lớp biểu mô mầm chiếm tỉ lệ 1/3 đến 2/3 chiều dày của buồng trứng Chiều dày của lớp vỏ tỉ lệ thuận với thời kì hoạt động sinh dục, trong giai đoạn mãn kinh lớp vỏ rất mỏng

Lớp vỏ được tạo nên bởi một mô đệm dày rất đặc biệt Mô này được cấu tạo bởi các tế bào hình thoi, bên trong mô đệm này là các nang noãn ở các giai đoạn phát triển và thoái triển khác nhau Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạo thành lớp vỏ trắng

H×nh 1.3 Khèi UNBT [35].

Vùng tuỷ:

Vùng tuỷ là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của buồng trứng, là đường

đI của các mạch và thần kinh của buồng trứng

Vùng tuỷ được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao quanh các mạch máu và các mạch bạch huyết của buồng trứng Vùng tuỷ còn có một cấu trúc lưới và các

tế bào vùng rốn, là nơi sản sinh androgen [4], [21], [24]

1.2 Đặc điểm và Phân loại KhốI u buồng trứng

1.2.1 Đặc điểm

Khối u buồng trứng là loại u thường gặp trong

các loại khối u bộ phận sinh dục, đứng thứ hai sau u

xơ tử cung

Kết quả điều tra của Đinh Thế Mỹ trên 9000

phụ nữ ở các vùng khác nhau ở miền bắc Việt Nam

cho thấy tỷ lệ mắc u buồng trứng là 3,6%[25]

Theo John L Powell và cộng sù, khối u

buồng trứng gặp ở 20% phụ nữ không có thai Tỷ lệ phụ nữ có thai có u nang buồng trứng là 2% -5% [61]

Du bois A và công sự (1993) nghiên cứu tại Freiburg thấy tỷ lệ khối u buồng trứng là 1,5-10/10.000 trường hợp thai nghén

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Đinh Thế Mỹ (1996) trên 555 trường hợp có khối u buồng trứng điều trị tại BVPSTƯ thấy tỷ lệ khối u buồng trứng kết hợp với thai nghén là 4,33%, còn theo Phạm Đình Dũng (2002) tỷ lệ này là 6,59% [10]

Về kích thước: Theo Đinh Thế Mỹ khối u buồng trứng có kích thước nhỏ hơn 10 cm chiếm tỷ lệ 50% và theo Nguyễn Quốc Tuấn là 65% [36]

9

Các khối UNBT

Về vị trí: 45,5% khối u ở bên phải, 44.8% ở bên trái và 9,7 % cả hai bên.

Về tính chất ác tính: Ung thư buồng trứng chiếm tỷ lệ 25% tổng số khối u buồng trứng và chiếm khoảng 40% trong số các ung thư sinh dục Tỷ lệ này còn cao hơn ở phụ nữ tuổi mãn kinh và sau mãn kinh [25]

- Theo Quách Minh Hiến (2001-2003) tỷ lệ ung thư buồng trứng là 16,6% so với khối u buồng trứng.[17]

- Theo John L Powell thì ung thư buồng trứng xuất hiện với

tỷ lệ 1/10.000 đến 1/25.000 trường hợp có thai [61]

U buồng trứng trong thời kì mang thai có tỷ lệ 1/81 trường hợp [61]

1.2.2 Phân loại khối u buồng trứng

Phần lớn các khối u ở buồng trứng là lành tính, chủ yếu là u nang Chúng thường không gây nguy hiểm, nhưng nếu xảy ra biến chứng, tính mạng người bệnh có thể bị đe dọa U nang buồng trứng được chia làm hai loại: u nang cơ năng và thực thể [5], [8], [9], [24], [33], [41]

Các u buồng trứng cơ năng bao gồm u hoàng thể thai nghén, u nang noãn, nang hoàng tuyến Chúng có thể tự mất đi sau 3 - 6 tháng

U thực thể là các khối u tân sinh của buồng trứng có thể lành tính hoặc

ác tính Chẩn đoán xác định lành tính hay ác tính phải dựa vào giải phẫu bệnh

lý Một điều đáng lo ngại đó là ung thư buồng trứng diễn biến nhanh và thầm lặng, do đó cần được phát hiện càng sớm và điều trị tích cực [4], [18], [20], [24], [33], [41]

1.2.2.1 U nang cơ năng

U nang cơ năng có nguồn gốc từ các nang noãn do rối loạn sinh lý trong quá trình phát triển (chứ không phải do những tổn thương thực thể của buồng trứng), chỉ gặp ở những phụ nữ còn hành kinh Chúng chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định rồi mất Có 3 loại u cơ năng [4], [8], [18], [21], [24], [33]:

- Nang bọc noãn: Do nang De Graaf vỡ muộn tiếp tục giải

phóng ostrogene, thường không xảy ra xoắn và nhồi máu Loại u này dễ

vỡ do vỏ mỏng

- Nang hoàng thể: Sinh ra từ hoàng thể chỉ gặp trong thời

kỳ thai nghén nhất là trường hợp chửa nhiều thai hay trên sản phụ tiền sản giật Bình thường sau khi phúng noón, các tế bào hạt của nang noãn tiết progesteron tạo thành hoàng thể Nang phát triển đến cực đại vào khoảng ngày thứ 21 đến 23 của vòng kinh, thoái triển dần rồi teo đi để trở thành một đám thoái hóa màu vàng nên được gọi là hoàng thể Nhưng có khi hoàng thể không teo đi mà phát triển mạnh thành một nang mỏng chứa đầy dịch bên trong

