đánh giá thực trạng chất lượng các bệnh viện trên địa bàn tp cần thơ theo tiêu chí chất lượng bệnh viện được bộ y tế ban hành năm 2013 và hiệu quả can thiệp

Trong khi chất lượng bệnh viện và chăm sóc y tế luôn là vấn đềđược cả xã hội đặc biệt quan tâm thì bên cạnh đó còn nhiều vấn đề cần tiếptục ưu tiên giải quyết, như tình trạng quá tải; th

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Tên đề tài nghiên cứu: “Đánh giá thực trạng chất lượng

các bệnh viện trên địa bàn thành phố Cần Thơ theo tiêu chí chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế năm 2013 và giải pháp can thiệp”

Người thực hiện: Cao Minh Chu

HUẾ - 2014

Bộ Giáo dục và Đào tạo

Đại Học Huế Trường Đại học Y Dược

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số: 62 72 03 01

Tên đề tài nghiên cứu: “Đánh giá thực trạng chất lượng Các bệnh viện trên địa bàn thành phố Cần Thơ theo tiêu chí chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế năm 2013 và giải pháp can thiệp”

Người thực hiện: Người hướng dẫn khoa học:

TS Đoàn Phước Thuộc

HUẾ - 2014

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

BVĐK Bệnh viện đa khoa

CQGYT Chuẩn Quốc gia y tế

CSBVSKND Chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân

ICD -10 International Classification of Diseases -10

(Phân loại bệnh quốc tế-10)

(quản lý chất lượng toàn diện)

CQI Continuous Quality Improvement

(cải tiến chất lượng liên tục)

NVYT

CSHQ Nhân viên y tếChỉ số hiệu quả

HQCT Hiệu quả can thiệp

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Thực trạng tình hình đánh giá chất lượng các bệnh viện trong nước 3

1.1.1 Thực trạng tình hình khám, chữa bệnh và nhu cầu chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân của thành phố Cần Thơ 4

1.1.1.1 Sơ lược về vị trí địa lý, xã hội của thành phố Cần Thơ 4

1.1.1.2 Mạng lưới khám chữa bệnh thành phố Cần Thơ 4

1.1.1.3 Tình hình nhân lực và thực trạng khám, chữa bệnh và nhu cầu chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân thành phố Cần Thơ 7

1.1.2 Một số yếu tố liên quan đến chất lượng bệnh viện 9

1.1.2.1 Cơ sở hạ tầng và trang thiết bị bệnh viện 9

1.1.2.2 Sử dụng dịch vụ bệnh viện 10

1.1.2.3 Công suất sử dụng bệnh viện và chất lượng chăm sóc sức khỏe.11 1.1.2.4 Nhân lực bệnh viện 12

1.1.2.5 Số cán bộ bình quân một giường bệnh 13

1.1.2.6 Tài chính bệnh viện 14

1.1.2.7 Quản lí bệnh viện 16

1.1.3 Tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện 17

1.1.4 Khái niệm cơ bản về cải tiến chất lượng (Quality Improvement-QI) .17 1.1.4.1 Lịch sử cải tiến chất lượng (QI) trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe 17 1.1.4.2 Mục đích và triết lý về quản lý chất lượng (Purpose and Philosophy of Quality Management) 20

1.1.4.3 Công cụ để cải tiến chất lượng (Tools for quality improvement)21 1.1.4.4 Phương pháp cải tiến chất lượng 22

1.1.4.5 Phương pháp chọn lọc vấn đề ưu tiên dựa trên hệ thống xếp hạng ưu tiên cơ bản-BPRS (Basic Priority Rating System Method) và phương pháp PEARL 28

1.2 Các kết quả nghiên cứu liên quan đến quản lý chất lượng bệnh viện ở

nước ngoài 31

CHƯƠNG II MỤC TIÊU, ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU 33

2.1 Mục tiêu nghiên cứu 33

2.1.1 Mục tiêu tổng quát 33

2.1.2 Mục tiêu chuyên biệt 33

2.2 Đối tượng nghiên cứu 33

2.3 Nội dung nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu 33

2.3.1 Nội dung nghiên cứu 33

2.3.2 Phạm vi nghiên cứu 34

CHƯƠNG III PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

3.1 Thiết kế nghiên cứu (Study Design): 35

3.1.1 Mục tiêu 1 35

3.1.2 Mục tiêu 2 35

3.1.2.1 Giai đoạn xây dựng kế hoạch can thiệp 35

3.1.2.2 Giai đoạn triển khai kế hoạch can thiệp 36

3.2 Các biến số nghiên cứu 37

3.3 Chọn mẫu 38

3.3.1 Cỡ mẫu 38

3.3.2 Phương pháp chọn mẫu 39

3.3.3 Tiêu chuẩn lựa chọn: 39

3.3.4 Tiêu chuẩn loại trừ 40

3.4 Phương pháp thu nhập số liệu 40

3.4.1 Đối với mục tiêu 1 40

3.4.2 Mục tiêu 2 40

3.4.3 Thu thập các biến số và cách lượng hóa 45

3.4.3.1 Giai đoạn đánh giá thực trạng chất lượng 45

3.4.3.2 Giai đoạn đánh giá hiệu quả can thiệp sau 1 năm: 48

3.5 Phương pháp xử lý số liệu 50

3.5.1 Lượng giá hiệu quả dựa trên bộ tiêu chí 51

3.5.1.1 So sánh cải thiện chất lượng trong bệnh viện theo thời gian 51

3.5.1.2 So sánh cải thiện chất lượng giữa các bệnh viện 51

3.5.2 Lượng giá hiệu quả can thiệp dựa trên mức độ hài lòng bệnh nhân và cán bộ, NVYT 51

3.6 Đạo đức nghiên cứu 52

3.7 Hạn chế nghiên cứu 52

CHƯƠNG IV ĐỊA ĐIỂM, KẾ HOẠCH VÀ KINH PHÍ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI 53

4.1 Địa điểm nghiên cứu: 53

4.2 Kế hoạch dự kiến triển khai đề tài 53

4.3 Dự kiến kết quả 54

4.3.1 Đánh giá thực trạng về chất lượng các bệnh viện trên địa bàn thành phố Cần Thơ cuối năm 2014 theo bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế 54

4.3.2 Lập kế hoạch can thiệp tại một số bệnh viện đa khoa thuộc sở y tế Cần Thơ 55

4.3.3 Kết quả đánh giá hiệu quả chương trình can thiệp sau một năm 55

4.4 Dự kiến nhu cầu kinh phí 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH - BIỂU ĐỒ

Hình 1 Chu kỳ PDSA 22Hình 2 Đường lên dốc cải tiến: trình tự nhiều chu kỳ PDSA nối tiếp 23

Biểu đồ 1 Mô hình 7 bước để cải tiến chất lượng 24Biểu đồ 2 Thí dụ về lưu đồ bệnh nhân nhập viện của một bệnh viện ở Hoa Kỳ 26

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 Bệnh viện trên địa bàn Thành Phố 6

Bảng 2 Công tác khám, chữa bệnh 7

Bảng 3 Số lượt bệnh nhân được xét nghiệm/chẩn đoán cận lâm sàng 11

Bảng 4 Nguyên tắc quản lý chất lượng toàn diện (TQM) 20

Bảng 5 Ma trận để sử dụng lưu đồ 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thành phố Cần Thơ nằm ở vị trí trung tâm đồng bằng sông Cửu Long,

là thành phố đông dân thứ tư của Việt Nam Với vị trí địa lý thuận lợi cùngvới sự phát triển ngày càng lớn mạnh về kinh tế, hệ thống mạng lưới Y tếchăm sóc sức khỏe của thành phố Cần Thơ đã và đang được kiện toàn và pháttriển không những phục vụ cho địa bàn Cần Thơ mà còn để phục vụ cho khuvực lân cận vùng đồng bằng sông Cửu Long Trong những năm qua cùng với

sự phát triển của thành phố, sự quan tâm đầu tư của Đảng và Nhà nước cho sựnghiệp chăm sóc sức khỏe nhân dân, tình trạng sức khỏe người dân đã cónhững cải thiện rõ rệt, thể hiện ở một số chỉ số sức khỏe cơ bản như tuổi thọtrung bình được nâng lên, tỷ suất chết trẻ em, tỷ suất chết mẹ, suy dinhdưỡng…giảm xuống

Tuy nhiên, hiện nay ngành y tế nói chung và hệ thống khám chữa bệnhnói riêng đang đối mặt với nhiều khó khăn, thách thức phải vượt qua để đápứng nhu cầu, đòi hỏi chính đáng ngày càng cao và đa dạng của người bệnh vềdịch vụ y tế Trong khi chất lượng bệnh viện và chăm sóc y tế luôn là vấn đềđược cả xã hội đặc biệt quan tâm thì bên cạnh đó còn nhiều vấn đề cần tiếptục ưu tiên giải quyết, như tình trạng quá tải; thủ tục hành chính về khám,chữa bệnh còn phức tạp; tình trạng lạm dụng thuốc, xét nghiệm cận lâm sàng,lạm dụng kỹ thuật chưa được kiểm soát chặt chẽ, tinh thần, thái độ phục vụngười bệnh, đạo đức của một bộ phận cán bộ y tế ở nhiều bệnh viện chưađược cải thiện, chất lượng bệnh viện đang là vấn đề được xã hội đặc biệt quantâm do còn nhiều tồn tại bất cập

So với các bệnh viện đã áp dụng tiêu chuẩn quản lý chất lượng, cáchoạt động của bệnh viện tại thành phố Cần Thơ hầu như chỉ dựa vào cácthông tư, văn bản hướng dẫn của các cấp và lãnh đạo bệnh viện nên còn nhiềubất cập trong cung ứng dịch vụ y tế, chưa đáp ứng được là tuyến khám, chữabệnh cao nhất của hệ thống Y tế tuyến thành phố quản lý Đồng thời, từ trướcđến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá chất lượng bệnh viện một cách toàn

diện, theo những tiêu chí cụ thể được Bộ y tế quy định Việc cấp thiết cầnphải có một công cụ đánh giá thực trạng chất lượng bệnh viện Việt Namnhằm hỗ trợ cho các bệnh viện xác định được đang ở mức chất lượng nào vàđịnh hướng cho bệnh viện xác định vấn đề ưu tiên để cải tiến chất lượng.Công cụ khả thi đó hiện nay chính là Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnhviện được Bộ Y tế ban hành bởi Quyết định 4858 / QĐ-BYT vào ngày 03tháng 12 năm 2013 Do đó, chúng tôi thử nghiệm áp dụng bộ tiêu chí nàydưới quan điểm “Lấy người bệnh làm trung tâm của hoạt động chăm sóc và

điều trị” (Patient – Centered Health Care) để thực hiện nghiên cứu đề tài

“Đánh giá thực trạng chất lượng các bệnh viện trên địa bàn TP Cần Thơ theotiêu chí chất lượng bệnh viện được Bộ Y tế ban hành năm 2013 và hiệu quảcan thiệp” nhằm đạt được các mục tiêu sau đây:

1 Đánh giá thực trạng về chất lượng các bệnh viện và các yếu tố ảnhhưởng đến chất lượng bệnh viện trực thuộc sở y tế thành phố Cần Thơtheo bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế năm 2013

2 Đánh giá kết quả của một số giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng saumột năm thực hiện tại một số bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.Với những mục tiêu trên và cơ sở thực tiễn nghiên cứu, chúng tôi sẽ pháthiện những tồn tại, hạn chế của bộ tiêu chí; từ đó đề xuất ý kiến để Bộ Y tếhoàn thiện bộ tiêu chí, góp phần đánh giá chất lượng bệnh viện một cách sátthực hơn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Thực trạng tình hình đánh giá chất lượng các bệnh viện trong nước

Theo báo cáo của Nguyễn Thị Xuyên và Cs về kết quả áp dụng ISO ởbệnh viện Việt Nam (2010) cho biết tỷ lệ khỏi bệnh tăng lên (93,5% ở nhữngbệnh viện đã áp dụng ISO so với 77,5% ở BV chưa áp dụng ISO); ngày điềutrị trung bình giảm đi có ý nghĩa (5,4 ngày ở những bệnh viện đã áp dụng ISO

so với 6,4 ngày ở BV chưa áp dụng ISO) và công tác sử dụng thuốc an toànhợp lý đạt 100% ở những bệnh viện đã áp dụng ISO so với 75% ở BV chưa

Theo Kết quả đánh giá chuẩn chất lượng bệnh viện của 16 bệnh viện trực

thuộc Sở Y tế thành phố Cần Thơ cuối năm 2013 theo tiêu chí của Bộ tiêu chí

1.1.1 Thực trạng tình hình khám, chữa bệnh và nhu cầu chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân của thành phố Cần Thơ

1.1.1.1 Sơ lược về vị trí địa lý, xã hội của thành phố Cần Thơ

Thành phố Cần Thơ có diện tích tự nhiên: 1.389,59 km2, bao gồm 5 quận:Ninh Kiều, Cái Răng, Bình Thủy, Ô Môn, Thốt Nốt và 4 huyện: Phong Điền,

Cờ Đỏ, Vĩnh Thạnh, Thới Lai Trung tâm thành phố Cần Thơ là quận NinhKiều Có 85 đơn vị hành chính xã, phường, thị trấn Thành phố Cần Thơ nằm

ở vị trí trung tâm đồng bằng sông Cửu Long, cách không xa địa bàn kinh tếtrọng điểm phía Nam (cách thành phố Hồ Chí Minh 170km theo quốc lộ IA);

là nơi hội tụ, đầu mối giao thông huyết mạch các tuyến đường sông, đườngbiển, đường bộ, đường hàng không Dân số 1,253,158 người Mật độ dân số:

902 người/km2, là thành phố đông dân thứ tư của Việt Nam

Với vị trí địa lý thuận lợi cùng với sự phát triển kinh tế của thành phố CầnThơ, hệ thống mạng lưới Y tế chăm sóc sức khỏe của thành phố Cần Thơ đã

và đang phát triển để phục vụ cho thành phố và khu vực lân cận đồng bằngsông Cửu Long, định hướng thực hiện được nhiệm vụ là trung tâm kỹ thuậtchuyên sâu của vùng đồng bằng sông Cửu Long

1.1.1.2 Mạng lưới khám chữa bệnh thành phố Cần Thơ

Thành phố Cần Thơ là thành phố loại I, trực thuộc Trung ương, đangtrong quá trình phát triển, là trung tâm của đồng bằng sông Cửu Long Mạnglưới Y tế của thành phố gồm:

+ Tuyến y tế thành phố: có 22 đơn vị: 2 chi cục, 1 bệnh viện đa khoa, 9

bệnh viện chuyên khoa, 1 trung tâm chẩn đoán y khoa, 9 trung tâm chuyênngành (Y tế dự phòng; Bảo vệ Sức khỏe Lao động và Môi trường; Chăm sócsức khỏe sinh sản; Phòng chống HIV/AIDS; Kiểm nghiệm thuốc, mỹ phẩm

và thực phẩm; Giám định Y khoa; Pháp y; Giáo dục sức khỏe) [11]

Ngoài ra, trên địa bàn thành phố còn có 07 đơn vị, gồm: Bệnh viện Đakhoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ do

Bộ Y tế quản lý, 1 Bệnh viện Quân y 121 do Quân khu IX quản lý, 1 Bệnhviện Công an và 3 bệnh viện ngoài công lập.

+ Tuyến y tế quận, huyện: có 15 đơn vị: 7 trung tâm y tế dự phòng, 2

trung tâm y tế và 6 bệnh viện đa khoa

Ngoài ra còn có 9 Trung tâm Dân số - Kế hoạch hóa gia đình (trực thuộcChi cục Dân số - Kế hoạch hóa Gia đình thành phố)

+ Tuyến cơ sở: có 85/85 xã phường thị trấn có thành lập trạm y tế hoạtđộng trong đó có 84/85 (98,82%) trạm Y tế xã, phường, thị trấn đạt chuẩnQuốc gia về Y tế

Hiện nay 16 bệnh viện trên địa bàn trực thuộc Sở Y tế, quản lý với 2.220 giường bệnh, bao gồm 07 bệnh viện đa khoa( 1260 giường bệnh), 09 bệnh viện chuyên khoa ( 915 giường), 02 trung tâm y tế có (45 giường bệnh)

Tổng số giường bệnh trên địa bàn thành phố : 3.653 giường

Trong đó, giường bệnh hệ công lập: 3.420 giường;

Sở Y tế quản lý: 2.220 giường

giường bệnh ngoài công lập: 233 giường

Bảng 1 Bệnh viện trên địa bàn Thành Phố

Số GB/ vạn dân (trên địa bàn) 29.15

Số GB/ vạn dân (SYT quản lý) 17.72

BVĐK Quận Cái Răng 50 III

BVĐK Huyện Phong Điền 60 III

BVĐK Huyện Vĩnh Thạnh 70 III

BVĐK Huyện Thới Lai 80 III

TTYT Quận Bình Thủy 20 III

BV Công lập ( Sở y tế không quản lý ) 1,200

Bệnh viện Hoàn mỹ Cửu Long 150 I

Bệnh viện Quốc tế Phương châu 50 II

Bệnh viện Thanh quang 33 III

1.1.1.3 Tình hình nhân lực và thực trạng khám, chữa bệnh và nhu cầu chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân thành phố Cần Thơ

Tổng số cán bộ viên chức của ngành y tế Cần Thơ năm 2013 là 4.170 người (trong đó, Tiến sĩ: 04, chuyên khoa cấp 2: 66; Thạc sĩ: 38; chuyên khoacấp 1: 272, Đại học và tương đương ngành Y: 863; trung cấp và tương đương:2.560, Kỹ thuật khác: 367); Tỷ lệ bác sỹ/10.000 dân: 6,39 do Sở Y tế quản lý(trên địa bàn 10,55); tỷ lệ dược sỹ đại học/10.000 dân: 0,83 do Sở Y tế quản

lý (trên địa bàn 1,66) Tổng số cán bộ y tế/vạn dân 33.3

Việc đầu tư xây dựng mới hệ thống bệnh viện đa khoa và chuyên khoa từnguồn trái phiếu Chính phủ và kinh phí địa phương đã hình thành diện mạomới cho nghành y tế Cần Thơ ( 8/8 bệnh viện đa khoa được xây mới), gópphần nâng cao chất lượng điều trị tại các bệnh viện, số lượt khám chữa bệnhhằng năm đều tăng, nhiều kỹ thuật mới được triển khai giúp người dân tiếpcận và thụ hưởng các dịch vụ y tế hiện đại và chất lượng

Điều trị ngoại trú: tổng số lượt khám bệnh mỗi năm trên 4 triệu lượtngười, bình quân/người dân/năm khám bệnh 3 lần

Điều trị nội trú: Ngày điều trị bệnh nhân nội trú chung là 4 - 7 ngày, tỷ

lệ tử vong chung trong bệnh viện là 0,46% Công suất sử dụng giường bệnh

3 105,8 1.714.615 ↑13,3Tuyến quận huyện 1.415.000 1.554.53

3 109,9 1.381.754 ↑12,5Tuyến xã phường 872.500 923.422 105,8 901.073 ↑2,5

Tuyến ấp 433.000 469.585 108,4 396.877 ↑18,3

2 Tổng số BN điều

trị nội trú 148.354 148.324 99,98 154.123 ↓3,7Tuyến thành phố 75.904 80.961 106,7 87.377 ↓7,3Tuyến quận huyện 72.450 67.363 93,0 66.746 ↑0,9

3 Công suất sử dụng

Các bệnh viện đi vào hoạt động đã đáp ứng nhu cầu khám và chữa bệnhcho nhân dân của địa phương và các tỉnh lân cận, Bệnh viên, hỗ trợ chuyênmôn kỹ thuật, đào tạo cán bộ Y tế cho khu vực, nhằm thực hiện được nhiệm

vụ là trung tâm kỹ thuật chuyên sâu của đồng bằng sông Cửu Long như Bộ Y

tế đã xác định

- Bệnh viện thực hiện tốt công tác kết hợp với Trung tâm Y tế Dự phòngthành phố Cần Thơ và các Quận, Huyện thực hiện tốt về phòng chống dịchbệnh truyền nhiễm, trong thời gian qua trên địa bàn thành phố Cần Thơ không

có ổ dịch bệnh lớn xảy ra

Bên cạnh nhiều thành tựu đã đạt được song xét về khía cạnh quản lý củacác bệnh viện đa khoa của thành phố Cần Thơ vẫn có một số tồn tại sau:

- Các thông tin ít công bố rộng rãi, chỉ thông báo các thông tin cần thiết

- Phương châm hoạt động: Chữa bệnh

- Chính sách chất lượng còn nhiều bất cập:

+ Chưa công bố chính sách chất lượng

+ Chưa có sự tham gia đầy đủ của các bên

+ Hoạt động mang tính cục bộ, chưa có sự lan tỏa tới các thành viên+ Chưa cập nhật chính sách chất lượng

+ Chưa có nhân lực chuyên trách về Quản lý chất lượng

+ Chưa có nhóm theo dõi/ giám sát ở phạm vi khoa, bệnh viện

+ Chưa có báo cáo đánh giá định kỳ về chất lượng bệnh viện

+ Kế hoạch của bệnh viện về chất lượng chưa xác định khung thời gian+ Thu nhập của cán bộ công chức còn thấp

+ Chưa có hệ thống cơ sở dữ liệu đánh giá chất lượng

+ Kinh phí cho quản lý chất lượng còn ít và thiếu

+ Văn hóa chất lượng chưa sẵn có, cón nhiều sai sót trong chuyên môn, Chính những vấn đề trên đã buộc bệnh viện phải tiến hành cải cách quản

lý chất lượng để bệnh viện tồn tại và phát triển bền vững

1.1.2 Một số yếu tố liên quan đến chất lượng bệnh viện

1.1.2.1 Cơ sở hạ tầng và trang thiết bị bệnh viện

Trong những năm gần đây, mặc dù chưa tương xứng với nhu cầu thực

tế nhưng hệ thống bệnh viện đã được nâng cấp và đầu tư tương đối đồng đều

ở tất cả các tuyến, về cơ sở hạ tầng và trang thiết bị (TTB) kỹ thuật Nhiềubệnh viện được cải tạo và xây dựng mới bằng nguồn đầu tư trong nước vàODA khoảng 1.472 tỷ đồng/năm, cho cả tuyến trung ương và địa phương [1]

Hệ thống chống nhiễm khuẩn Hệ thống xử lý nước thải, chất thải bệnh viện

đã được quan tâm đầu tư, nhiều bệnh viện đã nâng cấp hệ thống cấp thoátnước và xây dựng các lò đốt chất thải rắn, góp phần đảm bảo vệ sinh môitrường và chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện [12]

Mặt khác, để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao về khám, chữa bệnh củanhân dân, nhiều thiết bị rất hiện đại đã lắp đặt tại một số bệnh viện: máy chụpXquang kỹ thuật số, CT Scan, PET CT, các máy nội soi, siêu âm, máy chụpnhũ ảnh, xạ trị điều biến, …[11] Chính sách về đầu tư TTB y tế vừa nhằmtăng cường những TTB y tế cơ bản ở các tuyến vừa tạo ra một số trung tâmchuyên sâu Nguồn vốn để đầu tư TTB y tế tại các bệnh viện được huy động

từ nhiều nguồn: Ngân sách nhà nước, viện trợ quốc tế và cả vốn tư nhân trong

quá trình XHH và thực hiện tự chủ Mỗi nguồn đầu tư có yếu tố khuyến khíchkhác nhau ảnh hưởng tới loại TTB được đầu tư, công suất sử dụng TTB vàmức độ bảo dưỡng TTB Tuy nhiên, một nghiên cứu đánh giá về tình hìnhTTB y tế tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh lại cho thấy tỷ lệ TTB y tếkhông được sử dụng hết công suất còn khá cao ở một số bệnh viện đa khoatỉnh được nghiên cứu (xấp xỉ 20%) [27] Điều này cho thấy hiệu quả đầu tư

từ nguồn vốn xã hội hoá chưa cao, đầu tư máy không đồng bộ với đào tạo conngười sử dụng máy và đội ngũ KCB Để thực hiện xã hội hóa công tác y tế,khắc phục tình trạng hạn chế nguồn lực tài chính cho chăm sóc sức khỏe, đề

án "Phát triển xã hội hóa bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân"của Bộ Y tế đã đưa ra hàng loạt các giải pháp, trong đó có nhóm giải pháp:

"Huy động nguồn lực để đầu tư phát triển hệ thống y tế công lập" "Khuyếnkhích các cơ sở khám chữa bệnh, điều dưỡng và phục hồi chức năng huy độngcác nguồn vốn ngoài Ngân sách nhà nước, hợp tác và liên kết với các doanhnghiệp, cá nhân để đầu tư phát triển cơ sở hạ tầng, nâng cấp trang thiết bị vàcung cấp các dịch vụ y tế phù hợp với quy hoạch đã được phê duyệt" [3] Cáchoạt động liên doanh, liên kết tại bệnh viện công đã mang lại nhiều kết quảtích cực, đáp ứng nhu cầu cấp thiết về đổi mới trang bị kỹ thuật y tế, đặc biệtnhững TTB kỹ thuật cao, phục vụ kịp thời nhu cầu KCB của nhân dân trongđiều kiện kinh phí của Nhà nước chưa cung cấp đủ để tự mua sắm toàn bộ cácTTB Mặc dù vậy, để sử dụng được các TTB y tế một cách có hiệu quả, cần

có kế hoạch đầu tư phù hợp với nhu cầu và năng lực khai thác của bệnh viện

1.1.2.2 Sử dụng dịch vụ bệnh viện

Theo kết quả thống kê từ các cơ sở KCB của Bô y tế, số lần KCB bìnhquân trên đầu người tại các bệnh viện ở mức 1,77 lần năm 2000 và tăng đến1,92 vào năm 2005 Tỷ lệ nhập viện dao động trong khoảng 67 - 80 lần/1000dân từ năm 1990 đến 2000 nhưng lên 95 lần vào năm 2005 [2] Tổng số ngườibệnh điều trị ngoại trú trong giai đoạn 1994 - 2000 chiếm khoảng 36% tổng

số người bệnh vào viện, nhưng đến năm 2005 lên đến 50% [15] Sử dụng các

dịch vụ cận lâm sàng của người bệnh có xu hướng tăng theo các năm Chỉ số

về huyết học là cao nhất, bình quân khoảng 6,6 xét nghiệm cho 1 bệnh nhân.Tiếp theo là sinh hóa, gần 4 xét nghiệm cho 1 bệnh nhân Chỉ định về X -quang và siêu âm là tương đối phổ biến: gần 80% có chỉ định chụp X - quang

và 50% người bệnh có chỉ định siêu âm Số người bệnh có chỉ định chụp cắtlớp hay cộng hưởng từ chiếm khoảng 1% tổng số người bệnh nội trú Chỉ sốnày chưa phản ánh thực chất nhu cầu vì số lượng hệ thống chụp cắt lớp vàcộng hưởng từ còn ít, mới chỉ có ở một số bệnh viện lớn [3] Tại bệnh viện đakhoa thành phố Cần Thơ, số BN làm các xét nghiệm/ chẩn đoán cận lâm sàngnăm 2013 tăng cao hơn so với năm 2012 (bảng 3)

Bảng 3 Số lượt bệnh nhân được xét nghiệm/chẩn đoán cận lâm sàng

(tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ)

Số kỹ thuật Cận lâm sàng mới lần đầu tiên thực hiện tại BV 7 5

1.1.2.3 Công suất sử dụng bệnh viện và chất lượng chăm sóc sức khỏe

Công suất sử dụng giường bệnh của các bệnh viện trên cả nước là rấtcao (95 - 103%) và ngày càng tăng, nhất là ở các bệnh viện TW (116%) vàbệnh viện tuyến tỉnh (102%) Ngày điều trị bình quân người bệnh nội trú là 7

- 7,5 ngày, tương đối ổn định ở các bệnh viện và có xu hướng giảm dần; tỷ lệ

tử vong chung trong bệnh viện không tăng, phản ánh kết quả và chất lượngcấp cứu, điều trị của bệnh viện [7]

Chất lượng chăm sóc sức khỏe là một yếu tố hết sức quan trọng đểđánh giá chất lượng của một bệnh viện vì điều này quyết định sự tồn tại vàphát triển của bệnh viện Người bệnh sẽ không đến các bệnh viện khi họ khônghài lòng bởi những dịch vụ KCB kém chất lượng Để thu hút người bệnh đếnKCB tại bệnh viện, thì cần đáp ứng nhu cầu, kỳ vọng mong chờ của kháchhàng và đây chính là khái niệm sự hài lòng của khách hàng Khi người bệnhhay khách hàng hài lòng, họ sẽ quay lại và giới thiệu người thân người quenđến cơ sở y tế để nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) [10] Ngoài ra họ sẽ

tự nguyện tuân thủ các chỉ định điều trị của người cung cấp dịch vụ Lúc đóviệc cung cấp các dịch vụ KCB có chất lượng cho người bệnh sẽ có hiệu quả.Tại Việt Nam những nghiên cứu về sự hài lòng đối với chất lượng chăm sócngười bệnh không nhiều Một số nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh nội trú

về chất lượng chăm sóc sức khỏe tại các bệnh viện cho thấy người bệnh nóichung chưa thực sự hài lòng với chất lượng CSSK tại bệnh viện Người bệnhkhông hài lòng nhất với cơ sở vật chất, TTB Khoảng 70% người bệnh hài lòngvới thời gian chờ đợi KCB, giao tiếp và tương tác với nhân viên y tế [10]

1.1.2.4 Nhân lực bệnh viện

Trong bệnh viện, cán bộ y tế là một trong những nguồn lực quan trọngnhất, đồng thời là chủ thể quản lí và sử dụng các nguồn lực khác như tàichính, khoa học kỹ thuật, thông tin, TTB Có thể nói rằng nhân lực trong bệnhviện vừa là động lực sáng tạo, đồng thời họ cũng là một trong những chủ thểcủa mọi hoạt động trong bệnh viện Nếu nguồn nhân lực thiếu, chất lượngthấp hoặc không được phân bố và sử dụng hợp lí thì mọi nguồn lực khác củabệnh viện sẽ không được sử dụng tốt, không có hiệu quả Việc không quantâm đúng mức đến nguồn nhân lực của bệnh viện sẽ dẫn đến lãng phí cácnguồn lực khác Đầu tư cho nguồn nhân lực cũng chính là đầu tư cho pháttriển của bệnh viện [10] Ở nước ta hiện nay có 189.150 người đang hànhnghề khám bệnh, chữa bệnh trong khu vực Nhà nước, trong đó 52.413 bác sĩ,48.519 y sĩ, 961 điều dưỡng viên đại học, 45 143 điều dưỡng viên trung học,

10.899 điều dưỡng viên sơ học, 17.109 nữ hộ sinh đại học và trung học 2.133

nữ hộ sinh sơ học, 10.519 kĩ thuật viên y tế, 798 xét nghiệm viên và 656lương y [8] Tỷ lệ bác sĩ là 5,88/10.000 dân cao hơn một chút so với khuyếncáo của WHO là 5/10.000, kĩ thuật viên y tế so với bác sĩ là 1,5 thấp hơnnhiều so với khuyến cáo của WHO là 4 đến 5 Nhìn chung, tình hình thầythuốc, nhân viên y tế chưa được hợp lí cả về số lượng và cơ cấu [5] Mặtkhác, chất lượng của đội ngũ này cũng chưa đồng đều do Việt Nam chưa có

hệ thống sát hạch, cấp chứng chỉ hành nghề và giám sát hoạt động hành nghềhiệu quả

1.1.2.5 Số cán bộ bình quân một giường bệnh

Năm 2005, số cán bộ bình quân một giường bệnh chung của cả nướcvào khoảng 1,15 (tính cả cán bộ hợp đồng) Nếu chỉ tính số cán bộ trong biênchế thì số này còn khoảng 0,92 [15] Do định biên số cán bộ trong biên chếthấp nên hầu hết các bệnh viện phải hợp đồng thêm nhân lực Tính chung chocác bệnh viện, số cán bộ hợp đồng chiếm tới gần 18%, cao nhất là ở các bệnhviện tuyến trung ương là 20,9%, bệnh viện tỉnh là 22,2% Số cán bộ hợp đồng

ở các bệnh viện tuyến huyện chiếm 11,8% Số cán bộ trên một giường bệnh ởcác bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế cao hơn (1,38) so với bệnh viện tỉnh (1,13)

và huyện (1,09); các bệnh viện thuộc các bộ ngành có số cán bộ một giườngbệnh thấp hơn (khoảng 1,00) Bình quân cứ 10 giường thì có 2 bác sĩ và 3 y

tá Tỷ số y tá/điều dưỡng so với bác sĩ còn thấp và bất hợp lý Tỷ số chungcho các bệnh viện vào khoảng 1,5 điều dưỡng: 1 bác sĩ Tỷ số này thấp nhất ởcác bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế là 1,22 và cao nhất ở các bệnh viện tỉnh là1,56 [9] Nếu so với mục tiêu chiến lược của Bộ Y tế về đổi mới công tác điềudưỡng theo định hướng chăm sóc toàn diện bệnh nhân và tỷ số điều dưỡng:bác sĩ cần phải đạt ít nhất là 2,5 thì các bệnh viện ở tất cả các tuyến đều chưađạt được Sự thiếu hụt điều dưỡng, cả về số lượng và chất lượng tại các bệnhviện đều rất lớn nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc toàn diện người bệnh

1.1.2.6 Tài chính bệnh viện

Hiện nay, nguồn tài chính cho bệnh viện công từ 4 nguồn chính sau:Ngân sách Nhà nước, viện phí, Bảo hiểm Y tế và các nguồn khác Ngân sáchnhà nước cấp cho các bệnh viện trung ương được áp dụng theo quy mô dân

số, ở cấp địa phương, ngân sách được phân bổ cho các bệnh viện tuyến tỉnh

và huyện theo số giường bệnh kế hoạch Trên thực tế, số lượng giường bệnhchưa phải là chỉ số hợp lí về nhu cầu nguồn lực vì nó không phản ánh thực tếnăng suất và hiệu quả hoạt động của các bệnh viện Hơn nữa, cơ chế phân bổngân sách theo hướng này còn có thể làm sai lệch thực tế phân bố số giườngnội trú giữa các địa phương và giữa các tuyến điều trị Từ góc độ hiệu quả thì

cả 2 hình thức phân bổ ngân sách theo số giường và theo dân số về cơ bản vẫnthuộc phương thức phân bổ ngân sách theo định hướng chi phí đầu vào vàđược đánh giá là khá lạc hậu, không khuyến khích năng suất và hiệu quả và

nó sẽ được dần thay thế bằng hình thức hỗ trợ tài chính cho một số nhóm đốitượng và thanh toán qua cơ quan chi trả thứ ba [4] Với mức đầu tư thấp choCSSK như hiện nay (chiếm khoảng 29% tổng nguồn thu của bệnh viện) [8]kết hợp với việc đẩy mạnh liên doanh liên kết tại bệnh viện công có thể sẽ dẫnđến tình trạng tỷ lệ chi phí y tế do người dân tự chi trả sẽ ngày càng tăng caonếu không có cơ chế kiểm soát việc chỉ định và sử dụng TTB kỹ thuật cao.Kết quả kiểm tra 731 bệnh viện năm 2007 của Bộ Y tế cho thấy nguồn thuchủ yếu của bệnh viện là từ viện phí, chiếm 59,4% các nguồn thu và tăng26,5% so với năm 2006 [14] Tỷ lệ chi phí y tế do người dân tự chi trả cao sẽdẫn đến tình trạng hạn chế khả năng tiếp cận của người nghèo và người cậnnghèo trong KCB Từ năm 2002, một số bệnh viện đã bắt đầu thực hiện cơchế tự chủ tài chính theo Nghị định 10/2002/NĐ-CP để cụ thể hóa việc phâncấp cho các đơn vị sự nghiệp có thu Được thay thế thực hiện theo Nghị định

số 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm

về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị

sự nghiệp công lập, đã cho phép các đơn vị sự nghiệp chủ động về mặt tài

chính và tổ chức nhân lực, nhằm quản lí thống nhất nguồn thu, khuyến khíchtăng thu, tiết kiệm chi, đảm bảo trang trải kinh phí hoạt động, thực hiện tinhgiản biên chế và tăng thu nhập cho người lao động trên cơ sở hoàn thành tốtcác nhiệm vụ được giao và thực hiện đầy đủ nghĩa vụ với Nhà nước Kinhnghiệm quốc tế cho thấy trong quá trình phân cấp, giao quyền tự chủ, Bộ Y tế

có thể giảm vai trò trong cung ứng dịch vụ, nhưng phải tăng cường các chứcnăng chính của Nhà nước trong y tế như cung ứng các hàng hoá công cộng,thông tin y tế, xây dựng tiêu chuẩn, ban hành và giám sát việc thực hiện cácquy định Các đơn vị sự nghiệp có thu tự đảm bảo một phần kinh phí theoNghị định 43 được giao ngân sách chi thường xuyên trong thời kỳ ổn định 3năm và hàng năm được tăng theo tỷ lệ do cấp có thẩm quyền quyết định Cácnhà quản lí được giao thẩm quyền rộng hơn trong quản lí tài chính đơn vị vàcác khoản tiết kiệm chi phí được phép dùng để tái đầu tư và tăng thêm thunhập theo quy định cho cán bộ, nhân viên Các đơn vị thực hiện tự chủ còn cóthẩm quyền lớn hơn trong việc quyết định mức phí đối với các dịch vụ KCBtheo yêu cầu và dịch vụ khác Các đơn vị này cũng được phép đi vay ngânhàng hoặc Quỹ Hỗ trợ phát triển để mở rộng phạm vi hoạt động và nâng caochất lượng dịch vụ của đơn vị Để nâng cao tính hiệu quả đối với đơn vị sựnghiệp công lập trong lĩnh vực y tế, từ năm 2006 cơ chế khoán ngân sách đãdần được áp dụng và bắt đầu có những yếu tố định hướng kết quả đầu ra [9,14] Cơ chế tự chủ của các nghị định đã được Chính phủ ban hành (Nghị định

10 và 43) có những điểm tương tự như hình thức bệnh viện tự chủ mà một sốnước đã và đang thực thiện trong quá trình thực hiện đổi mới và cải cách bệnhviện công, nhằm phát huy năng suất, hiệu quả và giảm chi Ngân sách Nhànước cho các bệnh viện Tinh thần của các nghị định là nêu cao vai trò, tráchnhiệm của người đứng đầu; trao quyền tự chủ của giám đốc bệnh viện, thựchiện sự phân quyền và ủy quyền cao, để có những quyết định quản lí kịp thời,phù hợp với sự biến động liên tục của các tình huống góp phần nâng cao chấtlượng bệnh viện [4]

1.1.2.7 Quản lí bệnh viện

"Quản lí bệnh viện tốt tức là sử dụng hiệu quả gần 70 đến hơn 80% ngânsách CSSK" Ở Việt Nam quản lí bệnh viện còn nhiều bất cập đã đưa đếnnhiều hậu quả đáng tiếc liên quan đến tính mạng bệnh nhân Trong tài liệu

“Những nhiệm vụ cấp bách của công tác khám và chữa bệnh” GS Lê NgọcTrọng đã chỉ rõ: "Sai phạm về y đức, về tinh thần trách nhiệm là vấn đề nổicộm lớn nhất, gây tổn hại sâu sắc tới niềm tin của nhân dân Tai biến trongđiều trị còn nhiều, đặc biệt trong lĩnh vực sản phụ khoa, 5 tai biến sản khoavẫn là những thách thức rất lớn" Một trong những nguyên nhân do trình độcủa cán bộ quản lí bệnh viện còn yếu Trình độ chuyên môn của cán bộ quản

lí nói chung có khoảng 50% có trình độ chuyên môn sau đại học, nhưng trình

độ tin học 3,4%, ngoại ngữ 8,2%, đa số cán bộ quản lí chưa được đào tạo vềquản lí bệnh viện (89,2%), tỉ lệ biết 7 nhiệm vụ của bệnh viện thấp 45% [14]

- Về chất lượng dịch vụ bệnh viện:

+ Nguồn lực rất thiếu: Giường bệnh thiếu, đặc biệt là ở tuyến 3, thiếunhân lực (6 bác sĩ, 8 điều dưỡng/10 vạn dân), tài chính thiếu (7,3% GDP),những yếu tố này dẫn tới quá tải ở tuyến cuối

+ Kết quả đầu ra: Vẫn còn bệnh thành tích (tử vong hay BN nặng cho về,chuyển tuyến với BN giai đoạn cuối), các tai biến, sai sót chưa phân tích đầy

đủ, xu hướng lạm dụng thuốc, lạm dụng xét nghiệm cận lâm sàng

+ Sự tham gia của người bệnh và cộng đồng chỉ có Hội đồng người bệnh,đường dây nóng, đơn thư phản ánh

- Về tiêu chuẩn hóa đã có: Tiêu chuẩn thiết kế và xây dựng bệnh viện(TCXDVN 365:2007), danh mục thuốc chủ yếu, danh mục trang thiết bị (QĐ437/2002), chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (2003),phân hạng bệnh viện (thông tư số 23/2005), danh mục kỹ thuật và phân tuyến

kỹ thuật, hướng dẫn lâm sàng và hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn

1.1.3 Tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện

Việc đánh giá chất lượng bệnh viện ở mỗi quốc gia/ vùng lãnh thổ có sựkhác biệt đáng kể, phụ thuộc vào quy mô, mục tiêu, nguồn đầu tư và luậtpháp Tại Việt Nam, trong những năm qua, việc đánh giá chất lượng bệnhviện theo quy định bảng kiểm của Bộ y tế Mặc dù chưa hoàn hảo song cáchđánh giá này cũng phản ánh tương đối đầy đủ, toàn diện về chất lượng củacác bệnh viện theo tuyến Hiện tại, các Sở y tế, bệnh viện trong cả nước đãnhận được Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế về việchướng dẫn quản lý chất lượng khám, chữa bệnh tại bệnh viện, Quyết định số4858/QĐ-BYT ngày 03 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việcban hành “Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện” Theo Thông tư này,chất lượng bệnh viện được kết cấu gồm các phần sau:

- Phần A: Hướng đến người bệnh

- Phần B: Phát triển nguồn nhân lực

- Phần C: Hoạt động chuyên môn

- Phần D: Hoạt động cải tiến chất lượng

- Phần E: Tiêu chí đặc thù chuyên khoa

Mỗi phần A, B, C, D, E lại được chia nhỏ thành 5 mức với các tiêu chí cụthể cho mỗi mức để xếp loại [6]

1.1.4 Khái niệm cơ bản về cải tiến chất lượng (Quality Improvement-QI)

Nhằm hệ thống hóa kiến thức cơ bản về quản lý chất lượng (qualitymanagement) nói chung và cải tiến chất lượng – QI nói riêng, phần tổng quannày cung cấp các thông tin về lịch sử QI trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe,mục đích của quản lý chất lượng, công cụ sử dụng cải tiến chất lượng (toolsfor quality improvement), phương pháp cải tiến chất lượng (methods forquality improvement) và phương pháp chọn lọc vấn đề ưu tiên

1.1.4.1 Lịch sử cải tiến chất lượng (QI) trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe

Cải tiến kết quả chăm sóc bệnh nhân đã được xem là mục tiêu chínhyếu của cải tiến chất lượng bệnh viện tại Hoa Kỳ cách đây 100 năm vì năm

1914, Ernest Codman - một nhà phẫu thuật Hoa Kỳ đã triển khai sớm nhất

một trong những sáng kiến về cải tiến chất lượng chăm sóc và thách thức cácbệnh viện và bác sĩ chịu trách nhiệm liên quan đến kết quả chăm sóc [18].Sáng kiến đó là ghi chép các thông tin của mỗi ca mỗ trên thẻ kích cỡ bỏ túi(pocket-sized-cards) như: số xác định bệnh nhân, những chẩn đoán trước phẫuthuật, thành viên kíp mỗ, phương pháp tiến hành và kết quả phẫu thuật Bướctiếp theo là phân tích để tìm dữ liệu thu thập nào có liên quan với những hệquả xảy ra đối với bệnh nhân sau phẫu thuật

Nối tiếp nỗ lực đầu tiên của Codman sau 6 thập niên, phương pháp tậptrung chủ yếu lượng giá kết quả yếu kém dựa trên tiêu chuẩn, được gọi là đảmbảo chất lượng (quality assurance) hay kiểm soát chất lượng (quality control).Ban đầu, phương pháp tập trung cải tiến theo lệnh nhằm loại bỏ các bác sĩngoan cố từ chối thay đổi, thiếu khuyến khích động viên nhân viên và khôngthừa nhận các yếu tố đóng góp QI như nguồn lực, hệ thống thông tin, nhậnthức chất lượng của bệnh nhân v.v…

Vào thập niên 60, Avedis Donabedian đưa ra mô hình cấu trúc(Structure), tiến trình (Process), và kết quả (Outcome) nhằm đánh giá chấtlượng chăm sóc sức khỏe [21] Ảnh hưởng của mô hình giúp các bác sĩ, điềudưỡng, nhà quản lý bệnh viện v.v… xác định nhiều phương pháp khác nhaunhằm nâng cao kết quả chăm sóc bệnh nhân thông qua các cải tiến trong cáclĩnh vực rộng hơn như cấu trúc, tổ chức và chính sách cũng như cải tiến tiếntrình và chế độ ưu ái đối với bệnh nhân (patient preference) Mô hình còngiúp xây dựng hệ thống tiếp cận chất lượng chăm sóc và nghiên cứu

Dần dần, chất lượng coi như là thuộc tính trong kinh doanh, tiến triểntrong các cơ sở thông qua chuyên môn hóa, sản xuất hàng loạt và tự động hóa

Trong tác phẩm “Kiểm soát chất lượng các sản phẩm dưới góc độ kinh tế”,

Shewart chỉ ra mục tiêu không phải là kiểm tra những thông số kỹ thuật mà

là giảm thiểu sự biến đổi trong quy trình ảnh hưởng đến chất lượng và tậptrung vào nhu cầu của khách hàng [31] Ảnh hưởng bởi Shewart, Demingcông nhận chất lượng là động lực chính cho doanh nghiệp Trong thập niên 80

sự chú ý về thiết kế hệ thống, kiểm soát tiến trình và sự tham gia của toàn bộlực lượng lao động Nhiều giám đốc điều hành của các bệnh viện bắt đầu sửdụng những khái niệm này thúc đẩy các cán bộ phụ trách chất lượng bệnhviện cần nhìn vươn ra ngoài ranh giới chất lượng lâm sàng (clinical quality).Ban lãnh đạo bệnh viện cần xem xét mọi phương diện của bệnh viện, coi đây

là mục tiêu cho cải tiến – từ phong cách lãnh đạo (leadership style) và hành viđến sự hỗ trợ hệ thống thông tin hiện có và sự hợp tác các khoa/phòng và banngành Do đó, quản lý chất lượng lâm sàng hiện nay được xem như là mộtphần của quản lý chất lượng toàn diện (Total Quality Management – TQM),nhấn mạnh mọi thành viên của nhóm hiểu thông suốt quy trình và biết sửdụng công cụ đo lường và cải tiến quy trình Nguyên tắc quản lý chất lượngtoàn diện được trình bày ở bảng 5 [23] Cải tiến chất lượng liên tục(Continuous Quality Improvement-CQI), phần quan trọng của TQM, nhấnmạnh cơ hội cải tiến chất lượng ở mọi khía cạnh hoạt động của đơn vị thôngqua nỗ lực liên tục

Đồng thời trong thập niên 80 và 90, nhiều cán bộ chăm sóc sức khỏe

đã giãm dần nổ lực và khách hàng xói mòn niềm tin vào việc tự kiểm tra và

tự công nhận chất lượng bệnh viện tại Hoa Kỳ Xuất phát từ nhu cầu cầnđánh giá chất lượng bệnh viện khách quan, trung thực và đáng tin cậy từphía khách hàng dẫn đến sự xuất hiện tất yếu các tổ chức công nhận chấtlượng (Accreditation) chuyên nghiệp gia tăng Các tổ chức này được mờitham gia vào thu thập dữ liệu và đánh giá chất lượng bệnh viện theo định kỳtrên toàn nước Mỹ như Ủy ban quốc gia về đảm bảo chất lượng (NationalCommittee for Quality Assurance) và Ủy ban hỗn hợp (Joint commission)cũng như các tổ chức như Diễn đàn chất lượng quốc gia (National QualityForum) và sự công nhận chất lượng đã tạo được thương hiệu cho bệnh việnhấp dẫn khách hàng

Ngày nay, công nhận chất lượng bệnh viện (Accreditation) do các tổchức chuyên nghiệp độc lập thực hiện đối với các bệnh viện nhà nước cũngnhư tư nhân khá phổ biến trên thế giới và các nước trong khối Asean Đây là

thông tin ban đầu quan trọng đối với khách hàng lựa chọn bệnh viện chấtlượng đảm bảo tin cậy

Bảng 4 Nguyên tắc quản lý chất lượng toàn diện (TQM)

Triết lý của TQM bao gồm nguyên tắc quản lý sau đây:

1 CQI: triết lý tìm kiếm cải tiến liên tục

2 Đổi mới: thõa mãn nhu cầu khách hàng một cách hoàn toàn mới

3 Chất lượng thâm nhập đời sống công việc hàng ngày: tích hợp nguyên tắc quản lý trong đời sống nhân viên

4 Hoạch định chất lượng chiến lược (Strategic Quality Planning): ảnh hưởng trên hoạch định ngắn và dài hạn

1.1.4.2 Mục đích và triết lý về quản lý chất lượng (Purpose and Philosophy of Quality Management)

Viện Y học Hoa Kỳ (Institute of Medicine-IOM) đã định nghĩa chấtlượng chăm sóc (Quality of Care) là mức độ mà các dịch vụ y tế gia tăng khảnăng chăm sóc bệnh nhân đạt được kết quả sức khỏe mong muốn và phù hợpvới kiến thức chuyên môn hiện tại (the degree to which health servicesincrease the likelihood of desired health outcomes and are consistent withcurrent professional knowledge) [28] Cơ quan nghiên cứu chăm sóc sứckhỏe và chất lượng (The Agency of Health Care Research and Quality-AHCRQ) mô tả cải tiến chất lượng là “làm đúng việc vào đúng thời điểm chođúng đối tượng nhằm đạt được kết quả khả thi tốt nhất” (doing the right thing

at the right time for the right individual to get the best possible results) [28]

Từ hai định nghĩa về chất lượng chăm sóc và cải tiến chất lượng đềuđịnh hướng đến kết quả mong muốn tốt nhất, khả thi Do đó, mục tiêu và triết

lý của quản lý chất lượng cũng tập trung sự phát triển liên tục hiệu suất cao ởkết quả đầu ra

Quản lý chất lượng cần được suy nghĩ và bao hàm 3 phương diện:a/ Trách nhiệm về sử dụng các nguồn lực trong chăm sóc bệnh nhân

b/ Nỗ lực phát triển và cải tiến liên tục các dịch vụ mà các nhóm chămsóc cung cấp cho bệnh nhân trong cơ sở và cộng đồng

c/ Tổ chức cải tiến kết quả lâm sàng được xác định bởi bệnh nhân và hệthống chăm sóc sức khỏe [28]

Khái niệm quản lý chất lượng ngày nay được mở rộng từ sử dụng nguồnlực, cung cấp dịch vụ đến kết quả chăm sóc bệnh nhân Do đó, các lãnh đạo quản

lý chất lượng đương đại phải là những người luôn suy nghĩ về hệ thống (systemsthinkers) Họ cần phải hướng về bệnh nhân trước, sử dụng dữ liệu để khảo sát vàgiải quyết vấn đề dựa vào sự tham gia của toàn thể lực lượng lao động

1.1.4.3 Công cụ để cải tiến chất lượng (Tools for quality improvement)

a/ Lập bản đồ quy trình (Process Mapping)

Bản đồ quy trình được sử dụng để mô tả chi tiết quy trình liên quan đến

dự án cải tiến chất lượng được chọn và hướng dẫn thực hiện dự án Mô hình 7bước (Seven-Step Model) thường được ứng dụng lập bản đồ quy trình được

mô tả ở biểu đồ 1 [26] Bước 3, thường bị bỏ qua, là bước rất quan trọng đểtìm hiểu quy trình hệ thống và lâm sàng đang hiện hữu Lập bản đồ quy trìnhliên quan đến việc nghiên cứu toàn bộ quy trình thông qua các kỹ thuật khácnhau như chụp hình, quay video, quan sát, phỏng vấn, ghi chú thực địa v.v…

b/ Lưu đồ (Flow chart)

Sau khi dự án cải tiến chất lượng được chọn, kế đến là xây dựng lưu

đồ Loại biểu đồ này mô tả kết nối các khâu, xác định điểm bắt đầu và điểmkết thúc của quy trình và giải thích sự lệ thuộc giữa các khâu trong quy trình.Biểu đồ 2 minh họa lưu đồ nhập viện của một bệnh viện và bảng 6 tóm tắt matrận để sử dụng lưu đồ (Matrix for use of flow charts)

c/ Giản đồ nhân quả hình xương cá (Fishbone Diagram)

Giản đồ nhân quả hình xương cá giúp nâng cao khả năng cải tiến chấtlượng do liệt kê đầy đủ các yếu tố có thể góp phần đạt được kết quả mongmuốn Giản đồ xương cá đại diện cho biểu đồ diễn giải mối tương quan giữacác biến số cơ bản cần tập trung khởi đầu hành động cải tiến

1.1.4.4 Phương pháp cải tiến chất lượng

Ba phương pháp cải tiến chất lượng được sử dụng thường xuyên nhấttrong chăm sóc sức khỏe là: phương pháp lập kế hoạch, thực hiện, nghiêncứu, hành động gọi tắt là phương pháp PDSA (Plan, Do, Study, ActMethodology), phương pháp 6 sigma (Six Sigma) và phương pháp Lean

a/ Phương pháp PDSA

Phương pháp PDSA còn gọi là chu kỳ Shewhart liên quan đến phươngpháp vừa thử nghiệm và vừa học hỏi dựa trên một giả thuyết hoặc một giảipháp cải tiến được tiến hành trên quy mô nhỏ trước khi nhân rộng khắp toàn

hệ thống nếu có kết quả cải tiến khả quan [16] Một trình tự hợp lý của bốnbước lặp đi lặp lại được thực hiện trong một quá trình chu kỳ nhỏ (hình 1), màcuối cùng dẫn đến sự cải thiện theo cấp số nhân (hình 2)

Hình 1 Chu kỳ PDSA

I/ KẾ HOẠCH

-Xác định mục tiêu -Dự đoán

-Phát triển KH

PLAN

II Thực hiện -Tiến hành thử

-Ghi nhận những vấn đề và sự việcngoài dự kiến

DO

III Nghiên cứu

-Tóm tắt những gìhọc hỏi

STUDY

IV Hành động

-Xác định những cải tiến gì sẽ được thực hiện

ACT

Hình 2 Đường lên dốc cải tiến: trình tự nhiều chu kỳ PDSA nối tiếp

Biểu đồ 1 Mô hình 7 bước để cải tiến chất lượng

1 Xác định đích đến có tiềm năng cơ hội

2 Tổng hợp các thông tin về thực hành tối ưu

3 Tổng hợp các thông tin thực hành hiện tại

4 Xác định lý do chênh lệch giữa

thực hành tối ưu và hiện tại

5 Triển khai chiến lược cải tiến thực hành

6 Đánh giá hiệu quả và chi phí-hiệu quả

của chiến lược cải tiến thực hành

7 Xác định chiến lược cải tiến thực hành

có nên thực hiện hay không và có thể

cải tiến chiến lược bằng cách nào

Bảng 5 Ma trận để sử dụng lưu đồ Phương pháp này dùng để làm gì ?

Cho phép nhóm nghiên cứu xác định dòng di động (actual flow) thực tế hay chuỗi sự kiện trong quy trình mà bất cứ dịch vụ nào cũng phải đi theo

Tại sao phải dùng phương pháp này ?

Phát hiện tính phức tạp không ngờ đến, những khu vực có vấn đề, khôngcần thiết và rườm rà

Xác định những khu vực có thể đơn giản hóa thủ tục và tiêu chuẩn hóa

So sánh dòng di động thực tế trong quá trình đối chiếu dòng di động lý tưởng nhằm xác định cơ hội cải tiến

Xác định vị trí trên lưu đồ nơi có thể thu thập số liệu và nghiên cứu Phục

vụ như một công cụ hỗ trợ huấn luyện để hiểu hoàn toàn quá trình

Sử dụng phương pháp hiệu quả bằng cách nào ?

Xác định ranh giới của quá trình Định nghĩa rõ ràng nơi quá trình bắt đầu và kết thúc

Thành viên nhóm nên thống nhất mức độ chi tiết của lưu đồ để hiểu rõ ràng quy trình và xác định những khu vực có vấn đề

Biểu đồ 2 Thí dụ về lưu đồ bệnh nhân nhập viện

của một bệnh viện ở Hoa Kỳ

TRUNG TÂM DỊCH VỤ NHẬN BỆNH NHÂN

(Thủ tục đăng ký)

Có cần thiết khám trước khi nhập viện ?

Đo chiều cao và cân nặng tại

Trung tâm thông tin Y khoa

Có cần thiết mỗ không?

Trung tâm gây mê (tầng 1, Building 2

Khu chăm sóc điều dưỡng

b/ Phương pháp Sáu Sigma (Six Sigma)

Sigma là chữ cái thứ 18 của mẫu tự Hy Lạp và cũng là ký hiệu tượngtrưng cho độ lệch tiêu chuẩn Mục đích của phương pháp Sáu Sigma là đạt đếnmức độ chất lượng nằm trong 6 độ lệch chuẩn của hiệu suất trung bình, dẫnđến tỷ lệ lỗi là 0,0003% hoặc 3,4 lỗi phần triệu cơ hội; ở giai đoạn này quytrình được xem gần như không bị lỗi (99,9996%) [22] PP Sáu Sigma sử dụng

cơ sở dữ liệu để xác định vấn đề chất lượng và những lĩnh vực cần cải tiến.Phương pháp tập trung vào các biện pháp hướng về khách hàng, chất lượng cóthể chấp nhận và cải tiến quy trình dựa vào dữ liệu Sáu Sigma đạt được kếtquả thông qua các bước (tương tự như chu kỳ PDSA) là: xác định (Define), đolường (Measure), phân tích (Analyze), cải tiến (Improvement) và kiểm soát(Control) gọi tắt là mô hình DMAIC (DMAIC model) Bước đầu tiên của môhình DMAIC đòi hỏi xác định vấn đề, các tham số (parameters) và xây dựngmục tiêu cải tiến Bước hai: đo lường và thu thập dữ liệu các giai đoạn trongquy trình Bước ba: phân tích các dữ liệu được thu thập nhằm trắc nghiệm giảthuyết liên quan đến yếu tố ảnh hưởng quy trình Bước bốn: quy trình được cảitiến bởi thử nghiệm thí điểm Bước cuối cùng của chu kỳ, quy trình được kiểmsoát bằng thực hiện các cải tiến, giám sát liên tục và duy trì

PP Sáu Sigma rất hy vọng được áp dụng phổ biến ở các bệnh viện và tổchức chăm sóc sức khỏe khác trong vài năm tới, đặc biệt rất hữu ích trong cảitiến các quy trình được lặp lại ở số lượng lớn như xét nghiệm ở labo, chụp x-quang v.v…

c/ Phương pháp LEAN (LEAN methodology)

Phương pháp LEAN được sử dụng nhằm tăng tốc và giảm bớt chi phí củabất kỳ quy trình bằng cách loại bỏ bất cứ các hoạt động tiêu tốn nguồn lực màkhông tạo được giá trị [34] Tổ chức được chú ý nhiều nhất về chuẩn hóa

“Lean” là Công ty Toyota, Nhật Bản Ngày nay, nhiều hệ thống chăm sóc sứckhỏe đã sử dụng quy trình Toyota nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc trong đơnvị

Một trong những từ thông dụng trong LEAN là từ Nhật Bản “Kaizen”

có nghĩa là cải tiến liên tục dần dần và có thứ tự Kaizen là phương pháp cảitiến dựa trên hoạt động nhóm thực hiện cải tiến đơn giản, không cầu kỳ,tương đối ít tốn chi phí và triển khai nhanh Nguyên lý chung của Kaizen sauđây có thể hữu ích cho cải tiến chất lượng chăm sóc sức khỏe là:

1.Loại bỏ những ý tưởng theo nếp cũ, cố định

2.Suy nghĩ cách giải quyết vấn đề chứ không phải giải thích tại saokhông thể thực hiện được

3.Không cần bào chữa để bắt đầu dự án mà hãy bắt đầu dự án bằngđiều tra thực tiễn hiện tại

4.Không tìm kiếm sự hoàn hảo; cần thực hiện giải pháp ngay cả giảipháp chỉ đạt được 50% của đích đến

5.Sữa chữa lỗi lầm ngay lập tức nếu có

6.Sử dụng trí tuệ để giải quyết vấn đề chớ không phải là tiền

7.Hỏi “Tại sao” 5 lần và tìm kiếm nguyên nhân gốc của vấn đề

8.Tìm kiếm trí tuệ của 10 người hơn là chỉ dựa kiến thức của 1 người9.Sử dụng trí tuệ của lực lượng lao động tuyến trước.[34]

1.1.4.5 Phương pháp chọn lọc vấn đề ưu tiên dựa trên hệ thống xếp hạng ưu tiên cơ bản-BPRS (Basic Priority Rating System Method) và phương pháp PEARL.

Phương pháp xếp hạng vấn đề ưu tiên cơ bản (BPRS) được triển khai

áp dụng do công lao của hai nhà y tế công cộng: John J Hanlon and GeorgePickett Do đó, nó còn được gọi là phương pháp Hanlon - Pickett (19, 20).Phương pháp này so sánh các vấn đề, những bất cập trong y tế một cách có hệthống và giúp nhà lãnh đạo đưa ra những quyết định mà không bị chi phốibởi cảm xúc hay ý thích cá nhân Phương pháp BPRS xem xét một vấn đềdựa trên các tiêu chí nhằm đánh giá mức độ ảnh hưởng và tính nghiêm trọng

của vấn đề, hiệu quả của các biện pháp can thiệp Hanlon và Pickett đã sửdụng các tiêu chí lựa chọn và sắp xếp chúng thành các thành phần của phươngtrình BPRS như sau:

BPRS = (A+ 2B) x C

Với A= Mức độ ảnh hưởng của vấn đề y tế; B = Mức độ nghiêm trọng vàC=hiệu quả của can thiệp Các thành phần A, B và C trong phương trình đượcđánh giá dựa trên nhận xét của các thành viên và được lượng hóa thành cácđiểm số để được sử dụng cho xếp hạng ưu tiên các vấn đề y tế Vấn đề nàovới mức điểm cao nhất được xếp hạng là ưu tiên hàng đầu [20]

Thành phần A-Mức độ ảnh hưởng của vấn đề

Điểm số cho mức độ ảnh hưởng của vấn đề dựa trên tỉ lệ quần thể bịảnh hưởng trực tiếp Quần thể được hiểu một trong hai ý nghĩa: toàn bộ quầnthể hoặc quần thể đích Mỗi vấn đề được xem xét đều được đánh giá trênthang điểm từ 0 đến 10, phản ánh tỷ lệ quần thể bị ảnh hưởng Điểm số chocàng lớn thì quần thể càng bị ảnh hưởng nhiều hơn Nếu mức độ ảnh hưởngcủa vấn đề dựa trên kết quả của đánh giá tỉ lệ phần trăm quần thể bị ảnhhưởng bởi vấn đề y tế đó thì điểm số 0 tương đương ít hơn 0,01% quần thể bịảnh hưởng bởi vấn đề y tế Điểm số 1 hoặc 2 khi 0,01% đến 0,09% dân số bịảnh hưởng; 3 hoặc 4 đối với 0.10% đến 0,99%; 5 hoặc 6 cho 1,0% đến 9,99%;

7 hoặc 8 cho 10% đến 24,9%; 9 hoặc 10 cho 25% hoặc nhiều hơn

Thành phần B- Mức độ nghiêm trọng của vấn đế

Trong hệ thống BPRS, mức độ nghiêm trọng của vấn đề y tế được xemxét quan trọng hơn mức độ ảnh hưởng của vấn đề Cần liệt kê các yếu tố đểdựa vào đó xét mức độ nghiêm trọng, tốt nhất không nên quá 4 yếu tố Ví dụ:khẩn cấp- tỷ lệ tử vong cao; tử vong sớm-những năm thọ bị mất, tác động lớnđến những người khác, thiệt hại kinh tế cho cộng đồng, khuyết tật vv… Mức

độ nghiêm trọng cũng biến thiên giữa 0 và 10 điểm Vấn đề càng nghiêmtrọng thì điểm số càng cao Ví dụ: 0, 1, hoặc 2 - không nghiêm trọng; 3,4,hoặc 5 - vừa phải nghiêm trọng; 6,7 hoặc 8-nghiêm trọng; 9 hoặc 10 - rất

nghiêm trọng Trong tính toán cuối cùng, điểm số mức độ nghiêm trọng sẽđược nhân hai.

Thành phần C- Hiệu quả của can thiệp

Hiệu quả là thành phần quan trọng nhất trong BPRS Chỉ một điểm khôngcho hiệu quả can thiệp dẫn đến điểm không cho đánh giá tổng thể, đồng nghĩavới chương trình phải được hủy bỏ vì ước lượng chính xác về hiệu quả củabiện pháp can thiệp là không thể Để thuận lợi cho đánh giá, cần thiết lập mộtphạm vi chung về hiệu quả cho mỗi thể loại can thiệp và đánh giá mỗi canthiệp theo phạm vi chung đó Thang điểm cũng biến thiên từ 0 đến 10 điểm; 0điểm: gần như hoàn toàn không hiệu quả hoặc <5% ; 1 hoặc 2 điểm: tươngđối không hiệu quả, tương đương 5% đến 20% hiệu quả ; 3 hoặc 4 điểm: hiệuquả vừa phải, tương đương từ 20% đến 40 % hiệu quả; 5 hoặc 6 điểm: có hiệuquả, tương đương từ 40% đến 60 % hiệu quả; 7 hoặc 8 điểm: tương đối hiệuquả, tương đương từ 60% đến 80 % hiệu quả; 9 hoặc 10 điểm: rất hiệu quả,tương đương từ 80 % đến 100% hiệu quả

Sau khi xếp hạng ưu tiên cơ bản đã được sử dụng , các vấn đề và cácchương trình can thiệp y tế cần được đánh giá bởi các yếu tố trong PEARL

để kiểm tra tính khả thi của các hành động can thiệp dựa trên các yếu tố: P Propriety : Đúng, phù hợp Liệu đó là trách nhiệm của bạn? E – Economic:Kinh tế Liệu nó có ý nghĩa kinh tế? A – Acceptability: Chấp nhận Liệucộng đồng chấp nhận biện pháp can thiệp đó ? R – Resource: Nguồn lực Liệucác nguồn lực có sẵn ? L – Legality: Tính pháp lý Liệu các can thiệp phùhợp pháp luật cho phép? [17] Tóm lại, PEARL giúp nhận diện biện pháp canthiệp nào đúng đắn, phù hợp với hoàn cảnh thực tế, có tính pháp lý và kinh tế,cộng đồng chấp nhận, và thích nghi với nguồn lực có sẵn tại chỗ