so sánh kết quả giữa 2 nhóm bệnh nhân có sử dụng và không sử dụng gnrha trước chuyển phôi đông lạnh

Chuẩn bị NMTC đợc xem là khâu quan trọng trong quy trình chuyển phôi đông lạnh.Đây là một kỹ thuật sử dụng nội tiết ngoại sinh hoặc theo dõi sự thay đổi của nội tiết nội sinh của cơ thể

đặt vấn đề

Trữ lạnh phôi là một kỹ thuật không thể thiếu của một trung tâm hỗ trợ sinh sản hoàn chỉnh.Việc áp dụng kỹ thuật trữ lạnh và rã đông phôi ngời góp phần làm tăng khả năng có thai của một cặp vợ chồng đến điều trị vô sinh bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Đối với những trờng hợp thất bại hay muốn

có thêm con sau một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)-chuyển phôi tơi, hoặc có phôi d với chất lợng tốt và đợc trữ phôi; có thể sử dụng các phôi này để chuyển vào buồng tử cung của ngời vợ là một biện pháp cần thiết.Về mặt chi phí,chuyển phôi trữ là một giải pháp có hiệu quả kinh tế (khoảng 5 triệu đồng so với 25-30 triệu cho một chu kỳ TTTON) Hơn nữa, việc áp dụng chuyển phôi trữ lạnh còn giúp ngời phụ nữ có thể có thai mà tránh phải kích thích buồng trứng và chọc hút trứng, do đó có thể giảm đợc một số nguy cơ

có thể có do các thủ thuật này gây nên Đặc biệt trong các trờng hợp quá kích buồng trứng nặng thì chuyển phôi trữ lạnh là một giảI pháp an toàn và tiết kiệm

Vào năm 1984, 6 năm sau sự ra đời của đứa bé đầu tiên đợc TTTON, thì

đứa bé đầu tiên từ phôi trữ lạnh cũng cất tiếng khóc chào đời Hàng năm, trên thế giới có trên 100000 trờng hợp đợc chuyển phôi trữ lạnh, tỷ lệ có thai chung sau chuyển phôi rã đông vào khoảng 10-12% Sự thành công của quy trình chuyển phôi trữ lạnh tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó hai yếu tố quan trọng nhất ảnh hởng trực tiếp đến kết quả có thai đó là sự tiếp nhận của niêm mạc tử cung(NMTC) và chất lợng của phôi

Chuẩn bị NMTC đợc xem là khâu quan trọng trong quy trình chuyển phôi đông lạnh.Đây là một kỹ thuật sử dụng nội tiết ngoại sinh hoặc theo dõi

sự thay đổi của nội tiết nội sinh của cơ thể để tạo đợc sự chấp nhận của NMTC

đối với chuyển phôi đông lạnh sau khi đợc rã đông và chuyển vào buồng tử cung

Phơng pháp sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn bị NMTC thờng đợc lựa chọn, bởi sự thuận tiện cho cả BN và bác sỹ, do không cần định lợng nội tiết và theo dõi siêu âm mỗi ngày, chi phí cũng không cao Với sử dụng nội tiết ngoại sinh, có nhiêù phác đồ đợc thực hiện trên thế giới nh dùng estradiol (E2) và progesterone (P) với liều thay đổi hoặc dùng nội tiết với liều cố định,

có kết hợp hay không kết hợp với GnRHa

Dùng nội tiết ngoại sinh liều thay đổi, có kết hợp với GnRHa là phác đồ chuẩn bị NMTC phổ biến nhất trên thế giới hiện nay.Tuy nhiên câu hỏi đây có phải là phác đồ cho kết quả có thai cao hơn phác đồ không sử dụng GnRHa hay không thì vẫn còn bàn cãi rất nhiều.Hơn nữa, phác đồ này lại có giá thành cao và thời gian dùng thuốc kéo dài

Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản - BVPSTƯ trờng hợp chuyển phôi đông lạnh đầu tiên là ngày 5 tháng 12 năm 2003 Cũng tại đây, ngày 30 tháng 12 năm 2004,hai cháu bé sinh đôi bằng chuyển phôi đông lạnh đầu tiên ra đời Phác đồ có sử dụng GnRHa trớc khi dùng E2 và P là phác đồ chính đợc áp dụng để chuẩn bị NMTC ở bệnh nhân buồng trứng đang hoạt động.Tuy nhiên cha có một nghiên cứu nào so sánh kết quả có thai và sự khác nhau về hình

ảnh,độ dày NMTC trên siêu âm giữa hai phác đồ có sử dụng và không sử dụng GnRHa.Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “So sánh kết quả giữa 2 nhóm bệnh nhân: có sử dụng và không sử dụng GnRHa trớc chuyển phôi

đông lạnh ” với 2 mục tiêu:

1 So sánh hình ảnh và độ dày NMTC giữa 2 nhóm có sử dụng và không sử dụng GnRHa.

2 So sánh tỷ lệ có thai giữa 2 nhóm có sử dụng và không sử dụng GnRHa.

Chơng 1

tổng quan

1.1 điều khiển hoạt động sinh dục, vai trò của trục: vùng dới

đồi- tUyến yên- buồng trứng

Các thay đổi của bộ phận sinh dục nữ có liên quan mật thiết với hoạt

động của trục dới đồi- tuyến yên- buồng trứng Trong mối liên quan của các hormon đợc chế tiết tại mỗi tầng nói trên, sự đồng bộ nhịp điệu chế tiết đợc thực hiện hài hoà nhờ cơ chế hồi tác [2]

1.1.1 Vùng dới đồi

Vùng dới đồi (hypothalamus) thuộc trung não, nằm quanh não thất 3 và nằm chính giữa hệ thống viền, tiết ra hormon GnRH (Gonadotropin Releasing Hormon) GnRH đợc giải phóng vào hệ thống mạch máu, tới thuỳ trớc tuyến yên qua sợi trục thần kinh và đợc bài tiết theo nhịp, cứ 1 đến 3 giờ GnRH đợc bài tiết một lần, mỗi lần kéo dài trong vài phút [7]

GnRH là một phân tử decapeptid, nó không những đợc sản xuất từ các neuron của vùng dới đồi mà còn đợc tạo ra tại buồng trứng, tuyến yên, tuyến

vú và cả rau thai [20]

Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thuỳ trớc tuyến yên bài tiết FSH và LH theo cơ chế: gắn vào các thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến calci nội bào tăng và hoạt hoá các tiểu đơn vị của gonadotropin [105] Khi sử dụng GnRH liều cao hoặc liên tục sẽ làm nghẽn kênh calci và dẫn đến làm giảm thụ thể, do đó làm gián đoạn hoạt động của cả hệ thống Vì vậy thiếu GnRH hoặc nếu đa GnRH liên tục vào máu đến tuyến yên thì cả FSH và LH

đều không đợc bài tiết [115], [128]

Mỗi hormon mang một đặc tính, tác dụng riêng có tác dụng hiệp lực với nhau:

* FSH: Có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển và trởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp

vỏ của nang noãn

* LH: Có tác dụng:

- Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trởng thành

- Phối hợp với FSH gây hiện tợng phóng noãn

- Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể,

đồng thời duy trì sự tồn tại của hoàng thể

- Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết prrogesteron và tiếp tục bài tiết estrogen

Nồng độ FSH và LH thay đổi trong một chu kỳ kinh nguyệt, chúng ở mức độ thấp khi mới bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt, sau đó tăng dần và đạt đỉnh cao trớc khi phóng noãn khoảng một ngày

1.1.3 Buồng trứng.

Mỗi phụ nữ có 2 buồng trứng nằm ở 2 hố chậu Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lợng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 40.000 nang Trong suốt thời kỳ sinh sản chỉ có khoảng 400 -

500 nang phát triển tới trởng thành và phóng noãn hàng tháng, số còn lại bị thoái hoá [7], [105], [8]

Buồng trứng hoạt động chịu sự kiểm soát của tuyến yên qua 2 hormon hớng sinh dục FSH và LH Buồng trứng có 2 chức năng: chức năng ngoại tiết tạo ra noãn và chức năng nội tiết tạo các hormon sinh dục.

a Chức năng ngoại tiết (sinh noãn)

Nang noãn nguyên thủy có đờng kính 0,05 mm Dới tác dụng của FSH nang noãn lớn lên, chín Nang noãn chín có đờng kính xấp xỉ 20 mm Noãn chứa trong nang này cũng chín và chịu tác dụng phân bào Noãn chín có đờng kính khoảng 100 àm Dới tác dụng của LH nang noãn chín phóng ra 1 noãn chín có thể thụ tinh đợc vào giữa chu kỳ kinh nguyệt [4], [8]

b Chức năng nội tiết (chế tiết hormon sinh dục)

BT chế tiết ra 3 hormon chính: estrogen, progesteron và androgen là các hormon sinh dục có nhân steran còn gọi là các steroid sinh dục

1.1.3.1.Estrogen.

Đợc tổng hợp từ cholesterol và có thể từ acetyl- coenzyme A.ở ngời phụ nữ estrogen đợc bài tiết chủ yếu ở buồng trứng, một lợng nhỏ do vỏ thợng thận tiết ra Khi có thai, rau thai bài tiết ra một lợng lớn estrogen [3] Nửa đầu của chu kỳ kinh nguyệt do các tế bào hạt ở lớp áo trong của nang noãn bài tiết.Nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt do hoàng thể bài tiết ra

Esstrogen gồm 3 loại: β-estradiol, estron và estriol

Nồng độ estradiol trong máu ở nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt bình thờng

là 158,74-268,73 pmol/L, nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt là 725,18-925,28 pmol/L [5] Nồng độ estrogen sẽ đợc bài tiết nhiều hay ít phụ thuộc vào nồng

độ LH của tuyến yên.Nồng độ LH tăng sẽ kích thích các tế bào áo trong của nang noãn bài tiết ra estrogen Ngợc lại, nồng độ LH giảm thì estrogen cũng

đợc bài tiết ít đi

1.1.3.2.Progesteron.

