Nhờ đó, đã có nhiều nghiên cứu phát hiện thấy tầm quan trọng của yếu tố mạch máu trong cơ chế bệnh sinh gây tổn hại thị thần kinh ở mắt bị glôcôm.. Siêu âm Doppler màu là một phương pháp
Trang 1I ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là một bệnh nhãn khoa thường gặp, nếu không được phát hiện, điều trị kịp thời sẽ gây ra những tổn hại thực thể và chức năng thị giác không phục hồi [5] Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của glôcôm vẫn chưa được biết rõ đầy đủ, chính xác
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị mới được ứng dụng trong y học cũng như trong nhãn khoa Nhờ đó, đã có nhiều nghiên cứu phát hiện thấy tầm quan trọng của yếu tố mạch máu trong cơ chế bệnh sinh gây tổn hại thị thần kinh ở mắt bị glôcôm
Siêu âm Doppler màu là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không chảy máu, sử dụng cả siêu âm B và hình ảnh Doppler để xác định vị trí và các thông
số của một số mạch máu ở mắt như: động mạch trung tâm võng mạc (ĐMTTVM), động mạch mi ngắn sau, động mạch mắt… Ở Việt nam đã có một
số báo cáo kết quả sử dụng siêu âm Doppler màu nghiên cứu mạch máu ngoại vi, động mạch trung tâm võng mạc (ĐMTTVM) mắt người bình thường và mắt bệnh nhân đái tháo đường [2] Tuy nhiên, chưa thấy có công trình nghiên cứu nào ứng dụng siêu âm Doppler màu để xác định dòng chảy ĐMTTVM ở mắt bệnh nhân glôcôm Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu:
1 Đánh giá ảnh hưởng của nhãn áp đến tốc độ dòng
chảy của ĐMTTVM.
2 Nghiên cứu sự thay đổi tốc độ dòng chảy của
ĐMTTVM theo hình thái, giai đoạn tiến triển bệnh và mức độ tổn hại đĩa thị giác tên mắt glôcôm
Trang 2II TỔNG QUAN
2.1 Giải phẫu đĩa thị, mạch máu nuôi dưỡng đĩa thị và động mạch trung tâm võng mạc.
2.1.1 Giải phẫu đĩa thị và mạch máu nuôi dưỡng đĩa thị [1],[3].[5].
Đĩa thị là một tổ chức bao gồm: tổ chức thần kinh, tổ chức thần kinh đệm, collagen và mạch máu Đĩa thị do khoảng 1,2 triệu sợi trục thần kinh tạo thành, các sợi trục được các tế bào hình sao bao bọc Nhân của các sợi trục thần kinh này nằm ở lớp tế bào hạch võng mạc Đường kính của đĩa thị khoảng 1,5mm
Đĩa thị chia làm 4 lớp: lớp sợi thần kinh, lớp trước lá sàng, lớp lá sàng và lớp sau lá sàng
2.1.2.Giải phẫu động mạch trung tâm võng mạc
Động mạch trung tâm võng mạc (ĐMTTVM) là nhánh bên của động mạch mắt, tách ra từ chỗ động mạch mắt đi vào hốc mắt
ĐMTTVM được chia làm 4 đoạn: 1.Đoạn trong hốc mắt 2 Đoạn trong màng cứng.3 Đoạn trong thị thần kinh 4 Đoạn trong võng mạc
2.2 Cơ chế tổn hại đĩa thị giác trong bệnh glôcôm
2.2.1 Thuyết cơ học
Thuyết cơ học nhấn mạnh vai trò tác động trực tiếp của tăng áp lực bên trong nhãn cầu lên sợi thần kinh thị giác và lớp lá, gây cản trở dòng bào tương sợi trục thần kinh , hậu quả là gây ra teo các sợi trục thần kinh [5]
2.2.2 Thuyết thiếu máu
Thuyết thiếu máu nhấn mạnh đến vai trò của sự giảm lưu lượng máu đến nuôi dưỡng đĩa thị, gây tắc nghẽn vận chuyển dòng bào tương của sợi trục ở đĩa thị, hậu quả là các sợi trục thần kinh bị teo [6]
Trang 32.3 Lịch sử nghiên cứu ĐMTTVM bằng siêu âm Doppler màu trên thế giới
và ở Việt Nam
Lieb và cộng sự (1991) là những người đầu tiên nghiên cứu ứng dụng siêu