- Nang hoàng tuyến: Là hậu quả của βhCG quá cao thường

gặp ở người chửa trứng hoặc chorio Các nang bọc noãn bị kích thích quá mức nờn khụng phúng noón mà bị hoàng thể hóa Đây là loại nang

cơ năng ít gặp nhất, thường gặp trong chửa trứng Nang cơ năng thường không cần điều trị, chỉ phẫu thuật khi có biến chứng

Biến chứng hay gặp của u nang cơ năng là vỡ nang Do vỏ mỏng nên nang dễ vỡ khi thăm khám hoặc có áp lực đè mạnh lên bụng Nếu vỏ nang có mạch máu bị tổn thương thì sẽ gây chảy máu, bệnh cảnh giống như chửa ngoài tử cung vỡ có thể phải mổ cấp cứu Chảy máu trong nang cũng là biến chứng thường gặp và làm cho bệnh nhân đau bụng; mức độ đau phụ thuộc vào tình trạng chảy máu nhiều hay ít Một biến chứng khác là xoắn nang, xảy

ra khi cuống nang dài, nang di chuyển và bị xoắn [20], [24], [33], [41]

1.2.2.2 Các u thực thể

U nang thực thể xuất hiện từ những tổn thương nhu mô bình thường của buồng trứng

11

Là loại khối u có vỏ dày hơn, màu trắng hoặc trắng ngà, có cấu trúc giống như da Trong nang có chất dịch nhầy trong và vách ngăn chia khối u thành nhiều thùy nhỏ U nang nhầy rất thường gặp, kích thước thay đổi từ vài trăm gam tới hàng chục kilụgam, có thể dính vào các tạng xung quanh Mức

độ ung thư hóa rất thấp Nếu khối u vỡ hoặc tế bào khối u xâm nhập ổ bụng, chúng sẽ tiết các chất nhầy gây bệnh nhầy dớnh phỳc mạc [8], [18], [26], [41]

Có thể gặp ở trẻ em, vị thành niên, phụ nữ tuổi sinh đẻ và người già Vỏ khối u dày, trơn láng, có lẫn những sợi cơ Kích thước u thường không lớn, đường kính dưới 10 cm, nhưng nặng nên dễ gây xoắn U thường xuất hiện một bên, nhưng có khi ở cả hai bên Trong nang chứa các tổ chức của da đã biệt hóa cao như lụng, túc, múng, răng, chất bã đậu; cũng có thể thấy các tổ chức của xương, sụn hoặc một chất trắng như não, thần kinh [8], [9], [18], [26], [32], [41]

Là u chứa tổ chức đồng nhất

U nang thực thể buồng trứng phát triển âm thầm, lặng lẽ gần như không

có triệu chứng, chỉ được phát hiện một cách tình cờ như khám sức khỏe định

kỳ hay siêu âm bụng Cũng có khi nó biểu hiện là một bệnh cảnh cấp cứu ngoại khoa ở bụng (do xoắn cuống nang, hoặc u chèn ép gây đau, bí trung đại tiện) Thông thường chỉ phát hiện được khi khối u đã lớn [8], [9], [18], [41]

Các khối u ác tính thường có đặc điểm:

+ U có mô đặc cùng với dịch nang

+ U có tổ chức sùi trong hay ngoài nang, có nhiều thùy

+ U dính vào các tạng xung quanh

* Vi thể

Theo phân loại nguồn gốc mô học của Tổ chức y tế thế giới năm 1993, cấu tạo vi thể u nang buồng trứng được chia thành các loại [1], [9], [32], [41]:

- U của tế bào biểu mô - mô đệm bề mặt

- Ung thư biểu mô không xếp loại

- U túi noãn hoàng

• Các u tế bào đệm của dây sinh dục hay u nội tiết gồm có:

- U tế bào hạt - mô đệm

- U nguyên bào nam

- U dây sinh dục có tiểu quản vòng

- U nguyên bào tuyến sinh dục

13

• U nguyên bào sinh dục.

• U không đặc hiệu của buồng trứng

• U không xếp loại

• U di căn

1.3 Biến chứng của U nang buồng trứng

Các diễn biến tự nhiên có thể xảy ra đối với một khối UNBT:

- Khối u không gia tăng thêm kích thước: thường hiếm gặp.

- Khối u tự mất đi: thường xảy ra đối với những khối u cơ năng sau theo

dõi từ 2 - 3 tháng

- Khối u ngày càng to ra: bụng ngày càng to, có thể kốm thờm cỏc biến

chứng do chèn ép như đau bụng dưới, bí tiểu, rối loạn đại tiện, đầy bụng…

- Khối u bị xoắn, vỡ,…

1.3.1 U nang buồng trứng xoắn

Đây là biến chứng hay gặp nhất, xoắn UNBT ở buồng trứng phải cao gấp 1,5 lần buồng trứng trái [11] Biến chứng này có thể xuất hiện ở bất kỳ loại u nào nhưng thường xảy ra ở những u không dính, kích thước không quá lớn,

khoảng từ 8 - 10 cm và có cuống dài [25] Loại u hay bị xoắn hoàn toàn là u

bì Theo Perterson tỷ lệ xoắn cuống là 16% [69]

