đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở những sản phụ doạ sẩy thai trong 3 tháng đầu tại bệnh viện pstư từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009

huyết, nhiễm trùng tử cung gây tình trạng vô sinh thứ phát do viêm dính tửcung, phần phụ.Nguyên tắc điều trị chủ yếu đối với dọa sẩy thai là để thai phụ nằmnghỉ tuyệt đối, dùng thuốc giả

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sẩy thai là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước khi thai

có thể sống được Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) – 1977, giới hạn tuổi thai

bị sẩy là dưới 20 tuần hay cân nặng dưới 500gr (Dương Thị Cương (1993) ỞViệt Nam , theo chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản, tuổi thai bịsẩy được tớmh là dưới 22 tuần theo ngày kinh cuối cùng

Sẩy thai tự nhiên thường diễn ra qua hai giai đoạn: doạ sẩy và sẩy thực

sự Ở giai đoạn doạ sẩy thai trứng còn sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tửcung Điều trị sớm, tiên lượng tốt, có khả năng giữ được thai

Tỷ lệ sẩy thai ở các nước phát triển chiếm 6-10% so với tổng số phụ nữ

có thai (Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ (1978) Tỷ lệ sẩy thai ở các nước đang pháttriển là 10-12% so với tổng số phụ nữ có thai (Nguyễn Thìn - Thanh Kỳ(1978)

Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ 1978, tỷ lệsẩy thai là 10-12% (Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ (1978), tương đương với tỷ lệsẩy thai của các nước đang phát triển

Xác định nguyên nhân doạ sẩy và sẩy thai rất quan trọng, nhưngthường khó khăn Phải hỏi kỹ tiền sử, quá trình sẩy, khám toàn thân, phụkhoa, kết hợp các xét nghiệm cận lâm sàng như huyết học, sinh hoá nội tiết, tếbào, và giải phẫu bệnh lý tổ chức sẩy thai, chụp buồng tử cung ngoài thời kỳ

có thai, xác định nhiễm sắc đồ Ở Việt Nam còn rất nhiều hạn chế về phươngtiện kỹ thuật, kinh tế để chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai

Hậu quả của sẩy thai là giảm sút sức khoẻ người mẹ, ảnh hưởng tớinguồn lao động của gia đình và xã hội, nguy hiểm đến tính mạng người mẹnếu như trong và sau sẩy thai không xử trí kịp thời và đúng đắn như băng

huyết, nhiễm trùng tử cung gây tình trạng vô sinh thứ phát do viêm dính tửcung, phần phụ.

Nguyên tắc điều trị chủ yếu đối với dọa sẩy thai là để thai phụ nằmnghỉ tuyệt đối, dùng thuốc giảm co cơ tử cung và nếu tỡm được nguyên nhõnthì điều trị nguyên nhõn (Bộ môn sản Trường ĐHY Hà Nội, Bài giảng sảnphụ khoa tập 1, (2002); Dương Thị Cương, (2004)

Việc chẩn đoán xác định doạ sẩy thai không gặp khó khăn Nhưng việcxác định thai khoẻ hay yếu, sống hay chết để tiên lượng thai nghén, đánh giá

và theo dừi quá trình điều trị, từ đó có thái độ xử trí đúng đắn thì phải dựa vàovào cả lõm sàng và cận lõm sàng

Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở những sản phụ doạ sẩy thai trong 3 tháng đầu tại Bệnh viện PSTƯ từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009.” với mục tiêu sau:

1 Các đặc điểm lâm sàng doạ sẩy thai trong 3 tháng đầu tại BVPSTƯ

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ SẨY THAI

1.1.1 Khái niệm

Doạ sảy thai, với triệu chứng ra máu âm đạo trong giai đoạn 20 tuầnđầu tiên của thời kỳ mang thai – là một biến chứng phổ bớến nhất của thainghén, xảy ra trong khoảng một phần năm số trường hợp có thai (Makrydimas

G và cs (2003) Sảy thai có khả năng gấp 2,6 lần tỷ lệ nói trên, (Makrydimas

G và cs (2003) và 17% trong số các trường hợp doạ sảy được dự đoán là sẽ có

các biến chứng trong giai đoạn muộn hơn của thời kỳ thai nghén (Johns J và

cs (2003)

Theo Charles R.B Beckmann, tất cả những chảy mỏu từ tử cung trongnửa đầu của thai kỳ, không có nguyên nhõn thực thể thì đều gọi là doạ sẩythai.(Charles R.B Beckmann, 2006)

Sơ đồ diễn biến của sẩy thai:

Có thai

Thai phát triểnbất thường

Doạ sẩythai

Bất thườngkhác

Thai phát triển

bình thường

Sẩy thaihoàn toàn

Sẩy thai hoàntoàn

Thai chếtlưu

1.1.2 Nguyên nhân

1.1.2.1 Yếu tố di truyền

Nguyên nhân này đã được đề cập từ trước đến nay Trước đây người tacho rằng những bất thường nhiễm sắc thể là nguyên nhân chớnh gõy sẩy thai

tự phát và sẩy thai liên tiếp Trong những năm gần đây với những nghiên cứumới về di truyền - tế bào, người ta thấy rằng nguyên nhân này ngày càng thuhẹp đặc biệt là sẩy thai liên tiếp Theo M.H.Howert (M.H.Howert – de – jong1998) có khoảng 9,5-15,4% những cặp vợ chồng bị sẩy thai liên tiếp có NSTbất thường

Khi xem nhóm sẩy thai do nguyên nhân di truyền tế bào, người tathường thấy những bất thường về số lượng NST trong quá trình thụ tinh, phânchia tạo phôi như hiện tượng lệch bội hay đa bội bộ NST là nguyên nhânsẩy thai tự phát, trong khi những bất thường về cấu trúc là những nguyênnhân gây sẩy thai liên tiếp Bất thường cấu trúc NST gồm: mất đoạn, đảođoạn, chuyển đoạn NST

