xây dựng và thử nghiệm mô hình quản lý, chăm sóc, điều trị người bệnh glôcôm từ tuyến cơ sở đến tuyến trung ương

Glôcôm nguy hiểm ở chỗ gây ra tổn thương chức năng và thực thể không hồiphục.Tuy nhiên có thể phòng tránh được mù lòa do glôcôm bằng cách phát hiện bệnhngay ở giai đoạn đầu và kịp thời đ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN Error! Bookmark not defined. 1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ BỆNH GLÔCÔM 1

1.1.1 Bệnh glôcôm và nguyên nhân gây bệnh 1

1.1.2 Bệnh học và cách phát hiện, điều trị glôcôm 3

1.2 TÌNH HÌNH BỆNH GLÔCÔM VÀ CÔNG TÁC PHÒNG CHỐNG MÙ LÒA DO BỆNH GLÔCÔM Ở THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 6

1.2.1 Trên thế giới 6

1.2.2 Ở Việt Nam 6

1.3 CÁC HOẠT ĐỘNG PHÒNG CHỐNG MÙ LÒA (PCML) HIỆN NAY 6

1.1.3 Trên thế giới 6

1.3.2 Ở Việt Nam 8

Chương 2 Error! Bookmark not defined ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .Error! Bookmark not defined. 2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 9

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 9

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 9

2.1.3 Thời gian nghiên cứu từ năm 2007 đến 2011 9

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 9

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 9

2.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP KỸ THUẬT 11

2.3.1 Khám sàng lọc người bệnh trong nghiên cứu mô tả 11

2.3.2 Các bước khám sau can thiệp 11

2.4 CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP 12

2.4.1 Xây dựng mô hình hệ thống quản lý người bệnh glôcôm 12

2.4.2 Hoàn thiện các tiêu chuẩn chẩn đoán, phác đồ điều trị, chế đọ chăm sóc hồ sơ bệnh án điều trị bệnh glôcôm Thiết kế mẫu phiếu theo dõi ngoại trú glôcôm, số hẹn, lịch khám kiểm tra mắt định kỳ 13

2.4.3 Xây dựng nội dung đào tạo và tổ chức tập huấn bổ xung chuyên đề glôcôm cho cán bộ y tế của mạng lưới bệnh học, chẩn đoán, điều trị, quy trình quản lý người bệnh glôcôm 13

2.4.4 Xây dựng điểm mô hình "Quản lý bệnh glôcôm" thực tiễn ở cộng đồng trên địa bàn dân cư đã được chọn tham gia nghiên cứu Tiến hành theo các bước sau:13 2.4.5 Tiến hành các công tác truyền thông giáo dục sức khỏe, phòng chống mù lòa do bệnh glôcôm theo các hình thức: 13

2.5 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP 13

2.5.1 Tình trạng mắc bệnh và kiến thức của người bệnh và những người có nguy cơ cao theo các chỉ số sau: 14

2.5.2 Hiệu quả hoạt động của các mạng lưới y tế chăm sóc mắt người bệnh glôcôm qua các chỉ số sau: 14

2.6 CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 14

2.7 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 14

2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU 14

2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 14

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Error! Bookmark not defined. 3.1 Đánh giá thực trạng bệnh glôcôm và tình hình chăm sóc mắt cho người bệnh glôcôm 15

3.1.1 Thực trạng bệnh glôcôm 15

3.1.2 Tình hình cơ sở và TTB - nhân lực ở các tỉnh được nghiên cứu 19

3.2 Tiến hành xây dựng mô hình quản lý Glôcôm tại các tuyến Y tế 22

3.2.1 Các hoạt động can thiệp vào cơ sở y tế của nhân viên y tế về kiến thức và thực hành lâm sàng 22

3.2.2 Kết quả can thiệp vào cơ sở - TTB để giúp cho chẩn đoán bệnh glôcôm ở Nam Định 23

3.3 Đánh giá hiệu quả can thiệp giữa hai tỉnh NĐ và TB 25

3.3.1 Tình hình kiến thức về bệnh glôcôm của cán bộ y tế giữa tuyến 2 tỉnh 25

3.3.2 Sự thay đổi về kiến thức và thực hành ở người bệnh glôcôm ở 2 tỉnh NC: Trước và sau can thiệp 26

3.3.3 Két quả về các biểu hiện LS ở người bệnh tại 2 tỉnh NC 27

Chương 4: BÀN LUẬN Error! Bookmark not defined.

4.1 Thực trạng bệnh Glôcôm và tình hình CS mắt ở người bệnh glôcôm trong số

12.000 đối tượng ở 2 tỉnh được khám qua sàng lọc, có một số đặc điểm sau:Error! Bookmark not defined.

4.1.1 Đặc điểm các người bệnh glôcôm được phát hiện tại địa phương Error! Bookmark not defined.

4.1.2 Kiến thức - thái độ - thực hành của người bệnh glôcômError! Bookmark not defined.

4.2 Cơ sở y tế và nhân viên y tế Error! Bookmark not defined 4.2.1 Trang thiết bị y tế Error! Bookmark not defined 4.2.2 Đặc điểm về nhân lực Error! Bookmark not defined.

4.3 Xây dựng mô hình trong quản lý glôcôm tại tuyến y tế từ cơ sở đến trung ương

- hiệu quả của can thiệp Error! Bookmark not defined.

