nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hen phế quản có viêm mũi dị ứng ở trẻ em từ 6 đến 15 tuổi

Độ lưu hành VMDUcũng có xu hướng gia tăng, theo nghiên cứu của Bộ môn Dị ứng- Miễn dịchlâm sàng, độ lưu hành VMDU trong học sinh Hà Nội lên tới trên 20% [3].Mặc dù gần đây đã có nhiều ng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi dị ứng (VMDU) và hen phế quản (HPQ) là tình trạng viêmmạn tính đường thở do rất nhiều nguyên nhân gây nên, gặp ở mọi lứa tuổi, cóthể gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến đời sống và khả năng học tập củahọc sinh nếu không được chẩn đoán, điều trị và kiểm soát tốt [1]

Cùng với sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế thị trường là sự giatăng tình trạng ô nhiễm môi trường, việc sử dụng thuốc và hóa chất khôngđúng chỉ định, lối sống thay đổi, nhiều stress, sự biến đổi khí hậu… làm cho tỷ lệcác bệnh dị ứng ngày càng gia tăng và trở thành vấn đề thời sự của y học hiệnđại Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hiện nay có khoảng 300triệu người hen trên toàn thế giới, chiếm 6- 8% ở người lớn, 6- 12% trẻ dưới 15tuổi và ước tính đến năm 2025 con số này sẽ tăng lên 400 triệu người [5] Đồnghành với hen là VMDU với tỷ lệ dao động từ 15- 20% dân số nhiều nước

Tỷ lệ HPQ và VMDU ngày càng gia tăng không những ảnh hưởng đếnsức khỏe cộng đồng mà còn là gánh nặng kinh tế cho gia đình người bệnh vàtoàn xã hội Theo thống kê cho thấy tại Mỹ mất 3,5 triệu ngày công/ nămtương đương 7 tỷ USD và 3 tỷ USD tiền thuốc/ năm cho VMDU [43]

Từ hội nghị Quốc tế lần thứ 15 về Dị ứng- miễn dịch lâm sàng họp tạiStockholm (Thụy Điển) tháng 6/ 1994 đến nay có rất nhiều ý kiến nhấn mạnh

về sự gia tăng tỷ lệ hen và VMDU trong cộng đồng cũng như về mối liênquan giữa hen và VMDU Nhiều kết quả nghiên cứu đã nêu rõ mối liên quangiữa hen và VMDU: 80% hen phế quản có tiền sử VMDU, 38% VMDUchuyển sang hen phế quản [14][24] Mặc dù các biểu hiện lâm sàng củaVMDU tuy đơn giản nhưng việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời còn gặpnhiều khó khăn do diễn biến bệnh dai dẳng, hay tái phát phải theo dõi lâu dài,tốn nhiều tiền của ảnh hưởng đến sinh hoạt và chất lượng cuộc sống củangười bệnh

Tại Việt Nam kể từ năm 1961 đến nay, độ lưu hành hen ở nước ta đãtăng gần gấp 3 lần, từ 2% đến 5% dân số cả nước [5] Độ lưu hành VMDUcũng có xu hướng gia tăng, theo nghiên cứu của Bộ môn Dị ứng- Miễn dịchlâm sàng, độ lưu hành VMDU trong học sinh Hà Nội lên tới trên 20% [3].Mặc dù gần đây đã có nhiều nghiên cứu về hen ở trẻ em nhưng các số liệuđiều tra về tỷ lệ trẻ hen kèm VMDU cũng như đặc điểm lâm sàng và ảnhhưởng của VMDU lên mức độ nặng của hen phế quản còn ít tại Việt Nam Do

đó để tìm hiểu tình trạng hen và VMDU của trẻ em lứa tuổi học đường hiện

nay, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hen phế quản có viêm mũi dị ứng ở trẻ em từ 6 đến 15 tuổi” với

hai mục tiêu chủ yếu sau:

1 Khảo sát tỷ lệ viêm mũi dị ứng trên bệnh nhân hen phế quản và mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hen phế quản có viêm mũi dị ứng.

2 Bước đầu đánh giá mối liên quan giữa các mức độ viêm mũi dị ứng với mức độ nặng của hen phế quản.

Chương 1TỔNG QUAN1.1 Hen phế quản

1.1.1 Định nghĩa

Hen phế quản là bệnh mạn tính thường gặp ở trẻ em và là một trongnhững nguyên nhân làm trẻ phải nghỉ học nhiều ngày Tỷ lệ mắc bệnh cũngnhư tử vong do HPQ ở trẻ em ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như ởViệt Nam

Có rất nhiều định nghĩa về HPQ từ trước đến nay Theo GINA và theoQuyết định hướng dẫn chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em của Bộ Y tế ban hànhtháng 12/ 2009 đã đưa ra định nghĩa về HPQ như sau:

“Hen là tình trạng viêm mạn tính của đường thở, với sự tham gia của

nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc”[16][18].

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản

Hiện nay vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận về cơ chế bệnh sinh của HPQ,tuy nhiên nhiều tác giả đã thống nhất trong HPQ có ba hiện tượng bệnh lý cơbản như sau [16][17]:

Sơ đồ 1.1 Ba quá trình bệnh lý trong hen phế quản 1.1.3 Chẩn đoán hen phế quản

1.1.3.1 Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi

Đối với trẻ trên 5 tuổi chẩn đoán hen theo GINA 2008 [32]

* Lâm sàng

- Trẻ có những đợt ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái đi tái lại

- Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn về ban đêm và sáng sớm, làm trẻphải thức giấc

- Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn theo mùa

Yếu tố nguy cơ(Làm phát sinh bệnh hen)

Viêm mạn tính đường thở

Tăng đáp ứng đường thở Co thắt, phù nề, xuất

tiết

Triệu chứng HENYếu tố nguy cơ

(Gây cơn hen cấp)

- Triệu chứng xuất hiện hoặc xấu đi khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc cácyếu tố nguy cơ như: hóa chất, bụi nhà, khói thuốc, nhiễm siêu vi trùngđường hô hấp…

- Người bệnh có cơ địa chàm, dị ứng hoặc tiền sử gia đình có người mắchen hoặc các bệnh dị ứng khác

- Các triệu chứng được cải thiện khi sử dụng thuốc điều trị hen

* Cận lâm sàng:

 Lưu lượng đỉnh (PEF): Nghĩ đến hen khi

+ PEF tăng lên 15% sau khi cho trẻ hít thuốc giãn phế quản tác dụngnhanh trong 15- 20 phút hoặc

+ Giá trị PEF đo buổi sáng giảm hơn 20% so với giá trị đo buổi chiềuhôm trước Độ giao động này phản ánh mức độ nặng của bệnh, hoặc

+ PEF giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức

 Test phục hồi phế quản:

Test phục hồi phế quản dương tính chứng tỏ rối loạn thông khí tắcnghẽn có đáp ứng với thuốc giãn phế quản

 Hô hấp kế [23]:

Phương pháp này đòi hỏi trẻ phải hít vào và thở ra gắng sức, cần phải

có sự hợp tác tốt của trẻ nên khó thực hiện với trẻ dưới 6 tuổi Rối loạn thôngkhí tắc nghẽn đường thở được đánh giá bằng các thông số sau:

- Dung tích sống (VC)< 80% so với lý thuyết

- FEV1< 80% so với lý thuyết

- Chỉ số Gaensler (FEV1/ FVC)< 80% so với lý thuyết

- Chỉ số Tiffeneau (FEV1/ VC)< 80% so với lý thuyết

Khi tắc nghẽn đường thở nhỏ được đánh giá bằng các thông số sau:

- FEV1> 80% so với lý thuyết

- Chỉ số Tiffeneau (FEV1/ VC)< 80% so với lý thuyết

- FEF 25- 75≤ 60% so với lý thuyết

- MEF 25 hoặc MEF 75≤ 60% so với lý thuyết

 Test lẩy da: thường dương tính với các dị nguyên dạng hít

 Xét nghiệm máu: Bạch cầu ái toan, thường là trên 5%; định lượng IgEtoàn phần tăng hơn so với lứa tuổi

1.1.3.2 Phân bậc hen phế quản

Phân loại mức độ nặng nhẹ của bệnh theo GINA 2006 và Quyết địnhhướng dẫn chẩn đoán hen phế quản của Bộ Y tế năm 2009 [18][31]

Bảng 1.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh

60- 80%

>30%Bậc 4-

nặng dai dẳng

Liên tụcGiới hạn hoạt động thể lực Thường xuyên

60%

>30%

1.1.3.3 Phân loại mức độ kiểm soát hen phế quản

Bảng 1.2 Phân loại các mức độ kiểm soát hen theo GINA 2008 [32]

Đặc điểm

Kiểm soát (tất cả các triệu chứng sau)

Kiểm soát một phần (bất cứ triệu chứng nào trong bất kỳ tuần nào)

Không kiểm soát

Triệu chứng ban

ngày

Không (2 lầnhoặc ít hơn/ tuần)

Hơn 2 lần/ tuần

3 hoặc nhiều hơncác triệu chứngcủa kiểm soát mộtphần hiện diệntrong bất kỳ tuầnnào

Triệu chứng ban

Nhu cầu dùng thuốc

cắt cơn

Không (2 lầnhoặc ít hơn/ tuần) Hơn 2 lần/ tuần

Chức năng phổi

(PEF hoặc FEV1)

Bình thường

<80% giá trị dựđoán hoặc giá trịtốt nhất (nếu đãbiết) vào bất kỳngày nào

Cơn kịch phát Không Một hoặc hơn/ năm hoặc một trong

bất kỳ tuần nào

1.2 Viêm mũi dị ứng

1.2.1 Định nghĩa

Viêm mũi được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng của niêm mạc hốcmũi và đặc trưng bởi các triệu chứng như hắt hơi, chảy nước mũi, ngạt mũivà/ hoặc ngứa mũi Các triệu chứng này kéo dài ít nhất 2 hay nhiều ngày liêntiếp hoặc nhiều hơn 1 giờ trong hầu hết mọi ngày [2][24]

Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy: trên thế giới hiện có khoảng hơn

1 tỷ người mắc các bệnh về mũi Theo một số tác giả (D Charpin, 1998;J.Bousquet, 1997) vào những năm của thập kỷ 80, tỷ lệ trung bình VMDU ởnhiều nước là 12- 15% dân số Các số liệu của tác giả Pháp D Voerlet (1997)cho thấy độ lưu hành của VMDU ở 57 quốc gia đã tăng rất nhanh trong 10năm vừa qua Độ lưu hành VMDU ở Mỹ là 20%, Pháp là 20- 25%, Anh là21% và ở Đức là 24% [27] Ở Việt Nam ước tính khoảng 12,3% dân số bịVMDU [14] VMDU ngày càng trở thành gánh nặng kinh tế cho y tế và xãhội

VMDU không phải là bệnh lý trầm trọng, bệnh nhân hiếm khi phảinhập viện điều trị nhưng nó làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống.Người bệnh thường xuyên bị mệt mỏi, đau đầu, mất tập trung, mất ngủ dẫnđến giảm khả năng học tập và lao động Ngoài ra, nếu không điều trị nó có thểdẫn đến các biến chứng như hen phế quản, viêm xoang, polyp mũi, viêmhọng, viêm tai thanh dịch…

Ở trẻ em, VMDU là bệnh lý dị ứng mạn tính thường gặp nhất, chiếm50% các nguyên nhân gây viêm mũi ở trẻ [25] Theo Hồ Thị Kim Thoa vàcộng sự (2005) khi nghiên cứu về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em 13- 14 tuổithấy rằng tỷ lệ VMDU ở trẻ em là 8,3% [21] Tỷ lệ VMDU ngày càng giatăng theo thời gian Nghiên cứu năm 2008 của Vũ Văn Sản cho thấy tỷ lệVMDU chung là 16,44%, không có sự khác biệt theo giới và theo địa dư vàbệnh hay gặp nhất ở nhóm trẻ dưới 10 tuổi [19] Một nghiên cứu khác trên

4963 học sinh tại thành phố Vinh, Nghệ An của BSCK II Nguyễn Trọng Tàithì tỷ lệ VMDU là 19,91%; tỷ lệ học sinh tiểu học mắc bệnh cao hơn học sinhlứa tuổi trung học cơ sở và trung học phổ thông, sự khác biệt này có ý nghĩathống kê với p< 0,05 [20]

1.2.2 Phân loại viêm mũi dị ứng

Bệnh cảnh kinh điển của các thể viêm mũi mạn tính là hội chứng tăngphản ứng lâm sàng ở mũi với tam chứng: ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi,ngạt mũi thành cơn, tiến triển từng đợt kéo dài hơn 3 tháng trong một năm ởnhiều mức độ khác nhau [2][4]

1.2.2.1 Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh

- Viêm mũi dị ứng

- Viêm mũi không dị ứng

Sơ đồ 1.2 Phân loại viêm mũi theo nguyên nhân

Viêm mũi do bất thường về cấu trúc

Do thuốc aspirin

Viêm mũi không dị ứng kèm hội chứng tăng bạch cầu ái toan (NARES)

1.2.2.2 Phân loại theo thời gian mắc bệnh

- Viêm mũi dị ứng theo mùa

- Viêm mũi quanh năm:

+ Viêm mũi quanh năm không dị ứng

+ Viêm mũi quanh năm dị ứng

+ Viêm mũi vận mạch

Trong thể viêm mũi quanh năm không có dị ứng có hội chứng tăngbạch cầu ái toan (Non- allergic rhinitis with eosinophil syndrome) còn gọi làNARES

1.2.2.3 Phân loại VMDU theo hướng dẫn của ARIA 2008 [24]

Phân loại VMDU dựa vào các thông số về triệu chứng và chất lượngcuộc sống, khoảng thời gian bệnh tồn tại và được chia làm hai loại:

 Gián đoạn (Intermittent allergic rhinitis): triệu chứng

- <4 ngày/ tuần

- Hoặc <4 tuần/ năm

 Dai dẳng (Persistent allergic rhinitis): triệu chứng

- >4 ngày/ tuần

- Hoặc >4 tuần/ năm

Tình trạng bệnh được dựa vào mức độ trầm trọng, triệu chứng và chấtlượng cuộc sống, chia làm ba giai đoạn:

 Nhẹ: giấc ngủ bình thường và:

- Không ảnh hưởng hoạt động bình thường hàng ngày, thể thao, giải trí

- Làm việc và học tập bình thường

- Không có triệu chứng khó chịu.

 Trung bình- nặng: một hay nhiều triệu chứng sau:

Cản trở làm việc, học tập

Triệu chứng khó chịu

1.2.3 Chẩn đoán viêm mũi dị ứng

Theo ARIA 2008, chẩn đoán VMDU dựa vào các triệu chứng lâm sàng

và xét nghiệm chứng tỏ có phản ứng dị ứng [24]

 Lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của viêm mũi dị ứng theo kinh điển bao gồmtam chứng: hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi xuất hiện thành từng cơn vànhiều cơn trong một đợt, ngoài cơn có thể bình thường [2][24]

Triệu chứng cơ năng tại mũi gồm:

- Ngứa mũi: thường là triệu chứng báo hiệu, mức độ tùy thuộc từng bệnhnhân, có thể lan lên hoặc xuống

- Hắt hơi: thành từng tràng liên tục (5- 10 lần liên tiếp), thường do phản

xạ gây nên nhưng cũng có thể do nhiều nguyên nhân khác

- Ngạt tắc mũi: thường không điển hình, có thể ngạt từng lúc, từng bênhay tắc mũi hoàn toàn cả hai bên

- Chảy nước mũi: là triệu chứng quan trọng xuất hiện sau cơn ngứa mũi,hắt hơi Thường là chảy nước mũi loãng trong như nước lã, có khithành giọt và tăng số lượng khi thay đổi thời tiết Nếu chảy nước nhầyvàng đục thì phải nghĩ đến bội nhiễm

Khám mũi thấy:

- Niêm mạc mũi nhợt nhạt

- Cuốn mũi phù nề, nhất là cuốn dưới Đây là nguyên nhân gây tắc mũi

- Nhiều dịch xuất tiết nhầy trong

Các triệu chứng ngoài mũi bao gồm:

- Tại mắt: chảy nước mắt, đỏ mắt, ngứa mắt và nề quanh mắt

- Test lẩy da: dương tính với các dị nguyên đường hô hấp.

- Định lượng nồng độ IgE trong máu: Lượng IgE bình thường chỉ chiếmmột lượng nhỏ trong số kháng thể của cơ thể (50- 300ng/ ml IgE so với10mg/ ml IgG) Trong VMDU, nồng độ IgE toàn phần và IgE đặc hiệukháng nguyên thường tăng lên rất cao

Tuy nhiên, hai xét nghiệm này ít được sử dụng để chẩn đoán VMDU vìchúng có thể biến đổi trong các bệnh lý dị ứng khác như hen, chàm, màyđay…Trên thực tế lâm sàng, chẩn đoán VMDU dựa vào ba triệu chứng kinhđiển của VMDU là hắt hơi thành tràng, chảy nước mũi trong và ngạt mũi

1.2.4 Đáp ứng miễn dịch ở mũi

Trong mũi họng người bình thường lúc nào cũng có các vi khuẩn gâybệnh thông thường Sở dĩ con người không mắc bệnh là nhờ hệ thống miễndịch có hiệu lực bao gồm: miễn dịch tại chỗ và miễn dịch toàn thân, miễndịch đặc hiệu và miễn dịch không đặc hiệu phối hợp với nhau rất chặt chẽ [2][24][30]

- Vai trò đề kháng của lớp biểu mô:

Nhờ hoạt động thanh thải của lớp nhầy lông chuyển, các yếu tố gâybệnh từ ngoài vào như vi khuẩn, virus, dị nguyên… không tiếp xúc lâu đượcvới niêm mạc và bị đẩy xuống họng Ngoài ra, trong nhầy mũi chứa enzym

làm tan vỏ bọc của một số vi khuẩn Bổ thể chống vi khuẩn, interferon chốngvirus… Các IgA tiết cùng các thành phần khác góp phần kìm chế, tiêu diệtcác sinh vật làm tăng hiệu lực thanh thải.

- Vai trò của lớp hạ niêm mạc:

Lớp hạ niêm mạc là tuyến phòng thủ thứ hai theo nhiều cơ chế hoạtđộng khác nhau (sinh hóa, miễn dịch), kết hợp chặt chẽ với miễn dịch đặchiệu tại chỗ Tế bào plasmocyte ở lớp hạ niêm mạc tổng hợp các globulinmiễn dịch: IgA, IgG, IgM…

1.2.5 Cơ chế đáp ứng miễn dịch trong viêm mũi dị ứng

Cơ chế đáp ứng miễn dịch trong VMDU thuộc loại hình I theo phânloại của Gell và Coombs (1967), còn có tên là loại hình phản vệ, hoặc loạihình reagin

Đáp ứng miễn dịch trong VMDU trải qua ba giai đoạn liên tục kế tiếpnhau: mẫn cảm→ sinh hóa bệnh→ rối loạn chức năng [2][4][30] Với ba quátrình bệnh lý chủ yếu: viêm, co thắt, gia tăng tính phản ứng niêm mạc mũi, dorất nhiều nguyên nhân và cơ chế khác nhau Trong cả ba quá trình này người

ta thấy có mặt của nhiều tế bào viêm, đặc biệt là mastocyte, bạch cầu ưa base,bạch cầu ưa acid và bạch cầu trung tính Các hoạt chất trung gian khác nhaucũng tham gia vào quá trình này như: histamin, prostaglandin D2, E2, I2, cácleukotrien C4, P4, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PAF Đặc biệt nhiều tác giả đã nhấnmạnh vai trò của các neuropeptid gây viêm như: chất P (substance P),tachykinin, NKA (neurokinin A), CGRP (calcitonin gene related peptid), VIP(vasoactive intestinal polypeptide) và các endothelin 1… Các neuropeptid nàyngoài tác dụng gây viêm, co cơ trơn, giãn mạch, tăng tiết dịch nhầy chúng còn

là các dẫn truyền thần kinh cảm thụ niêm mạc mũi (bắt nguồn từ dây thầnkinh hàm trên, nhánh sinh ba sinh ra từ phần giữa hạch Gasser) Ngoài ra cáctác giả còn phát hiện ra các receptor của chất P nằm trên cơ trơn động mạch,

tĩnh mạch, tuyến dưới niêm mạc và biểu mô ở mũi của người, đó là cácreceptor NK1, NK2 của mạch máu Các neuropeptid còn có tác dụng nhưnhững yếu tố hóa ứng động tế bào mastocyte, neutrophil làm phân hủy những

tế bào này, giải phóng ra các chất trung gian hóa học (chủ yếu histamin) vàgây nên các biểu hiện lâm sàng của viêm mũi như hắt hơi, chảy nước mũi,ngứa mũi và tắc nghẽn mũi

