Nghiên cứu một số chỉ số huyết động của động mạch thận và mức lọc cầu thận ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt trong luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. TĂNG HUYẾT ÁP VÀ TỔN THƯƠNG THẬN DO TĂNG HUYẾT ÁP 3 1.1.1. Tăng huyết áp 3 1.1.2. Tổn thương thận do tăng huyết áp 5 1.2. BIẾN ĐỔI MỨC LỌC CẦU THẬN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT 11 1.2.1. Quá trình lọc máu ở cầu thận 11 1.2.2. Biến đổi mức lọc cầu thận do tăng huyết áp 14 1.2.3. Nghiên cứu biến đổi mức lọc cầu thận ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát 16 1.3. BIẾN ĐỔI HUYẾT ĐỘNG MẠCH THẬN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT VÀ PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH THẬN 18 1.3.1. Tuần hoàn tại thận 18 1.3.2. Các phương thăm dò động mạch thận 20 1.3.3. Siêu âm doppler mạch thận 20 1.3.4. Nghiên cứu siêu âm Doppler mạch thận ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát ở Việt Nam và trên thế giới 24 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng tham gia nghiên cứu 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu 29 2.2.2. Các thông số thu thập trong nghiên cứu 31 2.2.3. Cách thu thập các thông số trong nghiên cứu 32 2.2.4. Phân tích các thông số nghiên cứu 39 2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu 39 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 40 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 41 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42 3.1.1. Tuổi và giới tính 42 3.1.2. Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh 43 3.2. CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ÁP, RENIN MÁU, MICROALBUMIN NIỆU VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN 44 3.2.1. Thông số huyết áp 44 3.2.2. Thông số renin máu 45 3.2.3. Thông số microalbumin niệu 48 3.2.4. Thông số mức lọc cầu thận 50 3.3. CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG CỦA ĐỘNG MẠCH THẬN 52 3.3.1. Vận tốc dòng máu thận 52 3.3.2. Đặc điểm lưu lượng dòng máu thận 61 3.3.3. Chỉ số trở kháng (RI) và chỉ số mạch đập (PI) 64 3.4. LIÊN QUAN GIỮA LƯU LƯỢNG DÒNG MÁU THẬN, MỨC LỌC CẦU THẬN VỚI RENIN VÀ CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG 69 3.4.1. Mối liên quan lưu lượng dòng máu thận 69 3.4.2. Liên quan mức lọc cầu thận với các thông số 72 3.4.3. Liên quan của chỉ số RI, PI 73 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN 75 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 75 4.1.1. Đặc điểm tuổi 75 4.1.2. Đặc điểm giới tính 76 4.2. ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYẾT ÁP, RENIN MÁU, MICROALBUMIN NIỆU VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN 77 4.2.1. Trị số huyết áp 77 4.2.2. Biến đổi nồng độ renin máu 79 4.2.3. Dấu hiệu microalbumin niệu 81 4.2.4. Biến đổi mức lọc cầu thận 85 4.3. BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG ĐỘNG MẠCH THẬN 89 4.3.1. Biến đổi vận tốc dòng máu thận 89 4.3.2. Biến đổi lưu lượng dòng máu thận 90 4.3.3. Biến đổi chỉ số trở kháng (RI) và chỉ số mạch đập (PI) 92 4.4. LIÊN QUAN LƯU LƯỢNG DÒNG MÁU THẬN VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN VỚI HUYẾT ÁP, NỒNG ĐỘ RENIN MÁU CHỈ SỐ TRỞ KHÁNG MẠCH MÁU THẬN 95 4.4.1. Liên quan lưu lượng dòng máu thận và tăng huyết áp 95 4.4.2. Liên quan lưu lượng dòng máu thận và mức lọc cầu thận 97 4.4.3. Liên quan lưu lượng dòng máu thận và chỉ số trở kháng RI 98 4.4.4. Liên quan lưu lượng dòng máu thận với nồng độ renin máu 98 4.4.5. Liên quan mức lọc cầu thận và tăng huyết áp 99 4.4.6. Liên quan mức lọc cầu thận và vận tốc dòng máu, chỉ số trở kháng mạch máu thận RI, chỉ số mạch đập PI 102 KẾT LUẬN 104 KIẾN NGHỊ 106 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 107 TÀI LIỆU THAM KHẢO 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG CỦA ĐỘNG MẠCH THẬN VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN

Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT

CHUYÊN NGÀNH: NỘI THẬN – TIẾT NIỆU

MÃ SỐ: 62.72.01.46

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2014

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của nhiều tập thể

và cá nhân các nhà khoa học trong ngành

Trước hết tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

- Ban Giám hiệu Học viện quân Y

- Ban Giám đốc Bệnh viện 103

- Ban Giám đốc Bệnh viện E

- Bộ môn Nội Tim mạch – Thận - Khớp – Nội tiết Học viện quân Y

- Khoa Thận – Lọc máu Bệnh viện 103

- Phòng Đào tạo sau đại học Học viện quân Y

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Hà Hoàng Kiệm - Người Thầy đã dành cho tôi tất cả sự hướngdẫn tận tình, giúp đỡ, động viên trong suốt thời gian tôi học tập, nghiên cứu vàhoàn thành luận án

- PGS.TS Đinh Thị Kim Dung - Người Thầy đã tận tình chỉ bảo, độngviên và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong suốt thời gian làm luận áncũng như trong quá trình học tập và công tác của tôi

Tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS Đoàn Văn Đệ – Chủ nhiệm bộ môn Nội Tim mạch – Thận

-Khớp – Nội tiết Học viện quân Y, người thày đã tạo mọi điều kiện cho tôi họctập, đã giúp đỡ và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận ánnày

- PGS.TS Hoàng Trung Vinh – Chủ nhiệm Khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện

103, đã giúp tôi học tập cũng như động viên, đóng góp những ý kiến hết sức thiếtthực cho tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn: toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên

Khoa thận - Tiết niệu Bệnh viện E, Khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện 103, KhoaThăm dò chức năng bệnh viện E và các cán bộ Bộ môn Nội Học viện quân Y đãtạo điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn với bố, mẹ, vợ và các con yêu quý, các anh chị

em tôi, những người luôn dành cho tôi tình yêu thương và sự động viên trongcuộc sống và trong học tập, công tác

Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân và những người tình nguyện tham gia

vào nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành công trình này

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận án

1.1 TĂNG HUYẾT ÁP VÀ TỔN THƯƠNG THẬN DO TĂNG

HUYẾT ÁP

3

1.1.2 Tổn thương thận do tăng huyết áp 5

1.2 BIẾN ĐỔI MỨC LỌC CẦU THẬN Ở BỆNH NHÂN TĂNG

HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT

11

1.2.2 Biến đổi mức lọc cầu thận do tăng huyết áp 14 1.2.3 Nghiên cứu biến đổi mức lọc cầu thận ở bệnh nhân

tăng huyết áp nguyên phát

16

1.3 BIẾN ĐỔI HUYẾT ĐỘNG MẠCH THẬN Ở BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT VÀ PHƯƠNG PHÁP

SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH THẬN

1.3.4 Nghiên cứu siêu âm Doppler mạch thận ở bệnh nhân

tăng huyết áp nguyên phát ở Việt Nam và trên thế giới

24

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng tham gia nghiên cứu 27

2.2.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu 29 2.2.2 Các thông số thu thập trong nghiên cứu 31 2.2.3 Cách thu thập các thông số trong nghiên cứu 32 2.2.4 Phân tích các thông số nghiên cứu 39 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 39

3.1.2 Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh 43

3.2 CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ÁP, RENIN MÁU,

MICROALBUMIN NIỆU VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN

44

3.3.2 Đặc điểm lưu lượng dòng máu thận 61 3.3.3 Chỉ số trở kháng (RI) và chỉ số mạch đập (PI) 64

3.4 LIÊN QUAN GIỮA LƯU LƯỢNG DÒNG MÁU THẬN,

MỨC LỌC CẦU THẬN VỚI RENIN VÀ CÁC THÔNG SỐ

HUYẾT ĐỘNG

69

3.4.1 Mối liên quan lưu lượng dòng máu thận 69 3.4.2 Liên quan mức lọc cầu thận với các thông số 72

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 75

4.2 ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYẾT ÁP, RENIN MÁU,

MICROALBUMIN NIỆU VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN

77

4.3 BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG ĐỘNG MẠCH

THẬN

89

4.3.1 Biến đổi vận tốc dòng máu thận 89 4.3.2 Biến đổi lưu lượng dòng máu thận 90 4.3.3 Biến đổi chỉ số trở kháng (RI) và chỉ số mạch đập (PI) 92

