đánh giá kết quả nội soi khớp gối trong chẩn đoán và điều trị rách sc do chấn thương tại bệnh viện việt đức và bệnh viện twqđ 108

Chẩn đoán chính xác vàđiều trị kịp thời có ý nghĩa rất lớn trong việc phục hồi vận động của khớp gốicũng như tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từ thương tổnnày như hạn chế

Đặt vấn đề

Trong những năm qua, cùng với sự gia tăng các phương tiện giao thông

và nhịp độ xây dựng ngày càng nhiều, phong trào tập luyện thể dục thể thaongày càng phát triển, làm cho số lượng chấn thương khớp gối nói chung vàthương tổn sụn chêm nói riêng rất hay thường gặp Chẩn đoán chính xác vàđiều trị kịp thời có ý nghĩa rất lớn trong việc phục hồi vận động của khớp gốicũng như tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từ thương tổnnày như hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thoái hoá khớp …

Thương tổn sụn chêm do chấn thương thường gặp nhiều hơn so vớicác loại tổn thương sụn chêm do các nguyên nhân khác, chiếm 68-75% [16].Việc xác định thương tổn sụn chêm trước đây bằng các nghiệm pháp thămkhám lâm sàng và chụp XQ thường khớp gối thì chưa khẳng định chính xáctổn thương, ngày nay với kỹ thuật chụp XQ cộng hưởng từ hạt nhân có thểcho hình ảnh tổn thương chính xác nhưng đôi khi vẫn chưa cho được hình ảnh

cụ thể Nội soi khớp khắc phục hoàn toàn nhược điểm này, bằng kỹ thuật nộisoi khớp người ta có thể quan sát, chẩn đoán vị trí, mức độ, hình thái tổnthương của sụn chêm và các thành phần trong khớp gối.[17]

Điều trị thương tổn sụn chêm khớp gối do chấn thưong như “nắn lại”sụn bị rách hoặc bất động khớp gối sau chấn thương đã có những kết quả nhấtđịnh Kết quả điều trị phương pháp này phục thuộc vào tính chất, hình thái và

vị trí của đường rách, tuy nhiên có nhược điểm là thời gian bất động kéo dàisau chấn thương Phương pháp điều trị phẩu thuật mở khớp gối để cắt sụnchêm bán phần hay toàn phần đã được áp dụng trong một thời gian dài với ưuđiểm xử trí triệt để thương tổn nhưng cũng phải bất động sau mổ, thời gian

điều trị kéo dài, nhiễm trùng khớp Ngoài ra trong phẫu thuật mở khớp khôngthể quan sát sừng sau của sụn chêm nên dễ bỏ sót tổn thương

Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên được tiến hành trên thế giớivào ngày 9 tháng 3 năm 1955 do Watanabe.M thực hiện[14] Từ đó phẫuthuật nội soi đã có nhiều sự phát triển nhanh chóng, từng bước hoàn thiện vàđược ứng dụng rộng rãi như hiện nay nhờ vào nhiều ưu điểm: không nhữngchẩn đoán chính xác các thương tổn bên trong khớp gối, mà còn xử trí cácthương tổn đó Đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của việc ứngdụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị những thương tổn khớp gối Các tácgiả điều đi đến kết luận : Những phẫu thuật thực hiện dưới nội soi chính xáchơn với những phẫu thuật cùng loại theo phương pháp kinh điển Bệnh nhângiảm được thời gian nằm viện và phục hồi chức năng sau mổ, nhanh chóngtrở lại sinh hoạt và lao động bình thường[20,24,25,26,27]

Tại Việt nam trước 1994, phẫu thuật rách sụn chêm khớp gối là phẫuthuật mở khớp, kết quả mang lại chưa cao và có nhiều biến chứng Từ năm

1994 kỹ thuật nội soi khớp được ứng dụng nhưng do phương tiện còn thiềunên cũng chỉ nhằm chẩn đoán Những năm gần đây kỹ thuật này mới thật sựphát triển và đạt được những kết quả đáng khích lệ trong chẩn đoán và điều trịthương tổn khớp gối Tuy nhiên việc nghiên cứu hình thái tổn thương sụnchêm là cần thiết nhằm đưa ra kỹ thuật điều trị hợp lý Vì vậy, chúng tôi thựchiện đề tài :

“Đánh giá kết quả nội soi khớp gối trong chẩn đoán và điều trị rách SC

do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện TWQĐ 108’’

Với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu hình thái tổn thương sụn chêm do chấn thương.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt sụn chêm bằng nội soi khớp gối.