Đợc tổng hợp từ cholesteron hoặc từ acetyl- coenzyme A

Nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt một lợng nhỏ progesteron đợc tiết ra ở nang noãn và tuyến vỏ thợng thận.Nồng độ trong huyết tơng thấp: 2,228-2,720 nmol/L.

Nửa sau chu kỳ kinh nguyệt progesteron đợc chế tiết chủ yếu từ hoàng thể.Nồng độ trong huyết tơng là 7,89-13,27 nmol/L.Sự bài tiết progesteron chịu tác động trực tiếp của hormon LH do tuyến yên sản xuất

Nếu LH trong máu tăng, hoàng thể sẽ đợc nuôi dỡng, tồn tại và bài tiết nhiều progesteron Nếu tuyến yên bài tiết ít LH, hoàng thể sẽ thoái hoá và l-ợng progesteron sẽ giảm đi

Các hormon của nang noãn và cả hoàng thể đủ để làm thay đổi NMTC giúp cho phôi làm tổ và nếu nh ngời phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ gây ra kinh nguyệt [7], [4], [39]

1.2 sự thay đổi của niêm mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt.

1.2.1 Cấu tạo của niêm mạc tử cung.

Niêm mạc tử cung( NMTC) là mô đích của hormon sinh dục, nó chỉ

hoạt động thực sự khi có tác động của estrogen và progesteron.Trong suốt đời sống hoạt động tình dục của ngời phụ nữ, NMTC luôn thay đổi và phát triển

có tính chất chu kỳ dới ảnh hởng của estrogen và progesteron

Đặng Văn Dơng cũng nh mộy số tác giả khác nghiên cứu về cấu trúc của NMTC đã phân chia NMTC ở phần thân tử cung gồm 3 lớp: [1], [6], [53]

- Lớp đặc (compact layer): đợc phủ bởi biểu mô trụ đơn, lớp biểu mô này

đợc cấu tạo bởi các tế bào có hệ thống nhung mao, xen kẽ là các tế bào trung gian

- Lớp xốp (spong layer): bao gồm nhiều loại mô bào, sợi tạo keo, nhiều mạch máu, bạch huyết và các tuyến chế tiết Lớp này có vai trò quan trọng trong quá trình làm tổ của phôi

- Lớp đáy (basal layer): là lớp mỏng và sâu tiếp giáp với cơ tử cung

- Lớp đặc và lớp xốp gọi là lớp chức năng vì nó bong ra theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng.

Nội mạc tử cung có hai thụ thể, một đặc hiệu cho 17β- estradiol và một

đặc hiệu cho progesteron Số lợng cả hai loại tăng dần trong giai đoạn trớc phóng noãn dới ảnh hởng của 17 β- estradiol buồng trứng và giảm dần trong giai

đoạn sau phóng noãn dới ảnh hỏng của progesteron hoàng thể [15]

1.2.2 Tác dụng của estrogen và progesteron lên niêm mạc tử cung.

1.2.2.1 Estrogen.

Estrogen là nội tiết đặc trng cho đặc tính sinh dục nữ, có khă năng tác

động nên NMTC ngay cả khi không bị kích thích, vì dới ảnh hởng của 17 β- estradiol các thụ thể riêng biệt làm cho estrogen xuất hiện [15]

Kích thích sự phát triển của các tuyến niêm mạc Tăng tạo glycogen chứa trong tuyến nhng không bài tiết Những tác dụng này sẽ làm cho NMTC tăng về chiều dày, tăng sinh và kéo dài các ống tuyến nhng vẫn thẳng, tăng sinh mô đệm, kích thích biệt hoá mao mạch

Cờng độ của các thay đổi này tuỳ thuộc vào nồng độ estrogen lu hành trong máu

Nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt, estrogen hiệp đồng tác dụng với progesteron làm cho NMTC chế tiết, tạo điều kiện cho sự làm tổ của phôi

1.2.2.2 Progesteron.

Progesteron không có tác dụng trên NMTC khi “ nghỉ ngơi ”, muốn progesteron có tác dụng thì trớc đó NMTC cần đợc chuẩn bị bởi estrogen Khi progesteron hoạt động đơn độc sẽ làm teo NMTC

Progesteron kích thích sự bài tiết của NMTC

Dói tác dụng của progesteron, NMTC lớp chức năng sẽ tăng sinh, nhờ

ảnh hởng của estrogen lớp chức năng này sẽ biến đổi cấu trúc, có khả năng chế tiết Các tuyến của NMTC dài ra, cong queo và bài tiết glycogen Tác dụng này có ý nghĩa quan trọng, chuẩn bị cho NMTC ở trạng thái sẵn sàng,