4.4 LIÊN QUAN LƯU LƯỢNG DÒNG MÁU THẬN VÀ MỨC

LỌC CẦU THẬN VỚI HUYẾT ÁP, NỒNG ĐỘ RENIN MÁU CHỈ SỐ TRỞ KHÁNG MẠCH MÁU THẬN

95

4.4.1 Liên quan lưu lượng dòng máu thận và tăng huyết áp 95

4.4.2 Liên quan lưu lượng dòng máu thận và mức lọc cầu

4

6 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

10 7

8

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

HDL : High density lipoprotein ( Lipoprotein tỉ trọng cao)LDL : Low density lipoprotein ( Lipoprotein tỉ trọng thấp)

MDRD : Modification of Diet in Renal Disease

(Thay đổi chế độ ăn cho bệnh thận)

TNF : Tumor necrosis factors (Yếu tố hoại tử khối u)

Vs : Velocity systolic (Tốc độ dòng tâm thu)

Vd : Velocity diasystolic ( Tốc độ dòng tâm trương)

3.7 Tỷ lệ bệnh nhân tăng, giảm nồng độ remin máu (mg/l) 46

3.10 Tỷ lệ microalbumin niệu theo thời gian tăng phát hiện

3.13 Mức lọc cầu thận (ml/phút) theo giai đoạn tăng huyết

3.15 Vận tốc dòng máu (cm/s) ở gốc động mạch thận 523.16 Vận tốc dòng máu (cm/s) ở nhóm bệnh đo tai gốc động

mạch thận theo nhóm tuổi

53

3.17 Vận tốc dòng máu (cm/s) gốc động mạch thận theo giai

đoạn tăng huyết áp

3.24 Vận tốc dòng máu (cm/s) đo tại nhu mô thận theo nhóm

tuổi

59

3.25 Vận tốc dòng máu (cm/s) đo tại nhu mô thận theo giai

đoạn tăng huyết áp

3.27 So sánh vận tốc (cm/s) dòng máu đo tại 3 vị trí 60

3.29 Lưu lượng dòng máu thận phải và trái theo tuổi 62

3.30 Lưu lượng dòng máu thận theo giai đoạn tăng huyết áp 63

3.32 RI,PI đo tại gốc động mạch thận theo nhóm tuổi và giai

đoạn tăng huyết áp

65

3.34 RI, PI đo tại rốn thận theo nhóm tuổi và giai đoạn tăng

huyết áp

66

3.36 RI, PI đo tai nhu mô thận theo tuổi và giai đoạn tăng

huyết áp

67

3.38 Lưu lượng dòng máu thận (ml/phút) theo microalbumin

3.41 Mức lọc cầu thận (ml/phút) theo microalbumin niệu 72

3.44 Liên quan của chỉ số RI, PI với huyết áp và renin 74

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

g

3.1 Thời gian phát hiện bệnh 43

3.3 Nồng độ renin máu theo thời gian phát hiện tăng huyết áp 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Báo cáo của trung tâm dự phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ năm 2014(CDC) công bố hiện nay có khoảng 10% dân số tức là hơn 20 triệu người bị mắcbệnh thận mạn tính Trong đó có 113 nghìn người suy thận giai đoạn cuối phảiđiều trị thay thế Nguyên nhân chính của bệnh lý thận là tăng huyết áp và đáitháo đường 30% số người đái tháo đường có tổn thương thận và 20% số ngườităng huyết áp có tổn thương thận Sự gia tăng số lượng bệnh nhân tăng huyết áp

và đái tháo đường dẫn tới tỉ lệ người bị suy thận trong thời gian tới sẽ rất cao.Tăng huyết áp vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của bệnh thận mạn tính Biếnchứng suy thận để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng chất lượng cuộc sống ngườibệnh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội Theo USRDS 2005 tăng huyết ápchiếm 27% nguyên nhân suy thận giai đoạn cuối đứng thứ hai trong các nguyênnhân, chỉ sau đái tháo đường 51%, trong khi viêm cầu thận mạn là 21%, bệnhnang thận 3% Ở nước ta số người tăng huyết áp ngày một tăng Theo điều traĐặng Văn Chung năm 1960, tỷ lệ tăng huyết áp ở Việt Nam là 2 – 3%, nhưngđến năm 1992 tỷ lệ tăng huyết áp đã tăng lên đến 11,7%, cho đến năm 2011 theođiều tra của Viện Tim Mạch (Việt Nam) thì tỷ lệ tăng huyết áp đã là 16,05%.Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ở Việt Nam, tăng huyết áp là một yếu tốquan trọng đứng thứ hai trong các yếu tố nguy cơ làm tăng số bệnh nhân mắcbệnh thận sau này

Tăng huyết áp làm lưu lượng dòng máu thận tăng, áp lực mao mạch cuộncầu thận tăng lên Lâu dài cấu trúc thận bị biến đổi, các thành mạch máu dàyhơn, kích thích hoạt hóa quá trình tái cấu trúc Khoảng cách giữa các sợi protein

tạo nên lưới lọc giãn rộng gây thoát protein ra nước tiểu Muộn hơn cuộn maomạch cầu thận sẽ xơ hóa, chức năng thận giảm dần Cuối cùng là suy thận giaiđoạn cuối Tăng huyết áp làm tổn thương của tất cả các mạch máu ở thận thôngqua việc tăng áp lực trường diễn Quá trình này nguy hiểm vì âm thầm diễn tiến,các dấu hiệu lâm sàng chỉ xuất hiện khi thận đã tổn thương nặng và bắt đầu mấtchức năng Siêu âm Doppler là một trong các thăm dò hệ thống mạch máu thậnnhằm phát hiện những biến đổi về mặt huyết động qua đó có thể đánh giá sớmđược tổn thương thận do tăng huyết áp Đây là phương pháp thăm dò không xâmnhập hiện nay hay để sử dụng khảo sát bệnh lý mạch máu thận từ những tổnthương mạch máu lớn, đến những mạch máu nhỏ hơn như mạch máu các phânthùy, mạch máu nhu mô thận Các thông số huyết động mạch máu thận bao gồmlưu lượng dòng máu thận, tốc độ dòng máu, chỉ số trở kháng, chỉ số mạch đậpthu được bằng phương pháp siêu âm Doppler có độ tin cậy cao trong xác địnhthương tổn ở thận.

Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt nam về tổn thương thận dotăng huyết áp, do đái tháo đường Tuy nhiên vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu vềtăng huyết áp gây biến đổi huyết động mạch máu thận, mức lọc cầu thận Nhữnghiểu biết về vấn đề này sẽ giúp cho việc điều trị làm chậm, hạn chế tổn thươngthận do tăng huyết áp

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu một số chỉ số

huyết động của động mạch thận và mức lọc cầu thận ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Khảo sát một số thông số huyết động của động mạch thận (tốc độ dòng máu,lưu lượng dòng máu thận, chỉ số trở kháng của động mạch, chỉ số mạch đập)

nồng độ renin máu và mức lọc của cầu thận ở bệnh nhân tăng huyết ápnguyên phát có protein niệu đại thể âm tính.

2. Tìm hiểu mối liên quan của lưu lượng dòng máu thận, mức lọc của cầu thậnvới nồng độ renin, thông số huyết động của động mạch thận và một số thông

số khác ở các bệnh nhân trên

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 TĂNG HUYẾT ÁP VÀ TỔN THƯƠNG THẬN DO TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1 Tăng huyết áp

Huyết áp động mạch phụ thuộc vào lưu lượng tim ( ) và sức cản ngoại vi(R) Ở người bình thường, huyết áp tương đối ổn định nhờ các cơ chế điều hòabằng thần kinh và thể dịch Tăng huyết áp xảy ra khi tăng lưu lượng tim hoặc tăngsức cản ngoại vi, hoặc tăng cả hai yếu tố trên mà các cơ chế điều hòa của cơ thể

không còn hiệu lực [19], [32], [68]

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, một người lớn được gọi làtăng huyết áp khi huyết áp tối đa ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90mmHg [25]

1.1.1.1 Biến chứng của tăng huyết áp

- Biến chứng động mạch: Giai đoạn đầu: chỉ có tăng trương lực đơn thuần, áp

lực lòng mạch tăng Giai đoạn sau: có tổn thương, thể phổ biến là xơ các tiểuđộng mạch làm hẹp lòng hoặc tắc nghẽn gây tăng thêm sức cản ngoại vi Ở giaiđoạn này, có thể có thêm các mảng xơ vữa động mạch Sự phối hợp giữa haibệnh tăng huyết áp và xơ vữa động mạch thúc đẩy sự phát triển của nhau và cànglàm nặng thêm tình trạng bệnh [42], [56], [125]

- Biến chứng động mạch võng mạc mắt: có 4 độ:

• Độ 1: Các động mạch hẹp lòng, dáng cứng

• Độ 2: Động mạch cứng bắt chéo tĩnh mạch, dấu hiệu Gunn (+).

