so sánh kết quả giữa 2 nhóm bệnh nhân có sử dụng và không sử dụng gnrha trước chuyển phôi đông lạnh - phần 2

Progesterone là yếu tố quyết định trong pha nang noãn muộn củachu kỳ thụ tinh ống nghiệm Cho đến nay các nghiên cứu mới vẫn tiếp tục làm rõ thêm tác dụng bất lợi có thể có của hiện tợng

định chuyển phôi đông lạnh.

9. + Có 1 chu kỳ bị loại do phát hiện nồng độ P huyết thanh cao ởngày đầu tiên xuất huyết tử cung ( ngày thứ 15 sau dùng 1/3 ống Decapeptyl3.75mg ) : E2: 98 pg/ml , P: 6.7 ng/ml

10. + Có 3 chu kỳ bị loại do phát hiện tiết progesterone sớm (nồng

độ P huyết thanh cao) ở ngày chỉ định dùng progesteron: 17.61ng/ml, 36.6ng/ml, 29.97 ng/ml)

11. + Có 1 chu kỳ bị loại do NMTC < 8 mm sau 15 ngày dùng E2

12. + Có 4 chu kỳ không có phôi chuyển do thoái hóa hết

13. + Có 6 trong số 30 bệnh nhân đợc chọn đã từng đợc dùng nội tiếtngoại sinh (provames liều cố định 4mg/ngày và utrogestan 400mg) để chuẩn

bị NMTC cho chuyển phôi đông lạnh

14. - Nhóm B :

15. + Có 1 chu kỳ bị ngừng do xuất huyết tử cung vào ngày chỉ định rã

đông

16. + Có 1 chu kỳ bị loại do phát hiện tiết progesterone sớm (nồng

độ P huyết thanh cao) ở ngày chỉ định dùng progesteron: 7.78 ng/ml

17. + Có 2 chu kỳ bị loại do NMTC < 8mm sau 15 ngày dùng E2

18. + Có 3 chu kỳ không có phôi chuyển do thoái hóa hết

19. + Có 7 trong số 30 bệnh nhân đợc chọn đã từng đợc dùng nội tiết ngoại sinh (provames liều cố định 4mg/ngày và utrogestan 400mg ) để chuẩn

bị NMTC cho chuyển phôi đông lạnh

20. Vì vậy, chúng tôi đã lấy thêm bệnh nhân để đảm bảo cỡ mẫu cho mỗi nhóm nghiên cứu

21.3.1.2 Đặc điểm về tuổi bệnh nhân

22 Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi 23.Độ tuổi

- Lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là <30-35 : 76.4%

- Tuổi thấp nhất trong nhóm nghiên cứu là 25 tuổi

- Tuổi cao nhất trong nhóm nghiên cứu là 41 tuổi

- Độ tuổi trung bình = 31,5 4,2 tuổi.±

- Lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là < 30-35: 69.4%

- Tuổi thấp nhất trong nhóm nghiên cứu là 27 tuổi

- Tuổi cao nhất trong nhóm nghiên cứu là 41 tuổi

- Độ tuổi trung bình = 33,4 3,63 tuổi.±

62 * Không có sự khác biệt về độ tuổi trung bình giữa hai nhómnghiên cứu (.p = 0,66)

63.3.1.3 Tình trạng vô sinh.

64 Bảng 3.2 So sánh đặc điểm vô sinh giữa 2 nhóm

117 9 118 30 119 7 120 23,

4

122 Rongkinh

137 ( χ2 = 0,341, p = 0,559)

138 Nhận xét:

139 * Trong nhóm A:

- 70% có kinh nguyệt bình thờng

- Trong số 30% kinh nguyệt bất thờng toàn bộ là kinh tha, không

đều (ngời có vòng kinh dài nhất là : 60 ngày), không có bệnh nhân vô kinh vàrong kinh

140 * Trong nhóm B :

- 76,6% có kinh nguyệt bình thờng

- Trong số 23,4% kinh nguyệt bất thờng toàn bộ là kinh tha, không

đều (ngời có vòng kinh dài nhất là : 120 ngày), không có bệnh nhân vô kinh

và rong kinh

141 * Đặc điểm kinh nguyệt giữa hai nhóm khác biệt không có ýnghĩa thống kê ( χ2 = 0,341, p = 0,559)

142 3.1.5 Đặc điểm thời gian vô sinh.

143 Bảng 3.4 Thời gian vô sinh

182.

183 Nhận xét:

184 * Trong nhóm A :

185 - V« sinh < 5 n¨m chiÕm tû lÖ cao nhÊt: 53.3%

- BÖnh nh©n cã thêi gian v« sinh l©u nhÊt lµ :16 n¨m

- BÖnh nh©n cã thêi gian v« sinh ng¾n nhÊt lµ : 2 n¨m

186 * Trong nhãm B :

187 - V« sinh < 5 n¨m chiÕm tû lÖ cao nhÊt: 43.3%

- BÖnh nh©n cã thêi gian v« sinh l©u nhÊt lµ :15 n¨m

- BÖnh nh©n cã thêi gian v« sinh ng¾n nhÊt lµ :1 n¨m

188 * Kh«ng cã sù kh¸c biÖt vÒ thêi gian v« sinh trung b×nh gi÷a hainhãm nghiªn cøu P = 0,316

225 3.1.7 Kü thuËt hç trî thô tinh.

226 B¶ng 3.6 Kü thuËt hç trî thô tinh.

228 Nhãm A 229 Nhãm B 230. Cén g

285 14

286 46.7

287 32

288 13 -15 289 1

0

290 33.3

291 10

292 33.3

- Không có bệnh nhân nào có NMTC ≥ 8 nếu chỉ dùng 8 ngày E2

- 66.7% bệnh nhân đạt đợc độ dày NMTC ≥ 8 khi dùng E2 trong khoảng 9 –

12 ngày

- 33.3% bệnh nhân đạt đợc độ dày NMTC ≥ 8 khi dùng E2 trong khoảng 13 –

15 ngày

300 * Trong nhóm B :

- 16.7% bệnh nhân đạt đợc độ dày NMTC ≥ 8 sau 8 ngày dùng E2

- 50% bệnh nhân đạt đợc độ dày NMTC ≥ 8 khi dùng E2 trong khoảng 9 – 12ngày

- 33.3% bệnh nhân đạt đợc độ dày NMTC ≥ 8 khi dùng E2 trong khoảng 13 –

306 Trung bình tổng

liều E2 trong cả chu kỳ

307 73.06 ±19.1

308 69.4 ±16,71

316 3.2.1.1 Thời gian bảo quản phôi

317 Bảng 3.9 Thời gian bảo quản phôi.

352 Nhận xét:

353 - Không có khác biệt giữa hai nhóm về trung bình thời gian bảo

quản phôi p = 0,732

354 - Thời gian bảo quản dài nhất là 32 tháng.

