nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số bệnh phổi có phối hợp với đái tháo đường điều trị tại khoa hô hấp-bệnh viện bạch mai trong hai năm 2009-2010

ĐẶT VẤN ĐỀTrong lâm sàng bệnh phổi ngày nay, it gặp những trường hợp chỉ mắcbệnh ở phổi đơn thuần như viêm phổi, ung thư phổi, hen phế quản, lao phổi,bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mà thườ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong lâm sàng bệnh phổi ngày nay, it gặp những trường hợp chỉ mắcbệnh ở phổi đơn thuần như viêm phổi, ung thư phổi, hen phế quản, lao phổi,bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mà thường có kết hợp với một hoặc nhiều bệnhkhác kèm theo Trong thực hành lâm sàng bệnh về cơ quan hô hấp, trong khiđiều trị và làm xét nghiệm đã xác định bệnh nhân mắc đái tháo dường Nhữngbệnh nhân này, một số trường hợp đã và đang điều trị đái tháo đường, một sốkhác là lần đầu tiên được phát hiện Điều trị những trường hợp tổn thươngphổi đơn thuần trong nhiều tình huống thật khó, nhưng phức tạp hơn nữa nếunhư có phối hợp với bệnh tiểu đường Ở người bệnh có tiểu đường, suy giảmmiễn dịch tạo điều kiện cho bệnh phổi nặng lên, khó điều trị, nguy cơ tàn phế,

tử vong có thể xảy ra bất cứ khi nào

Một số bệnh của phổi,sự cần thiết phải sử dụng corticoid điều trị dàingày như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản,xơ mô

kẽ phổi, nguy cơ bị tiểu đường khó tránh Người ta khó biết bệnh tiểu đường

có từ trước hay do dùng thuốc trong một số bệnh phổi ở những người có tuổigây nên bệnh tiểu đường hay ngược lại Dù sao đi nữa, khi có tổn thương phổinếu có các bằng chứng chứng tỏ có bệnh tiểu đường thì vấn đề điều trị bệnhphải điều chỉnh lượng đường máu sao cho điều trị đạt hiệu quả hơn

Hen phế quản là một bệnh phổi hay gặp Theo WHO trên thế giới có 300triệu người mắc hen, ước tính đến năm 2025 sẽ có khoảng 400 triệu ngườimắc hen Ở Việt nam hiện đang có 8 triệu người mắc hen phế quản (5% dânsố) Với những con số như trên đã phần nào cho thấy mức độ nghiêm trọngcủa bệnh

Hầu hết các thuốc điều trị hen phế quản tác động chủ yếu là giảm sự cothắt phế quản (thuốc giãn phế quản) hoặc thuốc giảm viêm (corticoid).Corticoid được sử dụng dưới nhiều dạng khác nhau: corticoid dự phòng dạnghít (ICS), corticoid dung đường toàn thân được sử dụng trong hen mức độtrung bình đến nặng Việc sử dụng corticoid sớm, dài ngày, không kiểm soátđược đã dẫn tới biến chứng tăng đường huyết do dung thuốc.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hiện đang là nguyên nhân gây tửvong và tàn phế đứng hàng thứ 4,với xu hướng ngày càng tăng trên thế giới.Trên 3 triệu người tử vong một năm vì COPD (số liệu đưa ra tai hội nghị khoahọc hưởng ứng ngày bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính-2008 do BV Bạch Mai và

BV lao và phổi trung ương tổ chức) Mục tiêu điều trị COPD là cải thiện chấtlượng cuộc sống bằng cách phòng ngừa các biểu hiện triệu chứng và cơn cấpcủa bệnh từ đó bảo toàn chức năng phổi tối ưu Ngày nay corticoid được sủdụng rộng rãi trong diều trị COPD Chính vì vậy không hiếm các trường hợpsau quá trình điều trị COPD bị mắc đái tháo đường kèm theo

Không chỉ có những bệnh ở phổi sử dụng corticoid trong điều trị màcũng phải kể đến nhiều bệnh lý khác như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ

hệ thống, hội chứng thận hư…đều phải sử dụng corticoid dài ngày trong điềutrị, và nguy cơ đái tháo đường là không tránh khỏi Từ đó tạo cơ hội cho bệnhnhiễm trùng trong đó có lao phổi, viêm phổi…

Thực tế cho thấy một số bệnh phổi nhiễm khuẩn thường xảy ra ở bệnhnhân đái tháo đường, diễn biến thường nặng Qua y văn trong nước cũng như

y văn thế giới người ta thường đề cập lao phổi ở bệnh nhân có tiểu đườngthường gặp nhất Lao phổi là bệnh có tỷ lệ khá cao trên thế giới Ở Mỹ cứ

100000 người thì có 10 người mắc lao phổi Ở Việt Nam lao phổi ngày nay

là một bệnh trong tình trạng báo động do tỷ lệ mắc cũng như tử vong vì khókiểm soát do nhiều yếu tố cả khách quan lẫn chủ quan.Trong y văn, lao phổi

và đái tháo đường được mô tả là bạn đồng hành cũng như lao và HIV Ngườimắc lao phổi phần lớn sau 5 năm bị đái tháo đường, gần 2/3 trường hợp đáitháo đường phát hiện trước lao phổi, còn người mắc đái tháo dường tăng nguy

cơ lao phổi lên 3-4 lần

Ngoài lao phổi, viêm phổi và áp xe phổi cũng là những biến chứngnhiễm khuẩn hay gặp cuả đái tháo đường Bản thân viêm phổi và áp xe phổi

là yếu tố phát hiện đái tháo đường trong thời gian điều trị

Ngoài những bệnh nêu trên, người ta cũng ghi nhận một số trường hợpbệnh phổi xảy ra trên cơ sở bệnh đái tháo đường như: ung thư phổi,TDMP,nấm phổi…Sự phối hợp của những bệnh này với đái tháo đường làm cho biểuhiện lâm sàng của bệnh phổi có xu hướng nặng hơn, đồng thời việc điều triphải luôn quan tâm điều chỉnh được lượng đường huyết

Thực tế tai khoa Hô hấp-BV Bạch Mai thời gian qua đã phát hiện, điều trịmột số trường hợp có tổn thương phổi phối hợp với đái tháo đường thành công.Một số trường hợp bệnh phổi diễn biến nặng khi có phối hợp với bệnhtiểu đường đã được điều trị có kết quả.Vì vậy, chúng tôi đặt vấn đề nghiên

cứu với đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số bệnh phổi có phối hợp với đái tháo đường điều trị tại khoa Hô hấp-Bệnh viện Bạch Mai trong hai năm 2009-2010.

Mục tiêu đề tài

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng một số tổn thương phổi phối hợp ĐTĐ

2 Tìm hiểu đặc điểm cận lâm sàng một số tổn thương phổi phối hợp ĐTĐ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Phần 1 Sơ lược giải phẫu phổi và phế quản [1]

Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, nơi xảy ra trao đổi khí giữa môitrường ngoài và cơ thể Mỗi người có 2 phổi nằm trong 2 ổ màng phổi,khoang ở giữa 2 ổ màng phổi gọi là trung thất

2 Cấu tạo của phổi

Phổi được tạo nên từ toàn bộ các nhánh phân chia trong phổi của phếquản chính, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản.Bạch huyết và các sợi thần kinh của đám rối phổi, mô liên kết xen giữa cácthành phần trên và bao quanh phổi

* Sự phân chia của phế quản chính trong phổi và cấu tạo của cây phế quản

2 phế quản chính phải và trái tách ra từ khí quản Mỗi phế quản chínhkhi vào phổi sẽ phân chia nhỏ dần tới phế nang Toàn bộ các nhánh phân chiagọi là cây phế quản

Cây phế quản: Khí quản => phế quản chính phải, trái => phế quản thuỳ

=> phế quản phân thuỳ => chia thành nhánh => phế quản nhỏ => tiểu phếquản => tiểu phế quản tiểu thuỳ => tiểu phế quản tận => tiểu phế quản hô hấp

=> ống phế nang => túi phế nang => phế nang

* Động mạch phổi phải và trái tách ra từ thân động mạch phổi.