âm Doppler màu trong nhãn khoa Năm 1997, Nong T và cộng sự khi nghiên cứu nhóm bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát nhận thấy rằng NA gây ra tăng RI ở các động mạch hậu nhãn cầu và giảm tốc độ dòng chảy ở thì tâm trương của ĐMTTVM [9]
Tuy nhiên, chưa thấy có báo cáo nào nghiên cứu về tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM mắt bệnh nhân glôcôm
III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1 Đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Nhóm mắt bệnh nhân Glôcôm
Tiêu chuẩn lựa chọn: mắt bệnh nhân glôcôm nguyên phát, điều trị tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 11/2002 đến 6/2003 Chia 2 nhóm: nhóm I - nhóm mắt glôcôm góc đóng; nhóm II - nhóm mắt glôcôm góc mở
Tiêu chuẩn loại trừ: mắt có kèm viêm nhiễm và bệnh mắt khác như: tắc động mạch trung tâm võng mạc, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, các bệnh về đáy mắt; mắt bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, cao huyết áp, ĐTĐ; không phối hợp nghiên cứu
3.1.2 Nhóm chứng: mắt người bình thường không có các bệnh về mắt và các
bệnh toàn thân khác là người nhà bệnh nhân, nhân viên, học viên học tập tại Viện Lão khoa
Tiêu chuẩn loại trừ: những mắt có cấu trúc nghi ngờ glôcôm như mắt nhỏ, tiền phòng nông; người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm
Trang 43.2 công thức tính cỡ mẫu:
áp dụng công thức:
) (
.
2
2 2 /
n X
S Z
3.3 Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, có nhóm chứng.
Người bệnh được khám toàn diện về mắt: Đo thị lực (TL) bảng Landolt, đo
NA (NA kế Maclakov, quả cân 10g), khám sinh hiển vi, soi góc tiền phòng (kính Goldmann 1 mặt gương), khám đĩa thị (kính Volk), đo thị trường (TT kế Goldmann)
Đối tượng nghiên cứu của 2 nhóm được đo tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM 2 mắt bằng máy siêu âm Doppler Alokassd-1700 đầu dò thẳng tần số 7,5 MHz (siêu âm B kết hợp với Doppler xung ghi phổ và Doppler màu) tại phòng Siêu âm của bệnh viện Lão khoa trung ương Ghi nhận các chỉ số huyết động ở đỉnh tâm thu Vs (cm/s), ở cuối thì tâm trương Vd (cm/s), và chỉ số cản RI Tính và so sánh giá trị trung bình các chỉ số của mắt người bình thường và nhóm người bệnh glôcôm nguyên phát ở các thời điểm trước và sau điều trị
NA được đánh giá là điều chỉnh sau điều trị nếu đạt mức < 25 mmHg
3.4 Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS So sánh các giá trị trung bình bằng
T test
Trang 5IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.1 Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị và nhóm chứng
4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân glôcôm theo tuổi và giới
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Nhóm của chúng tôi có 94 mắt của 47 bệnh nhân, bao gồm 22 nam và 25
nữ, tuổi từ 19 đến 75, trung bình là 46 ± 11,86 tuổi không có sự khác biệt so với nhóm bệnh nhân glôcôm (p>0,05), NA trung bình 18,5 ± 2,4mmHg
4.1.3 Đặc điểm thị lực trước điều trị
Tất cả các bệnh nhân đều được đo thị lực có chỉnh kính
Bảng 3.3: Nhãn áp trung bình theo giai đoạn
Giai đoạn Tiềm tàng Sơ phát Tiến triển Trầm trọng Gần mù &
Trang 64.1.5 Đặc điểm tổn hại gai thị trước điều trị
Bảng 3.5: Tình trạng đĩa thị trước điều trị
