nhận xét sự khác nhau về dao động nhãn áp giữa mắt glôcôm đã và đang được điều trị với mắt bên kia chưa có biểu hiện bệnh

Việc theo dõi NA tại nhiều thờiđiểm khác nhau trong ngày trên mắt glôcôm cho phép phát hiện thời điểm cótăng NA, biên độ DĐNA, đỉnh tăng NA của từng bệnh nhânBN.. Mặt khác theo dõi DĐNA

I.ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là tình trạng bệnh lý của thị thần kinh tiến triển mạn tính, đặctrưng bởi sự chết dần của các tế bào hạch võng mạc dẫn đến các tổn thươngđặc hiệu của đĩa thị, thị trường Những tổn thương do bệnh glôcôm gây rakhông có khả năng hồi phục vì vậy cho đến nay trên thế giới, mặc dù với sựphát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, glôcôm vẫn đang là nguyênnhân đứng hàng thứ hai gây mù ở hầu hết các nước trên thế giới cũng như ởViệt Nam […] Tăng nhãn áp (NA) là yếu tố nguy cơ cao nhất gây nên cáctổn hại thực thể và chức năng của mắt Ngoài ra dao động NA (DĐNA) trong

24 giờ cũng là yếu tố đặc biệt quan trọng đối với sự xuất hiện và tiến triển củabệnh [báo2],[5] Bình thường DĐNA của mắt không quá 3,7 mmHg trong khi

đó trên mắt glôcôm góc mở DĐNA lên đến 11 mmHg DĐNA càng cao thì tổnthương thị trường tiến triển càng nhiều và biên độ DĐNA cứ tăng 1 mmHg thìtiến triển của bệnh tăng thêm 30% [4],[19] Việc theo dõi NA tại nhiều thờiđiểm khác nhau trong ngày trên mắt glôcôm cho phép phát hiện thời điểm cótăng NA, biên độ DĐNA, đỉnh tăng NA của từng bệnh nhân(BN) Trên cơ sở

đó chế độ quản lý, theo dõi và điều trị sẽ được điều chỉnh phù hợp kịp thời,hiệu quả hơn cho BN Mặt khác theo dõi DĐNA trong ngày ở những mắt nghingờ glôcôm góc mở hoặc trên mắt thứ 2 chưa có biểu hiện bệnh lý glôcômcủa BN cho phép phát hiện sớm tình trạng tăng NA mà nếu chỉ đo 1 lần tạithời điểm khám sẽ không phát hiện được

Tại Việt Nam, trên thực tế lâm sàng số lượng người mắc bệnh glôcômgóc mở có xu hướng gia tăng Việc chỉ định thời điểm bắt đầu điều trị, cáchthức điều trị, thuốc sử dụng cũng như liều lượng thuốc cho mỗi BN chủ yếuchỉ dựa trên trị số NA đo được một cách đơn lẻ tại bất kỳ thời điểm nào trongngày Với mong muốn góp phần tìm hiểu về tình trạng DĐNA trong ngày trên

cả hai mắt của một số BN glôcôm góc mở nguyên phát trong đó một mắt cònchưa có biểu hiện bệnh lý glôcôm và mắt kia đã và đang được điều trị, chúngtôi tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:

1 Khảo sát dao động nhãn áp trong ngày trên mắt glôcôm góc mở nguyên phát đã hoặc đang được điều trị.

2 Nhận xét sự khác nhau về dao động nhãn áp giữa mắt glôcôm đã và đang được điều trị với mắt bên kia chưa có biểu hiện bệnh.

2.1 ĐỘNG LỰC HỌC THỦY DỊCH VÀ SINH LÝ NHÃN ÁP

Nhãn áp là một hợp lực của các chất lỏng trong mắt tác động lên thànhcủa nhãn cầu, là một yếu tố sinh lý rất quan trọng trong việc duy trì cấu trúccũng như chức năng quang học của mắt

2.1.1 Thủy dịch và sự lưu thông thủy dịch

 Sự sản suất thuỷ dịch: thuỷ dịch được tiết ra từ thể mi, khoảng2,9l/phút, giảm theo tuổi (2,4% sau mỗi mười năm) [12], buổi đêm giảmcòn khoảng 43% so với buổi sáng sau khi thức giấc [65],[85], được thay thếhoàn toàn sau 100 phút [45],[62]

