nhận xét về kết quả điều trị u nang buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại bvpstư trong 6 tháng đầu năm 2008

Một trong những PTNS hay được áp dụng nhất trong phụ khoa là phẫuthuật u nang buồng trứng lành tính bao gồm cắt buồng trứng hoặc bóc u nang.. Đặc biệt tại các cơ sở phẫu thuật lớn, điều

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới PTNS hiện đại thực sự phát triển mạnh từ năm 1987 sau

ca cắt túi mật thành công qua nội soi đầu tiên của Philippe Mouret tại Pháp Cho đến nay tính ưu việt của PTNS như mất ít máu, ít gây sang chấn,

Lyon-an toàn, nhLyon-anh bình phục, tính thẩm mỹ cao…đã được khẳng định [2], [23]

Việc áp dụng PTNS trong phụ khoa đã mang lại một kết quả vô cùngkhả quan Mức độ phẫu thuật ngày càng được nâng cao như phẫu thuật u nangbuồng trứng, các can thiệp tại vòi tử cung trong điều trị vô sinh, phẫu thuậtchửa ngoài tử cung, phẫu thuật cắt tử cung và đến nay PTNS đã áp dụng trongđiều trị một số ung thư phụ khoa [23], [26], [47], [51], [56]

Một trong những PTNS hay được áp dụng nhất trong phụ khoa là phẫuthuật u nang buồng trứng lành tính bao gồm cắt buồng trứng hoặc bóc u nang

Tại Việt Nam, PTNS cắt u buồng trứng lần đầu tiên được áp dụng tạiBệnh viện Từ Dũ vào năm 1993 và tại BVPSTƯ vào năm 1996 Gần đây rấtnhiều cơ sở phẫu thuật đã áp dụng PTNS trong điều trị u nang buồng trứng lànhtính Đặc biệt tại các cơ sở phẫu thuật lớn, điều trị u nang buồng trứng lành tínhbằng PTNS đã phần lớn thay thế phẫu thuật mở bụng cổ điển Trong tương laiPTNS trong điều trị u nang buồng trứng lành tính chắc chắn sẽ còn được ápdụng rộng rãi tại nhiều cơ sở y tế khác trên cả nước[14], [16]

Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về kỹ thuật, chỉ định và kết quả củaPTNS u nang buồng trứng Kết quả cho thấy còn nhiều vấn đề tồn tạitrong việc áp dụng PTNS trong điều trị u nang buồng trứng lành tính như taibiến chảy máu, tổn thương hệ tiết niệu và tiêu hóa, tai biến do bơm hơi, bỏ sótung thư gây lan tràn vào ổ bụng nếu không được chẩn đoán trước và trong

mổ…Ngoài ra còn các tai biến do gây mê, các hạn chế của gây mê trongPTNS khi có bệnh kết hợp, các trường hợp u dính nhiều, u lớn phải chuyểnsang mổ mở Hơn nữa chỉ định của phẫu thuật nội soi u nang buồng trứngđang còn bị hạn chế về kích thước u, tính chất lành hay ác tính của khối u, ổbụng có VMC, khối u dính, đặc biệt tại những cơ sở mới triển khai phẫu thuậtnơi mà trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng như gây mê cònchưa tốt [13], [14], [16], [35], [23], [47].

Tuy nhiên theo thời gian việc áp dụng PTNS nói chung và PTNS unang buồng trứng nói riêng ngày càng nhiều, kỹ thuật PTNS ngày càng đượchoàn thiện, chỉ định cũng được mở rộng hơn [11], [10], [13], [14], [16], [40]

Từ những thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình PTNS u nangbuồng trứng lành tính trong thời điểm hiện nay là cần thiết Vì vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét về kết quả điều trị u nang buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại BVPSTƯ trong 6 tháng đầu năm 2008 ”

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng và triển vọng của PTNS trên thế giới

Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển từ gần một thế kỷnay và mang lại những lợi ích đáng kể cho y học Năm 1987 Philippe Mouret(Lyon-Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở

ra một thời kỳ mới cho ngành phẫu thuật nói chung và ngành PTNS nóiriêng PTNS nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triển mạnh tại cácnước Châu Âu, Châu Mỹ và trên toàn thế giới [2], [23], [47]

