bước đầu nghiên cứu tốc độ dòng chảy động mạch trung tâm võng mạc bằng siêu âm doppler

BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU TỐC ĐỘ DÒNG CHẢY ĐỘNG MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC BẰNG SIÊU ÂM DOPPLERMỤC LỤC Đặt vấn đề Chương1: Tổng quan tài liệu 1.1 .Giải phấu gai thị, mạch máu nuôi dưỡng gai thị

BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU TỐC ĐỘ DÒNG CHẢY ĐỘNG MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER

MỤC LỤC

Đặt vấn đề

Chương1: Tổng quan tài liệu

1.1 Giải phấu gai thị, mạch máu nuôi dưỡng gai thị và động mạch trung tâm võng mạc 1.1.1 Giải phẫu gai thị và mạch máu nuôi dưỡng gai thị

1.1.2 Giải phẫu động mạch trung tâm võng mạc

1.2 Những thay đổi của gai thị trong glôcôm

1.2.1 Thay đổi lớp lá sàng

1.2.2 Thay đổi thành phần thần kinh đệm

1.2.3 Thay đổi sợi trục thần kinh

1.2.4 Thay dổi dòng bào tương sợi trục (Axonat transport)

1.3 Cơ chế tổn hại gai thị trong glôcôm

1.3.1 Thuyết cơ học

1.3.2 Thuyết truyền máu

1.3.3 Cơ chế tự điều chỉnh dòng máu

1.3.4 Cơ chế của sự tự điều chỉnh dòng máu

1.4 Các phường pháp nghiên cứu tốc độ dòng chảy của mạch máu

1.4.1 Siêu âm Doppler màu qua sọ

1.4.2 Siêu âm Doppler màu

1.4.2.1 Lịch sử phát triển của siêu âm y học và siêu âm Doppler

1.4.2.2 Nguyên lí chung của hiệu ứng Doppler

1.4.2.3 Lịch sử nghiên cứu ĐMTTVM bằng siêu âm Doppler màu trên thế giới và ở Việt Nam

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiện cứu

2.1.1 Nhóm bệnh nhân glôcôm

2.1.2 Nhóm chứng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

2.2.2 Công thức tính cỡ màu

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.2.4 Địa điểm tiến hành

2.2.5 Tiến hành nghiên cứu

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị và nhóm chứng

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới

3.1.2 Đặc điểm nhóm chứng

3.1.3 Đặc điểm thị lực trước điều trị

3.1.4 Đặc điểm nhãn áp.

3.1.5 Đặc điểm tổn hại gai thị trước điều trị

3.1.6 Tình trạng thị trường trước điều trị

3.1.7 Đặc điểm giai đoạn tiến triển của bệnh

3.1.8 Tình trạng huyết động của ĐMTTVM giữa nhóm glôcôm trước điều trị và nhóm người bình thường

3.1.9 Tình trạng huyết động theo giai đoạn của nhóm glôcôm

3.1.10 Tình trạng huyết động theo mức độ tổn hại gai thị

3.2 Kết quả sau điều trị hạ nhãn áp và phẫu thuật

3.2.1 Kết quả thị lực

3.2.2 Kết quả thị trường

3.2.3 Tình trạng lõm đĩa

3.2.4 Kết quả nhãn áp sau điều trị

3.2.4.1 Kết quả nhãn áp theo hình thái glôcôm

3.2.4.2 Kết quả nhãn áp theo giai đoạn của bệnh

3.2.4.3 Kết quả nhãn áp theo mức độ lõm gai thị

3.2.5 Tình trạng huyết động ĐMTTVM sau điều trị

3.2.5.1 Thay đổi huyết động ĐMTTVM của nhóm bệnh nhân glôcôm sau điều trị

3.2.5.2 Sự thay đổi huyết động ĐMTTVM theo hình thái glôcôm

3.2.5.3 Sự thay đổi huyết động ĐMTTVM theo giai đoạn tiến triển của bệnh

3.2.5.4 Sự thay đổi huyết động ĐMTTVM theo mức dộ tổn hại gai thị

3.2.5.5 So sánh các chỉ số huyết động của ĐMTTVM giữa mắt giai đoạn tiềm tàng và mắt đã có biểu hiện glôcôm trên cùng bệnh nhân