 Lưu thông thuỷ dịch: phần lớn lượng thủy dịch thoát ra khỏi mắtqua hệ thống vùng bè/ ống Schlemm/ tĩnh mạch (75%-80%) [21],[35] Trongbệnh glôcôm góc mở, trở lưu tại vùng bè tăng do tăng chất ngoại bào trong

mô liên kết cạnh ống, giảm số lượng lỗ ở lớp nội mô thành trong ốngSchlemm [34],[53] Khoảng 20% - 25% lượng thuỷ dịch được lưu thông qua

màng bồ đào củng mạc, giảm đi theo tuổi [56],[76],[77]

2.2 DAO ĐỘNG NHÃN ÁP VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN DAO

ĐỘNG NHÃN ÁP

Cũng như những chu kì sinh học khác, NA thay đổi trong 24 giờ với độbiến thiên sinh lý trong ngày là ± 5mmHg [51],[55],[82] NA trung bình(NATB) ban đêm cao hơn NATB ban ngày, NA đạt đỉnh cao nhất vào lúc 3đến 4 giờ sáng sau đó giảm dần trong ngày [13],[50],[58] Những nghiên cứugần đây tìm ra mối liên hệ giữa DĐNA và tình trạng thức - ngủ với giá trị NAcao nhất khi giấc ngủ ở pha sâu nhất và giảm hơn khi gần thức giấc và thứcgiấc [13],[58],[90]

2.3 VAI TRÒ CỦA NHÃN ÁP VÀ DAO ĐỘNG NHÃN ÁP TRONG TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH GLÔCÔM

Nhãn áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho quá trình khởi phát vàtiến triển của bệnh glôcôm Đối với bất cứ một quần thể nào, mức NA càng caothì khả năng mắc bệnh glôcôm góc mở lại càng tăng [5,64,68,70,74] NA cứtăng lên 1 mmHg thì khả năng tiến triển bệnh glôcôm tăng thêm 10% [65].Điều trị hạ được NA càng thấp thì nguy cơ tổn hại thị trường càng giảm[AGIS]

Tuy nhiên, thực tế trên lâm sàng cho thấy rất nhiều BN vẫn có tổn hạitiến triển của bệnh glôcôm mặc dù đã điều trị hạ NA tốt [69] Để giải thíchcho vấn đề này, một số tác giả cho rằng ở một số BN còn có những yếu tốnguy cơ khác nữa có thể ảnh hưởng lên quá trình tiến triển tiếp tục của bệnh[14] Một trong những yếu tố có thể ảnh hưởng lên quá trình tiến triển tiếp tụccủa bệnh glôcôm là trị số NATB và DĐNA trong ngày[8][14] DĐNA trongngày càng cao thì tổn hại thị trường càng tiến triển nhanh Nếu biên độDĐNA trong ngày ở mức dưới 7,7 mmHg thì có 57% các trường hợp bị tổnthương thị trường tăng thêm Trong khi đó số các trường hợp có tổn hại thịtrường nặng lên sẽ là 88% nếu mức DĐNA cao hơn 11,8 mmHg [4] Biên độDĐNA cứ tăng thêm 1 mmHg thì tổn hại thị trường sẽ tăng thêm 22% - 30%[Ishida1998][AGIS] Theo Nouri-Mahdavi và cs [59] DĐNA trong thời gian

dài là một yếu tố dự báo tiến triển của tổn hại thị trường DĐNA trong thờigian dài được tính như độ lệch chuẩn của tất cả các giá trị NA đo được trongquá trình theo dõi Độ lệch chuẩn cứ tăng mỗi 1 mmHg thì tỉ lệ nguy cơ tiếntriển của bệnh tăng thêm 31% Theo nghiên cứu này, các mắt có NA với độlệch chuẩn < 3 mmHg luôn giữ được ổn định, trong khi đó những mắt có NAvới độ lệch chuẩn ≥ 3mmHg cho thấy sự tiến triển bệnh rõ rệt Kết luận củaCIGTS (Conclusion of the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study)

và một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự [30,47] Trong nghiêncứu của EMGT, các BN có mức NA cao nhất cũng có mức DĐNA cao nhất

và những bệnh nhân có mức NA thấp nhất có mức DĐNA thấp nhất [7]

Dựa trên những bằng chứng này, ngày nay mục tiêu điều trị glôcômgóc mở không những chỉ làm hạ trị số NA xuống < 18 mmHg ở tất cả các lầnkhám, theo dõi mà còn phải kiểm soát được biên độ DĐNA trong ngày xuốngmức ≤ 3,7 mmHg