Vào rốn phổi cũng chia nhỏ dần tới mạng lưới mao mạch

Tĩnh mạch đi kèm động mạch, dồn về tĩnh mạch phổi trên và dưới mỗibên và đổ vào tâm nhĩ trái

* Động mạch và tĩnh mạch phế quản

Động mạch nuôi dưỡng cho cây phế quản và mô phổi là các nhánh phếquản của động mạch chủ ngực

Tĩnh mạch phế quản - Tĩnh mạch sâu về Tĩnh mạch phổi

- Tĩnh mạch nông về Tĩnh mạch đơn và bán đơn phụ

TK phổi: đám rối phổi chạy theo phế quản chính tạo thành 1 mạng lướixung quanh phế quản, qua rối phổi vào phổi chi phối cho cơ, niêm mạc củaphế quản và cho các phế nang

Màng phổi thành là phần màng phổi phủ mặt trong lồng ngực (phầnsườn), mặt trên cơ hoành (phần hoành) và mặt bên của trung thất (phân trungthất) Phần màng phổi thành trùm lên đỉnh phổi là vòm màng phổi Góc giữacác phần màng phổi được gọi là các ngách màng phổi gồm: ngách sườn –hoành, ngách sườn – trung thất, ngách hoành – trung thất

Phần 2 Phần sinh lí bệnh phổi [2]

1 Khái quát về chức năng hô hấp.

Hô hấp là sự trao đổi khí với ngoại môi nhằm cung cấp O2 và đào thải

CO2, dưới sự điều hoà của TTHH nằm ở hành não và cầu não

Có 4 giai đoạn hô hấp:

- Giai đoạn thông khí: thực hiện bằng 2 động tác luôn phiên hít vào vàthở ra

- Giai đoạn khuếch tán: Trao đổi khí giữa phế nang và máu Thông khí

và khuếch tán được gọi là hô hấp ngoài Bệnh hô hấp theo quan niệm chungchính là bệnh của hô hấp ngoài

- Giai đoạn vận chuyển: Là trao đổi khí giữa tế bào cơ thể với phổi

- Trao đổi qua màng tế bào và hô hấp tế bào

( Hai giai đoạn sau là hô hấp trong)

2 Rối loạn quá trình thông khí.

Quá trình hô hấp được đảm bảo là nhờ thành phần, áp lực không khí thởvuông góc, cũng như hoạt động tốt của bộ máy hô hấp Một trong các yếu tố

đó thay đổi sẽ gây rối loạn thông khí

- Rối loạn do khí thở: do độ cao, do không khí bị tù hãm, do ngạt

- Rối loạn do bệnh hô hấp: liệt cơ hô hấp, TDMP, TKMP, chướng ngạiđường hô hấp,

3 Rối loạn quá trình khuyếch tán

Phế nang vừa trao đổi khí bên ngoài ( bằng thông khí, chủ động), vừatrao đổi khí với bên trong ( bằng khuyếch tán, thụ động) Rối loạn khuyếchtán do các nguyên nhân sau:

a Rối loạn khuyếch tán do giảm diện tích màng phổi

b Rối loạn khuyếch tán do không phù hợp giữa thông khí và tưới máu

c Rối loạn khuyếch tán do tăng độ dày màng phổi

d Rối loạn khuyếch tán do giảm hiệu số phân áp:

4 Rối loạn quá trình vận chuyển

Rối loạn về chất hoặc về lượng của hemoglobin trong máu khiến nókhông thể bắt giữ và mang tái đầy đủ

5 Rối loạn quá trình hô hấp tế bào

Hô hấp tế bào là giai đoạn cuối cùng của quá trình hô hấp Đầu vào gồmoxy và các chất dinh dưỡng, đầu ra là năng lượng, CO2, nước Rối loạn hôhấp tế bào xảy ra khi thiếu cơ chất hoặc khi giảm hoạt tính các enzym hô hấp

Phần 3 Tổng quan một số bệnh phổi phối hợp đái tháo đường

Trên cơ địa người đái tháo đường do giảm sức đề kháng nên rất dễ bịnhiễm trùng và bị nặng, lâu khỏi Đồng thời nhiễm trùng là căn nguyên quantrọng gây mất cân bằng đường huyết 1/3 bệnh nhân hôn mê tăng đường máu

là do nhiễm trùng

Bệnh nhân ĐTĐ dễ rơi vào vòng luẩn quẩn: đường máu cao tạo điềukiện thuân lợi cho nhiễm trùng, đồng thời khi nhiễm trùng càng gây tăngđường máu

Trên thực tế trong cơ thể khi bị nhiễm trùng thường có quá trình viêm,

và sinh ra nhiều sản phẩm trung gian gây tăng đường máu Do vậy nhữngbệnh nhân đang dùng thuốc uống phải chuyển sang dạng thuốc tiêm

Nhiều bệnh lý phổi phải sử dụng corticoid trong quá trình điều trị nhưCOPD, hen phế quản Việc lạm dụng thuốc, dùng không theo chỉ dẫn đã dẫnđến những biến chứng khi dùng corticoid, mà một trong những biên chứng đó

là gây tăng đường máu

A. Giới thiệu một số bệnh phổi cần sử dụng corticoid dài ngày trong điều trị bệnh

I Hen phế quản (HPQ)

Hen phế quản là trạng thái lâm sàng của sự phản ứng cao độ ở phế quản

do nhiều kích thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là khó thở, có tiếng cò cử

do hậu quả của sự co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản vàtăng tiết nhầy phế quản Cơn khó thở có thể tự hồi phục ( do dùng thuốc hoặckhông)

Hen phế quản là bệnh khá phổ biến, có xu hướng ngày càng tăng trên thếgiới cũng như ở Việt Nam Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới (WHO)năm 1995 toàn thế giới có trên 100 triệu người mắc hen phế quản Tới năm

2001 đã lên tới 150 triêu người, chiếm khoảng 5% dân sổ ở người lớn và 10%

dân số ở trẻ em dưới 15 tuổi [6,7,31]

Tỷ lệ mắc hen phế quản ở mỗi vùng và mỗi lứa tuổi khác nhau Pêru lànước có tỷ lệ mắc hen phế quản cao nhất thế giới (28%), Trong khi đóUzơbekistan chỉ có 1.4% thấp nhất thế giới [26,34] Riêng ở Mỹ có khoảng

12-15 triệu dân mắc hen phế quản chiếm 5% dân số [6,26,34].

Trong những năm gần đây số người tử vong do hen phế quản ngày càngtăng Trung bình thế giới có 40-60 người chết trên vì hen phế quản trên 1 triệu

dân [6] Ở Mỹ năm 1977 có 1674 trường hợp tử vong vì hen phế quản, dến năm 1998 có hơn 6000 trường hợp [8]

Tại Việt Nam tỷ lệ mắc hen phế quản tăng nhanh trong những năm gầnđây Theo thống kê điều tra, trước năm 1985, ở một số vùng tỷ lệ mắc hen phếquản là 1-2%, riêng nội thành Hà Nội là 0.8% và ngoại thành là 0.73% Từnăm 1961-1995, tỷ lệ mắc hen phế quản ở nước ta đã tăng gấp 3 lần (2%-6%)

dân số và trẻ em dưới 15 tuổi chiếm 10% [7]

Hiện nay ở Việt Nam độ lưu hành HPQ chiếm 5-7% tính chung cho trẻ

em và người lớn Tỷ lệ này thay đổi tuỳ từng vùng và tình trạng ô nhiễm môi

trường [9]

Năm 2001 HPQ đứng hàng thứ 7 trong các bệnh thường gặp vào điều trị

nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai, chiếm 4.4% [10]

Năm 2004 tỷ lệ bệnh nhân HPQ nằm điều trị nội trú tại khoa hô hấp

bệnh viện Bạch Mai chiếm 3.9% [11].