• Độ 3: Xuất tiết và chảy máu võng mạc

• Độ 4: Phù gai thị

- Biến chứng tim: Tăng huyết áp gây tăng áp lực trong thất trái dẫn đến phì đại

cơ tim, làm tăng nhanh tiến triển của xơ vữa động mạch vành Việc kết hợp tăngyêu cầu và giảm cung cấp oxy cơ tim gây ra thiếu máu cơ tim dẫn đến tỷ lệ caonhồi máu cơ tim, đột quỵ, loạn nhịp và suy tim Những biến chứng tại tim do tănghuyết áp là: giảm chức năng thất trái; phì đại thất trái; bệnh lý mạch vành; nhồimáu cơ tim; suy tim xung huyết

- Biến chứng não: Bao gồm các biểu hiện thiếu máu não thoáng qua, bệnh não

do tăng huyết áp, đột quỵ gồm nhồi máu não và xuất huyết não, màng não gây tửvong và di chứng nặng nề

- Biến chứng thận: Thận là cơ quan đích trong biến chứng của tăng huyết áp.

Trên lâm sàng, trong một thời gian dài, bệnh nhân không thấy có triệu chứnghoặc chỉ có những triệu chứng kín đáo cho đến khi đã có những tổn thương thựcthể, suy thận mới xuất hiện nhưng cũng không có các dấu hiệu rầm rộ

1.1.1.2 Tình hình tăng huyết áp ở một số nước trên thế giới

Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở các nước phát triển đều khá cao: ở Ý là 38%,Thụy Điển 38%, Anh 42%, Tây Ban Nha 47%, Phần Lan 49%, Đức 55%, Thụy

Sỹ 32% [28], [156] Ở Mỹ do chính phủ nước này có một chương trình quốc giaphòng chống tăng huyết áp nên hiện đã khống chế được ở mức 28%, mặc dù cònkhá cao Các nước Châu Á cũng như các nước trong khu vực, tỷ lệ tăng huyết áp

có thấp hơn ở Châu Âu nhưng cũng ở mức cao: Ấn độ là 36%, Nepal 20%,Singapore 26%, Trung Quốc 27%, Malaysia 24%, Pakistan 23%, Hồng Kông29%, Srilanka 20%, Hàn Quốc 34%, Nhật Bản 45% [33], [146] Tại châu Phi

nghiên cứu năm 2011 tại Zambia tỉ lệ THA là 34,8% [69] Ở Mỹ, mặc dù đã cómột chương trình quốc gia từ những năm 70 của thế kỷ 20 nhưng tỷ lệ kiểm soátđược huyết áp mục tiêu (< 140/90 mmHg) cũng chỉ đạt 29% Ở Canada tỷ lệ này

là 17%, các nước Châu Âu đạt khoảng 10% Tại Canada năm 1986 – 1992, nghiêncứu 2551 người từ 20 - 79 tuổi thấy tỷ lệ tăng huyết áp là 21,3% trong đó có 65,7%được điều trị, 14,7% được điều trị không liên tục, 19,5% không được điều trị (trong sốnày có 13,7% không hay biết bị tăng huyết áp) [156] Một nghiên cứu ở Mỹ năm

1999 - 2000 trên 1565 người, tỷ lệ tăng huyết áp là 28,7% Nghiên cứu cho thấytrên 40 triệu người Mỹ bị tăng huyết áp không được điều trị Tại Trung Quốcphân tích từ 13 nghiên cứu năm 1998 trên 13500 người tuổi từ 35 - 59: kết quảcho thấy 24% tăng huyết áp trong đó 42% nhận biết tình trạng bệnh, 31,1% đượcđiều trị, 6% được khống chế về huyết áp [73], [84]

1.1.1.3 Tình hình tăng huyết áp ở Việt Nam

Năm 1960, theo điều tra của Đặng Văn Chung, tỷ lệ tăng huyết áp tại ViệtNam là 2 - 3% Năm 1982, theo điều tra của Phạm Khuê và cộng sự, tỷ lệ tănghuyết áp chung là 1,95% và ở người trên 60 tuổi tỷ lệ tăng huyết áp là 9,2% Đếnnăm 1992, theo điều tra dịch tễ của Trần Đỗ Trinh và cộng sự, chọn mẫu trên

36000 người ở 8 vùng sinh thái thì tỷ lệ tăng huyết áp tại Việt Nam đã tăng lên11,7% Tiếp sau đó điều tra năm 1999 của Phạm Gia Khải và cộng sự, tỷ lệ tănghuyết áp ở Hà Nội tăng lên là 16,05% Điều tra gần đây nhất (2008) của ViệnTim mạch trên phạm vi cả nước thì tỷ lệ tăng huyết áp tại nước ta là 25,1% trong

số những người từ 25 tuổi trở lên Năm 1992, Trần Đỗ Trinh khảo sát trên 1716người bị tăng huyết áp thì 67,5% không biết bệnh, 15% biết bệnh nhưng khôngđiều trị, 13,5% điều trị nhưng thất thường và không đúng cách, chỉ có 4% là điềutrị đúng Năm 2002, Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra 5012 người từ 25 tuổitrở lên ở 4 tỉnh miền Bắc Việt Nam kết quả là 23% biết đúng các nguy cơ của

bệnh tăng huyết áp Trong 818 người được phát hiện có tăng huyết áp, chỉ có 94người là dùng thuốc và tỷ lệ huyết áp được khống chế tốt là 19,1% [12], [24].

1.1.2.Tổn thương thận do tăng huyết áp

Các tổn thương ban đầu là những tổn thương chức năng diễn ra trong mộtthời gian rất dài, hồi phục được nếu được điều trị, chỉ đến giai đoạn muộn, pháttriển xơ hoá mới xuất hiện các tổn thương thực thể của các mạch thận và xơ teodần hai thận Trong bệnh tăng huyết áp, cung lượng thận giảm nhưng độ lọc cầuthận vẫn duy trì giúp cho thận giữ được chức năng, nhưng về lâu dài tổn thươngnặng dần và suy thận giai đoạn cuối [4], [17]

Bệnh thận mạn tính theo định nghĩa của hội thận học Hoa kỳ 2012 [88] làtình trạng tổn thương thận liên tục kéo dài biểu hiện bằng dấu hiệu tổn thương

mô bệnh học, dấu hiệu albumin niệu kéo dài, biến đổi hình ảnh thận, suy giảmmức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút

Các giai đoạn bệnh thận mạn tính:

- Giai đoạn 1: tổn thương thận, mức lọc cầu thận không đổi hoặc tăng trên 90ml/phút

- Giai đoạn 2: tổn thương thận, mức lọc cầu thận giảm nhẹ 60-90 ml/phút

- Giai đoạn 3: mức lọc cầu thận giảm trung bình 30-59 ml/phút

- Giai đoạn 4: mức lọc cầu thận giảm nặng 15-29 ml/phút

- Giai đoạn 5: suy thận, mức lọc cầu thận giảm dưới 15 ml/phút

1.1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của tổn thương thận do tăng huyết áp

Tăng huyết áp động mạch hệ thống mạn tính gây tổn thương mạch máuliên quan đến ba cơ chế, đó là áp lực dòng chảy trong lòng mạch, biến đổi tế bàonội mô mạch máu, tái cấu trúc thành mạch máu[17], [70], [86], [162]

- Dòng chảy với áp lực cao làm thành mạch trở nên cứng hơn Động mạch

bị cứng làm lan truyền sóng mạch nhanh hơn, do đó áp lực mạch phản hồi trở lại

tâm thất từ các động mạch ngoại vi sớm hơn Sóng phản hồi xảy ra trong thời kỳtâm trương, tăng áp lực trong động mạch chủ và thất trái trong thì tâm thu Vìvậy, tăng huyết áp gây quá tải là do tăng sức cản mạch ngoại vi, do thành độngmạch cứng, giảm tính đàn hồi của động mạch chủ và phản hồi sớm từ ngoại vi.