2.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO NHÃN ÁP VÀ DAO ĐỘNG NHÃN ÁP

Có rất nhiều loại NA kế khác nhau: NA kế ấn lõm(NA kế Schiotz) và

NA kế đè dẹt (NA kế Goldmann, NA kế Maklakov, NA kế cầm tay (NA kếDraeger, NA kế Perkin, NA kế Halberg), NA kế phụt hơi, TonoPen …) Hiệnnay NA kế Goldmann vẫn được coi là thiết bị đo tốt nhất, là tiêu chuẩn vàngtrong số các loại máy đo với độ chính xác lên đến ± 0,5 mmHg Yếu tố hạnchế lớn nhất là NA kế Goldmann là đo ở tư thế NB ngồi và không thể đánhgiá liên tục độ biến thiên của NA trong ngày Việc đánh thức BN dậy trongđêm để đo NA không những gây ảnh hưởng không tốt đến tâm lí, sức khỏecủa BN mà còn gây nên sai số lớn trong kết quả đo được

Ngày nay, nhiều nghiên cứu vẫn đang được tiến hành, nhằm phát minh

ra một thiết bị đo NA liên tục, tác động ít nhất đến người bệnh và chính xácvới mọi tư thế và hoạt động của đối tượng khi đo Đó là một loại kính tiếp xúccho phép đo những thay đổi độ cong của giác mạc ứng với thay đổi NA.Trong tương lai, người ta vẫn tiếp tục nghiên cứu chế tạo những chip điện tử

và ăng ten gắn trên kính tiếp xúc để cấp điện và thu thập thông tin liên tục về

NA mà không gây khó chịu cho người bệnh

2.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ DAO ĐỘNG NHÃN ÁP TRÊN BỆNH NHÂN GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT

Drance là 1 trong những người đầu tiên đã nghiên cứu DĐNA ở ngườibệnh glôcôm và nhận thấy biên độ DĐNA trong ngày của mắt bị glôcôm caogấp 2-3 lần mắt bình thường Trị số NA đo được tại phòng khám mắt không thểđại diện cho tình trạng NA trong suốt 24 giờ và chắc chắn chưa thể là giá trị

NA cao nhất trong ngày của BN [90] Trong nghiên cứu của Jacob T có tới hơn

1 nửa số BN trong nhóm có mức NA ≤ 21 mmHg khi đo ở phòng khám thực tếlại có đỉnh NA cao hơn 22 mmHg khi sử dụng NA kế tự động (self tonometer)

để theo dõi NA trong ngày [91] Điều này có thể lý giải cho những trường hợpbệnh vẫn tiếp tục tiến triển mặc dù NA dường như được coi là đã kiểm soát tốt

và những trường hợp chẩn đoán nhầm là glôcôm NA bình thường do không bắtđược đỉnh tăng NA trong ngày

Năm 2000 Asrani đã nghiên cứu trên 1 nhóm BN glôcôm được theo dõi

NA trong ngày bằng NA kế tự động Zeimer (Zeimer self tonometer), đa số

BN trong nhóm có tổn hại thị trường tiến triển trong thời gian nghiên cứu.Tác giả đưa ra kết luận rằng biên độ DĐNA trong ngày là yếu tố nguy cơ lớnhơn cho tổn hại thị trường so với mức NATB cũng như mức NA đỉnh [4].Quan niệm cho rằng biên độ DĐNA lớn hơn sẽ gây tổn thương cho mắt nhiềuhơn đã là cơ sở để đặt ra mục đích điều trị là nhằm cố gắng hạ thấp tối đaDĐNA trong ngày cũng như kiểm soát tốt NA đỉnh Dựa trên quan điểm này,nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả làm giảm DĐNA củacác loại thuốc khác nhau Một số nghiên cứu gần đây cho thấy những thuốcđiều trị glôcôm có tác dụng kéo dài (nhóm thuốc prostaglandin) sẽ làm giảmDĐNA nhiều hơn những thuốc có tác dụng ngắn (Pilocacpin, thuốc ức chếmen anhydrase carbonic tra tại mắt và thuốc cường anpha – adrenergic)[93,94,95]