4.3.1 Xây dựng và hoạt động của mô hình can thiệp Error! Bookmark not defined.

4.3.2 Hiệu quả của biện pháp can thiệp 33KẾT LUẬN 34KIẾN NGHỊ 36TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là một bệnh nguy hiểm thường gặp và có ảnh hưởng đến sức khỏe cộngđồng, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù lòa ở hầu hết các nước trên thế giới.Theo OMS tỷ lệ mù lòa do glôcôm gây ra chiếm 10% [133] Theo dự báo của các nhànghiên cứu thì đến năm 2020 sẽ có tới 80 triệu người mắc glôcôm - chiếm tỷ lệ 2,86%dân số trên 40 tuổi Có tới 47% số người bị glôcôm là ở châu Á Riêng các nước ởĐông Nam Á năm 2010 có khoảng 4,2 triệu bị glôcôm, đến năm 2020 con số này sẽtăng lên khoảng 6 triệu.Ở Việt Nam qua điều tra của RAAB (2007) tỷ lệ bị mù 2 mắt

do gglôcôm ở người có độ tuổi > 50 chiếm 6,5%, đứng thứ 2 trong các nguyên nhângây mù [6], [7]

Glôcôm nguy hiểm ở chỗ gây ra tổn thương chức năng và thực thể không hồiphục.Tuy nhiên có thể phòng tránh được mù lòa do glôcôm bằng cách phát hiện bệnhngay ở giai đoạn đầu và kịp thời điều trị, theo dõi tốt, chăm sóc thường xuyên theomột quy trình chặt chẽ ngay từ khi được phát hiện điều trị cho đến quãng đời còn lạinhằm kiểm soát được diễn biến của bệnh

Ngành y tế Việt Nam, đặc biệt ngành nhãn khoa Việt Nam đang cố gắng thựchiện cam kết của Bộ Y tế với OMS sẽ ủng hộ sáng kiến toàn cầu vì mục tiêu "Thị giác

2020, quyền được nhìn thấy" nhằm thanh toán những trường hợp mù lòa có thể phòng

và tránh được vào năm 2020

Hiện nay tỷ lệ mù lòa ở nước ta đã giảm được đáng kể từ 4% vào năm 2002xuống còn 3,1% năm 2007 [6] Tuy nhiên bệnh glôcôm là một trong những bệnh gây

mù lòa không hồi phục và là loại bệnh có thể phòng tránh được thì lại chưa được quantâm một cách thích đáng.Vì vậy cần thiết phải xây dựng một mạng lưới y tế rộng khắp

để chủ động phòng chống glôcôm, để từng bước giảm tỷ lệ mù lòa do bệnh này gây ra.Trong hoàn cảnh như trên khoa glôcôm - Bệnh viện Mắt Trung ương tiến hành đề tàinghiên cứu trên với các mục tiêu sau đây:

1 Điều tra thực trạng tình trạng bệnh glôcôm tại một số tỉnh thành của Việt Nam

2 Xây dựng và thử nghiệm mô hình quản lý, chăm sóc, điều trị người bệnh glôcôm từ tuyến cơ sở đến tuyến trung ương.

3 Đánh giá hiệu quả của hệ thống quản lý người bệnh glôcôm theo tuyến y tế

từ cơ sở đến trung ương.

II TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ BỆNH GLÔCÔM

1.1.1 Bệnh glôcôm và nguyên nhân gây bệnh

Glôcôm được xem là tình trạng bệnh lý của thần kinh thị giác, đặc trưng bởi sựchết của các tế bào hạch võng mạc Trên lâm sàng, bệnh được biểu hiện bằng teo lõm -

đĩa thị giác, tổn thương đặc hiệu của thị trường và thường có liên quan đến tình trạngnhãn áp cao.

Glôcôm được chia thành hai hình thái: glôcôm góc đóng và glôcôm góc mở dựatrên cơ sở sinh lý bệnh học Có một số tác giả, dựa trên cơ sở bệnh căn thì chiaglôcôm ra glôcôm nguyên phát và glôcôm thứ phát

1.1.1.1 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây glôcôm góc đóng

Cơ chế gây glôcôm góc đóng là do hiện tượng tắc nghẽn cơ học ở đồng tử vàgóc tiền phòng, bán kính, độ cong giác mạc và chiều dài trục nhãn cầu trên nhữngngười bị glôcôm góc đóng nhỏ hơn đáng kể so với người bình thường

Có thể ước lượng độ sâu tiền phòng bằng nghiệm pháp Van-Herrick, đây là mộtthao tác đơn giản, dễ làm và rất có hiệu quả trong sơ bộ xác định nguy cơ glôcôm gócđóng, cần được phổ biến tại các cơ sở nhãn khoa[14], [21], [23], [25], [40], [89]

- Do di truyền: nhiều công trình nghiên cứu đã công bố một tỷ lệ cao các bệnhglôcôm do di truyền trội bởi hai hoặc nhiều gen khác nhau Tại Việt Nam(1998) tỷ lệphát hiện sớm glôcôm trên những người ruột thịt của người mắc glôcôm góc đóng là38,09% [18], [27], [24], [26]

- Theo giới tính, tuổi: năm 2000 Dandonax và cộng sự cho rằng tỷ lệ glôcômgóc đóng ở nữ cao hơn đáng kể so với nam và tỷ lệ này tăng lên theo độ tuổi

1.1.1.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây glôcôm góc mở

* Nhãn áp cao:

Những người có NA > 21 mmHg (goldmann) đều có nguy cơ bị glôcôm góc

mở cao gấp 7,6 lần so với người có NA < 21 mmHg Sự dao động các nhãn áp trongngày cũng là một yếu tố quan trọng, nếu điều trị làm cho NA dao động giảm được1mmHg thì làm giảm được 30% tổn thương tiến triển của thị trường

* Lịch sử gia đình và yếu tố di truyền:

Bệnh có tính chất di truyền Nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 3,69 lần ở những giađình có anh chị em ruột bị glôcôm góc mở và cao gấp 2,1 lần ở những người có bố mẹ

bị bệnh [73], [97], [112]

* Chiều dày giác mạc trung tâm

Carolyn Y (2004) cho rằng có sự thay đổi NA theo chiều dày của giác mạctrung tâm Ở những người có giác mạc mỏng thì trị số NA đo được thường thấp hơn trị

số NA thực của mắt, do đó glôcôm dễ bị bỏ qua, đặc biệt là khi khám sàng lọcglôcôm ở trong cộng đồng [38], [50], [53]

* Chủng tộc

Glôcôm góc mở chủ yếu gặp trên những người ở châu Âu, Mỹ, Phi [50], [53]

* Một số nguy cơ khác

Người cận thị có khả năng bị bệnh tăng gấp 2-3 lần so với người không bị cậnthị [1999, Paul Mitchall M.D].

Rối loạn tuần hoàn làm việc tưới máu võng mạc bị gián đoạn

Bệnh tăng NA tăng lên ở những người bị đái tháo đường do tăng tính nhạy cảmcủa các dây thần kinh thị giác nên dễ bị tổn thương [120]

1.1.2 Bệnh học và cách phát hiện, điều trị glôcôm

* Thể lâm sàng của glôcôm góc đóng nguyên phát Có 3 thể lâm sàng chính:

glôcôm góc đóng cấp tính, glôcôm góc đóng giãn cách (bán cấp), glôcôm góc đóngmãn tính

1.1.2.2 Bệnh glôcôm góc mở nguyên phát

Chẩn đoán glôcôm được hội tụ bởi ba yếu tố là: NA cao trên giới hạn bìnhthường, soi góc mở, tổn hại đặc trưng trên đĩa thị và thị trường

* Các biểu hiện lâm sàng

- Tiền sử bản thân: các bệnh có liên quan như dị ứng, tim mạch, đái tháo đường,tiền sử dùng steroid kéo dài Tiền sử tại mắt: phẫu thuật nội nhãn và chấn thương,phẫu thuật khúc xạ can thiệp vào giác mạc trước đó Tiền sử gia đình cũng cần đượckhai thác

- Biểu hiện trên lâm sàng:

+ Nhãn áp: NA thường được đo trên lâm sàng bởi hai NA kế cùng theo mộtnguyên lý đè dẹt là Maclakov và Goldmann với các trị số trung bình tương ứng trênquần thể lần lượt là 19,7 ± 2,5 mmHg và 15,4 ± 3,35 m,Hg NA trung bình ở ngườiViệt Nam là khi > 25 mmHg là cao, dao động NA không quá 5 mmHg [13]

Có nhiều yếu tố làm thay đổi NA như NA kế, tư thế khi đo, sự bất thường củagiác mạc, độ dày các giác mạc và các phẫu thuật can thiệp trên giác mạc [1], [7] Mắt

có NA cao > 25 mmHg (Maclakov) và > 21 mmHg (Goldmann) có nguy cơ cao gấp

6 lần phát triển thành glôcôm góc mở nguyên phát so với mắt bình thường

+ Góc TP: Phân loại thường dùng trên lâm sàng là phân loại Shaffer [102]

+ Đánh giá tổn hại thị thần kinh trên lâm sàng

Đánh giá tổng thể thị thần kinh (TTK) trong glôcôm cần chú trọng đến 4 nhómdấu hiệu sau: Tổn hại viền thần kinh - lõm đĩa; Dấu hiệu mạch máu; Dấu hiệu xuấthuyết đĩa thị; Teo quanh đĩa thị

* Các dấu hiệu cận lâm sàng

- Thị trường: Các loại tổn thương và giai đoạn tổn thương đặc trưng của glôcômtrên thị trường bao gồm: Đại đa số khu trú; Tổn thương đường ngang; Bắt đầu từ phíamũi;Rất hay gặp ở vùng 30o trung tâm Các tổn thương hay gặp: bậc phía mũi, điểmmũi rộng ra, ấnđiểm cạnh trung tâm, khuyết hình chêm phía thái dương

Các giai đoạn tổn thương theo Aulhorrn: ám điểm cạnh trung tâm đơn độc; ámđiểm Bjerrum; ám điểm Bherrrum lan ra chu biên Đảo thị giác trung tâm hoặc tháidương; Mù

Các phương pháp khám nghiệm thị trường

Công nghệ tần số kép (FDT) cho phép phát hiện tổn thương sớm SAP

Thị trường sóng ngắn: phát hiện tổn hại sớm từ tế bào hạch Konio

- Khám nghiệm đánh giá đầu thị thần kinh và lớp sợi thần kinh quanh đĩa thịgiác Máy soi đáy mắt laser quét cộng tiêu cự (CSLO) cho phép chụp được các hình ảnhthực ba chiều Nghiên cứu phát hiện glôcôm trên quần thể, Blue Mountain (1992-2007)cho thấy HRT có độ nhạy 46% và độ đặc hiệu 71% trong khám sàng lọc glôcôm [95]

- Đánh giá dòng chảy đầu thị thần kinh: Các dấu hiệu lâm sàng có giá trị gợi ýbệnh lý thiếu máu là: khuyết viền thần kinh khu trú hình chêm hay còn gọi là glôcômthiếu máu cục bộ Co thắt mao mạch quanh đĩa Xuất huyết đĩa thị và đĩa thị giả cươngvới xơ cứng hắc mạch quanh gai [102]

1.1.2.3 Chẩn đoán sớm glôcôm

* Khám sàng lọc

Joc G-Dwereux đã khám sàng lọc trên 1800 và đã tìm ra 140 người có yếu tốnguy cơ cao như tiền phòng nông ≤ 1,8 mm, góc tiền phòng có xu hướng đóng, có 1góc dính, có 77 người /140 Wilenoky phát hiện rằng ở những người đã có một gócdính thì có 30% nguy cơ sẽ gây glôcôm góc đóng sau 5 năm

Tại Việt Nam, theo kết quả ở Định Công năm 1969 ở 563 người trên 35 tuổi vàcho 1206 người cũng trên 35 tuổi ở Lĩnh Nam (Hà Nội 1970) cho thấy tỷ lệ mắcglôcôm chiếm 2% ở những người có độ tuổi > 35 [13] Trong các năm từ 1980-1991,

nghiên cứu ở 146 người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm, đã phát hiện 27 người (chiếm18,49%) có glôcôm dương tính 30 người (chiếm 21,23%) nghi ngờ glôcôm

Theo kết quả thử nghiệm để phát hiện sớm glôcôm ở những người có cấu trúcnghi ngờ glôcôm c tới 73,17% trường hợp dương tính và cần theo dõi điều trị Nghiệmpháp phát hiện sớm glôcôm ở những người có nguy cơ cao là một việc dễ làm, dễ phổbiến và phát hiện bệnh sớm cao [23]

* Các thử nghiệm để phát hiện sớm glôcôm [13]

- Bao gồm các thử nghiệm: làm giãn đồng, thử nghiệm uống nước, Thử nghiệm buồngtối, thử nghiệm cúi đầu

- Phát hiện sớm glôcôm bằng thiết bị công nghệ cao [88], [106], [135] Sử dụng cácphương tiện hiện đại như: máy đo thị trường kế tự động Humphrey, máy đo chiều dàygiác mạc, máy chụp cắt lớp quang học (OCT), máy siêu âm sinh hiển vi (UBM)

1.1.2.4 Điều trị glôcôm

Mục đích của điều trị glôcôm là bảo tồn được chức năng thị giác cho ngườibệnh, kiểm soát được các yếu tố nguy cơ Phương pháp điều trị được lựa chọn sao cho

ít gây nguy cơ nhất, ít tác dụng phụ nhất và đảm bảo chất lượng cuộc sống của người bệnh

Sơ đồ 1.1: Hướng điều trị chung

1.2 TÌNH HÌNH BỆNH GLÔCÔM VÀ CÔNG TÁC PHÒNG CHỐNG MÙ LÒA

DO BỆNH GLÔCÔM Ở THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

Tình trạng người bệnh glôcôm khi phát hiện

Thiết lập NA đíchLựa chọn phương pháp đầu tiênĐạt được mức NA đích

1.2.1 Trên thế giới

Theo WHO mù lòa là một vấn đề trọng yếu về sức khỏe mà ít được chú ý trong

sự cố gắng rộng khắp trên thế giới nhằm nâng cao sức khỏe cho cộng đồng

- Theo Hitzl và cộng sự (2006) tại Áo, trong thời gian 48 tháng để thực hiện

9427 lần khám sàng lọc và khám lại l ần 2 đòi hỏi phải mất 23814 giờ làm việc Cần

để phát hiện 1 trường hợp glôcôm mới bị phải tiêu tốn 7250 Euro, một trường hợp tăng

NA tốn 5600 Euro Để phát hiện sớm 1 trường hợp glôcôm tốn 4250 Euro, khám 1 đốitượng nghi ngờ hết 1450 Euro và khám glôcôm thứ phát hết 2100 Euro

- Tại Ấn Độ, năm 2010 ước tính có tới 11,9 triệu người mắc glôcôm [83]

- Tại Trung Quốc có 9,4 triệu người trên 40 tuổi mắc bệnh glôcôm, trong đó có5,2 triệu người bị mù ít nhất là 1 mắt và 1,7 triệu người mù cả 2 mắt [57], [96]

Ở châu Mỹ glôcôm góc mở chiếm 94%, ở châu Âu glôcôm góc mở chiếm88,4%, glôcôm góc đóng 11,6%, Ở châu Phi tỷ lêj này là 96,1% Ở châu Á glôcôm gócđóng cao hơn hẳn so với các khu vực khác 38,1% và 61,9% là glôcôm góc mở [104]

Tại các quốc gia châu Á cơ cấu bệnh glôcôm cũng khác nhau

Ở Trung đông tỷ lệ glôcôm góc mở là 89,1% (như ở châu Âu) Ở Nhật Bản chủyếu là hình thái glôcôm NA bình thường Ở Trung Quốc glôcôm góc mở là 52,6% vàglôcôm, góc đóng là 47,4% Các nước ở khu vực Đông Nam Á tỷ lệ glôcôm là 2,38% ởnhững người trên 40 tuổi, trong đó góc mở là 49,6%, góc đóng là 50,4%

1.2.2 Ở Việt Nam

Bảng 1.1: Tỷ lệ người bệnh mù 2 mắt do glôcôm ở Việt Nam

Thời gian điều tra

Cỡ mẫu điều tra

Tỷ lệ mù 2 mắt do glôcôm

Tài liệu Viện Mắt Trung ương

- Theo điều tra dân số năm 2009, dân số Việt Nam có 85,7 triệu người, trong đódân số trên 40 tuổi chiếm 27,6 triệu Nếu áp dụng tỷ lệ glôcôm tại khu vực Đông Nam

Á là 2,38% dân số trên 40 tuổi bị glôcôm thì nước ta có khoảng 665.000 người mắcglôcôm [10]

1.3 CÁC HOẠT ĐỘNG PHÒNG CHỐNG MÙ LÒA (PCML) HIỆN NAY

1.1.3 Trên thế giới

Theo WHO thì có đến 80% số người mù là có thể đề phòng được Vì vậy theonhư sáng kiến toàn cầu vision 2020 của WHO cần phải có những hành động tuyêntruyền rộng rãi trong nhân dân và nâng cao hiểu biết cho người dân về bệnh mắt trongcộng đồng

- Ở các nước phát triển việc phát hiện và điều trị sớm glôcôm chủ yếu dựa vào

đo NA cho những người có độ tuổi nguy cơ cao hoặc có lõm đĩa thị giác khi họ đếnkhám toàn thân hay mắt

Hệ thống quản lý phối hợp này hoạt động dựa trên sự phối hợp của các cán bộkhông phải là bác sĩ (điều dưỡng và y tế chuyên khoa mắt) với các bác sĩ chuyên khoaglôcôm đang làm việc tại các trung tâm nhãn khoa thuộc các bệnh viện Các cán bộ ởtuyến cơ sở nếu phát hiện bệnh có biến chuyển thì ngay lập tức phải chuyển bệnh nhân

về khám khẳng định tại trung tâm mắt Ở các nước đang phát triển nếu quản lý ngườibệnh glôcôm chủ yếu dựa trên sự tự giác của người bệnh

Năm 1932, nhà nhãn khoa Philalov, người đầu tiên đề xuất ý tưởng và thành lậpkhoa mắt ở trường Đại học Odexa, một bộ phận quản lý người bệnh glôcôm(Dixpanxe) nhằm mục đích theo dõi, điều trị và chăm sóc tốt hơn cho người bệnhglôcôm

Hệ thống Dixpnaxe ở Liên xô cũ gồm 3 tuyến [136], [137]

- Tuyến 1: phòng khám mắt của phòng khám đa khoa khu vực Ở đây lưu giữphiếu theo dõi người bệnh glôcôm và những đối tượng nghi ngờ bị glôcôm

- Tuyến 2: phòng glôcôm các bệnh viện thành phố, tỉnh, vùng Nhiệm vụ củatuyến này là phát hiện, chẩn đoán sớm người bệnh glôcôm Chỉ đạo, hỗ trợ chuyênmôn cho tuyến 1, hội chẩn các trường hợp khó ở tuyến 1 gửi lên, quyết định cho ngườibệnh điều trị nội trú

- Tuyến 3: khoa glôcôm của viện nghiên cứu các bệnh về mắt Có nhiệm vụnghiên cứu, khám, điều trị chuyên sâu với chất lượng cao cho người bị glôcôm

Ngoài ra Dixpanxe còn có nhiệm vụ khám, phát hiện bệnh glôcôm ở giaiđoạn sớm khi chưa có xuất hiện tổn thương thực thể ở mắt của người bệnh Hiệnnay, hệ thống Dixpanxe glôcôm vẫn duy trì hoạt động thường xuyên, hàng năm cácphòng khám mắt của phòng khám đa khoa khu vực vẫn duy trì hoạt động thườngxuyên

Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới bệnh glôcôm là do sự thiếu hiểu biết về bệnh nênchỉ đến với thầy thuốc khi mắt đã ở giai đoạn rất nặng Theo Kook (2009) có đến 50%

số người bị glôcôm ở châu Phi đã bị mù 1 mắt tại thời điểm được phát hiện bệnh [46].Theo Tenkir (2009) nghiên cứu ở Ethiopia cho thấy chỉ có 2,4% số người được hỏi là

có kiến thức về bệnh glôcôm [129] Livingstone (1995) nghiên cứu ở 1711 người dân

ở Melboure (Australia) ở tuổi từ 40 trở lên thấy có 70% đã từng được nghe đếnbệnh glôcôm nhưng chỉ có 22% người được hỏi là có đủ kiến thức cần thiết vềbệnh [93]

Một nguyên nhân quan trọng làm tăng tỷ lệ mù do glôcôm là do sự không tuânthủ điều trị của người bệnh glôcôm Tỷ lệ không tuân thủ điều trị từ 5-80% tùy theo

từng báo cáo, nhưng có hơn một nửa số báo cáo có tỷ lệ này [48], [60], [62], [82],[118], [131] Việc trang bị kiến thức về bệnh glôcôm cho cộng đồng để giúp ngườidân phát hiện và điều trị sớm glôcôm là rất cần thiết.

