nhận xét hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết quả cắt polyp bằng nguồn cắt endoplasma

Trong những năm gần đây nhờ có sự phát triển của nội soi đại trựctràng ống mềm mà gần đây số bệnh nhân có PLĐTT được phát hiện ngàycàng nhiều, các kỹ thuật loại bỏ polyp qua nội soi đó g

ĐẶT VẤN ĐỀ

Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là một bệnh lý có tỷ lệ tương đối caotrong nhóm bệnh ở đường tiêu hóa dưới Polyp là u lồi vào lòng đại trựctràng, nó được hình thành do sự tăng sản quá mức của niêm mạc đại tràng.Diễn biến của PLĐTT khá phức tạp, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy: hơn95% ung thư đại trực tràng có nguồn gốc từ polyp[24]

Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là mờ nhạt, không điển hình vàkhông đặc hiệu, bệnh thường diễn biến trong một thời gian với các dấu hiệu

mà bệnh nhân thường ít quan tâm đến như đau bụng không rõ nguyên nhân,rối loạn phân, đi ngoài ra máu không thường xuyên, do vậy việc phát hiện vàchẩn đoán PLĐTT thường khó khăn và chủ yếu là bằng phương pháp nội soiĐTT kết hợp với xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán Một số yếu tố đượccho là có liên quan đến nguy cơ PLĐTT là chế độ ăn ít chất xơ, giàu nănglượng, hút thuốc lá, uống nhiều rượu v.v., yếu tố gia đình thông qua cơ chếgen di truyền đã được chứng minh có liên quan chặt chẽ với các bệnh đapolyp tuyến gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis), Polyp Peutz-Jeghers, polyp trong hội chứng Gardner, Turcot Diễn biến của PLĐTTthường phức tạp, nguy cơ polyp trở nên ác tính cao nếu không được phát hiệnsớm và điều trị triệt để

Trong những năm gần đây nhờ có sự phát triển của nội soi đại trựctràng ống mềm mà gần đây số bệnh nhân có PLĐTT được phát hiện ngàycàng nhiều, các kỹ thuật loại bỏ polyp qua nội soi đó giỳp làm giảm tỷ lệ tiếntriển thành ung thư đại trực tràng và nâng cao hiệu quả điều trị[33]

Qua nội soi ống mềm có thể quan sát trực tiếp mặt trong của đạitrực tràng, cho phép xác định hỡnh thỏi, vị trí, tính chất, mức độ tổn thươngcủa ống tiêu hóa nói chung và của PLĐTT nói riêng Qua đó có thể làm một

số các thủ thuật (như cắt polyp, tiêm cầm máu ) và tiến hành sinh thiết đểlàm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn đoán phân biệt cũng như theo dõi các bệnh

lý đại tràng[33],[35]

Trong lịch sử y học đã có nhiều phương pháp được áp dụng đểđiều trị PLĐTT như cắt polyp qua đường hậu môn, cắt polyp qua mổ đườngbụng, cắt polyp qua nội soi ĐTT bằng ống cứng hoặc ống mềm, phương phápcắt polyp qua nội soi gần đây được sử dụng tương đối rộng rãi đã cho nhữngkết quả khả quan và thể hiện tính ưu việt của nó[23].

Ở Việt Nam kỹ thuật nội soi ĐTT ống mềm trong những năm gần đây

đã được áp dụng rộng rãi[32], do vậy số bệnh nhân được phát hiện PLĐTTngày càng nhiều, những nghiên cứu về hình ảnh đại thể và vi thể của polyp đó

cú những bước tiến mới, nội soi kết hợp với sinh thiết để làm rõ bản chấtpolyp, từ đó đề ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng, theo dõi sau điềutrị[23] Cùng với sự phát triển của nội soi, các phương pháp điều trị PLĐTTcũng được nghiên cứu và ngày càng hoàn thiện, trong đó kỹ thuật cắt polypqua nội soi ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều có tần số cao kết hợpvới kỹ thuật cầm máu bằng laser để điều trị PLĐTT đã được áp dụng ở một số

cơ sở y tế lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 108, Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội Kỹ thuật này đó giỳp điều trị sớm và tương đối triệt để các trườnghợp polyp ống tiêu hóa, ngăn ngừa sự tiến triển và nguy cơ ung thư hóa, bệnhnhân không phải trải qua phẫu thuật, thời gian thực hiện kỹ thuật ngắn, tỷ lệthành công cao và ít gặp các biến chứng Tuy nhiên những nghiên cứu về hiệuquả và độ an toàn của kỹ thuật này hãy còn ít và chưa có báo cáo nào cú tính

hệ thống được công bố

Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết quả cắt polyp bằng nguồn cắt ENDOPLASMA” nhằm mục tiêu:

1 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học của polyp đại trực tràng.

2 Nhận xét kỹ thuật và kết quả của phương pháp cắt PLĐTT qua nội soi bằng nguồn cắt ENDOPLASMA.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU- MÔ HỌC CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG LIÊN QUAN ĐẾN NỘI SOI[11],[16].

1.1.1 Hình thể ngoài:

Nhìn ngoài toàn bộ khung đại tràng có dạng hình chữ U ngược, đượcchia thành: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đạitràng sigma, trực tràng và ống hậu môn Có ba chỗ gấp khúc là: đại tràng gócgan, đại tràng gúc lỏch và đại tràng sigma, những vị trí này thường khó khăntrong việc đưa đèn soi đi qua Trên bề mặt đại tràng có ba dải cơ dọc, cácbướu đại tràng, các bờm mạc nối

1.1.2 Đường đi và liên quan:

- Manh tràng: manh tràng nằm ở hố chậu phải, tiếp nối với đại tràng lêncho tới góc gan Phía sau liên quan với thành bụng sau, thận và niệu quảnphải, phía trong liên quan với các quai ruột non, mạc nối Trên hình ảnh nội

soi thấy van hồi manh tràng (van Bauhin), lỗ ruột thừa, ba dải cơ dọc tậptrung tại gốc ruột thừa Đây là những mốc giải phẫu quan trọng để xác địnhmanh tràng khi nội soi.

- Đại tràng lên: đại tràng lên nối tiếp với manh tràng, từ hồi manh tràng

đi lên nhưng khi tới mặt dưới gan thì đại tràng lên quặt ngang tạo thành mộtgóc là góc đại tràng phải hay góc gan ĐT lên dài khoảng 12- 15cm Trên hìnhảnh nội soi thấy lòng ĐT có hình tam giác, các nếp niêm mạc dày

- Đại tràng ngang: từ góc gan đến gúc lỏch, dài khoảng 45 cm nằmvõng xuống và ngang qua phần giữa trên của ổ bụng, ở gúc lỏch nú gấp mộtgóc nhọn (góc ĐT trái hay gúc lỏch) rồi chạy ra sau và xuống dưới để trởthành ĐT xuống So với góc gan, gúc lỏch ở sâu hơn, cao hơn, gấp góc hơn,khó di động hơn và cũng thường khó khăn hơn khi soi Trên hình ảnh nội soithấy lòng ĐT ngang cũng có hình tam giác xếp liên tiếp với nhau

- Đại tràng xuống: bắt đầu từ gúc lỏch, chạy xuống dưới và vào trong

để tiếp nối với đại tràng sigma, liên quan phía sau với thận trái và cơ thànhbụng sau, phía trước với quai ruột non ĐT xuống là đoạn cố định do đó nócũng góp phần làm cho ống soi khi đi qua gúc lỏch gặp khó khăn Khi nằmnghiêng về bên trái thì ĐT xuống là nơi thấp nhất, do đó khi đưa ống soi quađây thường thấy cú ớt dịch còn đọng lại, đó cũng là đặc điểm góp phần nhậnbiết ĐT xuống trong khi soi Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT ở đây cóhình ống hơn là hình tam giác, các nếp niêm mạc, cỏc búng phỡnh đại tràng ởđây không rõ nét nữa

- Đại tràng sigma: là đoạn kế tiếp sau ĐT xuống, rất thay đổi về độ dài(13- 60 cm) và đường đi ĐT sigma nằm trong tiểu khung, đoạn cuối chạycong lên trên ra sau rồi gập góc xuống dưới (tạo thành cuộn kiểu α) để chạy) để chạylượn theo chiều cong của xương cùng xuống dưới và trở thành trực tràng Vì

ĐT sigma dài lại nằm trong khung chậu chật hẹp do vậy nó rất gấp góc và khó

khăn cho quá trình nội soi Mặt trong của ĐT sigma có nhiều nếp niêm mạctạo ra các nếp gấp ngang, hình ảnh này cũng giúp khi soi phân biệt được vớitrực tràng.