Các tác giả cũng nhận định rằng có mối liên quan giữa mức NATB vàbiên độ DĐNA Những BN có mức NATB cao hơn thì DĐNA trong ngày cũnglớn hơn so với nhóm BN có mức NATB thấp hơn Thậm chí khi đo NA nhiềulần trên cùng một BN, người ta cũng thấy rằng biên độ của DĐNA cao hơn ởcác thời điểm có NA cao hơn Vì thế nếu một loại thuốc có tác dụng hạ NA tốthơn những loại khác thì hi vọng nó cũng có thể kiểm soát DĐNA tốt hơn Năm 1992, Robert David và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứuDĐNA trong ngày của 1178 bệnh nhân glôcôm góc mở Kết quả cho thấy65% các trường hợp có đỉnh tăng NA xảy ra trước giờ trưa Đỉnh NA thấpnhất không mang tính qui luật, có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào trongngày Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng biên độ DĐNA trong ngày là 5 mmHg ởnhóm mắt bình thường chưa có biểu hiện bệnh lý, 5.8 mmHg ở nhóm glôcômgóc mở và 6.8 mmHg ở những mắt có tăng NA nhưng chưa có tổn hại thịtrường và đĩa thị [96].

Năm 2006 Takeshi Hara đã tiến hành nghiên cứu trên 148 bệnh nhânglôcôm góc mở không được điều trị, có trị số NA đo trong giờ làm việc < 21mmHg (trung bình là 14,8± 3,2 mmHg) Nhãn áp được đo cứ 2 giờ/ 1 lầnbằng NA kế không tiếp xúc khi BN ở tư thế ngồi và tư thế nằm Kết quả chothấy NA trung bình ở tư thế ngồi là 16± 2,7 mmHg, thấp hơn có ý nghĩa sovới 18,9± 3,9 mmHg ở tư thế nằm và đỉnh tăng NA xảy ra vào buổi trưa [97].Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có 29 BN (20%) có NA đo được trong giờ làmviệc < 21 mmHg nhưng khi đo vào thời điểm ngủ lại > 21 mmHg

Anastasios G và cs (2006) cũng đã tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa vềDĐNA trong ngày giữa nhóm glôcôm giả bong bao và glôcôm góc mởnguyên phát chưa được điều trị Ở nhóm glôcôm giả bong bao, mức NATB,mức NA cao nhất và mức NA thấp nhất đều cao hơn có ý nghĩa so với nhómglôcôm góc mở 35% số mắt trong nhóm glôcôm giả bong bao có biên độDĐNA trong ngày cao hơn 15 mmHg, trong khi đó chỉ có 7,5% trong nhómglôcôm góc mở Nghiên cứu nhấn mạnh rằng 45% số mắt glôcôm giả bong

bao và 22,5% số mắt glôcôm góc mở có đỉnh tăng NA xảy ra ngoài giờ làmviệc Các tác giả cho rằng sự khác biệt có ý nghĩa về DĐNA trong ngày củanhóm glôcôm giả bong bao so với glôcôm góc mở có thể là yếu tố quan trọngkhiến cho glôcôm giả bong bao đáp ứng kém hơn với thuốc điều trị [98] Agarwal (2002) đã tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng của laser argon tạohình vùng bè lên biên độ DĐNA trong ngày của 40 mắt bị glôcôm góc mởnguyên phát Kết quả cho thấy NATB giảm từ 25,8 mmHg xuống còn 17,8mmHg và biên độ DĐNA trong ngày cũng giảm từ 7,9 mmHg xuống 3,2mmHg ở thời điểm 6 tháng sau điều trị [92] Cũng tương tự như vậy, năm

2004 Wilensky tiến hành theo dõi DĐNA trong ngày cho các BN trước và sauphẫu thuật cắt bè củng giác mạc NATB giảm từ 21,3 mmHg đến 12,3 mmHg

và biên độ DĐNA trong ngày giảm từ 7,3 mmHg xuống 2,9 mmHg [99].Nhằm so sánh tác dụng làm giảm DĐNA của thuốc và của phẫu thuật cắt bè,Medeiros (2002) đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu trên 2nhóm BN glôcôm góc mở: 30 mắt điều trị bằng thuốc và 30 mắt được phẫuthuật Kết quả chỉ ra rằng nhóm phẫu thuật cho tác dụng hạ NATB cũng nhưlàm giảm biên DĐNA (10,5 mmHg và 2,2 mmHg) nhiều hơn so với nhómđiều trị bằng thuốc (11,2 mmHg và 3,2 mmHg) [100]