355 - Thời gian bảo quản ngắn nhất là 1 tháng.

356 3.2.1.2 Đặc điểm tuổi phôi trớc đông

395. - Tuổi phôi ngày 2 chiếm tỷ lệ cao nhất: nhóm A (53.3%), nhóm

B (46.7%)

396 - Không có sự khác biệt về tuổi phôi trớc đông giữa hai nhóm

nghiên cứu ( χ2 = 0,356, p = 0,837)

397 3.2.1.3 Số phôi đợc chuyển vào BTC.

398 Bảng 3.11 Số phôi đợc chuyển vào BTC

399 Số phôi đợc chuyển vào

BTC

400 Nhóm A 401 Nhóm

B

402 Tổng

426 p = 0,867

427 Nhận xét:

428 Không có sự chênh lệch trung bình số phôi đợc chuyển vào BTC/

1 BN giữa hai nhóm ( p = 0,867)

429 3.2.1.4 Chất lợng phôi đợc chuyển vào BTC

430 Bảng 3.12 Chất lợng phôi đợc chuyển vàoBTC

453 Không có sự chênh lệch về chất lợng phôi đợc chuyển vào buồng

tử cung giữa hai nhóm

454 3.2.2 Đặc điểm kỹ thuật chuyển phôi.

455 Bảng 3.13 Kỹ thuật chuyển phôi

488 Không có sự khác nhau về đặc điểm kỹ thuật chuyển phôi giữahai nhóm (χ2 = 0.162 , p = 0.688)

±

501 9.28 ±

2.23

502 P =0.492

503.

504 Nhận xét:

505. - Không có sự khác nhau về độ dày NMTC ở ngày 8 giữa 2 nhóm

506. - Không có sự khác nhau về độ dày NMTC ở ngày chỉ định dùng P giữa 2nhóm

507

508 Bảng 3.15 Hình ảnh NMTC ngày chỉ định cho progesteron

542 3.4.1 nồng độ E 2 , LH , FSH ở ngày 3 của chu kỳ kinh.

543 Bảng 3.16 Nồng độ E 2 , LH , FSH ở ngày 3 của chu kỳ kinh

550. 36.47 ±16.43

561. Nhận xét:Kết quả định lợng nồng độ E2 , LH , FSH ở ngày 3 của chu

kỳ kinh giữa 2 nhóm là không khác nhau

562.

563 3.4.2 Nồng độ E 2. trong chu kỳ chuẩn bị NMTC trớc chuyển phôi đông lạnh

564

565 Biểu đồ 3.1 Nồng độ E2 trong chu kỳ chuẩn bị NMTC trớc

572 3.4.3 Nồng độ p trong chu kỳ chuẩn bị NMTC trớc chuyển phôi đông

624. Trong số 5 bệnh nhân có thai lâm sàng ở nhóm A: 1 ca có 4 túi

ối, 2 ca có 3 túi ối, 2 ca có 2 túi ối

625. Trong số 5 bệnh nhân có thai lâm sàng ở nhóm B: 2 ca có 2 túi ối, 3 ca có

1 túi ối

626. Những trờng hợp có từ 3 túi ối trở lên đã đợc giảm thiểu thai, chỉ để lại 2 túi ối

627.

632 4.1.1 Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu.

633. Trong thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có

đối chứng , với hiểu biết của mình , chúng tôi đã cố gắng tối đa để có thể kiểmsoát những yếu tố nhiễu, có ảnh hởng tới kết quả thử nghiệm, bằng cách phântầng , đa ra so sánh và tìm sự tơng thích giữa hai nhóm

634. Mục đích nghiên cứu này là tìm hiểu sự đáp ứng của NMTCsau dùng E2 , P ở các bệnh nhân buồng trứng đang hoạt động “bình thờng” cả

về chức năng nội tiết và khả năng tạo noãn chất lợng “bình thờng” Do đó,việc loại ra khỏi nghiên cứu những trờng hợp suy buồng trứng, xin trứng , xinphôi là điều cần thiết

635. Kể cả với những bệnh nhân có yếu tố ảnh hởng tới kết quảnghiên cứu , nhng tần suất gặp rất nhỏ nh : các bệnh lý nội khoa , các bất th-ờng tại tử cung , đều loại khỏi mẫu nghiên cứu dể đảm bảo tính đại diện choquần thể nghiên cứu

636. Bệnh nhân đã đợc lựa chọn cẩn thận , đủ các yếu tố trong tiêuchuẩn chọn bênh nhân Từ tháng 3 năm 2007 đến tháng 11 năm 2007 chúng tôi

đã chọn đợc 60 bệnh nhân , chia làm 2 nhóm một cách ngẫu nhiên để nghiên cứu

637 4.1.2 Quyết định loại khỏi nghiên cứu các trờng hợp nồng độ progesterone cao ở ngày chỉ định dùng progesterone.

638. Progesterone là yếu tố quyết định trong pha nang noãn muộn củachu kỳ thụ tinh ống nghiệm Cho đến nay các nghiên cứu mới vẫn tiếp tục làm

rõ thêm tác dụng bất lợi có thể có của hiện tợng tăng nồng độ progesteronesớm Tác dụng bất lợi này có nguyên nhân do làm giảm chất lợng trứng vàphôi hay tạo ra môi trờng bất lợi cho sự phát triển của NMTC?