Biểu hiện lâm sàng của xoắn UNBT là tình trạng đau bụng cấp kèm theo buồn nôn và nôn, toàn thân Ýt khi bị ảnh hưởng, hiếm có trường hợp choáng Thăm âm đạo có thể thấy khối cạnh tử cung rất đau, Ýt di động, kết hợp với các triệu chứng cận lâm sàng, siêu âm phụ khoa có giá trị chẩn đoán cao và đây là một cấp cứu [44], [58]

1.3.2 U nang buồng trứng vỡ

U nang buồng trứng vỡ thường là hậu quả của xoắn u nang buồng trứng không cấp cứu kịp thời, cũng có khi do chấn thương, thăm khám, có khi vỡ tự nhiên nhất là với u ác tính, u cơ năng [14], [34], [39]

1.3.4 Chèn Ðp tiểu khung

Biến chứng chèn Ðp tiểu khung thường xuất hiện muộn khi u đã phát triển lâu kích thước lớn U chèn Ðp bàng quang gây đái rắt, chèn Ðp trực tràng gây táo bón, đôi khi chèn Ðp niệu quản gây ứ nước bể thận, thậm chí có

u buồng trứng rất lớn chèn Ðp tĩnh mạch chủ dưới gây tuần hoàn bàng hệ phù

2 chi dưới, cổ chướng Nếu không có triệu chứng đi kèm như đau, cổ chướng thì u rất to thường lành tính [14], [24]

15

1.3.5 Các biến chứng khác

U nang buồng trứng có thể gây vô sinh, sảy thai, đẻ non, ngôi thai bất thường, khi chuyển dạ có thể gây đẻ khó Theo nghiên cứu của John, 37% u buồng trứng tồn tại song song với thai nghén, các khối u ác tính gây sảy thai cao chiếm 30% Vì các ảnh hưởng của u với thai nghén nên có thể mổ, cắt u tuỳ theo tính chất, đặc điểm, bản chất khối u và tuổi thai Nhưng khi có biến chứng thì mổ bất kỳ tuổi thai nào [11], [14], [21], [24], [41], [43], [45]

Khối u buồng trứng có thể gây sảy thai, đẻ non, ngôi thai bất thường, khi chuyển dạ có thể trở thành u tiền đạo gây đẻ khó Nghiên cứu của Phạm Đình Dũng về liên quan của khối u buồng trứng và thai nghén cho thấy: những người có thai và có UNBT thì tỷ lệ rau tiền đạo là 1,98%; sảy thai, đẻ non là 6,93% [10]

1.4 Chẩn đoán UNBT

Chẩn đoán u nang buồng trứng bằng khám lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là siêu âm phụ khoa Việc phát hiện UNBT không khó, nhưng điều quan trọng là phải loại trừ UNBT cơ năng với thực thể nhất là với ung thư buồng trứng để có hướng điều trị thích hợp

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

- U nhỏ không có biểu hiện gì thường phát hiện do tình cờ đi khám phụ khoa hoặc làm siêu âm định kỳ

- Khối u to thường biểu hiện:

+ Cảm giác tức vùng bụng dưới, có thể tự sờ thấy khối u

+ Rối loạn kinh nguyệt có thể có hoặc không U nội tiết hay ung thư buồng trứng thường hay gây rối loạn kinh nguyệt

+ Giai đoạn muộn u to chèn Ðp vào bàng quang hay trực tràng gây tiểu tiện, đại tiện khó.

+ Có biểu hiện đau bụng khi u to gây chèn Ðp hoặc biến chứng xoắn, vỡ.+ Nếu khối u ác tính thường có dấu hiệu suy sụp toàn thân

Theo các tác giả Nam Mỹ, u buồng trứng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, khoảng 2/3 các khối u buồng trứng được phát hiện ở tuổi sinh sản, 5% khối u buồng trứng gặp ở trẻ em Từ 55-65% u buồng trứng lành tính gặp ở phụ nữ dưới 40 tuổi Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài tuổi nhỏ nhất

có u nang buồng trứng là 10 tuổi [32], [71], [77], [78]

Triệu chứng thực thể

Khám bụng và thăm âm đạo thấy:

+ Khối u vùng bụng dưới mật độ căng hay chắc tuỳ từng loại u

+ Khối u di động biệt lập với tử cung đẩy lệch tử cung sang bên đối diện Nếu

u dính hoặc nằm trong dây chằng rộng thì mức độ di động hạn chế

+ Khối u bên cạnh tử cung căng đau khi có biến chứng xoắn

+ Nếu khối u ác tính thường có kèm theo cổ chướng hoặc khối u không di động và đau [17], [55], [77], [78]

Ngày nay siêu âm được sử dụng rộng rãi và đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán y khoa nói chung và UNBT nói riêng Siêu âm là phương pháp chẩn đoán nhanh, chính xác, tiện lợi cho bệnh nhân với giá thành rẻ, đặc biệt

là một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, gần như vô hại cho bệnh nhân Siêu âm giúp chẩn đoán khối u buồng trứng, khi nghi ngờ trờn khỏm lâm sàng

có thể thực hiện siêu âm vùng chậu qua đường bụng và qua đường âm đạo Trong những năm gần đây, với sự phát triển của khoa học công nghệ, siêu âm đầu dò âm đạo đã thực sự là một cánh tay đắc lực giúp các bác sỹ chuyên khoa dễ dàng hơn trong chẩn đoán các khối u buồng trứng [24], [79]

