nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học tai biến mạch máu não tại thành phố cần thơ

Trên cơ sở đó, để góp phần bổ sung thêm phương pháp điều trị có hiệuquả cao cho bệnh nhân TBMMN sau giai đoạn cấp, chúng tôi tiếp tục tiếnhành đề tài: Đánh giá hiệu quả điều trị nhồi máu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là nguyên nhân quan trọng gây tửvong và gây tàn tật phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới, chiếm vị trí hàngđầu trong các bệnh của hệ thần kinh trung ương Theo thống kê của Tổ chức y

tế thế giới (TCYTTG), tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não đứng hàng thứ

ba sau tim mạch và ung thư [21], [36], [42]

Ngày nay nhờ sự tiến bộ vượt bậc của Y học, tỷ lệ tử vong do TBMMNngày càng giảm đi, tuy nhiên tỷ lệ sống sót với nhiều di chứng đặc biệt là dichứng vận động ngày càng tăng lên Theo phân loại của TCYTTG [94], [95],[99] người bị TBMMN thuộc loại đa tàn tật, ngoài giảm khả năng vận độngcòn bị giảm khả năng nhận thức và các chức năng sinh hoạt hàng ngày khác.Khiếm khuyết do TBMMN làm cho người bệnh giảm hoặc mất khả năng độclập phải phụ thuộc vào người khác trong các chức năng sinh hoạt hàng ngày,làm giảm khả năng tái hội nhập cộng đồng của người bệnh, là gánh nặng đốivới gia đình và xã hội nếu không được điều trị tốt Chi phí cho chăm sóc sứckhoẻ và phí tổn của việc mất khả năng lao động do đột quỵ hàng năm trên thếgiới là khá lớn, tại Hoa Kỳ ước tính từ 6 đến 9,5 tỷ đô la mỗi năm, tại Phápchiếm khoảng 2,5 - 3% tổng chi phí Y tế trong cả nước [21], [22]

TBMMN hiện nay trên Thế giới và Việt Nam đang có chiều hướng giatăng Theo Mattle và cộng sự (2003) ở các nước đang phát triển hàng năm cókhoảng 150/100.000 dân bị TBMMN, ở Việt Nam thống kê nghiên cứu dịch

tễ học về TBMMN năm 1989-1994 của bộ môn Thần kinh Đại học Y - HàNội, tỷ lệ bệnh nhân trên 100.000 dân là 115,92 trong đó tỷ lệ mới mắc trungbình hàng năm là 28,25/100.000 dân

Nhồi máu não là bệnh lý thần kinh phổ biến chiếm 75 - 80% trongTBMMN [80], [82] Ngày nay nhờ sự tiến bộ vượt bậc của y học với phương

tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhồi máu nãonói riêng bệnh nhân TBMMN nói chung giảm đi nhiều, điều đó cũng đồngnghĩa với tỷ lệ sống sót và tàn tật cũng tăng cao Chính vì vậy, phục hồi chứcnăng đặc biệt chức năng vận động cho bệnh nhân TBMMN sau giai đoạn cấptrở thành cấp bách và cần thiết không những của ngành y tế mà còn của toàn

xã hội nhằm giúp người bệnh khắc phục di chứng do bệnh để lại, giảm bớt tànphế, sớm trở lại hòa nhập với cuộc sống cộng đồng

Xuất phát từ thực tế trên trong lĩnh vực Y học cổ truyền đã có nhiềucông trình nghiên cứu đã áp dụng các bài thuốc Y học cổ truyền, các phươngpháp châm cứu, hoặc kết hợp châm cứu và dùng thuốc để điều trị di chứngTBMMN, mang lại hiệu quả tương đối khả quan

Bài thuốc “Thông mạch sơ lạc phương” đã được nghiên cứu tại Họcviện Trung y Thiểm tây Trung Quốc - năm 1987 cho kết quả phục hồi chứcnăng trên bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN đem lại kết quả khá tốt

Trên cơ sở đó, để góp phần bổ sung thêm phương pháp điều trị có hiệuquả cao cho bệnh nhân TBMMN sau giai đoạn cấp, chúng tôi tiếp tục tiếnhành đề tài:

Đánh giá hiệu quả điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp bằng bài thuốc “Thông mạch sơ lạc phương” kết hợp với châm cứu.

Nghiên cứu có hai môc tiêu chính:

1 Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng vận động do nhồi máu não sau giai đoạn cấp bằng bài thuốc “Thông mạch sơ lạc phương” kết hợp với châm cứu.

2 Khảo sát tác dụng không mong muốn của bài thuốc “Thông mạch

sơ lạc phương”.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.1.1 Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới

- Theo Bethoux, tỷ lệ hiện mắc bệnh TBMMN của các nước phươngTây ước tính 5 - 10 % dân số [78]

- Theo thống kê của Hoa Kỳ (1999) bệnh nhân TBMMN chiếm 12% sốgiường điều trị, chi phí cho điều trị chiếm 4,5% ngân sách về sức kháe của đấtnước [51]

Theo Brockes (1999) ở Hà Lan tỷ lệ mắc TBMMN hàng năm là 162/1000.000 dân, mỗi năm có khoảng 250 000 trường hợp mới mắc [80] TheoHiệp hội Thần kinh các nước Đông Nam A tỷ lệ bệnh nhân TBMMN điều trịnội trú : ở Trung Quốc là 40 %, Ấn Độ 11%; Indonexia 8%; Malayxia 2%;Philipin 10%; Thái Lan 6%; Việt Nam 7%; [25], [26], [27]

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG), mỗi năm có hơn4,5 triệu người tử vong do tai biến mạch máu não (TBMMN) Riêng ở Châu

Á hàng năm tử vong do TBMMN là 2,1 triệu người [25]

Nhồi máu não là bệnh lý thần kinh phổ biến chiếm 75 - 80% trongTBMMN [80], [82]

Những thập kỷ gần đây, Theo TCYTTG tỷ lệ tử vong của TBMMN cóchiều hướng giảm Nước có tỷ lệ tử vong giảm nhanh nhất là Nhật Bản với7% năm, Hoa Kỳ 5%, năm 1990 Hoa Kỳ giảm tỷ lệ tử vong 27% so với thập

kỷ trước [21]

Theo TCYTTG: TBMMN đa số xảy ra ở lớp người cao tuổi và tỷ lệtăng nhanh theo tuổi Khoảng 1/4 các trường hợp xảy ra tuổi dưới 65, khoảng

1/3 xảy ra ở tuổi dưới 75 [36] Trong từng độ tuổi, TBMMN đều thấy namnhiều hơn nữ [21] Những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu đã nhấnmạnh đến TBMMN ở người trẻ ở Nhật Bản người trẻ chiếm 2,7% trong1.350 bệnh nhân TBMMN ở Pháp tỷ lệ mới mắc ở người trẻ là 10-30/100.000dân, chiếm 5% toàn bộ các loại TBMMN [21].

1.1.2 Tình hình tai biến mạch máu não ở Việt Nam

Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMMN đang có chiều hướnggia tăng cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gâythiệt hại lớn cho gia đình và xã hội [21], [36]

Nghiên cứu dịch tễ học năm 1995 của Nguyễn Văn Đăng và cộng sựcho thấy tỷ lệ mắc là 98,44/100.000 dân, tỷ lệ mới phát hiện là 36/100.000dân [19]

Thống kê tại Khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1991 đếnnăm 1993 có 631 trường hợp TBMMN, tăng gấp 2,5 lần so với thời kỳ từ

1986 đến năm 1989 [21]

Lê Văn Thành (2003) điều tra TBMMN ở Thành phố Hồ Chí Minhnăm 2003 tỷ lệ hiện mắc là 6060/1000.000 dân, tăng hơn năm 1993 với tỷ lệ4160/1000.000 dân [50], [51]

Theo kết quả nghiên cứu về TBMMN [21], từ năm 1989 đến năm 1994của Bộ môn thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội ở một số tỉnh miền bắc vàmiền trung:

Bộ môn thần kinh trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh(1994- 1995): tỷ lệ mắc là 415/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 161/100.000dân, tỷ lệ di chứng nhẹ và vừa là 68,42%, di chứng nặng là 27,69% [18].