Chương 4: Bàn luận

4.1 Nhận xét về đặc điểm bệnh nhân

4.2 Nhận xét tình trạng huyết động của ĐMTTVM

4.2.1 Nhận xét về các chỉ số huyết động ĐMTTVM của nhóm người bình thường

4.2.2 Nhận xét về các chỉ số huyết động ĐMTTVM của nhóm bệnh nhân glôcôm so với nhóm ngườn bình thường

4.2.3 Nhận xét thay đổi huyết động ĐMTTVM theo hình thái glôcôm

4.2.4 Nhận xét thay đổi huyết động ĐMTTVM theo giai đoạn tiến triển của bệnh vàmức

độ tổn hại thị trường

4.2.5 Nhận xét thay đổi huyết động ĐMTTVM theo mức độ tổn hại gai thị

4.2.6 So sánh các chỉ số huyết động giữa mắt ở giai đoạn tiềm tàng và mắt đã có biểu hiện glôcôm trên cùng bệnh nhân

Kết luận

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐMTTVM : Động mạch trung tâm võng mạc

Vs : Tốc độ đỉnh tâm thu (Velocity systolic)

Vd : Tốc độ cuối tâm trương (Velocity diastolic)

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị mới được ứng dụng trong y học cũng như trong nhãn khoa Nhờ đó, đã có nhiều nghiên cứu phát hiện thấy tầm quan trọng của yếu tố mạch máu trong cơ chế bệnh sinh gây tổn hại thị thần kinh ở mắt bị glôcôm

Siêu âm Doppler màu là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không chảy máu, sử dụng cả siêu âm B và hình ảnh Doppler để xác định vị trí và các thông

số của một số mạch máu ở mắt như: động mạch trung tâm võng mạc (ĐMTTVM), động mạch mi ngắn sau, động mạch mắt… Ở Việt nam đã có một

số báo cáo kết quả sử dụng siêu âm Doppler màu nghiên cứu mạch máu ngoại vi, động mạch trung tâm võng mạc (ĐMTTVM) mắt người bình thường và mắt bệnh nhân đái tháo đường [2] Tuy nhiên, chưa thấy có công trình nghiên cứu

nào ứng dụng siêu âm Doppler màu để xác định dòng chảy ĐMTTVM ở mắt bệnh nhân glôcôm Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá ảnh hưởng của nhãn áp đến tốc độ dòng

chảy của ĐMTTVM.

2 Nghiên cứu sự thay đổi tốc độ dòng chảy của

ĐMTTVM theo hình thái, giai đoạn tiến triển bệnh và mức độ tổn hại đĩa thị giáảctên mắt glôcôm

II TỔNG QUAN

2.1 Giải phẫu đĩa thị, mạch máu nuôi dưỡng đĩa thị và động mạch trung tâm võng mạc

2.1.1 Giải phẫu đĩa thị và mạch máu nuôi dưỡng đĩa thị [1],[3].[5]

Đĩa thị là một tổ chức bao gồm: tổ chức thần kinh, tổ chức thần kinh đệm, collagen và mạch máu Đĩa thị do khoảng 1,2 triệu sợi trục thần kinh tạo thành, các sợi trục được các tế bào hình sao bao bọc Nhân của các sợi trục thần kinh này nằm ở lớp tế bào hạch võng mạc Đường kính của đĩa thị khoảng 1,5mm

Đĩa thị chia làm 4 lớp: lớp sợi thần kinh, lớp trước lá sàng, lớp lá sàng và lớp sau lá sàng

2.1.2.Giải phẫu động mạch trung tâm võng mạc

Động mạch trung tâm võng mạc (ĐMTTVM) là nhánh bên của động mạch mắt, tách ra từ chỗ động mạch mắt đi vào hốc mắt

ĐMTTVM được chia làm 4 đoạn: 1.Đoạn trong hốc mắt 2 Đoạn trong màng cứng.3 Đoạn trong thị thần kinh 4 Đoạn trong võng mạc

2.2 Cơ chế tổn hại đĩa thị giác trong bệnh glôcôm

2.2.1 Thuyết cơ học

Thuyết cơ học nhấn mạnh vai trò tác động trực tiếp của tăng áp lực bên trong nhãn cầu lên sợi thần kinh thị giác và lớp lá, gây cản trở dòng bào tương sợi trục thần kinh , hậu quả là gây ra teo các sợi trục thần kinh [5].