639. Silverberg 1991, 1994 đã báo cáo trờng hợp có thai lâm sàng ởchu kỳ chuyển phôi đông lạnh mà trứng đợc lấy từ chu kỳ kích thích có nồng

độ progesterone tăng cao trong pha nang noãn [116],[117 ]

640. Dữ liệu trên đa ra 2 giả thiết Thứ nhất, chỉ những trứng thu đợc

từ nang đã hoàng thể hóa chất lợng mới bị ảnh hởng Thứ hai, tác động có hạicủa hiện tợng tăng nồng độ progesterone sớm là tác động tới mức độ phát triểncủa NMTC

641. Giả thiết thứ hai đợc ủng hộ bởi Hofmann (1993) Tác giả nàyquan sát ở chu kỳ cho nhận trứng và nhận thấy rằng: không có sự khác nhaunào về chất lợng trứng, chất lợng phôi, tỷ lệ thụ tinh giữa 2 nhóm bệnh nhâncho trứng < 35 tuổi, có tăng nồng độ P nội sinh và không tăng nồng độ P nộisinh Hơn nũa, tỷ lệ làm tổ và có thai lâm sàng là tơng đơng khi chuyển nhữngphôi này cho ngời nhận [62]

642. ảnh hởng đợc tìm thấy liên quan với hiện tợng tăng progesteronesớm, trong các nghiên cứu đã làm, đợc trình bày ở bảng dới đây

643

644

645

646. Bảnh 4.1 ảnh hởng của hiện tợng tăng P sớm đến tỷ lệ có thai

647. Tác

giả 648. Thiế

t kếnghiêncứu

649. Phác

đồ dùngthuốc

650. Địnhnghĩa vềtăng P

651. T

ỷ lệtăngP

652. Kếtquả

1.0-2.0ng/ml,ngày 7

đến 24htrớc dùngHCG

658. 20.5 659. Số

trứnggiảm,

660. Tỷ lệthụ tinhgiảm

trớc dùnghCG

666 1

7 667 Etăng.2

668 Tỷ lệthai lâmsàng giảm

673

674 ≥1.2ng/ml,trớc dùnghCG

675 2

9 676 Etăng.2

677 Tỷ lệthai lâmsàng tăng

682

683 ≥0.9ng/ml,trớc dùnghCG

684 7

tăng .

686. Sốtrứngtăng,

687 Tỷ lệthụ tinhgiảm

692

693. 2.0ng/ml,ngày 7

1.0-đến 24htrớc dùngHCG

694 23.3 695 E2

tăng .

696 Tỷ lệthụ tinhgiảm

709

710 >

0.9ng/ml,trớc dùnghCG

711 7

tăng .

713. Sốtrứngtăng,714

trớc dùnghCG

trớc dùnghCG

trớc dùnghCG

741 26.8 742 Etăng.2

743 Tỷ lệthai lâmsàng giảm

744. Tổng hợp từ các nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ có thai thấp trongnhiều báo cáo có tăng nồng độ progesterone sớm, do tác động xấu tới chất l-ợng NMTC, môi trờng làm tổ của phôi,đặc biệt ở bệnh nhân kém đáp ứng.Nồng độ progesterone quá cao còn tổn hại nhiều hơn

745. Do vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi quyết định loại khỏimẫu nghiên cứu các trờng hợp nồng độ progesterone cao ở ngày chỉ định dùngprogesterone Mặc dù, trên thực tế 4 bệnh nhân này vẫn đợc chuyển phôi vớimục đích thử nghiệm và đều không có thai

746 4.2 bàn về chỉ định , liều lợng , cách theo dõi.

747 4.2.1 Ngày bắt đầu dùng thuốc.

748 4.2.1.1 GnRHa.

749. Cho đến nay, vai trò của GnRHa trong chu kỳ chuyển phôi tơi đã

đợc biết đến với rất nhiều lợi ích Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu xác định

rõ vai trò của GnRHa trong chuyển phôi đông lạnh Nghiên cứu này xác

định giá trị của việc sử dụng GnRHa trong chu kỳ đơn giản hóa quy trìnhchuẩn bị NMTC cho chuyển phôi đông lạnh

750. Kinh nghiệm chuẩn bị NMTC trong các chu kỳ TTTON – xintrứng [18] và số liệu từ nhiều nghiên cứu khác cho thấy: những bệnh nhânxin trứng do suy buồng trứng, cho kết quả có thai cao hơn ở những bệnhnhân bình thờng làm TTTON ứng dụng ở những bệnh nhân buồng trứng

đang hoạt động, dùng phối hợp chất đồng vận của hormon giải phóng vùngdới đồi (GnRHa), để gây một tình trạng nh “suy buồng trứng giả,tạm thời ”trớc khi sử dụng nội tiết Nhờ đó, việc điều chỉnh liều lợng nội tiết ngoại

sinh dễ dàng và thuận tiện hơn Đây cũng là phác đồ chuẩn bị NMTC phổbiến nhất trên thế giới hiện nay.

751. Cách dùng GnRHa ở các nghiên cứu khác nhau cũng rất đadạng Có thể dùng liều thấp hàng ngày cho đến tận ngày tiêm E2 hoặc dùng

1 liều duy nhất tác dụng kéo dài (Decapeptyl Depot 3,75mg) Một sốnghiên cứu cho rằng : dùng 1 liều duy nhất tác dụng kéo dài cho tác dụng

ức chế tuyến yên mạnh hơn (Ubaldi F (1995b)) [ ] Trong nghiên cứu này,chúng tôi sử dụng (Decapeptyl Depot 3,75mg)

752. Về ngày khởi đầu dùng GnRHa, Simon A (1998) chia bệnh nhânthành 2 nhóm : (i) nhóm bệnh nhân kinh nghuyệt đều đợc dùng GnRHa từngày thứ 21 của chu kỳ kinh (ii) nhóm bệnh nhân thiểu kinh dùng GnRHa

từ ngày đầu tiên của chu kỳ kinh [28] Nghiên cứu này, cũng nh phần lớntác giả khác dùng GnRHa từ ngày 21 của vòng kinh

753 4.2.1.2 Estradiol.