Đinh Văn Thắng (2003); theo dõi TBMMN tại bệnh viện Thanh Nhàn

từ 1999 - 2003, cho thấy năm 2003 tăng 1,58 lần so với năm 1990, tỷ lệ nữ/nam là 1/1,75 [49]

Đặng Quang Tâm (2004) “ Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ họcTBMMN tại Thành phố Cần Thơ”, cho thấy năm 2007: 294 bệnh nhân mớimắc trên 1 triệu dân, có khuynh hướng tăng hàng năm Tỷ lệ hiện mắc cũngtăng hàng năm: 2002 có 75,57 BN; 2003 có 100,1 BN; 2004 có 129,56 BN

Tại Khoa nội trú Bệnh viện châm cứu TW từ năm 1991 đến năm 2000

có 2.757 bệnh nhân TBMMN đến điều trị phục hồi chức năng/tổng số 7.535bệnh nhân toàn khoa (Chiếm tỷ lệ 36%), năm sau tăng hơn so năm trước.[45], 100% bệnh nhân TBMMN để lại di chứng với tỷ lệ: nặng 70%; vừa22%; nhẹ 8% [15]

1.2 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI [35], [41], [54] 1.2.1 Định nghĩa và phân loại tai biến mạch máu não:

1.2.1.1 Định nghĩa tai biến mạch máu não: [1], [27].

Định nghĩa của TCYTTG: “Tai biến mạch máu não là sự xảy ra độtngột các rối loạn chức năng khư trú của não, kéo dài trên 24 giờ và thường donguyên nhân mạch máu”

1.2.1.2 Phân loại tai biến mạch máu não: [20]

Dựa vào sự tiến triển của bệnh theo thời gian trong 1-2 tuần đầu đểphân loại Có 5 loại như sau:

1 Khái hoàn toàn trước 24 giờ là thiếu máu cục bộ não thoáng qua

2 Khái hoàn toàn sau 24 giờ-TBMMN phục hồi một phần

3 Khái một phần với di chứng kéo dài

4 Không hồi phục và nặng lên liên tục.

5 Tử vong

Loại thứ (1) và thứ (2) thường là thiếu máu cục bộ như tên gọi, loại (4)

và (5) có thể là chảy máu não hoặc nhồi máu não

Tùy thuộc vào bản chất tổn thương của TBMMN được chia thành 2 thể lớn:1- Chảy máu não

2- Nhồi máu não

1.2.2 Định nghĩa, phân loại các nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của Nhồi máu não

1.2.2.1 Định nghĩa nhồi máu não : [4]

Nhồi máu não ( thiếu máu não cục bộ) xảy ra khi một mạch máu bị tắc

một phần hoặc toàn bộ, khu vực não không được nuôi dưỡng xẽ bị hủy hoại, nhũn ra

Vị trí ổ nhồi máu thường trùng hợp với khu vực tưới máu của độngmạch cho phép trên lâm sàng phân biệt được trường hợp tắc mạch thuộc hệđộng mạch cảnh hay động mạch sống - nền

Bệnh thường xảy ra ở người trên 45 tuổi, có vữa xơ động mạch, tănghuyết áp, thường khởi phát đột ngột khi bệnh nhân đang làm việc ngay cả khinghỉ ngơi Triệu chứng lâm sàng thường là thiếu sót thần kinh ở một bên cơthể kèm theo có liệt mặt trung ương và một số rối loạn chức năng khác tùytheo mức độ tổn thương của bán cầu não

Thống kê của TCYTTG và Việt Nam, tỷ lệ nhồi máu não chiếmkhoảng 70- 80% (tỷ lệ chảy máu não chiếm khoảng 20-30% trong) TBMMN

1.2.2.2Nguyên nhân [45], [50]:

Có hai nguyên nhân lớn: huyết khối mạch và nghẽn mạch

• Huyết khối mạch (thrombosis): do tổn thương thành mạch tại chỗ, tổn thương đó lớn dần lên rồi gây hẹp và tắc mạch

• Nghẽn mạch (embolic occlusion) là cục tắc từ một mạch ở xa não, bong

ra rồi đi theo đường tuần hoàn lên não và gây tắc mạch

1.2.1.3 Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não

Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá tŕnh gây tai biến nhồi máu não là

cơ chế nghẽn mạch và cơ chế huyết động [5], [9]:

• Cơ chế nghẽn mạch: Cục tắc xuất phát từ tim hoặc mảng XVĐM NMN do xơ vữa mạch xẩy ra theo 4 bước như sau [10]:

+Mảng xơ vữa hình thành, tạo thuận lợi cho tiểu cầu bám vào

+Các tiểu cầu bám trên mảng xơ vữa bong ra theo ḍng máu đi lên não Cấu

trúc tiểu cầu nên dễ tan đi, BN hồi phục hoàn toàn trước 24 giờ

+ Hồng cầu bám thêm vào mảng xơ vữa Hồng cầu có sợi tơ huyết nêncấu trúc chắc hơn, khi lên não cục tắc không tan gây TMCB não hình thành.+ Cục tắc ngày càng to lấp kín mạch Từ đấy cục tắc tiến lên trên gâylấp cửa của các cuống mạch đi vào não Cơ chế này gọi là cơ chế ứ đọng

• Cơ chế huyết động: khi động mạch hẹp trên 70% bề mặt và phần đườngkính lòng mạch còn lại dưới 2mm sẽ giảm rơ rệt lưu lượng máu não vùng hạlưu Giảm tưới máu toàn bộ xảy ra khi có rối loạn của hệ thống tuần hoàn gâygiảm huyết áp cấp tính hoặc suy tim nặng hay tình trạng tăng hematocrit

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não

Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não phụ thuộc vào vị trí của ổ nhồimáu não, trên lâm sàng có đặc điểm chung là nhanh chóng xuất hiện các thiếusót về thần kinh sau đó giảm di, có thể do phù nề não bớt đi hoặc có sự tướimáu bù hồi phục phàn chu vi của ổ nhồi máu não

+ Nhồi máu não thuộc hệ động mạch cảnh:

Nhồi máu nhánh nông của động mạch não giữa: Rối loạn cảm giác,

vận động, thị giác đối diện với bên bị tổn thương, liệt nửa người ưu thế tay mặt, bán manh bên đồng danh hoặc bán manh góc

-Các rối loạn thần kinh - tâm lý phụ thuộc vào bên tổn thương: Tổnthương bán cầu ưu thế : Thất ngôn Broca hoặc Wernicke, thất dụng ý-vận, hộichứng Gerstmann ; Tổn thương bán cầu không ưu thế: hội chứng Anton-Babinski, đôi khi có lú lẫn, thờ ơ.

Nhồi máu nhánh sâu của động mạch não giữa: Thiếu máu bao trong,

nhân đậu nhân đuôi

Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện

Thường không có rối loạn cảm giác, không rối loạn thị trường

Thất ngôn Broca (chủ yếu nói khó)

Nhồi máu toàn bộ của động mạch não giữa: Sẽ có các triệu chứng nặng

nề của cả hai loại nhồi máu nhánh nông và nhánh sâu của động mạch não giữa

Nhồi máu của động mạch não trước: Tổn thương bó tháp ở cánh tay

sau bao trong Thường tổn thương bị cùng với động mạch não giữa

Liệt nửa người ưu thế ở chân, không nói được ở giai đoạn đầu.Rối loạncảm giác ở khu vực liệt, tiểu tiện không tự chủ, hội chứng không nói bất động

Hội chứng thùy trán: rối loạn tâm trí, phản xạ nắm

Nhồi máu của động mạch mạch mạc trước: Liệt hoàn toàn nửa người

bên đối diện (do tổn thương bó tháp ở đùi sau bao trong), mất cảm giác nửangười, bán manh bên đồng danh Thực tế ít gặp tổn thương đơn thuần độngmạch mạc trước, thường là tổn thương kết hợp vói động mạch não giữa trongtắc khóc tận cùng của động mạch cảnh

+ Nhồi máu não khu vực hệ động mạch sống - nền:

Nhồi máu động mạch não sau:

Nhồi máu nhánh nông: Triệu chứng thị giác nổi bật, nêú bị hai bên thì

mù vỏ não, mất nhận thức thị giác; mất đọc, còn viết; rối loạn trí nhớ, mất trí

Nhồi máu nhánh sâu: xâm phạm vùng đồi thị,gây hội chứng Roussy, liệt nhẹ nửa người bên đối diện (do chèn ép bao trong kề bên), mất

Déjerine-cảm giác nông và sâu trội ở ngọn chi, mất điều phối nửa người Bán manh bênđồng danh đối diện.

Hội chứng Weber (tổn thương cuống não)

+ Nhồi máu não ổ khuyết: Chiếm 20-25% nhồi máu não nói chung.