Việc thực hiện xét nghiệm thường quy khảo sát về NST ở bệnh nhângây sẩy thai liên tiếp cho đến nay vẫn ít được áp dụng do giá trị chẩn đoán và

dự báo thấp, về khả năng kiểm soát và kết quả điều trị không cao, giá thànhcác xét nghiệm đắt, quy trình xét nghiệm phức tạp nhất là do tình trạng tạpnhiễm bệnh phẩm

Trong tương lai, áp dụng tiến bộ kỹ thuật về phân tích ADN có thểmang lại khả năng giải quyết những tồn tại, hạn chế của kỹ thuật phân tíchkiểu nhân kinh điển

1.1.2.2 Yếu tố giải phẫu

Những bất thường về giải phẫu ở tử cung gây sẩy thai liên tiếp lànguyên nhân đã biết rõ Theo E Malcolm Symonds và E Ian Symonds (1998)nguyên nhân này chiếm tỷ lệ 15-35% STLT ( Malcolm Symonds -1998).Ngoài ra yếu tố này còn liên quan tới sinh non tháng, thai chậm phát triển,ngôi thai bất thường

Các bất thường về giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: tử cung haisừng, tử cung đôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử cung gấp

và ngả sau, hở eo tử cung, bất thường ở động mạch tử cung (Cook C.L 1995)

Những tổn thương mắc phải cũng gây biến đổi về giải phẫu tử cungnhư: u xơ tử cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung lànguyên nhân hay gặp trong sẩy thai đặc biệt là STLT

1.1.2.3 Yếu tố nội tiết

Những yếu tố nội tiết đề cập tại đây chủ yếu là nội tiết tố sinh dục Mặc

dù khác bệnh lý nội tiết (đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp trạng ) cũng cókhả năng ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý sẩy thai nhưng nay ít được đề cậptới do tỷ lệ gặp ít, bằng chứng về mối liên quan không rõ ràng ngoại trừnhững trường hợp bệnh lý nặng do ảnh hưởng tới toàn thân (nhiễm độc giáptrạng, xuất hiện kháng thể khỏng giỏp rõ rệt) (Byrne J.L.B 1994)

Theo D Mushell (1993) yếu tố nội tiết sinh dục được xem là liên quannhiều đến sẩy thai là tình trạng thiểu năng hoàng thể ( Byrne J.L.B, 1994;Gall S.A -1983; Hervet C.D 1942; Jennifer R 1997) Sự phát triển không đầy

đủ của các nang trứng có lẽ là do sự kích thích yếu của các nội tiết tố hướngsinh dục tuyến yên làm cho hoàng thể không cung cấp đủ Progesteron, khiếnnội mạc tử cung không phát triển đầy đủ để giữ thai Các nguyên nhân thiểunăng hoàng thể có thể là:

- Bất thường trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng do thiếu nội tiết tốhướng sinh dục FSH, tăng tiết Prolactin, LH (Byrne J.L.B, 1994; Jennifer R 1997)

- Sự tăng cao nội tiết tố nam như Testosterone, đặc biệt làDehydroepiandrosteron (DHEA) Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác độnglàm thoái triển hoàng thể vừa tác động ức chế sự phát triển của nội mạc tửcung Biểu hiện của sự tăng cao nội tiết tố nam thường là chứng rậm lông ,mụn trứng cá, thiểu kinh hay vô kinh

Chẩn đoán tình trạng thiểu năng hoàng thể có thể dựa vào các yếu tố sau:

- Theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng ít ở pha hoàng thể, dạngbiểu đồ có hình thấp hay thời gian tăng nhiệt độ ngắn hơn 10 ngày, gợi ý thiểunăng hoàng tuyến.(Byrne J.L.B, 1994)

- Nồng độ Progesteron huyết thanh thấp, thường <10micro gam /ml

- Sinh thiết nội mạc tử cung thấy hình ảnh tăng sinh tuyến và chế tiết ít

- Siêu âm thấy niêm mạc tử cung mỏng (< 5mm)

1.1.2.4 Yếu tố nhiễm khuẩn

Các yếu tố nhiễm khuẩn gây tổn thương tại tử cung ảnh hưởng đến kếtquả thai nghén ở giai đoạn sớm đã được chứng minh ở một vài loài động vật.Tuy nhiên mối liên hệ này ở người vẫn chưa được chứng minh rõ ràng Nhiềutác giả đến nay vẫn lưu ý rằng những tác động do nhiễm khuẩn gây sẩy thaivẫn sẩy ra nhưng chúng ta không chẩn đoán ra hay chưa tìm được mối liên hệ

rõ rệt Trần Phương Mai và CS (2002) cho rằng : một tác nhân nhiễm trùngđược coi là nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp khi đủ 3 điều kiện:

- Vi khuẩn hiển diện ít nhất một đến nhiều năm trong cơ thể bệnh nhân(nhiễm trùng mạn tính)

- Vi sinh vật phải gây nhiễm trong mô thai: màng rụng, nguyên bào nuụi,phụi

- Sự nhiễm trùng không gây bệnh cho người bệnh, không ảnh hưởng tới

sự phúng noón và khả năng tình dục

Một tình trạng nhiễm trùng dù tác nhân là vi khuẩn, siêu vi, ký sinhtrùng hay nấm đều có thể là nguyên nhân gây sẩy thai Viêm màng ối, thường

là hậu quả của nhiễm trùng ngược dòng từ viờm õm đạo hay viêm cổ tử cung

đi lên là một nguyên nhân gây sẩy thai muộn trong 3 tháng giữa thai kỳ Tỡnhtrạng sốt cao > 390C trong các nhiễm trùng cấp tính là yếu tố có thể gây dịdạng thai và có hại cho bào thai.(Smith và cs 1978; Milunsky và cs, 1992)

Tác nhân vi khuẩn hay gặp phối hợp với sẩy thai là Mycoplasmahominis và Ureaplasma urealyticum Ngoài ra nhiễm khuẩn âm đạo doGarderella vaginalis cũng thường thấy ở những trường hợp sẩy thai hơn là cáctrường sinh đủ tháng.