Tại Hoa kỳ năm 1992 đã có hơn 80% các phẫu thuật viên chấp nhậnphương pháp phẫu thuật này PTNS phát triển rất mạnh tại các nước pháttriển Theo một báo cáo vào tháng 9/1994 cho thấy tại Pháp có từ 70.000 -90.000 trường hợp PTNS/năm, ở Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000 trường hợpPTNS, ở Úc năm 1991 có 20.000 - 25.000 trường hợp PTNS [2], [23]

Sự phát triển mạnh mẽ của các thiết bị ứng dụng như nguồn sáng lạnh,cáp quang, camera, monitor truyền hình và hệ thống bơm hơi ổ bụng đã gópphần to lớn trong sự phát triển của PTNS Cho đến nay, PTNS đã thực sự pháttriển không những ở các nước phát triển mà còn phổ biến ở nhiều nơi trên thếgiới [2], [14], [16], [23]

1.2 Tình hình ứng dụng và phát triển PTNS ở Việt Nam [2], [23]

Tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy ứng dụng PTNS cắt túi mật đầu tiêntại Việt Nam

Bệnh viện Việt Đức triển khai PTNS từ tháng 11/1993 Cũng trongnăm 1993, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng PTNS trong phụ khoa

BVPSTƯ ứng dụng PTNS từ năm 1996, đến nay đã thành công trongrất nhiều loại phẫu thuật như điều trị chửa ngoài tử cung, u nang buồngtrứng, vô sinh, lạc nội mạc tử cung và cắt tử cung hoàn toàn

Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng PTNS trong điều trịchửa ngoài tử cung và u nang buồng trứng

Sau 15 năm được áp dụng tại Việt Nam, PTNS nói chung và PTNStrong phụ khoa nói riêng đã được triển khai tại rất nhiều cơ sở phẫu thuật trên

cả nước PTNS cũng đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong nhiều bệnh lýthuộc nhiều chuyên khoa khác nhau

1.3 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng

1.3.1 Giải phẫu buồng trứng [6], [20], [21]

Hình 1.1 Giải phẫu buồng trứng.

Tử cung

Vòi tử cung

Dây chằng thắt lưng - buồng trứng

- Có 2 buồng trứng nằm trong hố buống trứng, sát thành bên chậu hông,cách eo trên 10mm.

- Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồngtrứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ

- Hình dạng và kích thước:

+ Hình dạng: Buồng trứng có hình hạt thị hơi dẹt với hai mặt trong vàngoài, hai cực trên và dưới

+ Kích thước: dài 4cm, rộng 2cm, dày 1cm ở người trưởng thành

Trọng lượng trung bình 6-8 gam

- Liên quan:

+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông, nằm trong hố buồngtrứng Hố buồng trứng được giới hạn:

+ Phía trên là động mạch chậu ngoài

+ Phía sau là động mạch tử cung

+ Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông

+ Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan vớiruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma

- Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ:

+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt saudây chằng rộng

+ Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dướibuồng trứng cùng bên

+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bênchậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng

+ Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng

- Động mạch, tĩnh mạch, thần kinh:

+ Động mạch: động mạch buồng trứng tách trực tiếp từ động mạch chủbụng cho nhánh buồng trứng ngoài.

Nhánh buồng trứng trong tách từ động mạch tử cung

+ Tĩnh mạch: đi kèm động mạch

+ Thần kinh: tách từ đám rối buồng trứng

1.3.2 Sinh lý [5], [6]

Buồng trứng vừa là một tuyến ngoại tiết, vừa là tuyến nội tiết:

- Ngoại tiết: sản xuất ra noãn

- Nội tiết: tiết ra hormon estrogen và progsteron

1.3.3 Mô học [3], [16]

- Phôi thai: buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục

- Buồng trứng chia làm hai phần là vùng vỏ và vùng tủy

+ Vùng tủy: ở trung tâm, hẹp+ Vùng vỏ: có hai lớp

Biểu mô: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục

Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi nonhình thoi và các chất gian bào Trong mô liên kết chứa các khối hình cầu gọi

là các nang trứng ở các lứa tuổi khác nhau từ nguyên thủy tới trưởng thành

1.4 Phân loại các khối u buồng trứng [4], [8], [18], [20], [22], [50]

1.4.1 Đại thể

1.4.1.1 Loại lành tính

 Nang nước: có vỏ mỏng, dịch vàng chanh, không có sùi tronghay ngoài vỏ nang

 Nang bì: chứa dịch trắng đục, xương , tóc và răng

 Nang nhầy: chứa dịch quánh

 U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất

 Mạch máu trên bề mặt nang:

- Nang cơ năng: mạch máu hình san hô

- Nang thực thể: mạch máu hình răng lược

1.4.1.2 Loại ác tính

 Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo

 Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang

1.4.2.3 U của tổ chức đệm và dây sinh dục hay các u nội tiết

* Loại nữ tính hóa: granulosa, u tế bào vỏ

* Loại nam tính hóa: loại tế bào Sertoli và loại tế bào Leydig

* Loại gynandoblastom

1.5 Chẩn đoán u nang buồng trứng

Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt làsiêu âm thì việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó, song vấn đề làcần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng haythực thể để có phương pháp điều trị thích hợp

- Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp

- Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ

1.5.2 Cận lâm sàng [4], [7], [8], [18], [22]

1.5.2.1 Siêu âm [7], [54]

Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phânbiệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ áctính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng

 Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất

 Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất

 Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, 35% có

ở cả hai bên buồng trứng

 Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âmkhông đồng nhất

 U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hayngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler

 Có thể có cổ trướng

Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm u nang buồng trứng có nhú trong nang

và hình ảnh u nang buồng trứng có nhú trên đại thể.

1.5.2.2 Chụp X quang không chuẩn bị

Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới

* Giá trị bình thường: <35UI/ml (99% ở người khỏe mạnh), 80% ungthư buồng trứng trong giai đoạn III và IV có nồng độ CA-125 tăng cao.

Tuy vậy CA-125 cũng có thể tăng trong một số ung thư khác như ungthư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư vú

* CA-125 còn có vai trò trong theo dõi tái phát ung thư buồng trứng,thông thường sau phẫu thuật CA-125 trở về bình thường sau 3 tháng

1.5.2.6 Chụp CT Scanner ổ bụng

Tìm khối di căn trong ổ phúc mạc, gan, thận

1.6 Các phương pháp điều trị u nang buồng trứng [4], [8], [22], [23], [38], [46], [29]

1.6.1 Chọc hút nang dưới siêu âm

- Sau khi tiền mê, chọc hút nang qua âm đạo dưới sự hướng dẫn củasiêu âm đầu dò âm đạo

- Áp dụng: các nang cơ năng, nang lạc nội mạc tử cung hay nang thựcthể đường kính 5 đến 6cm ở những phụ nữ trẻ dưới 40 tuổi

1.6.2 Phẫu thuật mở bụng

Mở bụng để bóc u, cắt cả buồng trứng hoặc phần phụ tùy từng trườnghợp và tùy tuổi bệnh nhân

1.6.3 Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng

Khi chắc chắn là lành tính, không dính và đường kính u dưới 10cm thì

có thể bóc u nang, cắt buồng trứng hoặc cắt cả phần phụ Trong trường hợp udính hoặc nghi ngờ ác tính thì phải mở bụng để xử lý triệt để

1.7 PTNS u nang buồng trứng

1.7.1 Chỉ định và chống chỉ định [23], [24], [55] ,[57]

1.7.1.1.Chỉ định

U nang buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10cm

U nang buồng trứng kích thước > 10cm: hiện nay vẫn có chỉ địnhPTNS, tùy thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện của từng cơ sởphẫu thuật

1.7.1.2 Chống chỉ định

- Chống chỉ định của gây mê:

+ Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính

+ Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư

1.7.2 Các phương pháp PTNS u nang buồng trứng [23], [24], [38], [40], [35], [39], [48]

Hình 1.3 Bóc nang không chọc hút trước.

- Đối với nang lớn thì chọc hút trước khi bóc nang Dùng trocar 5mmchọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết

tổ chức trong nang rồi bóc tách nang

Hình 1.4 Chọc vỏ nang bằng trocar 5mm.

