VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108Lê Mạnh Cường NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT TRONG CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶ
Trang 1VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Lê Mạnh Cường
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT TRONG CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT BẰNG GHÉP XƯƠNG TỰ THÂN HOẶC LƯỚI TITANIUM
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số : 62720601
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI-2014
Trang 2TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học :
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường
vào hồi : giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại :
1.Thư viên Quốc Gia
2.Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương tầng giữa mặt chủ yếu do tai nạn giao thông đặcbiệt là tai nạn xe máy Khi chấn thương gãy xương tầng giữa mặt(XTGM) thường có tổn thương xương ổ mắt, đặc biệt là tổn thươngthành trong và sàn ổ mắt (SOM), nơi có cấu trúc xương mỏng vàyếu Tổn thương SOM có triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạpviệc chẩn đoán nhiều khi gặp khó khăn
Các phương pháp điều trị tổn thương SOM trong chấn thươnggãy XTGM rất đa dạng, ngoài việc điều trị gãy XTGM còn phải phụchồi SOM bằng các vật liệu khác nhau tùy theo mức độ tổn thương Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương SOM dochấn thương và các phương pháp điều trị Với phương pháp điều trịphẫu thuật (PT) đã ứng dụng nhiều loại vật liệu khác nhau để phụchồi SOM Các tác giả, đặc biệt là Carl Peter Cornelius, Yash J.Avashia đều thống nhất rằng với tổn khuyết SOM nhỏ thì sử dụngvật liệu tự tiêu Tổn khuyết lớn thì sử dụng xương tự thân hoặc lướititanium, 2 vật liệu này có hiệu quả điều trị tương đương nhau.Trong nước mặc dù đã có những công trình nghiên cứu về gãyXTGM, nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu về tổn khuyết lớnSOM, đặc biệt sử dụng xương tự thân hoặc lưới titanium để phục hồilại SOM
Thời gian qua, Khoa phẫu thuật Hàm mặt và tạo hình Bệnh viện
103 đã sử dụng xương tự thân hoặc lưới titanium để phục hồi nhữngtổn khuyết lớn SOM trong chấn thương gãy XTGM cho kết quả rấtkhả quan Với cùng chỉ định, hiệu quả điều trị tương đương nhau, khi
PT có thể lựa chọn một trong 2 vật liệu, tùy theo hoàn cảnh và điềukiện của bệnh nhân Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và đánh giá kết quả điều trị tổn thương sàn ổ mắt trong chấn thương gãy xương tầng giữa mặt bằng ghép xương tự thân hoặc lưới titanium „
Trang 4Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI
1 Đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương SOM trên lâm
sàng và X- quang
2 Xác định mức độ tổn thương SOM qua chụp cắt lớp, đặc
biệt đưa ra cách xác định và công thức tính diện tích tổn khuyếtSOM trước phẫu thuật trong điều kiện chụp cắt lớp vi tính không cóphần mềm ứng dụng
3 Luận án nghiên cứu sâu về kết quả điều trị tổn khuyết lớn
SOM bằng ghép xương tự thân hoặc lưới titanium, loại vật liệu sẵn
có, tiện lợi cho hiệu quả cao với tỷ lệ biến chứng thấp
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