- Trực tràng và ống hậu môn: là đoạn cuối cùng của ống tiờu hoỏ, dàikhoảng 15- 20cm Trực tràng chia làm hai phần: phần trên là bóng trực tràngdài khoảng 12- 15cm, nằm trong chậu hụng bộ, tiếp nối với đại tràng sigma(giới hạn bởi cơ thắt Obierne), phần dưới trực tràng thu hẹp lại thành ống hậumôn và dài khoảng 3-5 cm Trực tràng không có ngấn thắt như ở ĐT, phầntrên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên, nhưng ở phía sau(cho tới chỗ nối sigma- trực tràng) là khoang sau phúc mạc Chỗ lật gấp của

lỏ phỳc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùngDouglas, cách lỗ hậu môn khoảng 7 mm Đây là điều cần lưu ý khi soi trựctràng hoặc sinh thiết Trong lòng trực tràng có những nếp niêm mạc lồi vàotrong lòng xếp theo hỡnh xoỏy ốc từ trên xuống dưới gọi là các van Houston,thường có 3 van: 2 van bên trái, một van bên phải Các van này có thể che lấpnhững tổn thương nhỏ ở niêm mạc trực tràng Trực tràng liên quan phía trướcvới mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệuđạo đối với nam giới, tử cung âm đạo đối với nữ giới

- Trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT được chia thành haiđoạn: ĐT phải và ĐT trái, vị trí phân chia là đoạn 1/3 bên phải của ĐTngang[16]

1.1.3 Cấu tạo mô học của đại trực tràng[11],[16].

Thành của đại trực tràng đựơc cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngoài vào tronggồm có:

1.1.3.1 Lớp thanh mạc

Là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc.Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết Thanh mạc

của đại tràng phải và trỏi dớnh với phúc mạc thành sau tạo thành mạc dínhTold, thanh mạc của đại tràng sigma, đại tràng ngang không dính và tạo thànhmạc treo.

1.1.3.2 Lớp cơ

Có hai loại thớ: thớ vòng (ở trong) và thớ dọc (ở ngoài) Thớ cơ vòngphân bố ở phía trong như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều Thớ cơ dọckhông trải đồng đều mà tụ lại thành ba dải cơ lồi ra phía ngoài thành ĐT, nhìn

từ phía bên ngoài ĐT thấy rõ ba dải cơ này ở manh tràng và đại tràng lên, hơiphân tán ở đại tràng xuống, không thấy ở đại tràng sigma và trực tràng

- Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các

mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào Những nang lympho nhiềukhi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc Trong lớp đệm còn chứacác tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi, thành ốngtuyến là biểu mô trụ đơn gồm có các loại TB: TB mõm khớa, TB hình đài, TB

ưa crom và ưa bạc

- Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc

1.2 POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG[4],[5],[8],[30].

1.2.1 Định nghĩa polyp đại trực tràng.

Polyp là u lồi vào trong lòng ĐTT, khối u được hình thành do sự tăngsinh quá mức của niêm mạc ĐTT Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ

Trước đây thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc, do

đú cú những khối u bề ngoài được mô tả giống PLĐTT như: u mỡ, u cơ, uthần kinh, giả polyp (Pseudopolyp) nhưng trờn mụ bệnh học không phải làpolyp.[1] [31],[68],[70]

Cấu tạo vi thể chung của các loại polyp: ở giữa trung tâm polyp

có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra, TBtuyến thường biệt húa, nhõn cỏc TB bình thường Khi các polyp thoái hóa,loạn sản thỡ cỏc tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều TB không biệt húa, nhõn

TB to không đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nókhác hẳn với polyp bị ung thư hóa: màng đáy bị phá vỡ, TB có nhân quỏinhõn chia, tuy nhiên, dựa vào những đặc điểm riêng, đặc hiệu của cấu trúc vithể, người ta có thể phân chia PLĐTT làm nhiều loại khác nhau nhưng tất cảđều có điểm chung là cấu tạo bên trong polyp chủ yếu là các thành phần củaniêm mạc ĐTT[68][70]

1.2.2 Hình ảnh đại thể của PLĐTT

1.2.2.1 Hình dạng polyp

PLĐTT có hình thái rất đa dạng Người ta qui ước phần polyp dính vàothành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chân haycuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầu polyp.Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân polyp có thể nhỏ hoặc to hơn đầupolyp Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh[68],[70]

Về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 4 loại chính nhưsau [70]:

- Polyp có cuống (Pedunculate): khi phần đầu polyp lớn hơn phầncuống nhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và cuống Cuống polyp có dạngnhư cuống một số loại quả

- Polyp không có cuống (Sessile): khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu

- Polyp nửa cuống: khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu mộtchút và ranh giới không rõ ranh giới giữa đầu với cuống polyp.

- Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khirộng gần như phủ phần chõn, cú tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp cóhình tấm thảm (carpet)

Polyp có cuống Polyp nửa cuống Polyp không cuống

Hình 1.1: Một số dạng polyp thường gặp

Ngoài ra PLĐTT còn có rất nhiều hình dạng khác nhau như polypgiống hình một số loại quả, polyp giống hình mào gà nhưng chúng vẫn cónhững đặc điểm nêu trên và vẫn được xếp vào một trong 4 loại trên

1.2.2.2 Kích thước polyp:

Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất Polyp cócuống tính đường kính đầu, polyp không cuống tính đường kính ở chân.PLĐTT có kích thước rất nhỏ từ vài mm đến rất to >50mm, có khi gõy bỏntắc hoặc làm tắc hẳn lòng của ĐTT[68],[70]

1.2.2.3 Vị trí polyp:

Polyp có thể thấy ở bất cứ vị trí nào của ĐTT Để tiện cho chẩn đoánđiều trị cũng như nghiên cứu người ta chia vị trí polyp tương ứng theo sựphân chia vị trí giải phẫu của ĐTT Như vậy ĐTT được chia làm 6 đoạn thìpolyp cũng có 6 vị trí tương ứng Trên phương diện sinh lý và bệnh lý thìĐTT lại được chia thành 2 đoạn: ĐT phải và ĐT trái, do đó cũng có polyp ĐTphải và polyp ĐT trái

1.2.2.4 Số lượng polyp:

Về phương diện số lượng polyp trên 1 BN, người ta chia polyp ra làm 3 loại:

 Polyp đơn độc (Single polyp)

Khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp thì polyp đó gọi là polyp đơnđộc Polyp đơn độc có nhiều loại:

- Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại nàythường có cuống

- Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous): Polyp lọai này

có thể có cuống hoặc không cuống

 Đa polyp (Multiple polyp)[43],[68],[70]

Khi BN có từ 2- 99 polyp ở ĐTT thì được gọi là đa polyp

 Bệnh polyp (polypose):

Thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của BN có từ 100 polyp trở lên

Trên 1 BN bị đa polyp hoặc bệnh polyp, polyp có thể ở nhiều hìnhdạng, kích thước khác nhau

1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng:

Có rất nhiều cách phân loại mô bệnh học của PLĐTT, nhưng cách phânloại của Morson năm 1976 đã được nhiều nhà GPB, nội soi, ung thư học và

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức áp dụng[70] Năm 2000 WHO có

bổ xung thêm phân loại chi tiết[30] bao gồm các loại polyp như sau:

 Nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay polyp u (Neoplastic polyp)

- Polyp u tuyến ống nhỏ (Tubular adenoma)

- Polyp u tuyến nhung mao (Villious adenoma)

- Polyp u tuyến hỗn hợp (Tubulovillous adenoma)

 Nhóm non-neoplastic polyps: còn gọi là polyp không u, nhóm nàycó:

- Polyp thiếu niên (Juvenile polyp): gồm 3 loại: polyp thiếu niên đơnthuần, polyp thiếu niên viêm và polyp thiếu niên có u tuyến

- Polyp viêm (Inflammatory polyps)

- Hamartomatous polyp: còn gọi là u mô thừa, u loạn sản phôi nhưngchưa thống nhất tên gọi nên ở đây dựng nguyờn thuật ngữ Hamartomatouspolyp, loại này gồm có: bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: FamilialAdenomatous Polyposis), Polyp Peutz-Jeghers, polyp trong hội chứngGardner, Turcot

- Polyp không xếp loại (unclassified polyps) gồm có các loại: polyp đadạng lympho (lympho polyp), polyp tăng sản (Hyperplasia): gồm 3 loại polyptăng sản đơn thuần, polyp tăng sản cú viờm, polyp tăng sản có u tuyến

1.2.3.1 Đặc điểm mô học nhóm polyp u tuyến[30],[68],[70].