 Kỹ thuật bóc nang:

- Cố định vỏ buồng trứng bằng một kìm có mấu, dùng kéo cắt vỏbuồng trứng dài 1cm, sâu 1-2mm, dùng 2 kìm có mấu kéo 2 mép nhu môbuồng trứng lành ngược nhau; hoặc một kìm có mấu kẹp vào phần buồngtrứng lành, một kìm không có mấu kẹp vào nang và kéo ngược nhau để bóc

tách nang ra khỏi phần buồng trứng lành Nếu chảy máu thì dùng dao điện 2cực cầm máu.

- Phần buồng trứng lành còn lại có thể để nguyên hoặc khâu bằng 1-2mũi chỉ vicryl hoặc chữ X hoặc bằng clip

- Lấy u bằng túi qua lỗ chọc trocar 10mm hoặc mở rộng thành bụngqua`một lỗ trocar, hoặc mở cùng đồ sau lấy khối u

- Rửa lại vùng tiểu khung bằng huyết thanh mặn đẳng trương Đổ một ítdung dịch Ringer lactat vào ổ bụng để làm giảm nguy cơ dính sau mổ

Hình 1.5 Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành ngược nhau,

bộc lộ u nang buồng trứng bên trong.

1.7.2.2 Bóc u nang qua thành bụng

* Áp dụng: nang bì, teratome lành tính, nang to

* Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo uqua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoàithành bụng Cầm máu và khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lạibuồng trứng vào trong ổ bụng

* Đối với nang lạc nội mạc tử cung có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khóbóc tách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO2 đốt

kỹ tất cả các thành của vỏ nang

Hình 1.6 Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ nang lạc nội mạc tử cung.

Hình 1.7 U nang buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u nang.

1.7.3 Các bước tiến hành PTNS u nang buồng trứng [2], [14], [16], [23]

1.7.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Gây mê nội khí quản

- Vệ sinh, đặt thông tiểu

- Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hégar số 6 hoặc cần bơm thuốc tửcung, vừa có tác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung vừa có thể bơm xanhmethylen kiểm tra độ thông hai vòi tử cung nếu cần

- Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dạng rộng Mông sát mép bàn,đầu thấp (tư thế Trendlenburg) Thông thường chọn tư thế đầu thấp 10-15o

- Chọc trocar đèn soi: theo vị trí của kim bơm khí CO2, thao tác từ từvừa ấn vừa xoay, lực liên tục theo hướng khung chậu nghiêng với mặt phẳng

da bụng 45o đến khi có cảm giác qua cân vào ổ bụng

* Một số kỹ thuật chọc trocar khác:

+ Kỹ thuật Hasson (kỹ thuật đặt trocar mở): không chọc mù qua thànhbụng để bơm hơi mà rạch ngay một lỗ vừa đủ rộng với trocar ngay ở vị trí sẽ đặttrocar đầu tiên Mở dần qua các lớp cân cơ thành bụng cho tới lớp phúc mạc, mởphúc mạc, quan sát trong ổ bụng rồi luồn trocar có đầu tù vào trong ổ bụng, sau

đó bơm khí trực tiếp qua trocar Có thể cố định trocar vào thành bụng bằng 2mũi chỉ hoặc bằng kẹp Alice ôm chặt trocar để tránh thoát CO2 ra ngoài

Trước đây kỹ thuật Hasson hay dùng trong trường hợp có VMC ổbụng, ngày nay kỹ thuật này ngày càng được nhiều phẫu thuật viên chấp nhậntrong mọi trường hợp

+ Kỹ thuật chọc trocar trực tiếp không có bơm hơi ổ bụng trước

Thành bụng phải mềm nhờ giãn cơ, rạch da đủ rộng, phẫu thuật viên vàngười phụ kéo nâng thành bụng lên cao, sau đó dùng trocar đầu sắc chọc trựctiếp vào ổ bụng, thao tác chọc giống như trên Bơm CO2 trực tiếp qua trocar

- Chọc trocar phẫu thuật:

Sau khi đã lắp đèn soi vào, các trocar khác được đặt dưới sự quan sáttrực tiếp trên màn hình Phải quan sát thật kỹ các tạng trong ổ bụng, tình trạng

ổ bụng và vị trí định đặt trocar để tránh làm tổn thương các mạch máu và cáctạng khác Phải hướng trocar về đúng hướng vùng cần phẫu thuật, như vậy sẽthuận lợi trong thao tác dụng cụ

Thường chọc 2-3 trocar ở trên vệ ngang mức đường mổ Pfannenstieltrong tam giác an toàn Tam giác này được giới hạn bởi:

+ Đáy là nền bàng quang

+ Hai bên là hai động mạch thượng vị

 Thì 2: Quan sát các tạng trong ổ bụng và nhận định tổn thương củabuồng trứng.

- Quan sát gan, túi mật, vòm hoành, dạ dày và ruột xem có thương tổn không

- Đánh giá hình dạng, kích thước tử cung, tính chất hai vòi tử cung vàphúc mạc vùng tiểu khung, đánh giá độ dính

- Đánh giá tính chất khối u buồng trứng:

- Xem có đúng là khối u buồng trứng hay khối u ở cơ quan khác

- Nhận định tính chất khối u buồng trứng:

+ Khối u có vẻ lành tính: bề mặt u trơn láng, không có nốt sùi, không

có dịch cổ trướng trong ổ bụng Phân biệt nang cơ năng và thực thể:

▪ Nang thực thể buồng trứng:

Các mạch máu trên bề mặt nang hình răng lược

Dây chằng tử cung buồng trứng dài

▪ Nang cơ năng buồng trứng:

Các mạch máu trên bề mặt nang hình san hô

Thành nang màu trong

Dây chằng thắt lưng buồng trứng bình thường

+ Khối u nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề, không trơn láng, có thể cónốt sùi, có nhiều mạch máu tân tạo, có dịch trong ổ bụng Có thể làm sinhthiết tức thì để khẳng định hoặc chuyển mổ mở

 Thì 3: Phẫu thuật u nang

Thực hiện một trong các phương pháp: bóc u, cắt buồng trứng hoặc cắt

cả phần phụ tùy từng trường hợp cụ thể như đã mô tả ở phần 1.7.2

1.8 Kết quả PTNS điều trị u nang buồng trứng trong một số công trình nghiên cứu gần đây

Tác giả Địa điểm- thời gian thước Kích

(cm)

Tỉ lệ thành công (%)

Thời gian

PT TB (phút)

Tỉ lệ bảo tồn (%)

Tỉ lệ biến chứng (%)

Thời gian nằm viện TB (ngày)

Tỉ lệ ác tính (%)

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán u nang buồng trứng, đượcđiều trị PTNS tại Bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng 1/2008 tới hết tháng6/2008 (lấy cho tới khi đủ mẫu)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u nang buồng trứng

- Được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại BVPSTƯ từ tháng 1/2008đến hết tháng 6/2008

- Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có chỉ định PTNS

- Bệnh nhân từ chối PTNS

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu [15]

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu [15]

Lấy cỡ mẫu theo phương pháp ước lượng một tỉ lệ trong một quần thể.Công thức tính cỡ mẫu:

p: tỉ lệ u nang buồng trứng được phẫu thuật nội soi trên tổng số u nangbuồng trứng được điều trị bằng phẫu thuật.

Theo Phạm Văn Mẫn [19], năm 2006 tỉ lệ này là 0,723

ε = 0,1 (sai số ước lượng)

Thay vào công thức trên ta có:

148

Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện trên 200 bệnh nhân

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Xác định các biến số nghiên cứu

- Tuổi: điểm cắt 40 liên quan tới thái độ xử lý.

- Tỉ lệ PTNS u nang buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u nangbuồng trứng.