- Biến đổi tế bào nội mô mạch máu do áp lực dòng chảy tăng: tổn thươngbao gồm dày và xơ hóa nội mô, khe giữa các tế bào nội mô giãn rộng, xơ hóadưới lớp nội mô Các tế bào cơ trơn từ lớp giữa di trú ra lớp dưới tế bào nội mô,biểu hiện rõ nhất ở chỗ phân chia động mạch

- Tái cấu trúc thành mạch và tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch: các tếbào dưới lớp cơ trơn thành mạch tăng sinh, làm dày lớp áo giữa động mạch và ditrú ra lớp dưới tế bào nội mạc Các biến đổi trên làm cho thành động mạch trởnên dày và cứng hơn Bệnh sẽ tiến triển xuất hiện hyaline hóa lớp thành độngmạch và xơ hóa thành động mạch, làm hẹp lòng động mạch Tổn thương lớp áogiữa tiếp tục tiến triển, có thể dẫn tới hoại tử lớp áo giữa và hình thành các phìnhmạch Các phình mạch nhỏ xuất hiện, trước hết ở những chỗ động mạch chia nhánh

1.1.2.2 Vai trò của hệ rennin – angiotensin – aldosterol trong mối liên quan huyết áp và hoạt động của thận

Renin là một protein men, được thận giải phóng ra từ tổ chức cận cầu thậnkhi giảm thể tích dịch ngoại bào Renin tác dụng nâng huyết áp từ mức thấp trở

về bình thường Renin tác dụng lên một protein huyết tương có bản chất globulin

là angiotensinogen để tạo angiotensin I Sự thay đổi của NaCl tạo ra một luồngtín hiệu đến các tế bào cận tủy thận Sự giảm nồng độ Na+ sẽ gây tăng điều hòanNOS và COX-2, tăng tổng hợp prostaglandin PGs và catecholamine, kích hoạt

sự tổng hợp cAMP, từ đó renin được tạo ra ở tế bào cận tủy thận Tăng vậnchuyển NaCl làm giảm nồng độ ATP và tăng nồng độ ADO ADO sẽ khuếch tántới tế bào cận tủy thận, bất hoạt AC và sự tạo renin thông qua protein Gi của thụ

thể A1 Sự tăng vận chuyển NaCl trong vết đặc cũng có thể tăng hiện tượng xuấtbào của ATP và do vậy có thể gây ra hiện tượng ức chế sự tiết renin trực tiếp quathụ thể P2Y và hoạt hóa lộ trình Gq-PLC-IP3-Ca2+ ở tế bào cận tủy thận AngIItuần hoàn cũng có thể bất hoạt sự tiết renin thông qua thụ thể AT1 Renin là yếu

tố quyết định số lượng AngII sẽ được tạo ra Nó được tổng hợp, dự trữ và tiếtvào trong hệ tuần hoàn động mạch thận bởi các tế bào hạt cận tủy thận nằm trênthành của động mạch vào cầu thận

Có nhiều loại xét nghiệm renin bao gồm renin toàn phần (PRC-plasmarennin concentration), rennin hoạt động (PRA- plasma retinal activity), renninbất hoạt (IRC-inactive renin concentration) Renin hoạt hóa (PRA) là hình thứchoạt động của rennin có tác dụng trực tiếp điều hòa huyết áp Nồng độ bìnhthường của renin trong máu là 0,29-3,7 mg/l Tăng trong tăng huyết áp nguyênphát, tăng huyết áp ác tính, bệnh mạch thận [14]

Cơ chế tác dụng của Angiotensin tại thận: Trực tiếp lên thận bằng cáchgây co tiểu động mạch đi, do đó làm tăng mức lọc cầu thận Cơ chế này giúpđiều hoà lưu lượng dòng máu thận Kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron, làhormone làm tăng hấp thu natri và nước ở ống thận Tăng tái hấp thu nước ởthận (do ảnh hưởng của ADH được bài tiết từ hậu yên) Ngoài ra Angiotensincòn tác dụng kích thích trung tâm khát, tăng nhập nước và đáp ứng của hệ giaocảm trung ương làm tăng huyết áp [17],[42], [50]

1.1.2.3 Tổn thương mô bệnh học thận do tăng huyết áp

Ở thận, tổn thương sớm thấy ở các mạch máu trước cầu thận và độngmạch đến, bao gồm cả các động mạch trong cầu thận Tổn thương cơ bản làhyaline hóa lớp áo giữa thành động mạch trong cầu thận, dẫn đến tổn thươngđoạn cuộn mao mạch cầu thận

Đặc trưng là tổn thương lớp nội mạc Tế bào nội mạc có chỗ bị bong khỏimàng nền, tạo ra khoang được lấp đầy các chất liệu huyết tương và collagen, gâyhẹp lòng động mạch Ngoài ra, còn hoại tử lớp áo giữa, xẹp các búi mao mạchcầu thận do thiếu máu.

Giai đoạn đầu của tăng huyết áp, thấy tăng lưu lượng dòng huyết tươngqua thận, và tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận, làm xuất hiệnmicroalbumin niệu Giai đoạn muộn hơn xơ hóa cầu thận nặng dần lên, mức lọccầu thận giảm và suy thận [17], [20]

1.1.2.4 Tiến triển của bệnh thận do tăng huyết áp

Hội Thận học Hoa kỳ năm 2012 đã phân loại bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính theo các giai đoạn như sau [88]: Giai đoạn đầu tiên là giai đoạn thận tăng siêu lọc, tăng kích thước thận,đặc trưng bởi sự tăng mức lọc cầu thận từ 20-50% so với độ tuổi của bệnh nhân.Tăng áp lực nội cầu thận trở thành nguyên nhân gây tổn thương thận Hầu nhưngoài các dấu hiệu con số huyết áp không có các biểu hiện ở cơ quan khác nhưmắt, tim, dấu hiệu bệnh thận còn xuất hiện muộn hơn nhiều [82]

Giai đoạn tiếp theo tiến triển thầm lặng với mức microalbumin niệu bìnhthường hoặc gần bình thường (20µg/phút), xuất hiện ở 90-95% bệnh nhân bịbệnh từ 1-5 năm [104] Mức lọc cầu thận bình thường ở hầu hết bệnh nhân Khixét nghiệm mô bệnh học thấy giãn mao mạch và dày màng nền cầu thận Giaiđoạn này dấu hiệu microalbumin niệu rất quan trọng trong đánh giá bệnh cũngnhư theo dõi điều trị Mỗi ngày một người lớn bình thường bài tiết từ 150 đến200mg protein trong nước tiểu Tuy nhiên chỉ có 10-20 mg của lượng proteinnày là albumin Nếu lượng albumin bài tiết trong nước tiểu ≥ 30 mg/ngày thì cóbất thường: trong khoảng 30-299 mg/ngày thì gọi là albumin niệu vi lượng

(microalbuminuria) và từ 300 mg/ngày trở lên thì gọi là albumin niệu lâm sàng

(overtalbuminuria) Albumin-niệu phản ánh rối loạn chức năng nội mô toàn

thân: Albumin-niệu thường được xem là một chỉ điểm tổn thương tại thận Đặcbiệt là ở người béo phì, đái tháo đường [131], [134] Có một số người bị tănghuyết áp nhưng không bao giờ tiến triển đến bệnh thận tăng huyết áp Nhưng họ

có thể có những giai đoạn có biểu hiện tổn thương của thận, ví dụ: trong thờigian bệnh phát cấp tính, hoặc sau luyện tập nặng, sau một bữa ăn giàu protein …Vào những thời điểm này mức microalbumin niệu có thể tăng, thậm chí cóprotein niệu, nhưng sau đó trở về mức bình thường Bài tiết albumin niệu có thểdao động như vậy, do đó chỉ chẩn đoán microalbumin niệu hoặc albumin niệulâm sàng khi có ít nhất 2 trong 3 mẫu nước tiểu được lấy trong khoảng thời gian3-6 tháng cho kết quả bất thường [77], [83] Sự biến đổi này cũng là một trong

số các nguyên nhân gây ra sự khác nhau về tỷ lệ mắc microalbumin niệu ởnhững người bệnh phải nhập viện qua các nghiên cứu ở Anh, Mỹ vào khoảng20%, còn ở Châu Âu vời khoảng 12% 19% người bệnh có thời gian mắc bệnhtương đối ngắn (1-5 năm), đã được phát hiện có microalbumin niệu Nhiềunghiên cứu thống nhất rằng, với tăng huyết áp, thời gian mắc bệnh liên quan chặtchẽ với tỷ lệ mắc microalbumin niệu, có tới 40-50% dương tính sau khi mắcbệnh 30 năm Tỷ lệ mắc mới thường được ước tính vào khoảng 2%, tỷ lệ này sẽgiảm đi nếu kiểm soát tốt huyết áp Các yếu tố có sự liên quan đếnmicroalbumin niệu là tình trạng kiểm soát tăng huyết áp, bệnh lý võng mạc, bấtthường lipid máu [79]