- Luận án được trình bày 125 trang bao gồm: đặt vấn đề 2trang, tổng quan 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19trang, kết quả nghiên cứu 33 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 3trang, kiến nghị 1 trang
- Luận án có 50 bảng, 4 biểu đồ, 30 hình, 127 tài liệu thamkhảo trong đó có 13 tài liệu tiếng Việt, 113 tài liệu tiếng Anh và 1 tàiliệu tiếng Pháp
Chương I TỔNG QUAN1.1 Giải phẫu ổ mắt, xoang hàm trên và các cấu trúc liên quan 1.2 Những nghiên cứu về tổn thương SOM trong gãy XTGM
1.2.1 Cơ chế tổn thương SOM
* Cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh
Khi có lực đủ mạnh tác động trực tiếp phía trước vùng ổ mắt
nhãn cầu, sẽ đẩy nhãn cầu ra sau làm tăng áp lực bên trong ổ mắt.Khi áp lực tăng lên đáng kể và đột ngột gây vỡ bung những vị trí yếucủa thành ổ mắt, trong đó có SOM
* Cơ chế truyền lực chấn thương theo thành xương
Khi có lực chấn thương tác động trực tiếp vào vùng xương gò
má, hàm trên và bờ dưới ổ mắt làm gãy xương gò má hàm trên và bờdưới ổ mắt, lực tiếp tục được truyền ra sau gây gãy SOM
1.2.2 Phân loại gãy SOM
Trang 5* Pasquale Piombino và cs căn cứ vào diện tích tổn khuyết SOM, chia gãy SOM thành 2 loại
- Gãy lớn: khi diện tích tổn khuyết SOM lớn hơn 3 cm2
- Gãy nhỏ: khi diện tích tổn khuyết SOM nhỏ hơn 3 cm2
* Jea Hwan Kwon và cs căn cứ vị trí gãy SOM trên phim CT (Phim Sagittal), chia thành 3 loại
- Gãy SOM phía trước
- Gãy SOM phía sau
- Gãy kết hợp cả trước và sau SOM
* Jaquiéry và cs (1996) chia gãy xương ổ mắt thành 5 loại
- Loại 1: Gãy sàn hoặc thành trong ổ mắt với diện tích tổnkhuyết từ 1- 2 cm2 ở 2/3 trước ổ mắt
- Loại 2: Gãy sàn hoặc thành trong ổ mắt hoặc kết hợp cả hai vớidiện tích tổn khuyết > 2 cm2 ở 2/3 trước ổ mắt Nhưng còn bờ xươngrãnh dưới ổ mắt
- Loại 3: Như loại 2 nhưng gãy khuyết cả bờ xương rãnh dưới ổ mắt.
- Loại 4: Gãy toàn bộ sàn và thành trong ổ mắt với diện tổn
khuyết mở rộng ra cả 1/3 sau ổ mắt
- Loại 5: Như loại 4 kèm theo gãy cả trần ổ mắt
1.2.3 Triệu chứng tổn thương SOM trong gãy XTGM
- Tê bì hoặc mất cảm giác vùng má mũi, môi trên cùng bên
- Nhìn đôi, giảm hoặc mất thị lực
- Hạn chế vận nhãn
Trang 6- Thấp nhãn cầu
- Lõm mắt
1.2.4 X- quang chẩn đoán tổn thương SOM trong gãy XTGM
* X- quang qui ước (Phim thẳng mặt, Blondeau, Hirtz)
Chủ yếu phát hiện các vị trí gãy nông như gốc mũi, xung quanh
bờ ổ mắt, bờ khuyết lê, trụ gò má hàm trên, đánh giá di lệch khốixương gò má cung tiếp, hàm trên và hình ảnh mờ xoang hàm…
* Chụp cắt lớp vi tính (3 bình diện : Axial, Coronal, Sagittal có dựng hình không gian 3 chiều)
Thấy rõ các vị trí gãy nông (như trên phim X quang qui ước) vàcác vị trí gãy sâu, đặc biệt vùng ổ mắt Chụp cắt lớp còn xác địnhdiện tích khuyết sàn, thể tích ổ mắt (TTOM), đánh giá khối thoát vị,nguyên nhân gây giảm hoặc mất thị lực, khối máu tụ hậu nhãn cầu,
1.2.5.2 Điều trị phẫu thuật
Chỉ định khi gãy SOM trong gãy XTGM có di lệch ảnh hưởngđến chức năng và thẩm mỹ
Phẫu thuật cần nắn chỉnh cố định các xương gãy và xử trí tổn
Một số phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh gián tiếp như nắnchỉnh qua đường thái dương của Gillies (1927), qua da bằng móc của