754. Có rất nhiều nghiên cứu về ngày bắt đầu đùng estradiol trong chu

kỳ chuẩn bị NMTC cho chuyển phôi với nhóm bệnh nhân không dùng GnRHa

ức chế tuyến yên Phần lớn các nghiên cứu ( Nezhat 1980, Goodman1981,Yaron 1995, Simon A1998) đều cho rằng bắt đầu điều trị liên tụcestradiol ngay ngày đầu tiên của chu kỳ khiến NMTC tăng sinh tơng xứng và

có thể ức chế đợc tuyến yên , ngăn đợc đỉnh hoàng thể [97],[61],[134],[28]

755. Remohí (1993), cho biết : nếu bắt đầu dùng E2 ở ngày 3 tháy cómối liên quan với hiện tợng tiết đỉnh LH tự phát cao hơn và xảy ra phóng noãnmuộn ở ngày thứ 15 của chu kỳ thay vì bắt đầu dùng E2 ở ngay ngày đầu chu

759. Frank Nawroth (2005), cho rằng thời điểm bắt đầu bổ xungprogesterone trớc chuyển phôi trong chu kỳ cho trứng cũng nh chu kỳ chuyểnphôi đông lạnh là ngay khi siêu âm độ dày NMTC ≥ 8 mm và có hình ảnh 3

lá Tác giả cho rằng đó là biểu hiện của NMTC đã phát triển đầy đủ vớiestrogen.[57]

760 Navot (1991), chỉ ra rằng NMTC phải tăng sinh đến một mức

độ thuận lợi nào đó thì mới kích hoạt receptor Progesterone Theo nghiên cứucủa tác giả này thì sau 5 ngày sử dụng E2 đã đủ để kích thích NMTC tăng sinh vàkích hoạt receptor progesterone Tuy nhiên, nghiên cứu này cũng cho biết nhữngbệnh nhân dùng E2 ngắn ngày (5-10 ngày) có tỷ lệ sảy thai sớm cao hơn [96]

761. Michalas (1996), báo cáo rằng tỷ lệ thai lâm sàng/ số chu kỳchuyển phôi là rất đáng kể nếu E2 đợc dùng từ 6-11 ngày trớc khi bổ xungprogesterone Nếu ngoài khoảng đó tỷ lệ thai lâm sàng giảm xuống đáng kể.[88]

762. Younis (1992 ), nói rằng độ dài thích hợp cho pha tăng sinh là12-19 ngày Ngoài khoảng thời gian này tỷ lệ thai lâm sàng giảm nhiều.[135]

763. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ bắt đầu dùng progesteronekhi NMTC ≥ 8 mm và tối thiểu đã dùng E2 8 ngày

764 Mặc dù có những nghiên cứu nói kéo dài thời gian chuẩn bịNMTC với E2 tới 5 tuần mà tỷ lệ có thai lâm sàng giảm không đáng kể Yaron(1995), hay Remohi 1995, báo cáo trờng hợp làm tổ thành công sau khi dùngprogesterone liên tục 100 ngày.[134],[110]

765. Chúng tôi chọn thời gian bổ xung E2 tối đa là 15 ngày vì theo phần lớncác nghiên cứu khoảng thời gian phôi có thể làm tổ là từ ngày 16 đến ngày

21 của vòng kinh Các nghiên cứu khác cho rằng :chuyển phôi giai đoạnphân chia vào ngày thứ 18-19 của chu kỳ kinh cho tỷ lệ làm tổ cao nhất.(Rosenwaks 1987; Navot and Rosenwaks 1990; Martel 1991; Navot 1991;Michalas 1996; Prapas 1998; Frank Nawroth 2005).[116],[95],[86],[96],[88],106], [57]

766 4.2.2 Liều lợng.

767 4.2.2.1 Estradiol.

768. * Trong các nghiên cứu sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn bị NMTCcho chuyển phôi đông lạnh hay trong các chu kỳ cho nhận trứng, ngời taluôn tìm cách để NMTC phát triển tơng xứng với estrogen Phác đồ dùngsteroid thay thế với mục đích bắt chớc càng giống càng tốt sự chế tiếtsteroid buồng trứng trong chu kỳ phóng noãn 28 ngày (Lutien 1984, Navot1986).[82], [94 ]

769. Theo một số tác giả (Michalas-1996 ) dùng liều E2 cố định suốtpha nang noãn hay dùng liều thay đổi cho giồng sinh lý kết quả không khác nhau.[88]

770. Trái lại theo Leeton (1991), báo cáo dùng liều cố định2mg/ngày tỷ lệ thai lâm sàng thấp hơn dùng liều tăng dần từ 2 đến 4mg/ngày.[76]

771. Ơ một nghiên cứu khác, dùng liều thấp 2mg/ngày từ ngày 2

đến ngày 5 của vòng kinh Pattinson 1992 báo cáo phải hoãn 7.4% chu kỳchuẩn bị vì NMTC quá mỏng.[103] Theo Remohi (1993), [111] tỷ lệ hoãn caonày có thể liên quan tới 2 nguyên nhân: (i) do trì hoãn không dùng ngay E2 từ

đầu chu kỳ , (ii) do liều E2 trong cả chu kỳ thấp do đó không đủ ức chế tuyếnyên

772. Trong các nghiên cứu thử nghiệm dùng E2 liều cao 6-8mg/ngày,ngay ngày đầu vòng kinh của Michalas (1996), Simon A (1998) , El –Toukhy (2004) cho kết quả phát triển độ dày NMTC và tỷ lệ có thai lâm sàng caotơng đơng với nhóm dùng GnRHa ức chế tuyến yên trớc khi sử dụng E2 , P.[88],[28],[48]

773. Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng E2 ngay ngày đầu vòngkinh với liều 6mg/ngày và chỉ tăng liều 8mg/ngày nếu sau 12 ngày độ dàyNMTC < 8mm Lý do để chúng tôi chỉ tăng liều lên 8mg/ngày vì theo nghiêncứu của Simon A (1998) khi tăng liều bổ xung E2 thấy nồng độ E2 huyết thanhtăng rất nhanh nhng hiệu quả tăng độ dày NMTC là không tơng xứng [28] Theo tác giả này: với trờng hợp NMTC mỏng thì quyết định kéo dài thời gian

sử dụng E2 sẽ tăng độ dày NMTC hiệu quả hơn giải pháp tăng liều E2 bổxung Đặc biệt khi so sánh hiệu quả chuẩn bị NMTC bằng nội tiết ngoại sinh

và kích thích buồng trứng trớc chuyển phôi đông lạnh, Wright KP (2006),[133] cho biết mặc dù nồng độ E2 huyết thanh cao hơn nhng nhóm kích thíchbuồng trứng có tỷ lệ NMTC mỏng cao hơn nhiều so với nhóm dùng nội tiếtngoại sinh (27% so với 5% , p < 0.01) Hơn nữa, từ các nghiên cứu quan sát

chu kỳ thụ tinh ống nghiệm cho thấy: nồng độ E2 huyết thanh quá cao do kếtquả kích thích buồng trứng đem lại có thể phá vỡ tỷ lệ thích hợp của estradiol

và progesterone làm ảnh hởng đến sự chấp nhận của NMTC

777. Một số các nghiên cứu trớc đây đa ra khoảng thời gian bổ xung

P rất khác nhau nh bảng tóm tắt dới đây:

786 Muasher , 1991, [92] 787 Phôi ngày 2 788 3

789 Pattinson , 1992, [102] 790 Phôi ngày 2 791 3

792 Pattinson , 1994, [103] 793 Phôi ngày 2 794 3

804 Horne , 1997, [67] 805 Phôi ngày 2 806 4

807 Simon , 1998, [28] 808 Phôi ngày 2-3 809 2-3

810 Simon , 1999, [124] 811 Phôi ngày 2-3 812 2-3

813 Banz , 2002, [30] 814 Phôi ngày 2 815 3

816 Seelig , 2002, [120] 817 Phôi ngày 2 818 3

819 Schroăder , 2002,

822 Dal Prato , 2002, [41] 823 Phôi ngày 2 824 3

825 Boldt , 2003, [32] 826 Phôi ngày 3 827 3

828 Revel , 2004 [ 114 ] 829 Phôi ngày 3 830 3

831. Phần lớn các nghiên cứu thực hiện chuyển phôi giai đoạn phânchia (phôi ngày2-3 ) vào ngày thứ 3 sau thời điểm bổ xung progesterone

832. Lelaidier (1995) cho biết tỷ lệ có thai cao hơn khi chuyển phôinang (blastocysts) vào ngày thứ 5 sau bổ xung progesterone và kết luận rằng

“cửa sổ làm tổ “ ở thời gian trớc của thời điểm này [78 ]

833. Tham khảo các nghiên cứu ở các chu kỳ cho trứng , khoảngthời gian bổ xung progesterone trớc chuyển phôi có vẻ nh dài hơn

834. - Navot (1991b) cho biết: trong vòng 1 đến 6 ngày sau sử dụngprogesterone ở ngời nhận trứng vẫn cho kết quả có thai [ 96]

835. - Michalas (1996) chỉ ra rằng: thay đổi số ngày bổ xungprogesterone từ 2-4 ngày trớc chuyển phôi không ảnh hởng tới kết quả có thai.[88]

836. - Prapas (1998) khi nghiên cứu chuyển phôi ngày 2 ở các thời

điểm khác nhau chỉ ra “cửa sổ làm tổ” phụ thuộc vào khoảng thời gian dùngprogesterone Tỷ lệ có thai cao nhất là chuyển phôi sau dùng progesterone 5ngày (48.3%), 4 ngày (40%), 6 ngày (20.4%), 3 ngày (12%) Không trờng hợpnào có thai sau dùng progesterone 2 ngày [106]

837. Tóm lại, độ dài khoảng thời gian bổ xung progesterone trớcchuyển phôi đông lạnh bao lâu là hợp lý nhất vẫn còn phải tranh luận Nhngphần lớn các nghiên cứu đều công nhận rằng thời điểm có thể chuyển phôigiai đoạn phân chia bắt đầu khoảng 48h sau thời điểm bổ xung progesterone

và kéo dài khoảng 4 ngày

838. Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện chuyển phôi saudùng progesterone 48h

839 4.2.3 Bàn về cách theo dõi điều trị.

840. Để theo dõi sự phát triển của NMTC và các yếu tố khác trong

chu kỳ chuẩn bị NMTC trớc chuyển phôi đông lạnh có khá nhiều phơng pháp.Mỗi phơng pháp có giá trị và độ tin cậy khác nhau

841. Trong phạm vi đề tài này chúng tôi sử dụng 2 phơng pháp theodõi kết quả điều trị Đó là định lợng estradiol (E2), progesterone (P) và siêu âmkhảo sát độ dày, hình ảnh NMTC

842 4.2.3.1 Siêu âm.

843. Với u điểm vợt trội về tính kinh tế, tính vô hại và khá chính xác,siêu âm đang là phơng pháp đầu tay để theo dõi điều trị trong hỗ trợ sinh sản

844. Mặc dù, Remohí J (1997), [112] cho rằng: không thể dựa trênsiêu âm và định lợng E2 huyết thanh để hoãn chuyển phôi, do cả 2 phơng phápkhông đủ đặc hiệu để chẩn đoán NMTC đáp ứng kém với E2 Nhng phơngpháp đo độ dày NMTC bằng siêu âm là kỹ thuật dễ thực hiện và chính xác hơn

định lợng E2 huyết thanh trong việc theo dõi bổ xung E2 nhằm đạt đợc NMTC phùhợp

845. Cách đo độ dày và phân loại về hình ảnh NMTC trên siêu âmcủa trung tâm sản phụ khoa Luân Đôn cho tới nay đợc rất nhiêu nhà khoa họccông nhận và sử dụng trong các nghiên cứu của mình Tại bệnh viện Phụ SảnTrung Ương cách đo và phân loại này cũng đang đợc áp dụng Do hình ảnhNMTC dạng 2 sau một thời gian diễn tiến về dạng 1 nên tại đây hình ảnhNMTC dạng 1 và 2 đợc ghi chung là hình ảnh 3 lá Loại 3 đợc ghi là hình ảnh

đậm âm

846. Trong nghiên cứu này, sử dụng đầu dò âm đạo, các thông số vềNMTC đợc đo chính xác, thống nhất bởi các bác sỹ có tay nghề và giàu kinhnghiệm của Trung Tâm Hỗ Trợ Sinh Sản tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

847 4.2.3.2 Định lợng nội tiết.

848. Trong nghiên cứu này, ngoài chỉ số nội tiết cơ bản ( E2, LH,FSH ) định lợng vào ngày 3 của vòng kinh đợc thu thập lại từ hồ sơ có sẵn.Chúng tôi định lợng thêm E2 , P vào ngày đầu tiên sử dụng provames và ngàychỉ định dùng progesterone Mục đích sử dụng E2 , P nh là một chỉ số thamchiếu theo dõi quá trình bổ xung E2 từ ngày đầu tiên tới ngày kết thúc

849. Nếu theo dõi và định lợng đợc E2, P thêm ở ngày thứ 8 saudùng provames, ngày chuyển phôi và sau chuyển phôi 7 ngày thì sẽ đa ra đợcgiá trị so sánh chính xác và độ tin cậy cao hơn Tuy nhiên, với hoàn cảnh kinh

tế Việt Nam việc lựa chọn định lợng E2 , P vào 2 thời điểm trên cũng cho kếtquả khá tin cậy mà cũng dễ đợc chấp nhận hơn