Siêu âm có vai trò rất quan trọng để chẩn đoán u nang buồng trứng, đặc biệt trong thai kỳ Nó cho phép đánh giá một số tính chất của u như: số lượng, kích thước, cấu trúc âm vang và theo dõi tiến triển của u Chẩn đoán u nang sẽ càng khó khăn hơn trong giai đoạn sau vì tử cung to [21], [33], [79]

Khi siêu âm cần mô tả: độ dầy của thành, vách ngăn, chồi nhú trong nang hoặc ngoài nang, có tràn dịch màng bụng hay tụ dịch vùng douglas, hạch phì đại [37], [41]

Hình ảnh khối u buồng trứng trên siêu âm khá đa dạng về hình thái, kích thước, vị trí Dựa vào đặc điểm khối u buồng trứng trên siêu âm, kết hợp với kinh nghiệm của bác sỹ chuyên khoa, có thể

đánh giá khá chính xác u lành tính hay ác tính

Do vậy, siêu âm gần nh là một phương pháp

chẩn đoán không thể thiếu trước một bệnh

nhân nghi ngờ có khối u buồng trứng [21],

[24], [41]

Hình ảnh UNBT trên siêu âm được thể

- Nang cơ năng: Kích thước < 5 cm thành mỏng, dịch thưa âm vang thuần nhất.

- Nang nước: Thường một thuỳ, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất, đôi khi trong nang có vách Có trường hợp có nhiều nang kích thước khác nhau, nằm sát nhau, tạo ra hình ảnh nang chùm Trên siêu âm

là khối trống âm, ranh giới tương đối rõ, có thể có vách

- Nang nhầy: Thường nhiều thuỳ, thành dầy, dịch thuần nhất

- Nang bì: Không thuần nhất vì các mảnh sụn, răng, tóc, hình ảnh âm vang trên siêu âm dạng tăng âm khá đồng nhất với âm vang cơ tử cung

- Nang dạng nội mạc tử cung: Vỏ mỏng, âm vang không đồng nhất [33], [41]

- U ác tính: Nhiều tổ chức đặc cùng với dịch có những nụ sùi trong hay ngoài u và ở các vách của u, có thể có cổ chướng Trên siêu âm là các tổ chức không đồng nhất, tăng âm xen lẫn với giảm âm, xâm lấn ra xung quanh, ranh giới không rõ ràng [41]

Hình ảnh Xquang

- Chụp bụng không chuẩn bị: Có vết vôi hoá hoặc hình răng là nang bì

- Chụp Xquang buồng tử cung và vòi tử cung: Cho thấy hình ảnh vòi tử cung dãn và kéo dài

- Ngày nay do những hạn chế của phương pháp Xquang, với sự phát triển mạnh của siêu âm và nội soi, các phương pháp chẩn đoán Xquang không còn được sử dụng rộng rãi nh trước nữa [21], [41]

Soi ổ bụng

Trong một số trường hợp, nội soi ổ bụng được sử dụng như một phương pháp chẩn đoán có xâm lấn có khả năng xác định bản chất của u với độ chính

19

xác cao: u sùi hay hạt ở trên bề mặt khối u, u cơ năng hay thực thể, lạc nội mạc tử cung.

- Khối u ác tính: bề mặt u sần sùi, gồ ghề, có nhú, nhiều mạch máu tăng sinh và có dịch trong ổ bụng

- U nang lành tính: bề mặt u nhẵn, trơn láng không có nốt sần sùi, không

có dịch ổ bụng

Trước một trường hợp u lành tính, ta cần phân biệt u cơ năng hay u thực thể Để phân biệt UNBT cơ năng hay u thực thể, Bruchat đưa ra các dấu hiệu phân biệt sau [21], [23], [57]

Bảng 1.1 Các dấu hiệu phân biệt UNBT cơ năng và thực thể

Mạch máu Nhiều, hình san hô Ýt, hình răng lược

H×nh 1.6 Chôp MRI khèi UNBT [63].

- U tế bào mầm: trên cắt lớp vi tính là khối đặc hay 1 phần dịch, tỷ trọng

10 - 20HU Tiêm cản quang u đặc tăng tỷ trọng, bờ rõ Trong u đặc có thể có những vùng ngấm Ýt thuốc hay vùng hoại tử không ngấm thuốc, làm cho cấu trúc khối loang lổ

- U mô đệm dây sinh dục: trên cắt lớp vi tính là khối nhiều múi, ngoài phần đặc còn thấy vùng dịch và vùng hoại tử, hình thoái hoá và vôi hoá

- U buồng trứng ác tính: trên cắt lớp vi tính thấy hình ảnh thành dày mỏng không đều, hay có vôi hoá, dịch trong u có tỷ trọng > 15HU [33], [41]

Cộng hưởng từ (MRI)

Là phương pháp hiện đại cho hình ảnh

tốt hơn chụp CT Scan, bằng phương pháp

này có thể phân biệt được tổn thương tùy

theo mức độ cộng hưởng từ trường hạt

nhân, cho phép nghiên cứu các khối u về

phương diện sinh học và hóa học [24], [37],

ở lỏ phụi trong Nó được sản xuất ở tế bào biểu mô mầm, bao gồm phúc mạc, màng phổi và màng ngoài tim và màng ối Biểu mô buồng trứng không biểu hiện hoạt tính CA-125.