Nhồi máu não ổ khuyết xảy ra khi các mạch xuyên có đường kính dưới0,2mm bị tắc Các mạch xuyên này là những mạch tận không có mạch nốitưới bù (động mạch đồi thị), do đó nếu bị tắc sẽ gây các ổ nhồi máu nhỏ

Triệu chứng khởi phát đột ngột hoặc từ từ, không có sự gia tăng tìnhtrạng thần kinh sau tai biến xảy ra, tiền sử hoặc hiện tại có tăng huyết áp.Chẩn đoán trên lâm sàng dựa vào một trong năm hội chứng ổ khuyết cổ điển:

1 - Hội chứng liệt rối loạn vận động nửa người đơn thuần

2 - Hội chứng rối loạn vận động- cảm giác nửa người

3 - Hội chứng rối loạn cảm giác đơn thuần

4 - Hội chứng liệt nhẹ - mất điều phối nửa người

5 - Hội chứng nói khó - bàn tay vụng về

- Các thể lâm sàng của nhồi màu não: Dựa vào biểu hiện triệu chứng

trên lâm sàng và căn cứ trên phim chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ đểphân loại:

Phân theo vị trí tổn thương trên phim chụp cắp lớp có các thể: [24].

1- Nhồi máu não vùng bán cầu đại não

2- Nhồi máu não vùng tiểu não

3- Nhồi máu não vùng thân não

4 - Nhồi máu não ổ khuyết, nhồi máu não nhiều ổ

Phân theo tiến triển bệnh trên lâm sàng có:

1 - Thể nhồi máu não chảy máu

2 - Nhồi máu não tái phát

1.2.4 Cận lâm sàng của nhồi máu não:

* Chọc dò dịch não - tủy:

- Nhồi máu não: dịch não - tủy trong suốt không có hồng cầu

- Chảy máu não: nếu chảy máu vào khoang não - tủy xẽ có tăng áp lựcdịch não - tủy, sớm nhất là sau bốn giờ, dịch não - tủy có nhiều máu khôngđông cả 3 ống nghiệm Nếu đến muộn dịch não - tủy có màu vàng do thoáibiến Hemoglobin

* Chụp cắt lớp vi tính não: cho thấy ngoài những thay đổi giải phẫu

bình thường, một thương tổn được xác định bởi thể tích của nó và bởi tỉ trọngđược biết sẵn của cấu trúc bình thường Đây là kỹ thuật hiện đại nhanh chóng

và chính xác để chẩn đoán phân biệt giữa TBMMN, u não, áp xe não đạt tới95% nếu ổ tổn thương có đường kính trên 1cm

* Chụp cộng hưởng từ: cho thấy các cấu trúc nội sọ của mặt phẳng

không gian, phát hiện tổn thương giai đoạn sớm

* Chụp động mạch não: có giá trị chẩn đoán các bệnh lý mạch máu ở

cổ và não

1.2.5 Các yếu tố nguy cơ :

TCYTTG năm 1989 đã đưa ra trên 20 yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy

cơ có thể tác động riêng lẻ hay tác động phối hợp cùng một lúc Yếu tố nguy

cơ chủ yếu nhất vẫn là tăng huyết áp và xơ vữa động mạch

- Tăng huyết áp: Đối với xuất huyết não và màng não thì tăng huyết áp

là nguyên nhân hàng đầu

+ Phạm Đỗ Hiến nghiên cứu trên lâm sàng thấy những bệnh nhânTBMMN: 53,7% có tăng huyêt áp rõ rệt, 25,3% tăng huyết áp giới hạn

+ Guirand G: cho thấy bệnh nhân TBMMN, 60% có tăng huyết áp rõ,25% tăng huyết áp giới hạn, 15% huyết áp bình thường

- Vữa xơ động mạch: Vữa xơ động mạch phổ biến ở người cao tuổi và

là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước có nền kinh tế cao

+ Theo TTYTTG nguyên nhân gây tử vong do xơ vữa động mạch là45% trong đó 32% ở động mạch vành, 13% ở động mạch não

+ Theo Anitchkov, sự xuất hiện xơ vữa động mạch bắt đầu từ lúc 10-12tuổi Tổn thương tăng dần theo tuổi, các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất ởlứa tuổi 50-60

+ Nguyễn Văn Tảo nghiên cứu trên 1.500 người tử vong do tai nạn vàthương tật thấy 100% người Việt Nam từ 30 tuổi trở lên bị xơ vữa độngmạch [48]

- Một số yếu tố nguy khác: Tăng đường huyết; nghiện thuốc lá, bệnhthiếu máu cơ tim (chiếm 16,1%) bệnh van tim (chiếm 3,4%) Về tuổi, tuổicàng cao bệnh xuất hiện càng nhiều, hay gặp nhất ở lứa tuổi từ 50 đến 70 tuổi

1.2.6 Nguyên tắc điều trị NMN: [2], [17].

Chưa có phương pháp nào hiện nay được công nhận có hiệu quả chắcchắn nhưng một số điểm được nhất trí:

• Điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp

NMN là một cấp cứu thần kinh, vì vậy cần được điều trị tại các đơn vịcấp cứu được trang bị đầy đủ thiết bị hồi sức theo nguyên tắc sau [4], [50]:

- Khai thông đường thở, hỗ trợ hô hấp và cung cấp oxy (nếu cần)

- Cấp cứu tuần hoàn: đặt đường truyền tĩnh mạch, hạ huyết áp xuống180/100 mmHg trong 24h đầu, tiếp tục điều trị hạ áp những ngày sau

- Điều trị rối loạn nước và điện giải

- Ổn định đường huyết: mức lưu lượng từ 4,4 – 7,7 mmol/l (từ 7,7 – 9,9

mmol/l có thể chấp nhận được).

- Thuốc tiêu sợi huyết (sử dụng trong vòng 3 giờ từ khi khởi phát) nếu

BN không nằm trong chống chỉ định của thuốc

- Các thuốc có định hướng hồi phục các tế bào não, bảo vệ tế bào não

- Dinh dưỡng, hạ sốt, chống nhiễm khuẩn, chống loét tỳ đè, tập PHCN

٭ Điều trị và dự phòng nhồi máu não sau giai đoạn cấp

Điều trị di chứng sau giai đoạn cấp thường kết hợp nhiều phương phápnhư: dùng thuốc, phục hồi chức năng, chế độ ăn uống sinh hoạt

• Điều trị nhồi máu não bằng thuốc y học hiện đại.

Nguyên tắc chung:

+ Ổn định huyết áp cho bệnh nhân

+ Dùng phối hợp các thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào thần kinh + Điều trị các yếu tố nguy cơ như: tăng huyết áp, đái tháo đường, rốiloạn lipid máu và một số yếu tố nguy cơ khác…

• Điều trị phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp.

Một số mục tiêu cần lưu ý [6]:

+ Duy trì sức kháe ổn định, tạo điều kiện cho việc tập luyện, vận động

+ Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt

+ Tạo thuận và khuyến khích các hoạt động chức năng

+ Kiểm soát các rối loạn tri giác, nhận thức, giác quan, ngôn ngữ.+ Hạn chế và kiểm soát các thương tật thứ cấp

+ Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia phục hồi chức năng.PHCN giúp người bệnh tự chăm sóc và sinh hoạt hàng ngày, tái hộinhập, tăng cường chất lượng cuộc sống ở gia đình và cộng đồng.

• Dự phòng tai biến mạch máu não

Theo khuyến cáo của TCYTTG, TBMMN là bệnh có khả năng dựphòng tốt bằng thanh toán các yếu tố nguy cơ Chống các yếu tố nguy cơtrong cộng đồng có thể giảm 80% TBMMN [10] Phương pháp dự phònggồm 2 loại [6]:

• Dự phòng cấp 1 (khi chưa bị TBMMN): giữ không để xảy ra TBMMN

• Dự pḥòng cấp 2 (khi dự phòng cấp 1 thất bại): dự pḥòng TBMMN tái phát

1.3 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Tai biến mạch máu não thuộc chứng trúng phong của Y học cổ truyền,được mô tả bệnh nhân đột nhiên chóng mặt, ngã ra, một bên người không cửđộng được, méo mồm, nói ngọng, nặng thì bất tỉnh hôn mê, hoặc chết hoặckhông chết

1.3.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

Nguyên nhân của trúng phong theo YHCT do ngoại phong và nộiphong kết hợp với nhau nhưng chủ yếu do nội phong [70], [71]

* Ngoại phong: Do ảnh hưởng của khí hậu, phong tà nhân chính khísuy giảm, tấu lý sơ hở, mạch lạc tống rỗng mà xâm nhập vào

* Nội phong: Phong do trong cơ thể sinh ra, do âm dương mất cânbằng, chính khí suy kém làm hao tổn chân âm, ảnh hưởng đến can thận, can làtạng thuộc phong, nếu can huyết suy kém sẽ sinh nhiệt, nhiệt hoá hoả, hỏathịnh thì phong động, che lấp các khiếu, rối loạn thần minh gây nên chứng

trúng phong Nhẹ là chúng phong kinh lạc (TPKL), nặng là trúng phong tạngphủ (TPTP), chữa không kịp thời sẽ để lại chứng bán thân bất toại.