850 4.3 Bàn về đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu

851. Tuổi ngời vợ, thời gian vô sinh, nguyên nhân vô sinh và chỉ định

kỹ thuật hỗ trợ là các yếu tố tác động đến kết quả có thai sau chuyển phôi

đông lạnh Các đặc điểm này đã đợc so sánh giữa 2 nhóm nghiên cứu vàkhông thấy sự khác biệt

852. Các đặc điểm về phôi nh: tuổi phôi trớc đông, thời gian bảo quảnphôi, số phôi, chất lợng của phôi đợc chuyển vào buồng tử cung là các yếu tố

có liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ có thai lâm sàng sau chuyển phôi đông lạnhcũng đã đợc so sánh và cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

853. Không có sự khác biệt về kỹ thuật chuyển phôi giữa 2 nhóm (bảng3.13)

854. Chỉ số nội tiết cơ bản định lợng vào ngày thứ 3 của chu kỳ kinh

nh E2, LH, FSH là tơng đơng (Bảng 3.16)

855. Nh vậy, các chỉ số chỉ số chuyên môn quan trọng, có thể gây ảnhhởng đến tỷ lệ có thai sau chuyển phôi đông lạnh đều tơng đơng giữa 2 nhóm

Do đó, vai trò của các yếu tố gây nhiễu bị loại đi Mâũ nghiên cứu là tơng đối

đồng nhất Từ đó, chúng tôi có thể khảo sát và so sánh đặc điểm NMTC, kếtquả có thai giữa 2 nhóm nghiên cứu

856

857

858 4.4 Bàn về kết quả nghiên cứu

859 4.4.1 Bàn về pha tăng sinh và đặc điểm NMTC ở 2 nhóm nghiên cứu.

860. NMTC phát triển thuận lợi là yếu tố quyết định cho quá trình

làm tổ thành công Giai đoạn bổ xung estradiol trong pha tăng sinh có vai tròrất quan trọng Đặc biệt, khoảng thời gian và liều lợng estradiol bổ xung lại cóthể thay đổi khá linh hoạt theo từng bệnh nhân nhằm đạt đợc NMTC tăng sinhphù hợp Do đó, một nghiên cứu so sánh về đặc điểm sử dụng thuốc và kêt quảNMTC đạt đợc sau giai đoạn tăng sinh sẽ là căn cứ quan trọng để đánh giáhiệu quả của 2 phác đồ sử dụng thuốc

861. Trong nghiên cứu này, khi so sánh độ dày NMTC giữa 2 nhómnghiên cứu thấy không có sự khác biệt Ơ ngày thứ 8 sau sử dụng E2 trungbình độ dày NMTC ở nhóm A là 7.72 2.1 , ở nhóm B là 7.87 1.9 ( p =± ±0.671) Ơ ngày chỉ định dùng progesterone trung bình độ dày NMTC ở nhóm

A là 8.97 0.89 , ở nhóm B là 9.28 2.23 ( p = 0.492) Kết quả nghiên cứu± ±

của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Simon A (1998), El- Toukhy(2004).[28],[48]

862. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng để NMTC đạt đợc độ dày 8≥

mm cần phải dùng E2 trung bình 11.87 1.79 ngày ở nhóm A, 10.9 ± ±2.83 ngày ở nhóm B, với tổng liều E2 trung bình 73.6 19.1(mg) ở nhóm±

A, 69.4 16.71(mg) ở nhóm B Mặc dù, không có sự khác biệt về trung±bình số ngày dùng E2 giữa 2 nhóm ( p = 0.12), cũng nh không có sự khácbiệt về tổng liều E2 trung bình giữa 2 nhóm ( p = 0.432) Nhng ở nhóm Achỉ có 2 bệnh nhân độ dày NMTC 8mm sau 8-9 ngày dùng E≥ 2, ở nhóm

B có 6 ngời Lu ý rằng: ở cả 2 nhóm A và B phần lớn các trờng hợp NMTCphát triển tốt và đạt độ dày 8mm ở khoảng thời gian 10-12 ngày dùng E≥ 2

(nhóm A : 60%, nhóm B : 46.7%).Điều này cũng phù hợp với một sốnghiên cứu nhận xét rằng: thời gian sử dụng E2 thông thờng là 10-12 ngày

để tạo điều kiện cho NMTC đợc tiếp nhận và phát triển đầy đủ với

E2(Simon A 1998, Dal-Prato L 2002).[28],[41]

• Về 3 tr ờng hợp độ dày NMTC <8mm sau 18 ngày dùng E2

863. Trong 3 trờng hợp này: 1 bệnh nhân ở nhóm A độ dày NMTC là6.7mm , 2 bệnh nhân ở nhóm B độ dày NMTC là 6.5mm và 7mm Ơ cả 3 tr-ờng hợp này NMTC ở chu kỳ thụ tinh ống nghiệm trớc đó cũng mỏng với độdày NMTC lần lợt là 7mm, 6mm và 7.5mm Nh vậy, ở bệnh nhân này cho dùnồng độ E2 huyết thanh cao nh ở chu kỳ kích thích buồng trứng, hay kéo dàithời gian bổ xung E2 tới 18 ngày để chuẩn bị NMTC cho chuyển phôi đônglạnh nh trong nghiên cứu này thì độ dày NMTC cũng khó đạt đợc 8mm Phảichăng, ở những bệnh nhân này có hiện tợng không đáp ứng với E2 nên NMTCkhông tiếp tục biến đổi Theo Hassan & Saleh 1996, nguyên nhân của sự không

đáp ứng này có thể do thiếu hoặc receptor E2 giảm nhạy cảm [64]

864. Cũng về vấn đề này, với 13 bệnh nhân độ dày NMTC mỏng(trung bình 6.7mm) ở chu kỳ thụ tinh ống nghiệm phải hoãn chuyển phôi,Mei-Jou Chen 2006, [87] đã thử nghiệm kéo dài thời gian bổ xung E2 từ 14-82ngày, dùng liều E2 tăng dần từ 4mg-12mg/ngày để chuẩn bị NMTC trớcchuyển phôi đông lạnh Dùng liều 4mg/ngày từ ngày 3 vòng kinh trong 5 ngày