Lượng CA-125 trong huyết thanh là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá khối u vùng chậu, đặc biệt đối với ung thư buồng trứng Nồng độ CA-125 trong huyết thanh liên quan chặt chẽ với sự lan rộng của u, sự đáp ứng với điều trị và sự tái phát [21], [24], [33]

CA-125 được đo bằng các xét nghiệm miễn dịch, có nồng độ bình thường trong huyết thanh <35 u/ml Chỉ có 1% người bình thường có CA-125

> 35u/ml 80% bệnh nhân bị ung thư buồng trứng loại biểu mụ khụng tiết nhầy có nồng độ CA-125 tăng cao CA-125 có thể tăng cao trong 50% trường hợp ung thư buồng trứng giai đoạn I và trong 60% trường hợp ung thư buồng trứng giai đoạn II

Do độ đặc hiệu của CA 125 thấp nên Ýt có giá trị chẩn đoán đối với UNBT ở phụ nữ trẻ nhưng với phụ nữ đã mãn kinh có giá trị tiên lượng bệnh

Do đó, CA- 125 dùng để phân biệt u lành hay u ác có giá trị tiên lượng trước

mổ đối với phụ nữ mãn kinh [21], [24], [25], [27], [41] Giá trị của CA 125 hiện nay còn nhiều tranh cãi [24], [33]

Giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối u buồng trứng Giải phẫu bệnh xác định được nguồn gốc khối u, phân loại mô học khối u, cho biết bản chất khối u là lành tính hay ác tính, giúp phân loại u chính xác từ

đó có xử lý thích hợp Giải phẫu bệnh đóng vai trò quan trọng để quyết định cách xử trí và tiên lượng bệnh Đặc biệt là phương pháp cắt lạnh cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác tổn thương để có quyết định xử trí thích hợp ngay trong lúc phẫu thuật

Chẩn đoán giai đoạn u buồng trứng ác tính

Dựa vào bảng phân loại của Hội nghị toàn thể Liên đoàn Quốc tế về sản phụ khoa (FIGO) [76], [78] đối với khối u ác tính

- Giai đoạn I: U còn khu trú ở buồng trứng, trong đó:

+ Giai đoạn Ia: U giới hạn ở 1 buồng trứng, vỏ còn nguyên vẹn chưa xâm lấn bề mặt buồng trứng

+ Giai đoạn Ib: U giới hạn ở hai bên buồng trứng, vỏ còn nguyên vẹn chưa xâm lấn bề mặt buồng trứng

+ Giai đoạn Ic: U ở giai đoạn Ia hoặc Ib với bất kỳ một trong những yếu tố: Vỏ bị phá vỡ, xâm lấn bề mặt buồng trứng; Có tế bào ác tính trong dịch ổ bụng hay dịch rửa ổ bụng

- Giai đoạn II: U phát triển ở một hoặc hai bên buồng trứng, xâm lấn chậu hông, trong đó:

+ Giai đoạn IIa: Xâm lấn tử cung hoặc vòi tử cung

+ Giai đoạn IIb: U xâm lấn tới các tổ chức khác trong khung chậu.+ Giai đoạn IIc: U ở giai đoạn IIa hoặc IIb, có tế bào ung thư trong dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng

- Giai đoạn III: U có ở một hoặc hai bên buồng trứng với xác nhận

vi thể có di căn màng bụng ra ngoài chậu hông hay di căn hạch vùng, trong đó:

+ Giai đoạn IIIa: U giới hạn ở khung chậu chưa có di căn hạch nhưng ung thư đã lan tràn tới phúc mạc ổ bụng

+ Giai đoạn IIIb: U ở một hoặc hai bên buồng trứng nhưng đã di căn tới bề mặt phúc mạc ổ bụng, các hạt di căn này có kích thước đại thể không vượt quá 2 cm, chưa có di căn hạch

+ Giai đoạn IIIc: U di căn tới ổ bụng, các hạt di căn có đường kính

> 2cm hoặc di căn tới hạch sau phúc mạc hoặc hạch bẹn

23

- Giai đoạn IV: U ở một bên hoặc hai bên buồng trứng nhưng đã di căn xa Nếu có dịch màng phổi nhất thiết phải tìm thấy tế bào ác tính mới được xếp vào giai đoạn này, di căn tới nhu mô gan được tính ở giai đoạn IV.

Ngày nay người ta thường sử dụng các phương pháp ngoại khoa để điều trị các UNBT

1.5.1 Chọc dò dưới siêu âm

Sau khi tiền mê, tiến hành chọc hút nang dưới sự hướng dẫn của siêu

âm đầu dò âm đạo Phương pháp này chỉ định cho các nang cơ năng, nang thanh dịch và thường thực hiện trên người lớn tuổi

Những năm gần đây, phương pháp này trở nên phổ biến và rộng rãi Đối với những nang thanh dịch, vỏ mỏng, kích thước trên dưới 5cm xuất hiện trên các bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt là chưa có gia đình thì các bác sỹ chuyên khoa

có thể chỉ định chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm [16], [19], [21], [49], [50], [63]

1.5.2 Phẫu thuật mở bụng

Năm 1809 Ephraim Mac Dowell, một bác sỹ người Hoa Kỳ, đã tiến hành phẫu thuật lấy bỏ một khối u buồng trứng và bệnh nhân đã sống được 30 năm sau mổ Phẫu thuật này đã được các nhà ngoại khoa nói chung và phẫu thuật phụ khoa nói riêng nhất trí tôn vinh như một trong những mốc đầu tiên trong lịch sử điều trị khối u bằng phẫu thuật [trích dẫn theo 61]