1.3 Mối liên quan giữa viêm mũi dị ứng và hen phế quản

1.3.1 Các bằng chứng về dịch tễ học

Các nghiên cứu dịch tễ học thường xuyên cho thấy VMDU và HPQ tồntại ở cùng một bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân hen không bị VMDU thường dưới2%, trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân mắc VMDU là 10- 40% tùy theo từngnghiên cứu [26][34] Các nghiên cứu còn chỉ ra rằng những bệnh nhânVMDU mức độ trung bình- nặng dai dẳng thì có nguy cơ bị hen cao hơnnhững bệnh nhân VMDU nhẹ gián đoạn

Người lớn với VMDU Trẻ em với VMDU

Được chẩn đoán hen

Có triệu chứng hen trong suốt 12 tháng

Biểu đồ 1.1 Sự phổ biến của VMDU trong hen ở người lớn và trẻ em [24]

Nghiên cứu Children‘s Respiratory Study cho thấy mắc VMDU trongthời kỳ nhũ nhi làm tăng nguy cơ mắc hen gấp 2 lần ở những trẻ 11 tuổi [26].Nghiên cứu của Settipane RJ và cộng sự (2000) theo dõi dọc trong 23 nămcho thấy 10,5% bệnh nhân được chẩn đoán VMDU khi nhỏ lớn lên sẽ mắchen, trong khi tỷ lệ này chỉ là 3,6% ở nhóm không bị VMDU [38] Nhiềunghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự Các tác giả đều đưa ra kết luậnVMDU là một yếu tố nguy cơ của HPQ ở cả nhóm có cơ địa atopy và không

có cơ địa atopy [24]

Ngược lại, người ta thấy rằng 80% các bệnh nhân HPQ có các triệuchứng của viêm mũi [38] Ở một số trường hợp, các triệu chứng này chiếm ưuthế, trong khi ở một số trường hợp khác không có triệu chứng gì mặc dù bệnhnhân có bị viêm mũi Ở trẻ em trước tuổi đi học, các triệu chứng viêm mũithường biểu hiện nhiều hơn so với lứa tuổi muộn hơn Tại Việt Nam, nghiêncứu của Nguyễn Trọng Tài (2011) cho thấy 57,46% trường hợp HPQ mắcVMDƯ và 21,05% trường hợp VMDƯ mắc HPQ [20]

Tỷ lệ VMDU trên bệnh nhân hen cũng thay đổi theo từng quốc gia Ởnhững nước đang phát triển, tỷ lệ bệnh nhân VMDU có hen thường thấp hơnnhững nước phát triển Ở một số nước khác như Bangladesh hay Brazil, tỷ lệVMDU trên bệnh nhân hen tương tự như các nước phát triển [25][35][39]

Trẻ em và người lớn bị hen có kèm theo VMDU thường phải nhập việnnhiều hơn và phải gánh chịu chi phí điều trị cao hơn so với những bệnh nhânchỉ mắc hen phế quản Những bệnh nhân này có số ngày nghỉ học, nghỉ làmnhiều hơn và năng suất lao động cũng thấp hơn [28][37] Do đó điều trị tốtVMDU có thể góp phần kiểm soát tốt bệnh hen

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng/ hen phế quản [36]

Viêm mũi dị ứng cũng làm ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộcsống của trẻ hen phế quản Nghiên cứu của Erkka V và cộng sự (2007) khiđánh giá các chỉ số chất lượng cuộc sống đều thấy rằng mức độ trung bình vàmức độ kém chiếm đa số Khả năng tham gia hoạt động xã hội của bệnh nhânhen kèm VMDU ở mức độ trung bình là 22%, mức độ kém là 41%, chỉ còn37% có khả năng tham gia các hoạt động xã hội một cách bình thường Sốbệnh nhân có khả năng có giấc ngủ ngon vào ban đêm chỉ là 12%, trong khi

số bệnh nhân phàn nàn về giấc ngủ chiếm tới 86% [29]

51 44 48 22

35 38 33 41

Khả năng có giấc ngủ ngon

Hoạt động thể lực

Tập trung chú ý Tham gia hoạt động xã hội

Trung bình Kém

Biểu đồ 1.3 Ảnh hưởng của VMDU lên chất lượng cuộc sống của trẻ em bị

hen phế quản [29]

Một mô hình được đề xuất để biểu thị mối quan hệ giữa VMDU vàHPQ như hình dưới Nguyên tắc cơ bản là hai bệnh lý này được biểu hiệnbằng cùng một triệu chứng ở hai phần của đường hô hấp và VMDU càngnặng bao nhiêu thì HPQ sẽ nặng bấy nhiêu[24]

Hình 1.1 Mô hình biểu thị quan hệ giữa HPQ và VMDU

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ khởi phát bệnh

HPQ và VMDU có cùng có yếu tố nguy cơ gây bệnh

1.3.2.1 Yếu tố di truyền

Tính chất di truyền chiếm 50- 60% các trường hợp bị hen, nếu trong giađình có người bị HPQ hoặc bị các bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng, viêmxoang, viêm da, có cơ địa dị ứng thì trẻ sinh ra trong gia đình đó có nguy cơmắc bệnh cao hơn Theo ước tính, nếu bố hoặc mẹ bị HPQ thì nguy cơ mắchen của con là 30%, nếu cả bố và mẹ bị hen thì nguy cơ này tăng tới 50- 75%,trái lại nếu bố và mẹ không mắc hen thì nguy cơ chỉ là 15% [1][5]