Những thông tin về thời điểm có NA cao nhất cũng như biên độ DĐNAtrong ngày sẽ giúp cho người thầy thuốc có cơ sở tính toán, cân nhắc một chế

độ điều trị hợp lý hơn cho bệnh nhân

3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là những bệnh nhân (BN) glôcôm góc mở nguyên phát được theo dõi

và điều trị nội trú tại khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 10 /

2009 đến tháng 06 / 2010

3.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN glôcôm góc mở nguyên phát đã hoặc đang được điều trị hạ NA ở

1 mắt và mắt thứ 2 chưa có biểu hiện của glôcôm tại thời điểm nhận vào

nghiên cứu (chưa phát hiện được NA cao, chưa có tổn thương đĩa thị và thịtrường - trong nghiên cứu này, chúng tôi tạm qui định gọi là mắt thứ 2).

- Tuổi ≥ 18

- Trước và trong thời gian nghiên cứu, BN không dùng thuốc uống hạ NA

- Bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi đã nghe giảithích về ý nghĩa cũng như nội dung nghiên cứu

3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Glôcôm NA không cao

- Glôcôm trên mắt có tiền sử dùng thuốc corticoid kéo dài

- Trong quá trình nghiên cứu, nếu mắt có NA tăng > 30 mmHg thì loạikhỏi nghiên cứu để có chế độ điều trị

- Có kèm các bệnh khác tại mắt gây khó khăn cho quá trình theo dõi vàđánh giá kết quả nghiên cứu như đục TTT nhiều không soi rõ đáy mắt, viêmmàng bồ đào, bệnh lý dịch kính-võng mạc, mộng thịt, sẹo giác mạc, loạn thịgiác mạc, bệnh lý lệ bộ hoặc tổn thương bề mặt nhãn cầu

- Tiền sử đã có lần điều trị phẫu thuật bệnh khác tại mắt

- Những BN không tuân thủ chế độ theo dõi NA về số lần đo trong ngày,

đo đúng giờ và đủ 3 ngày

- Những BN quá già yếu hoặc không đủ sức khoẻ để phối hợp đo NAnhiều lần trong ngày

3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, cắt ngang.

3.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: tính theo công thức được n tối thiểu là 30.

3.2.3 Nội dung và các chỉ số nghiên cứu

Mỗi BN có một phiếu nghiên cứu riêng theo mẫu (trong phần phụ lục) Tất cả các BN sẽ được hỏi bệnh, đo thị lực (bảng TL Landolt và hộpthử kính), thị trường (TT kế Humphrey, test 24-2), khám bán phần trước (máysinh hiển vi Inami), soi góc tiền phòng (kính Goldmann 1 mặt gương), đánhgiá tổn thương của đĩa thị, lớp sợi thần kinh quanh đĩa (kính Volk và máychụp cắt lớp đĩa thị-võng mạc OCT), đo HA xét nghiệm máu và khám nội

khoa xác định tình trạng đường máu, bệnh tim mạch, huyết áp … Mọi kếtquả sẽ được ghi nhận vào phiếu theo dõi.

NA cả 2 mắt được đo bằng NA kế Goldman 4 lần/ ngày, trong 3 ngàyliên tiếp, vào các thời điểm khoảng 8 giờ, 12 giờ, 16 giờ, 20 giờ bởi cùng mộtbác sĩ, trên cùng một máy sinh hiển vi Để tránh sai số, trước khi tiến hành đo,

BN được giải thích để yên tâm, phối hợp tốt, không căng thẳng, không nínthở BN sẽ được tra thuốc tê bề mặt với dung dịch Dicain 1% x 2 lần, cáchnhau 2-3 phút Kết quả đo được đọc khi 2 nửa hình tròn (có viền màu vàngcủa fluorescein) đều nhau, tiếp xúc với nhau ở viền trong, đường viền màuthật đều, thanh và sắc nét

Hình 1: Kết quả đo NA bằng NA kế Goldmann

Trước và trong quá trình theo dõi, BN không dùng thuốc hạ NA theođường toàn thân Trong quá trình nghiên cứu, những trường hợp có NA tăngcao > 30 mmHg sẽ ngừng theo dõi, loại khỏi nghiên cứu và cho chỉ định điềutrị thuốc hạ NA để tránh gây tổn thương cho mắt