Chu Đan Khê cho rằng người ăn nhiều chất béo bổ sẽ sinh đàm thấp trong

cơ thể Thấp lâu ngày hóa đàm, đàm sinh nhiệt, nhiệt sinh hỏa, hỏa sinhphong, phong động gây trúng phong [11], [61], [65]

Các Y gia Trung Quốc qua các thời đại, đưa ra nhiều học thuyết vềnguyên nhân khác nhau

- Từ thời Hán, Đường về trước:

+ Trong Linh Khu: “Thích tiết trân tà thiên” nói: Hư tà xâm nhập nửa người,khu trú ở dinh vệ, dinh vệ yếu thì chân khí mất, còn mình tà khí ở lại trởthành khô cứng nửa người [7], [74],

+ Kim quĩ yếu lýợc nói: “kinh mạch hư không phong tà thừa cơ xâm nhập gâychứng trúng phong, tuỳ theo bệnh nặng nhẹ mà biểu hiện chứng hậu ở kinhlạc hay tạng phủ” [9], [11]

- Thời kỳ Hán, Đường về sau:

+ “Hà gian lục thư” chủ trương “Tâm hoả cực mạnh”; nhiệt khí uất kếtgây ra bệnh [111]; [132]; [104]

+ “ Đan kê tâm pháp” chủ trương do thấp đàm gây nên [11], [74], + “Đông đán thập thư” cho rằng “chính khí hư tụ”: hư tổn chân khí nên

dễ bị trúng phong [34], [40]

+ Diệp Thiên Sỹ thiên về phong dương: do huyết kém, thuỷ yếu khôngnuôi dưỡng được can mộc, phần dương của can quá mạnh sinh nội phong, nộiphong nổi nên gây ra trúng phong hoặc do huyết táo sinh nhiệt, nhiệt đượcphong khí đưa lên thành trúng phong, làm đường lạc và các khiếu nghẽn lấp [11],

Qua đây ta thấy nguyên nhân của trúng phong là do nội nhân và ngoạinhân, mà nhân tố nội nhân là chính, nhân tố ngoại nhân là phụ.

Tóm lại, nguyên nhân của trúng phong theo YHCT do ngoại phong vànội phong kết hợp với nhau nhưng chủ yếu do nội phong [20] [37]

Cơ chế bệnh sinh chứng trúng phong được tóm tắt theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh chứng trúng phong

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng

Trúng phong theo Y học cổ truyền chia làm 2 thể:

- Trúng phong kinh lạc (TPKL): Mức độ nhẹ, liệt nửa người không cóhôn mê Bỗng nhiên da thịt tê dại đi lại nặng nhọc, mắt miệng méo, tê liệt nửangười rêu lưỡi trắng, mạch huyền tế hay phù sác

- Trúng phong tạng phủ (TTTP): Bệnh đột ngột, liệt nửa người có hôn

mê, có hai chứng:

+ Chứng bế: Bất tỉnh, răng cắn chặt, miệng mím chặt, hai bàn tay nắmchặt, da mặt đỏ, chân tay ấm, không có rối loạn cơ tròn, mạch huyền hữu lực

+ Chứng thoát: Bất tỉnh, mắt nhắm, miệng há, tay duỗi, chân tay lạnh,

có rối loạn cơ tròn, mạch trầm huyền vô lực [11],

Tình chí

thương tổn

Hỏa tâm can thịnh (Lưu Hà) ) Gian) Tuổi cao

Lao dục

quá độ Khí hư, huyết hư (Lý Đông Viên)

Nội nhiệt

Nội phong ggggg gggg

Trúng phong

Ngoại phong

- Ta còn phải phân biệt trạng thái hư và thực của bệnh: [5], [63], [73], + Trạng thái thực: Bệnh nhân toàn thân bất toại, lưỡi đỏ rêu lưỡi dày,phân táo, nước tiểu vàng, bàn chân bàn tay ấm Mạch huyền hữu lực

+ Trạng thái hư: chính khí suy yếu, khí huýêt kém, bán thân bất toại,chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi mỏng, đại tiện phân sống nát, tiểu trong, chân taylạnh, mạch trầm huyền, vô lực

Tùy mức độ đề kháng của cơ thể mạnh, yếu khi đã bị bán thân bất toạithuộc chứng thực hay chứng hư mà đánh giá trên lâm sàng để tiên lýơng nặnghay nhẹ, từ đó đề ra hướng điều trị thích hợp

1.3.3 Biện chứng và điều trị của NNM theo y học cổ truyền.

1.3.3.1 Biện chứng :

Theo lý luận YHCT: di chứng trúng phong phần lớn là do khí huyết trởtrệ, hoặc do đàm thấp ngưng ứ bên trong

Theo Nội kinh: “Phong khí thông vào can, phong sinh ra từ bên trong

có thể đều do can mà ra”, mà theo nguyên lý: “trị phong tiên trị huyết, huyếthành phong tất diệt”, “khí hành tất huyết hành” [22]

Do vậy, các bài thuốc thường nhằm vào bổ khí huyết, quy kinh vào canthận và có tác dụng hành khí, hoạt huyết hóa ứ, sơ thông kinh mạch để tăngcường PHCN vận động

1.3.2.2 Điều trị

Nguyên tắc chung điều trị chứng trúng phong của YHCT là cân bằng âmdương, điều hoà chức năng tạng phủ, bổ âm (can, tâm, thận), tả dương, thôngkinh hoạt lạc, khai khiếu

• Trúng phong kinh lạc [19], [20], [23]:

Pháp điều trị: tư âm tiềm dương (nếu do âm hư hỏa vượng), tức phongthông lạc hoặc trõ đàm thông lạc (nếu do phong đàm)

• Trúng phong tạng phủ [19], [20], [21], [22], [23]:

+ Chứng bế: Pháp điều trị: khai khiếu, thanh hỏa, tiêu đàm, tức phong.+ Chứng thoát: Pháp điều trị: hồi dương, hồi âm, cứu thoát.

YHCT có hai phương pháp phục hồi là dùng thuốc và không dùng thuốc

• Phương pháp dùng thuốc trong phục hồi vận động do NMN [19], [20]:

+ Phương thuốc “Đại tần giao thang”, “Tiểu tục mệnh thang” điều trị dichứng trúng phong kinh lạc

+ Phương thuốc “Bổ dương hoàn ngũ thang”, “Địa hoàng ẩm tử” điềutrị di chứng trúng phong tạng phủ

• Phương pháp không dùng thuốc trong phục hồi vận động do NMN:

Theo các sách kinh điển “Nội kinh”, “Linh khu”, "Châm cứu Đại thành"[8]…cũng như theo các tác giả Việt Nam như giáo sư Nguyễn Tài Thu, điềutrị liệt nửa người chủ yếu dựng thủ pháp tả tác động vào các kinh Dương,Thiếu dương, Thái dương và tác động vào mạch đốc vỡ Đốc lục Dương kinh.Đồng thời châm bổ một số huyệt trên kinh âm (Tỳ, Can, Thận) để điều hoà

âm dương, PHCN sinh lý của tạng phủ, thông kinh hoạt lạc, khai khiếu, phụchồi lại sự vận động của cơ thể

Điều trị PHCN vận động cho BN ngay từ đầu bằng kết hợp nhiềuphương pháp: châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt, thủy châm, tự tập luyện… đemlại hiệu quả phục hồi di chứng cao [23]

1.3.4 Một số nghiên cứu điều trị nhồi máu não :

* Sử dụng phương pháp điện châm trong phục hồi vận động do tai biến mạch máu não.

- Trên Thế giới:

Tại Trung Quốc: áp dụng phương pháp châm và điện châm phục hồichức năng vận động cho bệnh nhân TBMMN một cách phổ biến châm vàđiện châm đã được áp dụng ở một số nước phương tây như tác giả Mỹ

Johans son.K((1993), nghiên cứu áp dụng châm cứu điều trị cho bệnhnhân TBMMN, đã khẳng định châm cứu có khả năng PHCN vận động rõ rệt

- Tại Việt Nam:

Đã có nhiều công trình nghiên cứu áp dụng châm cứu và điện châmPHCN thần kinh cho bệnh nhân TBMMN đã mang lại kết quả khả quan,như : + Nguyễn Tài Thu (2000), trong “Mãng châm” đã giới thiệu các phác

đồ châm xuyên huyệt bằng kim dài và to ( trường châm và mãng châm) xuyênnhiều huyệt trên cùng đường kinh hay trên nhiều đường kinh, để điều trịnhiều chứng bệnh trong đó có phục hồi di chứng TBMMN [57]

+ Nguyễn Thị Kim Vinh (2001) “Nghiên cứu tác dụng điều trị liệt nửangười do tai biến thiếu máu cục bộ não bằng điện mãng châm các huyệt giáptích” Kết quả: Bệnh nhân cải thiện độ liệt: 87.1%: Trong đó tỷ lệ đỡ nhiềulà:45.2% và tỷ lệ đỡ ít là 41.9% [75]

* Sử dụng phương pháp dùng thuốc trong phục hồi vận động do tai biến mạch máu não.

Theo lý luận YHCT: Di chứng TBMMN phần lớn là do khí huyết trở trệ, hoặc

do đàm thấp ngưng ứ bên trong Nên phương thuốc chữa là bổ ích khí huyết,hành khí hoá ứ, sơ thông kinh mạch nhằm tăng cường sự lưu thông giải quyếtđược chứng tê dại [5], [36]

Theo Nội kinh: “Phong khí thông vào can, Phong sinh ra từ bên trong

có thể đều do can mà ra” mà theo nguyên lý: “trị phong tiên trị huyết, huyếthành thì phong tự diệt” , “ Khí hành tất huyết hành” Do vậy các bài thuốc vịthuốc thường nhằm vào bổ khí huyết, qui kinh vào can thận và có tác dụnghành khí hoạt huyết để tăng cường phục hồi chức năng vận động [8]

Cổ phương có nhiều bài thuốc chữa TBMMN tuỳ theo từng thể như:Phương thuốc “ Đại tần giao thang”, “ Tiểu tục mệnh thang”: Được ápdụng điều trị di chứng trúng phong kinh lạc [12], [74]

Phương thuốc “ Bổ dương hoàn ngũ thang”, “ Địa hoàng ẩm tử”: Điềutrị di chứng trúng phong tạng phủ [12], [74], [67]

Trung Quốc những thập kỷ gần đây với việc hiện đại hoá Y học cổtruyền đã có nhiều tiến bộ trong điều chế sản xuất thuốc cũng như trong điềutrị TBMMN đã có nhiều thuốc dưới dạng tiêm tĩnh mạch được chế xuất từthảo dược

Có nhiều nghiên cứu dùng thuốc y học cổ truyền điều trị dichứngTBMMN mang lại kết quả tốt như:

- Khúc Hải Nguyên (1985) - Bệnh Viện Trung Y Cát Lâm - TrungQuốc 1985, dùng “ Địa long đan sâm thang” Kết quả: tốt 4 trường hợp, khá

27 trường hợp, không kết quả 1 trường hợp, tỷ lệ đạt 96% [33]

- Trương Văn Học (1987) - Học viện trung y Thiểm tây - Trung Quốcvới “Thông mạch sơ lạc phương” Điều trị 110 trường hợp nhũn não, Kết quả:loại tốt 47.3%, khá 32.7% , trung bình 18.2% , không kết quả 1.8% Tỷ lệ cókết quả là 92% [33], [40]

Tại Việt Nam: năm 2002 Nguyễn Đức Vượng và cộng sự nghiên cứu điều trị

50 bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp băng “Kiện não hoàn” liệu trìnhmột tháng dựa vào thang điểm dánh giá độ liệt Rankin với kết quả: 50% bệnhnhân phục hồi độ 1, 36,7% còn lại di chứng nhẹ, 10% di chứng vừa, 3,3% là

cm So với nhóm chứng thì nhóm tiến triển loại tốt và khá cao hơn 63,2% sovới 48,6% Nhưng nhìn tổng thể thì tương đương [64]

Năm 2005 Nguyễn Văn Vụ và cộng sự nghiên cứu điều trị 103 bệnhnhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp phân chia thành hai nhóm Nhóm nghiêncứu có 60 bệnh nhân sử dụng kết hợp hai bài Kỷ cóc địa hoàng và Tứ vật đàohồng, nhóm đối chứng Cavinton với liệu trình điều trị 30 ngày Kết quả lâmsàng nhóm nghiên cứu 88,35% giảm độ liệt trong đó 11,7% hồi phục hoàntoàn 18,3% đỡ nhiều và 58,3% đỡ ít 100% bệnh nhân liệt độ I hồi phục hoàntoàn Điểm Barthel và Orrgogoro tăng thêm sau điều trị 23,33 và 23,08 điểm

Năm 2006 Nguyễn Thị Thu và cộng sự nghiên cứu điều trị 103 bệnhnhân TBMMN sau giai đoạn cấp trị 50 bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạncấp bằng thuốc cao nát HM3 liệu trình một tháng với kết quả tốt: 35%, khá48%, trung bình 13%, kém 4% [59]

1.4 XUẤT XỨ CỦA BÀI THUỐC “ THÔNG MẠCH SƠ LẠC PHƯƠNG” VÀ PHƯƠNG HUYỆT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 1.4.1 Nguồn gốc xuất xứ của bài thuốc nghiên cứu: [33], [40]

Học viện Trung y Thiểm tây-Trung Quốc đã ứng dụng bài thuốc

“Thông mạch sơ lạc phương” trong điều trị phục hồi nhồi máu não sau giaiđoạn cấp

- Thành phần bài thuốc:

Hoàng kỳ 30g Đan sâm 30g Xuyên khung 10g Quế chi 30gĐịa long 15g Sơn tra 30gNgưu tất 15g

- Tác dụng: ích khí - hoạt huyết, trục ứ - thông lạc

- Chủ trị: Điều trị di chứng nhồi máu não

- Liều dùng: Liều lượng 1thang/ngày và dùng 2 lần trong ngày uốngsáng, chiều sau mỗi bữa ăn 30 phút dùng trong 30 ngày liên tục.

- Phân tích: Bài thuốc gồm các vị bổ khí, kết hợp với các vị thuốc cótác dụng hoạt huyết khứ ứ Hoàng kỳ với lượng lớn bởi lực của nó có tácdụng tẩu tán, du hành toàn thân, đại bổ nguyên khí mà vực lại được suy kiệt.Phối với Đan sâm, Xuyên khung, Địa long, Ngưu tất là những vị thuốc đa số

là hoạt huyết khứ ứ dùng liều cao để trục ứ, Quế chi có tác dụng thông dươngđưa dương khí di toàn thân, Sơn tra có tác dụng tiêu thực, hoá tích

- Tình hình nghiên cứu các vị thuốc trong bài thuốc nghiên cứu:

1 Hoàng kỳ (Radix Astragali)

- Bộ phận dùng: Rẽ phơi khô của cây hoàng kỳ

- Thuốc có vị ngọt, tính hơi ấm, vào kinh

tỳ, phế

- Tác dụng: Bổ khí, thăng dương khí của tỳ,cầm mồ hôi, lợi niệu, tiêu viêm

- Ứng dụng lâm sàng :+ Bổ khí ( bổ trung khí) : do trung khí không đầy đủ, tỳ dương hạ hãm gây chứng mệtmỏi, da mặt xanh vàng, ăn kém, nôn ra máu, chảy máu cam, rong huyết, ỉa chẩy, sa trực tràng

+ Ích huyết : dùng khi thiếu máu hoặc mất máu nhiều đặc biệt sau sốt rét

+ Cầm mồ hôi chữa chứng tự ra mồ hôi, ra mồ hôi trộm do biểu hư hoặc phong hàn.+ Lợi niệu phù thũng, chữa hen suyễn do tỳ hư, tâm thận dương hư

+ Trị tiêu khát, sinh tân dùng cho người đái tháo đường

+ Sinh cơ làm bớt mủ các vết thương; môi nhọt lâu ngàykhông hết mủ

+ Hoạt huyết trệ ứ trệ: điều trị đau lưng và chân do huyết ứ

- Liều lượng : 6 - 20g/ngày

- Tác dụng dược lý : Hoàng kỳ có thể tăng cường miễn dịch không đặchiệu, tăng chức năng của tế bào lympho T, thúc đẩy miễn dịch dịch thể rõ rệt.Dãn mạch máu ngoại biên, mạch vành, não và đường tiêu hoá, cải thiện vituần hoàn rõ rệt Có thể cường tim, giảm huyết áp nhanh nhưng chỉ thoảngqua Thúc đầy sự phát triển và trưởng thành của huyết cầu, giảm tiểu tiện vàcải thiện chưc năng thận rõ rệt Có tác dụng kháng viêm, kháng khuẩn, khángvirut và tác dụng chống lão hoá.

2 Xuyên Khung: (Rhizoma Ligustici Wallichii)

- Bộ phận dùng: thân rễ phơi khô của câyxuyên khung

- Tính vi quy kinh: thuốc có vị đắng ,tính ấm Quy vào kinh cam đởm, tâmbào

- Tác dụng: hành khí, hoạt huyết,khu phong chỉ thống

- Ứng dụng lâm sàng :

+ Hoạt huyết điều kinh : chữa kinh nguyệt không đều, bế kinh, thông kinh

+ Chữa nhức đầu, đau mình, đau các khớp do phong thấp

+ Giải uất chữa chứng can khí uất kết, đau mạng sườn, tình chí uất kết.+ Tiêu viêm, chữa môn nhọt

+ Bổ huyết : phối hợp với một số vị khác để bổ huyết dùng trong cáctrường hợp huyết hư

- Liều lượng : 4 - 12g / ngày

3 Địa long: (Lumbricus)

- Bộ phận dùng: dùng toànthân đã chế biến của con giunđất, họ Cự dẫn

- Tính vị quy kinh: Thuốc có

vị mặm, tính hàn Qui vàokinh can, phế

- Tác dụng: Thanh nhiệt, trấnkinh trị co giật, bình suyễn

- Ứng dụng lâm sàng :

+ Bình suyễn : dùng trị hen suyễn phế quản

+ Thông lạc trị phong thấp tê đau, liệt nửa người dùng với câu đằng,bạc cương tàm

+ Lợi niệu : dùng khi thấp nhiệt, tiểu tiện khó khăn

+ Trị thương hàn và sốt rét có lách to

+ Chữa tăng huyết áp dùng với cá tranh, rau má, lá tre, tâm sen, rễ cátranh, tầm gửi cây dâu

4 Ngưu tất: (Radix Archiranthis bidentae)

- Bộ phận dùng: rễ phơi khô của câyNgưu tất

- Tính vị kinh quy: vị đắngchua, tính bình Quy vào kinhcan, thận

- Tác dụng: Hoạt huyết (dùng sống),

bổ can thận- mạnh gân cốt (dùngchín)

- Ứng dụng lâm sàng :

+ Hoạt huyết thông kinh lạch : điều kinh chữa bế kinh, thông kinh+ Thư cân, mạnh gân cốt : dùng chữa đau nhức xương khớp, đặc biệt đối vớikhớp chân.

+ Giải độc chống viêm : chữa các trường hợp sưng họng, đau đỏ loétmiệng, răng lợi đau

+ Hạ áp : dùng trong các trường hợp tăng huyết áp do có khả nănglàm hạ cholesterol

+ Lợi niệu thông lâm : Đái ra máu, đái ra sỏi, tiểu tiện rát buốt

- Liều dùng : 6 -12g / ngày

- Tác dụng dược lý : Ngưu tất có tác dụng chống viêm, giảm đau.Dịch chiết cồn với liều 5g/kg chuột, uống 5 ngày liền có tác dụng chống viêmkhớp thực nghiệm Saponin chiết từ Ngưu tất có tác dụng đó Ngoài ra Ngưutất còn có tác dụng hạ huyết áp, hạ đường huyết, giảm cholesterol, lợi mật, tácdụng lợi niệu, kích thích tăng co bóp tử cung

5 Đan sâm: (Radix Salviae multiorrhizae)

- Bộ phận dùng: Rễ phơi khôcủa cây Đan sâm, họ Hoa môi

- Tính vị quy kinh: vịđắng, tính hơi lạnh Quyvào kinh can, tâm, bàolạc

- Tác dụng: khứ ứ chỉthống, hoạt huyết thôngkinh, thanh tâm trõphiền

- Ứng dụng lâm sàng :+ Hoạt huyết khử ứ : Chữathống kinh, kinh nguyệt không

đều, thai chết lưu, đẻ xong ứ huyết, đau khớp và đau các dây thần kinh, sungđau ứ huyết do sang chấn.

+ Dưỡng tâm an thần : dùng trong các chưng bệnh tim hồi hộp, mấtngủ, tâm căn suy nhược, các bệnh co thắt mạch vành

+ Bổ huyết : dùng trong trường hợp thiếu máu đặc biết là ở trưườnghợp thiếu máu chưa có chồng

+ Hạ sốt cao do nhiệt vào phần dinh (ôn bệnh) : gây chứng vật vã, trằntrọc do tác dụng thanh nhiệt lýơng huyết

+ Giải độc : dùng trong các trường hợp sang lở, môn nhọt

- Liều dùng : 8 - 20g / ngày

-Tác dụng dược lý : Đan sâm có tác dụng làm mềm và thu nhỏ thể tíchcủa gan và lá lách khi sưng to do bệnh gan và sán lá gan Đan sâm còn có tácdụng an thần, gây ngủ Ngoài ra còn tác dụng làm giãn các huyết quản nhỏ.Đan sâm còn ức chế tế bào ung thư phổi

6 Quế chi: (Ramulus Cinamomi)

- Bộ phận dùng: cành nhỏ của nhiều loại quế:quế Trung Quốc, quế Thanh Hoá, họ Long não

- Tính vị qui kinh: vị cay ngọt, tính ấm Qui vào kinh tâm, phế, bàng quang

- Tác dụng: phát hãn giải cơ, ôn kinh,thông dương

- Ứng dụng lâm sàng :+ Chữa cảm mạo phong hàn nhưng có

mồ hôi ( biểu hư), vệ khí hư, phần dinh khí vẫn mạnh, tấu lý sơ hở nên ra mồhôi Quế chi sắc đỏ, thấu dinh vệ, tính chất cay ấm nên phát tán phong hàn Vìphong hàn qua phần ở biểu nên gọi quế chi có tác dụng sơ phong giải cơ

+ Ôn kinh chỉ thống và ôn thông kinh mạch : Quế chi do tính vị cay ấmnên trõ phong thấp, hàn thấp, dùng để chữa các chứng bệnh thống kinh, bếkinh do hàn thấp quá mạnh gây ra; chứng bệnh đau bung do lanh (cơn đau dạdày, cơn co thắt đại tràng do lạnh)

+ Chữa đau khớp, đau các dây thần kinh, co cứng các cơ do lạnh ( khuhàn, ôn lý) do hàn thấp gây trở ngại kinh lạc thành chứng tý Quế chi là vịthuốc thăng phù dẫn lên vai tay, vị cay phát tán, tính ôn gây thông nên quếchi các tác dụng trõ phong thấp, thông kinh lạc

+ Chữa chứng ho và long đờm ( trục ẩm chỉ khái)

+ Hoá khí lợi niệu : theo YHCT muốn đi tiểu được cần có khí của thậndương khí hoá ở bàng quang Khi bị ngoại cảm phong hàn làm ảnh hưởng đến

sự khí hoá ở bàng quang gây chứng ứ nước ( súc thuỷ) làm bí đái Quế chithông dương khí, tăng cường sự khí hoá ở bàng quang được phối hợp với cácthuốc ôn kiện tỳ dương như bạch truật

- Liều lượng : 4 - 12g / ngày

- Tác dụng dược lý : Quế chi có tác dụng ức chế hoạt động của một số

vi khuẩn đường ruột như lỵ trực khuẩn, ức chế hoạt động của men và vikhuẩn sinh hơi, ưc chế virut cúm

7 Sơn Tra: (Fructus Crategi)

- Bộ phận dùng: quả phơi khô

- Tính vị qui kinh : vị chua,ngọt, tính ấm, qui kinh tỳ vị,can

- Tác dụng : tiêu thực, hoá tích

- Ứng dụng lâm sàng :+ Tiêu thực hoá tích dùng khithức ăn là thịt nhiều, dầu nhiều, bụng

đầy chướng hoặc trẻ em ăn sữa không tiêu, đầy bụng, ợ chua không tiêu Phốihợp với thanh bì, mộc hương.

+ Khứ ứ thông kinh dùng khi ứ trệ, bế kinh lâu ngày, sau khi đẻ ứ huyếtđau bụng, trong ruột bị ứ tích đi ngoài ra máu

+ Bình can, hạ áp : dùng trong bệnh tăng huyết áp, co thắt động mạchvành, đau vùng ngực, tim đập nhanh

+ Bổ khí : dùng sơn tra để tăng sức đề kháng cho cơ thể trong trườnghợp chính khí hư, người mệt mỏi

- Liều dùng : 8 - 20g/ ngày ( dùng sống hoặc sao đen)

- Các nguyên liệu trong bài thuốc được dùng dưới dạng khô, đạt tiêu chuẩn cơ

sở trong Dược điển Việt nam

Một số nghiên cứu của dược lý học hiện đại gần đây về một số vị thuốc

có mặt trong thành phần bài thuốc đã đóng góp chứng minh tác dụng chungcủa bài thuốc Bao gồm nghiên cứu tác dụng dược lý của Địa long, Xuyênkhung, Hoàng kỳ, Ngưu tất, Đan sâm đã đưa ra những chứng minh về tácdụng làm tiêu ổ máu tụ, ức chế sự ngưng tập tiểu cầu và sự hình thành huyếtkhối, làm tăng lưu lượng và cải thiện tốc độ dòng máu trong não qua đó cóhiệu quả trong điều trị nhồi máu não

Năm 2009 : Khoa YHCT - Bệnh viện đa khoa Xanh pôn kết hợp vớiKhoa YHCT - Trường Đại học Y Hà Nội đã nghiên cứu thực nghiệm về độctính của bài thuốc cho thấy:

+ Độc tính cấp: Kết quả nghiên cứu độc tính cấp của bài thuốc Thôngmạch sơ lạc phương ( do khoa YHCT, bệnh viện Xanh Pôn cung cấp) trênchuột nhắt trắng theo đường uống cho thấy : Khi cho chuột uống đến liều tối

đa 229g /kg thể trọng trên chuột nhắt trắng hoàn toàn bình thường, không cóchuột nào chết trong thời gian 07 ngày theo dõi sau khi uống thuốc thử Chưa

xác định được độc tính cấp và chưa tính được LD50 ( phụ lục 1)

+ Độc tính bán trường diễn: Kết quả nghiên cứu của bài thuốc Thôngmạch sơ lạc phương ( do khoa YHCT, bệnh viện Xanh Pôn cung cấp) yêu cầuthử độc tính bán trường diễn trên thỏ theo đường uống, kết quả cho thấy :

Mẫu thuốc thử Thông mạch sơ lạc phương không gây độc tính bántrường diễn trên thỏ khi cho thỏ uống liều 2,4 ml/kg/ngày (liều tương đươngdùng trên người) và liều gấp 3 lần (7,2 ml/kg/ngày) trong 4 tuần liên tục

Tất cả các chỉ số theo dõi về tình trạng chung, cân nặng, chức năng tạomáu, chức năng gan, chức năng thận đều nằm trong giới hạn bình thường,

không có sự khác biệt rõ rệt so với lô chứng ( phụ lục 2)

1.4.2 Công thức huyệt, máy điện châm và kim châm cứu

1.4.2.1 Công thức huyệt và tác dụng huyệt châm cứu

- Vùng chi dưới: Hoàn khiêu (XI-30), Huyết hải (IV-10), Lýơng Khâu(III-34), Túc tam lý (III-36), Dương lăng tuyền (XI-34), Phong long (III-40),Tam âm giao (IV.6), Giải khê (III-41), Thái xung (XII-3), Bát phong (PC-),Giáp tích L1-L5 (PC-14)

- Nếu bệnh nhân nói khó thở châm thêm các huyệt: Thông lý (V-5),Liêm tuyền (XIV-23), Bàng liêm tuyền (PC)

* Tác dụng chung:

Nhhn chung, các huyệt đều nằm trên kinh túc quyết âm can, kinh túcthiếu âm thận, kinh thủ dương minh đại trường và kinh túc dương minh vịnhằm môc đích bổ can thận, mạnh gân cơ, thông khí huyết, kinh lạc Kinhdương minh là kinh đa khí huyết, châm các huyệt trên kinh này nhằm tăngcường khí huyết, nuôi dưỡng gân cơ để PHCN vận động tốt hơn

1.4.2.2 Kỹ thuật châm và điện châm

Kỹ thuật châm phải đúng, đạt yêu cầu về “đắc khí”, “bổ tả” Kỹ thuậtchâm cơ bản như sau [23]:

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân (giải thích, động viên, lựa chọn tư thế châm) Bước 2: Xác định huyệt, vị trí huyệt cần châm và chọn kim châm phù hợp Bước 3: Sát trùng chỗ châm theo đúng kỹ thuật.

Bước 4: Châm kim theo 2 thở:

 Thở qua da: Châm kim qua da vùng huyệt nhanh và dứt khoát

 Thở vào cơ: Đẩy kim vào huyệt, góc châm và độ nông sâu tùy thuộc vào vùng châm Châm đạt đắc khí và căn cứ tình trạng bệnh làm thủ thuật

1.4.2.3 Máy điện châm

- Máy điện châm M7 do Viện Châm cứu Việt Nam sản xuất với tínhnăng kỹ thuật: E = 6V chạy bằng pin

Cường độ I: 0-15µA

1.4.2.4 Dụng cụ châm

Kim châm: loại kim hào châm dài 6 - 8 - 10 – 15cm tùy vị trí châm.Bông, cồn, panh, khay

CHƯƠNG 2CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

2.1.1 B i thu à ốc nghiên cứu: “Thông mạch sơ lạc phương”.

- Thành phần bài thuốc nghiên cứu

Sơn Tra 30g

- Thuốc được sắc theo dây chuyền của Hàn Quốc, đóng túi polymer,mỗi thang sắc được 2 túi, đóng gói 100ml/túi, ngày uống 2 lần mỗi lần 1 túivào buổi sáng và buổi chiều

2.2 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Khoa Y học cổ truyền - Bệnh viện đa khoa Xanhpôn, Sở Y tế Hà Nội.Khoa Nội - Bệnh viện châm cứu Trung Ương

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định liệt nửa người do NMN đã quagiai đoạn cấp bằng YHHĐ (lâm sàng và cận lâm sàng)

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.3.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMN theo YHHĐ

TBMMN được phân loại theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới(WHO năm 1992), dựa theo tiến triển sau tai biến (2 -3 tuần đầu) [65]

Nhóm 1: hồi phục hoàn toàn trong 24h ( không phải TBMNN )

Nhóm 2: hồi phục hoàn toàn sau 24h

Nhóm 3: hồi phục một phần để lại di chứng

Nhóm 4: không hồi phục hoặc nặng liên tục

Nhóm 5: tử vong.

Chúng tôi chọn nhóm 3: hồi phục một phần để lại di chứng

- Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não qua giai đoạn cấp [1]

- Tuổi từ 18 trở lên, không phân biệt giới, nghề nghiệp

- TBMMN lần đầu

- Liệt nửa người: giảm hay mất vận động tự chủ nửa người ở các mức

độ khác nhau

- Không có các biến chứng như : Loét bội nhiễm

- Các chỉ số sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, nhịp thở ổn định (Huyết áp tâmthu dưới hoặc bằng 160mmHg, huyết áp tâm trương dưới hoặc bằng100mmmHg)

- Đã thoát khái hôn mê, tỉnh táo, nghe và hiểu được lời nói

2.3.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMN theo YHCT

Bệnh nhân đã được điều trị qua giai đoạn cấp nay vào điều trị với triệuchứng bán thân bất toại thông qua tứ chẩn quy nạp bệnh vào các chứng hậu:

- Trúng phong kinh lạc: Bệnh nhân liệt nửa người, lúc phát bệnh ở giaiđoạn cấp không có hôn mê

- Trúng phong tạng phủ: Bệnh nhân liệt nửa người, lúc phát bệnh ở giaiđoạn cấp có hôn mê

- Hàn chứng: Sợ lạnh, thích ấm, miệng nhạt, không khát, uống ít nước,thích đồ ăn nóng ấm, sắc mặt trắng, tay chân lạnh, tiểu tiện trong dài, đại tiệnsống nát, chất lưỡi hồng nhạt, có vết hằn răng, rêu lưỡi trắng ướt, mạch trầm trì

- Nhiệt chứng: Cảm giác nóng, thích mát, miệng đắng hay khát nước,thích đồ mát, sắc mặt hồng hay đỏ, tiểu tiện vàng, đại tiện táo, chất lưỡi đỏrêu vàng, khô, mạch sác

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trõ bệnh nhân

- Bệnh nhân liệt nửa người không phải do nhồi máu não như: Chảymáu não, chấn thương, u não, bệnh lý ở tim dị dạng mạch máu não

- Bệnh nhân tái phát lần hai trở đi

- Huyết áp tâm thu trên 160mmHg, huyết áp tâm trương trên100mmHg

- Bệnh lý về máu, sau mổ, sau đẻ

- Bệnh nhân TBMMN có kèm theo các bệnh: lao, nhiễm HIV, rối loạntâm thần, dùng thuốc ngắt quãng, Bá thuốc quá 3 ngày, không thực hiện đúngyêu cầu nghiên cứu

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.4.1 Quy trình nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

- Phương pháp nghiên cứu : thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có sosánh với nhóm đối chứng, so sánh trước và sau điều trị

- Chọn mẫu: Gồm 60 bệnh nhân

Mẫu được chọn theo mẫu ngẫu nhiên, chia hai nhóm: Nhóm nghiên cứu

và Nhóm đối chứng Bệnh nhân mang số lẻ được chọn vào nhóm chứng, bệnhnhân mang số chẵn được chọn vào nhóm nghiên cứu

Kết quả điều trị của nhóm NC

Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị

Điều trị

Điện châm

đơn thuần

Điều trị Thuốc TMSLP kết hợp với điện châm

Kết quả điều trị

của nhóm chứng

Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị

- Kết quả của TMSLP kết hợp với điện châm.