Ở Việt Nam chưa có thống kê nào đầy đủ về số tử vong do HPQ trong cảnước nhưng con số này không phải là thấp do độ lưu hành HPQ tăng, pháthiện và điều trị không kịp thời, sử dụng thuốc không đúng, chủ quan , coi nhẹ

việc quản lý và kiểm soát hen tại cộng đồng [12].

Điều trị hen phế quản phải dùng sớm corticoid viên hoặc siro trong cơntrung bình hoặc nặng để giảm viêm và cải thiện nhanh Mặt khác, dùngcorticoid gây biến chứng tăng đường huyết Do đó, bệnh nhân hen phế quảnthường phối hợp với đái tháo đường.

1 Triệu chứng lâm sàng

a Cơ năng

- Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ho khan…

- Khó thở thì thở ra: Kèm theo tiếng cò cử, khó thở tăng dần mỗi cơn từ5- 10 phút đến hàng giờ, hằng ngày Cơn khó thở giảm dần và kết thúc bằngmột trận ho và khạc đờm dài Đờm thường trong, quánh, dính

- Cơn hen thường xảy ra về đêm hoặc thay đổi thời tiết

b Thực thể

Trong cơn hen khám phổi thấy:

- Gõ lồng ngực trong

- Nghe:rì rào phế nang giảm.ran rít,ran ngáy hai bên phế trường

- Ngoài cơn hen khám thường không thấy gì đặc biệt

2 Triệu chứng cận lâm sàng:

a Đo chức năng thông khí phổi:

Đo chức năng thông khí phổi thường thấy rối loạn thông khí tắc nghẽnphục hồi với thuốc giàn phế quản (trước test FEV1 <80%, FEV1/VC<70%.FEV1 tăng >15% hoặc trở về trị số lý thuyết sau khí dung 400 microgamsalbutamol)

- LLĐ tăng>15% sau 15-20 phút cho hít thuốc cường β tác dụng ngắn

- LLĐ thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12h

ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn10% khi không dùng thuốcgiãn phế quản)

- LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức

e Khí máu:

Thường làm trong cơn hen nặng giúp chẩn đoán mức độ suy hô hấp

II Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Là bệnh biểu hiện đặc trưng ở phổi của sự rối loạn thông khí tắc nghẽnkhông có khả năng hồi phục hoàn toàn Sự hạn chế thông khí tiến triển từ từ

và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hay khíđộc hại

Bệnh thường gặp ở lứa tuổi trên 40, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào haytiếp xúc với khói bui nhiều năm

Tại Mỹ năm 1994 có gần 16.365 triệu ngưòi mắc COPD [68,76] Tỷ lệmắc bệnh ước tính khoảng 4-5% dân số, đã có gần 96.000 người chết trongnăm vì bệnh Kể từ năm 1985 đến năm 1995 tỷ lệ tử vong do bệnh COPD

tăng lên 22% và là nguyên nhân gây tử vong thứ 4 sau các bệnh tim mạch,ung thư và đột quỵ Trong số 28 nước công nghiệp Mỹ được xếp hàng thứ 12

về tỷ lệ tử vong do COPD [76]

Các nghiên cứu của hai thập kỷ trước cho thấy khoang 4-6% dân sốngười lớn ở châu Âu mắc triệu chứng lâm sàng COPD Theo WHO năm 1997COPD là nguyên nhân gây tử vong ở 4.1% nam giới và 2.4% nữ giới châu

Âu Hội hô hấp châu Âu cho biết tỷ lệ tử vong vì COPD năm 2003 thấp nhất

Ở Việt Nam theo Nguyễn Đình Hường(1994), COPD là bệnh hay gặp

nhất trong các bệnh phổi mãn tính người lớn với tỷ lệ 4-5% [13].

Theo thống kê bệnh viện Bạch Mai, trong số 3606 bệnh nhân điều trị tạikhoa hô hấp từ năm 1996-2000, tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán COPD lúc ra viện

chiếm 25.1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi [14]

Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu dịch tễ học COPD trong cộngđồng dân cư có tuổi từ 40 của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cả 2giới là 2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3.4% và ở nữ là 0.7%

1 Triệu chứng lâm sàng

a Cơ năng.

- Ho: Ho nhiều buổi sáng, ho cơn hoặc ho húng hắng

- Khạc đờm: nhầy, trong trừ đợt bội nhiễm màu vàng

- Khó thở: Khi gắng sức dần tới khó thở liên tục ( giai đoạn muộn)

- Giai đoạn cuối có bệnh cảnh tâm phế mạn

b Thực thể

- Nhìn: Kiểu thở mím môi khi gắng sức, sử dụng cơ hô hấp phụ Lồngngực hình thùng

- Gõ: Vang, nhất là giãn phế quản

- Nghe: Rì rào phế nang giảm

Ran ít và ngáy, khi có bội nhiễm thấy ran ẩm và ran nổ

- Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi và suy tim phải:

+ Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp

+ Tim nhịp nhanh, có thể loạn nhịp hoàn toàn

+ Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức và tăng lênkhi hít vào

+ Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, đau vùng gan, phù chân và cổ trướng

1 Triệu chứng cận lâm sàng.

a Chức năng hô hấp

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn: FEV1 giảm, tăng thể tích khí cặn

Tiffeneau FEV1/ VC hoặc ( FEV1/FVC) < 70%

- Test giãn phế quản FEV1 tăng < 20%

Sau 30 phút khí dung 400 μmol salbutanolmol salbutanol

- Nghiệm pháp corticoid (+) khi FEV1

sau điều trị corticoid 6 tuần – 3 tháng tăng hơn 12%

b X-quang phổi thường

- Giai đoạn đầu đa số bình thường

- Tăng dần các nhánh phế huyết quản, hình ảnh ‘ phổi bẩn’

- Giai đoạn nặng thấy rõ hình ảnh viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn vàgiãn phế nang

+ Lồng ngực giãn : tăng khoảng sáng trước và sau tim, vòm hoành đẩyxuống, xương sườn nằm ngang

+ Hình ảnh dày thành phế quản

+ Mạch máu ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợpvới hình ảnh căng giãn phổi

+ Cung động mạch phổi nổi

+ Tim dài thõng, giai đoạn cuối tim to toàn bộ

c CT-scaner phổi

Giãn phế nang : Những vùng sáng, không có mạch máu hoặc bóng khí

d Khí máu : cần làm khi FEV1<40%, để đánh giá tình trạng suy hô hấp

B. Giới thiệu một số bệnh phổi là biến chứng đái tháo đường

I Lao phổi phối hợp đái tháo đường

Bệnh lao gắn liền với sự phát triển xã hội loài người từ hàng ngàn nămnay, trên thế giới chưa bao giờ và không có một quốc gia nào, một khu vựcnào, một dân tộc nào không có người mắc bệnh lao và chết do lao Mặc chomọi cố gắng của con người trong việc kiểm soát và khống chế bệnh lao,nhưng bệnh vẫn có xu hướng gia tăng trên thế giới

Hiện nay, bệnh lao vẫn là một trong những bệnh có số người mắc và tửvong cao Trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người đã nhiễm lao (chiếm 1/3 dân

số thế giới) Lao phổi là thể bệnh thường gặp nhất chiếm khoảng 80% trongcác bệnh do vi khuẩn lao gây ra Theo số liệu công bố của Tổ chức Y tế thếgiới (TCYTTG, 2004), ước tính trong năm 2003 có thêm khoảng 9 triệungười mắc lao mới và 2 triệu người chết do lao, mỗi năm có thêm 1% dân sốthế giới bị nhiễm lao (65 triệu người) Khoảng 95% số bệnh nhân lao và 98%

số người chết do lao ở các nước có thu nhập vừa và thấp, 75% số bệnh nhânlao cả nam và nữ ở độ tuổi lao động Trong đó, có khoảng 80% số bệnh nhânlao toàn cầu thuộc 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao

Việt Nam đứng thứ 13 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao trên loàncầu, (TCYTTG, 2004) Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương, Việt Nam

đứng thứ ba sau Trung quốc và Philipinnes về số lượng bệnh nhân lao lưuhành cũng như bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm Hiện nay nguy cơnhiễm lao hàng năm ở nước ta ước tính là 1,5% (ở các tỉnh phía Nam là 2%, ởcác tỉnh phía Bắc là 1%) Theo số liệu năm 2007, Việt Nam xếp thứ tư trênthế giới về số lượng các trường hợp bệnh lao và có số lượng cao nhất về tỷ lệmắc lao trên đầu người tại Đông Nam Á.