- Các phương pháp phẫu thuật

- Tỉ lệ thành công: PTNS được cho là thành công khi

+ Can thiệp hoàn toàn bằng PTNS

+ Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ

- Tỉ lệ vỡ u khi không chọc hút trước

- Thời gian phẫu thuật

- Kết quả giải phẫu bệnh

- Tai biến trong và sau mổ

- Phương pháp sử dụng kháng sinh

- Thời gian trung tiện

- Thời gian nằm viện sau mổ

2.2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

 Lập mẫu “Phiếu thu thập số liệu” theo các biến số

- Hội chẩn thông qua mổ

- Lựa chọn những bệnh nhân có chỉ định PTNS

 Tiến hành PTNS u nang buồng trứng, trong đó những trường hợp nộisoi chẩn đoán là ác tính thì chuyển mổ mở, loại khỏi nghiên cứu

 Tất cả các bệnh phẩm đều được gửi giải phẫu bệnh

 Điều trị và theo dõi hậu phẫu cho tới khi ổn định ra viện

 Những trường hợp kết quả GPB là ác tính sẽ có hướng điều trị tiếp

 Thu thập số liệu theo mẫu “Phiếu thu thập số liệu”

2.2.4 Xử lý số liệu

- Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0

- Các test so sánh:

+ Test 2 để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều tỉ lệ

+ Test T- Student để so sánh sự khác biệt giữa hai giá trị trungbình, tets ANOVA một chiều để so sánh sự khác biệt giữa nhiều giátrị trung bình

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này được Hội đồng Y đức của BVPSTƯ cho phép

Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa và giữ bí mật

Kết quả nghiên cứu được phản hồi lại BVPSTƯ và giúp việc phục vụngười bệnh tốt hơn

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: bảng 3.1 cho thấy nhóm tuổi hay gặp nhất từ 25-29 chiếm

27,5%, tiếp theo là nhóm tuổi từ 20 - 24, nhóm tuổi từ 20 - 29 chiếm tới 47,5%

Ít gặp nhất là nhóm tuổi 40 - 44 (7%)

Bệnh nhân ít tuổi nhất là 10, cao tuổi nhất là 62

Tuổi trung bình 30,4 ± 10,0.

3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét: bệnh nhân có thuộc nhóm nghề nghiệp là cán bộ, công-viên

chức hay gặp nhất chiếm 46,5%, nhóm ít gặp nhất là công nhân chiếm 8,5%

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Nhận xét: nhóm bệnh nhân sống tại nông thôn chiếm nhiều hơn

(54,5%) so với nhóm bệnh nhân sống tại thành thị (45,5%)

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo địa chỉ thường trú

Nhận xét: Bệnh nhân thường trú ở Hà Nội chiếm 28,5%,

Nhận xét: kết quả bảng 3.4 cho thấy bệnh nhân trong nhóm < 2 con

(còn nhu cầu sinh đẻ) gặp nhiều hơn (73,0%) so với nhóm ≥ 2 con (27,0%)

3.1.6 Hoàn cảnh phát hiện khối u

Biểu đồ 3.2 Hoàn cảnh phát hiện

Nhận xét: bệnh nhân được phát hiện u qua triệu chứng đau tức bụng

dưới hay gặp nhất chiếm 42,5% Siêu âm và khám phụ khoa có tỉ lệ phát hiện

u xấp xỉ nhau (25% và 24,5%)

3.2 Đặc điểm u nang buồng trứng trước phẫu thuật

3.2.1 Sự phân bố vị trí u nang dựa trên lâm sàng, siêu âm, nội soi

Bảng 3.6: Phân bố vị trí u nang trên lâm sàng, siêu âm, nội soi

PP chẩn

đoán

số(tỉ lệ

%)

p

Bên phải Bên trái

Sốlượng

Tỉ lệ(%)

Sốlượng

Tỉ lệ(%)

Sốlượng

Tỉ lệ(%)

(100)

<0,001

(100)

(100)

Nhận xét: u nang buồng trứng một bên gặp nhiều hơn hai bên (86,5%

so với 13,5%), u nang buồng trứng bên phải có tỉ lệ cao hơn bên trái

Nội soi phát hiện được 27 trường hợp u nang buồng trứng 2 bên, trongkhi lâm sàng và siêu âm chỉ phát hiện được 22 trường hợp

Sự khác biệt về tỉ lệ vị trí u nang trên lâm sàng và siêu âm so với nộisoi có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3.2.2 Kích thước u nang buồng trứng

