đánh giá hiệu quả giảm áp lực nội sọ bằng dung dịch mannitol 20% 250ml truyền tĩnh mạch 20 phút những bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ

Trong hồi sứcthần kinh khi bệnh nhân có các cơn tăng ALNS cấp tính mà các biện phápđiều trị kinh điển không khống chế được áp lực nội sọ thì đó là lúc các thầythuốc lâm sàng cân nhắc ch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng áp lực nội sọ là một biến chứng nguy hiểm của các tình trạng tổnthương thần kinh trung ương Ở người lớn, áp lực nội sọ bình thường < 15mmHg, và được xem là tăng ALNS bệnh lí khi ALNS ≥ 20 mmHg TăngALNS làm nặng thêm các biến chứng thần kinh do ảnh hưởng đến tình trạngtưới máu não Việc điều trị thành công tăng ALNS đòi hỏi phải phát hiệnsớm, theo dõi một cách có hệ thống bằng các phương pháp theo dõi xâmnhập, điều trị trực tiếp giảm ALNS và xử trí các nguyên nhân tiềm ẩn [16]

Ở những bệnh nhân tai biến mạch não nặng có điểm Glasgow dưới 8(nhồi máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện), nguyên nhân trực tiếpdẫn đến tử vong đều có liên quan đến tình trạng tăng ALNS Trong hồi sứcthần kinh khi bệnh nhân có các cơn tăng ALNS cấp tính mà các biện phápđiều trị kinh điển không khống chế được áp lực nội sọ thì đó là lúc các thầythuốc lâm sàng cân nhắc chỉ định dùng các dung dịch thẩm thấu với hi vọng

có thể kiểm soát tạm thời áp lực nội sọ

Mannitol đã được biết đến từ lâu như là một biện pháp kinh điển điềutrị tăng ALNS cấp tính Dung dịch được sử dụng là mannitol 20% có ALTT

là 1160 mOsm/kg, là một dung dịch lợi niệu thẩm thấu có tác dụng làm giảmthể tích của não thông qua việc kéo nước ra khỏi nhu mô não vào vòng tuầnhoàn, đào thải qua thận Tác dụng của mannitol có thể xuất hiện sau vài phút,đạt đỉnh sau 1 giờ và kết thúc trong khoảng 4-24 giờ

Trên thế giới hiện nay có nhiều nghiên cứu về mannitol trên lâm sàng

có hiệu quả kiểm soát tăng ALNS [8], [19], [41] Ở Việt Nam việc sử dụngdung dịch ưu trương (chủ yếu là mannitol) tại các cơ sở y tế, nhất là những

tuyến cơ sở đôi lúc bị lạm dụng Do hạn chế về khả năng theo dõi ALNS liêntục nên cho đến nay, chưa có một đơn vị hồi sức thần kinh – sọ não nội khoanào nghiên cứu về hiệu quả sử dụng dung dịch mannitol trong điều trị tăngALNS ở những bệnh nhân có tổn thương não cấp và cụ thể là trên những bệnhnhân tai biến mạch não Hiệu quả giảm ALNS của mannitol trên thực tế làbao nhiêu? Những đối tượng nào được chỉ định? Vì vậy, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài trên với hai mục tiêu sau:

1- Đánh giá hiệu quả giảm áp lực nội sọ bằng dung dịch mannitol 20% 250ml truyền tĩnh mạch 20 phút những bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ.

2- Đánh giá tác dụng phụ khi điều trị bằng mannitol 20% 250ml ở bệnh nhân tai biến mạch máu não.

và thể tích máu chiếm khoảng 10% Thể tích nhu mô não là hằng định, mặc

dù nó có thể thay đổi khi có các khối u hoặc phù não Thể tích của dịch nãotủy và máu trong khoang nội sọ có khả năng biến đổi lớn hơn, và khi có thayđổi nhỏ các thành phần nói trên sẽ làm tăng ALNS [3], [7], [9], [13], [27],[32] Dịch não tủy được sản xuất bởi đám rối đám rối mạch mạc của hệ thầnkinh trung ương, với tốc độ khoảng 20 ml/h Dịch não tủy được tái hấp thu ở

hệ thống các hạt tại màng nhện Các nguyên nhân tắc nghẽn não thất, xunghuyết tĩnh mạch, hoặc huyết khối tĩnh mạch là nguyên nhân gây tăng bấtthường số lượng dịch não tủy [9], [13] Dòng máu não quyết định bởi thể tíchmáu trong sọ Các nguyên nhân tăng CO2 và giảm O2 máu làm tăng dòngmáu não Khoang nội sọ bao gồm ba thành phần: Não, chiếm 80 – 90 % thểtích nội sọ, dòng máu, và dịch não tủy [7], [9], [13]

Chức năng của não phụ thuộc vào sự duy trì tuần hoàn trong đó Máuđược đẩy vào trong sọ nhờ vào HATB Sự tác động tương hỗ của các thànhphần trong hộp sọ và áp lực động mạch tạo nên một áp lực nội sọ

Áp lực nội sọ bình thường ≤ 15 mmHg ở người lớn ALNS ở trẻ em thấphơn của người lớn [9],[13] ALNS được duy trì ổn định bởi cơ chế cân bằngnội môi, và có một số nguyên nhân làm tăng ALNS sinh lí, tạm thời: Ho, hắt

hơi hoặc làm nghiệm pháp Valsalva [3] Bởi vì xương hộp sọ kín và khônggiãn nở, khi một thành phần tăng thể tích thì các thành phần còn lại phải giảmthể tích để duy trì áp lực nội sọ theo nguyên lí sinh lí học của Monro-Kellie[7], [11], [13], [32] Khi có sự biến đổi bất thường của một trong các thànhphần nói trên đều làm tăng ALNS ALNS phản ánh tình trạng thể tích vàcompliance của mỗi thành phần trong hộp sọ[3], [13]

V máu + V dịch não tủy + V não = Hằng định

Thể tích nhu mô não là hằng định, mặc dù não có thể biến dạng bởi cáckhối u hoặc phù não nhưng không thể bị chèn ép Thể tích dịch não tủy vàmáu có thể thay đổi nhiều Vì vậy, dịch não tủy và máu được coi là những bộphận để giảm áp của hệ thống

Nhờ nó ALNS tăng không đáng kể khi có tăng một thể tích thành phầnkhác trong thời gian nhất định (pha còn bù) Bản chất, tốc độ, độ lớn và thờigian của tăng thể tích quyết định khả năng hoạt động có hiệu quả của bộ phậngiảm áp Khi nó bảo hòa hoặc không có hiệu quả áp lực nội sọ sẽ tăng theocấp số nhân (pha mất bù) [9], [13]

Hình 1.1 Đường cong áp lực - Thể tích

Dịch não tủy được sản xuất bởi các đám rối mạch mạc ở hệ thần kinhtrung ương với tốc độ khoản 20 ml/ giờ [3] Dịch não tủy được tái hấp thu tạicác hạt arachnoid của hệ thống tĩnh mạch Các tổn thương thần kinh trungương làm rối loạn khả năng tự điều hòa dịch não tủy, điều này có thể dẫn đếnphù não nhanh chóng, đặc biệt là trẻ em [3].

1.1.2 Compliance của não

Từ đường cong áp lực – thể tích, ở một mức ALNS sẽ cho biết tính đànhồi của hệ thống Sự đàn hồi (Elastance) là sức bền để não giãn ra vàcompliance (C) là sự nghịch đảo của nó

Compliance tốt có nghĩa là: Sự thay đổi lớn một thể tích trong sọ chỉlàm thay đổi nhỏ ALNS và compliance tồi khi thay đổi một thể tích nhỏ sẽlàm thay đổi lớn ALNS Compliance biến thiên theo áp lực nội sọ, thay đổitùy cá thể, phụ thuộc nhiều yếu tố: Bản chất tổn thương, PaCO2, PaO2, HAđộng mạch và thuốc…

Compliance rất có giá trị trong tiên lượng và sớm nhất vì: Khi áp lựctrong sọ còn trong giới hạn bình thường không thể dự báo được áp lực nội sọcòn tăng hay không nếu không xác định được compliance Ngoài racompliance có thể cải thiện trước khi có giảm ALNS trong điều trị [3], [49]

Compliance của các thành phần trong sọ:

- Tổ chức não: có khả năng bù trừ lớn và tương đối nhanh Nó có thểchịu đựng được thay đổi thể tích 10-15% thể tích trong vòng 15 – 30 phút.Những yếu tố quyết định sự thay đổi là: Chuyển hóa, áp lực thẩm thấu, nộitiết và tính thấm của hàng rào máu não…

- Dịch não tủy: có thể chịu đựng tăng hoặc giảm 50 – 100% thể tích,nhanh, tương đối nhanh hoặc chậm bằng: Giảm tiết, tăng tái hấp thu và tăng

tuần hoàn xuống khoang dưới nhện tủy sống Máu động mạch ít có khả năng

bù Giảm 8% thể tích máu động mạch(do co mạch sau tăng thông khí) sẽ làm

giảm 30% LLMN [9], [11], [13], [45] Sự bù của động mạch là nhờ vào khảnăng tự điều hòa Nó nhạy cảm với các chất vận mạch, các yếu tố dịch thểtoàn thân hay tại chỗ, ít nhạy cảm với các yếu tố cơ học như tư thế, thông khí,chèn ép…

- Máu tĩnh mạch: có khả năng bù lớn vì tĩnh mạch dễ đàn hồi và có thếtích lớn Khác với động mạch, thể tích máu tĩnh mạch phụ thuộc vào các yếu tố

cơ học như tư thế, áp lực khoang lồng ngực, sức cản đường tĩnh mạch trở về

1.1.3 Lưu lượng máu não

Áp lực tưới máu não (ALTMN) là một dấu hiệu lâm sàng tốt để đánhgiá tình trạng tưới máu não thích hợp ALTMN được xác định bởi hiệu số củahuyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) và áp lực nội sọ (ALNS).ALTMN = HAĐMTB - ALNS [9], [11], [13], [27], [45] Giảm ALTMN cóthể dẫn đến thiếu máu não cục bộ hoặc diện rộng [13] Mặt khác, khi áp lựctưới máu não quá cao có thể dẫn đến phù não do phá hủy cơ chế tự điều hòa, đặcbiệt khi ALTMN > 120 mmHg [13] Não là một trong những cơ quan cần cungcấp nhiều máu nhất LLMN tại các vùng khác nhau là 20 - 80ml/100mg/phúttrọng lượng não (trung bình 50ml/100mg/phút) và chiếm 15 – 20% cunglượng tim [3], [11], [29], [ 38], [ 39]

LLMN của chất xám cao gấp 4 lần chất trắng của trẻ em cao hơn ngườilớn Khi LLMN giảm xuống còn 40 -50%, điện não sẽ thay đổi và xuất hiệntoan chuyển hóa ở não Đây là giới hạn cuối cùng của LLMN LLMN đượcxác định bởi áp lực tưới máu não và sức cản mạch máu não (SCMMN) [13]

LLMN = ALTMN / SCMMN

Như vậy LLMN phụ thuộc vào HAĐMTB, ALNS và SCMMN Bìnhthường LLMN được đảm bảo nhờ sự tự điều hòa của mạch não

Tự điều hòa của mạch não khả năng duy trì LLMN hằng định trong sựthay đổi nhất định của HAĐM [7], [11], [13], [45] Mạch não giãn ra khiHAĐM thấp và co lại khi HAĐM cao Giới hạn tự điều hòa trong khoảngHAĐMTB 50 – 150mmHg [3], [13] Tự điều hòa sẽ mất đi khi HAĐMTB

< 50mmHg hoặc HAĐMTB > 150mmHg Lúc này LLMN sẽ phụ thuộc hoàntoàn vào HAĐM nghĩa là: Não có thể ứ máu (gây tăng áp lực nội sọ, phù não)khi huyết HAĐM cao hoặc thiếu máu khi HAĐM thấp [3], [13]

Hình 1.2 Cơ chế tự điều hòa mạch não.

Một số rối loạn chuyển hóa, tác dụng dược lí của một số thuốc mê hoặckhi ALNS > 30mmHg sẽ làm mất khả năng tự điều hòa ở người cao huyết áp,giới hạn trên và dưới hạn dưới của sự tự điều hòa đều cao hơn bình thường[8], trong khi thừa CO2 và thiếu O2 nặng giới hạn trên của nó lại thấp hơn

*Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não

- Tốc độ chuyển hóa

Não có tốc độ chuyển hóa cao và hằng định Những vùng Neuron hoạtđộng mạnh hơn tốc độ chuyển hóa cao hơn và cần cung cấp oxy nhiều hơnhay LLMN lớn hơn, tác dụng này thông qua một số chất chuyển hóa tác dụngthành mạch như: H+, K+, adenosine, các chất trung gian glycolytic, các chấtchuyển hóa phospholipid [24] và gần đây phát hiện thêm nitric oxide [11].Đau và kích thích làm tăng LLMN và nhu cầu oxy não do làm tăng hoạt độngchức năng thần kinh và tăng tiết cathecholamin ở não ức chế chuyển hóabằng sử dụng các thuốc ngủ: Thiopental… làm giảm LLMN

- Áp lực khí cacbonic trong máu (PaCO2).

PaCO2 tác động mạnh đến sức cản mạch não [13], [28] Tăng PaCO2làm giãn mạch não và tăng LLMN [13] Giảm PaCO2 có tác dụng ngược lại.Trong giới hạn từ 20-30 mmHg, khi PaCO2 thay đổi 1 mmHg LLMN sẽ thayđổi đến 4% Với PaCO2 100mmHg mạch não sẽ giãn tối đa và LLMN sẽ đạtlớn nhất Khi PaCO2 giảm còn 20-25mmHg (do tăng thông khí) LLMN sẽgiảm 40% [37], [50] và PaCO2 còn 10 -20mmHg, mạch não co tối đa cùng

với hậu quả thiếu máu não [24] Tác dụng của CO2 trên mạch não thông quaion H+ ở dịch não tủy và ngoại bào nhờ sự khuyếch tán tự do của nó qua hàngrào máu não Ngược lại, thay đổi ion H+ trong máu rất ít hoặc không có tắcdụng này Từ sự đáp ứng khác nhau của thành mạch với CO2 mà có hiệntượng: “Hội chứng tưới máu quá thừa” [46] do mạch giãn tối đa cung cấp O2vượt quá nhu cầu; “ Hội chứng ăn cắp máu não” khi máu ở vùng bệnh lí khôngđáp ứng với những thay đổi của CO2 trong khi phần còn lại vẫn đáp ứng bìnhthường Vì vậy, tăng CO2 sẽ làm di chuyển máu từ vùng bệnh sang vùng lànhlàm cho tổ chức nõa đã thiếu máu lại càng thiếu máu hơn; Hội chứng Robin

Hood hay “ ăn cắp lại” tương tự như hội chứng trên, nhưng đảo ngược lại khi

PaCO2 được hạ xuống [3], [54].

- Áp lực khí oxy trong máu động mạch (PaO2).

PaO2 ít ảnh hưởng hơn so với PaCO2 trên LLMN Khi PaO2 > 50mmHg,LLMN không thay đổi và tăng nhẹ khi PaO2 < 500mmHg hoặc tăng gấp đôikhi PaO2 < 30mmHg với PaCO2 ổn định [9], [11], [13], [55]

Nếu phối hợp với giảm PaCO2 do tăng thông khí LLMN sẽ không tăngcho đến khi PaO2 < 35mmHg, LLMN sẽ giảm khi PaO2 > 350mmHg

- Các yếu tố khác ảnh hưởng đến lưu lượng máu não

+ Độ nhớt của máu: LLMN sẽ tăng khi thiếu máu nặng hoặc độ nhớtcủa máu giảm, sẽ giảm khi độ nhớt của máu tăng [54]

+ Nhiệt độ cơ thể: LLMN giảm khi nhiệt độ giảm và ngược lại Tốc tiêuthụ O2 của não và lưu lượng máu não tăng song song tới khi đạt 420C [13]

+ Các thuốc mê: Đa số các thuốc mê ảnh hưởng rõ rệt tới lưu lượngmáu não Michenfelder (1980) sau khi nghiên cứu trên thực nghiệm và người

bệnh đã nêu lên ảnh hưởng của thuốc mê lên LLMN và nhu cầu Oxy [3].

Hình 1.3 Tuần hoàn dịch não tủy

1.2 SINH LÍ BỆNH CỦA ÁP LỰC NỘI SỌ

Khi ALNS ≥ 20 mmHg được gọi là tăng ALNS bệnh lí ALNS từ 20 –

30 mmHg được xem là tăng áp lực nội sọ nhẹ; tuy nhiên khi có các khốichoán chỗ trong não, thoát vị não có thể xẩy ra với mức ALNS dưới 20mmHg [3] ALNS từ 20 – 25 mmHg bắt buộc phải được điều trị giảm áp lực.ALNS tăng hơn 40 mmHg kéo dài là tình trạng đe dọa tính mạng [13]

Theo Monroe – Kellie

Thể tích toàn bộ hộp sọ hằng định, tăng áp lực nội sọ phụ thuộc vào cânbằng đạt được giữa sự tăng thể tích trong sọ và sự giảm bù của các thành phầnkhác trong sọ

V máu + V dịch não tủy + V não + V tổn thương = V nội sọ

Tổn thương ban đầu chưa làm tăng ALNS vì dịch não tủy được đẩyxuống khoang dưới nhện nhiều hơn (màng cứng ở đây có khả năng đàn hồi),máu tĩnh mạch trở về nhiều hơn để đảm bảo đưa ra khỏi hộp sọ một thể tíchtương đương thể tích tổn thương Khi tổn thương xuất hiện từ từ, ALNSkhông tăng hoặc tăng ít Ngược lại, ALNS sẽ tăng nhanh, rõ rệt nếu tổnthương xuất hiện đột ngột hoặc có cản trở tuần hoàn dịch não tủy Lúc nàyyếu tố quyết định mức độ tăng ALNS là thành các khoang chứa dịch não tủy.Khi thành của chúng không còn đàn hồi nữa (Compliance > 5mmHg), ALNS

sẽ tăng rất cao dù chỉ tăng một thể tích nhỏ trong sọ Sự bù trừ được thực hiệnmột phần nhờ:

o Thể tích máu não dễ thay đổi nhất để bù trừ thể tích trong sọ Nó phụthuộc vào nhiều yếu tố: PaCO2, PaO2, nhiệt độ …

o Giảm thể tích não có thể nhờ các thuốc thẩm thấu do rút dịch khỏivùng não không phù hoặc nhờ khả năng tự dẫn lưu dịch phù tới các khoangchứa dịch não tủy.

TALNS xuất hiện sau đột quỵ từ 1 đến 4 ngày, song có thể xảy ra cấptính trong vài giờ sau đột quỵ Các biểu hiện bao gồm đau đầu, suy giảm ýthức, phù gai thị, dấu hiệu bán cầu não bên đối diện và chèn ép thân não phíatrên Chẩn đoán được thực hiện bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từnão, kết quả cho thấy phù não và đẩy lệch các cấu trúc trong sọ, điều trị tấncông phụ thuộc vào mức độ nặng, vị trí và khả năng có thể hồi phục haykhông của tổn thương não

1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN TĂNG ALNS

1.3.1 Các nguyên nhân chính làm tăng áp lực nội sọ trong tai biến mạch não

Khối máu tụ trong sọ: Tính chất hình thành nhanh và thể tích của chúngquyết định mức độ tăng ALNS Các nguyên nhân hay gặp: Xuất huyết dướinhện, xuất huyết não, chấn thương sọ não…

Rối loạn vận mạch (liệt mạch): Hiện tượng này có thể là tại chỗ vàxung quanh vùng tổn thương, hoặc toàn bộ não gây phù não lan tỏa Phù não

và giãn mạch não là nguyên nhân gây ra sự lan rộng sớm và thứ phát các tổnthương ban đầu

Hai yếu tố quan trọng nhất làm nước từ tuần hoàn máu vào trong não làtổn thương tế bào nội mạch mao mạch (hàng rào máu – não) và tăng áp lựctrong lòng mạch Tăng áp lực trong lòng mạch là kết quả phối hợp của giãnđộng mạch và tăng huyết áp động mạch hệ thống

Khi đã hình thành và lan rộng, phù não sẽ tăng lên do bất kỳ yếu tố nàolàm tăng áp lực trong lòng mạch Tăng huyết áp động mạch, giảm sức cản mạchnão do ứ CO2, thiếu oxy, tác dụng của thuốc mê sẽ thúc đẩy quá trình phù Phùnão lan rộng phụ thuộc vào sự chênh lệch của áp lực khoang ngoại bào củachất trắng Dịch phù sẽ tiến gần đến thành của hệ thống não thất và thấm vàodịch não tủy [3]

Phù tại chỗ và toàn bệ sẽ làm tăng ALNS tương tự như các tổn thươngchiếm chỗ khác Đến lượt tăng ALNS sẽ gây di lệch não, tắc tuần hoàn dịchnão tủy, cản trở vận chuyển dịch phù vào tuần hoàn dịch não tủy làm phùnặng hơn

Có thể có sự phối hợp một trong các dạng phù sau:

Phù do mạch máu: Huyết tương (có protein) thoát ra khoảng kẽ của não

do tổn thương hàng rào máu não Sự lan rộng của phù não phụ thuộc vàohuyết áp động mạch

Phù do nhiễm độc tế bào: Thường do thiếu oxy làm mất hiệu lực củabơm natri (phụ thuộc ATP) trong tế bào Vì vây, Na+ ứ đọng nhanh trong tếbào kéo theo nước vào trong tế bào

Phù do áp lực thủy tĩnh: Do phối hợp tăng HAĐM và giãn động mạchnão mặc dù hàng rào máu não còn nguyên vẹn và dịch phù không chứaprotein

Các dạng khác: Do áp lực thẩm thấu huyết thanh nhỏ hơn áp lực thẩmthấu trong não sau khi truyền nhiều dịch đường ưu trương, làm giảm Na+ máu.Ngoài ra, còn có phù kẽ do dịch não tủy thấm qua thành não thất vào khoảng

kẽ khi có tắc tuần hoàn dịch não tủy

Phù não khởi đầu do các tổn thương nhu mô não, sau đó là phù não do nhiễmđộc tế bào [3], [13], [25], [34]

1.3.3 Phân mức độ tăng áp lực nội sọ theo Lundberg (1960)

Có thể chia nhiều mức độ tăng ALNS liên quan tới điều trị và tiên lượngnhư sau:

1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới áp lực trong sọ

* Các tình trạng bệnh lí khác nhau ảnh hưởng khác nhau tới các thành phần trong sọ

Vì vậy, ALNS sẽ tăng ở các mức độ khác nhau với các hậu quả khácnhau Trong chấn thương sọ não, não có thể chịu được một ALNS 15 –20mmHg và bị tổn thương khi ALNS > 40mmHg Trong khi não có thể chịuđược ALNS 75 mmHg trong thời gian ngắn do não úng thủy có lưu thông [3]

* Tư thế bệnh nhân và các kiểu thông khí

Khi ưỡn cổ, xoay cổ, hút khí phế quản, thông khí nhân tạo áp lựcdương, gắng sức làm tăng ALNS tức thì

Thông khí với áp lực âm trong khoang lồng ngực, hút máu tĩnh mạchtrở về, vì vậy làm giảm ALNS

Thở máy với tần số thấp, thể tích lưu thông lớn tốt hơn tần số cao vớithể tích khí lưu thông thấp vì thời gian tồn tại áp lực dương trong khoang lồngngực ngắn hơn

Các yếu tố trên gây tăng ALNS do kích thích thần kinh giao cảm, tăngPaCO2 và giảm máu tĩnh mạch trở về [3], [13]

Vì vây, để tránh tăng ALNS khi thực hiện phải dùng thuốc an thần giãn

cơ tối đa

* Các thuốc mê ảnh hưởng tới ALNS do thay đổi trương lực mạch máu não

Thuốc mê bốc hơi làm tăng LLMN vì làm giãn mạch não do đó làmtăng thể tích máu não, tăng ALNS [3] Mặt khác, chúng còn làm giảm HAĐM

do giãn mạch và ức chế tim do đó làm giảm ALTMN rõ rệt Tác dụng giãnmạch não có thể bị hạn chế nếu tăng thông khí không được sử dụng trước khidùng các thuốc mê này [3]

Các thuốc mê đường tĩnh mạch được chia thành 3 nhóm:

o Nhóm 1 (Barbiturat): Làm giảm LLMN vì vậy làm giảm ALNS vàlàm tăng ALTMN

o Nhóm 2 (Ketamin): Làm tăng LLMN vì vậy làm tăng ALNS và làmgiảm ALTMN

o Nhóm 3 (Diazepam): Không có tác dụng trên LLMN và ALNS trừtác dụng thứ phát đối với thông khí [3]

Đa số các thuốc giãn cơ không khử cực làm giảm hoặc không gây tăngALNS, trong khi thuốc giãn cơ khử cực (succinylcholin) làm tăng ALNSđáng kể [3].

1.3.5 Hậu quả của tăng áp lực nội sọ

* Làm giảm hoặc ngừng dòng máu tới não

Tưới máu não đủ khi áp lực tưới máu não (ALTMN) từ 60 – 75 mmHg,

để tránh tình trạng thiếu máu và tưới máu quá thừa [3], [7], [9], [11], [13]

o Tăng ALNS làm giảm hoặc ngừng dòng máu tới não do chèn ép cácđộng mạch não: Động mạch não trước, động mạch não sau, động mạch vàtĩnh mạch thân não Khi thân não bị ép xuống dưới (tổn thương cả hai báncầu) làm giảm hoặc làm ngừng dòng máu đến não và chỉ trong thời gian ngắn

tế bào thần kinh sẽ tổn thương không hồi phục

Theo Victor Campkin (1980) [54]:

o Khi HAĐM là bình thường, LLMN sẽ giảm toàn bộ nếu ALNS >30mmHg Phản ứng Cushing gây tăng huyết áp động mạch nhằm duy trìLLMN sẽ làm ALNS tăng hơn và ALTMN sẽ giảm nhiều hơn Hơn nữa, thiếumáu não tại vùng tổn thương có thể xẩy ra do tăng ALNS trong khi chưa cóthiếu máu não toàn bộ

o Tăng ALNS > 40mmHg vẫn có thể không phối hợp với các triệuchứng thần kinh, trong khi ALNS > 30mmHg bắt đầu làm tổn thương thầnkinh [26]

o Khi ALNS tăng bằng HAĐMTB, tuần hoàn não bị ngừng như trongngừng tim Theo Pitts khi ALNS > HAĐMTB trong 5 – 10 phút có thể coinhư não đã chết

Đã có nhiều tác giả xác nhận mối liên quan giữa ALNS và tỷ lệ tử vongcủa các bệnh nhân có chấn thương sọ não nặng

Mức ALNS Bệnh nhân sống Bệnh nhân tử vong

* Chèn ép và thoát vị não

Chèn ép não sẽ kết thúc bằng thoát vị não tại các lỗ trong sọ như lỗchẩm Các phần não bị thoát vị có thể là hồi hải mã, phần trong và nền củathùy thái dương, tiểu não

Tùy vào vị trí não thoát vị mà có những nguy cơ khác nhau: Giãn đồng tử,liệt nửa người, mất não do chèn ép thân não bởi thùy thái dương Tử vong sớmkhi các trung tâm sống ở hành não bị chèn ép do thoát vị hạnh nhân tiểu não

Ngoài chèn ép não còn cản trở hoặc cắt đứt tuần hoàn dịch não tủy, làmcho ALNS tăng hơn và chèn ép nặng nề hơn

*Những ảnh hưởng ngoài sọ của tăng áp lực nội sọ

Ảnh hưởng rõ rệt nhất là hiện tượng Cushing với 3 dấu hiệu cổ điển:Tăng huyết áp động mạch, nhịp chậm, rối loạn nhịp thở Khi có tăng ALNShuyết áp động mạch chưa tăng ngay do có sự tự diều hòa của mạch máu não.Chỉ khi sự tự điều hòa mất đi, LLMN giảm xuống mới có phản xạ tăng huyết

áp động mạch Vì vậy, đây là dấu hiệu muộn của tăng ALNS [3], [13] Bảnchất của hiện tượng Cushing là do mất sự kiểm soát của thân não trên sức cảnmạch ngoại vi và dẫn truyền trong tim Cũng từ cơ chế này tăng ALNS có thể

gây giảm trao đổi khí, phù phổi cấp và rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim,loét dạ dày và tăng lưu lượng tim [3], [11]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ

1.4.1 Đặt catheter não thất theo dõi áp lực trong não thất bên

Đặt catheter não thất bên là tiêu chuẩn vàng để theo dõi áp lực nội sọ,thường sử dụng các catheter có lỗ bên Các catheter này vừa dẫn lưu dịch nãotủy và được nối với một bộ chuyển đổi Đặt catheter có thể được tiến hành tạigiường ở các khoa cấp cứu, các đơn vị hồi sức thần kinh, hoặc phòng mổ bởicác bác sỹ phẫu thuật thần kinh [27] Lỗ khoan sọ được thực hiện ở vùng trán,cách gốc mũi 12 – 13cm, 25mm cách đường giữa (ở người lớn) Catheter đilệch góc với mặt phẳng trán đỉnh trên đường tới lỗ tai ngoài và mặt phẳng dọchướng tới khóe mắt bên đối diện, tới não thất bên Rút nòng kiểm tra sự cómặt của dịch não tủy Nếu áp lực dịch não tủy thấp có thể hút nhẹ sẽ thấy dịchnão tủy chảy ra [3], [27]

Đây là phương pháp cho phép đánh giá compliance của não, cho phéplấy dịch não tủy để đánh giá các rối loạn chuyển hóa của não

Các trường hợp phù não làm cho não thất bị xẹp và sai vị trí là mộttrong các nguyên nhân thất bại khi đặt dẫn lưu

Nhiễm trùng là một biến chứng thường gặp, khoảng 11% các trườnghợp [26], [59] Đây là biến chứng làm tăng tỉ lệ tử vong Nguy cơ nhiễm trùngthường xẩy ra 5 ngày sau khi đặt dẫn lưu, thường liên quan đến nhiễm trùngngược dòng

Ngoài ra còn có thể gặp các biến chứng khác tắc dẫn lưu, chảy máu đặc biệt do máu cục, còn có thể do tăng protein [ 27 ].

Hình 1.4 Theo dõi áp lực não thất bên

Nếu cần đặt theo dõi lâu hơn có thể thay catheter sang bên đối diện.Mặc dù có nhiều nguy cơ, nhưng độ chính xác và sự ổn định kết quả theo dõiALNS nên đây là phương pháp thông dụng nhất [3]

1.4.2 Theo dõi áp lực nội sọ bằng catheter đặt khoang dưới màng cứng hoặc dưới màng nhện.

Khoan sọ như khi đặt catheter não thất Luồn catheter có 3-4 lỗ bêndưới màng cứng, tránh tất cả các tĩnh mạch cầu nối và làm đầy catheter bằngdung dịch muối sinh lý

Dùng đinh Richmond: Đinh được vít vào sau khi khoan sọ, đầu trongcủa đinh nằm ở khoang dưới màng cứng hoặc khoang dưới nhện, đầu ngoàiđược nối với máy dẫn truyền áp lực [27]

Là phương pháp đơn giản, có thể thực hiện tại giường ở các khoa cấpcứu, khoa hồi sức hoặc phòng mổ

Phương pháp này không làm tổn thương vỏ não, ít nguy cơ chảy máu, ítnguy cơ nhiễm trùng thần kinh trung ương, nhu mô não không bị tổn thương

Cho phép đánh giá được compliance của não

Dễ bị tắc khi não bị phù, khoang dưới nhện bị ép lại, không dẫn lưuđược dịch não tủy khi cần, độ chính xác kém hơn so với đặt catheter não thất.Các đinh vít có thể lõm sâu làm tổn thương nhu mô não.

1.4.3 Theo dõi áp lực nội sọ bằng catheter đặt vào khoang ngoài màng cứng

Dụng cụ đo được đặt giữa màng cứng và xương sọ

Là phương pháp ít gây tổn thương nhất, tỉ lệ nhiễm trùng thấp nhất vìmàng não không bị rách

Tuy nhiên, không thể xác định compliance của não cũng như dẫn lưudịch não tủy Kết quả không chính xác khi đặt dụng cụ chưa đúng chỗ, khimàng cứng dày hoặc đầu dụng cụ bị vòm sọ che bịt

1.4.4 Theo dõi áp lực bằng catheter đặt trong nhu mô não

Cũng có những nguy cơ như đặt catheter trong não thất Ở đây catheterđược đặt trong nhu mô não và thường kết hợp khi mô sọ não (lấy máu tụtrong não, não dập, khối u…)

Là phương pháp cho kết quả khá chính xác và được ưa dùng trong mổchấn thương sọ não [3]

Hình 1.5 Theo dõi áp lực trong não.

1.4.5 Kết hợp giữa Camino và dẫn lưu não thất

Đây là phương pháp khắc phục các nhược điểm của hai phươngpháp riêng biệt cho phép vừa đo ALNS một cách chính xác qua Camino(kể cả trong trường hợp tắc dẫn lưu) và dẫn lưu dịch não tủy trong trườnghợp cần thiết

Mặc dù với một tỉ lệ biến chứng chưa tránh khỏi khi theo dõi áp lực nội

sọ, đa số các tác giả thừa nhận theo dõi ALNS mang lại các lợi ích sau [3],

[5], [9], [13], [26]:

Giúp chẩn đoán tăng áp lực nội sọ

Giúp cho điều trị tăng ALNS: Xác định đủ áp lực tưới máu não, hướngđiều trị đúng đắn và kịp thời, tránh những sai sót trong điều trị, đồng thờicũng là một biện pháp giảm áp lực nội sọ hữu hiệu

Giúp tiên lượng sớm và chính xác dựa vào compliance của não, tìnhtrạng tăng ALNS và đáp ứng điều trị của nó

Giúp cho nghiên cứu tìm ra những biện pháp điều trị hữu hiệu nhất

1.4.6 Các phương pháp đo áp lực nội sọ

Các catheter fibroptic cho phép đo áp lực bằng cách phân tích daođộng đầu catheter Các tín hiệu này được truyền đến một máy khuyếch đại đểphân tích áp lực Catheter được chuẩn mốc 0 trước khi đặt vào não thất.Catheter fibroptic có thể được đặt vào não thất, nhu mô não, khoang dướinhện hoặc khoang ngoài màng cứng [27]

Loại catheter với các microchip transducer

Đầu nhận cảm (sensor) áp lực được cấu tạo bằng titanium gắn vào đầucatheter Khi các tín hiệu áp lực ở đầu catheter được ghi nhận, một tín hiệuđiện được phát ra và đo được áp lực [27]

Loại catheter này bao giờ cũng được chuẩn mốc 0 trước khi đặt vào nãothất và có gắn với bộ chuyển đổi ngoài.

1.5 ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

Tăng áp lực nội sọ cần được kiểm soát sớm nếu có thể được [13] Điềutrị sớm và tích cực tăng ALNS ở mức trung bình (21 - 40mmHg) sẽ làm giảm

tỷ lệ xuất hiện tăng ALNS không kiểm soát được [13], [26] Đa số các tác giảcoi 15 mmHg là giới hạn bình thường của áp lực nội sọ và điều trị được bắtđầu ngay trên nó Mục đích của điều trị là nhằm kiểm soát một ALNS < 20mmHg, đảm bảo ALTMN > 60 mmHg ít nhất trong 24h [13], [31]

1.5.1 Các nguyên tắc chính trong điều trị tăng ALNS

Là giảm thể tích các thành phần trong hộp sọ gồm:

- Loại bỏ các thành phần chiếm chỗ

- Giảm thể tích dịch não tủy

- Giảm thể tích máu

- Giảm thể tích nước trong tổ chức não

- Giảm nhu cầu oxy và bảo vệ tế bào não

1.5.2 Giảm thể tích máu não

Giảm thể tích các thành phần trong hộp sọ là nguyên tắc điều trị chủyếu Đa số các biện pháp điều trị giảm thể tích não bình thường, chứ khôngphải là tổ chức não phù Vì vậy, hiệu quả điều trị phụ thuộc vào đáp ứng của

tổ chức não bình thường còn lại, khi tổ chức não bình thường còn lại quá ítđiều trị sẽ không có kết quả

Tư thế đầu cao 15-300, trung gian hoặc hơi gập sẽ tạo điều kiện cho máutĩnh mạch trở về dề dàng nhất [14], [23], [31], [36], [48]

Tăng thông khí: Duy trì PaCO2 20-30 mmHg sẽ làm co mạch não,giảm ALNS, mặt khác nó còn giúp phân phối lại máu trong não (ăn cắp máunão) cho vùng tổn thương [10], [60] tuy nhiên nó làm trầm trọng thêm tìnhtrạng chuyển hóa cũng như làm giảm LLMN [44] Tăng thông khí có thể mấttác dụng khi kéo dài > 20 giờ, thậm chí gây tác dụng đảo ngược và rối loạnthăng bằng kiềm toan nặng [3]

Dẫn lưu dịch não tủy (đặt catheter vào não thất): Làm giảm nhanhALNS, là biện pháp điều trị cơ bản khi tăng ALNS do tắc nghẽn lưu thôngdịch não tủy [3]

1.5.3 Giảm thể tích nước trong não

Hạn chế nhu cầu nước hàng ngày đảm bảo mất 5% trọng lượng cơ thểtrong 48 -72 giờ

Các thuốc lợi niệu thẩm thấu: Mannitol hút nước từ tổ chức não vào trongmạch máu khi có chênh áp lực thẩm thấu > 10 mosmol/l [3], [13], [18], [51].Chúng còn làm giảm độ nhớt của máu vì vậy làm co mạch não, làm giảmALNS [3], làm giảm thể tích dịch não tủy [39] Mannitol liều 0,5-1g/kg nhắclại sau mỗi 6-8 giờ với liều 0,25-0,5 g/kg làm giảm ALNS trong vòng 5 -10phút sau khi truyền [3], [13], [26], [40]

Các tác dụng phụ của mannitol: Giảm hiệu quả ở liều nhắc lại, toanchuyển hóa và suy thận cấp khi áp lực thẩm thấu > 325 mosmol/l; tăng ALNStrở lại sau khi dừng thuốc

Các thuốc lợi niệu khác: Furosemide làm tăng áp lực thẩm thấu huyếttương vì vậy có tác dụng chống phù não Nó còn làm giảm hình thành dịchnão tủy (Casey 1975)

Steroid: Rất có tác dụng trong chống phù não xung quanh u (phù khutrú) ngay trong 24 giờ đầu điều trị Không có tác dụng, thậm chí còn làm tồihơn, trong điều trị phù não do chấn thương sọ não [55]

1.5.4 Giảm nhu cầu oxy não và bảo vệ não.

* Barbiturate:

Giảm áp lực nội sọ do co mạch não, chỉ bảo vệ não khi có thiếu máuvùng, không có tác dụng khi thiếu máu não toàn bộ [3] Tác dụng giảm nhucầu oxy não của barbiturate còn chưa rõ ràng [3], [13] Barbiturate làm giảmALNS khi dùng liều đầu 5 -10 mg/kg và duy trì 100mg/giờ [3], [ 17] Nó cóthể gây tụt huyết áp làm thiếu máu não hơn, áp lực nội tăng hơn

* Hạ thân nhiệt:

Làm giảm chuyển hóa não, giảm LLMN và ALNS Hạ thân nhiệt trungbình (300 C) phối hợp với barbiturate cho kết quả tốt trong khi các biện pháp

khác thất bại [47]

* Lidocain.

Liều 1,5 mg/kg làm giảm ALNS tương đương với barbiturate nhưng lại

ít tác dụng phụ hơn Lidocain liều 1mg/kg tránh tăng ALNS khi đặt NKQ[15], liều duy trì 10mg/kg/h dung trong điều trị tăng ALNS Ngoài ra lidocaincòn có thể hạn chế tăng ALNS bơm qua ống nội khí quản trước khi hút đờm,

xoay chuyển tư thế [3], [58].

1.5.5 Hạn chế thiếu máu não

Các chất ức chế kênh calci: Chống co thắt mạch não, chống thiếu máu

não [21], [52].

Chất chông oxy hóa: Vitamin E 1g/24h và vitamin C 1-2g/ 24 giờ đãđược sử dụng [3]

THAM có tác dụng giảm a.lactic dịch não tủy vì vậy phục hồi khả năng

tự điều hòa của mạch não, chống phù não và giảm ALNS [57].

1.5.6 Mannitol

* Tính chất lý hóa.

Mannitol là đồng phân của sorbitol, có công thức hóa học làC6H8(OH)6, có trọng lượng phân tử 182,17 g/mol [30], tỷ trọng là 1,52 g/ml,tan nhiều trong nước 22g/100ml nước ở 250C có thể tới 50 g/100ml nước,thuốc tan chảy ở 1650C đến 1690C và sôi ở 2950C

* Dược động học.

Mannitol ít có giá trị về mặt năng lượng vì bị đào thải nhiều ra khỏi cơthể trước khi bị chuyển hoá (chỉ 7 - 10 % bị chuyển hoá), phần lớn đào thảiqua nước tiểu dưới dạng nguyên vẹn cùng với một lượng nước tương ứng.Nếu uống thì có khoảng 17 % được hấp thu Tiêm tĩnh mạch liều 1g/kg và 2g/

kg làm độ thẩm thấu của huyết thanh tăng thêm tương ứng là 11 và32mosm/kg, làm nồng độ natri huyết thanh giảm đi tương ứng là 8,7 và20,7mmol/lít và làm hemoglobin giảm tương ứng là 2,2 và 2,5g/decilít Thểtích phân bố Vd là 0,2333 lít/kg, độ thanh thải là 0,086 lít/giờ/kg Nửa đờithải trừ khoảng 100 phút (với chức năng thận bình thường) Khi thận bị suy,mannitol bị tích luỹ và làm cho nước chuyển vào lòng mạch, dẫn đến mấtnước trong tế bào và hạ natri huyết

* Dược lực học.

Sau khi tiêm vào tĩnh mạch, mannitol phân bố vào khoảng gian bào Do

đó, mannitol có tác dụng làm tăng độ thẩm thấu của huyết tương và dịch trongống thận, gây lợi niệu thẩm thấu và làm tăng lưu lượng máu thận Tác dụngcủa mannitol mạnh hơn dextrose (vì ít bị chuyển hoá trong cơ thể và ít bị ốngthận tái hấp thu) Tuy phải dùng với thể tích lớn, mannitol ít gây tác dụng phụhơn urê, nhưng lại có hiệu quả ngang nhau Mannitol chủ yếu được truyềnqua đường tiêm tĩnh mạch để gây lợi niệu thẩm thấu nhằm bảo vệ chức năng

thận trong suy thận cấp; để làm giảm áp lực nội sọ và giảm áp lực nhãn cầu.Mannitol được dùng để gây lợi niệu ép buộc trong xử trí quá liều thuốc.Không được dùng mannitol trong suy tim và làm tăng thể tích máu một cáchđột ngột Dùng liều cao Mannitol để điều trị phù não có thể làm thay đổi thểtích, độ thẩm thấu và thành phần dịch ngoại bào tới mức trong một số trườnghợp có thể dẫn đến suy thận cấp, suy tim mất bù và nhiều biến chứng khác.Mannitol truyền tĩnh mạch cũng được dùng trong phẫu thuật tim mạch, trongnhiều loại phẫu thuật khác hoặc sau chấn thương

Mannitol là thuốc có tác dụng áp lực nhãn cầu, áp lực nội sọ ngắn hạn.Tác dụng làm giảm áp lực nhãn cầu và áp lực nội sọ xuất hiện trong vòng 15phút sau khi bắt đầu truyền mannitol và kéo dài từ 3 đến 8 giờ sau khi ngừngtruyền; tác dụng lợi niệu xuất hiện sau khi truyền từ 1 đến 3 giờ Mannitol làthuốc tẩy thẩm thấu nếu dùng theo đường uống và gây ỉa chảy Mannitol cũng

có thể làm giảm độ nhớt của máu, làm tăng tính biến dạng của hồng cầu vàlàm tăng huyết áp động mạch

* Chỉ định và chống chỉ định.

Chỉ định:

 Làm giảm áp lực nội sọ trong phù não [33]

 Phòng hoại tử thận cấp do hạ huyết áp

 Thiểu niệu sau mổ

 Gây lợi niệu ép buộc để tăng đào thải các chất độc qua đường thận

 Làm giảm nhãn áp

 Dùng trước và trong các phẫu thuật mắt

 Dùng làm test thăm dò chức năng thận

 Dùng làm dịch rửa trong cắt nội soi tuyến tiền liệt

Chống chỉ định:

 Mất nước

 Suy tim sung huyết, các bệnh tim nặng

 Chảy máu nội sọ sau chấn thương sọ não (trừ trong lúc phẫu thuậtmở hộp sọ)

 Phù do rối loạn chuyển hoá có kèm theo dễ vỡ mao mạch

 Suy thận nặng (trừ trường hợp có đáp ứng với test gây lợi niệu, nếukhông có đáp ứng hoặc đáp ứng kém thì thể tích dịch ngoại bàotăng có thể dẫn đến ngộ độc nước cấp)

 Thiểu niệu hoặc vô niệu sau khi làm test với mannitol

Liều dùng trong nhi khoa: Điều trị thiểu niệu hoặc vô niệu, làm test vớiliều 200 mg/kg, liều điều trị là 2 g/kg truyền tĩnh mạch dung dịch 15 - 20%trong 2 - 6 giờ

1.5.7 Giải tỏa não.

Khi các biện pháp điều trị nội khoa không có kết quả có thể cứu sốngbệnh nhân qua giai đoạn tăng ALNS nguy hiểm [3]

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ TALNS BẰNG MANNITOL:

Mannitol được sử dụng lần đầu tiên để điều trị tăng áp lực nội sọ ởbệnh nhân chấn thương sọ não năm 1961 bởi Wise và Chater [56] Sau đómannitol được lựa chọn để điều trị tăng áp lực nội sọ ở rất nhiều trung tâm(gần 100%), 83% trung tâm hồi sức tại Mỹ đã sử dụng mannitol cho trên 50

% bệnh nhân chấn thương sọ não (1995) [22]

1.6.1 Nghiên cứu của Vialet R và CS

Thực hiện tại Marseilles, Pháp, đăng trên tạp chí Crit Care Med năm

2003 [53]:

 Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả trên lâm sàng của dịch ưutrương trong điều trị các đợt tăng ALNS khó kiểm soát ở bệnh nhânCTSN Sử dụng dung dịch Mannitol và NaCl ưu trương cùng một thểtích nhưng khác nhau về nồng độ thẩm thấu

 Thiết kế: Can thiệp tiến cứu ngẫu nhiên

 BN bị CTSN vào khoa ICU được điều trị theo protocol chuẩn Tất cảcác bệnh nhân được điều trị như nhau trừ dung dịch thẩm thấu

 Điểm GCS<8, tất cả các bệnh nhân được thở máy duy trì SaO2 > 95%,PaCO2 35-38 Thân nhiệt: 36,5-37,5oC

 Các bệnh nhân đều được theo dõi ALNS bằng dẫn lưu não thất (DLNT)hoặc bằng đặt vào nhu mô não trong trường hợp không dẫn lưu đượcnão thất, đặt catheter theo dõi huyết áp động mạch liên tục

 Mục đích duy trì ALNS <25 mmHg với CPP>70 mmHg Khi ICP tăngquá 5 phút mà không có một yếu tố kích thích nào, bệnh sẽ được chụp

CT sọ để loại trừ nguyên nhân phẫu thuật, sau đó bệnh nhân được ápdụng các bước tiếp theo

 Bước 1: Nếu bệnh nhân được đặt DLNT, mở dẫn lưu, mức đặt là 20mmHg trên tai, khi dẫn lưu không chảy thì đóng dẫn lưu lại ngay

 Bước 2: Nếu bệnh nhân có giảm CPP do giảm HA trung bình sẽ đượctruyền dịch và/hoặc dùng vận mạch (dopamin, noradrenalin) HAĐMtrung bình đạt tối đa 110 mmHg Nếu an thần chưa đủ sẽ tăng liều

 ICP>25 trong ít nhất 5 phút, đợt tăng ALNS được coi là kháng điều trị,điều trị thẩm thấu sẽ được chỉ định

 Sau khi phân bố ngẫu nhiên bệnh nhân được cho hoặc mannitol 20% (1160mOsm/kg/H2O) hoặc 7,5% muối ưu trương (2400 mOsm/kg/H2O) Thểtích truyền là 2ml/kg trong 20 phút Bệnh nhân sẽ được nhận 2,3mOsm/kg mannitol hoặc 4,8 mOsm/kg muối ưu trương

 Nếu lần 1 không đạt mục tiêu đưa ICP 25 mmHg hoặc tăng CPP>70,bệnh nhân được cho lần 2 trong vòng 10 phút từ khi kết thúc lần 1

 Điều trị thất bại khi không đưa được ICP <35 mmHg hoặc tăng CPP

> 70 mmHg trong 2 lần truyền liên tiếp Protocol sẽ dừng và bệnh nhân

sẽ được theo dõi tỉ lệ tử vong hoặc tình trạng thần kinh trong 90 ngày

 Các số liệu thu thập bao gồm: tuổi,giới, cân nặng, điểm GCS, điểm chỉ

số nặng Na máu, ALTT máu, Hct, creatinin Dịch vào ra được đánh giáhàng ngày Theo dõi số lượng nước tiểu đánh giá Na niệu Nhịp tim,

HA động mạch xâm nhập

 Với bệnh nhân có catheter não thất mỗi lần mở dẫn lưu được coi là mộtđợt tăng ALNS Số lần mở dẫn lưu và thời gian của mỗi đợt được ghichép lại

Kết luận của NC:

 Tăng nồng độ thẩm thấu (từ 172 mOsm mannitol lên 361 mOsm muối

ưu trương) làm giảm số lần và thời gian số lần tăng ALNS ở những BNCTSN đòi hỏi điều trị thẩm thấu

1.6.2 Nghiên cứu của Battison và cộng sự.

Thực hiện tại Edinburgh, Mỹ, đăng trên tạp chí Crit Care Med năm

2005 [8]:

 Mục tiêu: So sánh hiệu quả liều đẳng thẩm thấu của Na ưu trương vàMannitol 20% trong điều trị TALNS ở BN tổn thương não cấp

 Thiết kế: Tiến cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng

 Mục tiêu 1: Giảm ICP dưới 20 mmHg và thời gian giữ được ICP dướingưỡng

 Mục tiêu 2: So sánh các chỉ số sinh hóa, CPP, HA trung bình, lưulượng nước tiểu

 Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi ALNS, bệnh nhân phải trên

16 tuổi

 Nếu ICP>20 mmHg trong 5 phút không liên quan đến các thay đổi kháchoặc toàn trạng xấu đi (hạ Na, giảm O2, tăng PaCO2 ) sẽ được tiếnhành điều trị

 Thời gian của nghiên cứu phụ thuộc vào đáp ứng trước đó của bệnhnhân với điều trị

 Có 9 bệnh nhân được nghiên cứu, 6 bệnh nhân bị CTSN và 3 bệnhnhân xuất huyết dưới nhện,1 bệnh nhân có ICP tăng kháng điều trị,ICP>40 mmHg trên 5 phút

 Tất cả các bệnh nhân được đặt NKQ, thông khí nhân tạo, theo dõiALNS bằng đặt catheter nhu mô não của hãng Integra Neurocare Theodõi HAĐM xâm nhập, áp lực tĩnh mạch trung tâm, cung lượng tim nếu

có chỉ định BN được an thần bằng Midazolam, Propofol, giảm đaubằng alfentanil

 BN XHDN được dùng nimodipine Vận mạch nếu có chỉ định để duytrì CPP>70 mmHg và HAĐMTB>90 mmHg Siêu âm doppler xuyên sọ

đo tốc độ dòng chảy đỉnh của ĐM não giữa

 ALTT của mannitol là 1245 mOsm/kg, 200 ml chứa 249 mOsm dose.Dung dịch 7,5% Na ưu trương, 6% dextran có ALTT là 2498mOsm/kg, 100 ml chứa 250 mOsm 1 liều Truyền qua đường TMTTtrong 5 phút

 Trong nghiên cứu, mỗi bệnh nhân được truyền 4 lần, 2 mannitol và 2Natri ưu trương Thứ tự được chia nhóm theo phương pháp rút thẻ: A,mannitol rồi Natri ưu trương.; B, Natri ưu trương rồi mannitol Ban đầunghiên cứu được dự kiến mù đôi nhưng trên thự tế lâm sàng không làmđược do truyền với hai thể tích khác nhau Tuy vậy ít khả năng do sốliệu được lấy ngay sau khi tiến hành điều trị

 Máu được lấy trước mỗi đợt điều trị và 4h sau điều trị Nếu đợt điều trịtiếp theo trước 4h máu được lấy vào thời điểm đó

 Mỗi bệnh nhân được nhận 2 đợt điều trị mannitol và 2 đượt Na ưutrương Các giá trị nghiên cứu được lấy trung bình của các đợt điều trịgiống nhau

 Sau mỗi đợt điều trị, tính thời gian bằng phút ICP dưới ngưỡng20mmHg

 Dùng phương pháp so sánh cặp

Kết luận của NC:

 Cơ chế của mannitol và Na ưu trương chưa được hiểu hết hoàn toàn

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân tai biến mạch não > 18 tuổi được theo dõi áp ALNS liêntục có tăng áp lực nội sọ cấp tại khoa Cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai từ tháng12/2011 đến 10/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

* Các bệnh nhân tai biến mạch não có chỉ định theo dõi ALNS liên tục bằng đặt catheter nhu mô não tại khoa cấp cứu:

Bệnh nhân có phù não lớn hơn 1/3 bán cầu trên phim chụp cắt lớp vitính sọ não và có điểm Glasgow ≤ 8 điểm bao gồm:

+ Tắc động mạch não giữa ác tính

+ Chảy máu não- não thất cấp

+ Chảy máu dưới nhện

* Có tăng áp lực nội sọ:

- Áp lực nội sọ > 25 mmHg kéo dài > 5 phút qua máy đo áp lực nội sọ

và sau khi đã được điều trị theo protocol chuẩn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Bệnh nhân không ổn định về huyết động (huyết áp tâm thu <90 mmHg)

* Bệnh nhân suy thận, suy tim

* Bệnh nhân có rối loạn nước và điện giải nặng Natri máu >155 mmol/lvà/hoặc ALTT máu ngoài khoảng từ 280-320 mosmol/kg

* Bệnh nhân đã được dùng muối ưu trương trong vòng 6 giờ trước đó.

* Bệnh nhân có rối loạn đông máu

* Người đại diện hợp pháp không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu:

- Bộ theo dõi áp lực nội sọ bằng sợi quang của hãng Integra

- Hệ thống máy theo dõi áp lực nội sọ liên tục của hãng Integra

- Bộ dụng cụ đặt catheter động mạch

- Máy theo dõi áp lực động mạch liên tục

2.2.4 Qui trình nghiên cứu

*Tiến hành theo dõi áp lực nội sọ và huyết áp động

mạch liên tục

Bệnh nhân được theo dõi áp lực nội sọ liên tục bằng phương pháp sau:

Đặt vào nhu mô não: Khoan một lỗ nhỏ ở sọ, sau đó luồn 1 bộ phận để

theo dõi ALNS vào nhu mô não là 1 sợi quang có bộ phận cảm nhận áp lực ởđầu và nối với máy theo dõi ALNS liên tục

Đặt catheter động mạch quay và nối với hệ thống theo dõi huyết ápđộng mạch xâm nhập liên tục

Bệnh nhân được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi CVP

Bệnh nhân được đặt sonde tiểu để theo dõi lưu lượng nước tiểu.

* Tiến hành các biện pháp điều trị ALNS thường qui

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân cần được đặt ở tư đầu cao 30 độ, tránh để

cổ gấp hoặc nghiêng sang một bên, giảm thiểu các động tác có thể gây raphản xạ Valsalva như hút đờm qua nội khí quản

Thở máy: Đảm bảo duy trì SaO2 > 95%, PaCO2 35-38 mmHg.

Kiểm soát thân nhiệt: Kiểm soát thân nhiệt trong khoảng từ 36.5-37.5

độ bằng các biện pháp: Dùng thuốc hạ sốt, chườm mát tối đa…

An thần: Bệnh nhân được an thần bằng midazolam kết hợp với giảm

đau bằng fentanyl truyền tĩnh mạch liên tục Trường hợp có chỉ định sẽ sửdụng propofol do thời gian bán hủy ngắn nên dễ dàng đánh giá được các dấuhiệu thần kinh khi cần thiết

Kiểm soát huyết áp: Duy trì HA để áp lực tưới máu não CPP > 60 mmHg Chống co giật: Các trường hợp có nguy cơ co giật dựa trên lâm sàng và

tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não sẽ được dùng thuốc chốngđộng kinh sớm

Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện: Được dùng nimodipine nếu có chỉ định.

Mục đích của điều trị là duy trì ALNS < 25 mmHg với CPP>70 mmHg KhiICP tăng trên 25 mmHg quá 5 phút mà không có một yếu tố kích thích haythúc đẩy nào, bệnh nhân được áp dụng các bước tiếp theo

Nếu bệnh nhân có giảm CPP do giảm HATB sẽ được truyền dịchvà/hoặc dùng vận mạch (dopamin, noradrenalin) HAĐM trung bình đạt tối đa

110 mmHg

Nếu ICP vẫn tăng trên 25 mmHg trong ít nhất 5 phút, đợt tăng ALNSđược coi là khó kiểm soát, dung dịch mannitol 20% được chỉ định.

2.2.5 Phác đồ truyền mannitol

Dung dịch mannitol 20% (1160 mOsm/kg) truyền tĩnh mạch với liều

250 ml trong 20 phút Bệnh nhân sẽ nhận được 290 mOsmol/l mannitol.Thờigian theo dõi trong 24h, tối đa 4 liều mannitol

Liều đầu:

+ Khi ALNS >25 mmHg trên 5 phút.

+ Trong 2h đầu bệnh nhân được lấy các thông số lâm sàng: Điểm

Glasgow, ALNS, ALTMN, HATB, CVP, thể tích nước tiểu mỗi 30 phút mộtlần ALTT máu ước tính, khoảng trống ALTT (OG) ở thời điểm trước truyền

và kết thúc truyền mannitol 120 phút Theo công thức:

ALTT máu = 2 x Natri máu + Glucose máu + Ure máu

OG = ALTT máu đo – ALTT máu ước tính

Xét nghiệm: Natri máu, clo máu, creatinin, Glucose, ALTT máu đo,công thức máu ở thời điểm bắt đầu truyền và sau kết thúc truyền 120 phút

+ Nếu trong 2h ALNS đạt dưới ngưỡng 20 mmHg, tiếp tục ghi lại các

thông số ALNS mỗi 30 phút cho đến hết 24 giờ

Liều thứ 2 và các liều kế tiếp:

Trong khoảng thời gian 24 giờ theo dõi nếu ALNS tăng trở lại >25mmHg trong vòng 5 phút, nếu Na máu dưới 155 mmol/l và/hoặc ALTT máu

< 320 bệnh nhân sẽ được chỉ định dùng liều thứ 2 (mannitol 20% 250 ml)giống như liều đầu tiền Các thông số trước khi truyền được tính là thời điểmT0, lặp lại qui trình theo dõi giống như liều truyền ban đầu Nếu có chỉ địnhtruyền liều tiếp theo thì lặp lại qui trình như trên

Ngừng truyền Mannitol:

Nếu Na máu >155 mmol/l và/hoặc ALTT máu >320 mmol/l việc lấy sốliệu nghiên cứu trên bệnh nhân sẽ ngừng lại.

Thời gian giảm ALNS:

Là khoảng thời gian mà ALNS giảm từ 5 mmHg trở lên so với ALNSban đầu

2.2.6 Tiến hành thu thập số liệu nghiên cứu, các chỉ số nghiên cứu.

* Các số liệu chung về bệnh nhân:

Tuổi giới, cân nặng, điểm GCS, điểm chỉ số nặng, chẩn đoán trước khican thiệp…

* Giá trị ALNS, ALTMN, HATB, CVP:

Được lấy tại các thời điểm:

T0 : Trước truyền mannitol

T30 : 30 phút sau truyền mannitol

T60 : 60 phút sau truyền mannitol

T90 : 90 phút sau truyền mannitol

T120 : 120 phút sau truyền mannitol

* Diễn biến ALNS

Theo Carole Ichai (2009) [12]:

+ Rất tốt: Sau khi truyền xong Mannitol 30 phút mà ALNS giảm từ 10mmHg trở lên hoặc ALNS xuống dưới 20 mmHg

+ Tốt: Sau khi truyền xong Mannitol 30 phút mà ALNS giảm từ 5 đến

9 mmHg

+ Không tốt: Sau khi truyền xong Mannitol 30 phút mà ALNS giảmdưới 5 mmHg.

Hiệu quả giảm chỉ số ALNS sau khi truyền dung dịch mannitol, thờigian đạt được ngưỡng dưới 20 mmHg và thời gian duy trì ALNS dưới20mmHg

Theo dõi ALNS liên tục, đặt catheter ĐM, catheter TMTT, điều trị ALNS theo

protocol chuẩn

Nếu ALNS > 25 mmHg trong 5 phút

Loại các BN không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Đo ALNS mỗi 30 phút, các thông số LS và CLS tại T30, T60, T90, T120 CTM, ĐGĐ, Glucose máu, ALTT

máu, creatinin ở T0 và T120

Lấy các thông số LS và CLS (T0) Truyền TM 250 ml Mannitol 20% trong 20 phút

Chỉ định dùng Mannitol theo phác đồ

Đánh giá hiệu quả giảm ALNS và các tác động trên LS, CLS

ALNS <25 mmHg

Duy trì dưới ngưỡng 20 mmHg

ALNS > 25 mmHg trong

5 phút

Nếu ICP không tăng trở lại, theo

dõi trong vòng 24 giờ từ T0 đầu tiên Không còn

chỉ định

Dừng thu thập số liệu, tiếp tục điều trị, CĐ mở sọ giảm áp, xin về, tử vong

Đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, còn chỉ định liệu pháp thẩm thấu

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Từ tháng 12/2011 đến tháng 10/2012 tại khoa Cấp cứu bệnh viện BạchMai, có 27 BN TBMN có tăng ALNS được tiến hành truyền 71 liều dung dịchMannitol 20%, chúng tôi thu được kết quả sau:

(8)

(19)

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới

Nhận xét: Trong 27 BN nghiên cứu số BN nam chiếm 70,4%.

3.1.2 Điểm Glasgow của nhóm nghiên cứu

22.2

18.5

10 15 20 25 30 35 40 45 50