đón trứng thụ tinh vào làm tổ

Nếu quá trình thụ tinh không xảy ra thì sự tụt đột ngột của progesteron

và estrogen sẽ dẫn đến chảy máu hành kinh

1.2.3 Thay đổi niêm mạc tử cung trong chu kỳ hành kinh.

Trong tuổi hoạt động sinh dục của ngời phụ nữ, NMTC hoạt động có tính chất chu kỳ hàng tháng và phụ thuộc vào nồng độ của estrogen cũng nh nồng độ của progesteron NMTC thay đổi theo 3 giai đoạn khác nhau:

Giai đoạn tăng sinh ( pha rụng trứng): bắt đầu từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt của chu kỳ 28 ngày

Nhiều tác giả khác cho rằng: giai đoạn tăng sinh nhen nhóm từ ngày thứ

2 của vòng kinh 28 ngày

Dới tác dụng của estrogen, các tế bào tuyến phát triển mạnh mẽ và hình thành những ống tuyến thẳng, các tuyến trở nên uốn lợn Các tế bào biểu mô viền hinh trụ và nhân nằm ở nhiều mức độ, một tầng hay giả tầng Mô đệm phù, hoạt động nhân chia rõ rệt tại các tuyến và mô đệm.Sự thay đổi trên làm

bề dày NMTC tăng lên một cách nhanh chóng Ngoai ra estrogen còn kích thích mạch máu mới ở lớp chức năng làm cho mạch máu to lên, giãn ra, xoắn, ngoằn nghèo, cung cấp một lợng máu dồi dào, càng thúc đẩy sự phát triển của lớp niêm mạc

Đến cuối giai đoạn tăng sinh NMTC dày 4-5 mm, với biểu mô tuyến có hình giả tầng rõ rệt, các tuyến uốn cong phình ra ở phần giữa nhng không có chất nhầy, không có glycogen.

Giai đoạn chế tiết: (từ ngày thứ 14 đến ngày thứ 28 của vòng kinh, giai

đoạn này gọi là giai đoạn biệt hoá)

Trong giai đoạn này, có sự tác động hiệp đồng của estrogen và progesteron lên NMTC, làm cho tuyến chế tiết.Sự thay đổi của NMTC ở giai

đoạn này rất quan trọng Nó biểu hiện đã có sự phóng noãn và NMTC chuẩn

bị cho sự làm tổ của phôi

Vào ngày 14-18 của vòng kinh NMTC đã đợc chuẩn bị trớc bởi estrogen, dới tác dụng của progesteron, các tuyến dài ra rõ rệt làm cho độ đày của NMTC tăng lên Đến ngày thứ 22 các tuyến càng uốn lợn cong queo, khúc khuỷu, lòng tuyến rộng ra, chứa các chất chế tiết Cực ngọn tế bào chứa đầy những hạt glycogen di chuyển từ cực đáy lên, nhân tế bào bị đẩy xuống cực d-ới

Lớp đệm có hiện tợng phù, các mạch máu phát triển giãn to, thành dày lên tạo thành mạch xoắn [6]

Càng về cuối chu kỳ, sự phát triển NMTC càng hoàn chỉnh, độ dày NMTC có thể đạt 10-14 mm Các tuyến bị chèn ép và có hình răng ca rõ rệt, lòng tuyến ngày càng thu hẹp và chất chế tiết tích luỹ trớc đó trong lòng tuyến giảm dần cho đến hết ở giai đoạn hành kinh Lớp đệm, hiện tợng phù mô kẽ giảm rõ rệt làm cho bề dày NMTC giảm bớt.Do đó các tuyến trở nên bị chèn

ép và các tiểu động mạch trở nên xoắn hơn, các tiểu tĩnh mạch giãn ra Hiện ợng này lan tới tận bề mặt của niêm mạc Các tế bào liên kết ở lớp chức năng trơng to có dạng hình cầu hoặc hình đa diện, trở thành tiền tế bào rụng, nhất là vùng giáp với biểu mô.Trong lớp đệm, còn có sự thâm nhiễm của bạch cầu đa nhân, các đại thực bào giàu các enzym thuỷ phân [6]

t-Giai đoạn hành kinh: Trung bình kéo dài 4 ngày t-Giai đoạn hành kinh là kết quả của hai giai đoạn trên.Giai doạn này lớp chức năng của NMTC có nhiều vùng xung huyết do mạch máu xoắn đến cực độ, một số mạch máu vỡ

ra tạo thành những đám xuất huyết nhỏ Do vậy lớp biểu mô phủ niêm mạc, biểu mô tuyến, mô liên kết bị thoái hoá bong ra Sau đó các mạch máu tiếp tục

vỡ ra, máu thoát ra ngoài mạch, rồi ra ngoài tử cung mang theo các mảnh vụn của mô bị thoái hoá.Lớp chức năng bong ra khỏi lớp đáy, lớp đáy trơ ra những tuyến hở Sau đó dới tác dụng của cơ chế feedback sẽ tiết ra các hormon sinh dục và chuẩn bị một chu kỳ mới [24]