Chương 1 tổng quan

1.1 Giải phẫu học khớp gối

Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày

Sự vững chắc của khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống phức tạp gân cơ, dâychằng, bao khớp nằm quanh ổ khớp Người ta phân sự vững chắc của khớpgối làm hai loại: sự vững chắc chủ động được đảm bảo bởi cấu trúc gân cơ và

sự vững chắc bị động được thực hiện qua hệ thống dây chằng, bao khớp, sụnchêm Về mặt giải phẫu, khớp gối bao gồm các thành phần: đầu dưới xươngđùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn chêm, hệ thống dây chằng vàbao khớp.[1,6,8,15,17,19]

1.1.1 Đầu dưới xương đùi

Do hai lồi cầu cấu thành Lồi cầu trông như hai bánh xe có sụn bọc,phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liền nhau, mặt nôngcủa lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài.

1.1.2 Đầu trên xương chày

Đầu trên xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâmlõm thành hai ổ chảo, ổ ngoài rộng phẵng và ngắn hơn ổ trong, giữa hai ổ cóhai gai gọi là gai chày, gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và saugai

1.1.3 Xương bánh chè

Xương bánh chè là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằmtrong gân cơ tứ đầu đùi, cho nên được coi như một xương vừng nội gân lớnnhất trong cơ thể Mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp vớirãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi Khi gấp duỗi gối, xương bánh chè sẽtrượt trong rãnh ròng rọc này

1.1.4 Hệ thống dây chằng, bao khớp

Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong đảm bảo sự vữngchắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau Tuy nhiên không có vai tròđơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều dâychằng trong chức năng này

1.1.4.1 Dây chằng ngoài bao khớp

+Phía trước có dây chằng bánh chè, đi từ bờ dưới xương bánhchè chạy tới bám vào lồi củ xương chày

+Hai bên có các dây chằng bên Dây chằng bên chày đi từ mỏmtrên lồi cầu trong xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày Dây chằngbên mác đi từ mõm trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác,hai dây chằng này rất quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trượt sang hai bên

+Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo và dây chằngkhoeo cung, hai dây chằng này chỉ là một phần phụ của các cơ và gân

1.1.4.2 Dây chằng trong khớp

Gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, hai dây chằng này rất chắc vàbắt chéo nhau trong hè gian lồi cầu, và giữ cho gối khỏi bị trượt theo chiềutrước sau

+ Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùichạy xuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xươngchày

+ Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạyxuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày

1.1.5 Các gân cơ

Bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, bán gân , bánmạc ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phíasau Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gốiđồng thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp

ở tư thế động

1.1.6 Sụn chêm

Sụn chêm của gối, gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bánnguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới Sụnchêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động củakhớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh vàtrẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, vềsau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm.[15,16,17,19,22,31]

1.1.6.1 Sụn chờm trong

Sụn chờm trong cú hỡnh chữ C, dài khoảng 5-6 cm, đi từ diệntrước gai chạy vũng theo mõm chày trong ra phớa sau và bỏm vào diện saugai, bờ ngoại vi dớnh chặt vào bao khớp trong, sừng sau (16-20 mm) rộng hơnsừng trước (8-10 mm), sừng trước bỏm chắt vào mõm chày ngay phớa trướcgai chày trước và dõy chằng chộo trước Sừng sau bỏm vào mõm chày saungay phớa trước nơi bỏm dõy chằng chộo sau, liờn quan chặt chẽ với dõychằng bờn trong sau và gõn cơ bỏn mạc Chớnh mối quan hệ giải phẫu vớicỏc thành phần xung quanh đó làm hạn chế sự di chuyển của SC trong khi vậnđộng gấp duỗi gối, điều này giải thớch vỡ sao thương tổn SC trong hay gặptrong chấn thương khớp gối

1.1.8.2 Sụn chờm ngoài

Sụn chờm ngoài cú hỡnh chữ O, phủ bề mặt khớp mõm chày vàrộng hơn sụn chờm trong , nú xuất phỏt từ diện trước gai, hơi ra phớa ngoàimột chỳt so với điểm bỏm của dõy chằng chộo trước ở mõm chày Sừng trước

và sừng sau của sụn chờm ngoài rộng bằng nhau khoảng (12-13 mm), SCngoài chạy vũng ra sau theo bờ mõm chày ngoài và bỏm vào diện sau gaicựng với dõy chằng đựi SC và dõy chằng chộo sau Trờn suốt dọc chu vi, SCngoài chỉ dớnh một phần vào bao khớp bờn ngoài Giữa sừng trước của hai SC