Trang 7Strohmeyer (1844), qua đầu ngoài cung mày của Schullz (1977) Sau nắn chỉnh xương về vị trí đảm bảo cắm gắn xương vững, gò má
2 bên cân, vận nhãn tốt Chụp X quang kiểm tra sau nắn chỉnh
- Nắn chỉnh trực tiếp và cố định xương
Chỉ định khi gãy SOM trong gãy XTGM phức tạp, lõm mắt >2mm, hạn chế vận nhãn test cưỡng bức cơ vận nhãn (+), nhìn đôi,tổn khuyết SOM > 1cm2
Thời điểm can thiệp thường vào ngày thứ 7- 14 sau chấnthương, bệnh nhân (BN) đã chuẩn bị tốt về mọi mặt, tại chỗ giảm nề.Phẫu thuật với đường mổ dưới bờ mi dưới hoặc đường mổ kết mạc
mi dưới, có thể kết hợp với các đường mổ khác như: đường Coronal,Hemicoronal, đường đầu ngoài cung mày, đường Caldwell-luc đểvào bộc lộ bờ dưới, SOM và các vị trí gãy xương khác Đánh giámức độ tổn thương và tính chất di lệch xương Tiến hành nắn chỉnh,
cố định xương bằng nẹp vít, vén trả lại ổ mắt phần tổ chức thoát vị.Đảm bảo khớp cắn đúng và cân đối của xương, tùy mức độ tổnkhuyết SOM, lựa chọn vật liệu phục hồi phù hợp
* Xử trí tổn thương SOM
- Tình hình xử trí tổn thương SOM trên thế giới
Trường hợp gãy SOM đầu tiên được Mac Kenzie mô tả năm
1844 tại Paris Năm 1957 Smith và Regan đã mô tả hiện tượngkẹt cơ làm hạn chế vận nhãn trong gãy SOM và sử dụng thuật
ngữ gãy ” Blow-out”
Trải qua nhiều thập kỷ cùng với sự phát triển của khoa học,
đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương SOM và ứng dụng các vậtliệu khác nhau để phục hồi lại SOM Năm 1963 Lipshurtz vàArdizone, người đầu tiên sử dụng tấm silicon để sửa chữa khuyếtSOM Những năm thập kỷ 90, lưới titanium được sử dụng sửachữa những tổn khuyết lớn SOM Kontio R K (2006) dùngxương mào chậu Nhìn chung các vật liệu được sử dụng phục hìnhSOM rất phong phú, được chia thành 2 nhóm: vật liệu tự thân
Trang 8(xương sụn) và vật liệu tổng hợp (vật liệu tiêu: PDS, vật liệu trơ: lướititanium, thủy tinh sinh học, silicon ) mỗi loại vật liệu đều cónhững ưu nhược điểm riêng Tùy thuộc kích thước tổn khuyết SOM
mà sử dụng vật liệu cho phù hợp, với tổn khuyết nhỏ dùng vật liệu tựtiêu, tổn khuyết lớn thì sử dụng xương hoặc lưới titanium 2 vật liệunày có hiệu quả điều trị tương đương nhau, trong điều trị có thể lựachọn một trong 2 vật liệu tùy theo hoàn cảnh và điều kiện BN Tổnkhuyết SOM được coi là khuyết lớn khi > 2,5 cm2 vì theo đa số cáctác giả tổn khuyết lớn SOM khi diện khuyết > 50% diện tích SOM(nghiên cứu của Olive Ploder diện tích SOM # 5 cm2)
Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi cũng được áp dụng
để điều trị tổn thương SOM Phẫu thuật nội soi được áp dụng chủyếu như phương pháp hỗ trợ trong phẫu thuật mở, thường chỉ định ở
những trường hợp gãy SOM kiểu Blow-out
- Tình hình xử trí tổn thương SOM ở Việt nam
Trước đây đã có những nghiên cứu về gãy XTGM, nhưngchưa có nghiên cứu nào về tổn khuyết lớn SOM, đặc biệt sử dụngxương tự thân hoặc lưới titanium để phục hình lại SOM, loại vật liệutốt, sẵn, phổ biến và tiện lợi Những năm gần đây đã có một sốnghiên cứu cho thấy quan tâm hơn đến tổn thương này Tuynhiên tổn thương này vẫn chưa được quan tâm một cách đầy đủ Hoàng Gia Bảo nghiên cứu tổn thương xương ổ mắt Trongđiều trị sử dụng lưới titanium để phục hồi tổn khuyết xương ổ mắt Trần Đình Lập và cộng sự nghiên cứu sử dụng chất liệu siliconphục hồi SOM trên 26 bệnh nhân (BN)