2.2.2 Thuyết thiếu máu

Thuyết thiếu máu nhấn mạnh đến vai trò của sự giảm lưu lượng máu đến nuôi dưỡng đĩa thị, gây tắc nghẽn vận chuyển dòng bào tương của sợi trục ở đĩa thị, hậu quả là các sợi trục thần kinh bị teo [6]

2.3 Lịch sử nghiên cứu ĐMTTVM bằng siêu âm Doppler màu trên thế giới và ở Việt Nam

Lieb và cộng sự (1991) là những người đầu tiên nghiên cứu ứng dụng siêu

âm Doppler màu trong nhãn khoa Năm 1997, Nong T và cộng sự khi nghiên cứu nhóm bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát nhận thấy rằng NA gây ra tăng RI ở các động mạch hậu nhãn cầu và giảm tốc độ dòng chảy ở thì tâm trương của ĐMTTVM [9]

Tuy nhiên, chưa thấy có báo cáo nào nghiên cứu về tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM mắt bệnh nhân glôcôm

III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Nhóm mắt bệnh nhân Glôcôm

Tiêu chuẩn lựa chọn: mắt bệnh nhân glôcôm nguyên phát, điều trị tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 11/2002 đến 6/2003 Chia 2 nhóm: nhóm I - nhóm mắt glôcôm góc đóng; nhóm II - nhóm mắt glôcôm góc mở

Tiêu chuẩn loại trừ: mắt có kèm viêm nhiễm và bệnh mắt khác như: tắc động mạch trung tâm võng mạc, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, các bệnh về đáy mắt; mắt bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, cao huyết áp, ĐTĐ; không phối hợp nghiên cứu

3.1.2 Nhóm chứng: mắt người bình thường không có các bệnh về mắt và các bệnh toàn thân khác là người nhà bệnh nhân, nhân viên, học viên học tập tại Viện Lão khoa.

Tiêu chuẩn loại trừ: những mắt có cấu trúc nghi ngờ glôcôm như mắt nhỏ, tiền phòng nông; người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm

3.2 công thức tính cỡ mẫu:

áp dụng công thức

n = ( 47 )

) (

.

2

2 2 / 1

=

−

n X

S Z

3.3 Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, có nhóm chứng

Người bệnh được khám toàn diện về mắt: Đo thị lực (TL) bảng Landolt, đo

NA (NA kế Maclakov, quả cân 10g), khám sinh hiển vi, soi góc tiền phòng (kính Goldmann 1 mặt gương), khám đĩa thị (kính Volk), đo thị trường (TT kế Goldmann)

Đối tượng nghiên cứu của 2 nhóm được đo tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM 2 mắt bằng máy siêu âm Doppler Alokassd-1700 đầu dò thẳng tần số 7,5 MHz (siêu âm B kết hợp với Doppler xung ghi phổ và Doppler màu) tại phòng Siêu âm của bệnh viện Lão khoa trung ương Ghi nhận các chỉ số huyết động ở đỉnh tâm thu Vs (cm/s), ở cuối thì tâm trương Vd (cm/s), và chỉ số cản RI

Tính và so sánh giá trị trung bình các chỉ số của mắt người bình thường và nhóm người bệnh glôcôm nguyên phát ở các thời điểm trước và sau điều trị.

NA được đánh giá là điều chỉnh sau điều trị nếu đạt mức < 25 mmHg

3.3 Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS So sánh các giá trị trung bình

bằng T test

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị và nhóm chứng

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân glôcôm theo tuổi và giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

3.1.3 Đặc điểm thị lực trước điều trị

Tất cả các bệnh nhân đều được đo thị lực có chỉnh kính

Như vậy, trước điều trị số lượng các mắt ở các nhóm thị lực tương đối đồng đều Ở nhóm glôcôm góc đóng thị lực <đmt3m nhiều hơn và thị lực >7/10 ít hơn

so với nhóm glôcôm góc mở

3.1.4 Đặc điểm nhãn áp

bảng 3.3: Nhãn áp trung bình theo giai đoạn

Giai đoạn Tiềm tàng

sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01) Các giai đoạn còn lại của bệnh,

sự chênh lệch nhãn áp trung bình của giai đoạn sơ phát và tiến triển có ý nghĩa thống kê (p<0,05

3.1.5 Đặc điểm tổn hại gai thị trước điều trị

Bảng 3.5: Tình trạng đĩa thị trước điều trị

Qua bảng trên, chúng tôi thấy trong 28 mắt lõm gai dưới 3/10 của nhóm I có

10 mắt thuộc giai đoạn tiềm tàng, trong 28 mắt lõm gai dưới 3/10 của nhóm II có

19 mắt thuộc giai đoạn tiềm tàng Như vậy, ở cả 2 nhóm tình trạng tổn hại gai thị tương đối đều ở nhóm lõm gai dưới 3/10 và nhóm lõm gai trên 7/10, ít gặp nhất

là lõm gai từ 3/10 – 7/10

3.1.6 Tình trạng thị trường trước điều trị

Bảng 3.6: Tình trạng thị trường trước điều trị

Thị trường Chưa biến 55 0 – 15 0 <15 0 Không đo Tổng

Mắt đổi được

Như vậy, ở cả 2 nhóm tỉ lệ bệnh nhân chưa biến đổi thị trường tương đối cao

so với các nhóm khác Tuy nhiên, đối với nhóm không đo được thị trường, tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm này cũng không kém so với các nhóm khác

3.1.8 Tình trạng huyết động của ĐMTTVM giữa nhóm glôcôm trước điều trị

số Vs, Vd giảm, RI tăng, sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,01

Trong nhóm bệnh nhân glôcôm, tình trạng huyết động giữa nhóm bệnh nhân góc đóng và góc mở như sau:

Bảng 3.8 : Tình trạng huyết động của ĐMTTVM giữa nhóm glôcôm ( góc đóng và góc mở) và nhóm chứng

Bảng trên cho thấy các chỉ số Vs, Vd của cả nhóm glôcôm góc đóng và góc

mở đều thấp hơn so với nhóm người bình thường ( p<0,01) Chỉ số cản (RI) của nhóm glôcôm góc đóng ( 0,708 ± o,o45) và nhóm glôcôm góc mở ( 0,694 ± 0,047) đều cao hơn so với nhóm người bình thường

Khi so sánh giữa nhóm glôcôm góc đóng và góc mở chúng tôi thấy, ở nhóm glôcôm góc đóng chỉ số Vs thấp hơn, RI cao hơn nhóm glôcôm góc mở, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), nhưng chỉ số Vd của nhóm glôcôm góc mở cao hơn nhóm glôcôm góc đóng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

3.1.9 Tình trạng huyết động của ĐMTTVM theo giai đoạn của bệnh nhân glôcôm

Bảng 3.9: Tình trạng huyết động của nhóm bệnh nhân glôcôm theo giai đoạn

**: p<0,01; *: p<0,05 ( so sánh với giai đoạn tiềm tàng)

Từ kết quả bảng trên ta thấy, các chỉ số Vs, Vd thay đổi giảm dần, chỉ số RI tăng dần từ giai đoạn tiềm tàng cho đến giai đoạn gần mù và mù, sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa (p<0,01)

Như vậy, mức độ giảm tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM càng nhiều khi càng

về giai đoạn cuối của bệnh, không có sự khác nhau giữa hình thái glôcôm góc đóng và góc mở

3.1.10 Tình trạng huyết động của ĐMTTVM theo mức độ tổn hại gai thị

Bảng 3.10: Tình trạng huyết động của ĐMTTVM theo mức độ tổn hại gai thị

L/Đ < 3/10 3/10 – 7/10 > 7/10

Vd giảm, RI tăng), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê ( p<0,05).