 Các tiêu chuẩn đánh giá

- Tuổi chia 4 nhóm: 18 - 40 tuổi, 41 đến 50 tuổi, 51 đến 60 tuổi và >

60 tuổi

- TL chia làm 4 mức: < Đnt 3 m, Đnt 3m - < 3/10, 3/10 - <7/10 và≥ 7/10(Theo phân loại TL của WHO và để phù hợp với nhóm đối tượng nghiên cứu)

- NA chia thành 3 mức: 8 – 15 mmHg, 16 – 20 mmHg và 21 – 30 mmHg

- Mức DĐNA trong ngày chia 3 nhóm:< 5 mmHg, 5 – 7 mmHg, ≥ 8mmHg

- Tổn thương TT: sẽ được chia thành 3 mức độ dựa theo phân loại củaHodapp- Parrish-Anderson

- Tình trạng lõm đĩa glôcôm chia 3 mức: ≤ 3/10, 4/10 – 7/10 và > 7/10

- Huyết áp: theo JNC 7 (2003), chúng tôi chia HA ra làm 3 nhóm:huyết áp thấp (HA tối đa ≤ 100 mmHg, HA tối thiểu ≤ 60 mmHg), huyết ápbình thường (HA tối đa từ 110- 135 mmHg, HA tối thiểu từ 65- 85 mmHg),huyết áp cao (HA tối đa ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tối thiểu ≥ 90 mmHg)

- Ghi nhận tiền sử về các bệnh toàn thân, làm xét nghiệm máu, khám nội khoa

để phát hiện các bệnh lý về tim, mạch, tiểu đường

 Các chỉ số nghiên cứu

- Đặc điểm nhóm nghiên cứu: tuổi, giới, TL, TT, tỷ lệ lõm đĩa glôcôm (C/

D), thời gian phát hiện, điều trị bệnh ở mắt bệnh, các phương pháp đã và đangđiều trị ở mắt bệnh, HA, các bệnh toàn thân (tim, mạch, đái tháo đường …)

- Tình trạng NA và dao động NA của mắt bị glôcôm: NATB tại các thời

điểm 8 giờ, 12 giờ, 16 giờ và 20 giờ trong từng ngày theo dõi; NATB của từng ngày theo dõi; phân bố số mắt theo các mức NA; thời điểm NA cao nhất

và thời điểm NA thấp nhất trong ngày; DĐNA trung bình của từng ngày theo dõi; số lượng mắt có NA ≥ 21 mmHg; số mắt có DĐNA ≥ 5 mmHg; phân bố

số mắt theo các mức DĐNA; liên quan giữa mức NATB và DĐNA; liên quan giữa mức tổn thương TT và DĐNA; liên quan giữa các phương pháp điều trị

và DĐNA; liên quan giữa các bệnh toàn thân và DĐNA.

- So sánh tình trạng NA và DĐNA giữa 2 mắt: so sánh NATB giữa 2 mắt của từng ngày theo dõi; khảo sát NATB của 2 mắt tại các thời điểm trong ngày; so sánh phân bố 2 mắt theo mức NATB; khảo sát thời điểm trong ngày

có đỉnh tăng NA của 2 mắt; so sánh DĐNA trung bình giữa 2 mắt của từng ngày theo dõi; so sánh phân bố 2 mắt theo mức DĐNA; so sánh 2 mắt về số lượng

các trường hợp có NA ≥ 21 mmHg và số các trường hợp có DĐNA≥ 5 mmHg

Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học với phầm mềm Info 6.04

Epi-Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổnghợp, khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt trung ương và bệnh nhân Trong quá trìnhnghiên cứu, những trường hợp có NA cao > 30mmHg sẽ tiến hành điều trị

Nghiên cứu được thực hiện trên 66 mắt của 33 BN glôcôm góc mởnguyên phát với một mắt bệnh và mắt thứ hai chưa có biểu hiện bệnh lý, 15nam (45,5%), 18 nữ (54,5%) tuổi từ 19 đến 73, tuổi trung bình 46,9 ± 15,3,trong đó độ tuổi ≤ 60 chiếm 78,8%, đọ tuổi trẻ từ 18-40 chiếm 36,4%

Trong số 33 mắt đã bị glôcôm, số mắt TL ≥ 7/10 chiếm tỷ lệ 48,5% (16mắt) 8 mắt (24,2%) có TL từ 3/10 - <7/10 , 9 mắt (27,3%) nằm trong mứcthị lực kém < 3/10, trong đó có 6 mắt (18,2%) chỉ còn đnt < 3m