cú dõy chằng liờn gối vắt ngang qua, tuy nhiờn khụng hằng định

1.1.8.3 Mạch mỏu và thần kinh nuụi sụn chờm

Hình 1.2 Hình ảnh sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp

1 Sừng sau sụn chêm trong

9 Sừng sau sụn chêm ngoài

10 Dây chằng sụn chêm- đùi

11 Dây chằng chéo sau

Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụnchêm trong, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêmgiảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do Sựphân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ rarằng, sự cấp máu ở vùng sừng trước và sừng sau đặc biệt nổi bật, còn ở sừnggiữa chỉ có phần nền của sụn chêm được cấp máu[13,15,21].

Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạchmáu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạnglưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của SC và đóng vai trò bảo vệkhớp chống lại những cử động bất thường

1.1.8.4 Cơ sinh học của sụn chêm

Khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi và mâmchày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể , lực tác động qua sụn chêm ở

tư thế gối gấp duỗi khác nhau Theo Ahmed và Burke (1983) có 50% lựcchịu nặng sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịunặng sẽ truyền qua sụn chêm ở tư thế gối gập 90 độ [22] Mặt khác sụn chêmkhi di chuyển ra trước và ra sau khi gối gập và duỗi sẽ chịu sự ràng buộc một

số thành phần khác nhau, gối duỗi, sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dâychằng sụn chêm bánh chè và dây chằng chêm đùi, khi gối gấp, sụn chêm dichuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơ bán màng và dây chằng chéo

H×nh 1.3 M¹ch m¸u sôn chªm

1.1.8.5 Vai trò của sụn chêm

Khớp gối có hai sụn chêm trong và ngoài, cả hai sụn chêm đều có vaitrò quan trọng đối chức năng vận động và đảm bảo sự vững chắc của khớpgối SC chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di động trên bề mặtmâm chày song song với việc gấp duỗi gối Mặt cong của sụn chêm có tácdụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30%-55% lực sang ngang hình dạngcủa sụn chêm cũng thay đổi trong quá trình gấp duỗi cũng như xoay trong,xoay ngoài, để phù hợp với diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày Ngoài

ra còn có tác dụng dàn đều dịch khớp và bôi trơn, kìm hãm những cử độngđột ngột, bất thường của khớp [7,9,17,19,31]

1.2 lịch sử chẩn đoán và điều trị thương tổn SC

1.2.1 Thế giới

Chấn thương kín khớp gối nói chung và tổn thương sụn chêm nói riêng

là lý do bệnh nhân đến khám nhiều ở bệnh viện Tuy nhiên việc chẩn đoánchính xác thương tổn SC hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, phần lớn dựa vàotiền sử chấn thương của bệnh nhân cùng các dấu hiệu như: sưng đau khớpgối, dấu hiệu kẹt khớp, hiện tượng "lục khục" trong khớp cùng với có teo cơ

tứ đầu đùi Các dấu hiệu trên không phải là đặc hiệu, không phải tất cả cácthương tổn SC đều có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, đây chỉ là nhữngdấu hiệu thường gặp trong phần lớn các chấn thương khớp gối có gây ảnhhưởng đến chức năng vận động của khớp

Có nhiều nghiệm pháp để khám chẩn đoán thương tổn SC khớp gối như: đau khe khớp gối khi Ên ngón tay, Steinmann B., Apley A C., McMuray T.P Các nghiệm pháp này đều dựa trên sự dịch chuyển của SC trong quá trìnhgấp duỗi gối và dấu hiệu đau của SC rách khi bị đè Ðp hoặc có ngoại lực tácđộng vào Tuy nhiên độ chính xác của các nghiệm pháp này không cao

Việc sử dụng X quang quy ước trong chẩn đoán thương tổn phần mềmkhớp gối còn nhiều hạn chế bởi tính chất không cản quang của các thành phầnnày Chính vì vậy Werndorff K R và Robin son H năm 1905, Hoffa A năm

1906 đã sử dụng khí làm chất cản quang bơm vào khớp gối để có thể pháthiện những thương tổn phần mềm của khớp Tuy nhiên với các dấu hiệu thuđược, các tác giả cho rằng chỉ nên nghĩ đến chứ không nên đặt ra chẩn đoánxác định Ngày nay với kỹ thuật chụp XQ cộng hưởng từ hạt nhân có thể xácđịnh chính xác tổn thương nhưng đôi khi cũng chưa đưa ra được hình ảnh tổnthương cụ thể