Ngày nay, phẫu thuật mở bụng đã chỉ định tuỳ theo tuổi bệnh nhân, nhu cầu sinh con và có thể áp dụng cắt u, cắt cả buồng trứng, cắt phần phụ hoặc chỉ bóc tách nang đơn thuần [1], [2], [6], [12], [24], [41]

1.5.3 Phẫu thuật nội soi

Với sự phát triển, hoàn thiện hơn về trang

thiết bị phẫu thuật, kinh nghiệm của các phẫu

thuật viên ngày một nâng cao, PTNS trong

điều trị u nang buồng trứng ngày càng được

Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh đã áp dụng PTNS từ năm 1996 với nhiều loại phẫu thuật khác nhau [12], [18], [24], [27], [51]

Có hai kỹ thuật xử trí u nang buồng trứng được áp dụng trong khi phẫu thuật nội soi: cắt u nang buồng trứng hay còn gọi là búc tỏch nang buồng

25

H×nh 1.7 Mæ néi soi UNBT [81].

trứng và cắt buồng trứng (đôi khi là cắt phần phụ nếu có cắt cả vòi tử cung) Đối với nang buồng trứng không xoắn, phẫu thuật búc tỏch nang bảo tồn buồng trứng được thực hiện trong hầu hết các trường hợp Đối với nang buồng trứng xoắn, tỷ lệ phải cắt buồng trứng là trên 70% [1].

PTNS đã được áp dụng đối với UNBT trên phụ nữ có thai, tuy nhiên việc phẫu thuật cũng gặp một số khó khăn như: thao tác cắt u buồng trứng thường khó hơn các trường hợp không có thai vì không gian tiểu khung nhỏ hẹp, tử cung to choán gần hết tiểu khung, hơn nữa tình trạng xung huyết trong thai kỳ cũng là yếu tố làm cho phẫu thuật khó khăn hơn, dễ bị chảy máu, cầm máu khó hơn Trong trường hợp khối u nằm trong túi cùng Douglas, việc lấy u ra khỏi túi cùng Douglas đôi khi gặp nhiều khó khăn do tử cung to Đặc biệt khó nếu đó là một khối u bị dính vào cùng đồ sau (hay gặp trong u lạc nội mạc tử cung của buồng trứng) [12], [18], [27], [31], [50]

Hiện nay, nhiều bệnh viện trong nước đã và đang áp dụng PTNS để phẫu thuật sản phụ khoa và đã có những báo cáo tổng kết về hiệu quả của phương pháp phẫu thuật mới này Khoa phụ sản Bệnh viện 19-8 Bộ Công an đã áp dụng PTNS trong phẫu thuật sản phô khoa từ năm 2005, nhưng chưa có báo cáo tổng kết nào vÒ kết quả áp dụng PTNS trong phô khoa nói chung và xử trí UNBT nói riêng

1.6 MỘT SỐ nghiên cứu trong và ngoài nước về u nang buồng trứng

Năm 2006, Hoàng Thị Hiền nghiên cứu tình hình phẫu thuật khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai tại BVPSTƯ từ năm 2001 đến tháng 6/2006, kết quả cho thấy khối u buồng trứng, có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ở tuổi sinh đẻ Ở phụ nữ có thai, trong suốt thời kỳ thai nghén khối u buồng trứng có thể không có triệu chứng gì nhưng cũng có trường hợp gây biến chứng nguy hiểm cho người mẹ Việc quyết định mổ khối u buồng trứng ở

giai đoạn nào của thai để đảm bảo an toàn cho bà mẹ và sự phát triển của thai nhi là vấn đề rất được quan tâm Tác giả nhận thấy tỷ lệ mổ u buồng trứng so với số bệnh nhân đẻ hàng năm thấp, tỷ lệ mổ u buồng trứng ở phụ nữ có thai

so với mổ u buồng trứng hàng năm có xu hướng gia tăng Tỷ lệ u buồng trứng trong khi có thai cao nhất (60,5%) Tuổi của bệnh nhân u buồng trứng chủ yếu ở tuổi sinh đẻ, trong đó nhóm tuổi từ 20-39 thường gặp nhất (96,8%) Phẫu thuật mổ bụng gấp hai lần PTNS Phẫu thuật UNBT cho kết quả tốt nếu tiến hành trong 3 tháng giữa của thời kỳ mang thai Kỹ thuật được sử dụng chủ yếu ở đây là búc tỏch khối u [16], [18], [31]

Năm 2007, Trần Quang Tuấn nghiên cứu 245 hồ sơ bệnh án của trẻ em

và vị thành niên dưới 19 tuổi được điều trị phẫu thuật tại BVPSTƯ từ 1/1/2004 - 31/12/2006, với chẩn đoán xác định là u buồng trứng nguyờn phỏt Tác giả nhận thấy u buồng trứng ở trẻ em và vị thành niên khác với u buồng trứng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ về một số đặc điểm dịch tễ, bệnh học, chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng

Việc phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm u buồng trứng cho lứa tuổi này

có ý nghĩa rất quan trọng vì không những làm giảm các biến chứng nguy hiểm mà còn có nhiều khả năng bảo tồn phần buồng trứng lành, đảm bảo khả năng sinh sản U buồng trứng thực thể ở trẻ em và vị thành niên có 15,5% ác tính U tế bào mầm là 60,4%, trong đó ác tính 16,9%, u tế bào biểu mô là 37,1%, trong đó ác tính 11% Tất cả u buồng trứng thực thể đều được phẫu thuật, tỷ lệ bóc u là 69,8% Điều trị hoá chất đối với u buồng trứng ác tính sau

mổ có tỷ lệ ổn định sau điều trị rất cao lên tới 84,8% [38]

Năm 2007, Phạm Văn Mẫn đã nghiên cứu chẩn đoán, điều trị u nang thực thể buồng trứng lành tính tại BVPSTƯ trong 2 năm 1996 (thời điểm bắt

27

đầu áp dụng PTNS) và 2006 (sau 10 năm) Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ u nang thực thể buồng trứng lành tính của năm 1996 là 75,5% và của năm 2006 là 85,3% (so với tổng số khối u thực thể buồng trứng vào điều trị) [24].