Hiện nay, cùng với sự bùng nổ các đại dịch, lao phổi thường không chỉđơn thuần mà có sự kết hợp với các bệnh khác Để công tác phòng chống lao

có hiệu quả đòi hỏi nhiều hành động phối hợp làm hạn chế tác của các yếu tốnguy cơ bệnh lao, bao gồm HIV/AIDS, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, điềukiện sống… Lao phổi kết hợp đái tháo đường đã được biết đến tứ lâu và haygặp trên lâm sàng Hiện nay lao phổi vẫ là nguyên nhân tử vong hàng đầutrong các bệnh truyền nhiễm, trong khi đó đái tháo đường là nhuyên nhân gây

tử vong thứ 5 trong số các bệnh lý Sự phối hợp của hai bệnh lý này là vấn đềsức khoẻ đáng báo động trên toàn cầu đặc biệt là khu vực Châu Á-Thái BìnhDương ĐTĐ Nguy cơ mắc lao phổi ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2-4 lần ngườikhông mắc ĐTĐ, và nguy cơ này cao hơn ở người ĐTĐ phụ thuộc insulin vàĐTĐ không được kiểm soát [1] Bệnh lao kết hợp ĐTĐ chiếm tỷ lệ tù 8,2%-13,2% số bệnh nhân có bệnh lao phổi kết hợp các bệnh khác [2] ĐTĐ làmcho bệnh lao tiến triển nhanh hơn, tổn thương lan rộng và hay phá huỷ thànhhang [3], [4]

Do sự tăng đường huyết, tổ chức phổi ngấm nhiều đường là môi trườngthuận lợi cho các loại vi khuẩn, trong đó có vi khuẩn lao Nhửng ảnh hưởngtoàn thân của đái tháo đường làm suy giảm miễn dịch cũng là một yếu tốthuận lợi cho sự phát triển của lao phổi Lao phổi trên bệnh nhân đái tháođường có đặc điểm là nặng nhưng kín đáo, có ít biểu hiện lâm sàng nhất làdấu hiệu nhiễm trùng như sốt, tuy nhiên đái tháo đường type 1 có thể có các

triệu chứng cấp tính Tổn thương tiến triển nhanh, phá huỷ rộng, thành hangsớm Phải kết hợp song song đièu trị lao phổi và đái tháo đường mới cho kếtquả tốt.

1 Triệu chứng lâm sàng: Gồm thời kỳ khởi đầu và thời kỳ toàn phát

Toàn thân:

- Mệt mỏi, ăn kém, gầy rút, suy kiệt, giảm khả năng lao động

- Sốt dai dẳng về chiều tối( 3705- 380C, ở giai đoạn khởi phát, phát triển

ở giai đoạn toàn phát)

- Thời kỳ toàn phát: người bệnh suy kiệt, da xanh, niêm mạc nhợt, sốtdai dẳng về chiều tối

Cơ năng:

- Ho khạc đờm: Đầu nhầy, vàng nhạt có thể màu xanh hoặc mủ đặc

- Ho ra máu: Ho máu ít rồi tăng dần Khoảng 10% bệnh nhân bắt đầubằng triệu chứng ho ra máu Máu có đặc điểm: đỏ tươi,sủi bọt, không lẫn thức

ăn, máu ra từng đợt trung bình từ 2-3 giờ/lần, mỗi đợt trên dưới 1 tuần Mớiđầu ho ra nhiều rồi giảm dần, máu sẫm đen gọi là thời kỳ “ đuôi khái huyết”

Ho máu xảy ra 1 trong 3 trường hợp sau:

_ Ho ra máu báo hiệu lao phổi: người bệnh vẫn bình thường, bất chợt hokhạc đờm lẫn vài tia máu đỏ tươi

_ Ho ra máu là biến chứng lao phổi mạn tính, biểu hiện đợt tiến triểnnặng Khối lượng máu thường nhiều 40-50ml, có khi tới hàng lít, máu ra kéodài nhiều ngày Đây là trường hợp phải cấp cứu

_ Ho ra máu là di chứng lao phổi ổn định đã khỏi Lao ổn định để lạinhiều sơ sẹo, làm biến dạng phế quản giãn phế quản gây ho ra máu

- Đau ngực: Thường đau khu trú ở một vị trí, đây là triệu chứng khôngthường gặp Giai đoạn toàn phát đau ngực liên tục

- Khó thở: Khi tổn thương phổi lan rộng Giai đoạn toàn phát khó thởtăng cả khi nghỉ ngơi

- Các triệu chứng trên ngày càng tiến triển tăng dần

X-quang phổi chuẩn

- Lao phổi kết hợp ĐTĐ thường gặp tổn thương ở rốn phổi, đáy phổi.Bình thường lao phổi hay gặp vùng đỉnh phổi và dưới đòn

- Các dạng tổn thương hay gặp: Nốt, Thâm nhiễm, Hang, Tổn thương

xơ, Vôi hoá: gặp trong các lao cũ và mạn tính, hoặc di chứng lao ổn định Cáctổn thương trên có thể phối hợp với nhau và thường khu trú ở đỉnh phổi hoặccác phân thuỳ đỉnh của thuỳ dưới (phân thuỳ VI), với đặc điểm lan tràn theo 3đường: đường máu và bạch huyết (từ đỉnh phổi này lan sang đỉnh phổi kia),đường phế quản (lan tràn chéo từ đỉnh phổi bên này sang đáy phổi bên kia),đường tiếp cận (sang các phân thuỳ khác hoặc màng phổi)

- Ngoài ra X-Quang còn cho phép theo dõi và đánh giá kết quả điều trịbằng cách so sánh các phim trong quá trình điều trị Nếu tổn thương xoánhanh dưới 1 tháng thì thường không phải lao phổi [12]

Chụp cắt lớp vi tính

Sớm phát hiện tổn thương nốt thâm nhiễm, u lao, hang lao nhỏ và nhất

là xác định chính xác vị trí tổn thương để có hướng chẩn đoán lao phổi

Soi phế quản

- Đối với lao phổi soi phế quản khi AFB âm tính Nội soi giúp trực tiếpquan sát tổn thương, lâý dịch phế quản làm xét nghiệm vi sinh, sinh thiếtchẩn đoán mô bệnh học giúp chẩn đoán phân biệt lao và ung thư

- Theo nghiên cứu Shi-Chuan Chang và cộng sự (1987) trên 65 bệnhnhân lao phổi xét nghiệm đờm trực tiếp có 51% kết quả dương tính, trườnghợp còn lại được soi và xét nghiệm dịch phế quản thấy AFB (+) ở 76,2% Cáchình ảnh hay gặp khi soi là các viêm loét dạng u hạt, sẹo xơ hẹp, thâm nhiễmdưới niêm mạc.[23]

2.2 Mô bệnh tế bào học

- Là kỹ thuật có giá trị quyết định chẩn đoán, đó là khi tìm được nang lao

điển hình, gồm có các thành phần: ở giữa là hoại tử bã đậu, xung quanh cócác thế bào bán liên và các tế bào khổng lồ Langhans, ngoài cùng là cácLympho bào