Qua bảng trên, chúng tôi thấy trong 28 mắt lõm gai dưới 3/10 của nhóm I
có 10 mắt thuộc giai đoạn tiềm tàng, trong 28 mắt lõm gai dưới 3/10 của nhóm II
có 19 mắt thuộc giai đoạn tiềm tàng Như vậy, ở cả 2 nhóm tình trạng tổn hại gai thị tương đối đều ở nhóm lõm gai dưới 3/10 và nhóm lõm gai trên 7/10, ít gặp nhất là lõm gai từ 3/10 – 7/10
Trang 7
4.1.6 Tình trạng thị trường trước điều trị
Bảng 3.6: Tình trạng thị trường trước điều trị
Thị trường Mắt Chưa biến
lệ bệnh nhân ở nhóm này cũng không kém so với các nhóm khác
4.1.7 Tình trạng huyết động của ĐMTTVM giữa nhóm glôcôm trước điều trị
số Vs, Vd giảm, RI tăng, sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,01
Trong nhóm bệnh nhân glôcôm, tình trạng huyết động giữa nhóm bệnh nhân góc đóng và góc mở như sau:
Bảng 3.8 : Tình trạng huyết động của ĐMTTVM giữa nhóm glôcôm ( góc
đóng và góc mở) và nhóm chứng
Trang 8Khi so sánh giữa nhóm glôcôm góc đóng và góc mở chúng tôi thấy, ở nhóm glôcôm góc đóng chỉ số Vs thấp hơn, RI cao hơn nhóm glôcôm góc mở, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), nhưng chỉ số Vd của nhóm glôcôm góc mở cao hơn nhóm glôcôm góc đóng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
4.1.8 Tình trạng huyết động của ĐMTTVM theo giai đoạn của bệnh nhân glôcôm
Bảng 3.9: Tình trạng huyết động của nhóm bệnh nhân glôcôm theo giai đoạn
**: p<0,01; *: p<0,05 ( so sánh với giai đoạn tiềm tàng)
Từ kết quả bảng trên ta thấy, các chỉ số Vs, Vd thay đổi giảm dần, chỉ số
RI tăng dần từ giai đoạn tiềm tàng cho đến giai đoạn gần mù và mù, sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa (p<0,01)
Như vậy, mức độ giảm tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM càng nhiều khi càng về giai đoạn cuối của bệnh, không có sự khác nhau giữa hình thái glôcôm góc đóng và góc mở
Trang 941.9 Tình trạng huyết động của ĐMTTVM theo mức độ tổn hại gai thị
Bảng 3.10: Tình trạng huyết động của ĐMTTVM theo mức độ tổn hại gai thị
L/Đ
Chỉ số
< 3/10 ( n = 52)
3/10 – 7/10 ( n = 28)
> 7/10 ( n = 52)
4.2 Kết quả sau điều trị hạ nhãn áp
4.2.1 Kết quả nhãn áp theo hình thái glôcôm
Bảng 3.13: Nhãn áp trung bình theo hình thái glôcôm sau điều trị (mmHg)
**: p<0,01 (so với trước điều trị)
Chung cả 2 nhóm, nhãn áp sau điều trị giảm có ý nghĩa so với p<0,05 Giữa các thời điểm sau điều trị sự khác biệt nhãn áp không có ý nghĩa p>0,05
4.2.2 Kết quả nhãn áp theo giai đoạn của bệnh
Bảng 3.14: Tình trạng nhãn áp sau điều trị theo giai đoạn bệnh (mmHg)
Thời gian
Giai đoạn
Trước điều trị ( n = 132)
Sau 1 tháng (n = 130)
Sau 3 tháng (n = 124)
Sau 6 tháng (n = 94)
Sơ phát 30,92 ± 4,83 17,95± 3,23** 17,74± 1,79** 18,22± 1,92** Tiến triển 26,35 ± 6,56 17,55± 3,01** 18,65± 2,00** 18,95± 1,70** Trầm trọng 29,59 ± 5,59 16,6 ± 2,10** 17,6 ± 1,43** 18,12± 1,73** Gần mù và mù 29,4 ± 4,87 17,33± 2,35** 18,85± 3,12** 19,03± 3,41** **: p<0,01 (so với trước điều trị)
Trang 10Trước điều trị, nhãn áp trung bình của các giai đoạn có khác nhau và sự chênh lệch nhãn áp trong cùng giai đoạn nhiều ( độ lệch chuẩn của các giai đoạn lớn) và cao hơn so với các thời điểm sau điều trị (p<0,01) Ở các thời điểm sau điều trị sự khác biệt nhãn áp trung bình của các giai đoạn không đáng kể (p>0,05).