3.2 Kết quả sau điều trị hạ nhãn áp

3.2.4.1 Kết quả nhãn áp theo hình thái glôcôm

Bảng 3.13: Nhãn áp trung bình theo hình thái glôcôm sau điều trị (mmHg)

**: p<0,01 (so với trước điều trị)

Chung cả 2 nhóm, nhãn áp sau điều trị giảm có ý nghĩa so với p<0,05 Giữa các thời điểm sau điều trị sự khác biệt nhãn áp không có ý nghĩa p>0,05

3.2.4.2 Kết quả nhãn áp theo giai đoạn của bệnh

Bảng 3.14: Tình trạng nhãn áp sau điều trị theo giai đoạn bệnh (mmHg)

Thời gian

Giai đoạn

Trước điều trị ( n = 132)

Sau 1 tháng (n = 130)

Sau 3 tháng (n = 124)

Sau 6 tháng (n = 94)

**: p<0,01 (so với trước điều trị)

Trước điều trị, nhãn áp trung bình của các giai đoạn có khác nhau và sự chênh lệch nhãn áp trong cùng giai đoạn nhiều ( độ lệch chuẩn của các giai đoạn lớn)

và cao hơn so với các thời điểm sau điều trị (p<0,01) Ở các thời điểm sau điều trị sự khác biệt nhãn áp trung bình của các giai đoạn không đáng kể (p>0,05)

3.2.4.3 Kết quả nhãn áp theo mức độ lõm gai thị

Bảng 3.15: Tình trạng nhãn áp sau điều trị theo mức độ lõm gia thị (mmHg)

Sau 3 tháng ( n = 124)

Sau 6 tháng ( n = 94)

**: p<0,01 ( so với trước điều trị)

Sau điều trị nhãn áp thấp hơn so với trước điều trị (p<0,01) Các thời điểm sau điều trị nhãn áp tương đối ổn định, sự khác biệt nhãn áp giữa các thời điểm không có ý nghĩa (p>0,05)

3.2.5 Tình trạng huyết động của ĐMTTVM sau điều trị

3.2.5.1 Thay đổi huyết động của ĐMTTVM ở nhóm bệnh nhân glôcôm sau điều trị

Bảng 3.16:Thay đổi huyểt động ĐMTTVM của nhóm bệnh nhân glôcôm sau điều trị

*: p<0,05 (so với trước điều trị)

Kết quả bảng trên cho thấy Vs,Vd ở nhóm bệnh nhân glôcôm cả trước và sau điều trị đều giảm, RI tăng so với nhóm chứng mặc dù sau điều trị các chỉ số đã

có sự cải thiện (p<0,05) Sau điều trị Vs, Vd tiếp tục tăng, RI giảm dần theo thời gian sự khác biệt giữa các thời điểm sau điều trị không có ý nghĩa (p>0,05)

3.2.5.2 Sự thay đổi huyết động của ĐMTTVM theo hình thái glôcôm

Bảng 3.17: Sự thay đổi huyết động của ĐMTTVM theo hình thái glôcôm sau điều trị

Chỉ số Vs(cm/s) Vd (cm/s) RI

Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Trướcđiều trị (n = 132) 9,36±2,143 10,0±2,23 2,73± 0,905 3,05±0,99 0,708±0,045 0,69±0,047 Sau 1tháng (n = 130) 10,17±1,82* 10,76±1,7

8*

3,15±0,82* 3,4±0,81* 0,68±0,037* 0,67±0,037* Sau 3 tháng (n = 124) 10,19±1,77* 10,97±1,8

2*

3,21±0,80* 3,5±0,82* 0,68±0,036* 0,67±0,037* Sau 6 tháng (n = 94) 10,37±1,82* 10,77±1,9

1*

3,27±0,80* 3,46±0,79 0,67±0,035* 0,67±0,034*

*: p<0,05 (so sánh với trước điều trị)

Kết quả bảng trên cho thấy, các thông số huyết động ĐMTTVM đều thay đổi

so với trước điều trị, tốc độ dòng chảy ĐMTTVM tăng lên so với trước điều trị Các chỉ số Vs, Vd tăng và RI giảm ở các thời điểm sau điều trị ở cả 2 nhóm glôcôm góc đóng và góc mở với p<0,01, giữa các thời điểm sau điều trị không

có sự khác biệt p>0,05

3.2.5.3 Sự thay đổi huyết động theo giai đoạn tiến triển của bệnh

Bảng 3.18: Sự thay đổi huyết động theo giai đoạn tiến triển của bệnh

*: p<0,05; **: p<0,01 (so với trước điều trị)

Từ kết quả bảng trên cho thấy, các chỉ số huyết động Vs,Vd ở các thời điểm sau điều trị đều tăng, RI giảm so với trước điều trị (p<0,05) Giữa các thời điểm sau điều trị sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)