Năm 1921, Eugen Bircher mét phẫu thuật viên Thuỵ Sỹ, lần đầu tiênông công bố kết quả 18 trường hợp được nội soi khớp gối, trong đó 13 trườnghợp được chẩn đoán chính xác, 3 trưòng hợp không rõ ràng và 2 ca bị laokhớp nên không quan sát được Cũng trong thời gian này tại Nhật bản, KenjiTakagi đã thành công trong việc sử dụng nội soi để đánh giá những thươngtổn ở những BN bị lao khớp gối bằng cách đưa ống kính soi qua đường rò củakhớp

Sau những thành công của Eugen Bircher và Kenji Takagi, việc sửdụng nội soi để chẩn đoán bệnh lý khớp gối đã được ứng dụng rộng rãi: tại

Mỹ năm 1925 bởi Philipp Kreuscher, tại Hà lan và Đức năm 1937 bởiHustinx Roland và Rene Sommer, tại Pháp năm 1955 bởi Hurter Các tác giảđều thừa nhận rằng: những ống kính có kích thước nhỏ đã giúp cho việc cóthể quan sát rõ các thành phần trong khớp, đánh giá những thay đổi bệnh lý,

từ đó đưa ra những chỉ định điều trị thích hợp

Sụn chêm và những thương tổn của nó đã được biết đến từ thờiHippocrates Lúc đó người ta cho rằng đó là biểu hiện của sai khớp và việcđiều trị chỉ đơn thuần là “nắn lại” cho đúng Năm 1731, Bass J đã mô tả haitrường hợp BN được “nắn lại” SC ngoài bằng cách dùng ngón tay chá Ên vào

khối phồng ở khe khớp ngoài Năm 1867, Bradhurst W Đã thực hiện thànhcông ca phẫu thuật sụn chêm đầu tiên bằng cách mở khớp gối và lấy đi toàn

bộ sụn chêm rách Thomas Annandale vào giữa thế kỷ 19 đã đưa ra khái niệm

về thương tổn sụn chêm Năm 1885, trong chuyên luận “Kết quả cắt bỏ sụnhình bán nguyệt trong việc bảo tồn chức năng vận động khớp gối” ông đề cậptới việc lấy bỏ đi phần SC tổn thương bằng mở khớp Phải đến thế kỷ thứ 20,khi sự hiểu biết về giải phẫu chức năng cũng như vai trò sinh cơ học của SCtrong vận động của khớp gối được đầy đủ, các nhà khoa học phẫu thực chỉnhhình đã tìm cách để có thể xử lý chính xác các thương tổn sụn chêm trênnguyên tắc bảo vệ tối đa phần sụn chêm còn lành Phẫu thuật nội soi ra đờiđáp ứng được điều đó

Ca phẫu thuật nội soi khớp đầu tiên được thực hiện bởi Watanabe M.vào ngày 9 tháng 3 năm 1955 Qua nội soi ông đã lấy ra được một khối u tếbào khổng lồ vàng ở túi bịt cơ tứ đầu Đến ngày 4 tháng 5 năm 1962 ông đãthực hiện ca phẫu thuật đầu tiên cắt SC khớp gối qua nội soi Sau thành côngcủa Watanabe M phẫu thuật nội soi khớp gối đã được phát triển mạnh mẽ.Năm 1974, O’Connor B đã thực hiện phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soitại Mỹ và đạt kết quả tốt

1.2.2 Trong nước

Việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật khớp gối nói chung và sụn chêmnói riêng trước đây còn gặp nhiều khó khăn, do không quan sát hết tất cả cácthành phần thương tổn của khớp gối, nên sự ra đời và phát triển mạnh của kỹthuật nội soi khớp trong chẩn đoán và điều trị đã bước sang một cuộc cáchmạng mới

Tại bệnh viện CTCH Thành Phố HCM, Nguyễn Văn Quang bước đầudùng nội soi khớp để chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm , tuy nhiêngặp nhiều khó khăn do không đầy đủ dụng cụ Năm 2000, Phạm Chí Lăng

trong thông báo khoa học báo cáo ứng dụng nội soi trong điều trị cắt bán phầnsụn chêm bước đầu cho kết quả tốt[5] Năm 2003 Nguyễn Quốc Dũng báocáo kết quả nghiên cứu sử dụng nội soi cắt sụn chêm với 122 trường hợp chokết quả tốt[3] Ngoài ra cũng có những báo cáo về sử dụng nội soi khớp như:Nguyễn Tiến Bình và cộng sự ở bệnh viện TWQĐ 108[2], Trịnh Đức Thọ,Phạm Ngọc Nhữ ở bệnh viện 175[12], Ngô Văn Toàn và Nguyễn MạnhKhánh ở Bệnh viện Việt Đức [4].