2.3 Các xét nghiệm tìm vi khuẩn lao

Kỹ thuật soi đờm trực tiếp ( nhuộm Ziehl-Neelsen)

Kỹ thuật này cho phép phát hiện vi khuẩn kháng cồn kháng toan Phải có

5000 vi khuẩn /1ml đờm thì kết quả mới dương tính Chương trình phòngchống lao Quốc Gia quy định đọc kết quả như sau:

1 Không có AFB/ 100 vi trường( âm tính )

2 1- 9 AFB/ 100 vi trường là dương tính

Môi trường nuôi cấy phải giàu chất khoáng chất đạm và VTM thì BK

mới phát triển (Môi trường Lowenstein Jensen) BK mọc chậm sau 3 đến 6

tuần Các Mycobacteria không điển hình mọc nhanh trong một tuần Sau 2tháng không mọc vi khuẩn thì kết luận là âm tính

Kỹ thuật lai tạo gien PCR

Dựa trên nguyên lý khuếch đại ADN bằng men ADN Polymerasa Chỉcần một vài BK là có thể xác định được trong vài giờ Tuy vậy hiệu quả chẩnđoán với độ nhậy cao, nhưng độ đặc hiệu không cao

2.4 Phản ứng Mantuox

Nếu sẩn cuc tại chỗ tiêm >10mm (riêng trẻ em tiêm phòng BCG thì từ12mm trở lên) là dương tính , từ 5-9mm la nghi ngờ, dưới 5mm là âm tính.Mức độ dương tính quy định như sau:10-14mm là nhẹ, 15-20mm làtrung bình, 21-30 là mạnh

Lao phổi có ĐTĐ thường dương tính ở mức độ trung bình, thậm chíĐTĐ suy kiệt nhiều có thể âm tính

2.5 Công thức máu

- Bạch cầu tăng hoặc bình thường, tăng tỷ lệ lymphô bào

- Tốc độ máu lắng tăng

II Phần viêm phổi phối hợp đái tháo đường

Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêmphế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết và viêm phế quản tận

cùng Nguyên nhân do vi khuẩn, vi rút, kí sinh trùng không phải do trựckhuẩn lao.

Viêm phổi cộng đồng (mắc bệnh trước khi vào viện hoặc trước 72 giờsau khi nhập viện) là vấn đề sức khoẻ toàn cầu, là một trong số những bệnhthường gặp, có thể tiến triển nặng và gây nhiều biến chứng Viêm phổi lànguyên nhân gây tử vong thứ 6 và là hàng đầu trong số các bệnh nhiễm trùngtrên thế giới đặc biệt là trẻ em và người già Theo ước tính của Tổ chức Y tếthế giới viêm phổi gây tử vong 4 triêu người/năm

Viêm phổi bệnh viện chiếm 13-18% trong số các nhiễm trùng bệnh viện

và xảy ra với tấn suất 4-7/1000 trường hợp nhập viện Tử vong do viêm phổibệnh viện thay đổi từ 20 – 50% và là nguyên nhân gây tử vong do nhiễmtrùng bệnh viện thường gặp nhất

Hàng năm tai Mỹ có 2-3 triệu người mắc bệnh, 20% bệnh nhân phảinhập viện, tỷ lệ tử vong với bệnh nhân ngoại trú là 1-5%, trong khi các bệnhnhân điều trị nội trú là 15-30% , chi phí hàng năm khoảng 9,7 tỷ Dollars Tầnsuất mắc bệnh chung khoảng 8-15/1000 dân mỗi năm và thường xảy ra ở 2đầu của thang tuổi tức là nhóm tuổi trên 75 và nhóm tuổi dưới 5 [22,46,49]Tại Pháp, Đức, Ý mỗi năm có khoảng 1-3 triệu trường hợp viêm phổimắc phải cộng đồng Trong số đó có khoảng 22-51% cần nhập viện Tỷ lệ tửvong do viêm phổi thay đổi theo từng quốc gia Canada 6%, Thuỵ Điển 8%,Tây ban nha 20% Ngoài ra tỷ lệ thay dổi phụ thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc

và kinh tế

Tại Nhật Bản cứ 100.000 người tử vong thì có57-70 do viêm phổi, và tỷ

lệ do viêm phổi đứng hàng thứ 4 trong số các nguyên nhân gây tử vong [4].Tại Việt Nam, viêm phổi là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thườnggặp nhất trong lâm sàng nhưng hiện nay chưa có một tổng kết mang tính toàndiện Chỉ có một vái số lệu nghiên cứu của các bệnhviện đượcghi nhận như

sau: Trong 3606 bệnh nhân điều trị tai khoa hô hấp-BV Bạch Mai 2000) có 345 bệnh nhân viêm phổi, đứng thứ 4 trong các bệnh tại khoa.

(1996-Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP Hồ Chí Minh) năm 2004 có 710trường hợp viêm phổi trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm 2,4%), 44

ca tử vong do viêm phổi trong tổng số 297 ca tử vong (chiếm 14,8%).[ ]

Tuy nhiên trong những năm gần đây dịch tễ học viêm phổi có nhiều thayđổi gia tăng do nhiều yếu tố như khói bụi, gia tăng dân số, biến đổi khí hậu vàcác bệnh lý nội khoa đi kèm như (đái tháo đường, suy thận, các bệnh suygiảm miễn dịch…), và sự xuất hiện của nhiều tác nhân viêm phổi mới và sựthay đổi độ nhạy cảm của các vi khuẩn thường gặp như (StreptococusPneumoniae, Hemophilus Influenza, Staphylococus aureus)

Viêm phổi ở bệnh nhân đái tháo đường thường nặng vì tổn thương nhu

mô phổi lan rộng dẫn đến biến chứng như áp xe phổi, nhiễm khuẩn huyết, Tửvong Viêm phổi do vi khuẩn Gram âm không phải là nhiễm khuẩn đặc hiệucho đái tháo đường nhưng xảy ra với tần suất cao hơn với người đái tháođường và tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở đái tháo đường cũng cao hơn.[39]

- Đau ngực: Đau bên tổn thương, đây là triệu chứng nổi bật

- Ho: Ho khan lúc đầu sau là ho đờm đặc, mầu gỉ sắt

- Ho máu: phổi bị viêm, phù nề, xung huyết dẫn tới ho máu Số lượngmáu thường ít từ vài ml đến vài chục ml Viêm phổi do Klebsiella gây viêmphổi hoại tử, người bệnh khạc đờm quánh dính, màu gạch đỏ

- CT-scaner: Hội chứng lấp đầy phế nang, có hình phế quản hơi.

- Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh: nhuộm soi tươi, cấy đờm,Cấy máu,cấy dịch màng phổi, dịch phế quản

- Công thức máu: tăng số lượng bạch cầu và tăng tỷ lệ BCĐ

III Áp xe phổi phối hợp đái tháo đường

Áp xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì tạothành hang mới, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi không phải

do lao

Hiện nay hàng năm taị Mỹ có khoảng 50.000 trường hợp tử vong do áp

xe phổi, đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong [ 3].

Tại Viêt Nam theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Việt Cồ [4] trên 118

bệnh nhân áp xe phổi điều trị tại viện Lao và bệnh phổi 1991-1992 và tại khoa

hô hấp bệnh viện Bạch Mai 1993-1994 , Tỷ lệ bệnh nhân nam 73.75 tuổithường gặp lớn hơn 36 chiếm 77.1% Hầu hết bệnh nhân đều có yếu tố thuậnlợi khởi phát bệnh.