Giai đoạn muộn hơn, hiện tượng giãn mao mạch và dày màng nền cầuthận tiếp tục tăng lên Mức lọc cầu thận bắt đầu giảm ở cuối giai đoạn này.Microalbumin niệu có thể ở mức 20-200µg/phút (200-300µg/24 giờ) Tăng huyết

áp thường không được điều trị tốt, con số huyết áp thường tăng cao hơn kèmtheo các biến chứng cơ quan khác

Sau đó là giai đoạn bệnh thận đã biểu hiện rõ ràng, protein niệu thườngxuyên dương tính (>0,5 g/24 giờ) Đây có thể gọi là giai đoạn bệnh thận lâmsàng Tăng huyết áp thường không ổn định, mức lọc cầu thận giảm dần và nhanhchóng Bệnh thận tăng huyết áp đã được xem là tiến triển khó tránh khỏi của tất

cả người mắc tăng huyết áp Thực tế các nghiên cứu đã chứng minh rằng khoảng80% người mắc tăng huyết áp có microalbumin niệu sẽ phát triển bệnh nhưngnếu điều trị tốt thì thấy rằng khoảng 30% người bệnh có microalbumin niệu,albumin niệu trở về bình thường, 50% vẫn duy trì ở mức có microalbumin niệu

và chỉ có 20% tiến triển đến protein niệu

Giai đoạn cuối là giai đoạn suy thận nặng Tổn thương giải phẫu bệnh đặctrưng bởi hiện tượng xơ hóa các cầu thận Trong các trường hợp bệnh thận tănghuyết áp, mức lọc cầu thận giảm song hành cùng với sự tăng mức độmicroalbumin niệu Tốc độ giảm khác nhau đáng kể từ người này sang ngườikhác nhưng tương đối hằng định ở mỗi người Nhiều nghiên cứu thấy rằng, vớitốc độ giảm trung bình của mức lọc cầu thận là 10-12ml/ph/năm Huyết áp là yếu

tố quyết định quan trọng nhất ảnh hưởng đến tốc độ giảm mức lọc cầu thận.Tăng huyết áp gặp ở khoảng 80%- 90% các bệnh nhân suy thận mạn tính giaiđoạn cuối, trong đó thường gặp cả tăng huyết áp tâm thu và tâm trương, tănghuyết áp tâm thu đơn độc hoặc tăng huyết áp tâm thu nổi trội hơn tăng huyết áptâm trương Tăng huyết áp thường được cải thiện tốt sau lọc máu rút đi khốilượng dịch thừa Sự tăng bài tiết renin là do thiếu máu cận cầu thận, nhưng cũng

có thể do sự mất điều hòa, tăng sản xuất renin do giữ muối nước Các yếu tốkhác cũng góp phần gây tăng huyết áp trong suy thận như hệ thần kinh phụ thuộccatecholamine, hormone chống bài niệu, rối loạn điều hòa hệ thốngprostaglandin, các kinin, yếu tố lợi niệu tâm nhĩ , [90], [107]

1.2 BIẾN ĐỔI MỨC LỌC CẤU THẬN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT

ÁP NGUYÊN PHÁT

1.2.1.Quá trình lọc máu ở cầu thận

1.2.1.1 Mức lọc của cầu thận : Một trong hai thận lọc được 180 lít dịch, trong

đó 99% số lượng dịch được tái hấp thu ở ống thận, chỉ có 1-1,5 lít tạo thành nướctiểu thải ra ngoài cùng với một số sản phẩm phân huỷ của cơ thể Ở người bìnhthường trong 1 phút có khoảng 1200 ml máu chảy qua hai thận (chứa 650 mlhuyết tương) bằng 21% lưu lượng tim, nhưng chỉ có 125 ml huyết tương đượclọc qua màng lọc cầu thận vào bao Bowman Như vậy, 125 ml huyết tương đượclọc qua cầu thận trong 1 phút gọi là lưu lượng lọc cầu thận (hay mức lọc cầuthận) Quá trình lọc các chất ở cầu thận có cơ chế tương tự như trao đổi chất ởcác mao mạch có áp suất thuỷ tĩnh cao khác Đó là cơ chế thụ động, phụ thuộcvào sự chênh lệch áp suất giữa trong và ngoài mạch [1], [14]

Áp suất lọc (PL) thực sự có tác dụng đẩy dịch qua màng lọc cầu thận, tính bằngcông thức:

PL = PH – (PK + PB)Trong đó:

PH: áp suất thuỷ tĩnh của mao mạch cầu thận (bình thường là 60mmHg),

PK: áp suất keo trong mao mạch cầu thận (bình thường là 32 mmHg),

PB: áp suất trong bao Bowman (bình thường là 18 mmHg)

Như vậy, mức lọc cầu thận phụ thuộc chủ yếu vào 3 yếu tố: áp suất lọc,khả năng lọc và diện tích của màng lọc cầu thận

1.2.1.2 Cơ chế điều hoà mức lọc cầu thận

Có hai cơ chế điều hoà tự động mức lọc cầu thận: Giãn tiểu động mạchđến: khi mức lọc cầu thận giảm thấp, giảm nồng độ ion Na+, Cl- đến lớp dát đặcmacula densa Sự giảm nồng độ ion này gây giãn động mạch vào, làm tăng

lượng máu vào cầu thận, tăng mức lọc cầu thận và ngược lại Điều hoà ngược cotiểu động mạch đi: khi giảm lưu lượng máu thận, có ít Na+ và Cl- đến maculadensa, làm tế bào cạnh cầu thận tiết ra Renin, dẫn đến việc tạo thành Angiotensin

II làm co tiểu động mạch đi, làm tăng áp suất ở cầu thận và tăng mức lọc cầuthận [1]

Phương pháp thăm dò chức năng lọc của cầu thận

Mức lọc cầu thận được tính bằng công thức:

MLCT (GFR) = K f P L = k.s.P L = K i (P H – P B – P K ).

Trong đó hệ số siêu lọc Kf= k.s (k: khả năng lọc của màng lọc, s: là diệntích màng lọc) Pl là áp lực lọc, PH: áp suất thuỷ tĩnh của mao mạch cầu thận(bình thường là 60mmHg), PK: áp suất keo trong mao mạch cầu thận (bìnhthường là 32 mmHg), PB: áp suất trong bao Bowman (bình thường là 18 mmHg)

Trong thực tế để tính mức lọc cầu thận người ta dựa vào độ thanh thải củathận với một chất thử Khái niệm độ thanh thải (Clearance) được Muler, VanSlyke đưa ra lần đầu vào năm 1928 khi nghiên cứu chức năng của thận bằngcách xác định khối lượng máu được lọc sạch khỏi ure [2], [14] Độ thanh thảicủa một chất nào đó là khối lượng huyết tương được lọc sạch hoàn toàn khỏichất đó trong một đơn vị thời gian Van Slyke đã đưa ra công thức để đánh giá

độ thanh thải của cầu thận:

S P

V

U

C = . ×1,73

C: Clearance chất thử (ml/h) U: Nồng độ chất thử trong nước tiểu (mg%) P: Nồng độ chất thử trong huyết thanh (mg%)V: Thể tích nước tiểu (ml/ph)

1,73: Diện tích bề mặt cơ thể ở người cao 1,70m,nặng 70kg là 1,73m2

S: Diện tích bề mặt cơ thể thực của bệnh nhân (m2)

Kỹ thuật đo mức lọc cầu thận đòi hỏi phải sử dụng những chất được lọc tự

do qua cầu thận, không gắn với protein, không bị tái hấp thu hoặc bị bài tiết bởiống thận, và chất đó không bị chuyển hóa bởi thận, cũng như phải thu thập đượcmáu và nước tiểu một cách chính xác trong thời gian nhất định [14] Inulin làchất hay được sử dụng trong phòng thí nghiệm, tuy nhiên vì độ khó của kỹ thuậtnên không được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng Creatinin nội sinh hiện nayđang được sử dụng nhiều trong thực tế vì tính giản tiện và khả năng thực hiện dễdàng, giá thành rẻ Tuy nhiên nhược điểm là độ chính xác không cao trong một

số trường hợp như suy thận nặng, trẻ em, người cao tuổi…Hiện nay để khắcphục những hạn chế của chất thử creatinin nội sinh, các tác giả khuyến cáo sửdụng chất thử là cystatin C và beta 2 microglobulin hỗ trợ cho phép đo sử dụngcreatinin nội sinh Mặc dù vậy vì kỹ thuật phức tạp, giá thành cao nên vẫn cần cóthời gian để có thể áp dụng rộng rãi [108], [113], [160]