Bảng 3.7: Kích thước u nang (cm) trên lâm sàng, siêu âm, nội soi

PP chẩn

đoán Số lượng

Tối thiểu(cm)

Tối đa(cm)

Nhận xét: bảng 3.7 cho thấy, kích thước trung bình của u nang trên lâm

sàng, siêu âm và nội soi lần lượt là 7,2 ± 3,2cm; 7,3 ± 3,1cm và 7,6 ± 3,8cm

Kích thước u nang lớn nhất khi nội soi là 30 cm, nhỏ nhất là 3cm

Sự khác biệt về kích thước trung bình u nang buồng trứng trên lâmsàng, siêu âm và nội soi có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Bảng 3.8: U nang buồng trứng có kích thước > 10cm

Sốlượng

Tỉ lệ(%)

Sốlượng Tỉ lệ (%)

Nhận xét: khi tiến hành PTNS đã gặp 25 u nang buồng trứng có kích

thước > 10cm chiếm 12,5%, trong khi lâm sàng và siêu âm phát hiện được 21

và 22 trường hợp

2/25 (8,0%) u buồng trứng có kích thước > 10cm khi nội soi phảichuyển mổ mở cắt u (1 u nang bì, 1 u lạc nội mạc tử cung), 23/ 25 (92,0%)trường hợp còn lại mổ nội soi thành công với 19/23 trường hợp cần chọc húttrước, bóc u 17/23 trường hợp

3.2.3 Mức độ di động của khối u trên lâm sàng và mức độ dính của khối u khi nội soi.

Bảng 3.9: Tương quan giữa độ di động của khối u trên lâm sàng và độ dính

của khối u khi nội soi.

Di độnghạn chế

2(1%) 200 (100%)

Nhận xét: trên lâm sàng đa phần gặp u nang buồng trứng di động tốt

(73,5%), chỉ gặp 2 bệnh nhân u nang buồng trứng không di động (1%)

Khi nội soi ổ bụng chủ yếu gặp u nang không dính (76%), song cũng

có tới 24% u nang dính trong đó 8% các trường hợp dính nhiều

Sự khác biệt về tỉ lệ giữa mức độ dính khi nội soi ổ bụng so với độ diđộng của khối u trên lâm sàng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3.2.4 Tính chất khối u trên siêu âm

Biểu đồ 3.3 Tính chất u trên siêu âm.

Nhận xét: trên siêu âm gặp nhiều nhất các u nang buồng trứng với tính

chất phản âm hỗn hợp (35,0%), các khối u tăng âm ít gặp nhất (8,0%), cáckhối u có vách có nhú chiếm 11,0%

3.3 Kết quả phẫu thuật

3.3.1 Tỉ lệ PTNS u nang buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u nang buồng trứng

Nhận xét: tỉ lệ PTNS thành công rất cao chiếm 96,5% Chỉ có 2,5%

chuyển mổ mở và 1% biến chứng sau mổ

Bảng 3.13: Nguyên nhân chuyển mổ mở

Nhận xét: bảng 3.13 cho thấy nguyên nhân phải chuyển mổ mở khi

PTNS chủ yếu gặp những bệnh cảnh khó, chẩn đoán nhầm trước mổ là u nangbuồng trứng Còn lại là u có kích thước lớn bao gồm u LNMTC dính nhiều và

u nang bì

3.3.3 Phương pháp phẫu thuật

ơ

Biểu đồ 3.4 Các phương pháp phẫu thuật Nhận xét: phương pháp phẫu thuật được tiến hành nhiều nhất là bóc u

chiếm 74,0% Có 3 bệnh nhân (1,5%) ứ nước vòi tử cung chẩn đoán nhầm là

u nang buồng trứng được phẫu thuật cắt vòi tử cung

Bảng 3.14: Tương quan giữa tuổi bệnh nhân và PPPT

Nhận xét: tỉ lệ bóc u trong nhóm bệnh nhân có độ tuổi dưới 40 là 85,9%,

cao hơn hẳn so với tỉ lệ tương ứng ở nhóm bệnh nhân có độ tuổi ≥ 40 là 21,6%

Ngược lại tỉ lệ cắt buồng trứng trong nhóm bệnh nhân có độ tuổi ≥ 40

là 64,9 phần trăm, chiếm ưu thế hơn so với tỉ lệ tương ứng ở nhóm bệnh nhân

Nhận xét: trong nhóm bệnh nhân < 2 con, tỉ lệ bóc u là 84,9% cao hơn

hẳn tỉ lệ này trong nhóm bệnh nhân ≥ 2 con là 44,4%

Ngược lại tỉ lệ cắt buồng trứng trong nhóm bệnh nhân ≥ 2 con lại caohơn trong nhóm bệnh nhân < 2 con (48,1% so với 11,0%)