Nhiễm Herpes simplex virus gia tăng nguy cơ sẩy thai Humanpapilloma được tìm thấy ở mô rau thai bị sẩy nhiều hơn mô rau thai sinh

Một là thay đổi hệ thống miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thíchcho sự phát triển của tử cung, rau thai thuận lợi cho trứng đã thụ tinh có điềukiện làm tổ và phát triển sau này Trong chiều hướng này có vai trò quantrọng của các bạnh cầu đơn nhân và các tế bào lympho thông qua các cytokin

mà chúng ta sản xuất ra

Hai là biến đổi của hệ thống miễn dịch người mẹ theo chiều hướng ứcchế phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử cung như một mụghộp (Mackey 1999)

Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều và cũng đề cập nhiều nhấttrong sẩy thai là kháng thể kháng Phospholipid (Anti phospholipid Antibodies –APA) Trong nghiên cứu thực nghiệm, Branch D.W và cs sử dụng kháng thể

IgG kháng Phosphotidylserin tiêm cho chuột mang thai thì thấy tăng tỷ lệ sẩythai hay thai chậm phát triển, trọng lượng bánh rau thấp.(Branch D.W , 1990).

Bệnh lý tự miễn: Bất đồng nhóm máu Rh, OAB giữa mẹ và con: càng

đẻ lần sau nguy cơ càng tăng rất cao (Vũ Nhật Thăng- 2002)

Bệnh lý tự miễn của mẹ như lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm đa cơ,

xơ cứng bì

*Bệnh lý toàn thân của mẹ: Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh

chuyển hoá: đái tháo đường, cường giáp, suy giáp đều có thể gây sẩy thai

* Tuổi mẹ: >= 35 tuổi, đặc biệt >37 tuổi

* Môi trường: Tiếp xúc thường xuyên với các độc tố như chì, thuỷ ngân,

ethylene oxide , dibromochloropropane trong môi trường trong công việchàng ngày làm tăng nguy cơ sẩy thai

*Nghiện rượu, ma tuý, thuốc lá, caffeine có liên quan đến nguy cơ sẩy thai

Dùng hai ly thức uống có cồn hàng ngày làm tăng gấp đôi nguy cơ sẩythai so với phụ nữ không sử dụng thuốc có cồn

Hút thuốc trờn ẵ gúi mỗi ngày làm tăng nguy cơ sẩy thai

Đối với caffeine, chỉ khi nào dựng trờn 300mg/ ngày mới có nguy cơsẩy thai

* Thuốc sử dụng trong thai kỳ: Một số thuốc có thể gây độc cho thai và làm

chết thai

* Bất thường bánh rau, dây rốn như hoại thư bánh rau, dây rốn chỉ có một

động mạch

* Hoạt động thể lực vừa phải không ảnh hưởng đến tiên lượng thai kỳ trên

phụ nữ khoẻ mạnh Tuy nhiên các hoạt động thể lực với cường độ cao nhưchạy bộ, aerobic có thể ảnh hưởng tới thai kỳ do sự dịch chuyển một phầnlưu lượng máu từ tử cung đến các cơ ngoại biên

* Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng, phẫu thuật,hoặc do thủ thuật chọc dò

ối qua thành bụng để sinh thiết gai rau có thể gây sẩy thai

* Ngoài ra có khoảng 20-30% các trường hợp sẩy thai mà không có nguyên nhân

rõ ràng.(Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 2007)

1.3 CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG SẨY THAI

1.3.1 Doạ sẩy thai:

Được gọi là doạ sẩy thai khi có triệu trứng ra máu âm đạo trước tuần lễthứ 20 của thai kỳ (Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Dược TP Hồ ChíMinh, 2007)

Trong giai đoạn này trứng còn sống, chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tửcung Điều trị sớm, tiên lượng tốt, có khả năng giữ được thai

Triệu chứng cơ năng:

- Ra máu âm đạo số lượng ít, màu đỏ hay đen, thường lẫn với dịch nhày

- Có thể kèm theo triệu chứng nặng bụng dưới hay đau lưng

Khám âm đạo:

Âm đạo cú ớt mỏu Cổ tử cung còn dài, đóng kín Thân tử cung totương ứng với tuổi thai

1.3.2 Sẩy thai thực sự

Triệu chứng cơ năng:

- Ra máu âm đạo nhiều đỏ tươi, loãng lẫn máu cục chứng tỏ rau đã bongnhiều

- Đau bụng: đau bụng vùng hạ vị, từng cơn, đều hơn do cơn co tử cung

Khám âm đạo:

Cổ tử cung xoá mỏng và hé mở Phần dưới tử cung phình to do bọc thai

bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cổ tử cung có hình như con quay Đôikhi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung

1.3.3 Cách sẩy thai

Sẩy thai hai tháng đầu:

Ở thời kỳ này túi thai chỉ to bằng trứng chim cút trong đó cú phụi, bênngoài bao bọc các gai rau, vì thế khi sẩy thai thường diễn biến thành một thì

cả bọc lẫn máu, ít khi bị sót rau và mỏu khụng ra nhiều

Sẩy thai tháng thứ 3 và 4:

Thời kỳ này trong túi thai đã hình thành thai nhi Khi sẩy thường diễnbiến thành ba thỡ: thỡ đầu là thai, thì hai là rau, thì ba là ngoại sản mạc Vìvậy, dễ bị sót ra và chảy máu nhiều

Sẩy thai tháng thứ 5 và 6:

Sẩy thai diễn ra như đẻ: thì đầu thai ra, thì sau là rau và màng rau

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM

1.4.1 Siêu âm

Siêu âm trong sản phụ khoa rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõiđiều trị sẩy thai Là phương pháp thăm dò không xâm nhập, sử dụng tiện lợi,đơn giản, giá thành rẻ nên được áp dụng rộng rãi Có thể siêu âm đường bụnghoặc siờu õm đường âm đạo

Siêu âm cho thấy thai phát triển bình thường:

- Hình ảnh túi thai có thể thấy được ở tuổi thai 4 - 4,5 tuần tính theo ngàykinh cuối qua siêu âm đường âm đạo và tuần thứ 6 qua siêu âm đườngbụng Túi thai là một vòng tròn phản âm trống được viền một lớp phản

õm sỏng nằm trong lớp màng rụng của nội mạc tử cung, lệch một bên

so với đường giữa lòng tử cung Đường kính trung bình của túi thaităng đôi sau 1 tuần Thai 5 tuần kích thước túi thai khoảng 5mm, thai 6tuần: 10mm; thai 7 tuần: 20mm

- Tỳi noãn hoàng thấy được ở tuổi thai 5 - 5,5 tuần, là một vòng tròn đềutrống âm, bờ mỏng, nằm ngoài buồng ối trong khoang ngoài thai Mỗi

khoang ối chỉ có một tỳi noón hoàng, do đó số lượng tỳi noón hoàng sẽđược dùng để tính số lượng túi ối trong trường hợp đa thai Kích thướctỳi noón hoàng 2 - 8mm (không quá 10 mm) Tỳi noón hoàng xuất hiệnchính tỏ thai sống.

- Phôi thai thấy rõ ở tuổi thai 6-6,5 tuần Hình ảnh phôi là âm vang đậmđặc, nằm trong buồng ối Khi phôi thai đo được 5mm nếu không cóhoạt động của tim thai có nghĩa là thai đã chết Phôi phát triển theo tuổithai, lần lượt chúng ta có thể quan sát thấy: cực đầu, cực đuôi, mầm chi

và cử động của phôi

Theo dõi sự xuất hiện và phát triển của túi ối, tỳi noón hoàng, phôi thai,hoạt động tim thai ta có thể chẩn đoán thai sớm, thai còn sống và phát triểnbình thường không, qua đó tiên lượng thai nghén và đánh giá kết quả điều trị

Siêu âm có thể phát hiện sự ngừng phát triển của thai trước khi có dấuhiệu lâm sàng Những dấu hiệu thai có tiên lượng xấu: (Siêu âm sản khoa thựchành -2007, tr 9-14)

- "Trứng trống”: chỉ có túi thai mà không có phôi thai do thai không pháttriển ngay từ sớm hoặc có phát triển nhưng đã chết và phân huỷ

 Túi thai ≥10mm khi SA qua đường âm đạo hoặc >20mm khi SA quađường bụng mà không thấy tỳi noón hoàng (McKenma KM-1995)

 Túi thai ≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc >25mm khi SA quađường bụng mà không thấy phôi thai

- Tỳi noãn hoàng có hình dạng không tròn đều, bờ dầy hoặc calci hoá,kích thước quá lớn hoặc quá nhỏ đều là những dấu hiệu bất thường.(Fong KW-2004) (Kurtz A -1992)

- Có túi ối nhưng không có phôi thai

- Túi thai múp mộp hoặc có hình “giọt nước”

- Lớp rụng kém phát triển: mỏng và phản õm khụng mạnh

- Xuất huyết quanh túi thai, búc tỏch bỏnh rau >50% Tuổi thai càng nhỏkhả năng sẩy sẽ càng cao ( Dogra V- 2005), (Nishijiman- 2005), (NagyS- 2003)

Kích thước tương đối khối xuất huyết được tính theo công thức: dài(cm) x rộng (cm) x cao(cm) x 0,5 Nếu khối lượng <1/4 túi thai và <60ml thì thai có nhiều khả năng thai sẽ tiếp tục phát triển ( Sauerbrei

EE -1986)

90% trường hợp có xuất huyết quanh túi thai khối lượng ít và tim thainhi hoạt động với nhịp tim bình thường sẽ tiếp tục tiến triển tới cuốithai kỳ

- Túi ối lớn theo công thức: Kích thước túi ối - Chiều dài đầu mông >8mm cũng thường gặp ở những thai ngừng phát triển (Horrow MM -1992)

- Thiểu ối sớm: túi ối nhỏ so với phôi thai

- Túi thai nằm thấp trong buồng tử cung

- Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có hoạtđộng của tim thai nhi

Tuy nhiên, khi có dấu hiệu nghi ngờ, siêu âm kiểm tra lại sau 5-7 ngàynếu thấy các dấu hiệu: Khối máu tụ giảm kích thước, nhịp tim thai bìnhthường đều, các số đo tăng theo đúng mức phát triển thai bình thường thì đó

là những dấu hiệu tiến triển tốt

1.4.2 Định lượng βhCGhCG

“hCG được chế tiờt chủ yếu từ các tế bào lỏ nuụi nờn hàm lượng của

nó phản ánh chức năng hoạt động của lỏ nuụi trong giai đoạn sớm của thai kỳ.Định lượng “hCG có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi sự phát triển của thai,

nú cú độ nhạy và độ đặc hiệu cao (Nguyễn Việt Hùng -1999)

“hCG có thể xuất hiện trong máu và nước tiểu chỉ 8 đến 9 ngày sau thụtinh, khi các dấu hiệu lâm sàng chưa xuất hiện (Phan Thị Minh Đức – 2001)

Nồng độ của “hCG trong thai nghén bình thường: (Braunstein D - 1996)

Tuổi thai tính từ kinh cuối cùng Nồng độ “hCG huyết thanh

Thời gian tăng gấp đôi trong thai nghén bình thường:

Thai phát triển bình thường sau 48 giờ nồng độ “hCG tăng từ 1,4 đến 2lần so với nồng độ lúc ban đầu nghĩa là ≥66%

Pittaway (Pittaway – 1987) đã phát hiện được hCG trong máu mẹ saukhi phúng noón từ 7 đến 10 ngày Ông đã đưa ra một công thức tính thời giantăng gấp đôi (TGTGĐ) hCG như sau:

Log2hCG khoảng cách thời gian giữa các ngàyTGTGĐ =

hCG 1Log 2

hCG 2hCG 1: Lượng hCG xét nghiệm lần 1

hCG 2: Lượng hCG xét nghiệm lần 2

Kadar đã đưa ra một công thức tính đơn giản hơn:

Nồng độ hCG ở 48 giờ - Nồng độ hCG ban đầu

Nồng độ hCG lúc ban đầu

Trong thai nghén bình thường thời gia tăng gấp đôi hCG từ 36-48 giờ.

Tỷ lệ tăng ít nhất là 66% Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hoặc không tăng làbiểu hiện của một thai nghén bình thường

Pittaway ( Pittaway- 1987) khẳng định rằng: quy luật tăng gấp hai chỉđúng khi thai được 6 tuần tuổi Khi tuổi thai trên 6 tuần và nồng độ hCG lớnhơn 6.000-10.000mUI/ml thì hCG tăng chậm hơn và không ổn định

Theo Phạm Thị Thanh Hiền (PTT Hiền -2007) chẩn đoán sớm chửangoài: Lâm sàng (chậm kinh, đau bụng hạ vị, ra máu âm đạo) + Nồng độ “hCGhuyết thanh < 1500IU/l, độ nhạy : 88%, giá trị chẩn đoán dương tính: 97,5%;

Theo H.M John (1994) kết hợp giữa siêu âm và định lượng “hCG làphương pháp tốt nhất theo dõi sự phát triển của thai Nếu siêu âm có hình ảnh thaitiếp tục phát triển, “hCG tăng thì được coi là tiên lượng tốt (H.M John -1994).Nếu “hCG giảm, qua siêu âm thai không phát triển nữa thì tiên lượng xấu

1.4.3 Thăm dò tế bào nội tiết âm đạo

Niêm mạc âm đạo bao gồm nhiều lớp tế bào Từ sâu ra nụng cú 4 lớp:

- Lớp C1: là lớp tế bào đỏy sõu

Hai chỉ số phản ánh hoạt động của estrogen là: chỉ số nhõn đụng ( IP)

và chỉ số ái toan (IA) (Phan Trường Duyệt – 2003 tr 246-247)

Chỉ số IA: được tớnh bằng tỷ lệ % của những tế bào ưa acid trong 300

tế bào các loại biểu mô õm đạo

Chỉ số IP: Tỷ lệ % của những tế bào có nhõn đông trong 300 tế bào cácloại biểu mô õm đạo

Độ sạch õm đạo: giúp ta tỡm được nguyên nhõn của viêm õm đạo đểgóp phần điều trị Độ sạch õm đạo được chia thành 4 độ: độ 3 và độ 4 cho biết

õm đạo viêm và thiểu năng estrogen.(Ngô Văn Tài- 2002)

1.4.4 Định lượng nội tiết tố Progesteron và Estrogen trong huyết thanh

Mục đích để xác định lượng hormon sinh dục nữ trong cơ thể Nếunồng độ progesteron và estrogen thấp có thể nghĩ tới khả năng thiểu nănghoàng thể thai nghén

Nguồn gốc progesteron và estrogen: Khi thai được 5-6 tuần,progesteron và estrogen có nguồn gốc chủ yếu từ hoàng thể Trong thời gian

từ 7-12 tuần, rau thai bắt đầu hoạt động chế tiết progesteron và estrogen, đảmnhận dần vai trò của rau thai trong cơ thể Sau 12 tuần, rau là nguồn sản xuấtchớnh của progesteron và estrogen trong thời kỳ thai nghén cho đến lúc sinh

Nồng độ của Progesteron: Ở phụ nữ không có thai, trong giai đoạnnang noón, nồng độ Progesteron <1ng/ml Khi quá trình thụ thai xảy ra,progesteron tăng dần từ 1-2ng/ml kể từ ngày phóng noón và nhanh chóng đạttới nồng độ 10-35ng/ml sau 7 ngày Hàm lượng này giữ ổn định trong vòng

10 tuần đầu của thai nghén Sau 10 tuần đầu, hàm lượng của progesteron tiếptục tăng đến khi thai đủ tháng, đạt nồng độ cực đại 100-300ng/ml

Trong giai đoạn thứ 2 của chu kỳ kinh nguyệt, các phụ nữ có hàmlượng progesteron huyết thanh thấp hoặc chỉ kéo dài trong một thời gian ngắn(<12 ngày) thể hiện một tình trạng suy yếu hoàng thể thường dẫn đến vô sinh

Trong 3 tháng đầu thai kỳ, nồng độ progesteron thấp phản ánh một tìnhtrạng thai nghén không được hoàn hảo 80% sẽ có khả năng sẩy thai khi nồng

độ progesteron <10ng/ml

Trong các trường hợp thai lạc chỗ, nồng độ progesteron thường thấp.Trong thai trứng, hàm lượng progesteron tăng rất cao so với thai nghénbình thường, đặc biệt là ở giai đoạn từ tuần thứ 10-20 của thai nghén Nếu nồng

độ của hCG >320.000UI/l sau 14 tuần chậm kinh kết hợp với một nồng độprogesteron tăng bất thường có thể chẩn đoán một cách xác định đó là thai trứng

Nồng độ progesteron cũng gia tăng gấp 2 lần trong các trường hợp bấtđồng miễn dịch Rh giữa mẹ và thai nhi, nguyên do có lẽ là do sự gia tăng thểtích của rau thai một cách bất thường

Nồng độ của estrogen: Bình thường nồng độ estradiol trong huyếtthanh ở giai đoạn hoàng thể là 28 microgam/100ml Vào tuần thứ 36-38 củathai kỳ có thẻ đạt tới 92microgam/ 100ml.(Phan Trường Duyệt, 1993)

Định lượng nội tiết tố progesteron và estrogen là phương pháp tốtnhưng giá thành cao nên ít được áp dụng ở nước ta

1.4.5 Nhiễm sắc đồ

Đối với những trường hợp sẩy thai liên tiếp nghi ngờ do rối loạn nhiễmsắc thể, lấy chất sẩy làm xét nghiệm hoặc làm xét nghiệm nhiễm sắc đồ cho

cả vợ và chồng

1.5 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DOẠ SẨY THAI

Đối với các thai phụ có triệu chứng doạ sảy thì, các bác sỹ thường haychỉ định cho bệnh nhõn nằm nghỉ tại giường, và cho sử dụng progesterone,nhưng bằng chứng về hiệu quả của các biện pháp này là không đồng nhất, và

ở mức thấp (Alexandros Sotiriadis, Stefania Papatheodorou, George Makrydimas (2004).

1.5.1 Nằm nghỉ tại giường:

Theo nghiên cứu của Alexandros S và cs (2004), trong số 1.279 bác sỹthực hành được phỏng vấn thì, 1.228 người chỉ định cho các thai phụ doạ sảyvới triệu chứng ra máu âm đạo nặng, chế độ nằm nghỉ tại giường, tuy nhiênchỉ có một phần tám trong số họ cảm thấy chỉ định này là bắt buộc, và chỉ cómột phần ba trong số họ cảm thấy biện pháp này có hiệu quả đối với kết cục

của thai nghén [Alexandros Sotiriadis, Stefania Papatheodorou, George Makrydimas (2004)]

Trong y văn chỉ có báo cáo của một nghiên cứu ngẫu nhiên, có đốichứng tìm hiểu hiệu quả của biện pháp nằm nghỉ tại giường tới quá trình doạ

sảy [Harrison RF,(1993)] Trong nghiên cứu này, 61 thai phụ có thai sống

vào ít nhất 8 tuần đầu của thời kỳ thai nghén, bị ra máu âm đạo đã được phânngẫu nhiên vào một trong ba nhúm: nhúm được tiêm hCG, nhóm được tiêmgiả dược (đối chứng), và nhóm nằm nghỉ tại giường Tỷ lệ sảy thai của banhóm tương ứng lần lượt là 30%, 48%, và 75% Như vậy, giữa nhóm đượctiêm hCG và nhóm nằm nghỉ tại giường có khác biệt đạt mức có ý nghĩathống kê, nhưng giữa nhóm được tiêm hCG và nhúm tiờm giả dược, và giữanhúm tiờm giả dược với nhóm nằm nghỉ tại giường thì, khác biệt không có ýnghĩa thống kê Mặc dù trong nghiên cứu này, hCG đạt được thành tích tốthơn có ý nghĩa thống kê, so với nằm nghỉ tại giường, nhưng lại không tỏ ra cólợi ích nhiều, so với giả dược, và vấn đề về tiềm năng phát triển hội chứngtăng kích thích buồng trứng (ovarian hyperstimulation syndrome), cùng sựkiện doạ sảy thai có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau không hề liên quantới chức năng hoàng thể, đã cản trở việc làm thử nghiệm và áp dụng phương

pháp điều trị bằng hCG ở phạm vi sản khoa thực hành.

Trong một nghiên cứu hồi cứu thực hiện trên 226 thai phụ [Gioble M

và cs , 2001] được điều trị nội trú vì các lý do liên quan tới thai nghén của họ,

và lý do đã có các lần doạ sảy từ trước, các tác giả cho biết: 16% trong số 146thai phụ được chỉ định nằm nghỉ tại giường cuối cùng đã sảy thai, so với mộtphần năm (tức 20%-ND) trong số các thai phụ không chọn theo biện phápđiều trị này (so sánh khác biệt không có ý nghĩa thống kê; P = 0,41)

Ngược lại, một nghiên cứu quan sát nhóm mới đõy thực hiện trên 230thai phụ [Ben- Haroush A, 2003] doạ sảy, được chỉ định nằm nghỉ tại giường

đã chứng minh rằng, các thai phụ gắn bó với biện pháp này có tỷ lệ sảy thai là9,9%, so với tỷ lệ sảy thai 23,3% ở các thai phụ vẫn tiếp tục các hoạt độngthường ngày của họ (P = 0,03) Khoảng thời gian ra máu âm đạo, kích thước

của khối tụ máu sau rau, và tuổi thai vào lúc chẩn đoán không có ảnh hưởng

gì tới tỷ lệ bị sảy thai Mặc dù không có bằng chứng cuối cùng là nằm nghỉ tại

giường có tác dụng tốt đối với quá trình thai nghén, nhưng giảm bớt hoạtđộng trong một số ngày cũng có thể giúp cho thai phụ cảm thấy an toàn hơn,

và như vậy làm cho họ bớt cảm súc

1.5.2 Progesterone:

Theo các nghiên cứu đã được công bố thì, 30% tới 40% thai phụ doạsảy được chỉ định sử dụng progesterone Progesterone là sản phẩm chính củahoàng thể, và khi cho thai phụ dùng progesterone là với hi vọng hỗ trợ chohoạt động nội tiết của hoàng thể thai nghén có khả năng bị thiếu hụt, và làmcho cơ tử cung đang co cứng sẽ giãn ra Tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quảcủa progesterone cũng không cao Mới đõy, đã có một nghiên cứu siêu-phõntích vè tác động của progesterone bổ sung tới tỷ lệ sảy thai ở nhiều cơ sở lõmsàng khác nhau [Oates- Whitehead RM và cs; 2003]; nhưng nghiên cứu nàylại không đưa ra các phõn tích về tác dụng của progesterone riêng cho cáctrường hợp doạ sảy Trong siêu-phõn tích này có 4 bài báo đã được công bốvới các đánh giá về mối tương quan giữa progesterone và doạ sảy Một trong