1.2.4 Sự thay đổi NMTC khi có thai.

Khi bào thai chuẩn bị làm tổ, thì NMTC cũng thay đổi để tạo điều kiện thuận lợi chấp nhận túi thai NMTC ở giữa chu kỳ hoàng thể hoạt động cật lực, tổng hợp và tiết glycogen.Glycogen đợc tích luỹ chất chế tiết trong tế bào Các tuyến chế tiét phù và tăng sinh, các mao mạch trong lớp đệm chuyển thành sản bào Tại một nơi của NMTC có sự thay đổi đặc biệt gọi là cửa sổ làm tổ [25] Các thành phần của NMTC thay đổi và tiếp tục phát triển ở giai

đoạn chế tiết, ở giai đoạn hoài thai có chung phản ứng nh sau:

Là nơi chế tiết cung cấp môi trờng nuôi thai

Lòng liên bào rộng ra đợc chuẩn bị ở giai đoạn hoàng thể rất quan trọng trong sự phát triển và thu nhận trứng đã thụ tinh

Lớp đệm chuẩn bị thu nhận phôi thai

Cửa sổ làm tổ của NMTC: Ngời ta nhận thấy rằng bào thai 2-4 tế bào ( 2 ngày tuổi) có thể đợc NMTC chấp nhận vào ngày thứ 18-19 của chu kỳ bình thờng Sau này một số tác giả nhận thấy của sổ làm tổ của NMTC có thể kéo dài từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 20 của chu kỳ kinh bình thờng [8] Nhvậy NMTC có thể chấp nhận bào thai trong vòng 5 ngày

- Khi trứng đã bám sâu vào NMTC, các chất men của nguyên bào nuôi phải tiếp tục làm lỏng các tế bào NMTC, biến chúng thành chất dinh dỡng ban

đầu cho trứng, đồng thời giúp trứng lún sâu vào lòng của NMTC

- Khi NMTC đã đủ điều kiện cho phôi nang bám vào và làm tổ, tại đây các nguyên bào nuôi có nguồn gốc từ các tế bào mầm nhỏ biệt hoá thành hợp bào và đơn bào ( tế bào Langhans)

- Vào ngày thứ 8 sau thụ tinh khoảng 2/3 phôi nang lún sâu vào trong NMTC, ngày thứ 10 phôi nang đạt kích thớc 0,4mm, vào giai đoạn này trứng

đã hoàn toàn làm tổ trong NMTC và bề mặt NMTC, chỗ phôi làm tổ, cũng đã liền sẹo Ngày thứ 14 sau thụ tinh sự làm tổ hoàn tất

1.4.1 Định lợng estrogen và progesteron trong huyết thanh.

- Đỉnh estrogen trong máu xuất hiện khoảng 1 giây trớc khi có đỉnh

LH và vào khoảng 36 giờ trớc khi phóng noãn

- Định lợng progesteron: nồng độ progesteron trong máu ở giai đoạn nang noãn <1ng/ml và đạt đỉnh >10ng/ml Vào ngày thứ 8 sau đỉnh

LH, nếu progesteron ≥ 5ng/ml đợc coi là phóng noãn [91]

- Theo Rinaldi và Lisi cho rằng ở giai đoạn hoàng thể là 13 ± 2 ng/ml,

đối với hormon sinh dục để tạo điều kiện cho trứng làm tổ [13] N goài ra sinh thiết NMTC còn giúp chuẩn đoán một số bệnh lý nh: polype nội mạc tử cung,

lạc nội mạc tử cung, và các bệnh lý về nội mạc tử cung khác [65,98]

So sánh về số thụ thể cảm nhận progesteron tế bào của phụ nữ vô sinh ở hai nhóm NMTC có chế tiét và không chế tiết thì thấy rằng: thụ thể cảm nhận progestẻon tế bào ở nhóm NMTC không chế tiết thấp hơn đáng kể, mặc dù mức progesteron đều bình thờng Do đó, ngời ta cho rằng: sự giảm thụ thể cảm nhận progesteron tế bào là nguyên nhân gây ra sự chín không đầy đủ của NMTC [69]

Sinh thiết NMTC là phơng pháp đánh giá chính xác, là tiêu chuẩn vàng

so với phơng pháp khác Tuy nhiên, kỹ thuật này làm tổn thơng, gây đau cho

BN, đắt tiền và có nguy cơ nhiễm khuẩn Vì vậy sinh thiết NMTC thờng không đợc dùng để đánh giá chất lợng NMTC ngay trong chu kỳ điều trị TTTON [11]

1.4.3 Đánh giá NMTC bằng siêu âm.