Theo Chu Văn Ý và Nguyễn Văn thành tại khoa hô hấp- bệnh viện BạchMai từ năm 1977 đến 1985 có 258 trường hợp áp xe phổi vào viện chiếm

4.8% bệnh nhân phổi vào điều trị tại bệnh viện [5]

Đái tháo đường có những điều kiện thuận lợi gây áp xe phổi:

Đái tháo đường gây tổn thương mạch, tắc mạch dẫn đến ổ nhồi máu phổiTăng đường huyết là môi trường thuận lợi cho các loại vi khuẩn

1 Triệu chứng lâm sàng.

Áp xe phổi qua 3 giai đoạn:

1.1 Giai đoạn ổ mủ kín: Triệu chứng giống viêm phổi cấp gồm

- Sốt

- Ho khạc đờm đặc, ho máu, máu lẫn mủ

Mức độ ho máu có thể nhiều hàng trăm ml khi thành mạch vùng phổi bị

áp xe bị vỡ, thủng.Ho máu vừa và ít khi thành mạch chỉ bị tổn thương, hồngcầu thoát mạch vào phế nang

- Đau ngực nhiều vùng tổn thương

- Khám thấy ran nổ ở một vùng, hội chứng đông đặc hoặc 3 giảm( do cóphản ứng màng phổi hoặc khi ổ áp xe vỡ vào màng phổi)

1.3 Giai đoạn thành hang

- Ho dai dẳng nhất là khi thay đổi tư thế, khạc mủ với số lượng ít hơngiai đoạn trên

- Khám nghe thấy tiếng thổi hang Nếu ổ áp xe thông với phế quản, cácchất chứa trong ổ áp xe ho khạc thoát hết ra ngoài, ổ áp xe hết hoặc còn ít mủ

có thể nghe tiếng thổi hang

2 Triệu chứng cận lâm sàng.

X-quang

- Giai đoạn ổ mủ kín thấy bóng mờ không thuần nhất, bờ mờ, chưa có ổphá huỷ

- Giai đoạn sau thấy một hay nhiều hang dạng tròn, bờ dày, trong hang

có mức nước hơi, xung quanh là tổ chức phổi đông đặc

- Giai đoạn thành hang: mức nước hơi rõ (hơi nhiều hơn nước)

Xét nghiệm đờm: Nhuộm soi tươi, cấy đờm để tìm tác nhân gây bệnh Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng cao nhất là bạch cầu đa nhân trung tính.

Máu lắng tăng

IV Hội chứng tràn dịch màng phổi (TDMP)

Khoang màng phổi bình thường là khoang ảo, chỉ có 15-20 ml dịch, đủcho lá thành và lá tạng trượt lên nhau khi thở Vì một lý do nào đó xuất hiệndịch nhiều hơn bình thường : nếu ít chỉ phát hiện tình cờ qua chụp phim phổi,nếu nhiều gây nên trên lâm sàng hội chứng tràn dịch màng phổi

Hàng năm ở Mỹ có hơn 1 triệu trường hợp TDPM Nguyên nhân gâyTDMP hay gặp là suy thất trái (500.000 bệnh nhân/năm), viêm phổi (300.000bệnh nhân/năm), ung thư (200.000 bệnh nhân/năm) [39]

Tại Việt Nam cũng như các nước đang phát triển thì nguyên nhânTDMP hay gặp là do lao,do ung thư, còn các nguyên nhân khác ít gặp hơn.Tại khoa hô háp bệnh viện Bạch Mai hàng năm có tỷ lệ không nhỏ bệnhnhân TDMP nằm điều trị nội trú Theo Đào Kỳ Hưng (1995) TDMP xếp hàng

đầu [15]

Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2002) từ năm 1996-2000 trong số 3606bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai có 116 bệnhnhân được chẩn đoán TDMP không rõ nguyên nhân, và xếp hàng thứ 8 trong

các loại bệnh phổi [16].

1 Triêụ chứng lâm sàng

Toàn thân : Có thể sốt hoặc không, mêt mỏi, chán ăn, gầy sút cân

Cơ năng

- Đau đáy phổi bên bệnh, đau tăng khi hít vào

- Ho khan Ho là do màng phôi bị kích thích do có dịch trongkhoang màng phổi.Ho ngắn không có đờm, ho ‘‘khô’’.Có thể ho từng cơn, hoxuất hiện khi thay đổi tư thế Mỗi khi ho làm đau tăng lên, nhói trong lồngngực như muón nghẹt thở

- Chỉ ho đờm khi có tổn thưong phổi-phế quản kèm theo

- Khó thở khi gắng sức, nếu tràn dịch nhiều khó thở khi nghỉ ngơi

- Khi dịch ít (khoảng 200-300ml dịch), không khó thở,nằm đầubằng được, nghiêng về bên lành để tránh đau.Khi dịch trung bình( 700-1500ml), khó thở trung bình, nhiều nằm nghiêng về bên bệnh dễ chịu hơn Khi tràndịch nhiều khó thở nổi bật, phải ngồi dậy để thở

Thực thể :

- Hội chứng ba giảm bên bệnh ( Rung thanh giảm,gõ đục,RRPN giảm)

- Nhìn lồng ngực bên bệnh nhô lên, khoang liên sườn giãnrộng, kém di động, có thể phù nhẹ nếu tràn mủ màng phổi

- Có khi nghe được : Tiếng cọ màng phổi (lúc bắt đàu và giaiđoạn rút dịch nhiều), tiếng thổi màng phổi ( khi TDMP ít và có đông đặcphổi, có thể tiến ran nổ, ran ẩm)

- Triệu chứng ngoài phổi : Tim bị đẩy sang bên đối diện (dịchnhiều), gan mấp mé dưới bờ sườn phải (TDMP phải)

2 Triệu chứng cận lâm sàng :

X-quang :

- Chụp thẳng : mất góc sườn hoành

phổi bên bệnh mờ đồng nhất

đường cong Damoiseau : cao ở nách và thấp ở cột sống

- Chụp nghiêng : nếu ít mờ góc sườn hoành phía sau, nếu nhiềudịch trái dọc theo bờ sườn

Chọc dò dịch màng phổi : Bắt buộc phải làm ngay cả khi nghi ngờ Chọc

dò màng phổi dễ trong trường hợp tràn dịch tự do, khó trong các trường hợptràn dịch khu trú

- Vi trùng, dưỡng chấp khi nghi ngờ

- Nếu có mủ phải soi trực tiếp,cấy

- Tìm tế bào ung thư

Sinh thiết màng phổi để chẩn đoán nguyên nhân.

Phần 4 Corticoid và việc sử dụng corticoid trong điêu trị một số bệnh phổi.[17]

1 Tác dụng sinh lý corticoid

Glucocorticoid là hormon vỏ thượng thận, mọi tác dụng sinh lý củacorticoid đều là nguồn gốc của tai biến khi dùng kéo dài Glucocorticoid tácdụng vào nhiều quá trình chuyển hoá: chuyển hoá Glucid, lipid, protid, nước

và điện giải Ở đây xin đề cập đến vấn đề chuyển hoá Glucid

Glucocorticoid thúc đẩy tạo glucose từ protid, tập trung thêm glycogen ởgan, làm giảm sử dụng glucose ở mô nên làm tăng glucose máu Vì thếGlucocorticoid có khuynh hướng gây ra hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường.Gần đây các nghiên cứu đã chỉ ra rằng Corticoid làm suy chức năng tếbào  ở đảo tuỵ biểu hiện bằng rối loạn bài tiết insullin [Bệnh đái tháo đường,tăng glucose máu NXB Y học]

Đái tháo đường do Glucocorticoid có các tính chất sau:

+ Không gây toan huyết

+ Hồi phục ngay sau khi dừng Glucocorticoid

+ Tăng thải trừ Nitơ đi kèm

Đái tháo đường do Glucocorticoid phụ thuộc các yếu tố sau:

2 Các tác dụng được dùng trong điều trị

Ba tác dụng chính được dùng là: chống viêm, chống dị ứng và ức chếmiễn dịch Tuy nhiên các tác dụng này chỉ đạt được khi nồng độ corticoidtrong máu cao hơn nồng độ sinh lý, đó là nguyên nhân dẫn tới các tai biếntrong điều trị Vì vậy trong trường hợp có thể nên dùng thuốc tại chỗ để tránhtác dụng toàn thân và nâng cao hiệu quả điều trị tối đa