Độ thanh lọc creatinine với nước tiểu lưu 24 giờ (Clcre 24h) thường đượcchọn là tiêu chuẩn chính trong thực hành lâm sàng để đánh giá độ lọc cầu thận.Nhược điểm chính của xét nghiệm này là do créatinine được bài tiết thêm tại ốngthận nên độ thanh lọc créatinine 24h thường lớn hơn MLCT thực và việc lưu giữnước tiểu trong 24h không tránh khỏi sai sót

Có 4 công thức đang được sử dụng để tính MLCT [12]:

- Công thức ước đoán độ MLCT của Cockcroft Gault

eClcre CG (ml/ph) = [(140- tuổi)x cân nặng (kg)] / (72 x créatinine HT) x 0,85(nếu là nữ)

- Công thức ước đoán MLCT của MDRD

eGFR MDRD (ml/ph/1,73 m2) = 186 x (créatinine HT)-1,154 x (tuổi)-0,203 x (0,742nếu là nữ) x (1,210 nếu là người da đen)

- Công thức ước đoán MLCT của MDRD đã được Nhật cải biên

eGFR MDRD-Nhật (ml/ph/1,73 m2)=194 x (créatinine HT)-1,094 x (tuổi)-0,287 x

(0,739 nếu là nữ)

- Công thức ước đoán MLCT của CKD-EPI

+Nữ: Nếu Créatinine HT ≤ 0,7mg/dL: eGFR= 144 x (créatinine HT)-0,329 x(0,993)tuổi ; Nếu Créatinine HT > 0,7mg/dL: eGFR= 144 x (créatinine HT)-1,209 x(0,993)tuổi

+Nam: Nếu Créatinine HT ≤ 0,9mg/dL: eGFR= 141 x (créatinine HT)-0,411 x(0,993)tuổi; Nếu Créatinine HT > 0,7mg/dL: eGFR= 141 x (créatinine HT)-1,209 x(0,993)tuổi

Qua nghiên cứu so sánh các công thức ước đoán độ thanh lọc créatinine,ước đoán độ thanh lọc créatinine (eClcre) là công thức thích hợp trong thực hànhtrên người Việt nam Thực tế cho thấy, vi tính hóa và trả lời kết quả không chỉcréatinine máu mà còn kèm MLCT giúp thầy thuốc biết được trực tiếp giá trị củachức năng lọc cầu thận Từ đó có thể chẩn đoán sớm những trường hợp suy thận,can thiệp kịp thời và giảm tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối [3], [144]

1.2.2 Biến đổi mức lọc cầu thận do tăng huyết áp

Theo qui luật chung, lúc đầu những biến đổi về áp lực làm thay đổi chứcnăng thận, kéo theo đó là biến đổi về cấu trúc Theo thời gian những biến đổi vềcấu trúc sẽ làm ảnh hưởng đến chức năng Và cuối cùng khi cấu trúc ban đầu bịphá vỡ thì chức năng cũng sẽ suy giảm Bệnh thận do tăng huyết áp xảy ra ởphần lớn bệnh nhân tăng huyết áp không được điều trị [36]

Giai đoạn đầu: không biến đổi gì, MLCT tăng nhẹ [145]

Giai đoạn sau: Dấu hiệu microalbumin trong nước tiểu dai dẳng là giaiđoạn sớm của bệnh thận tăng huyết áp Mức lọc cầu thận về bình thường [62].Nếu không được điều trị bệnh nhân có microalbumin niệu sẽ tiến triển đếnprotein niệu lâm sàng (albumin trong nước tiểu > 300 mg/mg creatinin hoặc >

300 mg/24 giờ) Một khi đã có protein niệu lâm sàng, mức lọc cầu thận sẽ giảmnhanh, tình trạng suy thận sẽ ngày càng rõ [85].

Hiện nay bệnh thận tăng huyết áp là nguyên nhân hàng thứ hai sau nguyênnhân tiểu đường của bệnh thận giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo, thẩmphân phúc mạc chu kỳ hoặc ghép thận ở nhiều quốc gia So với bệnh thận mạngiai đoạn cuối do nguyên nhân khác, người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối dotăng huyết áp có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhiều hơn rõ rệt và tỷ lệ tửvong cũng cao hơn Việc ngăn chặn tiến triển của tổn thương thận là một trongnhững mục tiêu chính khi điều trị bệnh nhân tăng huyết áp Tăng huyết áp là mộtyếu tố thúc đẩy tổn thương thận tiến triển nhanh hơn Nghiên cứu MDRD

(Modification of Diet in Renal Disease) trên những người bệnh thận do nhiều

nguyên nhân khác nhau cho thấy những bệnh nhân có huyết áp được kiểm soáttích cực có mức lọc cầu thận giảm chậm hơn so với những bệnh nhân có huyết

áp được giữ ở mức thông thường [34], [127] Khi tổng hợp số liệu của 9 thửnghiệm lâm sàng đánh giá ảnh hưởng của điều trị hạ huyết áp trên chức năngthận, các tác giả nhận thấy những người bệnh thận mạn có huyết áp không đượckiểm soát (>140/90 mmHg) có mức giảm độ lọc cầu thận hơn 12 ml/phút/năm,ngược lại những người bệnh thận mạn có huyết áp được kiểm soát dưới 130/85

mm Hg có mức giảm độ lọc cầu thận chỉ khoảng 2 ml/phút/năm (tương đươngvới mức giảm sinh lý) [60], [150]

Biến đổi mức lọc cầu thận ở người bệnh thận do tăng huyết áp khi cơ chế

tự điều hòa ở thận (renal autoregulation) không còn tác dụng Bình thường ở

thận có sự tự điều hòa giữ cho tưới máu thận và áp lực trong cầu thận ổn địnhkhi huyết áp trung bình thay đổi trong một khoảng khá rộng từ 80 đến 160 mm

Hg Cơ chế của sự tự điều hòa là phản xạ vận mạch của tiểu động mạch đến

(afferent arteriole): Khi huyết áp trung bình giảm, tiểu động mạch đến dãn ra,

ngược lại khi huyết áp trung bình tăng, tiểu động mạch đến co lại Cơ chế phản

hồi ống thận - cầu thận (tubuloglomerular feedback) là sự thay đổi trương lực

của tiểu động mạch đến đáp ứng với nồng độ NaCl ở ống thận xa Ngoài ra, sự

co tiểu động mạch đi (efferent arteriole) qua trung gian angiotensin II cũng góp

phần duy trì áp lực trong cầu thận khi áp lực tưới máu thận giảm Sơ đồ 1 dướiđây cho thấy mối liên quan giữa huyết áp trung bình toàn thân với áp lực lọc cầuthận, yếu tố quyết định đến mức lọc cầu thận Đường biểu diễn sự tự điều hòa áplực trong cầu thận của người bình thường, người tăng huyết áp mạn có chứcnăng thận bình thường và người tăng huyết áp mạn kèm bệnh thận mạn

Ở bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính, do có rối loạn chức năng nội mô vàbiến đổi cấu trúc các tiểu động mạch thận, áp lực trong cầu thận bắt đầu giảm ởmột mức cao hơn 80 mmHg và bắt đầu tăng ở một mức cao hơn 160 mmHg Nếubiểu diễn sự thay đổi áp lực trong cầu thận theo thay đổi của huyết áp trung bìnhtrên một biểu đồ, ta có thể thấy ở người tăng huyết áp mạn có hiện tượng đườngbiểu diễn "lệch phải" Riêng ở bệnh nhân tăng huyết áp mạn kèm tổn thươngthận, sự tự điều hòa bị rối loạn do hệ tiểu động mạch trước cầu thận mất khảnăng co dãn Ở những người này áp lực trong cầu thận thay đổi gần như songsong với huyết áp trung bình

Hệ quả của giảm áp lực trong cầu thận là giảm độ lọc cầu thận, biểu hiện

là tăng creatinin huyết thanh Tăng creatinin huyết thanh đặc biệt thường gặp ởbệnh nhân tăng huyết áp kèm bệnh thận mạn Trong giai đoạn đầu sự giảm mứclọc cầu thận mang tính chất huyết động chứ không phản ánh tổn thương thực thểcủa thận và thường là thoáng qua Mức lọc cầu thận sẽ phục hồi và cải thiện nếukiểm soát tốt huyết áp giúp cải thiện cấu trúc và chức năng các tiểu động mạch ởthận và chuyển dịch đường biểu diễn tự điều hòa về vị trí bình thường Nếuhuyết áp tiếp tục tăng cao, quá trình tổn thương xơ hóa mạch thận tăng dần

protein niệu lâm sàng xuất hiện hằng định và mức lọc cầu thận sẽ giảm nhanhchóng Huyết áp càng cao, mức lọc cầu thận càng giảm nhiều Cuối cùng là thận

xơ hóa hoàn toàn mất chức năng lọc và bắt buộc phải điều trị thay thế [53]