Về thị trường của mắt bệnh có tới 17 mắt (51,5%) đã có tổn thương ởmức 3 Tổn thương mức 1 có 12 mắt (36,4%) và mức 2 là 4 mắt (12,1%)

Số mắt glôcôm có C/D rộng ≥ 7/10 là 19 mắt (57,6%) Số mắt có C/D

≤ 3/10 là 8 mắt (24,2%) và C/D từ 4/10 – 7/10 là 6 mắt (18,2%)

Đại đa số BN (15 người; 45,5%) được phát hiện và điều trị bệnh muộn(>12 tháng), lâu nhất là 72 tháng Có 9 BN (27,3%) mới được điều trị trongvòng 1 tháng tính đến thời điểm tiến hành nghiên cứu

Trong số 33 mắt bị glôcôm có 21 mắt (63,7%) đang được điều trị bằngcác thuốc tra hạ NA, trong đó có 9 mắt dùng ≥ 2 loại thuốc Số mắt đã điềutrị phẫu thuật là 12 mắt (36,4%), trong đó có 2 mắt phải điều trị bổ xungthuốc tra hạ NA mặc dù đã mổ ≥ 2 lần

Đại đa số BN nghiên cứu (25 người; 75,7%) có huyết áp bình thường

Số BN huyết áp thấp là 5 người (15,2%), huyết áp cao là 4 người (12,1%), tuy

có điều trị nhưng không theo dõi thường xuyên Trong nhóm nghiên cứu có 9

BN (27,3%) bị bệnh về huyết áp và 2 bệnh nhân bị đái tháo đường

4.1 TÌNH TRẠNG NA VÀ DAO ĐỘNG NA CỦA MẮT BỊ GLÔCÔM

4.1.1 Nhãn áp trung bình tại các thời điểm của từng ngày theo dõi

Bảng 4.1 NA trung bình tại các thời điểm nghiên cứu

Thời điểm có mức NA trung bình (NATB) thấp nhất vào lúc 20h của

ngày thứ 3 (15,79 ± 4,99 mmHg) và thời điểm có mức NATB cao nhất là lúc 12h của ngày thứ 2 (20,15 ± 7,05 mmHg) Có mắt đạt được mức NA thấp ( 7

mmHg ) nhưng cũng có mắt NA vẫn ở mức cao (>21 mmHg)

4.1.2 Nhãn áp trung bình của từng ngày theo dõi

Bảng 4.2 Nhãn áp trung bình của từng ngày theo dõi

3 (p=0,002) Vẫn còn những mắt có mức NA cao (>21 mmHg)

Trong số 33 mắt bệnh có 13 mắt (39,4%) đạt mức NA ≤ 15 mmHg Sốmắt có NA từ 16– 20 mmHg là 8 mắt (24,2%) 12 mắt có NA cao từ 21 – 30mmHg, chiếm tỷ lệ (36,4%)

4.1.3 Thời điểm NA cao nhất và thời điểm NA thấp nhất trong ngày

10 12 14 16 18 20 22

Biểu đồ 4.1 Thời điểm NA cao nhất và thời điểm NA thấp nhất trong ngày

Trong cả 3 ngày theo dõi NATB có xu hướng tăng vào buổi sáng và đạt

đỉnh cao nhất vào lúc 12h trưa Sau đó NA có xu hướng giảm về chiều tối và

có đỉnh thấp nhất vào lúc 20h

4.1.4 Dao động NA trung bình của từng ngày theo dõi

Bảng 4.4 Dao động NATB của từng ngày theo dõi

Thời gian Dao động NATB (mmHg) Dao động thấp nhất - cao nhất(mmHg)

p P 1-2 = 0,36 P 2-3 = 0,729 P 1-3 = 0,409

Ở ngày đầu tiên theo dõi NA, mức chênh lệch NATB giữa các lần đo

của nhóm mắt bệnh là 5,24 ± 2,85 mmHg Ở ngày đo thứ 2 và thứ 3, mức

DĐNA giữa các lần đo có giảm hơn chút ít so với ngày đầu tiên Tuy nhiên sự

khác nhau về mức DĐNA giữa 3 ngày là không có sự khác biệt (p>0,05) Ở cả 3

ngày mức DĐNA thấp nhất là 1 mmHg và mức DĐNA lớn nhất là 12 mmHg

4.1.5 Phân bố số mắt theo các mức DĐNA

Trong số 33 mắt glôcôm 9 mắt (27,3%) có mức DĐNA trong ngày ở mức < 5 mmHg, 24 mắt (72,7%) có mức DĐNA≥ 5 mmHg, trong đó 13 mắt ở mức DĐNA