Để tăng cường những hoạt động về truyền thông nhằm thu hút sự quan tâm của

xã hội đối với bệnh glôcôm, năm 2008 Hiệp hội Glôcôm Thế giới đã đưa ra sáng kiếnlấy một ngày trong tháng 3 làm "Ngày glôcôm thế giới" sau đó chuyển thành tuần lễglocôm ( 2010) và khuyến khích các nước thành lập các hiệp hội nghề chuyên sâu vềglôcôm

1.3.2 Ở Việt Nam

1.3.2.1 Tổ chức màng lưới chăm sóc mắt tại Việt Nam

- Hệ thống chăm sóc mắt được phân bố đều từ trung tương đến cơ sở và có sựchỉ đạo thống nhất chặt chẽ của ngành nhãn khoa

Trong hệ thống các tuyến phòng chống các bệnh về mắt ở Việt Nam, phântuyến nhiệm vụ của các tuyến có những điểm khác nhau, tuy nhiên mỗi một mắt xíchtrong hệ thống đều đóng một vai trò nhất định mà không thể thay thế cho nhau Cácmắt xích này hỗ trợ, bổ xung cho nhau nhằm đưa các hoạt động có hiệu quả nhất trongcông tác phòng chống mù lòa

- Năm 2007 qua điều tra của RAAB cho thấy tỷ lệ mù lòa ở Việt Nam đã giảmxuống từ 4,7% (2002) xuống 3,1% (2007) ở người có độ tuổi > 50

1.3.2.2 Công tác phòng chống mù lòa

- Ý tưởng thành lập hệ thống quản lý bệnh glôcôm đã được giáo sư NguyễnTrọng Nhân đề xuất từ những năm 60 - 70 của thế kỷ trước [13] công tác theo dõiDixpanxe glôcôm đã bắt đầu được thực hiện tại khoa glôcôm của Viện Mắt Trungương Tuy nhiên do nhiều yếu tố khách quan và chủ quan cho nên công tác này chưađược củng cố, hoàn thiện và nhân rộng ra các địa bàn khác

Hiện nay các hoạt động can thiệp phòng chống mù lòa do glôcôm được lồngghép trong kế hoạch quốc gia PCML và chăm sóc mắt đã được Bộ trưởng Bộ Y tế phêduyệt chính thức ngày 9/11/2009 Một trong những mục tiêu của kế hoạch này là làmgiảm mù lòa do glôcôm thông qua việc thiết lập hệ thống bền bền vững nhằm pháthiện sớm và điều trị đúng đắn cho người bệnh glôcôm

III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đối tượng nghiên cứu

3.1.1.1 Đối tượng khám sàng lọc glôcôm

Gồm những người dân từ 35 tuổi trở lên đang sinh sống tại khu vực nghiêncứu

Loại trừ những đối tượng già yếu không đi lại được, những người không cùngphối hợp để nghiên cứu (bệnh tâm thần, không nhớ rõ tình trạng bệnh của bản thân) vànhững người từ chối không tham gia.

3.1.1.2 Những người bệnh và người có nguy cơ bị glôcôm trong khu vực nghiên cứu

được quản lý, theo dõi và truyền thông

3.1.1.3 Đối tượng được cung cấp các dịch vụ chăm sóc mắt người bệnh glôcôm gồm: - Cơ sở y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt người bị glôcôm

- Nhân viên y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt người glôcôm

3.1.2 Địa điểm nghiên cứu

- Hai tỉnh: Nam Định và Thái Bình

- Mỗi tỉnh 2 huyện: Nam Định: huyện Mỹ Lộc và Trực Ninh; Thái Bình: huyện

Vũ Thư và Kiến Xương

Mỗi huyện chọn 3 xã: Mỹ Lộc (Nam Định): xã Mỹ Tân, Mỹ Thuận, Mỹ Thịnh;Trực Ninh (Nam Định): xã Liên Hải, Trực Đạo, Trực Mỹ; Vũ Thư (Thái Bình) :xãViệt Hùng, Xuân Hòa, Minh Lãng; Kiến Xương (Thái Bình): xã Quang Minh, BìnhNguyên, Bình Thanh

- Lý do chọn các địa điểm trên: Có các điều kiện địa lý, kinh tế, văn hóa xã hộigần như nhau Các hoạt động y tế nói chung về nhãn khóa nói riêng đều tương đồng

3.1.3 Thời gian nghiên cứu từ năm 2007 đến 2011

3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang có phân tích so sánh vànghiên cứu dịch tễ học can thiệp có đối chứng

3.2.1.1 Nghiên cứu DTH mô tả cắt ngang có phân tích so sánh.

 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến glôcôm

 Đánh giá về thực trạng cơ sở TTB và nhân lực cung cấp dịch vụ có liênquan đến glôcôm

* Cỡ mẫu: được tính theo công thức sau:

n = Z???/

n = cỡ mẫu tối thiểu : Sai số tương đối, chọn 20%

p: tỷ lệ hiện mắc glôcôm ở người > 35 tuổi trong cộng đồng (p = 0,025)

DE: hệ số điều chỉnh (DE = 1,5)

Z(1-/2): hệ số tin cậy ứng với độ tin cậy 95% ( = 0,05) thì Z(1-/2)=1,96

Theo công thức trên, n được tính ra là 5500

Để tránh sai số, chúng tôi lấy trên 6000 Như vậy tổng số 2 tỉnh là 12.000 Trênthực tế, số BN khám sàng lọc trên 12 xã của 2 tỉnh là 12.629 (Nam Định có 5920 vàThái Bình có 6709 người)

* Cách chọn mẫu: theo hệ thống phân tầng.

- Chọn chủ đích: hai tỉnh Nam Định và Thái Bình

- Chọn ngẫu nhiên ở mỗi tỉnh 2 huyện:

Nam Định: huyện Mỹ Lộc và Trực Ninh Thái Bình: huyện Vũ Thư và KiếnXương

- Chọn ngẫu nhiên ở mỗi huyện 3 xã

Sơ đồ 2.1 Chọn mẫu nghiên cứu 3.2.2.2 Nghiên cứu can thiệp

* Cỡ mẫu: n tối thiểu cho người bệnh glôcôm được quản lý tại các tuyến y tế

theo công thức:

n1 = n2 = Z2

(-)

p1 (1 – p1) + p2 (1 - p2) -

(p1 - p2)2

n1 = cỡ mẫu của nhóm đối chứng n2 = cỡ mẫu của nhóm can thiệp

Mức độ tin cậy với  = 0,05,  = 0,05 Tra bảng Z2 (-) = 13,0

p1: tỷ lệ người bệnh glôcôm > 35 tuổi được quản lý ở nhóm chứng 25%

p2: tỷ lệ người bệnh glôcôm > 35 tuổi được quản lý ở nhóm can thiệp 25%

Theo công thức tính ra được: n1 = n2 = 91

Trên thực tế thì nhóm người bệnh glôcôm ở tỉnh được can thiệp là 244 người, 3 tỉnhđối chứng là 208 người

Tại mỗi trạm y tế xã chọn ngẫu nhiên 5 nhân viên y tế tham gia vào phỏng vấn.

3.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP KỸ THUẬT

Các phương pháp kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu mô tả và nghiên cứucan thiệp gồm:

3.3.1 Khám sàng lọc người bệnh trong nghiên cứu mô tả

3.3.1.1 Khám sàng lọc người bệnh glôcôm và người có nguy cơ cao bị glôcôm tại cộng đồng nghiên cứu.

* Địa điểm khám sàng lọc tại trạm y tế xã.

* Các kỹ thuật khám sàng lọc: Đo thị lực (bảng Landolt), đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov, quả cân 10 g, khám SHV, soi góc tiền phòng, soi đáy mắt để

đánh giá tình trạng đĩa thị giác

* Phỏng vấn đối tượng trên qua phiếu điều tra.

3.3.1.2 Khám để xác định chẩn đoán giai đoạn bệnh hướng theo dõi và tiếp tục điều trị: tại cơ sở chuyên khoa mắt BVĐK huyện, tỉnh hoặc Viện Mắt Trung ương.

3.3.2 Các bước khám sau can thiệp

* Khám lâm sàng: Đo thị lực (bảng Landolt), đo NA bằng NA kế Maclakov, đo thị trường bằng cùng một loại TT kế người bệnh đã làm trước đó Khám sinh hiển vi,

soi góc tiền phòng, soi đáy mắt

Địa điểm khám: trạm y tế xã - khoa mắt Bệnh viện đa khoa huyện, khoa glôcômViện Mắt Trung ương

 Phỏng vấn các đối tượng đánh giá về kiến thức, thái độ và hành vi theo

bộ câu hỏi được chuẩn bị qua phiếu phỏng vấn sau khi can thiệp

Tiến hành nghiên cứu can thiệp

Tỉnh được can thiệp

Nam Định

n = 244

Tỉnh đối chứng Thái Bình

Điều tra sau

can thiệp

Điều tra lần 2

So sánh hiệu quả can thiệp

Sơ đồ 2.2 Chọn mẫu và tổ chức nghiên cứu can thiệp

3.4 CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP

3.4.1 Xây dựng mô hình hệ thống quản lý người bệnh glôcôm (Dixpanxe glôcôm).Tuyến trung ương

Khoa glôcôm - Viện mắt TW

Tuyến tỉnh(Bệnh viện mắt)

Tuyến huyện

(CB chuyên khoa mắt)

Tuyến xã(Trạm y tế xã)

Phòng khám và theo dõi bệnh nhân glôcôm

Bộ phận khám, theo dõibệnh nhân glôcôm

Cán bộ khám theo dõibệnh nhân glôcôm

Cán bộ chăm sóc mắt

ban đầu

Sơ đồ 2.4 Mô hình hệ thống quản lý người bệnh glôcôm

Nhiệm vụ của Dixpanxe glôcôm:

 Quản lý người bệnh glôcôm theo qui trình, có hệ thống điều trị toàn diện,lâu dài, thường xuyên, định kỳ theo phác đồ thống nhất giữa các tuyến y

tế, giữa điều trị nội trú và ngoại trú

 Phát hiện, điều trị người bệnh glôcôm ở giai đoạn sớm

 Tuyên truyền phòng chống mù lòa do bệnh glôcôm ở cộng đồng

 Hỗ trợ giữa các tuyến y tế về chuyên môn, TTB, vật tư kỹ thuật

3.4.2 Hoàn thiện các tiêu chuẩn chẩn đoán.

3.4.3 Xây dựng nội dung đào tạo và tổ chức tập huấn bổ xung chuyên đề glôcôm chocán bộ y tế của mạng lưới Tổ chức tập huấn tại trạm y tế các xã tham gia đề tài vềnhững vấn đề có liên quan đến glôcôm, huấn luyện cho một cán bộ của trạm y tế về kỹthuật đo NA Maclakov và biết đánh giá kết quả đo NA

3.4.4 Xây dựng điểm mô hình "Quản lý bệnh glôcôm" thực tiễn ở cộng đồng trên

địa bàn dân cư đã được chọn tham gia nghiên cứu

3.4.5 Tiến hành các công tác truyền thông giáo dục sức khỏe, phòng chống mù lòa do

bệnh glôcôm theo các hình thức khác nhau

3.5 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP

3.5.1 Tình trạng mắc bệnh và kiến thức của người bệnh và những người có nguy cơ

cao theo các chỉ số sau:

- Tiến triển bệnh glôcôm: ổn định, tốt lên hay nặng thêm (thị lực, NA lõm đĩaglôcôm, giai đoạn bệnh)

- Thay đổi về kiến thức - thái độ và hành vi của người bệnh tại các khu vựcnghiên cứu

3.5.2 Hiệu quả hoạt động của các mạng lưới y tế chăm sóc mắt người bệnh glôcôm

qua các chỉ số sau:

- Tổ chức mạng lưới y tế có hoạt động không.

- Kế hoạch hoạt động - lịch báo cáo của mạng lưới

- So sánh phiếu theo dõi người bệnh glôcôm được hoàn thiện như thế nào?

Để lượng giá hiệu quả trước và sau can thiệp và hiệu quả can thiệp được tínhtheo công thức sau:

- Các cán bộ nhân viên được tham gia nghiên cứu đều phải được tập huấn

- Bộ công cụ được sử dụng trong nghiên cứu (phiếu phỏng vấn, điều tra) đãđược chỉnh sửa lại, thảo luận kỹ bộ phiếu trước khi nghiên cứu

3.7 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các số liệu thu thập được được nhập vào máy vi tính, sử dụng phần mềm ExcelSPSS 17.0 và chương trình Epi Data 3.1.Xác định các chỉ số 2, T-Test để tính p

3.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Sự tham gia trong nghiên cứu ở cộng đồng hoàn toàn là tự nguyện, đối tượngnghiên cứu có quyền từ chối không tiếp tục tham gia Các đối tượng được nghe rõ mụcđích và nội dung của đề tài Các đối tượng là bệnh nhân glôcôm và người có nguy cơcao bị glôcôm được tư vấn kỹ và điều trị theo phác đồ

Đề tài được thực hiện đúng quy trình về y đức của Bộ Y tế, được sự đồng ý củahội đồng khoa học Bộ Y tế, Viện Mắt Trung ương và chính quyền cơ sở

IV KẾT QUẢ

4.1 Đánh giá thực trạng bệnh glôcôm và tình hình chăm sóc mắt cho người bệnh glôcôm

4.1.1 Thực trạng bệnh glôcôm

4.1.1.1 Các thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Nam Định có 5920 người được nghiên cứu, nữ chiếm đa số 71,5% ( 4235người) Tương tự Thái Bình nữ chiếm 76,2% ( 5115/6709 người) Tỷ lệ nữ đi khám ở

2 tỉnh tương đương nhau

Ở cả 2 tỉnh, số đối tượng ở độ tuổi từ 40 - 54 và 55 - 70 chiếm tỷ lệ cao Sự khácbiệt của 2 nhóm tuổi này giữa 2 tỉnh cũng không có sự khác biệt (Nam Định 38,2% và37,4%), ( Thái Bình 31,3% và 32,6%)

Ở cả 2 tỉnh tỷ lệ người đến khám chưa nghe, biết gì về bệnh glôcôm là rất cao (93,4%)

4.1.1.2 Tình hình bệnh glôcôm qua khám sàng lọc tại trạm y tế xã

Tỷ lệ mắc bệnh golocom và nguy cơ bị glôcôm

- Tỷ lệ người dân mắc bệnh glôcôm giữa 2 tỉnh như nhau: (1.82% & 2.15%)

- Tỷ lệ người dân có nguy cơ bị golocom giữa hai tỉnh cũng không có sự khác biệt (11,15 và 11.60%) với p>0.05

4.1.1.3 Tình hình người glôcôm và có nghi ngờ đến khám xác định tại các khoa chuyên mắt.

Tại Nam Định tỷ lệ người bị bệnh và có nguy cơ đi khám sàng lọc ở chuyên khoa là 6,8%, thấp hơn Thái Bình là 10,9% (p<0.05)

4.1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc đi khám của người dân ở hai tỉnh.