Nguyễn Đức Thành và cộng sự nhận xét bước đầu về phẫuthuật điều trị vỡ SOM trên 12 trường hợp
Lê Minh Thông nghiên cứu điều trị gãy SOM kết hợp lót chỗgãy bằng chế phẩm san hô lấy từ vùng biển Việt nam
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 92.1 Đối tượng nghiên cứu
47 BN tổn khuyết lớn SOM trong gãy XTGM được khám và điềutrị phẫu thuật tại Khoa phẫu thuật Hàm mặt và tạo hình Bệnh viện 103
từ tháng 2 năm 2011 đến tháng 7 năm 2013
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Những BN có tổn khuyết lớn SOM (diện khuyết > 2,5 cm2)trong gãy XTGM mới, diện khuyết SOM này được xác định sau khinắn chỉnh cố định xương Diện khuyết > 2,5 cm2 được coi là khuyếtlớn SOM vì > 50% diện tích SOM theo đa số các tác giả: Hari Ram,Katsushika Ikeda, Lena Folkestad (diện tích SOM # 5 cm2)
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- BN gãy cũ, có bệnh lý, dị dạng ổ mắt trước khi chấn thương
- BN đã can thiệp phẫu thuật ổ mắt ở cơ sở y tế khác
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Thực hiện với hình thức tiến cứu theo phương pháp mô tả cắtngang có phân tích
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiêncứu mô tả ước lượng một tỷ lệ:
p.(1 – p)
n = Z2
(1 – α/2)
d2
- n = cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu
- Z(1-α/2): hệ số tin cậy (ứng với mức tin cậy 95%, Z(1-α/2)=1,96)
- p: tỷ lệ ước đoán quần thể Trong nghiên cứu này, chúng tôiước đoán tỷ lệ bệnh nhân có khuyết SOM > 2,5cm2 là 50% với mongmuốn ước lượng được một cỡ mẫu lớn nhất (p = 0,50) và hiện tạichưa có nghiên cứu nào nghiên cứu về tỷ lệ tổn khuyết lớn SOM
trong gãy XTGM
Trang 10- Sai số mong muốn d = 0,15
Áp dụng công thức trên, thay số vào ta có n = 42,68 Như vậy
cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu là 43 BN Trong thực tế chúng tôi đãthực hiện nghiên cứu trên 47 BN có tổn khuyết lớn SOM > 2,5cm2 2.2.3 Qui trình nghiên cứu
2.2.3.1 Khám lâm sàng làm xét nghiệm - chụp X quang
Thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu gồm:
* Đặc điểm dịch tễ học: tuổi, giới tính, nguyên nhân chấn
thương, các biện pháp xử trí cấp cứu ở tuyến trước, các tổn thươngkết hợp
* Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng gãy XTGM
Đau sưng nề, biến dạng mất cân đối vùng má, gò má
Triệu chứng tổn khuyết SOM.
▪ Bầm tím vùng mi, xuất huyết kết mạc mắt
▪ Tê bì hoặc mất cảm giác vùng má mũi, môi trên
▪ Tình trạng thị lực (TL): Bệnh nhân được khám mắt đo thị lực,xác định theo bảng phân loại của tổ chức y tế thế giới
- Thị lực bình thường khi TL ≥ 8/10
- Thị lực giảm chưa ảnh hưởng nhiều sinh hoạt: 8/10 > TL ≥ 3/10
- Thị lực thấp ảnh hưởng nhiều sinh hoạt: 3/10 > TL ≥ 1/20
- Mù lòa khi 1/20 > TL ≥ sáng tối (±).trên
* Dựa trên cơ sở đánh giá của Paul Poeschl và Arnufl Baumanncác biểu hiện: nhìn đôi, hạn chế vận nhãn, lõm mắt được chia thànhcác độ khác nhau
▪ Nhìn đôi được chia thành 4 độ
- Độ 0: không nhìn đôi
- Độ 1: nhìn đôi mức độ nhẹ, chỉ xuất hiện khi liếc tối đa
- Độ 2: nhìn đôi rõ từ hai hướng trở lên, nhìn đôi chiều dọc hoặc ngang
- Độ 3: nhìn đôi các hướng ngay cả khi nhìn thẳng hoặc đọc sách
Trang 11▪ Hạn chế vận nhãn chia thành 4 độ.