4 bài báo đó báo cáo về kết quả so sánh giữ ba chế độ sử dụng progestogen

khác nhau, và các số liệu đã được phõn tích lại trong siêu-phõn tích lớn nóitrên Kết quả phân tích lại cho thấy, nếu lây sảy thai là tiêu chí đỏnh giá kếtcục thì, hiệu quả ngẫu nhiên của nhóm progestogen có tỷ số nguy cơ (riskratio) là 1,10 (95% khoảng tin cậy, trong khoảng từ 0,92 đến 1,31) Chỉ trongcác nghiên cứu mà lúc thai phụ đến khám đó có bằng chứng tim thai hoạt

động thỡ, nhóm sử dụng progestogen có nguy cơ tương đối (relative risk) bị

sảy thai là 1,09 (95% khoảng tin cậy; trong khoảng từ 0,90 đến 1,33); Nhưvậy, cho rằng chất lượng của các dữ liệu còn nghèo nàn, nhưng cũng có thểthấy hình như progesterone không cải thiện được kết cục của các trường hợpdoạ sảy Tuy nhiên, trong một nghiên cứu nhỏ, các tác giả lại thấy rằng ápdụng progesterone tại chỗ đã làm cho cơ tử cung đang co cứng giảm nhanhhơn, theo cảm giác chủ quan của thai phụ, so với chỉ riêng nằm nghỉ tạigiường

1.5.3 Các chế độ điều trị khác:

Trong một nghiên cứu ngẫu hiên có đối chứng, các tác giả đã chứngminh rằng: Buphenine hydrochloride (một thuốc giãn mạch cũng được sửdụng để làm giãn cơ tử cung) có tác dụng tốt hơn, so với giả dược (đốichứng) Nhưng phưong pháp chọn mẫu ngẫu nhiên của nghiên cứu này lạikhông rừ ràng, và không có nghiên cứu nào khác xem xét tới biện pháp chốngsảy thai trong giai đoạn doạ sảy sớm

Ngoài tớnh hiệu qua ra, thì mức độ hỗ trợ tích cực, nói chung, vẫn cũn

là vấn đề cần phải bàn luận thêm nữa trong các trường hợp doạ sảy, vì rằnghầu hết các trường hợp thai nghén mà dẫn tới mất thai đều là các trường hợp

có bất thường thể nhiễm sắc

1.5.4.Dự phòng yếu tố Rh:

Ra máu âm đạo trong giai đoạn sớm của thời kỳ thai nghén làm phátsinh câu hỏi, liệu cú nờn sử dụng globulin miễn dịch kháng D (anti-D

immunoglobin) cho các thai phụ âm tính với yếu tố Rh D hay không Về đềtài này, không may là chưa cú cỏc dữ liệu kết luận, và tất cả bằng chứng đềuchỉ xuất phát từ các quan niệm của các chuyên gia và các hội đồng chuyên gia(cấp C) Theo hướng dẫn của Trường Đại Học Hoàng gia Sản-Phụ khoa vàTrường Đại Học Sản-Phụ khoa Hoa Kỳ thì doạ sảy trong ba tháng đấu củathời kỳ thai nghén hiếm khi do cơ chế sinh miễn dịch dị chủng với Rh D (Rh

D alloimmunisation), cho rằng phải cân nhắc việc sử dụng globulin khỏng-D

ở các thai phụ âm tính với yếu tố RH D và chưa cảm-ứng đang bị doạ sảy sau

12 tuần của thời kỳ thai nghén, hoặc ở các thai phụ bị ra máu âm đạo nặng,hoặc tái phát nhiều lần, hoặc ở các thai phụ cú thờm triệu chứng đau bụng,đặc biệt khi thai nghén đã đến gần được 12 tuần Ngược lại, immunoglobulinkhỏng-D được xem là không cần thiết ở các thai phụ doạ sảy nhưng thai sống,

và đã ngừng ra máu âm đạo trước tuần 12 của thời kỳ thai nghén

Hiện nay tại Việt Nam, mặc dù cũn tồn tại nhiều quan niệm khác nhau

về điều trị doạ sẩy thai nhưng theo chuẩn quốc gia năm 2007 về chăm sóc sứckhoẻ sinh sản, điều trị doạ sẩy thai được áp dụng như sau:

* Nguyên tắc:

Tỡm nguyên nhõn và điều trị theo nguyên nhõn

Điều trị triệu chứng: Nghỉ ngơi, dùng thuốc giảm co, kháng sinh

Điều trị theo nguyên nhân

Điều trị rối loạn nội tiết:

Điều trị rối loạn nội tiết như thiếu hụt estrogen, progesteron trong thiểunăng hoàng thể, thiểu năng giáp trạng, cường giáp trạng Điều trị sớm từ khi

có thai đến khi vượt thời kỳ thai hay bị sẩy, qua 12 tuần đầu (Nguyễn KhắcLiêu, 2002)

Khõu vòng eo tử cung:

N Surico, R Ribaldone (2000): trong vòng 20 năm 1978- 1998 đãnghiê cứu ở 275 bệnh nhõn tử cung dị tật, có tiền sử sẩy thai liên tiếp đượckhõu vòng eo tử cung đạt kết quả 65% (N Surico, R Ribaldone (2000)

Năm 1997, L.Leo, S.Arduino đã khõu vòng eo tử cung cho những bệnhnhõn kém phát triển kết hợp với liệu pháp progesteron thì thấy có kết quả tốt.(L.Leo, S.Arduino, 1997)