Sự khác biệt về tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật có liên tới số con bệnhnhân là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Bảng 3.16: Tương quan giữa kích thước u và PPPT

Tỉ lệ (%)

Số lượng

Tỉ lệ (%)

Số lượng

Tỉ lệ (%)

Số lượn g

Tỉ lệ (%)

> 0,05

Nhận xét: kết quả bảng 3.16 cho thấy tỉ lệ bóc u trong tất cả các nhóm

là cao nhất, tiếp theo đến tỉ lệ cắt buồng trứng

Không có sự khác biệt về tỉ lệ các PPPT giữa các nhóm kích thước trên

Bảng 3.17: Tương quan giữa mức độ dính của khối u khi nội soi và PPPT.

Độ dính

PPPT

Không dính Dính ít Dính nhiều

pSố

lượng

Tỉ lệ(%)

Sốlượng

Tỉ lệ(%)

Sốlượng

Tỉ lệ(%)

Nhận xét: trong cả 3 trường hợp khối u không dính, dính ít và dính

nhiều, tỉ lệ bóc u là cao nhất, tiếp theo đến tỉ lệ cắt buồng trứng Tuy nhiên sựkhác biệt về tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật giữa các nhóm có ý nghĩa thống

Nhận xét: có 11 bệnh nhân u nang buồng trứng kết hợp thai nghén chiếm

5,5% với tuổi thai từ 10 tuần đến 14 tuần Tất cả các bệnh nhân này đã đượcPTNS bóc u nang thành công, không một trường hợp nào sảy thai

3.3.4 Tỉ lệ vỡ u nang khi bóc u không chọc hút trước

Bảng 3.19: Tỉ lệ vỡ u nang khi không chọc hút trước

3.3.5 Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan

Bảng 3.20: Tương quan giữa thời gian phẫu thuật và PPPT

Nhận xét: kết quả tại bảng 3.20 cho thấy, thời gian phẫu thuật trung

bình của các phương pháp phẫu thuật là 53,13 ± 25,53 phút, tối thiểu là 20phút, tối đa là 200 phút, 40 phút là thời gian phẫu thuật hay gặp nhất

Thời gian phẫu thuật trung bình của các phương pháp cắt buồng trứng , bóc

u, cắt phần phụ và cắt vòi tử cung lần lượt là 53,45 ± 21,82 phút; 53,51 ± 27,13phút; 49,29 ± 13,04 phút; 38,33 ± 7,64 phút

Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật trung bình của các phương phápphẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.21: Tương quan giữa TGPT và kích thước u nang buồng trứng

Kích thước(cm)

TGPT(phút)

≤ 6(n = 83)

6,1 – 8(n = 65)

8,1 – 10(n = 31)

> 10(n = 21) p

Nhận xét: thời gian phẫu thuật hay gặp nhất trong khoảng 45 – 60 phút

với 78 phẫu thuật, ≤ 30 phút ít gặp nhất với 31 phẫu thuật

Trong nhóm u nang buồng trứng có kích thước trên 10cm thì 57,1%phẫu thuật dài trên 60 phút, chiếm tỉ lệ cao nhất

Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa các nhóm kích thước u nangbuồng trứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3.4 Kết quả giải phẫu bệnh

Bảng 3.22: Kết quả giải phẫu bệnh

Kết quả giải phẫu bệnh Số lượng Tỉ lệ (%)

3 trường hợp ung thư gồm: 1 u máu mạc nối lớn ác tính, 1 ung thư biểu

mô tuyến nhú chế nhày buồng trứng, 1 ung thư biểu mô tuyến dạng lạc nộimạc tử cung