4.2.3 Kết quả nhãn áp theo mức độ lõm gai thị
Bảng 3.15: Tình trạng nhãn áp sau điều trị theo mức độ lõm gia thị (mmHg)
Sau 3 tháng ( n = 124)
Sau 6 tháng ( n = 94)
¸< 3/10 24,5 ± 7,13 18,1 ± 3,07** 17,9 ± 1,6** 18,2 ± 1,8** 3/10 – 7/17 26,89 ± 6,1 17,9 ± 2,9** 18,7 ± 1,9** 19,1 ± 1,7**
> 7/10 28,68 ± 5,1 17,9 ± 2,1** 18,2 ± 2,4** 18,5 ± 2,6**
**: p<0,01 ( so với trước điều trị)
Sau điều trị nhãn áp thấp hơn so với trước điều trị (p<0,01) Các thời điểm sau điều trị nhãn áp tương đối ổn định, sự khác biệt nhãn áp giữa các thời điểm không có ý nghĩa (p>0,05)
4.2.4 Tình trạng huyết động của ĐMTTVM sau điều trị
3.2.5.1 Thay đổi huyết động của ĐMTTVM ở nhóm bệnh nhân glôcôm sau điều trị
Bảng 3.16:Thay đổi huyểt động ĐMTTVM của nhóm bệnh nhân glôcôm sau
*: p<0,05 (so với trước điều trị)
Trang 11Kết quả bảng trên cho thấy Vs,Vd ở nhóm bệnh nhân glôcôm cả trước và sau điều trị đều giảm, RI tăng so với nhóm chứng mặc dù sau điều trị các chỉ số
đã có sự cải thiện (p<0,05) Sau điều trị Vs, Vd tiếp tục tăng, RI giảm dần theo thời gian sự khác biệt giữa các thời điểm sau điều trị không có ý nghĩa (p>0,05)
4.2.4.2 Sự thay đổi huyết động của ĐMTTVM theo hình thái glôcôm
Bảng 3.17: Sự thay đổi huyết động của ĐMTTVM theo hình thái glôcôm sau
điều trị
Trướcđiều trị (n = 132) 9,36±2,143 10,0±2,23 2,73± 0,905 3,05±0,99 0,708±0,045 0,69±0,047 Sau 1tháng (n = 130) 10,17±1,82* 10,76±1,7
8*
3,15±0,82* 3,4±0,81* 0,68±0,037* 0,67±0,037* Sau 3 tháng (n = 124) 10,19±1,77* 10,97±1,8
2*
3,21±0,80* 3,5±0,82* 0,68±0,036* 0,67±0,037* Sau 6 tháng (n = 94) 10,37±1,82* 10,77±1,9
1*
3,27±0,80* 3,46±0,79 0,67±0,035* 0,67±0,034*
*: p<0,05 (so sánh với trước điều trị)
Kết quả bảng trên cho thấy, các thông số huyết động ĐMTTVM đều thay đổi so với trước điều trị, tốc độ dòng chảy ĐMTTVM tăng lên so với trước điều trị Các chỉ số Vs, Vd tăng và RI giảm ở các thời điểm sau điều trị ở cả 2 nhóm glôcôm góc đóng và góc mở với p<0,01, giữa các thời điểm sau điều trị không có
sự khác biệt p>0,05
4.2.4.3 Sự thay đổi huyết động theo giai đoạn tiến triển của bệnh
Bảng 3.18: Sự thay đổi huyết động theo giai đoạn tiến triển của bệnh
Trang 12Tr 0,69 ± 0,04 0,7 ± 0,028 0,73 ± 0,032 0,73 ± 0,038
1 th 0,65 ± 0,03** 0,68 ± 0,023* 0,70 ± 0,025* 0,72±0,028*
3 th 0,65±0,026** 0,68 ± 0,015* 0,701±0,025* 0,71±0,022*