từ 5 – 7 mmHg 11 mắt (33,3%) có mức DĐNA≥ 8 mmHg

4.1.6 Số mắt có NA ≥ 21 mmHg và số mắt có dao động NA ≥ 5 mmHg

Trong tổng số 33 mắt đã có tới 18 mắt (54,5) có thời điểm NA ≥ 21

mmHg và 24 mắt (72,7) có DĐNA giữa các lần đo ≥ 5 mmHg

4.1.7 DĐNA và một số yếu tố ảnh hưởng

 Tổn thương thị trường và DĐNA

Bảng 4.6 Mức tổn thương thị trường và dao động NA

Tổn thương TT Dao động NATB Ít nhất – Nhiều nhất p

Mức 1 (12 mắt) 5,00 ± 1,83 3 – 7

0,263 Mức 2 (4 mắt) 7,75 ± 3,19 3 – 12

Mức 3 (17 mắt) 7,41 ± 2,87 3 – 12

Theo kết quả bảng 4.6 những mắt có tổn hại thị trường ở mức độ nặnghơn (mức 2 và mức 3) thì DĐNA lớn hơn là mức 1 Tuy nhiên sự khác biệtnày không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

 Phương pháp điều trị và DĐNA

Bảng 4.7 Phương pháp điều trị và dao động NA

Phương pháp điều trị Thuốc Phẫu thuật

 Liên quan giữa các bệnh toàn thân và dao động NA

Bảng 4.8 Liên quan giữa các bệnh toàn thân và dao động NA

Bệnh toàn thân Số BN Dao động NATB Ít nhất – Nhiều nhất P

Bệnh tim + huyết áp 9 6,78 ± 2,91 4 – 10

0,182 Đái tháo đường 2 8,0 ± 2,82 6 – 10

4.2.1 So sánh NA trung bình giữa 2 mắt của từng ngày theo dõi

Bảng 4.9 NA trung bình của 2 mắt trong từng ngày theo dõi

4.2.2 NA trung bình của 2 mắt tại các thời điểm trong ngày

0 5 10 15 20 25

Biểu đồ 4.2 NA trung bình của 2 mắt tại các thời điểm trong ngày

Trong 3 ngày liên tiếp, trị số NA trung bình của nhóm mắt đã bị

glôcôm luôn luôn giữ ở mức cao hơn so với nhóm mắt thứ 2 chưa bị glôcôm ởtất cả các thời điểm theo dõi

4.2.3 So sánh phân bố 2 mắt theo các mức NA trung bình

Bảng 4.10 Mức NATB của mắt bị glôcôm và mắt thứ 2

4.2.4 Thời điểm trong ngày có đỉnh tăng nhãn áp của 2 mắt

10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

Biểu đồ 4.3 Thời điểm trong ngày có đỉnh tăng nhãn áp của 2 mắt

Theo biểu đồ 4.3 cả 2 mắt bệnh và chưa biểu hiện bệnh đều cho kết quả

NA vào thời điểm 8 giờ sáng thường cao hơn và đạt đỉnh cao nhất vào lúc 12giờ trưa Về chiều, NA có xu hướng giảm hơn và thấp nhất vào thời điểm 20giờ tối Nhịp độ DĐNA trong 3 ngày liên tiếp là như nhau, không có sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

4.2.5 So sánh dao động NA trung bình giữa 2 mắt của từng ngày theo dõi

Bảng 4.11 Dao động NA trung bình giữa 2 mắt của từng ngày

Thời gian Mắt bệnh

(mmHg)

Mắt thứ 2 (mmHg)

DĐNA của nhóm mắt bệnh trong 3 ngày liên tiếp là tương đương nhau

Ở bên mắt thứ 2 cũng vậy, không có sự khác nhau về mức DĐNA giữa cácngày Tuy nhiên, DĐNA của nhóm mắt bệnh luôn cao hơn rõ rệt so với mắtthứ 2 chưa bị tổn thương do bệnh glôcôm trong cả 3 ngày theo dõi