Siêu âm là một phơng pháp không gây tổn thơng, giúp khảo sát nhiều

đặc điểm của NMTC cũng nh theo dõi sự phóng noãn.Những tiến bộ của kỹ thuật siêu âm bằng đầu dò âm đạo có tần số cao là phơng tiện mô tả chi tiết hơn về NMTC Gần đây, với sự phát triển của siêu âm Doppler, các nhà nghiên cứu đã cố gắng phân tích chất lợng NMTC thông qua sự tới máu của NMTC NMTC trên siêu âm đợc đánh giá theo 2 yếu tố: độ dày và hình ảnh NMTC

1.4.3.1 Độ dày NMTC.

Độ dày NMTC đợc đo trên mặt phẳng siêu âm theo trục dọc giữa của tử cung, đo từ chỗ tiếp giáp lớp đáy của NMTC với cơ tử cung của một bên, đối xứng qua bên kia

NMTC dày tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình làm tổ của phôi.Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có thai cao hơn ở những chu kỳ điều trị có NMTC dày hơn và phát triển nhanh hơn Ngỡng độ dày NMTC thấp nhất vẫn ghi nhận

có thai là 6mm [19]

Sự phát triển của NMTC thay đổi theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt Đầu chu kỳ kinh, NMTC dày 5mm NMTC phất triển chậm trong vài ngày đâùu của chu kỳ kinh, phát triển nhanh khoảng 1-2mm/ngày từ 2-3 ngày trớc phóng noãn ở thời điểm phóng noãn, NMTC dày từ 10-14mm và dày hơn nữa trong giai đoận hoàng thể

1.4.3.2 Hình ảnh NMTC.

Hình ảnh NMTC thay đổi theo từng giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt

Đầu chu kỳ, NMTC thờng có dạng phản âm đồng nhất, với hình ảnh lòng tử cung là một đờng tăng sáng NMTC có hình ảnh hạt cà phê trong pha nang noãn Trong pha hoàng thể, hình ảnh NMTC có dạng tăng sáng đồng nhất

ở giữa chu kỳ, hình ảnh NMTC đợc chia làm 3 dạng (theo trung tâm phụ khoa và vô sinh của Luân Đôn):

- Dạng 1: có sự phân chia rõ rệt của 3 đờng tăng âm với 2 vùng giảm

âm (hình ảnh 3 lá ) Đây là dạng niêm mạc thuận lợi cho quá trình làm tổ của phôi

- Dạng 2: có hình ảnh 3 đờng tăng âm, nhng sự khác biệt với vùng giảm âm không rõ ( dạng trung gian giữa dạng 1 và dạng 3 ) Dạng 2 sau một thời gian thờng diễn tiến về dạng 1

- Dạng 3: NMTC tăng âm toàn bộ, không phân biệt đợc vùng giảm

âm Đây là dạng không thuận lợi cho quá trình làm tổ của phôi

1.5 Chuẩn bị NMTC để chuyển phôi trữ lạnh.

Không phải ở bất kỳ thời điểm nào, phôi cũng có thể bám dính và phát triển tại NMTC, ngoại trừ một giai đoạn ngắn có sự chấp nhận của NMTC hay còn gọi “cửa sổ làm tổ” của phôi

Các nhà khoa học đã tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra thời điểm bắt đầu, độ dài và các yêú tố báo hiệu “cửa sổ làm tổ” của phôi Đa số các nghiên cứu đều sử dụng thời điểm bắt đầu có sự sản xuất hay sử dụng progesterone làm mốc để tính thời điểm “ cửa sổ làm tổ “ và độ dài của cửa sổ này thay đổi khoảng 48-84 giờ Một sồ nghiên cứu cho rằng, các phác đồ kích thích buồng trứng có sử dụng kết hợp GnRH agonist và hMG/FSH làm tăng

độ dài của cửa sổ làm tổ của phôi

Sự chấp nhận của NMTC đòi hỏi phải có sự hiện diện của estradiol và progesterone với tỷ lệ thích hợp trong giai đoạn “cửa sổ làm tổ” của phôi, tỷ lệ này dao động từ 7,63-12,22 (E2: pmol/l; P: nmol/l) [10] Do đó, xác định “cửa

sổ chuyển phôi” để trùng vào thời điểm “cửa sổ làm tổ” là mấu chốt của kỹ thuật chuẩn bị NMTC

Có nhiều phơng pháp để chuẩn bị NMTC trong một chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, trong đó có 3 phơng pháp chính

1.5.1 Chu kỳ tự nhiên.

Thờng dợc áp dụng cho các BN trẻ tuổi, có phóng noãn đều đặn và có

điều kiện theo dõi nội tiết và siêu âm mỗi ngày.BN đợc định lợng LH trong máu hay trong nớc tiểu mỗi ngày để ớc tính thời điểm rụng trứng Từ đó ớc tính thời điểm chuyển phôi

Phơng pháp này tiết kiệm đợc chi phí sử dụng thuốc để chuẩn bị NMTC Tuy nhiên, đối tợng áp dụng đợc chu kỳ tự nhiên là rất ít vì tốn thời gian, phiền hà do cần phải theo dõi sát mỗi ngày và quan trọng là kết quả định lợng nội tiết phải chính xác, ổn định và có kết quả ngay

1.5.2 Sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn bị NMTC.

Phơng pháp này sử dụng kết hợp estradiol và progesterone để chuẩn bị NMTC, Cách này thờng thuận tiện cho cả BN và bác sĩ do không cần phải theo dõi thờng xuyên và chi phí cũng không cao

Liều estradiol trong pha nang noãn đợc sử dụng có thể thay đổi cho giống với chu kỳ tự nhiên hay liều đợc giữ cố định suốt pha nang noãn với tỷ

lệ thai lâm sàng không khác nhau ( De Ziegler D 1995, Novot D 1991) [44,93]

Theo Alex Simon (1998) dùng khởi đầu với liều cao estradiol (6mg/ngày) sẽ tạo đợc nồng độ estradiol máu cao ngay từ đầu chu kỳ kinh Nhờ cơ chế điều khiển ngợc sẽ ức chế tuyến yên, từ đó sẽ ngăn đợc sự phát triển của nang trứng,loại bỏ đỉnh hoàng thể,ngăn phóng noãn tự phát.[28] Trái lại,trong nghiên cứu của El – Toukhy(2004) cũng với liều cao estradiol (6mg/ngày) từ ngày đầu kỳ kinh ức chế đợc sự phóng noãn nhng khả năng ức chế hoàn toàn tuyến yên lại không đạt đợc [ 48]

Thời gian sử dụng estradiol thông thờng là 10-12 ngày, để tạo điều kiện cho NMTC đợc tiếp nhận và phát triển đầy đủ với estradiol Tuy nhiên,

theo một số nghiên cứu, thời gian này có thể thay đổi từ 5-35 ngày mà kết quả vẫn không thay đổi

Progesterone có thể đợc sử dụng đờng đặt âm đạo hay đờng tiêm bắp.Mô hình chuẩn bị NMTC đối với BN chuyển phôi đông lạnh, có buồng trứng đang hoạt động, sử dụng GnRHa trớc nội tiết ngoại sinh,nhằm ức chế tuyến yên, để gây một tình trạng nh “suy buồng trứng giả, tạm thời”, có đợc

là do những nghiên cứu trên các BN xin trứng do suy buồng trứng đã cho thấy kết quả có thai cao hơn ở những BN bình thờng đợc làm TTTON Ngoài ra, sử dụng GnRHa để gây tác dụng down regulation trớc khi sử dụng nội tiết nhằm tránh hiện tợng xuất huyết tử cung chức năng ở giữa chu kỳ nếu chỉ sử dụng esstradiol và progesterone nh trên

Tuy nhiên, rất nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy mô hình này có tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai lâm sàng không cao hơn mô hình chuẩn bị NMTC không sử dụng GnRHa trớc nội tiết ngoại sinh [28,48]

NMTC đợc đánh giá qua siêu âm đầu dò âm đạo Để đánh giá sự đáp ứng của NMTC và thăm dò liều nội tiết sử dụng cho từng BN, có thể sử dụng chu kỳ nội tiết thử nghiệm để chuẩn bị tốt hơn cho chu kỳ chuyển phôi thật sự

Chuyển phôi trữ đợc thực hiện sau sử dụng progesterone 2-3 ngày

1.5.3 Kích thích buồng trứng để chuẩn bị NMTC.

Phơng pháp này đợc thực hiện bằng cách sử dụng thuốc kích thích buồng trứng để tạo sự phát triển nang noãn và phóng noãn Từ đó, NMTC đợc chuẩn bị bằng estradiol và progesterone do quá trình phát triển nang noãn tạo thành Chuyển phôi trữ sẽ đợc tiến hành vào thời điểm nh một trờng hợp chuyển phôi sau TTTON thông thờng

Phơng pháp này có chi phí cao và có thể có các biến chứng của kích thích buồng trứng nên ít khi đợc sử dụng Hơn nữa, nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ cao của estradiol trong pha hoàng thể, phá vỡ tỷ lệ thích hợp của estradiol và progesterone, sẽ làm giảm sự chấp nhận của NMTC và tỷ lệ có thai thấp

Tuy nhiên, với các nhà lâm sàng cha có kinh nghiệm theo dõi sự thay

đổi nội tiết nội sinh dẫn đến bỏ qua giai đoạn “cửa sổ chuyển phôi” Hay trờng hợp sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn bị NMTC có thể xảy ra xuất huyết tử cung chức năng thì sử dụng phơng pháp này sẽ dễ dàng hơn cho việc chuẩn bị NMTC và xác định thời điểm chuyển phôi trữ

1.6 các thuốc đợc dùng trong phơng pháp sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn bị nmtc.

1.6.1 Chất đồng vận (agonist) của GnRH.

GnRHa là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗi polypeptid gồm 10 acid amin, tơng tự nh GnRH trong cơ thể ngời Tuy nhiên, ngời ta thay thế 2 acid amin ở vị trí số 6 và số10 Các chất đồng vận của GnRHa có ái tính mạnh hơn với các thụ thể của GnRH, có thời gian bán hủy dài hơn (khoảng 80 phút) và có hoạt tính sinh học mạnh hơn GnRH 50-100 lần.[18,21,43]

Khởi đầu, khi tiêm GnRHa vào cơ thể, trong một thời gian ngắn sẽ có tác dụng làm tăng tiết FSH, LH với một lợng tơng đơng với nồng độ các chất này ở giữa chu kỳ Tuy nhiên, sau đó nếu cho liên tục, GnRHa làm giảm và cuối cùng loại trừ sự chế tiết FSH và LH từ tuyến yên do tuyến yên trở lên trơ hóa với các kích thích của GnRHa Hiện tợng này thờng đợc ghi nhận vào khoảng 14 ngày sau sử dụng GnRHa do sự mất đi của các thụ thể gắn kết của GnRH trên bề mặt của các tế bào hớng sinh dục của tuyến yên (hiện tợng này còn đợc gọi là sự điều hòa giảm (down-regulation) và sự không gắn kết của các thụ thể với GnRHa ( còn gọi là hiện tơng trơ hóa)

Sự chế tiết của LH và FSH ở tuyến yên không phải bị ngừng hẳn mà vẫn

có sự chế tiết ở mức độ cơ bản, trừ một số trờng hợp, khi sử dụng GnRHa tác dụng kéo dài, dẫn đến sự ức chế quá mức ở tuyến yên làm cho hoạt động chế tiết FSH và LH không còn xảy ra nữa Hiệu quả quan trọng của việc sử dụng GnRHa là nhằm ngăn chặn sự xuất hiện của đỉnh LH sớm Tuy nhiên, sự chế tiết FSH và LH nội sinh sẽ trở lại nh cũ ngay sau khi ngng sử dụng GnRHa

Sử dụng GnRHa trớc estrogen và progesterone để chuẩn bị NMTC sẽ gây một tình trạng nh “suy buồngtrứng giả,tạm thời” sẽ dễ dàng và thuận tiện hơn trong việc điều chỉnh nội tiết ngoại sinh.

GnRHa thờng đợc đóng dới dạng: dạng tiêm mỗi ngày và dạng phóng thích chậm, liên tục trong một tháng Liều lợng sử dụng tuỳ thuộc đặc tính sinh học của từng loại [18,21,43]

Có 3 cách sử dụng GnRHa:

- Tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều duy nhất)

- Tiêm liều thấp hàng ngày cho đến tận ngày tiêm estrogen

- Sử dụng chế phẩm dới dạng khí dung, loại này dễ sử dụng cho

BN nhng ít đợc a chuộng vì liều thuốc đa vào không ổn định

Các chế phẩm GnRHa hiện có: Decapeptyl 0,1mg, Decapeptyl Depot 3,75mg, Suprefact 6mg/6ml, Diphereline 0,1mg [21]

* Tác dụng không mong muốn:

- Nóng bừng, suy nhợc, khô âm đạo

- Nguy cơ loãng xơng khi dùng kéo dài [18,21]

1.6.2 Estradiol.

Estrogen trong điều trị có thể đợc sử dụng dới 3 đờng:

+ Đờng uống: estrogen đợc hấp thu qua niêm mạc ruột rất nhanh sau đó phần lớn đợc chuyển hoá ở gan thành dạng ít hoạt tính và đợc thải ra ngoài

Gồm 2 loại:

Dẫn xuất từ những chất có nhân steroid: gồm hai loại estrogen tự nhiên estron (E1), estradiol (E2), estriol (E3) và các estrogen tổng hợp là dẫn xuất của E1, E2, E3

+ §êng qua da: cã t¸c dông t¹i chç, kh«ng ¶nh hëng tíi chøc n¨ng gan.

* Provames: lµ mét estrogen tù nhiªn

- Thµnh phÇn ho¸ häc: lµ estradiol d¹ng viªn nÐn hµm lîng 2mg

- C«ng thøc ho¸ häc

H×nh 1.1 C«ng thøc ho¸ häc cña Provames.

- T¬ng t¸c thuèc: kh«ng nªn phèi hîp víi Rifamycin, Phenitoin,

Phenobarbital

1.6.3 Progesteron

H×nh 1.2 C«ng thøc ho¸ häc cña progesteron.

- C¸c d¹ng cña progesteron hay dïng trong ®iÒu trÞ:

O

CH3