3 Phân loại và các chế phẩm corticoid

3.1 Theo cấu trúc : chia làm 2 nhóm

* Nhóm không có delta : có tác dụng hormon mạnh hơn, tác dụng điềutrị ngắn gồm cortison và hydrocortison

* Nhóm có delta : tác dụng chống viêm và dị ứng mạnh hơn, thời giantác dụng dài hơn gồm prednison, prednisolon, dexamethason,methylprednisolon, betamethason, depersolon

3.2 Theo thời gian tác dụng: chia làm 4 loại

* Loại tác dụng ngắn (1giờ) hydrocortison

* Loại tác dụng trung bình (18-36 giờ) prednison, prednisolon,methylprednisolon

* Loại tác dụng dài (36-48 giờ) dexamethason, betamethason

* Loại tác dụng chậm Depo-Medrol, Kenacort (mỗi tháng tiêm 1 liều,nhưng loại này có nhiều tác dụng phụ)

4 Glucocorticoid trong điều trị hen phế quản

* Dự phòng hen phế quản

Corticoid hít (ICS) là dạng tốt nhất, ngoài ra còn có LABA Dạng thuốcphối hợp LABA và ICS có nhiều ưu điểm và dễ đạt kiểm soát hen triệt để.ICS có các tác dụng:

+ Giảm sự gia tăng đáp ứng quá mức của đường thở với các yếu tố gây hen

+ Kiểm soát tình trạng viêm của đường thở.

+ Làm giảm các triệu chứng của hen

+ Làm giảm số cơn hen nặng đến mức tối thiểu

Điều trị dự phòng từ hen bậc 2: ICS liều thấp dạng hít 200-500μmol salbutanolg

Bậc 3: ICS liều vừa dạng hít 500μmol salbutanolg

Bậc 4: dùng kết hợp corticoid dạng hít liều 800-2000μmol salbutanolg hoặc cường β2dạng uống với corticoid dạng viên uống dùng lâu dài

* Corticoid trong cơn hen phế quản

Corticoid dùng đường toàn thân cách nhau từ 4-6h, dùng sớm ngay khi

có thể, tốt nhất trong những giờ đầu của cơn hen Các dạng thuốc hay dùng:Solumedrol (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch, Presnisolon 40-60mg uống,Hydrocortisol 200mg tiêm tĩnh mạch Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặngchuyển sang đường uống và giảm liều dần trước khi dừng thuốc, kết hợp vớicorticoid tại chỗ dạng hít hoặc khí dung

Theo một kháo sát khoa Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện BạchMai: 100% bệnh nhân hen phế quản được sử dụng corticoid để điểu trị, đứngđàu là các chế phẩm dạng tiêm như Methylpresnisolol sau đó là các chế phẩmdạng uống

5 Corticoid dùng điều trị COPD

Corticoid dùng trong các đợt cấp do nhiễm trùng, nhằm giảm viêm niêm mạcphế quản Được dùng dạng uống, tiêm tĩnh mạch, phun xịt hoặc khí dung

Corticoid dạng hít

Một số người bị COPD đáp ứng tốt với corticoid đường hít có thể duy trìtrong thời gian dài với corticoid hít Corticoid dạng hít có ít tác dụng phụ hơndạng uống, nhưng chúng cho hiệu quả thấp hơn, ngay cả khi được sử dụngvới liều cao

Việc sử dụng loại thuốc này rất phổ biến Corticoid không làm chậm lạiquá trình suy giảm chức năng phổi Tuy nhiên, chúng làm giảm tần số xuất

hiện cơn và cải thiện tính chất bệnh cùng với chất lượng sống ở một số bệnhnhân COPD.

Corticoid dạng uống, tiêm

Corticoid được dùng với những người không cải thiện sau khi đã dùngcác loại thuốc khác hoặc những người đang lên cơn cấp tính với liều1-2mg/kg/ngày

Corticoid dạng uống được dùng điều trị thành công ở những người bịcơn cấp tính Chúng cải thiện triệu chứng và chức năng của phổi trong nhữngtrường hợp này Corticoid dạng uống thường không được khuyến khích dùngtrong thời gian dài do những phản ứng phụ của chúng

Phần 5 Đại cương đái tháo đường

Ngày đái tháo đường thế giới được tổ chức hàng năm vào ngaỳ 14/7 diễn

ra trên toàn cầu với 212 tổ chức thành viên tại 160 quốc gia đã chứng tỏ tầmảnh hưởng căn bệnh đến toàn thế giới Từ năm 2007 ngày ĐTĐ trở thànhngày chính thức của Liên hợp quốc.chiến lược này đã đặt ĐTĐ vào vị trí đượcquan tâm cao nhất với công chúng.Bệnh có tốc độ phát triển nhanh, là mộttrong số 3 bệnh phát triển nhanh nhất thế giới ( ung thư, tim mạch, ĐTĐ) Đặcbiệt ở các nước đã và đang phát triển

ĐTĐ là bệnh mang tính chất xã hội rõ rệt Bệnh có xu hướng gia tăngtrong những thập kỷ gần đây Một số nước trên thế giới số người mắc ĐTĐchiếm 10% dân số, phần lớn là ĐTĐ typ 2

Khoảng những năm 80 của thế kỷ trước tổng số người mắc ĐTĐ trên thếgiới là 30 triệu người Dự đoán đến năm 2025 là 380 triệu người mắc ĐTĐ.Ước tính mỗi năm trên thế giới bỏ 215-375 tỷ đô la để điều trị bệnh Tỷ lệ

mắc bệnh chung của các nước Âu-Mỹ là 4-12% ở người lớn [18].

Theo WHO ước tính năm 2010 trên thế giới có 293 triệu người măc tiểuđường, theo dữ liệu năm 2011 Tạp chí về ĐTĐ ( phát hành ngày 26-1-2011)tại Hoa Kỳ có 25,8 triệu trẻ em và người lớn măc ĐTĐ chiếm 8,3% dân số Riêng tại Việt nam theo PGS.TS Tạ Văn Bình: Việt Nam không phải làquốc gia có tỷ lệ ĐTĐ lớn nhất thế giới nhưng bệnh ĐTĐ ở Việt Nam pháttriển nhanh nhất thế giới

Theo số liệu điều tra bệnh viện nội tiết Trung Ương cho thấy số ngườiViệt Nam mắc ĐTĐ từ năm 2002 là 2.7% thì đến năm 2008 đã tăng đến 5%.Hiện cả nước có khoảng4.5 triệu người mắc bệnh, trong đó độ tuổi mắc bệnhngày càng trẻ hoá từ 45-64

Theo TS.BS.Tạ Văn Bình số người mắc bệnh điều trị tại bệnh viện nộitiết Trung Ương ngày càng gia tăng Nưm 2003 số bệnh nhân đièu trị nội trú

là 2.480, con số này tăng lên 7.301 vào năm 2007, và số lượt bệnh nhân đếnkhám tăng từ 53.042 lên 211.889 người Tuy nhiên đây chỉ là con số nhỏ vì sốngười không biết mình mắc bệnh chiếm tới 65% Có đến hơn 85% bệnh nhânkhi được phát hiện đã có biến chứng

1 Định nghĩa:

Đái tháo đường là tình trạng rối loạn chuyển hoá gluxit mạn tính gâytăng đường huyết do thiếu insulin tuyệt đối hay tương đối của tuỵ kèm theorối loạn chuyển hoá lipid và protid

* Chẩn đoán đái tháo đường

- Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (7mmol/l)

- Đường huyết ngẫu nhiên làm 2 lần ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

- Đường huyết 2 giờ sau test dung nạp glucose ≥ 200 mg/dl (11.1mmol/l)