- Độ 0: không hạn chế vận nhãn
- Độ 1: hạn chế ít, biểu hiện khi liếc tối đa về hướng hạn chế
- Độ 2: hạn chế vận nhãn rõ, dễ dàng phát hiện trên lâm sàng
- Độ 3: hạn chế vận nhãn nhiều, gần như không liếc được vềhướng bị hạn chế
▪ Lõm mắt: căn cứ chênh lệch độ lồi 2 mắt được xác định trênphim chụp cắt lớp Axial chia thành 5 độ
- Độ 0: không có chênh lệch độ lồi 2 mắt
* Chụp X quang chẩn đoán tổn khuyết SOM
Tất cả 47 BN nghiên cứu được chụp các phim X quang qui ước(thẳng mặt, Blondeau, Hirtz) và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy
- Trên X quang qui ước xác định chủ yếu các vị trí gãy nông:xung quanh bờ ổ mắt, khuyết lê, trụ gò má hàm trên, khớp mũi trán,
di lệch khối xương gò má, hàm trên, hình ảnh xoang hàm
- Trên phim chụp cắt lớp vi tính 64 dãy theo 3 bình diện (Axial,Coronal, Sagittal), có dựng hình không gian 3 chiều Ngoài xác địnhđược các vị trí gãy như trên phim chụp X quang qui ước còn xácđịnh các đường gãy sâu vùng ổ mắt, xác định diện tích tổn khuyếtSOM, TTOM 2 bên và đo độ lồi 2 mắt
* Phân loại tổn khuyết sàn ổ mắt
Trên cơ sở phân loại 2-3 của Jaquiéry, chúng tôi vận dụng phânloại cho 47 BN nghiên cứu có tổn khuyết lớn SOM
2.2.4 Phương pháp điều trị tổn thương SOM
Trang 122.2.4.1 Phương tiện phẫu thuật
2.2.4.2 Vô cảm trong phẫu thuật
Mê nội khí quản kết hợp tê tại chỗ
2.2.4.3 Phương pháp tiến hành phẫu thuật
- Đường mổ
Thực hiện một trong hai đường mổ: dưới bờ mi dưới hoặc kếtmạc mi dưới để xử trí tổn thương và phục hồi SOM Có thể kết hợpvới các đường mổ khác để nắn chỉnh kết XTGM
- Kỹ thuật mổ
* Thì 1: Bộc lộ tổn thương
Rạch da theo các đường mổ, bộc lộ các vị trí gãy xương, SOM
đo diện tích khuyết SOM khi chưa nắn chỉnh xương
* Thì 2: Nắn chỉnh xương
Nắn chỉnh xương gãy về vị trí giải phẫu, vén trả lại ổ mắt tổchức thoát vị Lấy bỏ máu tụ, mảnh xương vụn nhỏ (nếu có)
* Thì 3: Kết xương và phục hình sàn ổ mắt
Kết xương bằng nẹp vít nhỏ (miniplate) hoặc chỉ thép tại một số
vị trí: bờ dưới ổ mắt, cung tiếp, trụ gò má hàm trên, bờ khuyết lê Sau cố định xương, xác định vị trí, kích thước tổn khuyết SOM(bằng giấy bóng in các ô vuông có đơn vị nhỏ nhất đến 1 mm2), đây
là diện khuyết thực của SOM Phục hồi bằng xương tự thân hoặclưới titanium Kiểm tra không làm kẹt cơ và phần mềm khác
Trang 132.2.5.1 Tiêu chí đánh giá về chức năng
Gồm 6 tiêu chí: phục hồi cảm giác thần kinh dưới ổ mắt, thịlực, vận nhãn, nhìn đôi, há miệng, khớp cắn
Dựa trên 6 tiêu chí đánh giá kết quả về chức năng, chúng tôi
đưa ra tiêu chí đánh giá chung về chức năng gồm 3 mức:
- Tốt: khi cả 6 tiêu chí đều tốt và khá, có 4 tiêu chí trở lên tốt.
- Khá: khi cả 6 tiêu chí đạt tốt và khá, có dưới 4 tiêu chí tốt
- Kém: khi trong 6 tiêu chí có ít nhất 1 tiêu chí đạt kém
2.2.5.2 Tiêu chí đánh giá về phục hồi xương- thẩm mỹ
Gồm 6 tiêu chí: cân đối gò má 2 bên, mảnh ghép, chênh lệchTTOM, xoang hàm trên, vết mổ - sẹo mổ, phục hồi độ lồi mắt Dựa trên 6 tiêu chí đánh giá kết quả về phục hồi xương- thẩm
mỹ, chúng tôi đưa ra tiêu chí đánh giá chung gồm 3 mức:
- Tốt: khi cả 6 tiêu chí đều tốt và khá, có 4 tiêu chí trở lên tốt.
- Khá: khi cả 6 tiêu chí đạt tốt và khá, có dưới 4 tiêu chí tốt
- Kém: khi trong 6 tiêu chí có ít nhất 1 tiêu chí đạt kém
2.2.5.3 Tiêu chí đánh giá tai biến, biến chứng sau phẫu thuật
Chảy máu, phản ứng nẹp vít và thải loại mảnh ghép, tình trạngviêm xoang hàm, các biến chứng sẹo mổ hở mi, lộn mi, quặm mi
2.2.6 Xử lý số liệu
Số liệu thu thập được xử lý bằng phương pháp thống kê y họctrên máy vi tính theo chương trình phần mềm SPSS for WindowVersion 16.0 Các biến liên tục được biểu diễn