- Polyp u tuyến ống nhỏ:

Polyp loại này có thể có cuống hoặc không, ở polyp có cuống thì từ cuống

có một trục mô xơ huyết quản đi đến đầu polyp Cuống polyp được phủ bởi mộtlớp niêm mạc ruột bình thường Lớp biểu mô tuyến của đầu polyp gồm nhữngống và tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm thưa, tế bào biểu mô

có hình thỏi ớt biệt hóa mặc dù vẫn còn rải rác và ít TB hình đài

- Polyp u tuyến nhung mao:

Hình ảnh vi thể polyp loại này có dạng nhú gần như vi nhung mao củaruột non, mỗi nhú có một trục liên kết mạch máu và được phủ lớp biểu mô,lớp biểu mô này có thể chỉ là một lớp TB trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể lànhững TB không biệt hóa sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn

- Polyp u tuyến nhỏ nhung mao:

Cấu trúc vi thể vừa có hình dạng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao

Tóm lại: ở polyp u tuyến sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống

tuyến, sự phát triển của TB càng ớt thỡ càng cú ớt TB không biệt hóa và càng

ít ung thư hóa: lúc đó gọi là loạn sản nhẹ, sự phát triển TB càng mạnh, nhiều

TB không biệt hóa: loạn sản vừa Nếu sự phát triển TB nhiều hơn nữa, TB

không biệt hóa lan rộng chiếm toàn bộ polyp, đôi khi có hình lông gọi là loạnsản nặng[4],[5],[30],[68],[70].

1.2.3.2 Đặc điểm mô bệnh học nhóm non-neoplastic[30],[68],[70]:

 Polyp viêm: Polyp loại này cũng thường đơn độc và không cócuống, bề mặt polyp có thể bị loét Hình ảnh vi thể cho thấy có tăng sản môhạt trong lớp đệm và kèm nhiều TB viêm xâm nhập

 Polyp thiếu niên: Polyp thiếu niên thường là loại polyp to, đơn độc,

có cuống và lành tính Trên hình ảnh vi thể cho thấy mô đệm phát triển rấtmạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng, nhưng vẫn lót biểu mô ĐT bìnhthường

 Hamartomatous polyp: Nhóm này gồm nhiều loại polyp, mỗi loạicũng có những đặc điểm MBH riêng, tuy nhiên để chẩn đoán chính xác phảikết hợp với lâm sàng, tiền sử gia đình và số lượng polyp

+ Polyp trong bệnh polyp gia đình (FAP): hình ảnh vi thể của polyploại này chủ yếu là dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng phải xen lẫn vớithành phần mô đệm, có khi thành phần mô đệm chiếm ưu thế, đó là điều kháchẳn với polyp tuyến dạng vi nhung mao

+ Polyp trong hội chứng Gardner: hình ảnh vi thể của polyp loại nàycũng có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng có xen lẫn với thành phần

mô đệm mà chủ yếu là các dải mô xơ hóa, đó là điều khác với các loại bệnhpolyp khác

+ Polyp trong hội chứng Peutz-Jeghers: cấu trúc vi thể của polyp thấy

có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng các tuyến cú lút nhiều loại TB vàthường giãn rộng thành nang, các polyp này thường chứa các dải cơ trơn

 Polyp không xếp loại [8],[31]:

+ Polyp tăng sản: Dưới kính hiển vi polyp tăng sản gồm những ống vàhốc tuyến có hình thái rất rõ ràng, cú lút một lớp TB biểu mô dưới dạng biệt

hóa của TB hình đài hoặc TB hấp thu Do đó có nhiều TB biểu mô, bờ củapolyp khi nhỡn nghiờng như có hình răng cưa.

+ Nhóm polyp lympho: rất hiếm gặp, gồm nhiều mô lympho phủ bởilớp niêm mạc ruột đều đặn, đôi khi teo đột Mụ lympho trong polyp có thểhoàn toàn bình thường với các nang lympho rõ ràng và mô đệm là các TBtrưởng thành Mô lympho của polyp thường không phát triển qua lớp hạ niêmmạc và có niêm mạc lành che phủ Có tác giả cho rằng đây là những ổ quá sảnlympho dưới niêm mạc của ĐTT

1.2.3.3 Đặc điểm mô bệnh học polyp ung thư hóa[31],[37]:

Polyp có ổ ung thư (UT) hay polyp UT hóa chia làm 2 loại: Polyp có ổ

UT tại chỗ và polyp có ổ UT đã xâm nhập

Hình ảnh mô bệnh học cho thấy khi một polyp có cuống tiến triển từbình thường sang polyp UT có 3 mức độ khác nhau[68],[70]:

vì vậy polyp loại này thường rất nguy hiểm

Sự tiến triển của polyp bình thường sang polyp UT phụ thuộcvào nhiều yếu tố:

 Kích thước polyp:

Thông thường những polyp có đường kính < 5mm rất ít có khả năng

UT hóa, Nusko G và cộng sự[71] nghiờn cứu trên 5027 PLĐTT với kíchthước <5 mm đã không tìm thấy 1 trường hợp nào UT Kích thước của polypcàng lớn thì khả năng UT càng cao Theo Morson[70] thì:

- Polyp nhỏ có đường kính <10mm: chỉ có 1% nguy cơ UT

- Polyp có đường kính 10- 20mm: đó cú tới 10% nguy cơ UT

- Polyp có đường kính >20mm: khả năng UT lên đến 50%

 Loại polyp:

- Polyp không cuống khả năng UT cao hơn loại polyp có cuống

- Polyp đơn độc khả năng UT thấp hơn đa polyp và bệnh polyp cókhả năng UT cao hơn, đặc biệt với bệnh polyp gia đình (FAP) nếukhông được điều trị thì khả năng UT đến 100% khi BN trên 40tuổi[5],[30],[70]

- Polyp u tuyến có khả năng UT hóa cao hơn nhóm non-neoplasticpolyp Trong polyp tuyến thì loại polyp u tuyến nhung mao (villous)

có tới 40% UT, loại polyp u tuyến ống nhỏ nhung mao(tubulovillous) có 22% UT, trong khi đó loại polyp u tuyến ống nhỏ(tubular) chỉ có 5% UT

 Vị trí polyp:

Polyp ở ĐT phải thường ít có nguy cơ UT hơn polyp ĐT trái Nghiêncứu Nusko G và cộng sự cho thấy nguy cơ UT hóa của polyp ĐT phải thấphơn polyp ĐT trái nhiều lần[71]

Nội soi đại trực tràng có thể phát hiện sớm và cho phép cắt bỏ, làm sinhthiết và theo dõi định kỳ nhằm phát hiện sớm nguy cơ ung thư hóa[23],[32]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG:

1.3.1 Thăm khám lâm sàng:

* Tiền sử:

+ Tiền sử gia đình:

- Tiền sử gia đình có người bị PLĐTT hoặc UTĐTT là những thông tin

có giá trị định hướng gợi ý cho chẩn đoán

- Trong bệnh polyp gia đình FAP yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số

di truyền bệnh cho con ở các gia đình này đến 50%[52] Polyp trong các hộichứng Gardner; Peutz-Jeghers; Turcot cũng thường xuất hiện ở một sốthành viên trong cùng một gia đình Vì vậy khai thác tiền sử gia đình có người

bị PLĐTT hoặc có dấu hiệu nghi ngờ UTĐTT là cần thiết để hướng tới chẩnđoán và phát hiện sớm polyp

+ Tiền sử bản thân:

Ngoài các triệu chứng lâm sàng hiện tại, bệnh nhân có thể có một sốdấu hiệu trong tiền sử như đi ngoài phân lẫn máu, rối loạn tiêu hóa, đau bụngkhông rõ nguyên nhân [34],[36],[37]

+ Triệu chứng lâm sàng:

- Phân lẫn máu: là triệu chứng hay gặp nhất, có thể thấy máu tươi thànhvệt trờn phõn hoặc máu tươi loang trong phân, có thể phõn cú nhầy lẫn máumàu nâu, đen hoặc mỏu cỏ Chảy máu có thể ở nhiều mức độ khác nhau:chảy máu đại thể hoặc vi thể Tuy nhiên đi ngoài ra máu không phải là triệuchứng đặc hiệu của PLĐTT mà còn gặp trong rất nhiều bệnh lý khác như hộichứng lỵ, bệnh trĩ, UTĐTT, viờm loột ĐTT chảy máu , vì vậy triệu chứngnày chỉ có giá trị gợi ý, định hướng chẩn đoán[34],[36],[37]

- Đại tiện phân lỏng: đôi khi có dấu hiệu đi ngoài phân lỏng thấtthường, số lần đi ngoài trong ngày không nhiều, có thể tự hết mà không cầnđiều trị gì Những polyp nằm ở trực tràng đoạn thấp gần hậu môn khi kích

thước polyp lớn hoặc cú viờm, loột có thể gây ra các triệu chứng kích thíchnhư đi ngoài nhiều lần, có khi xuất hiện đau quặn, mót rặn nên dễ nhầm vớihội chứng lỵ[34],[36],[37].