1.2.3 Nghiên cứu biến đổi mức lọc cầu thận ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

Nghiên cứu 30 người tăng huyết áp của tác giả Huỳnh Văn Minh cho kếtquả 50% bệnh nhân có xuất hiện protein niệu với nhiều mức độ khác nhau Mức

độ tăng huyết áp trung bình là 166/97mmHg tương quan với nồng độ albuminniệu là 71,9 mg/24h [21] Nghiên cứu của Chu Minh Hà trong 05 năm từ 2001-

2005 có 3306 bệnh nhân nhập viện vì tăng huyết áp trong tổng số 92103 bệnhnhân nội trú chiếm tỉ lệ 3,6% Trong những biến chứng do tăng huyết áp là suythận chiếm tỉ lệ 5,9% [9]

Trong nghiên cứu working group 1996, theo dõi 1795 bệnh nhân tănghuyết áp trong 10 năm tác giả Buckalew nhận xét tăng huyết áp làm chức năngthận suy giảm nhanh chóng Tỉ lệ và con số càng cao thì thời gian tiến triểnthành suy thận giai đoạn cuối càng nhanh Tác giả Ridao 2001 cũng cho kết quảtương tự Các tác giả kết luận rằng tăng huyết áp là một trong các yếu tố quantrọng nhất để tiên lượng bệnh thận, điều trị tăng huyết áp quyết định việc làmchậm tiến triển suy thận [101], [129]

Nghiên cứu 840 bệnh nhân tăng huyết áp tổn thương thận, tác giảPeterson nhận xét điều trị tăng huyết áp sớm sẽ ngăn chặn vòng xoắn bệnh lýthận và tăng huyết áp [117] Điều trị tăng huyết áp quyết định việc làm chậm tiếntriển suy thận So sánh nghiên cứu NHANES III trên 15600 bệnh nhân và nghiêncứu MDRD thấy rằng 40% tăng huyết áp ở nhóm mức lọc cầu thận 90ml/phút/1,73m2 thấp hơn trong nghiên cứu MDRD Tuy nhiên, nhóm huyết áptrên 160/100 mmHg thì 2 nghiên cứu này giống nhau: 20% bệnh nhân có mức

lọc cầu thận: 15-30 ml/phút/1,73m2 cao gấp 2 lần nhóm mức lọc cầu thận trên 30ml/phút/1,73m2 [45], [55] Puttinger H Năm 2003 [126], Fraser 2013 nhận thấybệnh thận tăng huyết áp là nguyên nhân chính gây suy thận giai đoạn cuối Khichức năng thận đã suy nặng điều trị khống chế huyết áp và duy trì chức năngthận rất khó khăn Nghiên cứu này cho thấy việc khống chế huyết áp đạt mụctiêu giúp bệnh nhân giảm suy thận cũng như chặn các tổn thương ở cơ quan đíchkhác [63] Redon J 2006 nghiên cứu về dịch tễ học tần suất bệnh lý tim mạch ởbệnh nhân suy thận Tác giả kết luận rằng ở các bệnh nhân tăng huyết áp, tầnsuất của bệnh lý tim mạch tăng lên cùng chiều với độ nặng của suy thận Xétnghiệm mức lọc cầu thận giúp cho tiên lượng bệnh nhân tim mạch tăng huyết áp[123] Nghiên cứu của tác giả Pontremoli tại Genoa, Italia ở 459 bệnh nhânkhông bị tiểu đường tăng huyết áp nguyên phát chưa được điều trị Kết quảnghiên cứu thấy rằng là tần suất tổn thương thận là 24%, microalbumin niệu là12% và giảm độ thanh thải creatinin là 13% Sự xuất hiện của tổn thương thậndẫn tới những bất thường về tim mạch cao gấp 3,3 lần người không có tổnthương thận Nếu tính đồng thời có suy giảm độ thanh thải creatinin và albuminniệu thì có đến 68 % các bệnh nhân có nguy cơ rất cao Kết luận, tác giả chorằng vai trò của xét nghiệm đánh giá mức lọc cầu thận và microalbumin niệu làxét nghiệm đơn giản và quan trọng nhất để đánh giá tổn thương cơ quan đích ởnhững bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát [120].

Như vậy hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy mức lọc cầu thận giảm cùngvới sự tăng lên của con số huyết áp cả tâm thu và tâm trương Mức lọc cầu thận

có vẻ giảm nhanh hơn ở người có tăng huyết áp tâm thu nhiều so với tăng huyết

áp tâm trương Thời gian bị tăng huyết áp càng dài thì nguy cơ giảm mức lọc cầuthận càng tăng Mức lọc cầu thận cũng giảm nhanh hơn ở người cao tuổi Và khimức lọc cầu thận giảm thì biến cố tim mạch cũng tăng lên [100], [107], [133],

[135] Như vậy có thể nói mức lọc cầu thận là một yếu tố nguy cơ độc lập vớităng huyết áp mặc dù sự suy giảm mức lọc cầu thận là do tổn thương thận tănghuyết áp Mức lọc cầu thận ở bệnh nhân tổn thương thận do tăng huyết áp haykhông do tăng huyết áp đều có thể cải thiện nếu khống chế huyết áp đạt con sốmục tiêu Mức lọc cầu thận cũng ổn định nếu điều trị tốt mức albumin niệu [47],[157].

1.3 BIẾN ĐỔI HUYẾT ĐỘNG MẠCH MÁU THẬN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT VÀ PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH THẬN

1.3.1 Tuần hoàn tại thận

Mạch máu thận

Mỗi thận thường được cấp máu bởi một động mạch thận Động mạch thậnxuất phát từ động mạch chủ bụng ở khoảng giữa chỗ xuất phát của động mạchmạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới, ngang mức với thân đốtsống thắt lưng thứ 1, sau đó chếch xuống dưới và ra sau Động mạch thận phảidài hơn động mạch thận trái, chạy luồn sau tĩnh mạch chủ dưới dọc phía sau tĩnhmạch thận phải, để tới rốn thận [1]

Lưu lượng máu đến thận và sự phân phối máu trong thận

Lưu lượng máu đến thận là 1200 ml/phút tương đương với 20% cunglượng tim trong khi trọng lượng của cả hai thận chỉ chiếm dưới 0,5% trọng lượng

cơ thể Lưu lượng máu đến cao như vậy đã giúp hai thận biến đổi một cách liêntục thành phần của huyết tương và các dịch thể khác [1]

Tất cả lượng máu đến thận đều đi vào mao mạch cầu thận, đây là loại maomạch duy nhất trong cơ thể được đặt giữa tiểu động mạch đến (hay tiểu độngmạch trước cầu thận) và tiểu động mạch đi (hay tiểu động mạch sau cầu thận).Đặc tính này giúp giải thích áp lực thuỷ tĩnh cao trong mao mạch cầu thận

(khoảng 45 mmHg) là chính để giữ độ lọc cầu thận Sự co thắt tiểu động mạch

đi sẽ làm giảm tức khắc áp lực thuỷ tĩnh trong các mao mạch quanh ống thậnxuống còn khoảng 15 mmHg, áp lực thấp này sẽ giúp cho sự tái hấp thu dịchquanh ống thận vào trong lòng mao mạch được dễ dàng Sau khi đi vào maomạch cầu thận, khoảng 90% máu sẽ đến các mao mạch quanh ống thận để tướimáu cho vùng vỏ thận và chỉ có khoảng 10% đến các mao mạch thẳng (vasarecta) để tưới máu tuỷ thận Nói một cách khác lưu lượng máu cho nhu mô thận

và áp suất phần oxy (PO2) giảm dần dần từ vùng nông (vỏ thận) đến vùng sâu(tuỷ thận) của thận [1], [43], [76]