1.3 thương tổn giải phẫu bệnh sụn chêm

Tuỳ theo vị trí, tính chất và hình thái đường rách mà phân chia thànhnhiều loại khác nhau

Rách mới: trong vòng ba tuần đầu tiên kể từ khi chấn thương

Rách cũ: ngoài thời gian ba tuần sau chấn thương

1.3.3 Theo hình thái đường rách

Phân loại hình ảnh thương tổn sụn chêm được đề cập nhiều vì cần thiếtcho việc chẩn đoán và điều trị Theo cách phân loại tổn thương kinh điển củaTrillat chia làm 3 độ và áp dụng cho sụn chêm trong

+Độ I: đường rách dọc nằm phía sau dây chằng bên trong Độ Ip,đường rách đứt rời phía sau

+Độ II: đường rách kéo dài ra phía trước tạo nên một cái quai, có thểtrật gây ra kẹt khớp, quai này có thể đứt rời ở phần trước, sau hoặc giữa vàtrật ra phía sau lồi cầu đùi

+Độ III: quai này trật thường xuyên

Trong những phân loại thương tổn sụn chêm được đề cập, thì phân loạicủa ÃConnor được coi là đầy đủ nhất

 Đường rách dọc theo thân sụn chêm : Đường rách kéo dài theothân sụn chêm, theo phương thẳng đứng, hướng song song với

bờ sụn chêm, đường rách có thể toàn bộ chiều dày của sụn haykhông hết chiều dày

 Đường rách ngang thân sụn chêm: Đường rách theo phươngnằm ngang, chia sụn chêm thành hai phần trên và dưới

 Đường rách chéo thân sụn chêm: Đường rách toàn bộ chiều dàysụn chêm, xiên chéo từ trong ra thân sụn chêm, có thể chéo ratrước hoặc ra sau

 Đường rách hình nan quạt: Đường rách theo phương thẳng đứng

từ trong sụn chêm ra giống nan quạt, có thể rách hết chiều dàycủa sụn chêm hay không

 Đường rách biến dạng: bao gồm rách hình vợt, rách toàn bộ sụnchêm, rách kèm theo thoái hoá

H×nh 1.4 Ph©n lo¹i cña Trilat

Hình 1.5.

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân rách sụn chêm do chấn thương được chẩn đoán và

phẫu thuật bằng nội soi khớp gối tại khoa CTCH Bệnh viện TWQĐ 108, từtháng 2- 2004 đến tháng 8- 2006

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

-Bao gồm các bệnh nhân có tiền sử chấn thương kín khớp gối đến bệnh

viện với các triệu chứng sưng đau tai khe khớp, không có dấu hiệu lỏng khớp,

há khớp và gãy xương kèm theo

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định tổn thương SC qua nội soi

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các tổn thương mà có trật khớp gối và lỏng gối phức tạp do tổnthương nhiều dây chằng, gãy xương vùng gối đi kèm

- Bệnh nhân có bệnh mạn tính ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫuthuật như: đái đường, bệnh tim mạch, cao huyết áp

- Các thương tổn ngoài da mụn nhọt, nhiễm trùng vùng gối

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp mô tả lâm sàng không đối chứng

- Cỡ mẫu nghiên cứu: áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu mô tả tỷ lệ

2 ) 2 / 1 (

Trong đó:

P: tỷ lệ thành công của nghiên cứu trước là: 86,5%

2 : khoảng sai lệch mong muốn là:6%

 = 0.05 do đó Z2( 1   / 2 )= 1,96Thay vào công thức ta có cỡ mẫu nghiên cứu 60 bệnh nhân

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán, tham gia phụ mổ,theo dõi bệnh, đánh giá kết quả trong quá trình điều trị

- Ghi chép thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.2 Lâm sàng

- Tuổi, giới

-Tiền sử chấn thương, cơ chế và tư thế gối lúc chấn thương

- Các triệu chứng lâm sàng hiện tại

-Áp dụng các nghiệm pháp thăm khám đánh giá thương tổn sụn chêm-Đánh giá biên độ vận động của khớp gối