* Các xét nghiệm khác:

- HbA1C: tương quan chặt chẽ với giá trị đường huyết trong vòng 3tháng, chỉ có giá trị theo dõi, không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán

- Đánh giá: tốt <6.5%, chấp nhận được 6.6-8%, xấu >8%

Nếu 2 lần xét nghiệm cách nhau 3 tháng mà HbA1C>8% thì cần thay đổicách điều trị

2 Biến chứng đái tháo đường

ĐTĐ không nguy hiểm, biến chứng ĐTĐ mới là hiểm hoạ Những tổnthương khó hồi phục do biến chứng ĐTĐ gây ra là nguyên nhân tử vongchính ở người bệnh chứ không phải tổn thương tăng đường huyết Nếu thếgiới và các nước phát triển tỷ lệ biến chứng tim mạch là nổi bật, hiếm cácbiến chứng nhiễm khuẩn, hôn mê nhiễm toan, xêtôn thì ở nước ta tỷ lệ biếnchứng nhiễm trùng đứng hàng đầu( chiếm 50-60%) Theo Helene: bệnh nhânĐTĐ có nguy cơ nhiễm khuẩn gấp 3-4 lần so với người bình thường Chính vì

vậy việc phát hiện sớm và điều trị các biến chứng giúp người ĐTĐ có cuộcsống tốt hơn.

ĐTĐ gây ra hàng loạt các biến chứng, từ những biến chứng cấp tính nhưhôn mê nhiễm toan cêtôn, tăng áp lực thẩm thấu, hạ đường huyết, nhiễm trùngđến những biến chứng mạn tính như biến chứng về mắt, thần kinh…Trên cơđịa người ĐTĐ có nhiều cơ hội thuận lợi cho nhiễm khuẩn phát triển đó là: sựthay đổi chức năng miễn dịch và sự tăng cường khả năng gắn kết của vi khuẩnváo tế bào, tổn thương các mạch máu lớn hay nhỏ làm thay đổi tuần hoànngoại biên dẫn tới mô bị thiếu 02 là môi trường kị khí cho vi khuẩn phát triển,nồng độ đường huyết cao cung cấp cho vi khuẩn nhiều năng lượng sinh sôi.Biến chứng nhiễm khuẩn rất đa dạng, sảy ra trên tất cả các cơ quan trong đó

có hô hấp mà hay gặp nhất là: lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đôí tượng nghiên cứu.

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phổi kèm đái tháo đường điều trị tại khoa hô hấp-BV Bạch Mai

2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo OMS:

- Đường máu lúc đói hai lần >7,0 mmol/l (1,26 g/l)

- Đường máu bất kỳ > 11,1 mmol/l (2 g/l)

- Đường máu sau 2h làm test dung nạp glucose > 11,1 mmol/l (2 g/l)

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản:

Nghĩ đến hen khi có 1 trong các dấu hiệu chỉ điểm sau:

- Cơn hen với đặc điểm

+ tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ho khan…

+ Cơn khó thở: khó thở thì thở ra, tăng dần và kết thúc bằng một trận

ho khạc đờm (đờm trong và quánh)

- Tiếng thở rít (khò khè)

- Tiền sử có 1 trong các triêu chứng sau:

+ Ho, tăng về đem

+ Tiếng rít tái phát

+ Khó thở tái phát

+ Nặng ngực nhiều lần

- Thăm dò chức năng hô hấp có hội chứng rối loạn tắc nghẽn thông khí

có hồi phục với thuốc giãn phế quản

2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD:

- Ho, khạc đờm kéo dài và hoặc có tiền sử phơi nhiễm với các yếu

2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi:

 Khi soi kính trực tiếp có vi khuẩn trong đờm

Chẩn đoán xác định trong các trường hợp sau

+ có tối thiểu 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau

+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh tổn thương nghi ngờ lao trên phim X quang phổi

+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy có vi khuẩn lao

 Khi soi kính ttrực tiếp không có vi khuẩn trong đờm:

+ Khi có điều kiện cần làm thêm nuôi cấy (môi trường Jensen) hoặc các kỹ thuật hiện đại về chẩn đoán vi khuẩn lao (PCR,ELISA…)+ Dựa vào lâm sàng, đặc điểm tổn thương trên phim X quang phổi và các xét nghiệm khác đÓ chẩn đoán cho từng trường hợp

Lơeweinstein-2.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu cao

+ Đau ngực có khi rất nổi bật

+ Ho và khạc đờm màu gỉ sắt

+ Hội chứng đông đặc phổi

+ X quang có hội chứng lấp đầy phế nang với đám mờ hình tam giác có đáy quay ra ngoài

+ Chụp cắt lớp vi tính: HC lấp dày phế nang, có hình phế quản hơi

+ Chẩn đoán vi sinh

Việc chẩn đoán vi sing nên được làm trước khi dùng kháng sinh, bao gồm: nhuộm soi tươi và cấy đờm, cấy máu, cấy dịch màng phổi, cấy dịch phế quản…

2.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán áp xe phổi:

- HC nhiễm khuẩn

- Triệu chứng ộc mủ

- X quang: có hình hang có mức nước hơi

2.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch màng phổi

- Hội chứng 3 giảm

- X-quang ngực ; đám mờ đậm, đồng đều, bờ rõ, không có hiện tượng co kéo

- Chọc dò màng phổi có dịch

2.9 Phương pháp nghiên cứu

- Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu dựa vào bệnh án tại khoa hô hấp-BV Bạch Mai trong 2 năm 2009-2010

- Xử lý số liệu bằng máy tính dựa vào phần mềm SPSS và các thuật toán y học

PHẦN A KẾT QUẢ CHUNG BỆNH PHỔI PHỐI HỢP ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 Giới

Bảng 1.1 Bệnh phổi phối hợp ĐTĐ phân bố theo giới (N=235)

Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ

2 Tuổi

Bảng 1.2 Bệnh phổi phối hợp ĐTĐ phân bố theo độ tuổi (N=235)

20-30 31-40 41-50 50-65 >65Nhận xét: Phân bố độ tuổi nhóm trên 65 chiếm tỷ lệ cao nhất 45.11%

Biểu đồ phân bố theo giới

38.6%

61.4%

Nam Nữ

5 Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện trung bình trong nhóm nghiên cứu là 15,06 ±10,61 (ngày), số ngày năm viện ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 66 ngày

6 Thời gian bị bệnh trước khi vào viện

Thời gian bị bệnh trước khi vào viện trong nhóm nghiên cứu là 18,02 ± 21,48 Thời gian sớm nhất là 0 ngày, muộn nhất là 180 ngày

Bảng 1.4 Phân bố theo tiền sử bệnh phổi (N=235)

Phân bố theo tiền sử bị bệnh phổi

Nhận xét: chiếm tỷ lệ cao nhất là bệnh nhân chưa phát hiện bệnh lý phổi trước đó.

9 Tiền sử hút thuốc lá, lào

Bảng 1.5 Phân bố theo tiền sử hút thuốc (N=235)

Nhận xét: bệnh nhân không hút thuốc chhiếm tỷ lệ cao nhất

10 Tiền sử đái tháo đường

Bảng 1.6 Phân bố theo tiền sử đái tháo đường (N=235)

51.1

36.6

11.9

0 10 20 30 40 50 60

Trong các bệnh nhân có TS ĐTĐ, số năm mắc bệnh trung bình là 5.4 ± 4.9 (n ăm), thấp nhất 0.1 năm, cao nhất là 24 năm.

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu nhiều nhất là tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typII điều trị thường xuyên chiếm 59.6, tuy nhiên cũng chiếm tỷ lệ cao là bệnh nhân chưa phát hiện ĐTĐ trước đó chiếm 31.5 %

11 Đánh giá đường huyết

Nồng độ đường huyết là 14.7 ± 6.7 mmol/l Mức thấp nhất là 3.4 cao nhất là 48.4 mmol/l