1.3.2.2 Dị ứng và cơ địa dị ứng

Quá mẫn (atopy) được quy định bởi sự sản xuất số lượng bất thườngIgE trong đáp ứng lại sự tiếp xúc với các dị nguyên môi trường đã đượcchứng minh bằng tăng IgE toàn phần và IgE đặc hiệu trong huyết thanh vàtest lẩy da dương tính với các dị nguyên Người bình thường có hàm lượngIgE thấp (<100 IU/ ml) Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy hàm lượng IgEtoàn phần trong huyết thanh của các nhóm tuổi bệnh nhân bị HPQ đều caohơn giá trị bình thường nhiều lần, đặc biệt IgE tăng rất cao ở trẻ trên 5 tuổi và

bị hen bậc cao [1]

Yếu tố cơ địa dị ứng là yếu tố ảnh hưởng mạnh nhất trong HPQ Nhữngtrẻ có cơ địa dị ứng có khả năng mắc bệnh hen cao hơn gấp 10- 20 lần so vớingười không có cơ địa dị ứng Sự tồn tại atopy là yếu tố ảnh hưởng quantrọng hình thành bệnh ở mỗi cá thể Người ta cho rằng 50- 60% các trườnghợp hen là có cơ địa quá mẫn Các nghiên cứu gần đây cho thấy có mối tươngquan chặt chẽ giữa dị ứng với hen phế quản và giữa IgE với hen phế quản.Những trẻ bị viêm mũi dị ứng, chàm dễ bị dị ứng với các tác nhân môitrường Xét nghiệm máu của những trẻ này, đặc biệt khi trẻ đó có hen, đã chỉ

ra rằng mức IgE toàn phần và IgE đặc hiệu cao hơn có ý nghĩa thống kê Mốiliên quan giữa IgE với viêm mũi dị ứng hoặc hen đã được chứng minh bởihiệu quả của việc sử dụng các kháng thể đơn dòng kháng IgE trong nhữngbệnh này [42]

 Dị nguyên nấm: Nấm quan trọng nhất liên quan đến hen là Aspergillusfumigatus, các bào tử nấm đường kính 2- 3µm của nó luôn tìm thấytrong không khí và cao nhất vào cuối thu và mùa đông.

 Bét bụi nhà: Dị ứng với các con bét bụi nhà Dermatophagoidespteronysinus hoặc Dermatophagoides farinae là nguyên nhân quantrọng nhất gây hen và VMDU

 Dị nguyên nguồn gốc động vật và côn trùng: Các vật nuôi trong nhà cóthể gây hen, VMDU do dị ứng không chỉ với vẩy da động vật mà cònvới nước bọt, nước tiểu và phân của chúng Mèo là vật nuôi hay gặpnhất gây dị ứng

 Thức ăn và nước uống: Triệu chứng hen thường đi kèm các triệu chứng

dị ứng khác như mày đay, VMDU Các thức ăn và các chất phụ giathường gây hen bao gồm: lạc, sữa, trứng, chất bảo quản metabisulphite

và có thể cả mì chính

1.3.2.4 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng đường hô hấp được coi là yếu tố làm thúc đẩy cơn hen xuấthiện sớm hơn, đặc biệt ở trẻ em Người ta thấy rằng nhiễm các virus RSV,rhinovirus, adenovirus, virus cúm và á cúm làm tăng nguy cơ mắc hen ở trẻ

1.3.2.5 Các yếu tố môi trường

Điều kiện thời tiết làm tăng nồng độ các chất ô nhiễm như ozon, dioxid,nitrogen, dioxid sulfur và các dị nguyên trong khí quyển làm nặng thêm hen

và VMDU Một số người nhạy cảm với sự thay đổi nhiệt độ và độ ẩm của môitrường xung quanh Hít phải khí lạnh có thể làm xuất hiện nhanh các triệuchứng ở người bệnh hen

Hít phải các chất kích thích như khói thuốc lá, khói than củi, các mùimạnh như nước hoa, các chất tẩy rửa gia dụng, sơn mới có thể làm khởi phát

hen và VMDU Hút thuốc lá thụ động ở trẻ em hen dễ gây nên các cơn hencấp tính hơn, chức năng hô hấp giảm đi và đòi hỏi phải dùng nhiều thuốc điềutrị hơn.

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản và viêm mũi dị ứng

Cả hai bệnh HPQ và VMDU đều có cơ chế bệnh sinh theo cơ chế dịứng type 1 có sự tham gia của kháng thể IgE [1][2][4] Sinh tổng hợp IgEđóng vai trò then chốt trong cơ chế bệnh HPQ và VMDU Các nghiên cứucho thấy bệnh nhân VMDU có sự gia tăng sự đáp ứng đường thở, tăng sốlượng tế bào viêm và các dị nguyên gây viêm mũi làm tăng sự đáp ứng này.Trong niêm mạc mũi ở bệnh nhân hen có thể tìm thấy bạch cầu ưa acid, mặc

dù bệnh nhân không hề có triệu chứng của viêm mũi Ngược lại, những bệnhnhân VMDU có sự gia tăng các tế bào viêm trong niêm mạc của phế quản.Người ta còn thấy rằng, ở những bệnh nhân bị HPQ nặng, độ dày của lớpniêm mạc ở các xoang trên phim chụp cắt lớp vi tính tương quan với mức độnặng của bệnh lý đường hô hấp dưới thể hiện bởi bạch cầu ưa acid trong đờm,lượng nitric oxid thải ra, dung tích cặn chức năng và khả năng trao đổi khíphế nang

Những tế bào tham gia phản ứng dị ứng:

 Đại thực bào

 Tế bào lympho T và lympho B

 Dưỡng bào: trên màng dưỡng bào có rất nhiều receptor đặc hiệu vớiIgE Sự kết hợp của dị nguyên với IgE gắn trên màng dưỡng bào dẫnđến sự giải phóng tức thì số lượng lớn histamin, ECF (EosinophilChemotactic Factor), PAF (Platelet Activating Factor) gây ra phản ứngviêm, làm tăng tính thấm thành mạch Thành phần C3a của bổ thể kíchthích sự phân hạt của các tế bào ái kiềm làm gia tăng quy mô của phảnứng viêm Sự kích thích của tế bào mast kéo theo sự biệt hóa các tế bào

khác: bạch cầu ưa acid, đại thực bào, bạch cầu trung tính, lympho bào

T, tiểu cầu… dẫn đến sự tham gia của các mediator thứ phát, cácleucotrien và các phân tử kết dính

 Bạch cầu ưa acid: là tế bào điển hình nhất trong phản ứng viêm, giảiphóng PAF (Platelet Activating Factor), ECP (Eosinophil CationicProtein) làm hóa ứng động bạch cầu ưa acid trong thành mạch, và MBP(Major Basic Protein) gây viêm theo cơ chế thần kinh

Tóm tắt sinh lý bệnh [4]:

Dị nguyên xâm nhập đường thở gặp tế bào trình diện kháng nguyên là

tế bào nhiều chân Tế bào này có xuất xứ từ tiền thân của nó trong tủy xương,tại đường hô hấp nó tạo thành mạng lưới ở dưới lớp tế bào biểu mô phế quản

Tế bào nhiều chân trình diện quyết định kháng nguyên (đoạn peptid của

dị nguyên) trong khuôn cảnh MHC II cho tế bào lympho Th0, Th0 chuyểnthành Th2

Tế bào Th2 hoạt hóa tiết ra các cytokin: IL- 4, IL- 5, IL- 6, IL- 13,IL- 19, GM- CSF

Tế bào lympho B, dưới sự kích thích của IL- 4 bắt đầu phân chia vàdưới sự kích thích của IL- 5, IL- 6 biệt hóa, chuyển dạng thành tương bào vàtổng hợp tiết IgE với số lượng lớn

IgE đến gắn lên các thụ thể có ái tính cao với nó (FcεRI) ở trên cácRI) ở trên cácdưỡng bào, bạch cầu ưa base ở đường thở và cơ thể đã mẫn cảm

Nếu dị nguyên đa hóa trị hoặc dị nguyên đặc hiệu với IgE mới tổng hợplại xâm nhập vào đường thở, mỗi dị nguyên có thể đến gắn với 2 nhánh của 2IgE kế cận nhau trên bề mặt dưỡng bào tạo nên hiện tượng ‘‘bắc cầu’’ gâykích hoạt dưỡng bào phóng thích hạt chứa hóa chất trung gian có sẵn(Histamin, serotonin, tryptopase, kalikrein ) đồng thời kích thích thành phần

phospholipid của màng chuyển hóa thành acid arachidonic (dưới tác dụng củaenzym phospholypase A20 từ đó hình thành các hóa chất trung gian mới nhưprostaglandin (D2, E2, F2 ), thromboxan A2, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu vàleucotrien còn được gọi là các chất gây shock phản vệ chậm

Hình 1.2 Cơ chế giải phóng hóa chất trung gian từ dưỡng bào

Các hóa chất trung gian có sẵn và mới hình thành gây thoát mạch huyếttương và co thắt cơ trơn phế quản rất nhanh chỉ khoảng 20- 30 phút sau khiđường hô hấp tiếp xúc với dị nguyên, được gọi là giai đoạn sớm của phản ứng

dị ứng Sự hoạt hóa dưỡng bào còn dẫn đến phóng thích một loạt các cytokinnhư: IL- 3, IL- 4, IL- 5, IL- 6 và một số chất gây hóa ứng động tế bào IL- 3,IL- 5 là các hóa hướng động mạnh đối với bạch cầu ưa acid Các IL- 3, IL- 5,GM- CSF có khả năng huy động các tế bào bạch cầu ưa base, monocyte,lympho T và đại thực bào đến phế quản nơi có phản ứng kháng thể- dịnguyên Các tế bào này khi được hoạt hóa sẽ lại phóng thích các hóa chất

trung gian sẵn có hay mới hình thành từ phospholipid màng gây thoát mạchhuyết tương, co thắt cơ trơn, tăng tiết chất nhầy gây tình trạng tắc nghẽnđường thở Tình trạng này xuất hiện muộn khoảng 6- 8h sau khi đường hôhấp tiếp xúc dị nguyên nên được gọi là giai đoạn muộn của phản ứng dị ứng.

1.3.4 Các giả thuyết viêm mũi dị ứng tác động lên hen [24]

 Cả hai có dị nguyên giống nhau

 Sự phóng thích các hóa chất trung gian hóa học do tiếp xúc với

dị nguyên

 Dị nguyên, khí lạnh gây phản xạ mũi- phế quản, thở miệng domũi bị ngạt→ khô và lạnh đường dẫn khí, làm dị nguyên và cácchất ô nhiễm vào phổi dễ dàng hơn

 Niêm mạc mũi và phế quản có điểm tương đồng vì vậy có tínhphản ứng tương tự (one airway- one disease)

 Đều là bệnh lý viêm của đường thở, có cùng các tế bào viêm: tếbào mast, tương bào, lympho T…, và các chất trung gian gâyviêm: histamin, cytokin, chemokin… phóng thích ra do tiếp xúc

 VMDU thường đi trước hen: 75% hen dị ứng và 80% hen không

dị ứng có triệu chứng VMDU theo mùa hay quanh năm

 Điều trị VMDU sẽ cải thiện triệu chứng hen

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân HPQ đến khám, điều trị và tư vấn hen tại phòng khámMiễn dịch- Dị ứng- Khớp và những bệnh nhân hen nằm điều trị tại khoa Miễndịch- Dị ứng- Khớp Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từ tháng6/ 2011 đến tháng 6/ 2012

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản

Áp dụng tiêu chuẩn GINA 2008 đối với trẻ trên 5 tuổi:

Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng: ho khò khè, khó thở,nặng ngực hay tái phát Triệu chứng xuất hiện nặng hơn về đêm và sáng, khithay đổi thời tiết, khi tiếp xúc dị nguyên hoặc theo mùa Nghe phổi có ralesrít, rales ngáy, các triệu chứng được cải thiện khi sử dụng thuốc giãn phếquản Bệnh nhân có cơ địa dị ứng hoặc tiền sử gia đình có người mắc bệnhHPQ hoặc bệnh dị ứng khác

Cận lâm sàng: Đo chức năng hô hấp có biểu hiện rối loạn thông khí tắcnghẽn: FEV1, FEV1/ FVC≤ 80%

Phân loại theo mức độ nặng của bệnh hen phế quản theo GINA 2006,với 4 bậc (Bậc 1: Từng cơn; Bậc 2: Nhẹ dai dẳng; Bậc 3: Trung bình nhẹ daidẳng; Bậc 4: Nặng dai dẳng)

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi dị ứng

Lâm sàng có ba triệu chứng cơ năng :

- Hắt hơi thành tràng kéo dài

- Chảy nước mũi trong

- Ngạt mũi hoặc tắc mũi

Các triệu chứng trên xuất hiện thành cơn, có thể có ngứa mũi hoặc không.Tiền sử dị ứng cá nhân: đã có các cơn VMDU như trên nhiều năm,ngoài ra bản thân bệnh nhân hoặc người thân trong gia đình có thể mắc cácbệnh dị ứng khác hoặc không

Phân loại mức độ nặng của viêm mũi dị ứng theo ARIA 2008

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

2.2.3.1 Công cụ thu thập thông tin

Mẫu bệnh án được thiết kế bởi thầy hướng dẫn và học viên có sự thamgia góp ý kiến của các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương, được sửachữa và hoàn thiện trước khi tiến hành nghiên cứu