Năm 1985, Hagan mô tả một trường hợp phụ nữ 29 tuổi, có thai bị UNBT được chẩn đoán bằng siêu âm, kích thước u khoảng 5 cm Bệnh nhân được quản lý thai nghén trong suốt quá trình, khám kiểm tra vào các tuần 17, 24 và

33 của thai nhi Vào tuần thứ 38 của thai, kích thước u là 8 x 7,5 x 6 cm, không thấy dấu hiệu của biến chứng u trong thời gian mang thai Bệnh nhân đã được

mổ lấy thai và cắt UNBT khi thai được 39 tuần Tác giả nhận thấy vai trò của siêu âm là vô cùng quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi UNBT, đặc biệt ở phụ nữ có thai nhằm phát hiện sớm các biến chứng của u [50]

Nghiên cứu của John L Powell [61] cho thấy: 37% khối u buồng trứng

và thai nghén có thể tồn tại song song mà không gây biến chứng gì, cũng theo John, khối u ác tính gây sẩy thai cao, chiếm 30% Vì các ảnh hưởng của u nang buồng trứng đối với thai nghén, có thể chỉ định mổ cắt u nang tùy theo tính chất, đặc điểm, bản chất của u và tuổi thai Tuy nhiên, nếu có biến chứng xoắn, vỡ thì phải mổ ngay bất kỳ ở tuổi thai nào

Với nghiên cứu này chúng tôi hy vọng sẽ đánh giá được quá trình phát triển và tiến bộ trong chẩn đoán, kỹ thuật xử trí với bệnh lý UNBT ở một bệnh viện đầu ngành của Bộ công an trong 10 năm qua Đặc biệt có thể đánh giá rõ rệt qua hai giai đoạn trước và sau khi có các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại và phẫu thuật nội soi xử trí UNBT Đây cũng là một nội dung mới của nghiên cứu này so với các nghiên cứu đã có của Bệnh viện 19-8 và trong nước về lĩnh vực này

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án được chẩn đoán là u nang buồng trứng, đã được điều trị nội trú tại Khoa Phụ sản - Bệnh viện 19-8, Bộ Công

an trong 10 năm, từ năm 1999 đến 2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là UNBT

- Kết quả xét nghiệm mô bệnh học là:

+ UNBT (bao gồm cả UNBT cơ năng và UNBT thực thể)

+ Ung thư buồng trứng

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin về lâm sàng cho bệnh

án nghiên cứu

- Có đủ các phiếu trả lời kết quả xét nghiệm về siêu âm và mô bệnh học

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ các thông tin theo yêu cầu nghiên cứu

- Không có đầy đủ các xét nghiệm cơ bản nói trên

- Những trường hợp chẩn đoán trước mổ là UNBT và sau mổ không phải

là UNBT

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu hồi cứu mô tả, phân tích dựa trên các dữ liệu, hồ sơ bệnh

án lưu trữ tại bệnh viện 19-8, Bộ Công an

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo phương pháp thuận lợi không xác suất, theo thời gian [20] Tổng sè n = 522 trường hợp

- Quần thể nghiên cứu:

TÊt cả các bệnh án có chẩn đoán UNBT, điều trị nội trú tại Bệnh viện 19-8 trong thời gian nghiên cứu

- Thu thập thông tin:

Với các bệnh nhân đã được điều trị từ trước tại bệnh viện: thu thập thông tin từ những bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại phòng lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện 19-8

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Thu thập toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân UNBT theo tiêu chuẩn lựa chọn

- Lấy thông tin cần thiết từ hồ sơ ghi chép cách thức phẫu thuật, sổ tai biến và sổ ghi kết quả giải phẫu bệnh

- Lập bảng mẫu thu thập số liệu cần thiết

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

- Biến số cơ bản: họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ

- Biến sè theo mục tiêu:

+ Các triệu chứng thực thể: rối loạn huyết động (mạch, huyết áp), tình trạng bông khi thăm khám.