6 th 0,64±0,017** 0,67 ± 0,023* 0,69 ± 0,028* 0,71±0,019*
*: p<0,05; **: p<0,01 (so với trước điều trị)
Từ kết quả bảng trên cho thấy, các chỉ số huyết động Vs,Vd ở các thời điểm sau điều trị đều tăng, RI giảm so với trước điều trị (p<0,05) Giữa các thời điểm sau điều trị sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
Trang 134.2.4.4 Sự thay đổi huyết động của ĐMTTVM theo mức độ tổn hại gai thị
Bảng 3.19: Sự thay đổi huyết động của ĐMTTVM ở nhóm L/Đ dưới 3/10 sau
*: p<0,05 (so với trước điều trị)
Bảng 3.20: Sự thay đổi huyết động ở nhóm L/Đ từ 3/10 đến 7/10 sau điều trị
*: p<0,05 (so với trước điều trị)
Bảng 3.20: Sự thay đổi huyết động của ĐMTTVM ở nhóm L/Đ trên 7/10 sau
*: p<0,05 (so với trước điều trị)
Kết quả các bảng trên cho thấy, sau điều trị sự thay đổi các chỉ số huyết động của ĐMTTVM (Vs và Vd tăng, RI giảm) cũng như theo giai đoạn tiến triển của bệnh (p<0,05)
4.2.4.5 So sánh các chỉ số huyết độngcủa ĐMTTVM giữa mắt giai đoạn tiềm tàng và mắt đã có biểu hiện glôcôm trên cung bệnh nhân
Trang 14Bảng 3.21: Chỉ số huyết động trung bình của mắt giai đoạn tiềm tàng và mắt
đã có biểu hiện glôcôm
Mắt bệnh 9,87 ± 1,75** 2,99 ± 0,81** 0,69± 0,040** Sau 3 tháng Mắt TT 11,82 ± 1,28 4,03 ± 0,65 0,66 ± 0,032
Mắt bệnh 9,98 ± 1,8** 3,05 ± 0,83** 0,68± 0,042** Sau 6 tháng Mắt TT 11,86 ± 1,30 4,10 ± 0,54 0,64 ± 0,026
Mắt bệnh 9,85 ± 1,65** 3,07 ± 0,82** 0,68± 0,039**
**: p<0,01 (so với mắt giai đoạn tiềm tàng)
TT: mắt giai đoạn tiềm tàng
Đối với bệnh nhân chỉ bị glôcôm một mắt, một mắt ở giai đoạn tiềm tàng,
từ kết quả bảng trên chúng tôi nhân thấy ở trên cùng một bệnh nhân mắt bị glôcôm thì các chỉ số huyết động Vs, Vd giảm, RI tăng hơn đáng kể cả trước và sau điều trị hạ NA về mức độ điều chỉnh so với mắt ở giai đoạn tiềm tàng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01)
Trang 15V.BÀN LUẬN
5.1 Nhận xét về đặc điểm bệnh nhân
Bảng 4.1: phân bố bệnh nhân
Tác giả Năm Tuổi trung bình Hình thái glôcôm
Tribe J.R 1994 65,2 ± 8,6 Glôcôm góc mở nguyên phát
Nong T 1997 58 ± 6,9 Glôcôm góc đóng nguyên phát
Chiou H.J 1999 66,6 Glôcôm nhãn áp không cao và glôcôm
cấp Cheng C.Y 2000 77 ± 7,9 Glôcôm góc đóng nguyên phát
Đ.T.L.Hường & Đ.H.Hà 2003 50 ± 17,16 Glôcôm góc đóng & góc mở nguyên phát