- Đau bụng: dấu hiệu này xuất hiện không thường xuyên và với cácmức độ rất khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân, có thể gặp đau bụng mơ

hồ không rõ vị trí, đau bụng âm ỉ, đau quặn, thậm chí có tác giả còn phát hiệnđược trường hợp polyp quá lớn gây triệu chứng bán tắc và tắc ruột và khi đú

cú biểu hiện đau điển hình của cơn đau bán tắc ruột[36],[37]

- Dấu hiệu polyp ra ngoài hậu môn: những polyp trực tràng ở thấp, loại

có cuống có thể bị lồi ra ngoài hậu môn nhất là sau khi đi ngoài, đây cũng làmột dấu hiệu giúp cho chẩn đoán bước đầu[36],[37]

- Thăm trực tràng: có thể phát hiện được những polyp cách hậu môndưới 7cm, đõy là phương pháp đơn giản, rẻ tiền nhưng kém hiệu quả nênđược áp dụng trong thăm khám ban đầu

- Những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng: có nhiều trườnghợp bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng vẫn có PLĐTT, do vậycần chú ý khai thác yếu tố tiền sử gia đình, bệnh nhân trên 50 tuổi đượckhuyến cáo nội soi đại tràng toàn bộ để phát hiện sớm polyp[7],[36],[80]

Nhìn chung triệu chứng lâm sàng của BN có PLĐTT thường rất nghèonàn, các triệu chứng thường gặp là: đau bụng, phõn cú nhầy máu hoặc đại tiện

ra máu tươi, rối loạn phân (táo bón hoặc ỉa lỏng thất thường) kéo dài, mệt mỏigầy sút cân, thiếu máu BN có tiền sử gia đình có người bị ung thư ĐTT,PLĐTT [5],[34],[36],[37]

1.3.2 Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân bằng phản ứng Weber Mayer

Có thể tìm thấy hồng cầu trong phân bằng quan sát trên kính hiển vi hoặc nếuhồng cầu đã bị hủy hoại thỡ dựng phản ứng Weber Meyer nhằm tìm huyết sắc

tố do hủy hoại hồng cầu trong phân Xét nghiệm này phải làm liên tiếp tronghai đến ba ngày, BN phải kiêng ăn thịt cỏ, khụng uống những loại thuốc cóchất huyết sắc tố, không có các ổ chảy máu ở miệng, mũi Tuy nhiên cho dùtìm thấy hồng cầu trong phân và cả xét nghiệm Weber Mayer đều không đặchiệu cho PLĐTT mà còn thấy ở trong rất nhiều bệnh lý khác ở dạ dày, ruộtnon, chảy máu đường tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng, do ung thư, giun móc,lồng ruột.v.v [13],[14],[18],[19].

- Tỡm máu ẩn trong phân (FOBT: Fecal Occult Blood Tests): có nhiềuloại test được áp dụng để tỡm mỏu ẩn trong phân như test Hemoccult,Hemeselec, Hemoccult II sensa cards dựa trên nguyên lý hóa miễn dịch vàmiễn dịch huỳnh quang[13],[14] Các test tỡm mỏu ẩn trong phõn đó đượcnghiên cứu và áp dụng khá nhiều Tiến hành điều tra 11.053 người bằngHemoccult thấy có 1% số BN dương tính, trong đó 55% là có polyp, 12% làung thư và 33% là các nguyên nhân khác[35] Theo Bigarrd M.A có 4 côngtrình nghiên cứu về FOBT có kiểm soát của Đan Mạch, Thụy Điển, Anh vàPháp với số lượng từ 62.000 đến 155.000 người, tỷ lệ dương tính là 2% ở đốitượng không tuân thủ được chế độ ăn kiêng trong thời gian làm xét nghiệm,còn ở đối tượng tuân thủ chế độ ăn kiêng đặc biệt thì tỷ lệ dương tính là 1%,trong các trường hợp test Hemoccult dương tính đó thấy có tới 40% làPLĐTT và khoảng 10% là ung thư, còn lại là nguyên nhân khác[80] PhạmVăn Nhiên nghiên cứu ở 196 người không có triệu chứng tình nguyện làmFOBT nhận thấy: 39 người có test dương tính (19,9%), tác giả đã tiến hànhnội soi trực tràng cho những người có test dương tính và đã phát hiện thấy 1người có polyp trực tràng [26] Test tỡm mỏu ẩn trong phân dược Tổ chức Y

tế Thế giới, Hiệp hội quốc tế chống ung thư khuyến cáo sử dụng cho cácchương trình khám sàng lọc nhằm phát hiện và chẩn đoán sớm những người

có PLĐTT và UTĐTT trong cộng đồng[13],[14]

Bảng 1.1: Một số kết quả của test tỡm mỏu ẩn trong phân

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ DƯƠNG TÍNH

- Xét nghiệm máu định lượng kháng nguyên CEA:

Năm 1965, Gold và Feedman là những người đầu tiên tìm ra kháng nguyênbào thai CEA (Carcino Embryonic Antigen) Ở người bình thường nồng độcủa CEA trong máu dưới 5ng/1ml Nồng độ kháng nguyên này tăng cao khi bịung thư đường tiêu hóa, ung thư vú Khi có PLĐTT, đặc biệt khi polyp ungthư hóa kháng nguyên này cũng tăng cao[5],[33],[53],[75] Vì vậy CEAkhông đặc hiệu cho một bệnh lý nào, nú giỳp thầy thuốc hướng tới chẩn đoánPLĐTT

- Siêu âm ổ bụng thông thường: ít có giá trị trong chẩn đoán PLĐTT vìtrong lòng ống tiêu hóa có hơi Tuy nhiên trong một số trường hợp phát hiệnthấy thành ống tiêu hóa dày, có hình ảnh “bia bắn”, “bia lệch tõm” (EccentricTarget Sign) gợi ý cho thầy thuốc làm tiếp các phương pháp thăm khỏm khỏc

để tìm kiếm tổn thương ở ống tiêu hóa

- Kỹ thuật chụp khung đại tràng đối quang kép có thể thấy hình ảnhpolyp là những bóng mờ tròn đều rải rác hay tập trung thành đám ở một đoạnnào đó của ĐTT Tuy nhiên phương pháp chụp ĐT có Baryth còn có nhiềuhạn chế, nú cũn bỏ sót hoặc không phát hiện được những polyp nhỏ hoặcpolyp nằm ở đoạn ĐT gấp khúc[24],[53].

- Chụp CT Scaner ổ bụng sau khi uống thuốc cản quang có thể pháthiện được UTĐT và PLĐT, tuy nhiên kỹ thuật này khá công phu và tốn kémphải cú mỏy chụp cắt lớp 64 hoặc 128 dãy mới thực hiện được

1.3.3 Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi:

Đõy là phương pháp thăm khám để chẩn đoán UTĐT và PLĐT rất tốt,qua nội soi còn có thể làm được các thủ thuật như cắt polyp (Polypectomy),cắt khối u dưới niêm mạc (Mucosectomy) và sinh thiết để làm mô bệnh học.Trong nội soi ĐTT ngoài phương pháp nội soi thông thường còn có nhiềuphương pháp được ứng dụng như: nội soi ĐTT có nhuộm màu, nội soi sửdụng ánh sáng có dải tần hẹp(NBI), ứng dụng công nghệ Laser (confocalendomicroscopy-CEM) tất cả đều có chung mục đích là chẩn đoán đượcsớm và chính xác tổn thương[21]

1.3.3.1 Soi hậu môn trực tràng bằng ống cứng:

Năm 1853 Desormeaux một phẫu thuật viên người Pháp đã sáng chế radụng cụ soi trực tràng, đến năm 1895 phương pháp soi trực tràng được ápdụng rộng rãi, ống soi trực tràng được cải tiến để có thể soi được đoạn cuốicủa đại tràng sigma, kết hợp với kỹ thuật bơm hơi vào để quan sát lòng đạitràng đã đem lại hiệu quả đáng kể trong chẩn đoán bệnh lý hậu môn trựctràng Đặc biệt từ năm 1957 với phát minh của Hirschowitz dùng sợi thủy tinhdẫn ánh sáng, sử dụng nguồn sáng lạnh, kỹ thuật soi trực tràng có những bướctiến mới Từ năm 1958 ống soi mềm được sử dụng, soi trực tràng- đại tràngsigma được áp dụng rộng rãi, thao tác thuận tiện, người bệnh dễ chịu hơn.Hiện nay ống soi trực tràng đã được cải tiến, dễ sử dụng, giá thành rẻ do vậy

soi trực tràng vẫn được áp dụng khá rộng rãi để chẩn đoán và điều trị bệnh lý

sử dụng nguồn điện cao tần để cắt polyp qua nội soi nhằm mục đích điều trị

và ngăn ngừa các biến chứng ung thư hóa của polyp dạng adenoma[18],[21]