Điều hoà lưu lượng dòng máu thận

Tuần hoàn thận chủ yếu tuỳ thuộc vào kháng lực của các tiểu động mạch

và do sự tương tác giữa một bên là tính điều hoà nội tại của thận với một bên làcác yếu tố ngoại lai có nguồn gốc từ các hormon (các chất vận mạch) và thầnkinh (hệ thần kinh giao cảm thận) Sự điều hoà nội tại giúp lưu lượng máu thậntương đối ổn định ngay cả khi áp lực động mạch trung bình dao động trong mộtkhoảng rất rộng từ 80 – 180 mmHg Tính tự điều hoà được thực hiện bằng sự cohay giãn các sợi cơ trơn của các tiểu động mạch đến theo hai cơ chế Theo lýthuyết co cơ (myogenic theory) khi huyết áp cao sẽ làm căng giãn vách tiểu độngmạch đến và gây ra sự co cơ trơn trong thành tiểu động mạch, trong khi huyết ápgiảm sẽ làm giãn tiểu động mạch Tuy nhiên, cơ chế chính liên quan trong sự tựđiều hoà của thận là cơ chế tác động ngược ống thận - cầu thận(tubuloglomerular feedback) Theo cơ chế này, khi áp lực thuỷ tĩnh trong maomạch cầu thận giảm sẽ kích thích bộ máy kẽ quản cầu tiết ra renin Nhiều chấtvận mạch ảnh hưởng đến lưu lượng máu thận bằng cách tác động lên các cơ trơncủa tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi Các chất gây co mạch tại thận nhưangiotensin II, epinephrin và norepinephrin, vasopressin và endothelin làm giảm

lưu lượng máu đến thận Ngược lại, các chất giãn mạch như bradykinin,prostaglandin, dopamin và nitric oxide làm tăng lưu lượng máu đến thận Sự kíchthích các sợi thần kinh giao cảm gây co mạnh các tiểu động mạch và làm giảmquan trọng lưu lượng máu đến thận và sự tái phân phối máu từ những vùng nôngsang những vùng sâu của thận Hệ thần kinh giao cảm thường được kích thíchkhi hạ huyết áp do xuất huyết hay khi vận động mạnh [1], [18], [91].

1.3.2 Các phương pháp thăm dò động mạch thận

Các tổn thương về hình thái của động mạch thận có liên quan chặt chẽ đếncác biến đổi về huyết động và chức năng của thận Vì vậy, có các phương phápthăm dò trực tiếp hình thái và huyết động của động mạch thận và có các phươngpháp thăm dò gián tiếp thông qua các chức năng của thận [3], [15], [23], [48],[123]

Các phương pháp thăm dò trực tiếp

- Siêu âm và chủ yếu là thăm dò bằng siêu âm Doppler màu

- Chụp mạch máu số hóa xoá nền (Digital Subtraction Angiography – DSA)

- Chụp động mạch thận

- Chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ (Magnetic ResonanceAngiogarphy)

Các phương pháp thăm dò gián tiếp

- Các thăm dò thuộc lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh như: Chụp hệ tiết niệutiêm thuốc tĩnh mạch (UIV), các phương pháp ghi hình Y học hạt nhân

- Các thăm dò về sinh hoá: định lượng renin, xét nghiệm chức năng thận

1.3.3 Siêu âm Doppler mạch thận

Thiết bị

- Máy siêu âm: sử dụng máy siêu âm Doppler màu với các chương trìnhdành cho thăm khám tim, mạch máu, ổ bụng, trong đó chương trình thăm khám

mạch máu được coi là điểm mạnh của máy Việc tính các thông số và chỉ số dựatrên sự phân tích phổ Doppler xung do các chương trình mạch máu đã được càiđặt trong máy.

- Đầu dò: hay dùng đầu dò điện tử mặt lồi, có khả năng chuyển tần số phát

ở hai mức 3,5 MHz và 5 MHz Tần số 3,5 MHz thường được dùng trong thăm dòmạch máu thận

Vị trí đo Doppler động mạch thận

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa Đầu dò được đặt dưới mũi ức, cách đườngtrắng giữa 2cm về trái Trong khi thực hiện lớp cắt dọc nhằm định vị cửa ghiDoppler trên động mạch cần hơi chếch đầu dò về phía đầu bệnh nhân để gócgiữa tia Doppler và trục mạch máu < 600 Ngay dưới chỗ xuất phát của độngmạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm có thể thấy hình tĩnh mạch thận trái chạyngang qua phía trước động mạch chủ, sau động mạch mạc treo tràng trên

Đo chỉ số Doppler của động mạch thận ở gốc động mạch thận hai bên

Xoay đầu dò, thực hiện lớp cắt ngang, chuyển dịch đầu dò từ điểm dướimũi ức về phía rốn để nhận dạng được các cấu trúc giải phẫu theo thứ tự từ trênxuống dưới có thể thấy: Động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên.Phía trước động mạch mạc treo tràng trên có tĩnh mạch lách bắt chéo phía trước

Động mạch thận: xuất phát từ mặt bên động mạch chủ ngay dưới chỗ xuấtphát của động mạch mạc treo tràng trên Các động mạch chạy chếch ra ngoài vàxuống phía dưới, vì vậy nên để đầu dò chếch nhẹ theo trục của động mạch thậntương ứng từng bên để nhìn được động mạch trên đoạn dài Đặt khung màu vàođoạn này để nhận rõ thân động mạch thận Đặt khung màu vào vùng động mạchthận để nhận định tính chất Doppler màu của động mạch thận và giúp phân biệt

dễ dàng hơn mạch máu thận với các mạch máu và tổ chức xung quanh

Đặt cửa sổ Doppler vào động mạch thận cách lỗ xuất phát khoảng 1,5cm.Nên đặt vào đoạn động mạch chạy thẳng để dễ xác định trục của dòng chảynhằm điều chỉnh góc θ cho chính xác Xác định sự liên tục với lỗ xuất phát đặtcửa ghi Doppler vào đoạn cách lỗ xuất phát 3cm Ở bên phải, điểm này nằm sautĩnh mạch chủ dưới Ở bên trái không có mốc giải phẫu nào nên phải căn cứ vàokhoảng cách tương đối cách lỗ xuất phát của động mạch thận để đặt cửa ghiDoppler Cần yêu cầu bệnh nhân nín thở tránh gây trượt cửa ghi Doppler khỏilòng mạch để có được hình phổ Doppler ổn định Sau khi thu được phổ Doppler

có chất lượng tốt, đặt lại đường chuẩn góc (angle bar) cho trùng với trục củalòng mạch, và góc θ phải < 600 thì mới tiến hành đo các thông số cần thiết

Đo chỉ số Doppler của động mạch thận ở đoạn rốn thận

Cho bệnh nhân nằm nghiêng về bên đối diện với phía cần đo (ví dụ muốn

đo động mạch thận bên phải thì cho bệnh nhân nghiêng người về bên trái) Thựchiện lớp cắt ngang đường vào từ mạn sườn, khe gian sườn hoặc hố thắt lưng.Trên hình ảnh của kiểu siêu âm hai chiều cần nhận rõ hình mỡ trong xoang thận(tăng âm vang) thông với tổ chức mỡ xung quanh qua rốn thận Đặt khung màuvào vùng này để xác định vị trí của các mạch máu vào và ra thận và phân biệtvới các mạch máu không phải của thận Ở tư thế này, động mạch thận có màu đỏcòn tĩnh mạch có màu xanh Đặt cửa ghi Doppler vào động mạch thận vùng sátrốn thận Các trường hợp thân động mạch thận phân nhánh tận sớm thành nhánhtrước và sau bể rồi mới đi vào thận thì đặt cửa ghi Doppler vào nhánh nào cókích thước lớn hơn tại vị trí rốn thận Việc ghi phổ Doppler ở vị trị này đòi hỏibệnh nhân phải phối hợp nín thở tốt Việc thực hiện đo ở bên đối diện cũng đượctiến hành tương tự

Đo chỉ số Doppler của động mạch thận ở trong nhu mô

Bệnh nhân vẫn ở tư thế nằm nghiêng thực hiện lớp cắt theo trục dọc thân,nhận định các cấu trúc thận trên kiểu siêu âm hai chiều: xoang thận các thápMalpighi, vỏ thận Đặt khung Doppler màu vào vùng thận, nhận định chung vềlưới tưới máu và tính chất Doppler màu của mạch máu trong nhu mô thận Ở tưthế này động mạch có màu đỏ và tĩnh mạch có màu xanh Đặt cửa ghi Dopplervào một nhánh động mạch liên thùy vùng giữa thận và ở chỗ ranh giới giữa nhu

mô vào xoang thận (nơi các động mạch trước và sau bể đã phân nhánh thành cácđộng mạch liên thùy để đi vào nhu mô thận) Cách ghi và phân tích phổ cũnggiống như ở các vị trí khác

- Thời gian tăng tốc (Acceleration Time - AcT): từ điểm bắt đầu sóng tâmthu tới đỉnh tâm thu sớm (Early Systolic Peak - ESP0)

- Đo lưu lượng dòng máu qua thận bằng cách đó tốc độ dòng máu trungbình (Vm) và thiết diện của lòng mạch (S) Tần số trung bình của Doppler đượctính toán theo chu kỳ tim, sự biến đổi dòng chảy và hoạt động của tim

- Tốc độ được suy ra khi tính góc đến của tia Doppler

ΔF = 2Fcosα * V /C -> V = ΔF * C/2Fcosα