Chỉ định khâu vòng eo tử cung cho những trường hợp:

 Sẩy thai liên tiếp do tổn thương ở cổ tử cung (cổ tử cung ngắn, hở eo tửcung)

 Dự phòng cho những trường hợp sẩy thai hai lần trở lên không rừnguyên nhõn, đa thai trong thụ tinh ống nghiệm

Điều kiện khâu vòng eo tử cung:

 Thủ thuật Mac Donald

 Thủ thuật Shirodkar do cổ tử cung ngắn dưới 15mm hoặc cổ tử cungrách sõu

 Phẫu thuật khõu vòng eo tử cung qua thành bụng ít áp dụng, chỉ khi cácphương pháp trên thất bại Ở Việt Nam chưa áp dụng phương pháp này

Điều trị triệu chứng

Đối với các trường hợp vào viện có dấu hiệu doạ sẩy:

Xác định thai còn sống hay đã chết dựa vào siêu âm và định lượng “hCG

- Hướng dẫn bệnh nhõn nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn lỏng, kiêng các chất kíchthích, tránh táo bún, kiêng sinh hoạt tình dục.

- Sử dụng các thuốc giảm co: Papaverin, spasfon

- Điều trị hormon: progesteron ( có thể kết hợp với estrogen, pregnyl)

- Kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc nguy cơ nhiễm khuẩn

- Thuốc an thần khi cần thiết

Dừng thuốc khi hết các dấu hiệu doạ sẩy 1 tuần

Đối với các trường hợp không có dấu hiệu dọa sẩy nhưng có tiền sử sẩy hoặc thai chết lưu:

- Điều trị dự phòng theo nguyên nhõn: Hở eo tử cung thì khõu vòng eo

tử cung, rối loạn nội tiết thì điều trị nội tiết

- Nếu không tỡm được nguyên nhõn thì điều trị dự phòng bằng hormon +thuốcgiảm co + khõu vòng eo tử cung

1.6 MỘT SỐ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuý (2005), nghiên cứu trên 330

BN có tiền sử STLT từ 2 lần trở lên, tại BVPSTƯ Kết quả, tỷ lệ thành công ởnhúm BN có dấu hiệu doạ sẩy thai thấp hơn (78,6%) nhúm không có triệuchứng doạ sẩy thai (97%) Trong nhúm có triệu chứng doạ sẩy thai, tỷ lệthành công khi chỉ có ra mỏu là (44/54) chiếm 81,4%, khi chỉ có đau bụng là(43/51) chiếm 85,6%, khi có hai triệu chứng tỷ lệ thành công là (13/22) chiếm59,1% (Nguyễn Thị Thuý (2005)

Theo nghiên cứu của Phan Thị Lưu (2008), nghiên cứu hồi cứu 7 BNdoạ sẩy thai tại khoa phụ BV Y học cổ truyền TƯ trong 3 năm (2005-2007).Két quả, tỷ lệ điều trị doạ sẩy thai ở nhúm chỉ có triệu chứng đau bụng là66,7%, ở nhúm chỉ có ra mỏu là 82,1% và RM cộng đau bụng là 82,9%.(Phan Thị Lưu (2008)

1.7 MỘT SỐ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI

1.7.1 Nghiên cứu về hoạt động tim thai trên siêu âm

Theo nghiên cứu của Chittacharoen A (2004), 240 phụ nữ có thai códấu hiệu doạ sẩy trong 3 tháng đầu được làm siêu õm qua õm đạo Nghiêncứu cho thấy những thai phụ có nhịp tim thai <120 chu kỳ/phút thì có tăngnguy cơ sẩy thai (Chittacharoen A (2004)

Theo nghiên cứu của Tannirandorn Y và cs (2003), nghiên cứu 87 bệnhnhõn doạ sẩy thai đã có hoạt động tim thai, thấy có 3 bệnh nhõn bị sẩy thaitrước 20 tuần chiếm 3,4% (Tannirandorn Y và cs (2003)

Nghiên cứu phân tích siêu âm của Anderson SG (1980), đánh giá trên

158 bệnh nhân doạ sẩy thai Hoạt động tim thai đươc phát hiện ở tuần thứ 7 củathai kỳ và sau đó tần số tim thai tăng dần Sự xuất hiện hoạt động tim thai sau 7tuần có thể đưa đến những tiên lượng về thai 97,3% thai phụ có hoạt động timthai ở tuần thứ 7 tiếp tục phát triển cho tới cuối thai kỳ Ngược lại, 98,4% thaikhông có hoạt động tim thai ở tuần thứ 7 bị sẩy.(Anderson SG (1980)

Theo Jouppila P và cs (1980), nếu sau 9 tuần trên siêu õm không thấyhoạt động của thai thì 100% trường hợp thai hỏng Cũn nếu trên SA thấyđược hoạt động của tim thai thì tỷ lệ sống là 90%, mặc dù có dấu hiệu doạ sẩythai.(Jouppila P và cs (1980)

1.7.2 Nghiên cứu về dấu hiệu máu tụ dưới màng nuôi:

Theo nghiên cứu của Macso G và cs (2005), nghiờn cứu hồi cứu trên

184 bệnh nhân có máu tụ dưới màng nuôi Tỷ lệ sẩy thai là 14,3%, thai pháttriển chậm: 7,7%, đẻ non: 6,6% Nói chung, khối máu tụ được phát hiện dưới 9tuần làm tăng nguy cơ bất lợi cho sự phát triển của thai gấp 2,4 lần với tỷ xuấtchênh (OR) = 2,37; độ tin cậy 95%, khoảng tin cậy (CI): 1,20-4,70 Xột riờng

về sẩy thai, máu tụ dưới màng nuôi trước 9 tuần làm tăng nguy cơ sẩy thai có ýnghĩa thống kê (OR = 14,79; CI= 1,95 -112,09)(Macso G và cs (2005)