-Thăm khám khớp gối cơ bản phát hiện các tổn thương phối hợp

-Chụp cộng hưởng từ nếu có điều kiện kinh tế

2.2.4 Điều trị phẫu thuật

2.2.4.1 Chỉ định phẫu thuật

- Đau khe khớp gối khi thăm khám

- Có hiện tượng lục khục trong khớp hay kẹt khớp

- Dấu hiệu ngồi xổm hay lên xuống cầu thang khó khăn

- Thăm khám có một nghiệm pháp dương tính

- MRI có tổn thương sụn chêm

2.2.4.2 Phương tiện dụng cụ

Thực hiện với máy nội soi khớp với:

- Èng kính nội soi đường kính 4.5mm có góc nghiêng 30 độ

- Trocat đầu nhọn hoặc tù, hai bên Troca nối với hệ thống máy bơm rửa

có ống dẫn nước vào và nước ra

- Nguồn sáng cùng dây cáp quang nối ống kính nội soi để đưa ánh sángvào trong ổ khớp

- Camera nối đầu soi để ghi nhận hình ảnh trong khớp gối truyền quamàng hình để quan sát

- Máy bào khớp dùng để mài cắt các tổ chức khi cần thiết

- Các dụng cụ khác:Que thăm dò, kéo cắt, kìm cặp, kìm gặm nghiêngtrái, nghiêng phải, thẳng

2.2.4.3 Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được gây mê hoặc gây tê tuỷ sống

- Tư thế nằm ngữa, cẳng chân thả lỏng trên bàn mổ, đùi được cố địnhvào giá đỡ, Garô đặt một phần ba giữa đùi với áp lực 500mmHg, chân đốidiện dạng và hạ thấp xuống

2.2.4.4 Kỹ thuật tiến hành

Tư thế: bệnh nhân nằm ngữa, gối gấp 90 độ, xác định điểm mốc giái

phẫu để rạch da, qua đó đưa hệ thống dụng cụ vào quan sát, thăm dò, để chẩnđoán và điều trị, chúng tôi thường sử dụng hai đường

Đường trước ngoài: điểm mốc gân bánh chè, lồi cầu và mâm chày, vị

trí này tương ứng với điễm giữa bờ ngoài gân bánh chè và cực dưới xương

bánh chè Dùng dao rạch dài khoảng 0,5cm qua da và mô dưới da, dùng trocađưa vào ổ khớp, mở van cho dung dịch rửa vào khớp, hút rửa cho đến khinước trong Phẫu thuật viên đưa ống soi vào để quan sát theo một trình tựtừng vị trí, túi bị cơ tứ đầu đùi, mặt khớp lồi cấu bánh chè, mặt sụn sau xươngbánh chè, ngăn khớp phía ngoài , ngăn khớp phía trong, sụn chêm trong vàmâm chày, lồi cấu trong xương đùi, vị trí hố liên lồi cầu để đánh giá trìnhtrạng dây chằng chéo tránh bỏ sót thương tổn.

Đường trước trong: điềm mốc đối diện phía trong khe khớp, dùng dao

rạch da 0,5cm, đưa que thăm dò vào trong khớp để kiễm tra, xác định hìnhthái tổn thương sụn chêm trong khớp, tổn thương vị trí sừng trước hay sừnggiữa hay sõng sau, các thương tổn kèm theo nếu có như dây chằng chéo, diệnkhớp , mặt sụn lồi cầu đùi, mâm chày, bánh chè

2.2.4.5 Nguyên tắc cắt sụn chêm

Khi đã xác định thương tổn sụn chêm, chúng tôi sẽ dựa vào hình tháitổn thương, vị trí rách để cắt với nguyên tắc:

- Cắt phần trung tâm, chừa lại phần ngoại vi nơi giáp với bao khớp dể

di trì sự vững khớp gối, đảm bảo sự truyền tải lực của sụn chêm

- Dùng que thăm dò kiểm tra phần rách di động của sụn chêm qua nộisoi, cắt phần rách đảm bảo khi gối xoay trong, xoay ngoài, co gấp không gâykẹt khớp là đủ

- Khi xác định tổn thương là rách dọc hay nan quạt, chúng tôi cắt phầnrách thành những mảnh nhỏ bằng dụng cụ cắt sụn chêm và hút ra ngoài theo

hệ thống dụng cụ cắt hút và dùng máy bào gọt lại cho phần sụn chêm còn laịđược nhẵn

- Đối những hình thái rách hình vạt hay hình rách dọc thân sụn chêmchúng tôi cắt thành khối bằng cách dùng kìm cắt trước một đâu sau đó cắt tiếp