đầu, 8mg/ngày cho 4ngày tiếp, 12mg/ngày từ ngày thứ 12 trở đi Kết quả cho

biết: trung bình độ dày NMTC đạt đợc là 8.6mm, có 5/13 ca có thai và sinhcon

865. Từ kết quả trên và một số quan sát lâm sàng khác từ các chu kỳ chonhận trứng (Remohí 1995, kéo dài pha nang noãn tới 100 ngày mà vẫn làm

tổ thành công.[110] Yaron 1995, chuẩn bị NMTC với E2 dài 5 tuần màkhông thấy giảm tỷ lệ có thai lâm sàng.[134]) đã cung cấp bằng chứngrằng : quan điểm dùng E2 thay thế để tạo pha nang noãn kéo dài là hoàntoàn có cơ sở

866. Do vậy, với những bệnh nhân độ dày NMTC mỏng trong nghiêncứu này, để chuẩn bị NMTC cho chu kỳ chuyển phôi đông lạnh kế tiếp, theotôi dùng E2 kéo dài cho tới chừng nào độ dày NMTC ≥ 8mm là lựa chọn hợp

lý và có cơ sở khoa học

867 4.4.2 Bàn về kết quả định lợng hormon.

868 4.4.2.1 Estradiol.

869. * Nồng độ estradiol (E2) ở ngày đầu tiên sử dụng provames

870. Nhóm A là 29.87 13.03, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với±nhóm B là 41.8 16.4 (p = 0.003) Kết quả khác biệt này cho thấy tác dụng±

ức chế của GnRHa đối với bệnh nhân nhóm A

871. * Nồng độ E2 ở ngày chỉ định dùng progesterone

872. Nhóm A là 211.3 77.11, thấp hơn có ý nghĩa thồng kê so với±nhóm B là 260.5 110.8 (p = 0.05) Kết quả này là chỉ số tham chiếu cho±quá trình bổ xung E2 Theo bảng 3.8, tổng liều E2 dùng cho 2 nhóm là tơng đ-

ơng (p = 0.432) nên cho kết quả nồng độ E2 ở ngày chỉ định dùngprogesterone ở nhóm A thấp hơn có ý nghĩa thồng kê so với nhóm B là chínhxác

873. * Nh vậy, ở cả 2 nhóm , nồng độ E2 tăng lên từ ngày đầu tiên sửdụng provames đến ngày chỉ định dùng progesterone Điều này phản ánh đúngquá trình sử dụng provames liên tục và chỉ định tăng liều E2 để đạt đợc độ dàyNMTC ≥ 8mm nh thiết kế ban đầu

874 4.4.2.2 Progesterone

875. * Nồng độ progesterone (P) ở ngày đầu tiên sử dụng provames

876. Nhóm A là 1.67 0.61, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với±nhóm B là 1.31 0.52 (p = 0.019).±

881. Tại sao lại có hiện tợng này? GnRHa có liên quan nh thế nàovới nồng độ progesrerone huyết thanh? Liệu tác dụng ngăn xuất huyết tửcung giữa kỳ của GnRHa liên quan nh thế nào với tác động giảm nồng độestradiol đồng thời với tăng nồng độ progesrerone huyết thanh? Hiện tạichúng tôi cha tìm đợc tài liệu có liên quan nào nói về vấn đề này

dùng progesterone

883. 4.4.2.3.1 Về 1 trờng hợp ở nhóm B

884. Bệnh nhân có chu kỳ kinh đều, 28 ngày, chỉ số nôi tiết cơ bảnbình thờng, đợc dùng provames13 ngày Kết quả định lợng nồng độ E2, P ởngày đầu tiên sử dụng provames bình thờng Đo độ dày NMTC ở ngày chỉ

định dùng progesterone là 8mm, 3 lá Nồng độ E2 ở ngày chỉ định dùngprogesterone là 123pg/ml Nhng nồng độ P ở ngày chỉ định dùng progesteronecao: 7.78ng/ml

885. Nh đã trình bày ở phần tổng quan, một số nghiên cứu cho rằng:chỉ với sử dụng E2 liều cao 6mg/ngày ngay từ ngày đầu tiên của chu kỳ kinhcũng có tác dụng ức chế tuyến yên (Simon A 1998, Dal Prato 2002.[28] [ 42]

886. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng: thực tế không phải

nh vậy Mặc dù, bắt đầu dùng E2 liều cao ở pha nang noãn sớm, ức chế đợc sựphóng noãn, nhng khả năng ức chế hoàn toàn tuyến yên lại không đạt đợc,nồng độ LH vẫn tăng Hậu quả là vẫn có hiện tợng tiết progesterone sớm vàhiệu quả điều chỉnh toàn bộ chu kỳ không đạt đợc

887. Thêm nữa, trong nghiên cứu của Dal Prato, chu kỳ mà bệnh nhân

có bằng chứng có phóng noãn trên siêu âm bị ngừng lại và loại khỏi nghiêncứu Theo chúng tôi, chính cách chọn bệnh nhân nh vậy đã dẫn tới kết luận sailầm trên Hay nh, trong nghiên cứu của Simon A, tác giả này cũng đã phảihoãn một chu kỳ do tiết progesterone sớm Tác giả đổ lỗi rằng: nồng độesstradiol cao (200pg/ml) kéo dài trên 50 giờ đã dẫn đến tiết LH đột ngột

Điều này có thể đúng Nhng tác giả cũng bao biện rằng: mặc dù tăng nhngnồng độ progesterone vẫn duy trì ở mức thấp nên NMTC vẫn phát triển tơngxứng với ngày 20 của chu kỳ và không có hiện tợng nang trứng phát triển.Theo chúng tôi, những lý luận nh vậy là không hợp lý

888. Chúng tôi ủng hộ giải thích của deZiegler 1991, [45], Speroff

1994, [125] rằng: ở bệnh nhân có buồng trứng đang hoạt động, bổ xung E2

ngoại sinh ngay từ ngày đầu của pha nang noãn, mà không ức chế đợc tuyếnyên có thể liên quan tới sự tăng nồng độ LH giống nh đỉnh trớc phóng noãn,thậm trí không có sự chiêu mộ nang noãn

889. Remohi 1993, [111] sử dụng liều E2 uống tăng dần, từ ngày 3 củachu kỳ, với bệnh nhân xin noãn có buồng trứng đang hoạt độnng Với bằngchứng đã xảy ra hiện tợng phóng noãn ở > 40% bệnh nhân, nghiên cứu đãthuyết phục rằng hiện tợng phóng noãn vẫn xảy ra cho dù đã dùng steroid

890. Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng sử dụng đơn thuầnsteroid ngoại sinh không ức chế đợc hoàn toàn tuyến yên Do đó, theo dõi hoạt

động của buồng trứng thông qua siêu âm và định lợng E2 và P là cần thiết

891. 4.4.2.3.2 Về 3 trờng hợp ở nhóm A.