Trong những năm gần đây nội soi ĐTT đã được ứng dụng rộng rãi đểchẩn đoán và điều trị PLĐTT Các nghiên cứu về nội soi tiêu hóa trên thế giớiđều công nhận lợi ích của phương pháp nội soi trong chẩn đoán tổn thương ởống tiêu hóa, nó cho phép quan sát trực tiếp vị trí tổn thương, sinh thiết chínhxác mô tổn thương, do đó có thể chẩn đoán chính xác và phân loại mô bệnhhọc, đánh giá mức độ ác tính của tổn thương từ đó có kế hoạch điều trị, quản

lý, theo dõi PLĐTT và ung thư đại trực tràng[18],[21],[33]

1.3.3.3 Siêu âm nội soi:

Siêu âm qua nội soi ĐTT rất có giá trị trong trường hợp polyp UT hóa

để xác định mức độ xâm lấn của chân hoặc cuống polyp vào thành ĐTT, siêu

âm nội soi còn có thể phát hiện các ổ hạch di căn quanh ĐTT để chỉ điểm chophẫu thuật và điều trị Ở Việt Nam kỹ thuật này còn chưa phổ biến và yêu cầutrang thiết bị đắt tiền

- Giải phẫu bệnh: có xét nghiệm tế bào và mô bệnh học

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG: 1.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi:

1.4.1.1 Cắt polyp đại trực tràng qua đường hậu môn:

Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp ở trực tràng cách hậumôn <7cm đều phải phẫu thuật cắt qua đường hậu môn Ngày nay nhờ có cácthiết bị và kỹ thuật cắt polyp bằng nội soi nên chỉ định cắt polyp qua đườnghậu môn đã thu hẹp Hiện còn chỉ định cho các polyp trực tràng đó cú ổ UTxâm lấn vào thành trực tràng hoặc đã di căn Tùy thuộc vào kích thước, mức

độ xâm lấn di căn của polyp UT hóa mà lựa chọn phương pháp phẫu thuậtphù hợp

1.4.1.2 Cắt polyp đại trực tràng bằng mổ qua thành bụng:

Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả những polyp ở cách hậumôn từ 7cm trở lên nếu muốn cắt bỏ đều phải phẫu thuật mở qua thành bụng,đây là một phẫu lớn, phức tạp, nhiều khi phải làm hậu môn nhân tạo nên phảicân nhắc rất kỹ giữa lợi ích và hiệu quả điều trị[37] Ngày nay chỉ định cắt bỏPLĐTT bằng mổ qua thành bụng chỉ áp dụng trong những trường hợp:

- Bệnh polyp gia đình (FAP)

- Polyp trong các hội chứng Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers

- Polyp bị ung thư hóa xâm lấn vào thành ĐTT, polyp dạng dẹt cóđường kớnh chõn lớn, nguy cơ chảy máu, thủng thành ĐTT Tuy nhiênphương pháp này hiện nay cũng rất hiếm dùng với polyp vì người ta có thểcắt ĐT hoặc một phần ĐT qua nội soi

1.4.1.3 Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi:

Đã có rất nhiều các công trình nghiên cứu ở các nước dùng nội soi ĐTTống mềm để phát hiện các polyp nhỏ, các dạng u loạn sản tiền ung thư đểđánh giá sự tiến triển của PLĐTT và đưa ra phương pháp điều trị PLĐTT sớmbằng thủ thuật cắt polyp qua nội soi Các công trình nghiên cứu còn đi sâu sosánh đánh giá hiệu quả và các nguy cơ tai biến trong khi làm thủ thuật cắtpolyp qua nội soi bằng các loại dụng cụ và nguồn cắt khác nhau

Các nghiên cứu này đã cho thấy giá trị của phương pháp nội soi đểđánh giá tổn thương đặc biệt là những tổn thương polyp loạn sản có nguy cơung thư hóa Tuy nhiên cần có những nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn,với một quy trình thống nhất để chẩn đoán sớm và đề ra phương pháp điều trịhiệu quả, kịp thời cho người bệnh cũng như kế hoạch theo dõi, sàng lọc vàquản lý những người có PLĐTT.

1.4.2 Phương pháp cắt polyp qua nội soi

1.4.2.1 Cắt polyp trực tràng qua nội soi ống cứng bằng lực cơ học

+ Cắt bằng lực cơ học đơn thuần: dùng kẹp, thòng lọng, kìm sinh thiết,kéo chuyên dùng để cắt rời hoặc tác động lực cơ học làm đứt polyp, sau đócầm máu bằng gạc, bông thấm adrenalin hoặc que kim loại được đốt nóngbằng nhiệt[2] Phương pháp này có ưu điểm là các trang thiết bị không đắttiền và kỹ thuật dễ thực hiện Nhược điểm của phương pháp cắt polyp bằnglực cắt cơ học là gây chảy máu tại chỗ và khó cầm máu sau khi cắt rời polyp.Phương pháp này chỉ cắt được những polyp nhỏ (khi đường kính dưới 5mm)

+ Phương phỏp dựng dõy thắt chặt cuống gây hoại tử và polyp tự rụng:hiện nay không dùng

1.4.2.2 Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng LASER:

LASER là chữ viết tắt của cụm từ: Light Amplification by Stimulated

Emission Radiation Năm 1917 Einstain là người đầu tiên đã đưa ra khái niệm

lý thuyết về LASER nhưng mãi đến thập niên 60 LASER mới được nghiêncứu trong phòng thí nghiệm và sau đó ứng dụng trong điều trị một sốbệnh[46]

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ BƯỚC SÓNG CỦA LASER

Laser Argon sử dụng tác dụng nhiệt để làm đụng vún và đốt cháy cỏc

mụ mà không cần có sự tiếp xúc với bề mặt tổ chức, ứng dụng này lúc đầuđược sử dụng trong phẫu thuật nội soi Năm 1991 bắt đầu được nghiờn cứu và

sử dụng trong nội soi ống mềm và ngày càng được ứng dụng rộng rãi tronglâm sàng, đặc biệt là điều trị các bệnh lý ở ống tiêu hóa

Tác dụng của

LASER trờn mụ cơ thể

người tùy thuộc vào

cường độ, thời gian duy

trì và khoảng cách từ đầu phỏt chựm tia LASER đến nơi cần điều trị Vớinguồn năng lượng 80- 100W và khoảng cách từ đầu phát tia tới bề mặt tổchức là 1cm và thời gian duy trì chùm tia khoảng 2 giõy thỡ LASER có tácdụng đốt cháy, hóa hơi mô cơ thể Đây là khoảng cách tối ưu được dùng đểđiều trị các khối u, cầm máu tại chỗ hoặc cắt PLĐTT Khoảng cách từ đầuphỏt chựm tia LASER đến khối u càng tăng lên thì tác dụng đụng vún, hóahơi mô càng giảm xuống, ngược lại nếu đầu phỏt chựm tia LASER để quágần hoặc áp sát mô điều trị có thể gây nên tổn thương sâu rộng có thể làm

thủng đại tràng hoặc làm hỏng đầu phát LASER và máy nội soi do nhiệt năng

từ mô điều trị tác dụng ngược trở lại.[46][74] Do chùm tia LASER mảnhnhưng độ tập trung cao nên hướng đến vị trí cần điều trị rất chính xác, vì vậydùng LASER để cắt, đốt polyp hoặc những phần chân, cuống polyp còn lại vàđặc biệt là sử dụng để cầm máu tại chỗ trong những trường hợp chảy máu tạichân polyp rất hiệu quả, đây là ưu điểm chính của phương pháp điều trị bằngLASER qua nội soi Tác giả Lambert và Sabhen đã điều trị bằng LASER cho

209 tổn thương ở ĐTT, trong đó có 131 ung thư và 78 polyp kích thước lớn

đã thu được kết quả tốt[46] Tuy nhiên điều trị bằng LASER cũn cú một sốhạn chế như: vị trí điều trị cần phải bộc lộ rõ để trỏnh cỏc tổn thương dochùm tia gây ra trong quá trình điều trị, thiết bị LASER đắt tiền vì vậy chưađược ứng dụng rộng rãi

1.4.3 Cắt polyp ĐTT qua nội soi bằng điện cao tần:

1.4.3.1 Nguyên tắc chính của nguồn cắt điện

- Nguồn cắt điện sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao từ 300KHz trở lên, với tần số này không gây ra điện giật, không kích thích sợi thầnkinh cơ nờn khụng gõy rung thất Khi thòng lọng điện tiếp xúc với polypdòng điện cao tần được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng tại vị trí tiếpxúc Quá trình cắt đốt và cầm máu được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng

hiện bằng 3 loại sóng khác nhau Các nghiên cứu về dòng điện cao tần đã chứngminh được rằng khi dòng điện có tần số thấp đi qua cơ thể thì gây ra nguy hiểm,

nó có thể triệt tiêu các dòng điện đang duy trì hoạt động sống của cơ thể, ngượclại các dòng điện có tần số càng cao thì mức nguy hại càng thấp, khi dòng điện

có tần số >300KHz thì mức nguy hại gần như không đáng kể

có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này Hình dáng, kích thước của thòng lọng

đã tạo ra các loại thòng lọng điện khác nhau, nhờ tay nắm điều khiển ta có thể

mở hay thắt thòng lọng Khi cắt polyp thòng lọng điện có hai tác dụng: cắtbằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng

- Dũng điện có tần số cao sẽ tạo ra nhiệt độ cao khi gặp phải trở khángcủa polyp (polyp có tác dụng như một điện trở), nó sẽ có tác dụng cắt và cầmmáu ở các mạch máu nằm trong cuống polyp

Thành đại tràng

- Nhiệt độ đạt được cao hay thấp phụ thuộc vào cường độ dòng điện vàthời gian dòng điện dẫn qua thòng lọng Nhiệt độ tăng tỷ lệ với mức độ thắtchặt của thòng lọng, nhiệt độ đạt cao nhất khi tổ chức nằm trong thòng lọng bịthắt chặt nhất, đú chớnh là phần trung tâm của cuống polyp.

- Nguồn cắt sử dụng dòng điện đơn cực thường được áp dụng rộng rãinhất Thòng lọng cắt polyp là cực hoạt động và nối với nguồn cắt điện Cựctrung tính một đầu nối với nguồn cắt, còn một đầu nối với một bản kim loại

có tác dụng giống dây đất Bản kim loại này phải tiếp xúc với da bệnh nhân ởnơi mà dòng điện không gây ra kích thích cơ tim Diện tiếp xúc với da phải đủrộng để tránh nguy cơ gây bỏng vì nhiệt độ ở nơi tiếp xúc tỷ lệ nghịch vớidiện tiếp xúc

- Các biến chứng của cắt polyp liên quan chặt chẽ với cường độ dòng điện

và thời gian dòng điện đi qua thòng lọng Nếu cường độ dòng điện không đủhoặc thời gian dòng điện đi qua thòng lọng quá ngắn thì dễ có biến chứng chảymáu, còn trong trường hợp ngược lại thỡ cú nguy cơ thủng Để trỏnh cỏc biếnchứng cần chú ý: thắt thòng lọng vào cuống phớa sỏt đầu polyp, tránh để thònglọng dính vào thành của niêm mạc, nên sử dụng pha cầm máu trước khi cắt

- Polyp có đường kính cuống hoặc chân >30mm

- Trong trường hợp BN có nguy cơ chảy máu biểu hiện trờn cỏc xétnghiệm máu chảy, máu đông, tỷ lệ prothrombin, số lượng tiểu cầu khôngbình thường

- Bệnh nhân bị các bệnh tim mạch như suy tim, nhồi máu cơ tim

- BN đang bị sốt, nhiễm khuẩn, thể trạng suy kiệt

1.4.3.3 Kỹ thuật cắt polyp qua nội soi[18],[35]

Tuỳ thuộc vào từng loại polyp:

 Polyp có cuống kích thước trung bình:

- Đưa thòng lọng đến vị trí có polyp, mở thòng lọng ôm lấy đầu polyprồi tụt xuống ôm lấy cuống polyp Đẩy vỏ ngoài của thòng lọng sát với cuốngpolyp, thắt từ từ cho đến khi có cảm giác chặt tay rồi kéo nhẹ đầu polyp lên

- Kiểm tra xem niêm mạc của thành ruột có chui vào thòng lọng không,nếu có niêm mạc nằm trong thòng lọng thì phải đẩy thòng lọng ra khỏi vỏcatheter rồi mở thòng lọng ra và nhấc thòng lọng ra khỏi polyp và thắt lạipolyp Nếu khó lồng thòng lọng vào đầu polyp phải xoay máy hoặc thay đổi

tư thế bệnh nhân, có thể đẩy catheter lên trên vị trí của đầu polyp rồi mởthòng lọng ra trùm vào đầu polyp

- Nguồn cắt điện được sử dụng trong vòng 2- 3 giây, xen kẽ giữa phacầm máu và pha cắt, trong khi đó sẽ từ từ thắt thòng lọng cho đến khi polyp bịcắt rời hoàn toàn Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnh học Ghi rõ vịtrí của polyp vào giấy xét nghiệm mô bệnh học

Loại polyp không có cuống kích thước nhỏ hoặc trung bình:

- Cần tạo ra 1 cuống cho polyp: sau khi trùm thòng lọng qua đầu polypthì thắt từ từ thòng lọng để cho chu vi thòng lọng nhỏ hơn đầu polyp Sau đókéo thòng lọng lờn phớa đầu của polyp sao cho làm tách lớp niêm mạc ra khỏiphần cơ niêm, như vậy phần cơ niêm sẽ không nằm trong thòng lọng và giảmđược nguy cơ gây thủng Sau khi tạo được cuống polyp thì tiếp tục các bướccắt như đối với polyp có cuống

Loại polyp kích thước lớn (ĐK >2cm) Chia ra các loại:

+ Polyp to không cuống:

Cần cắt làm nhiều mảnh, có thể cắt trong một buổi hoặc trong nhiều buổi.Dùng thòng lọng thắt từng phần của polyp, rồi vừa thắt chặt thòng lọngvừa cắt điện Không nên cắt gọn bằng một lần thắt vỡ cú nguy cơ chảy máucao do thời gian cắt quá nhanh nhiệt độ tạo ra không đủ để cầm máu Cắt dầntừng phần cho đến khi lấy hết polyp còn lại phần niêm mạc

Để tránh tai biến chảy máu khi cắt polyp loại này nờn dựng nguồn cắtvới dòng điện hỗn hợp, đồng thời xen kẽ pha cầm máu với pha cắt

- Nếu đầu polyp chạm vào niêm mạc của thành đối diện, cần di chuyểnthòng lọng ra hoặc vào trong kênh sinh thiết để làm tăng diện tiếp xúc của đầupolyp với niêm mạc để làm giảm nguy cơ bỏng niêm mạc

+ Polyp dạng nhú nhung mao:

- Những polyp loại này sẽ được cắt thành nhiều mảnh nhỏ và đòi hỏiloại thòng lọng cú kớch thước nhỏ và dây cắt thanh mảnh

- Phương pháp cắt giống như cắt polyp có cuống lớn vì có nhiều mạchmáu tân tạo và dễ chảy máu

- Nếu có thể nên làm siêu âm nội soi trước khi cắt polyp Siêu âm nộisoi đánh giá sự thâm nhiễm của polyp vào thành niêm mạc Chỉ cắt polyp qua

nội soi khi tổn thương khư trú ở niêm mạc chưa lan xuống lớp cơ niêm Bắtbuộc phải lấy những mảnh polyp để làm mô bệnh học.

- Vị trí của polyp loại này có thể khư trú từ trực tàng cho đến góc hồimanh tràng Nguy cơ thủng cao hơn khi cắt polyp ở đại tràng phải vì ở vùngnày thành đại tràng mỏng

+ Polyp nhỏ (có đường kính 5- 6mm) có thể cắt bằng kìm sinh thiết

nóng (hot biopsy): dùng kìm kẹp polyp và tạo ra cuống giả bằng cách nhấckìm ra xa niêm mạc và đốt điện trong vài giây sau đó dứt mảnh polyp cho rời

ra Có thể cắt cả polyp hoặc cắt một phần, chú ý nếu không tạo được cuốngthì khi cắt sẽ có nguy cơ thủng do gây bỏng thành niêm mạc

+ Polyp ác tính: chỉ cắt polyp qua nội soi khi tổn thương ác tính không

lan vượt quá vị trí định cắt của cuống polyp hoặc không lan xuống dưới lớp

cơ niêm Tuy nhiên cần phải xem xét tới mức độ biệt hoá của khối u và cácbiến chứng tắc mạch máu, bạch mạch trong khối u để đặt vấn đề phẫu thuật

+ Nhiều polyp: nếu số lượng polyp rất nhiều cần phải nghĩ đến bệnh

polypose và phải làm sinh thiết nhiều mảnh ở những vùng niêm mạc có vẻnhư bình thường Nếu kết quả mô bệnh học là adenoma thì cần phải điều trịngoại khoa

- Nên cắt ngay polyp nhìn thấy trong quá trình đưa máy vào nhất làpolyp đại tràng vì những polyp này có thể sẽ khó thấy trong quá trình rỳt đốnsoi ra

- Nếu nghi ngờ mức độ lành tính của polyp, trước khi thiến hành thủthuật nên sinh thiết polyp và làm siêu âm- nội soi Nếu xác định là polyp áctính thì không nên cắt qua nội soi mà phải điều trị ngoại khoa sớm

- Những polyp ác tính lan toả ở bệnh nhân không có khả năng phẫuthuật có thể điều trị tạm thời bằng cắt polyp qua nội soi phối hợp với điều trịlaser tại chỗ.

1.4.3.5 Theo dõi sau cắt polyp

- Theo dõi ngay sau khi cắt: BN cần nằm nội trú sau cắt những polyplớn hoặc nghi ngờ có biến chứng thủng, cần dặn bệnh nhân tự theo dõi ở nhà

- Theo dõi lâu dài: áp dụng đối với polyp ác tính

Theo dõi bằng soi đại tràng và siêu âm gan định kỳ: soi đại tràng sau 6tháng (đối với bệnh nhân không mổ) và sau 1 năm đối với bệnh nhân được

mổ cắt đại tràng, soi lại sau 2 năm và sau đó 4- 5 năm soi một lần

1.4.3.6 Cấu tạo và nguyên lý làm việc của thiết bị ENDOPLASMA

Thiết bị ENDOPLASMA do hãng OLYMPUS sản xuất và cung cấpbao gồm: nguồn cắt sử dụng dòng điện cao tần PSD-60, thiết bị cầm máuArgon Plasma Coagulation (APC) sử dụng khí Argon hóa lỏng và các phụkiện kết nối Thiết bị APC có chức năng quang đông và cầm máu các tổ chứcbằng tác dụng nhiệt mà không cần có sự tiếp xúc trực tiếp với cỏc mô, tácdụng nhiệt chủ yếu xảy ra trên bề mặt mô cơ thể với độ sâu khoảng từ 1-2mm, độ sâu này có thể điều chỉnh thông qua việc cài đặt các chế độ hoạtđộng của thiết bị như lưu lượng khí Argon qua kênh dẫn, công suất nguồnđiện cao tần, thời gian duy trì dòng điện qua thiết bị và khoảng cách từ đầuphát vị trí tác dụng của chùm tia Nguồn cắt PSD-60 được sử dụng kết hợpvới thiết bị APC có tác dụng cắt đốt, điện đụng cỏc mụ cơ thể bằng dòng điệncao tần đồng thời sử dụng laser Argon có tác dụng quang đụng cỏc mụ để

cầm máu các tổn thương ở bề mặt tổ chức và thành mạch, các chế độ làm việccủa nguồn APC được cài đặt, điều chỉnh tùy theo chức năng sử dụng và đượchiển thị trên màn LCD Trong khi tiến hành nội soi điện cực hoạt động củamáy APC được luồn qua kênh sinh thiết của máy nội soi, điện cực này có 2đường kính khác nhau và có thể thay đổi hướng thông qua sự điều khiển củangười làm thủ thuật Điện cực được chế tao bằng Teflon và có gắn kim loạiTungsten ở đầu ngoài cùng Dòng điện cao tần đi qua điện cực này và khíArgon khi đi qua kênh dẫn và trở thành các ion ở nơi tiếp xúc với điện cựckim loại, chớnh cỏc ion này tạo nên sự dẫn điện giữa điện cực đến mô cơ thểgần vị trí đầu điện cực hoạt động và tạo ra năng lượng có tác dụng làm đụngvún tổ chức và cầm máu tại chỗ.

1.4.4 Tại Việt Nam

Phương pháp cắt polyp ĐTT qua nội soi ống mềm bằng nguồn điện caotần đã được áp dụng bước đầu ở một số cơ sở y tế lớn Đó cú một số đề tàinghiên cứu cắt polyp ĐTT qua thòng lọng điện và xét nghiệm mô bệnh học.Các nghiên cứu đã cho thấy giá trị của phương pháp này để điều trị polyp vàngăn ngừa các biến chứng của polyp đại trực tràng Tuy nhiên chưa có nhữngnghiên cứu về hiệu quả sử dụng đối với mỗi loại nguồn cắt và đánh giá cácnguy cơ tai biến có thể xảy ra trong quá trình làm thủ thuật

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân có polyp đại trực tràng được phát hiện qua nội soi đạitrực tràng tại khoa Điều trị nội trú, Trung tâm Nội soi Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội từ tháng 01 năm 2009 đến tháng 10 năm 2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

Bệnh nhân được chọn vào nghiờn cứu:

- Những bệnh nhân nội soi có PLĐTT, được cắt polyp qua nội soi bằngmáy ENDOPLASMA và có xét nghiệm mô bệnh học làm từ polyp đã được cắt

- Bệnh nhân cung cấp đủ các thông tin vào bệnh án nghiên cứu

Loại trừ những bệnh nhân:

- Không đồng ý làm thủ thuật

- Bệnh nhân nội soi đại tràng phát hiện thấy tổn thương nghi ngờ polyphoặc polyp đại trực tràng nhưng không làm sinh thiết hoặc cắt tổn thương(không có bệnh phẩm để làm GPB)

- Bệnh nhân K đại tràng

- Bệnh nhân đang cú cỏc bệnh như : suy tim cấp, loạn nhịp tim, viờmphỳc mạc, rối loạn đụng mỏu, đái tháo đường không kiểm soát được, bệnhnhân bị viêm đại tràng cấp xuất huyết ồ ạt Bệnh nhân bị viờm đại tràng mạntính do xạ trị

2.1.2 Chuẩn bị bệnh nhân.

+ Bệnh nhân được hẹn soi trong buổi chiều, buổi sáng được uống một

lọ FLEED PHOSPHO- SODA 45 ML pha trong 200 ml nước lọc uống hết,sau đó uống thêm khoảng 1 lít nước lọc nữa 30 phút sau khi uống lọ thứ nhấtpha lọ thứ 2 vào 200 ml nước lọc uống hết, ngay sau đó uống thêm 2 lít nước

lọc nữa (có thể uống thêm càng nhiều nước càng tốt), ngừng uống trước khilàm nội soi 2h.

+ Các bệnh nhân trước khi nội soi được hỏi, khám lâm sàng các bệnhkèm theo, ghi chẩn đoán lâm sàng trước khi nội soi Các xét nghiệm cần làm:thời gian máu chảy, máu đông, tỷ lệ Prothrombin, số lượng tiểu cầu, nhómmáu Trong quá trình nội soi được ghi mô tả chi tiết: nhận xét tổn thươngtrong quá trình soi Các tổn thương được mô tả, chụp ảnh, đánh giá sau sinhthiết hoặc cắt polyp theo một mẫu bệnh án nghiên cứu chi tiết

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Điều trị nội trú, Trung tâm Nội soi Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.2.2 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 1/2009 đến tháng 10/2009

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Áp dụng cách chọn mẫu tiện lợi Chúng tôi chọn được 62 bệnh nhânđáp ứng đủ các tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu:

- Máy nội soi đại tràng đồng bộ, thế hệ Videoscope nhãn hiệuOLYMPUS EXERA 160 do Nhật Bản sản xuất bao gồm: ống soi mềm, mànhình video

- Máy chụp và in ảnh, có thể quay camera trong quá trình thực hiện thủ thuật

- Máy hút

- Kìm sinh thiết, snare

- Kim tiêm cầm máu

- Máy cắt cao tần ENDOPLASMA do hãng OLYMPUS sản xuất

- Dung dịch Formol 10% để cố định bệnh phẩm

- Bơm tiêm nhựa, ống nhựa đựng bệnh phẩm

2.2.5 Cách tiến hành một trường hợp nội soi nghiên cứu:

Bệnh nhân sau khi đã được chuẩn bị như nêu trên, được tiến hành nộisoi đại tràng như thường qui

2.2.5.2 Thống nhất về nhận định và mô tả tổn thương

Nhận định hình ảnh PLĐTT trên nội soi: ngoài những mô tả thôngthường như hình dạng, vị trí, số lượng, kích thước polyp cũn thêm ranh giới,

bề mặt tổn thương để đánh giá tổn thương rõ hay nghi ngờ

- Hình dạng polyp: polyp có cuống, polyp nửa cuống, polyp không cuống

- Vị trí polyp: polyp trực tràng, polyp đại tràng sigma, polyp đại tràngxuống, polyp đại tràng ngang, polyp đại tràng lên, polyp manh tràng

- Số lượng polyp trên một bệnh nhân: polyp đơn độc, đa polyp, bệnhpolypose

- Kích thước polyp: loại nhỏ có đường kính đầu hoặc chân polyp

<10mm, loại vừa khi đường kính đầu hoặc chân polyp từ 10- 20mm, loại tokhi đường kính polyp > 20mm

- Bề mặt polyp: nhẵn, sần sùi, loét

- Ranh giới polyp với niêm mạc ĐT xung quanh: rõ, không rõ

- Bệnh nhân sau khi soi ĐT được giải thích và nếu đồng ý làm thủ thuậtcắt polyp qua nội soi được chỉ định làm các xét nghiệm cơ bản như: tế bàomáu ngoại vi, nhóm máu, thời gian chảy máu, đụng mỏu, tỷ lệ prothrombin

để tiến hành cắt polyp

- Nếu polyp không có cuống, kích thước >2cm: sinh thiết vào đỉnh vàchân polyp (mỗi chỗ lấy 2- 3 mảnh), trường hợp đa polyp thì chọn polyp có kíchthước lớn nhất để sinh thiết

- Với các trường hợp có cả polyp và tổn thương nghi ngờ tiến hành cắt

và sinh thiết, bệnh phẩm mỗi loại cho vào trong các ống nghiệm riêng

- Các mảnh sinh thiết được ngâm cố định trong dung dịch Formol 10% cóghi rõ họ tên BN, tuổi, ngày soi, vị trí sinh thiết (nếu có nhiều ống nghiệm trêncùng 1 BN thì đánh số thứ tự trên mỗi ống) để gửi xét nghiệm mô bệnh học

2.2.5.4 Thực hiện kỹ thuật cắt polyp:

 Thiết bị cắt polyp gồm:

+ Máy soi đại tràng:

- Ống soi mềm: sử dụng ống soi mềm có video cửa sổ nhìn thẳng gồmcác loại có độ dài tác dụng 135 cm

- Nguồn sáng loại CLV-160, bộ xử lý ảnh CV-160 EXERA của hãngOLYMPUS.

+ Nguồn cắt đốt điện cao tần (Electrosurgical unit): sử dụng máy LaserArgon Plasma Coagulation ENDOPLASMA với tần số dòng điện 350 KHz,mỏy cú cỏc chức năng quang đông bằng laser, cầm máu và cắt rời mô bằngtác dụng nhiệt, công suất cắt đốt và điện đụng cú cỏc mức 40W và 60W

+ Thòng lọng điện (Diathermic snare)

+ Kim tiêm chuyên dùng cho nội soi đại tràng: sử dụng các loại dùngđược cho máy Olympus

 Xác định vị trí đường cắt của thòng lọng trên polyp

+ Polyp có cuống: Đường cắt cách niêm mạc đại tràng < 5mm, phầncuống còn lại dưới tác dụng nhiệt của thòng lọng sẽ chuyển thành màu trắng

+ Polyp không cuống:

- Đường kính polyp ≤ 20mm: xác định đường cắt cách niêm mạc ĐTTkhoảng 3-5mm, chân polyp còn lại sau khi cắt được tác dụng nhiệt của thònglọng đốt đủ cầm máu, không để tác dụng nhiệt lan xuống thành ĐTT

- Đường kính polyp>20mm: dùng thòng lọng thắt từng phần polyp rồi vừathắt chặt thòng lọng vừa cắt điện, cắt dần từng phần cho đến khi lấy hết polyp

 Xác định chế độ hoạt động của nguồn cắt

+ Khi cắt đốt sử dụng ở chế độ đơn cực (monopolar)

+ Xác định công suất nguồn, thời gian duy trì dòng điện và tốc độ thắtchặt thòng lọng phù hợp với từng loại polyp:

- Đối với polyp có cuống sử dụng mức công suất từ 40W- 60W, thờigian duy trì dòng điện qua thòng lọng từ 1- 3 giây

- Đối với polyp không cuống sử dụng mức công suất 40W, thời gianduy trì dòng điện từ 1- 5 giây

 Thắt thòng lọng đủ chặt và nhấn công tắc nguồn cắt đốt đến khi cắt rờipolyp.

 Quan sát, đánh giá, xử trí phần cuống còn lại và tai biến nếu có

 Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnh học

2.2.5.5 Tai biến và cách khắc phục:

- Chảy máu nơi cắt: khi nơi cắt chảy máu kéo dài >3 phút Khắc phụcchảy máu bằng cách dùng thòng lọng vào phần cuống polyp còn lại thắt chặtcuống polyp trong vài phỳt, tiờm cầm máu bằng dung dịch Adrenalin1/10.000 vào xung quanh diện cắt, sử dụng nguồn đốt Argon plasma để càmmáu tại chỗ cắt

- Thủng ĐTT tại nơi cắt: chỉ định can thiệp bằng phẫu thuật

- Nhiễm trùng nơi cắt: điều trị nội khoa, nếu có hoại tử có thể gâythủng cần phải can thiệp ngoại khoa

- Kích thích thần kinh cơ, bỏng trên da tại nơi tiếp xúc điện cực: ít gặp,thường mức độ nhẹ

2.2.5.6 Xét nghiệm mô bệnh:

Xét nghiệm mô bệnh học: các mảnh sinh thiết sau khi được cố địnhbằng dung dịch Formol 10% tiếp theo chuyển sang vùi nến rồi cắt thànhnhững lớp mỏng khoảng 3μm và được nhuộm HE, Giemsa hoặc PAS Sau khim và được nhuộm HE, Giemsa hoặc PAS Sau khitiêu bản hoàn thành sẽ được soi và đọc kết quả Kỹ thuật được thực hiện tại

Bộ môn Giải Phẫu Bệnh trường Đại học Y Hà Nội

Đọc kết quả và phân loại MBH dựa theo phân loại của Morson và có bổxung phân loại khối u của WHO năm 2000:

+ Nhóm polyp u tuyến:

- U tuyến ống nhỏ: biểu mô tuyến của polyp gồm những ống và nhữngtuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm sợi thưa, TB biểu mô cóhình thỏi ớt biệt hóa

- U tuyến nhung mao: lớp biểu mô có thể chỉ là một lớp TB trụ caoxếp đều đặn, hoặc có thể là những TB không biệt hóa sắp xếp thành nhiềulớp lộn xộn

- U tuyến ống nhỏ nhung mao hỗn hợp: Cấu trúc vi thể vừa có hìnhdạng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao

Đánh giá mức độ loạn sản được chia làm 3 mức:

- Loạn sản nhẹ: các TB tuyến của polyp biệt húa rừ và thay đổi rất ít

- Loạn sản vừa: khi các TB tuyến không biệt hóa chiếm 2/3 polypnhưng chưa lan đến cuống hoặc chân polyp

- Loạn sản nặng: khi các TB tuyến không biệt hóa hoàn toàn và chiếmtoàn bộ polyp hoặc là loại u tuyến nhung mao

2.2.5.7 Theo dõi bệnh nhân sau cắt polyp qua nội soi:

Bệnh nhân được nhập viện điều trị tại khoa Điều trị nội trú và đượctheo dõi các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng nhằm phát hiện các tai biến nếu

có và xử trí kịp thời

- Theo dõi toàn trạng: mạch, huyết áp, nhiệt độ.

- Đau bụng (nếu có): đau âm ỉ, đau quặn, đau dữ dội

- Tớnh chất phân: đi ngoài ra máu, phân đen, máu tươi, số lượng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi, giới.

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Nhận xét: Số bệnh nhân trong độ tuổi từ 45- 74 chiếm phần lớn với 42

bệnh nhân (67,7%) Bệnh nhân trẻ nhất là 4 tuổi và già nhất là 80 tuổi Sựkhác biệt giữa tỷ lệ các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Giới: Trong tổng số 62 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ nam/nữ là 37/25

BN nam chiếm tỷ lệ 59,7%, BN nữ chiếm tỷ lệ 40,3%

40%

60%

Nữ Nam

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo giới.

Nhận xét: Tỷ lệ BN nam gặp cao hơn BN nữ tuy nhiên sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

3.1.2 Lý do bệnh nhân đi khám bệnh

Số BN

Biểu đồ 3.2 Lý do BN đi khám bệnh.

Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, nguyên nhân chủ yếu

làm cho bệnh nhân đến khám bệnh là đau bụng ở các mức độ khác nhauchiếm 46,7%, các nguyên nhân khác như RLTH chiếm tỷ lệ 25,8%, ỉa máu:11,3%, hội chứng lỵ: 16,1%

3.1.3 Thời gian xuất hiện triệu chứng

Bảng 3.2 Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng.

Nhận xét: Có 25 bệnh nhân (chiếm 40,32%) có một trong các dấu hiệu

lâm sàng ở đường tiêu hóa như đau bụng, rối loạn phân, đi ngoài ra máu trong vòng 6 tháng trước khi khám bệnh, 35,48% số bệnh nhân xuất hiện cácdấu hiệu trên trong thời gian 6 tháng đến 1 năm, có 10 BN(16,1%) cú cỏctriệu chứng trong thời gian từ 1 đến 2 năm, 5 BN(8,06%) cú các triệu chứngkéo dài trên 2 năm

3.1.4 Tiền sử bản thân