2.2.3.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

Tất cả các bệnh nhi được hỏi bệnh (bệnh sử và tiền sử), khám lâm sàng

và thu thập dữ liệu theo mẫu bệnh án có sẵn

- Chẩn đoán bậc của hen theo tiêu chuẩn GINA 2006

- Chẩn đoán trẻ có mắc viêm mũi dị ứng hay không và mức độ của viêmmũi dị ứng theo ARIA 2008

- Thực hiện các xét nghiệm sau:

 Công thức máu:

Làm xét nghiệm công thức máu tại phòng xét nghiệm Bệnh viện NhiTrung ương Đếm số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu máu ngoại vibằng máy đếm tự động Đánh giá kết quả theo xét nghiệm sử dụng trên lâmsàng, tăng khi bạch cầu ái toan trên 5%

 Định lượng IgE toàn phần trong huyết thanh:

Sử dụng kỹ thuật ELISA xét nghiệm IgE trong huyết thanh dựa trênnguyên lý bánh kẹp (SANDWICH) như sau:

Các phiến nhựa đã gắn kháng thể đơn dòng kháng IgE sau khi ủ vớihuyết thanh bệnh nhân hoặc các chuẩn (Standard) sẽ tạo thành phức hợp anti-IgE+ IgE Phức hợp trên sẽ gắn với kháng thể kháng IgE gắn enzym (kháng

thể kháng IgE của người dễ gắn enzym peroxidase) tạo thành phức hợp IgE+ IgE+ anti- IgE*.Phức hợp này sẽ hiện màu khi ủ với cơ chất TBM vàmức độ đậm nhạt của màu cơ chất tỷ lệ thuận với nồng độ IgE trong huyếtthanh Nồng độ IgE của các bệnh nhân sẽ được tính toán khi so sánh vớiđường cong chuẩn bằng phần mềm máy tính TCWIN2.

anti-Kỹ thuật này được tiến hành tại khoa xét nghiệm sinh hóa Bệnh việnNhi Trung ương Kết quả được tính ra đơn vị IU/ ml Đánh giá dựa vào giá trịIgE bình thường ở trẻ em:

+ Trẻ sơ sinh< 1,5IU/ ml

+ Trẻ 2- 5 tuổi< 60IU/ ml

+ Trẻ 6- 9 tuổi< 90IU/ ml

+ Trẻ 10- 15 tuổi< 200IU/ ml

 Test lẩy da xác định dị nguyên (Prick test):

Test này được tiến hành để xác định những dị nguyên nào có liên quantới các triệu chứng bệnh Test chỉ được tiến hành ngoài giai đoạn cấp củabệnh và đảm bảo trước 2 tuần bệnh nhân không được dùng các loại thuốcchống dị ứng

Nguyên lý: khi đưa dị nguyên vào tổ chức da người bệnh, dị nguyên sẽkết hợp với kháng thể reagin (IgE) bám trên bề mặt tế bào mastocyte ở môdưới da, hình thành phức hợp kháng nguyên- kháng thể Phức hợp này tácđộng trực tiếp lên bề mặt tế bào trung gian (mediator), chủ yếu là histamin

Do tác dụng dược lý của histamin tác động lên mô dưới da gây phù nề, xunghuyết, sẩn ngứa nơi thử test Dựa vào đường kính ban sẩn để đánh giá kết quả

Được tiến hành theo kỹ thuật của T J Sullivan: làm sạch mặt da, vùngtrước cẳng tay bằng cồn 700, để khô rồi lần lượt nhỏ lên mặt da ở các vị trícách nhau 3- 4cm, mỗi chỗ một giọt các dung dịch chứng và thử:

+ NaCl 0.9%

+ Histamin 0.1%

+ Dung dịch dị nguyên nghi ngờ gây dị ứng

Dùng kim xuyên qua giọt dung dịch cắm nhẹ vào mặt da qua lớpthượng bì (không chảy máu) tạo một góc 450 rồi đẩy nhẹ lên (mỗi vị trí dùngmột kim riêng và lẩy một lần), đợi 3- 5 phút sau dùng bông thấm ở rìa giọtdung dịch cho khô hết Đọc kết quả sau 15- 20 phút Mức độ phản ứng đượcđánh giá theo bảng sau:

Nghi ngờ (±) Ban dương tính sẩn có đường kính

<3mmDương tính nhẹ (+) Đường kính ban sẩn từ 3- 5mm, có ngứa,

 Đo chức năng hô hấp:

Sử dụng máy đo chức năng hô hấp Spirolab III version 2.5 của hãngMIR (Italy)

Cách tiến hành:

+ Chuẩn bị máy: Trước khi đo máy được định chuẩn và kiểm tra đầy đủcác điều kiện kỹ thuật cần thiết như: Độ ẩm, nhiệt độ phòng, test chuẩn

+ Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân nghỉ ít nhất 15 phút trước khi đo, sau

đó được giải thích và hướng dẫn cách làm

+ Cho bệnh nhân đo ở tư thế đứng, miệng ngậm chặt ống thở, kẹp mũi,sau đó đo dung tích thở chậm (SVC), sau đó đo FVC, bệnh nhân thở bìnhthường 1- 2 nhịp rồi sau đó hít vào tối đa, sau đó thở ra từ từ tới mức tối đa(với SVC) và thở ra nhanh, mạnh hết khả năng với FVC, đo như vậy 3 lần rồilấy kết quả có giá trị cao nhất.

Sau khi đo xong chức năng hô hấp, tính tỷ lệ phần trăm của số đo được

so với lý thuyết, tính chỉ số trung bình của FEV1, FVC và FEV1/ FVC, phânloại rối loạn thông khí [17]:

+ Thông khí phổi bình thường khi: VC hoặc FVC> 80% số lý thuyết,FEV1/ FVC> 80%

+ Rối loạn thông khí tắc nghẽn: FEV1< 80%, FEV1/ FVC< 80% số lýthuyết

+ Rối loạn thông khí hạn chế: FEV1< 80%, TLC< 80%, FEV1/FVC<80% số lý thuyết

+ Rối loạn thông khí hỗn hợp: VC< 80%, TLC< 80%, FEV1/ FVC<80% số lý thuyết

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

 Các thông tin chung :

- Tuổi

- Giới: nam, nữ

- Các yếu tố khởi phát hen phế quản

- Tiền sử dị ứng cá nhân và gia đình

- Số trẻ mắc viêm mũi dị ứng

 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng hen phế quản có viêmmũi dị ứng:

- Tuổi khởi phát hen phế quản và viêm mũi dị ứng

- Phân bậc hen phế quản

- Các triệu chứng lâm sàng của viêm mũi dị ứng

- Phân bậc viêm mũi dị ứng

- Các yếu tố liên quan đến tần suất viêm mũi dị ứng

- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng atopy của bệnh nhân: bạch cầu áitoan, nồng độ IgE, test lẩy da

- Các chỉ số chức năng hô hấp : FEV1, FEV1/ FVC, FEF 25- 75

 Mối liên quan giữa hen phế quản và viêm mũi dị ứng

- Số bệnh nhân mắc đồng thời viêm mũi dị ứng và hen phế quản

- Mối liên quan giữa bậc hen với VMDU

- Mối liên quan giữa bậc hen với mức độ nặng của VMDU

- Mối liên quan giữa các chỉ số chức năng hô hấp với mức độ nặng củaVMDU

2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu

Tất cả các số liệu thu được sẽ được xử lý bằng phần mềm toán thống kêSPSS 15.0 với các thuật toán:

ý nghĩa thống kê khi p< 0,05

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Bệnh nhân được giải thích trước và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu hoàn toàn không gây nguy hại cho bệnh nhân

- Mọi thông tin của các bệnh nhi nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ phục

vụ cho công tác nghiên cứu

- Người bệnh tham gia vào nghiên cứu sẽ được khám và tư vấn về bệnh,cách dự phòng và các yếu tố nguy cơ khởi phát bệnh

2.5 Tính khả thi của nghiên cứu

- Số lượng bệnh nhân đủ cho nghiên cứu (trung bình một ngày có ít nhất

1 bệnh nhân hen đến khám và tư vấn tại phòng khám)

- Nghiên cứu tiến hành trên cơ sở cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ củabệnh viện và khoa phòng

- Tất cả các xét nghiệm có trong danh mục chi trả của bảo hiểm y tế,không làm tăng viện phí cho bệnh nhân

LƯU ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bắt đầu nghiên cứu

Hỏi, khám bệnh nhân theo bộ câu hỏi để chẩn đoán hen

Đánh giá mức độ nặng của hen theo

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Tổng số có 158 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu

3.1.1 Tỷ lệ viêm mũi dị ứng trong nhóm nghiên cứu

Các bệnh nhân trong nghiên cứu được chia thành hai nhóm:

3.1.2 Phân bố về giới tính của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.2 Tỷ lệ về giới tính của hai nhóm

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ về giới tính ở nhóm nghiên cứu Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhi nam cao hơn hẳn số bệnh nhi nữ (67,7% so

với 32,3%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,005

3.1.3 Phân bố về tuổi của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.3 Phân bố nhóm nghiên cứu theo tuổi

Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu: 9,2± 2,3 (năm)

Tuổi trung bình nhóm trẻ hen kèm VMDU: 9,4± 2,2 (năm)

Tuổi trung bình nhóm trẻ hen đơn thuần: 8,8± 2,3 (năm)

Nhận xét: Nhóm trẻ từ 6- 10 tuổi chiếm tỷ lệ 70,9%, nhóm trẻ lớn trên

11 tuổi chiếm 29,1% Không thấy sự khác biệt về tuổi mắc bệnh ở hai nhóm

3.1.4 Các yếu tố khởi phát cơn hen của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.4 Các yếu tố khởi phát cơn hen

Nhận xét: Yếu tố hàng đầu khởi phát cơn hen phế quản của đối tượng

nghiên cứu là yếu tố thay đổi thời tiết: 90,5%, tiếp theo đó là nhiễm khuẩn hôhấp (36,7%), gắng sức (25,3%), sau đợt VMDU (23,4%)…

Trong các yếu tố khởi phát cơn hen của nhóm 1 (nhóm trẻ HPQ có kèmVMDU), yếu tố sau đợt VMDU đứng ở vị trí thứ 3 (35,6%), sau các yếu tốthay đổi thời tiết (88,5%), nhiễm khuẩn hô hấp (39,4%).

3.1.5 Tiền sử dị ứng của nhóm nghiên cứu

65.8

2.5

1.3 0

Dị ứng thuốc

Biểu đồ 3.4 Tiền sử dị ứng cá nhân của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Số liệu ở biểu đồ trên cho thấy các bệnh dị ứng có trong tiền

sử cá nhân vẫn là những bệnh hay gặp: mày đay là 11,4%, dị ứng thức ăn là

6,3%, chàm là 2,5% Đặc biệt tiền sử viêm mũi dị ứng chiếm tỷ lệ rất caotrong nhóm nghiên cứu: 65,8%.

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm hen phế quản có kèm VMDU

3.2.1 Tuổi xuất hiện các triệu chứng hen và viêm mũi dị ứng

Chúng tôi tiến hành khảo sát tuổi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên củahen và VMDU ở nhóm 1 (nhóm trẻ hen phế quản kèm VMDU) Kết quả thuđược như sau:

Xuất hiện hen phế quản

27.9

9.6 62.5

1-5 tuổi 6-10 tuổi 11-16 tuổi

Xuất hiện VMDƯ

18.3

16.3 65.4

1-5 tuổi 6-10 tuổi 11-16 tuổi

Biểu đồ 3.5 Tuổi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên

Nhận xét: Kết quả cho thấy VMDU và HPQ xuất hiện chủ yếu ở lứa

tuổi 6- 10 tuổi (62,5% số trẻ HPQ và 65,4% số trẻ VMDU)

Chỉ có 9,6% số trẻ trong nghiên cứu xuất hiện hen và 18,3% số trẻ xuấthiện VMDU sau 11 tuổi

3.2.2 Mức độ nặng của bệnh nhân hen phế quản theo phân bậc của GINA 2006

Bảng 3.5 Mức độ nặng của bệnh nhi hen phế quản

Nhận xét: Số bệnh nhân hen phế quản bậc 2 và bậc 3 chiếm đa số trong

nhóm nghiên cứu (tỷ lệ 88,0%), trong đó có 91 bệnh nhân hen bậc 2 (tỷ lệ57,6%), 48 bệnh nhân hen bậc 3 (tỷ lệ 30,4%)

Có 19 trẻ hen bậc 1, chiếm tỷ lệ 12% và không có bệnh nhân nào henbậc 4

3.2.3 Các triệu chứng viêm mũi dị ứng của bệnh nhân hen kèm VMDU

Bảng 3.6 Các triệu chứng của VMDU

Hắt hơi Chảy mũi Ngạt mũi Ngứa mũi Ngứa mắt

Biểu đồ 3.6 Các triệu chứng thường gặp của VMDU

Nhận xét: Kết quả trên cho thấy ba triệu chứng chính của VMDU vẫn

là các dấu hiệu hay gặp nhất ngay cả khi bệnh nhân có kèm theo hen:

Biểu đồ 3.7 Phân loại mức độ VMDU Nhận xét: Số bệnh nhân VMDU mức độ nhẹ gián đoạn và nhẹ dai dẳng

chiếm đa số (69,2%) trong nghiên cứu Số bệnh nhân VMDU trung nặng gián đoạn là 16,3% và VMDU trung bình- nặng dai dẳng là 14,5%