+ Khám sản: tử cung, phần phô 2 bên, tói cùng Douglas

- Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Chẩn đoán siêu âm: vị trí, kích thước, ranh giới u, tính chất âm vang trong u, các hình ảnh kèm theo như: dịch ổ bụng, dịch Douglas, u có vách, u lan tỏa, xâm lấn, có thai trong tử cung,…

+ Xét nghiệm hCG

+ Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu cơ bản

+ Xét nghiệm mô bệnh học

- Phương pháp điều trị: Phẫu thuật (mổ mở, nội soi)

- Nghiên cứu trong mổ (dựa vào cách thức phẫu thuật)

+.Phương pháp phẫu thuật: nội soi, mổ mổ

+Vị trí khối u

+ Kích thước khối u, thành khối u, tính chất dịch trong u

+ Cách thức giải quyết u: cắt buồng trứng, phần phụ, tử cung hoặc bóc tách u

+ Các biến chứng của khối u

+ Biến chứng trong mổ nếu có

- Nghiên cứu sau mổ:

+ Biến chứng sau mổ

+ Kết quả mô bệnh học

+ Thời gian nằm viện

2.2.5 Tiêu chuẩn xác định một số biến số nghiên cứu

- Tuổi: bệnh nhân được phân thành 5 nhóm tuổi

< 20 tuổi 40 - 49 tuổi

30 - 39 tuổi

- Nghề nghiệp: cán bộ, công an, nông dân, nội trợ, sinh viên

- Sè con: chưa đẻ; đang có thai; 1 con; 2 con; > 2 con

- Hình ảnh siêu âm: trống âm (không âm vang), thưa âm vang (đồng nhất và không đồng nhất), đậm âm, hỗn hợp âm, u có vách, dịch trong u, dịch Douglas, dịch ổ bụng, hình ảnh hai thận

- U nang có biến chứng: được chẩn đoán UNBT kèm theo một hoặc nhiều hơn trong các triệu chứng sau:

+ Đau bụng nhiều, đặc biệt đau vùng tiểu khung

+ Nôn, buồn nôn nhiều

+ Rối loạn đại tiểu tiện

+ Rối loạn mạch huyết áp

so sánh kết quả giữa các biến rời rạc bằng thuật toán kiểm định χ2 Sự khác nhau giữa các biến được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 [20]

33

Đánh giá các phương pháp chẩn đoán qua các thông số: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, giá trị chẩn đoán âm tÝnh theo các công thức sau [20]

b(dương tính giả) a+bKết quả chẩn đoán

âm tính

c (âm tính giả)

d(âm tính thật) c + d

- Độ nhạy (Se: Sensitivity) được tính bằng số % giữa những người

có kết quả thăm dò dương tính thật trên tổng số người mắc bệnh Độ nhạy là khả năng phát hiện đúng những người bị bệnh của biện pháp thăm dò

c a

a Se

+

=

- Độ đặc hiệu (Sp: Specificity): được tính bằng tỷ số % giữa những người có thăm dò âm tính thật trên tổng số người không mắc bệnh được thăm dò

d b

d Sp

+

=

- Giá trị tiên đoán dương tính (PPV: Positive Predictive Value): là khả năng một người thực sự bị bệnh khi có kết quả thăm dò dương tính

b a

a PPV

+

=

- Giá trị tiên đoán âm tính (NPV: Negative Predictive Value): là khả năng một người thực sự không bị bệnh khi có kết quả thăm dò âm tính

d c

d NPV

Phù hợp tiềm Èn = Phù hợp hoàn toàn - Phù hợp ngẫu nhiên

- Chọn bệnh án đúng tiêu chuẩn nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án và các định nghĩa phải được thống nhất trong nhóm nghiên cứu qua tập huấn và thu thập thử

- Hồ sơ bệnh án thu thập thông tin dễ hiểu, dễ sử dụng

35

- Người thu thập thông tin phải được tập huấn kỹ mục đích và cách thu thập số liệu.

- Nhập số liệu và phân tích số liệu đảm bảo tính chính xác

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ ngày 01/01/1999 đến ngày 31/12/2008

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Được sù cho phép của Hội đồng đề cương của Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện 19-8, Bộ công an

- Nghiên cứu chỉ hồi cứu trên bệnh án, không can thiệp trên người bệnh, không làm sai lệch bệnh án

- Tất cả thông tin về người bệnh được đảm bảo bí mật, luôn nhằm cứu sống và đảm bảo an toàn cho người bệnh

- Nghiên cứu chỉ với mục đích phục vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, không nhằm mục đích nào khác Đảm bảo quy đinh về đạo đức trong nghiên cứu y học của Bộ đã quy định

Chương 3 KếT QUả NGHIÊN CứU

3.1 ĐặC ĐIểM đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân UNBT theo năm, tuổi, tiền sử sản phụ khoa

Phân tích 522 bệnh nhân UNBT đã đến khám và điều trị tại Bệnh viện 19-8, Bộ Công an từ năm 1999 đến 2008 chúng tôi thu được các kết quả sau:

Biểu đô 3.1 Phân bè bệnh nhân UNBT theo năm nghiên cứu

Nhận xét:

Số bệnh nhân bị UNBT vào khám và điều trị tại bệnh viện 19 - 8 ngày càng tăng So sánh số lượng bệnh nhân vào viện khám điều trị UNBT của năm 1999 (chỉ có 21 trường hợp) với năm 2008 (101 trường hợp), số bệnh nhân tăng lên gấp 5 lần

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi

37

Phân bè theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ UNBT theo nghề nghiệp

Nhận xét:

Bệnh nhân UNBT là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất (26,2%), tỷ lệ thấp nhất ở những bệnh nhân làm nội trợ (13,6%); đối tượng cán bộ, công an, sinh viên tỷ lệ tương đương nhau

Bảng 3.3 Tiền sử kinh nguyệt

Số bệnh nhân chưa có kinh chiếm tỷ lệ thấp nhất ( 0,6% )

3.1.2 Phân loại và tỷ lệ của UNBT

Bảng 3.4 Phân loại UNBT theo nhóm tuổi.