- Tác dụng không mong muốn của thuốc

Nhóm nghiên cứu: gồm 30 bệnh nhân được điều trị bằng thuốc

“Thông mạch sơ lạc phương” kết hợp với điện châm với liều lượng 1 thang/ngày, mỗi thang sắc được 2 túi, đóng gói 100ml/túi polymer, ngày uống 2 lầnmỗi lần 1 túi vào buổi sáng và buổi chiều tại khoa YHCT - Bệnh viện đa khoaXanh Pôn

Kết hợp châm 1 lần/ngày, thời gian kích thích điện châm từ 25 - 30phút liên tục 30 ngày tại khoa YHCT - Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

Nhóm đối chứng: gồm 30 bệnh nhân được điều trị bằng điện châm đơn

thuần Châm 1lần/ngày, thời gian kích thích điện châm từ 25 - 30 phút liên tục

30 ngày tại khoa Nội - bệnh viện châm cứu Trung Ương

Bệnh án nghiên cứu được xây dựng theo mẫu thống nhất (phụ lục 3)

2.4.2 Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá:

2.4.2.1 Đánh giá mức độ di chứng theo Rankin.

° Thang điểm Rankin ( Phụ lục 4) : Thang điểm này được Rankin đề xuất

từ năm 1957 nhằm lượng giới mức độ tổn thiệt (handicap) của bệnh nhân saucác trường hợp chấn thương, bệnh lý mạch máu, phẫu thuật, các bệnh tật khác

Cách đánh giá như sau:

 Độ I: Phục hồi hoàn toàn : Bệnh nhân đó đi lại được một mình trongphòng, tay liệt đó cầm nắm được, dáng đi gần như bình thường

 Độ II: Di chứng nhẹ, tự sinh hoạt được Là những bệnh nhân sauđiều trị di chứng về vận động ở mức vừa phải, đủ đi lại được nhưng cònngượng, dáng đi còn lệch, tay có thể chưa vững theo thân mình, cầm nắm cólúc còn gượng, giơ tay lên cao còn khó khăn

 Độ III: Di chứng vừa, sinh hoạt cần người giúp đỡ

Di chứng sau điều trị ở mức vừa phải, bệnh nhân chưa thể đi lại được mộtmình, chỉ đứng tại chỗ hoặc đi được vài bước nhỏ khi có trợ giúp, chưa cầm nắmđược đồ vật, xòe nắm bàn tay còn khó khăn, không giơ tay lên cao được.

 Độ IV: Di chứng nặng, sinh hoạt cần phục vụ hoàn toàn

Bệnh nhân có nhiều di chứng về vận động, chưa đi lại được chân coduỗi khó khăn, tay chưa nâng lên khái mặt giường, không xòe nắm bàn tayđược, không ngồi được

 Độ V: Di chứng rất nặng, có nhiều biến chứng

2.4.2.2 Đánh giá kết quả phục hồi vân động theo thang điểm Orgogozo và Barthel

° Chỉ số Barthel ( phụ lục 5) : Chỉ số này được sử dụng trong lâm sàng

từ 1965, để nhận định bệnh nhân dựa vào khả năng hoạt động độc lập của họ

về các chức năng hằng ngày như:

 Khả năng độc lập hay phụ thuộc trong ăn uống, tự ăn được hay cầntrợ giúp, có khả năng bưng được bát cơm, cầm đũa hay không cầm năm được

 Bệnh nhân có tự ngồi dạy, có tự ngồi xe lăn, di chuyển từ xe lêngiường…

 Vệ sinh cá nhân tại chỗ hay tự vào được nhà tắm, công việc đánhrăng rửa mặt hằng ngày

 Có tự mặc quần áo hay phải trợ giúp

 Đi lại được trong phòng hoặc không đi lại được hay chỉ đứng tại chỗ…Bảng chỉ số Barthel có tổng số 10 tiêu chí nhận định về phục hồi chứcnăng sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân với tổng số điểm là 100

Cách đánh giá: Dựa trên kết quả cho điểm theo bảng chỉ số Barthel,

bệnh nhân được phân làm 4 độ như sau:

 Độ I: tự lực hoạt động: 91 – 100 điểm

 Độ II: trợ giúp ít: 65 – 90 điểm

 Độ III: trợ giúp trung bình: 25 – 64 điểm

 Độ IV: phụ thuộc hoạt động: không đến 25 điểm

° Thang điểm Orgogozo ( phụ lục 6) : Là phương thức đánh giá trạng

thái chức năng thần kinh của bệnh nhân sau khi TBMMN Thang điểm nàygồm 10 môc kiểm tra dựa trên quan sát và thăm khám chức năng cơ bản về ýthức, giao tiếp và vận động tứ chi

Bảng điểm Orgogozo có tổng số 10 tiêu chí nhận định về chức năng thầnkinh, kiểm tra dựa trên quan sát và thăm khám chức năng cơ bản về ý thức, giaotiếp và vận động tứ chi với tổng số điểm là 100 (xem chi tiết phụ lục 2)

(Theo Leconocn Medical 04/5/1996)

Tiêu chuẩn đánh giá huyết áp: chúng tôi dựa vào bảng phân loại huyết

2.4.2.4 Đánh giá chỉ số về tác dụng không mong muốn của bài thuốc

“Thông mạch sơ lạc phương” trên lâm sàng:

- Đau đầu, chóng mặt

- Rối loạn tiêu hoá, buồn nôn

- Nổi mề đay và các triệu chứng khác …

2.4.2.5 Phân loại theo 4 thể của Y học cổ truyền

- Tiến độ liệt Rankin theo thể Trúng phong kinh lạc, Trúng phong tạng phủ

- Tiến triển theo độ liệt Rankin theo thể nhiệt, thể hàn

2.4.2.6 Các chỉ số cận lâm sàng

- Huyết học: Hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố

- Sinh hoá máu: ALT, AST, creatinin

2.4.3 Phương pháp thu thập thông tin

- Hồ sơ bệnh án điều trị Hồ sơ bệnh án nghiên cứu (có phụ lục kèm theo)

- Các phiếu theo dõi

- Các xét nghiệm

Để tránh sai sót có thể xảy ra, chúng tôi yêu cầu chuẩn như sau:

+ Bệnh nhân đến nằm tại viện được theo dõi chặt chẽ và hướng dẫn đầy

đủ về yêu cầu của điều trị

+ Tất cả nhân viên tham gia nghiên cứu đều tập huấn chi tiết và cókiểm tra kỹ, khi nào đạt chuẩn mới được giao việc

+ Các chỉ số lâm sàng, test sinh hoá máu đã được kiểm định chất lượng.+ Uống thuốc cùng giờ

Tiến hành nghiên cứu

2.4.4 Phương pháp theo dõi bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân đều được làm bệnh án đúng quy định

+ Triệu chứng lâm sàng được theo dõi hàng ngày và đánh giá kết quảtại 3 thời điểm Do, D15, D30

+ Các chỉ số xét nghiệm máu được đánh giá tại thời điềm Do và D30

2.4.5 Thời gian và cách uống thuốc, điện châm

- Thời gian uống thuốc là 30 ngày, bệnh nhân được phát thuốc trực tiếphàng ngày, ngày 02 lần, uống sau bữa ăn 30 phút

- Bệnh nhân hai nhóm đều được châm 1 lần/ngày, thời gian kích thíchđiện châm từ 25 - 30 phút, liên tục 30 ngày

- Bệnh nhân hai nhóm và người nhà cùng được hướng dẫn chế độ tự tậpluyện, xoa bóp và vận động

2.4.6 Phương pháp đánh giá kết quả

* Cách đánh giá, dựa vào sự di chuyển độ liệt dựa vào thang điểmRankin

Loại A : chuyển 2 độ trở lên,

Loại B : chuyển 1 độ ,

Loại C : không chuyển độ

* Cách đánh giá kết quả phục hồi vận động dựa theo thang điểmOrgogozo và Barthel, các mức độ:

Với p > 0,05 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Với p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.5 THỜI GIAN TRIỂN KHAI NGHIÊN CỨU

Thời gian thực hiện đề tài từ tháng 09/2009 - 3/2010