892. Ba bệnh nhân có vòng kinh đều, chu kỳ 28-32 ngày, chỉ số nôitiết cơ bản bình thờng, đợc dùng provames từ 10-13 ngày sau khi đã dùngGnRHa ở ngày 21 của kỳ kinh trớc Kết quả đinh lợng nồng độ E2, P ở ngày

đầu tiên sử dụng provames bình thờng Đo độ dày NMTC ở ngày chỉ địnhdùng progesterone lần.lợt là 9.7mm, 8mm, 8.5mm đều có hình ảnh 3 lá Nồng

độ E2 ở ngày chỉ định dùng progesterone lần lợt là 118pg/ml, 255pg/ml,115pg/ml Nhng nồng độ P ở ngày chỉ định dùng progesterone lại rất cao:36.6ng/ml, 29.75ng/ml, 17.61ng/ml

893. Nguyên nhân của hiện tợng này theo chúng tôi phải chăng dodùng liều cao E2 6mg/ngày đã hoạt hóa receptor LH Kết quả là xuất hiện tiết

LH và đẫn tới tăng nồng độ P huyết thanh do sự hoạt hóa này Rất tiếc ở cáctrờng hợp trên chúng tôi đã không định lợng đợc nồng độ LH vào ngày chỉ

định dùng progesterone

894. Đặc biệt, trong nghiên cứu tơng tự của Simon A 1998, Dal-Plato

2002, ở nhóm có sử dụng GnRHa không thấy có trờng hợp nào hoãn chu kỳ

do hoàng thể hóa sớm và tăng progesterone nh trong nghiên cứu của chúngtôi Lu ý rằng các tác giả này dùng liều khởi đầu E2 (4mg/ngày) thấp hơnnghiên cứu của chúng tôi Có thể, đây chính là nguyên nhân của sự khácbiệt này

895. * Tham khảo các nghiên cứu về hiện t ợng tăng nồng độ P trongpha nang noãn muộn ở các chu kỳ IVF, thấy đa ra vấn đề tơng tự

896. - Mio (1992), [89] gợi ý rằng: sự dao động của nồng độ LH nộisinh trong chu kỳ sử dụng CC/HMG mà không dùng agonist có thể lànghuyên nhân Tuy nhiên, từ khi phát hiện tợng này cũng sảy ra với các chu

kỳ có GnRHa thì nghĩ rằng nguyên nhân không chỉ nh vậy

897. - Phần lớn các tác giả giải thích hiện tợng tăng progesterone nộisinh là do phản ứng của cơ thể với nồng độ E2 và FSH cao.(Fanchin 1993,Givens 1994, Ubaldi 1996, Lindheim 1999) [49] [60] [130] [81 ]

898. - Tơng tự nh vậy, còn nhiều tranh cãi xem liệu có phải sự nhạycảm quá mức của tế bào hạt với nồng độ FSH bổ xung cao hơn nhiều so vớimức sinh lý bình thờng có phải là nguyên nhân dẫn đến hoạt hóa receptor LH

và kết quả là xuất hiện tiết LH do sự hoạt hóa này

899. - Harada 1995, Ubaldi 1995, quan sát thấy nồng độ LH cao hơn

đáng kể ở nhóm có nồng độ P cao khi so sánh với nhóm chứng Do đó, các tácgiả này cho rằng hiện tợng tiết LH sớm là do receptor LH bị hoạt hóa bởi FSH

và E2 cao và dẫn đến tăng nồng độ P sớm Các tác giả này cũng gợi ý rằngnồng độ LH thấp có thể hoàng thể hóa tế bào hạt mà không có hiện tợngphóng noãn [63] [131]

900. - Gần đây, một giả thuyết khác rất đáng lu ý về receptor LH khutrú ngay tại NMTC là nghuyên nhân của hiện tợng tiết LH, dẫn tới tăngprogesterone sớm Không giống nh gợi ý trớc đây rằng LH chỉ có tác dụnggián tiếp tới NMTC thông qua hormon buồng trứng Reshef 1989, Ziecik 1992gợi ý : receptor LH khu trú ngay tại NMTC chỉ điểm rằng NMTC chính là cơquan đích của LH.[113] [137] Han 1999, Zhou 1999, Licht 2001, Ku 2002,

đã phát hiện hiện tợng thay đổi thích nghi của LH để phù hợp với hiện tợngtăng sinh, thay đổi về hình thái và chức năng của các tuyến NMTC.[62] [136][79] 75] Sự thay đổi này chủ yếu thông qua con đờng hoạt hóa adenylatecyclase và photpholypase C và tăng tổng hợp steroid địa phơng Những thay

đổi đó đợc đồng bộ hóa để phát triển nang trứng trong chu kỳ tự nhiên (Buffet– Bouchard 2001) [33 ] Nhng nh vậy, một câu hỏi đợc đặt ra là: NMTC tăngsinh tới mức độ nào sẽ kích thích receptor LH? Tại sao với cùng độ dàyNMTC với bệnh nhân này có tăng LH mà bệnh nhân khác thì không?

901. - Cuối cùng, nhịp chế tiết ACTH hàng ngày và vai trò củaprogesterone trong hệ Andrenal đợc gợi ý là nguyên nhân kể từ khi nhận thấydexamethasone ngăn đợc hiện tợng tăng progesterone sớm và đỉnh Androgensluôn đi kèm với đỉnh progesterone (Eldar-Geva 1997, Fanchin 1997b) [47][ 52]

902. Tóm lại, nguyên nhân của hiện tợng tăng nồng độ progesteronevẫn còn phải bàn luận rất nhiều Tuy nhiên, từ kết quả nghiên cứu của chúngtôi và các nghiên cứu đề cập ở trên, cho thấy hiện tợng tăng progesterone nộisinh sớm do phản ứng của cơ thể với nồng độ E2 cao có thể xảy ra , ngay cảkhi sự ức chế tuyến yên bằng GnRHa đợc thừa nhận

903 4.5 Bàn về kết quả điều trị.

904 4.5.1 Tỷ lệ có thai.

905. Trong tổng số 60 bệnh nhân đợc chuyển phôi ở cả 2 nhóm: