nghiên cứu phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán tổn thương phổi

Có nhiều cách thực hiện lấy mẫu bệnh phẩm từ những tổn thương dạng bóng mờ của phổi: chải rửa niêm mạc phế quản bằng soi phế quản ống soi mềm kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản, nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỒNG ĐỨC HƯNG

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT

XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN

TỔN THƯƠNG PHỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Đồng Đức Hưng

1.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP LẤY TẾ BÀO MÔ BỆNH CHẨN ĐOÁN 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

3.6 CÁC GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA KỸ THUẬT 77

4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 83

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

BỆNH ÁN MẪU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Hình 1.5 Hình ảnh thả bóng do di căn kèm tràn dịch màng phổi phải 19

Hình 2.15 Các loại kim và kích cỡ sử dụng với súng Magnum 38

Hình 4.20 Nghiêng trái sinh thiết u sau xương bả vai 93

Hình 4.25 Tràn khí giảm sau sinh thiết 100 Hình 4.26 Tụ máu nhu mô phổi sau khi sinh thiết 100

Danh mục các bảng

Trang

Bảng 3.2 Số lượng và tỉ lệ bệnh nhân được sinh thiết 49 Bảng 3.3 Tuổi trung bình của từng loại tổn thương 50

Bảng 3.10 Lý do nhập viện và các tổn thương của phổi 54

Bảng 3.22 Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT 62

Bảng 3.24 Khoảng cách từ u đến bờ trong thành ngực 64

Bảng 3.25 Ảnh hưởng khoảng cách đến thành công sinh thiết 65 Bảng 3.26 Loại tổn thương được xác định khi sinh thiết 66

Bảng 3.43 Kích thước tổn thương ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán 76

Danh mục các biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC của hiệu quả chẩn đoán chung 78 Biểu đồ 3.7 Đường cong ROC hiệu quả chẩn đoán nốt phổi 78 Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC của hiệu quả chẩn đoán u phổi 79

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý trong lồng ngực dưới dạng nốt nhỏ hay u ở nhu mô phổi rất thường gặp đối với các thầy thuốc lâm sàng nội và ngoại khoa bao gồm các tổn thương dạng nốt nhỏ hay u trong nhu mô phổi Việc xác định bản chất của những tổn thương này đôi khi gây khó khăn cho việc điều trị

vì nguyên nhân tổn thương khá đa dạng, có thể lành tính hay ác tính Với từng nguyên nhân gây bệnh, điều trị của từng trường hợp cũng khác nhau

và tiên lượng của bệnh nhân cũng tùy thuộc bản chất bệnh lý Việc xác định bản chất của tổn thương một cách chính xác nhằm giúp cho hiệu quả điều trị sẽ cho kết quả khả quan

Tổn thương dạng u trong lồng ngực thường gặp trong điều trị là u phổi Theo thống kê, số lượng bệnh nhân bị u phổi chiếm 15 – 50/100.000[6],[8]trong cộng đồng dân số Câu hỏi đặt ra hằng ngày đối với thầy thuốc khi tiếp cận bệnh nhân có tổn thương phổi trong lồng ngực đó

là tổn thương loại gì? Lành hay ác tính, và phương pháp điều trị như thế nào? Đối với tổn thương ác tính, còn có chỉ định phẫu thuật hay không và chỉ định mổ ra sao? Hóa trị hoặc xạ trị? Xử trí trong một số trường hợp ung thư phổi tế bào nhỏ thì việc điều trị chủ yếu bằng hóa chất, do đa số các tổn thương dạng này rất nhạy với hóa trị liệu[15]

Nhận diện được tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm làm cho kết quả điều trị khả quan hơn rất nhiều, đặc biệt đối với ung thư phổi Tại Việt Nam, ung thư phổi chiếm vị trí thứ nhất ở nam giới, thứ ba ở nữ giới[6] Bệnh nhân khi đến bệnh viện đa số khi phát hiện hầu hết trong giai đoạn muộn chiếm 55%, di căn hạch vùng 25%, chỉ có 15% bệnh nhân có thương tổn khu trú tại chỗ[16],[22]

Thông thường, bệnh nhân được phát hiện các tổn thương dạng u hay nốt nhỏ của lồng ngực dựa vào X quang ngực thẳng hay nghiêng

2 Phát hiện này làm cho thầy thuốc thường có sự lựa chọn chụp thêm CT scanner hay PET để đánh giá tổn thương, dù rằng trên hình ảnh CT scanner hay PET có sự gợi ý lành hay ác tính nhưng để chẩn đoán mô bệnh học vẫn phải dựa vào giải phẫu bệnh Tiêu chuẩn vàng để xác định

và phân loại bệnh ác tính là phải lấy được mẫu trực tiếp từ mô tổn thương

và phát hiện được tế bào ung thư trong mẫu mô qua kính hiển vi[79]

Hiện nay ở một số cơ sở y tế, lấy mẫu tổn thương ở phổi làm chẩn đoán tùy thuộc vào điều kiện cơ sở vật chất của từng bệnh viện mà có nhiều phương pháp tiến hành Có nhiều cách thực hiện lấy mẫu bệnh phẩm từ những tổn thương dạng bóng mờ của phổi: chải rửa niêm mạc phế quản bằng soi phế quản ống soi mềm kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản, nội soi màng phổi, soi trung thất, nội soi lồng ngực sinh thiết u, sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim và thậm chí cả mổ hở để sinh thiết

u làm chẩn đoán giải phẫu bệnh[1],[2],[19] Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, bên cạnh đó còn tùy thuộc vào vị trí, kích thước của tổn thương, bệnh lý đi kèm của bệnh nhân, điều kiện của cơ sở y tế, mà

có sự chọn lựa khác nhau Nhìn chung việc lựa chọn một phương pháp lấy mẫu bệnh đúng đắn, nhẹ nhàng, mang lại hiệu quả cao luôn là ưu tiên của các thầy thuốc lâm sàng

Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn của CT scanner là một kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán tương đối mới tại Việt Nam, trong những năm gần đây, đã có vài tài liệu báo cáo về kỹ thuật này với các chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật tiến hành[2],[8],[18], tuy nhiên nhìn chung các báo cáo chỉ tập trung chủ yếu sinh thiết các tổn thương phổi dạng u ở sát thành ngực, kích thước to > 3cm, sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm hay dưới màn huỳnh quang tăng sáng[2],[8],[18] Đối với các tổn thương nhỏ hơn, hoặc tổn thương nằm ở vị trí ở gần ngoại vi, tổn thương nằm ở sâu hơn thì kỹ thuật tiến hành, phương pháp lấy mẫu

3 cũng như các biến chứng, kết quả sinh thiết đối với các vị trí của phổi chưa được xem xét và nghiên cứu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mong muốn tìm hiểu về hiệu quả của sinh thiết các dạng tổn thương phổi và đánh giá khả năng chẩn đoán chính xác bản chất loại mô học của ung thư phổi cũng như ứng dụng và cải tiến các kỹ thuật sao cho việc lấy mẫu chẩn đoán đạt được kết quả cao nhất và tai biến là thấp nhất ở các vị trí tổn thương khác nhau, từ đó có thể phổ biến kỹ thuật này ở nhiều khu vực trong nước giúp chẩn đoán sớm, chính xác và an toàn các thương tổn của phổi trong lồng ngực

Nghiên cứu này nhằm hai mục mục tiêu

1 Đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán bệnh lý ác tính của tổn thương phổi bằng kim sinh thiết cắt tự động dưới hướng dẫn của CT scanner

có so sánh với kết quả mô học sau phẫu thuật

2 Xác định được tỉ lệ tai biến và các yếu tố nguy cơ khi thực hiện,

từ đó đề xuất chỉ định sinh thiết được hiệu quả cao và an toàn

4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về các loại bệnh lý trong lồng ngực

1.1.1 Phân loại các tổn thương của phổi

Tổn thương phổi dạng u được định nghĩa là bóng mờ khu trú trên phim x quang, thường hình tròn, mật độ đặc, nằm trong nhu mô phổi Tổn thương có thể đồng nhất hay không đồng nhất, có thể vôi hóa hay hoại tử bên trong Hiện nay, theo hầu hết các tác giả, tổn thương có đường kính tối đa < 3cm gọi là nốt nhỏ và tổn thương > 3cm gọi là khối u[14],[29] Tổn thương khối u có nhiều nguy cơ ác tính hơn là nốt nhỏ[14],[27] Nốt phổi đơn độc là hình thái đặc biệt của u phổi, chiếm tỷ lệ 0,09-0,2%, tình cờ phát hiện qua X quang phổi, 33% trong số đó là ác tính; và có đến 50% trường hợp là ác tính nếu bệnh nhân trên 50 tuổi Chẩn đoán được nốt phổi đơn độc là carcinôm phế quản hết sức hữu ích, vì tiên lượng sống của những bệnh nhân này lên đến 70-80% sau 5 năm nếu được can thiệp sớm[28],[129]

U phổi – gồm u lành và u ác :

1.1.1.1 Tổn thương phổi lành tính [82],[87] :

Là tổn thương nằm trong phổi nhưng không phải do di căn, không xâm lấn mô xung quanh và khi cắt trọn khối u sẽ không tái phát Tuy nhiên xác định bản chất tổn thương không phải đơn giản U phổi lành tính ít gặp, chiếm khoảng 2% trong toàn bộ u phổi Đa số biểu hiện lâm sàng là dạng nốt phổi đơn độc

- U tuyến phế quản lành tính: chiếm 50% trong tất cả các u lành tính của phổi, 10-15 % là u nang tuyến và 2-3 % là các u nhầy dạng biểu mô

- U hamartoma: trong nhu mô phổi và trong lòng phế quản

5

- U mạch máu xơ hóa

- U cơ trơn quanh mao mạch

- U nguyên bào cơ - thể hạt

- U tuyến nhày

- U mạch máu dạng hang

- Tổn thương nốt dạng bột

- U sụn

- U xơ trong phổi

- U cơ trơn lành tính nguyên phát

- U mỡ

- U hạt không nhiễm trùng: Sarcoidosis

- U tế bào sáng

- U tế bào mầm

- Lạc nội mạc tử cung của phổi

- U mô bào sợi lành tính – nội phế quản

- U tế bào biểu mô co thắt

- U nang nhày

- U tuyến phế nang

- U tuyến hung nguyên phát phổi

Những tiêu chuẩn hình ảnh có giá trị gợi ý lành hay ác tính [87],[106],[116]:

- Kích thước: khả năng ác tính là 80% khi tổn thương lớn hơn hay bằng 3cm Ngược lại khi kích thước 2 cm, tỷ lệ ác tính dao động trong khoảng 20-60%, vì vậy tiêu chuẩn kích thước có nhược điểm khó đánh giá nốt nhỏ trong phổi

- Vôi hóa: nếu như sự hiện diện của vôi hóa là bằng chứng lành tính hầu như chắc chắn đối với nốt nhỏ thì ngược lại không phải là bằng chứng thuyết phục đối với các tổn thương dạng u

- Tác động qua lại giữa tổn thương và phổi: các dấu hiệu như bờ, bóng hơi phế quản, tổn thương vệ tinh… không có giá trị trong việc phân biệt lành tính hay ác tính, dù có thể giúp định hướng đến chẩn đoán

- Sự thay đổi kích thước theo thời gian: tổn thương nốt nhỏ ổn định

về kích thước trong 2 năm gợi ý đến lành tính Nếu thay đổi kích thước theo thời gian dưới 20 ngày hay trên 400 ngày cũng gợi ý lành tính[112]

7 Theo Rs Fraser và cộng sự, đối với những tổn thương nốt nhỏ cần phẫu thuật có tỷ lệ ác tính xấp xỉ 40%, 40% u hạt và 20% còn lại là u lành tính với nhiều nguồn gốc khác nhau [55] Theo D Antoine và cộng sự, đối với tổn thương nốt nhỏ [32]:

-Nam trên 40 tuổi: 62% ung thư phế quản, 21% ung thư di căn phổi, 12% lao, 2% u nấm và 1% tổn thương lành tính

-Nam dưới 40 tuổi: 50% lao, 20% ung thư phế quản, 14% do ung thư di căn phổi, 7% do nấm và 3% lành tính

-Nữ trên 40 tuổi: 36% do di căn phổi, 21% ung thư phế quản , 21% lao, 5% do nguyên nhân lành tính, và 1% nhồi máu phổi -Nữ dưới 40 tuổi: 46% do lao, 13% ung thư di căn phổi, 13% u nấm, 8% lành tính, 3% ung thư phế quản, 2% là nhồi máu phổi

1.1.1.2 Ung thư phổi [50],[55],[91] :

Hay gọi chính xác hơn là ung thư phế quản hay ung thư phế quản phổi, do đa số tế bào ung thư xuất phát từ biểu mô phế quản, chỉ có một ít thuộc loại ung thư tế bào tuyến ở ngoại vi phổi, xuất nguồn từ tiểu phế quản

Ung thư phế quản chia làm hai nhóm chính: ung thư tế bào nhỏ và ung thư tế bào không nhỏ Sự chẩn đoán mô bệnh học rất quan trọng Vì ung thư tế bảo nhỏ đáp ứng rất tốt với hóa trị và xạ trị, hiếm khi được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần Ngược lại, phẫu thuật có thể chữa ung thư tế bào không nhỏ ở giai đoạn sớm mà dùng hóa chất chống ung thư không thể điều trị tốt được

Carcinôm tế bào vảy

Các biến thể:

Carcinôm tế bào nhỏ biến thể carcinôm tế bào nhỏ tổ hợp

Carcinôm tế bào tuyến

 Carcinôm tế bào tuyến thai biệt hóa rõ

 Carcinôm tế bào tuyến nhầy dạng keo

 Carcinôm tế bào tuyến nang nhầy

 Carcinôm tế bào tuyến tế bào nhẫn

 Carcinôm tế bào tuyến tế bào sáng

 Carcinôm tế bào lớn

 Carcinôm tế bào thần kinh nội tiết tế bào lớn

 Carcinôm tế bào thần kinh nội tiết tế bào lớn tổ hợp

 Carcinôm tế bào đáy

9

 Carcinôm tế bào dạng biểu mô lymphô

 Carcinôm tế bào sáng

 Carcinôm tế bào lớn với phenotyp hình gậy

 Carcinôm tế bào tuyến vảy

 Carcinôm tế bào với các thành phần đa hình, sarcôm và dạng

sarcôm

 Carcinôm tế bào với các thành phần hình thoi và hoặc tế bào

khổng lồ

 Carcinôm tế bào đa hình

 Carcinôm tế bào hình thoi

 Carcinôm tế bào khổng lồ

 Ung thư biểu mô sarcôm

 U nguyên bào phổi

Các loại khác

U cacxinoit

U cacxinoit điển hình

U cacxinoit không điển hình

Carcinôm tế bào dạng tuyến nước bọt

Carcinôm tế bào dạng biểu bì nhầy

Carcinôm tế bào nang dạng tuyến

Các loại khác

Carcinôm biểu mô không xếp loại

Từ 1943 hệ thống xếp giai đoạn ung thư phổi theo TMN đến nay

đã được cải tiến nhiều lần Dựa vào sự tiến triển của ung thư phổi, vào

N: đại diện cho mức độ di căn của ung thư phổi vào hệ bạch huyết

M: đại diện cho mức độ di căn của khối u ra khỏi vị trí nguyên phát

Giai đoạn theo khối u: Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4

Tx: có tế bào ung thư trong dịch tiết hay dịch rửa phế quản, nhưng không thấy u trên hình ảnh học, nội soi phế quản hay không thể xác định ung thư

T0: không có bằng chứng khối u nguyên phát

Tis: Carcinôm tại chỗ, tế bào ung thư có trong lớp niêm mạc

T1: kích thước u <3cm, chưa lan đến màng phổi tạng và không ảnh hưởng đến phế quản thùy, được xác định qua soi phế quản

T1a: kích thước u ≤ 2cm

T1b: kích thước u >2cm nhưng ≤ 3cm

T2: u >3cm nhưng ≤ 7cm hay có một hay nhiều sự phối hợp như: kích thước bất kỳ xâm lấn đến màng phổi tạng, xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn kéo dài đến rốn phổi nhưng không toàn bộ phổi, lan đến phế quản chính nhưng cách carina >2cm

T2a: u >3cm nhưng ≤ 5cm

T2b: u >5cm nhưng ≤ 7cm

11 T3: u >7cm hay mọi kích thước nhưng lan đến cơ hoành, thần kinh hoành, thành ngực, màng phổi trung thất, hay màng tim gây xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi, nhưng không lan đến tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, mạch máu lớn, cột sống cách carina <2cm T4: u mọi kích thước nhưng đã lan đến trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cột sống, carina, thần kinh quặc ngược Có tế bào ác tính trong dịch màng tim, màng phổi cùng bên, hay có nốt vệ tinh ở phổi cùng bên

Xếp giai đoạn theo hạch: N0, Nx, N1, N2, N3:

Nx: không xác định được hạch

N0: không di căn hạch vùng

N1: di căn đến hạch quanh phế quản, hạch rốn phổi

N2: di căn đến hạch trung thất cùng bên bao gồm cả những hạch dưới ngã

ba khí phế quản

N3: di căn đến những hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang, hạch thượng đòn cùng hay đối bên

Giai đoạn theo di căn: Mx, Mo, M1

Mx: không xác định được có di căn

Mo: không có di căn xa

M1: có di căn

M1a: u di căn phổi đối diện kèm hạch, hoặc có kèm tràn dịch màng tim hay màng phổi xác định do di căn

M1b: di căn xa

12

Đánh giá theo mức độ mô học (grade): Gx, G1, G2, G3, G4

Gx: không đánh giá được

G1: độ biệt hóa tốt

G2: độ biệt hóa trung bình

G3: độ biệt hóa kém

G4: không biệt hóa

Hình 1.1 Sơ đồ hạch “nguồn: Keith D M, Update on Lung Cancer Staging, 2009” [81]

ký hiệu từ 10 – 14, và đều nằm trong màng phổi tạng[50]

Bảng 1.1: Xếp giai đoạn ung thư phổi theo TMN

Giai đoạn Giai đoạn T Giai đoạn N Giai đoạn M

“Nguồn: MP Rivera, AC Mehta, MM Wahidi - Establishing the Diagnosis of

Lung Cancer: Diagnosis and Management of Lung Cancer, Chest 143” [91]

14 1.1.2 U màng phổi[40],[84],[108] :

U màng phổi có thể là nguyên phát hoặc thứ phát, nguyên phát xuất phát từ các tế bào bề mặt màng phổi, hiếm gặp Hầu hết u ác nguyên phát của màng phổi là Mesothelioma ác tính, thứ phát do ung thư từ trong hoặc ngoài lồng ngực di căn hoặc xâm lấn, gặp trong đại đa số trường hợp U màng phổi nguyên phát chia làm 2 loại: u sợi màng phổi đơn độc (u sợi màng phổi lành tính) và u trung mô màng phổi (Mesothelioma ác tính) U sợi màng phổi rất hiếm gặp thường không có triệu chứng, thường phát hiện tình cờ qua X quang phổi, về đại thể u có vỏ bao rõ, về mô học chứa nhiều sợi, phần lớn là mô liên kết và nguyên bào sợi, không có tế bào biểu mô, tương đối ít có tế bào và ít gián phân, xuất phát từ màng phổi tạng, chia thành từng thùy và có vỏ bao Ngược lại là u trung mô màng phổi là loại ung thư đặc biệt, lan tỏa và phát tán mạnh, tổn thương cả 2 lá của màng phổi, có liên quan nhiều với nhiễm độc thạnh tín, thường xuất hiện ở nửa dưới phổi phát triển dọc theo bề mặt của màng phổi cho đến khi bọc hết toàn bộ màng phổi Về đại thể : mesothelioma là những tổn thương màu trắng xám, nhỏ riêng lẻ hoặc kết cụm lại sau đó tạo thành lớp vỏ hồng xám, dày dai bao quanh phổi Vi thể: được chia làm 3 loại: loại biểu mô chiếm 55% -65% có 7 nhóm nhỏ mà loại thường gặp nhất là loại nhú ống tuyến; loại trung mô 10%-15%; loại hỗn hợp bao gồm biểu mô và trung mô chiếm 20%-35%

1.2 Chẩn đoán hình ảnh lồng ngực

1.2.1 X quang lồng ngực quy ước[87],[99]

Là khám nghiệm hình ảnh khởi đầu thích hợp nhất cho các tổn thương bệnh lý của lồng ngực và trung thất vì độ an toàn, giá rẻ, liều phóng xạ thấp, tiện dụng Hình ảnh các u trên phim x quang đặc biệt là ung thư phổi đều mang tính chất gợi ý khi không có triệu chứng lâm sàng như u ở ngoại vi, hay có triệu chứng lâm sàng khi u ở trung tâm Tuy vậy, hình ảnh x quang

15 không đủ để đánh giá mức độ lan rộng của khối u cũng như đặc điểm của khối u

Hình ảnh x quang có thể xác định vị trí, kích thước của khối u, sự tắc nghẽn phế quản, liệt cơ hoành, xâm lấn thành ngực Trên x quang quy ước cũng có thể thấy hủy xương sườn, xương sống hoặc tràn dịch màng phổi

Trong giai đoạn sớm, thường tổn thương khó ghi nhận trên x quang Khi tổn thương có kích thước < 2 cm nên chụp thêm x quang tư thế thẳng và nghiêng ở thì hít vào Nếu tổn thương phổi ở các phế quản lớn cần chụp ở thì thở ra, khi đó sẽ thấy trung thất lệch về bên phổi bình thường U phổi ở thùy đỉnh, thùy giữa, thùy lưỡi cần chụp tư thế đỉnh ưỡn, tư thế này sẽ xác định rõ phần thùy phổi bị xẹp

U phổi thường thấy ở thùy trên (60 %) nhiều hơn thùy dưới (40%), bên phải (60%) nhiều hơn bên trái (40%) và phía trước hơn phía sau U phổi ngoại vi thường là một khối mờ đơn độc U phổi ở vị trí trung tâm thường là một khối nằm cạnh rốn phổi hoặc tại rốn phổi được mô tả là có hình ảnh mặt trời hoặc hình chân cua, và có thể kết hợp với viêm phổi hoặc xẹp phổi mạn tính Khi chụp có thể thấy độ lan rộng, hình ảnh tắc nghẽn phế quản Các hình này đều thấy rõ hơn qua chụp CLVT hay chụp cộng huởng từ (MRI) [120] Cũng nên lưu ý rằng khoảng 1% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhưng hình ảnh x quang bình thường, vì thế những trường hợp này cần khảo sát thêm bằng những phương tiện khác[28],[61],[68]

để xuyên thấu mật độ cao hơn nhu mô phổi, lúc đó phế trường sáng hơn, nên

có thể không thấy các tổn thương tinh tế của nhu mô phổi Ngược lại, khi chụp tia mềm để khảo sát nhu mô phổi, các cấu trúc trong trung thất vì có mật độ cao sẽ tối gần như đồng nhất Như vậy, đối với hệ thống phim kinh điển , muốn khảo sát đầy đủ nhu mô phổi và trung thất tốt, bệnh nhân phải chụp 2 lần[87],[114] Tuy ngày nay đã có CT scanner, x quang phổi qui ước thường là khám nghiệm hình ảnh học có tính sàng lọc được làm đầu tiên, do

đó cần nắm được những dấu hiệu hình ảnh của bệnh lý lồng ngực, để có chẩn đoán đúng và xử lý thích hợp nhất

1.2.2 Giải phẫu lồng ngực ứng dụng trong chụp CLVT [7],[92] :

Giải phẫu học có vai trò quan trọng khi phân tích phim CLVT, nắm được hình ảnh giải phẫu thông thường, chúng ta dễ phát hiện bất thường về bệnh lý Để phân tích hình chụp CLVT ngực, cần hiểu các nguyên tắc tạo ảnh và kiến thức giải phẫu thông thường Nguyên tắc tạo ảnh cho phép chúng ta nhìn các cấu trúc bình thường như mỡ, khí, xương, mô mềm… bằng các khác biệt đậm độ trên chụp CLVT, trình tự và quan hệ

17 giữa các hình liên tục nhau Kiến thức giải phẫu học, đặc biệt giải phẫu cắt lớp giúp chúng ta phân biệt vị trí, hình dáng, cấu trúc cơ thể tương ứng trên chụp CLVT[43]

Điều cần lưu ý là hình ảnh CLVT ở một lát cắt sẽ không hoàn toàn giống với thiết đồ cắt ngang trên thực tế đi qua lát cắt đó Trên thiết đồ cắt ngang trên

cơ thể mà chúng ta thấy được là phần nổi, phần bề mặt của lát cắt Còn hình CLVT là hình tổng đậm độ toàn bộ các khối thể tích của lát cắt chịu ảnh hưởng của xảo ảnh hiệu ứng thể tích từng phần

Chụp CLVT có cản quang xác định rõ các cấu trúc mạch máu, đánh giá tình trạng bình thường và bệnh lý Hình ảnh giải phẫu mạch máu được quan sát đồng thời liên quan với các cấu trúc khác ở lồng ngực

Trên chụp CLVT phần cán xương ức chạy chếch, do đó bờ xương ức phía sau thường ít rõ nét hơn so với phía trước Ở phần thân ức, do chạy tương đối vuông góc với mặt cắt, bờ của xương rõ hơn Ngay phía khớp ức đòn hay khớp ức sườn, bờ xương có thể đều hay không đều Đối với xương sườn,

do hướng chếch, thường chỉ thấy có một đoạn ngắn trên phim chụp CLVT

Có nhiều cách để xác định số thứ tự của mỗi xương sườn Thông thường, người ta xác định một xương rồi đếm ra sau để xác định các xương khác Lưu ý các mốc giải phẫu như xương sườn 1 tiếp khớp với xuơng ức đầu tiên ngay dưới khớp ức đòn, sụn sườn 2 ngang dưới góc mức xương ức Có thể xác định các xương sườn dễ hơn trên hình tái tạo

Các lớp của phần mềm thành ngực từ trong ra gồm: mạc nội ngực, phía trong là mỡ ngoài màng phổi, cơ gian sườn trong cùng, mỡ và mạch máu, thần kinh gian sườn, cơ gian sườn trong và ngoài, phía ngoài nữa là các cơ khác của thành ngực, tổ chức da và dưới da Các cơ ở ngực trên hình chụp CLVT thấy rõ nhờ tương phản của các dãy mỡ

Trong chụp CLVT ngực có một số cửa sổ thường được dùng là[6],[7],[115]:

18

 Cửa sổ mô mềm hay cửa sổ trung thất: độ rộng cửa sổ 350HU (từ

-140 đến 210HU) trung tâm cửa sổ 35HU phân biệt được cấu trúc trung thất như mạch máu, tim, thực quản, khí quản, phần mềm, thành ngực Cửa sổ này dùng để đánh giá các cấu trúc đậm độ mô mềm ở trung thất, thành ngực, màng phổi, tràn dịch màng phổi…

Hình1.3 U di căn thành ngực (mũi tên chỉ phần di căn)

BN: Tr V K số NV: 12711992

Hình 1.4 U thùy trên phổi phải; “Nguồn: www.dieutri.vn”

 Cửa sổ phổi : độ rộng cửa sổ 800HU (từ -1100 đến -300HU) trung tâm cửa sổ -700HU, trung tâm cửa sổ giúp phân biệt được các cấu trúc của nhu mô phổi như mạch máu, phế quản Cửa sổ này giúp đánh giá các tổn thương phổi, đậm độ khí ở màng phổi, trung thất…

cm (với độ nhạy 88 % và độ đặc hiệu 89 %), và bình thường khi đường kính hạch < 1 cm (độ nhạy: 89%, độ đặc hiệu: 50-86%, độ chính xác: 20-68%) Tuy nhiên xếp giai đoạn hoàn thiện vẫn phải dựa vào kết quả giải phẫu bệnh,

vì không phải các hạch có đường kính trên 1 cm đều là di căn Theo Antoch

G và cộng sự [31] thì có đến 21 % trường hợp hạch < 1cm đều là ác tính, trong khi đó có đến 40% hạch > 1cm lại là lành tính Đặc biệt, hạch có thể tăng sản trong các trường hợp viêm phế quản mãn, dãn phế quản, hoặc viêm phổi

do tắc nghẽn (thường thấy trong ung thư phổi), hạch có thể đạt đến kích thước 2-4 cm Nghiên cứu của Faber[52] thì hạch > 1 cm bị di căn chính xác đến 60-70%, tuy nhiên nếu hạch > 1,5 cm thì di căn đến 85% qua kiểm chứng sau mổ D’Amico [47] thì hạch > 1 cm khoảng 70% có di căn hạch Hiện nay, các kỹ thuật tái tạo hình cho phép chúng ta có nhiều mặt cắt giải phẫu khác nhau, đó là các mặt cắt ngang, đứng dọc, đứng ngang hay hướng

20 trán, các mặt cắt không theo các hướng vuông góc này, như hướng chếch Ngoài ra còn có hình tái tạo 3D cho hình ảnh giải phẫu bề mặt cơ quan hoặc ngay cả hình ảnh bên trong cấu trúc, cơ quan[35],[45] Nắm vững giải phẫu các mặt cắt và hình tái tạo giúp đánh giá tốt hình ảnh bình thường và phát hiện bất thường các cơ quan, cấu trúc ở vùng ngực Từ đó việc tiến hành can thiệp các thủ thuật như sinh thiết xuyên thành ngực sẽ dễ dàng thuận tiện, chính xác và tránh những biến chứng cho bệnh nhân[66]

1.3 Một số phương pháp lấy bệnh phẩm làm tế bào mô bệnh chẩn đoán tổn thương trong lồng ngực

1.3.1 Nội soi phế quản trong chẩn đoán [16],[127]

Nội soi phế quản là phương pháp thăm khám bên trong của hệ thống khí phế quản nhờ vào hệ thống ống soi phế quản Có hai loại kỹ thuật nội soi phế quản: nội soi phế quản ống cứng và nội soi phế quản ống mềm Nội soi phế quản ống cứng được giới thiệu lần đầu tiên bởi Gustav Killian Năm

1897 Killian đã thành công trong việc gắp xương lợn từ phế quản của một người nông dân Đức Bất lợi lớn nhất của nội soi phế quản là việc gây mê toàn thân và tiếp cận những phế quản ở xa Bên cạnh đó, trong những trường hợp cổ cứng, chấn thương cột sống cổ hay cứng khớp thái dương hàm việc tiến hành nội soi ống cứng không thực hiện được

Năm 1970, sự xuất hiện ống soi phế quản ống mềm của Ikeda đã mở ra một

kỷ nguyên mới cho việc ứng dụng nội soi phế quản trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp Với nhiều ưu điểm như dễ thực hiện, gây tê tại chổ,

ít phiền phức cho người bệnh, nội soi phế quản càng ngày càng thực hiện rộng rãi, làm thu hẹp chỉ định nội soi phế quản ống cứng và hiện nay hầu như không sử dụng Soi phế quản bằng ống mềm có khả năng khảo sát đồng thời sinh thiết tổn thương của phổi đến phân nhánh phế quản thứ 4-5, ở những phân nhánh phế quản nhỏ hơn việc tiến hành khảo sát có phần hạn chế, đặc biệt là những tổn thương ở ngoại vi của phổi Với các kỹ thuật mới

21 hiện nay như sinh thiết qua nội soi dưới đầu dò siêu âm giúp cải thiện khả năng lấy mẫu hiệu quả hơn

Hình1.6 Soi phế quản bình thường - Bn Danh H: số HS 12027828 1.3.2 Nội soi trung thất [16],[19] :

Ống soi trung thất dài 15 cm, đường kính ống soi dài 15 mm, có đầu nối với máy quay cho phép quan sát trực tiếp, bóc tách các hạch và sinh thiết các khối ở trung thất giữa Năm 1959 Carlens mô tả kỹ thuật nội soi trung thất qua đường cổ trên ức mà hiện nay đang dùng cho phép thăm dò trục trung thất dọc theo khí quản đến các phế quản gốc, đôi khi xuống dưới cựa khí phế quản, nhưng đôi khi không thăm dò được vùng cửa sổ động mạch chủ - động mạch phổi, cũng như trung thất trước Để thăm dò những vùng này, tác giả đã đưa ra ba kỹ thuật như sau :

 Soi trung thất trước: đưa ống soi trung thất qua đường mở lồng ngực nhỏ cạnh xương ức bên trái

 Soi trung thất xuyên qua trung thất: đưa ống soi trung thất qua đường mở cổ với việc tạo ra một đường trên quai động mạch chủ, giữa động mạch cảnh trái và động mạch dưới đòn trái

 Soi trung thất qua đường mở cổ rộng: đưa ống soi trung thất qua vùng tam giác vô danh nằm giữa thân động mạch cánh tay đầu và động mạch cảnh trái

22 Tuy nhiên, chống chỉ định của nội soi trung thất là các bệnh lý của mạch máu lớn vùng ngực như phình dãn quai động mạch chủ, các trường hợp cắt thanh quản, thoái hóa cổ nặng không ngửa cổ được, trong các trường hợp khối u trong lồng ngực lớn, to, chèn ép vào tĩnh mạch chủ trên làm các tĩnh mạch cổ nổi to, khi soi có thể làm chảy máu các tĩnh mạch dãn, tiền sử xạ trị vùng trung thất, soi trung thất hoặc mở xương ức gây xơ dính nên khó soi và trong trường hợp khối u to chèn ép gây khó thở phải mở khí quản thì việc tiến hành nội soi trung thất sẽ rất khó khăn Biến chứng thường gặp khi tiến hành nội soi trung thất là chảy máu tĩnh mạch, do rách cuống mạch nuôi hạch hoặc rách một nhánh động mạch phế quản khi sinh thiết hoặc bóc tách Những trường hợp nặng hơn có thể là rách tĩnh mạch đơn hoặc tĩnh mạch vô danh, những trường hợp này cần phải mở ngực cầm máu Rách khí quản, rách thực quản hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm có thể xảy ra viêm mủ trung thất, tràn khí trung thất hoặc tràn khí màng phổi Một biến chứng khác có thể gặp là tổn thương dây thần kinh quặt ngược trái trong khi sinh thiết hạch cạnh khí quản dưới trái hay hạch góc khí phế quản trái Những biến chứng còn lại hầu như ít khi xảy ra, tuy vậy việc soi trung thất chẩn đoán cũng là một phương pháp xâm lấn có hiệu quả đánh giá bản chất mô bệnh học của tổn thương trong lồng ngực

Hình 1.7 Soi trung thất “nguồn: www.rad.desk”

23 1.3.3 Mở trung thất trước[16] :

Mở trung thất trước được MC Neil và Chamberlain mô tả năm 1966, với phương pháp thăm dò trung thất trước qua đường rạch mở ngực cạnh ức trái dài khoảng 8 cm, thường cắt sụn sườn thứ 2 của khoang lồng ngực Hiện nay phương pháp này ít làm do có nội soi lồng ngực và sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính

1.3.4 Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán[2],[16]:

Nội soi lồng ngực đã được Jacobaeus thực hiện tại Stockholm - Thụy Điển từ những năm 1910 -1920 Ban đầu chỉ là nội soi lồng ngực để chẩn đoán các bệnh về màng phổi đặc biệt là lao phổi, sau đó mở rộng nội soi gỡ dính màng phổi Đặc biệt từ thập niên 80 với sự ứng dụng của nguồn sáng cực mạnh dẫn truyền qua hệ thống cáp quang giúp cho hình ảnh rõ nét, hệ thống kính Hopkins hình que có góc nhìn rộng do nghiêng được và có độ phóng đại lớn và đặc biệt là các Camera siêu nhỏ có xử lý ảnh kỹ thuật số ghi hình động từ truyền hình ảnh ra màn hình video nên các thương tổn trong lồng ngực đã được phát hiện rất rõ qua nội soi lồng ngực Đồng thời có thể thực hiện các thủ thuật và phẫu thật các thương tổn như cắt bỏ hoặc sinh thiết làm chẩn đoán[100]

Khác hẳn so với phẫu thuật kinh điển phải mở ngực, phẫu thuật nội soi lồng ngực là loại hình ít xâm lấn, thông thường chỉ cần 2, 3, hay 4 lỗ trocart 5mm, hay 10mm, xuyên qua thành ngực và các thao tác được thực hiện do vậy có nhiều ưu điểm[2],[12] :

 Tuy không mở ngực, nhưng nhờ hệ thống thấu kính mà phẫu thuật viên có thể quan sát, thực hiện như trong phẫu thuật kinh điển làm cho người bệnh ít đau sau mổ, nhanh chóng phục hồi

 Phẫu thuật mang tính thẩm mỹ cao

 Thời gian nằm viện của người bệnh ngắn, thời gian phục hồi sức khỏe nhanh, sớm trở về với công việc, giảm gánh nặng chi phí cho người bệnh và giảm gánh nặng chi phí cho xã hội

Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng thì phẫu thuật nội soi cũng có những bất lợi :

 Cũng như một cuộc mổ bệnh nhân phải trải qua gây mê để phẫu thuật do vậy, cũng là chống chỉ định mổ khi tình trạng bệnh nhân không còn khả năng cho phép phẫu thuật

 Khi màng phổi bị xơ dính, do bội nhiễm hoặc bệnh lý của màng phổi sẽ không thể phẫu thuật nội soi lồng ngực

 Khi khối u to làm xẹp phổi, hay xẹp phổi kèm theo không cho phép khảo sát thăm dò kỹ được màng phổi và trung thất

 Khi thăm dò màng phổi hoặc nốt bên đối diện cần phải đặt ống nội khí quản hai nòng, nếu u lớn chèn ép, ngừng thông khí phổi bên thăm dò sẽ không thực hiện được

 Trong trường hợp ung thư di căn, việc phẫu thuật có thực sự cần thiết khi bệnh nhân phải chịu đựng một cuộc mổ với gây

mê toàn thân mà kết quả mang lại chỉ là định danh bản chất mô học của bệnh

và Ménétrier bằng kim 16 G Vào 1883, Leyden sinh thiết thùy dưới phổi phải trên một bệnh nhân nam 48 tuổi viêm phổi trong tình trạng hấp hối để xác định vi khuẩn[88] Ba năm sau, 25-5-1885 Menetrier mô tả bệnh nhân nam 51 tuổi nhập viện vì ho và sốt có kèm tổn thương phổi trái Đến ngày 14-6-1885, bệnh nhân đã được chọc lấy 150 ml mủ và vi khuẩn được định

danh là Streptococcus pyogenes, nhưng bệnh nhân đã chết sau đó[97]

Cũng trong năm 1885, Menetrier lần đầu tiên chẩn đoán ung thư phổi bằng phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim [97] Tuy nhiên, cho đến cuối thế kỷ XIX, do kim có đường kính lớn gây nhiều biến chứng khiến phương pháp này bị hồ nghi và chỉ được chấp nhận một cách miễn cưỡng

Tại Mỹ, vào năm 1930, Martin và Ellis[94] tại trung tâm ung thư Memorial Sloan – Kettering báo cáo kết quả dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm trên 65 trường hợp ung thư, trong đó có 2 trường hợp ung thư phổi Ghi nhận mẫu bệnh phẩm thu được khi sử dụng kim 18 G thường chỉ đủ để làm xét nghiệm tế bào học Trên cơ sở này, họ đã phát triển kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm của khối u bằng kim và sau đó đã giúp chẩn đoán ung thư dương tính cho hơn 1400 trường hợp, trong đó ung thư phổi chiếm tỷ lệ 41% Kết quả này mở ra triển vọng hứa hẹn cho phương pháp dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm

26

Kỹ thuật dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm du nhập vào Châu Âu muộn hơn, vào năm 1951, sau những nghiên cứu của Nordenstrom và Dahlgren [46] Phương pháp này được thực hiện một cách có hệ thống hơn Khác so với

ở Mỹ, tại Châu Âu việc lấy bệnh phẩm tốt hơn do: có hình ảnh học hỗ trợ định vị khối u trước khi tiến hành và việc xử lý, đọc tiêu bản tế bào học có nhiều cải tiến Đây thực sự là cuộc cách mạng vì đã đạt được độ chính xác cao trong chẩn đoán và chứng minh tính ưu việt của phương pháp sinh thiết bằng kim Phương pháp này phục hồi và phát triển mạnh, nhanh chóng lan ra khắp Châu Âu, Nhật Bản, Úc và tại Mỹ Một số loại kim thông dụng đã và đang dùng gồm có:

Kim Turner: kim nhỏ có lưỡi cắt nghiêng 45 độ lấy được mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, tuy nhiên mẫu thu được khá nhỏ

Hình 1.8: kim Turner “Nguồn: www.dynamedical.com”

Kim có nòng xoắn Rotex: có nòng thông xoắn gây tổn thương mô mềm nhiều nên ít sử dụng khi sinh thiết phổi

Hình 1.9 kim Rotex “Nguồn: www.dynamedical.com”

Kim Westcott: kim nhỏ, có nhiều cỡ khác nhau từ 20-22G, có rãnh cắt ở gần đầu kim thường sinh thiết tốt trong các mô đặc

Hình 1.10 Kim Westcott “Nguồn:www.dynamedical.com”

27

Kim Silverman: có cấu tạo gồm nòng lớn bên ngoài và kim cắt bên trong từ 14-16G

Hình 1.11 Kim Silverman “Nguồn:www.dynamedical.com”

Kim Tru-cut: thiết kế có tay cầm thủ thuật, trọng lượng kim tương đối nhẹ, có đánh dấu độ dài trên thân kim, giúp đánh giá được độ nông sâu của khối u khi chọc sinh thiết

Hình 1.12 Kim Tru-cut “Nguồn:www.dynamedical.com”

Kim Franseen: từ 14-22G, có 3 rãnh cắt khi nòng trong được lắp vào

kim, nhược điểm là khó kiểm soát mũi kim khi sinh thiết

Hình 1.13 Kim Franseen “Nguồn:www.dynamedical.com”

Từ năm 1960 sinh thiết xuyên thành ngực đã thực hiện phổ biến trên thế giới[67],[80] Việc sinh thiết cho những bệnh nhân có u trong lồng ngực nhất

là u phổi thường tiến hành dưới sự hướng dẫn của siêu âm, chụp CLVT, hay dưới màn huỳnh quang tăng sáng Sinh thiết dưới chụp CLVT thường thực

28 hiện ở những vị trí mà tổn thương nhỏ, rốn phổi, u trung thất, vị trí u gần các mạch máu lớn và bệnh nhân có hội chứng tĩnh mạch chủ trên[34]

Sinh thiết u dưới hướng dẫn của siêu âm có giá trị tương tự đối với các u phổi ở vị trí ngoại biên và u trung thất trước dưới màn huỳnh quang Khi tiến hành, siêu âm có thể đánh giá lại vị trí tổn thương, các mạch máu lớn, khi mà vị trí tổn thương có thể thay đổi do tư thế hoặc do quá trình hô hấp Bên cạnh đó, trên hình ảnh siêu âm cũng có thể đánh giá lại khoảng cách vị trí giữa đầu kim sinh thiết và khối u [114] Điểm bất lợi lớn nhất của siêu âm là khó đánh giá được những thương tổn nằm sâu trong lồng ngực vì cửa sổ khí của nhu mô phổi Mặc dù vậy, siêu âm cũng được xem như một biện pháp hữu hiệu, an toàn, tương đối rẻ khi thực hiện[23]

Haaga và Alfidi thực hiện sinh thiết dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán cho u trong lồng ngực lần đầu vào 1976[67] Mặc dù sinh thiết dưới màn huỳnh quang tăng sáng có thể thực hiện cho hầu hết các khối u ở lồng ngực, sinh thiết dưới sự hướng dẫn của chụp CLVT được tiến hành trong những trường hợp nếu vị trí u quá khó

Dưới sự hỗ trợ của máy vi tính, chụp cắt lớp xác định rõ kích thước tổn thương, vị trí, tình trạng xâm lấn, chèn ép của tổn thương đối với trung thất và ngay cả với các cơ quan xung quanh, hạch rốn phổi, hạch trung thất Đồng thời có thể chọc kim sinh thiết vào tận trung thất hay rốn phổi để cắt

mô bệnh chẩn đoán chính xác loại u trung thất hay hạch vùng của rốn phổi

Kỹ thuật sinh thiết cắt xuyên thành ngực bằng kim giúp chẩn đoán được những tổn thương trong phổi, đặc biệt những tổn thương nhỏ, nằm sâu mà các phương pháp sinh thiết thông thường như soi phế quản không thể xác định được Phương pháp này cũng giúp chẩn đoán sớm đối với bệnh nhân ung thư phổi, u lao, nấm phổi, các tổn thương lành tính khi tổn thương mới chỉ là đám mờ nhỏ trong phổi trên x quang[144],[145]

29 Sinh thiết xuyên ngực dưới hướng dẫn chụp CLVT cho phép xác định

vị trí tổn thương với mạch máu phế quản quanh vùng tổn thương trong khi sinh thiết, chụp CLVT giúp xác định đường đi tối ưu khi sinh thiết các tổn thương nằm sâu trong phổi và trung thất Theo nhiều tác giả[26],[33],[54]

giá trị của sinh thiết cắt tổn thương trong lồng ngực có độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh lý ác tính của phổi hay của hạch trung thất (80% – 90%) dưới hướng dẫn chụp CLVT, giá trị dự đoán âm tính từ 84 – 96% Ngoài ra, độ đặc hiệu từ 44 – 100% với các trường hợp trong chẩn đoán lành tính Trong khi đó so sánh với chọc hút làm tế bào học xuyên ngực bằng kim nhỏ chỉ đạt

từ 12 – 47%[98],[119],[130]

Theo hội lồng ngực Hoa Kỳ, có hai chỉ định chính đối với chọc sinh thiết xuyên thành ngực bao gồm[77],[91]:

 Chẩn đoán bệnh lý ác tính của phổi và/ hoặc trung thất

 Xác định nguyên nhân gây viêm phổi trầm trọng

Ngoài ra còn được chỉ định trong những trường hợp khác[64]

:

 Khối u hoặc hạch phì đại vùng rốn phổi, trung thất

 Phân biệt các tổn thương giả u của phổi như: tràn dịch khu trú, tràn dịch màng phổi vùng rãnh liên thùy

 Chọc sinh thiết xuyên thành ngực nên được thực hiện khi các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn khác thất bại và tổn thương cần được xác định mô học để điều trị

Nhiều thầy thuốc chuyên khoa lồng ngực đã coi chọc sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim như là một thủ thuật chẩn đoán đầu tiên đối với các sang thương trong trung thất hoặc trong phổi đặc biệt những tổn thương phổi

ở ngoại vi hay gần ngoại vi và khối u trung thất ở sau hay trước nằm gần thành ngực[59],[91]