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 132 mắt của 66 bệnh nhân 33 nam và 33
nữ bao gồm cả glôcôm góc đóng và góc mở nguyên phát, với tuổi trung bình là
50 ± 17,16 Như vậy, mặc dù chọn bệnh nhân ngẫu nhiên sự phân bố về giới của chúng tôi là cân bằng
Ở nhóm glôcôm góc đóng chủ yếu là bệnh nhân trên 40 tuổi, chỉ có 1 bệnh nhân dưới 40 tuổi (3%), trong khi đó ở nhóm glôcôm góc mở nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi chiếm 50% (16/32 bệnh nhân)
So với các tác giả khác như Chiou H.J., John R., Nong T thì tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn
Trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả glôcôm góc đóng và glôcôm góc mở nguyên phát với tỉ lệ 51,5% (34 bệnh nhân) glôcôm góc đóng, 49,5% (32
5.2.1 Nhận xét về các chỉ số huyết động ĐMTTVM của nhóm người bình thường
Trang 16Theo nghiên cứu của chúng tôi, các chỉ số huyết động của ĐMTTVM ở nhóm người bình thường của chúng tôi so với tác giả Nguyễn Trung Anh có khác nhau: cụ thể là chỉ số Vs sự khác biệt không lớn (p>0,05) Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi chỉ số Vd (4,22 ± 0,46cm/s) lớn hơn và chỉ số RI (0,63 ± 0,23) thấp hơn so với của Nguyễn Trung Anh [2] (Vd = 3,0 ± 0,85cm/s; RI = 0,70± 0,05), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01) Tuy nhiên các chỉ số của chúng tôi gần giống với kết quả của tác giả Nong T [9] (Vs=11,94±3,12cm/s; Vd=4,63±1,298cm/s; RI=0,6074±0,011), sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 4.2: Chỉ số huyết động ĐMTTVM của nhóm người bình thường
Nicolela M.T 1996 14,56 ± 6,38 4,56 ± 1,63 0,69 ± 0,06
Nong T 1997 11,94 ± 3,12 4,63 ± 1,29 0,61 ± 0,11 Chiou H.J 1999 9,6 ± 3,5 2,07 ± 0,78 0,77 ± 0,07
Ở các thời điểm nghiên cứu sau điều trị chúng tôi nhận thấy, các chỉ số Vs,
Vd tăng, RI giảm so với trước điều trị, tuy nhiên vẫn còn thấp hơn so với nhóm người bình thường (p<0,05) Giữa các thời điểm sau điều trị chúng tôi thấy các chỉ số có xu hướng cải thiện tốt (Vs,Vd tăng, RI giảm) Nhận xét của chúng tôi cũng giống với nhận xét của Nong T., Cheng C.Y., Trible …[4], [9], [11] Nghiên cứu của các tác giả này còn cho thấy sự thay đổi huyết động này không chỉ ở ĐMTTVM mà còn ở các động mạch mi ngắn sau Tuy nhiên do điều kiện không cho phép, chúng tôi không nghiên cứu được huyết động của động mạch
mi ngắn sau
