nghiên cứu rối loạn nhịp tim bằng các phương pháp thăm dò điện tim không xâm nhập ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng fallot

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐOÀN CHÍ THẮNG NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐOÀN CHÍ THẮNG

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT

Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH

Mã số: 62 72 01 41

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ - 2014

Công trình được hoàn thành tại: Trường Đại học Y Dược Huế

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS NGUYỄN CỬU LONG

Vào lúc giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết

Tứ chứng Fallot là một trong những bệnh tim bẩm sinh có tím phổ biến, chiếm tỷ lệ 1/3500 trẻ em mới sinh, 7-10% các bệnh lý tim bẩm sinh Tứ chứng Fallot đã được phẫu thuật triệt để lần đầu tiên từ năm 1954 bởi Lillehei Mặc dù phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot ngày càng hoàn thiện với tỷ lệ sống còn trong 20 năm là trên 90%, nhưng với những tồn tại

về bất thường huyết động và điện học đã làm gia tăng tỷ lệ tử vong bắt đầu sau 30 năm Theo một phân tích tỷ lệ sống còn cho thấy những bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật

có tỷ lệ tử vong muộn tăng 25 năm sau phẫu thuật từ 0,24% /năm lên 0,94% /năm Theo khuyến cáo của ACC/AHA(2008) và Hội tim mạch học Việt Nam (2010), các bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nên được theo dõi hằng năm với khám lâm sàng, điện tim, đánh giá chức năng thất phải, trắc nghiệm gắng sức và Holter điện tim định

kỳ Trong nghiên cứu của tác giả Khairy và cộng sự (2010), tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm tỷ

lệ 14,6% và tỷ lệ cần đặt máy phá rung (ICD) là 10,4% đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn Chính vì vậy, chúng ta cần phải phát hiện và dự báo các bệnh nhân có nguy cơ cao rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất để có biện pháp điều trị thích hợp Theo nghiên cứu của tác giả Villafañe J và cộng sự (2013), cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp thất nguy hiểm chiếm tỷ lệ 10% và tỷ lệ đột tử chiếm tỷ lệ khoảng 0,2% ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn và nguyên nhân chính gây đột tử chính là cơn nhịp nhanh thất bền bĩ

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu sử dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ để theo dõi rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật, ở Việt Nam có một vài công trình nghiên cứu rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nhưng chưa có nghiên cứu nào kết hợp các phương pháp trên để đánh giá rối loạn nhịp tim Do đó, chúng tôi áp dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ để theo dõi bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật nhằm dự báo rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot góp phần nâng cao thời gian sống cho bệnh nhân

mặt mạnh của mỗi phương pháp vừa khắc phục nhược điểm của mỗi phương pháp Do đó phối hợp điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim

24 giờ nhằm phát hiện và dự báo rối loạn nhịp tim nguy hiểm ở bệnh nhân tứ chứng Fallot

đã phẫu thuật là một giải pháp tốt trong dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt là rối loạn nhịp thất nguy hiểm

3 Ý nghĩa thực tiễn

Trong điều kiện nước ta hiện nay, kết hợp giữa các phương pháp điện tim không xâm nhập như điện tim bề mặt, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ, trắc nghiệm gắng sức có thể thực hiện được ở các cơ sở y tế để dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt

là các rối loạn nhịp thất nguy hiểm, từ đó có biện pháp dự phòng và điều trị thích hợp nhằm kéo dài thời gian sống của bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot

4 Mục tiêu của đề tài

Với mong muốn tìm hiểu thêm giá trị của các phương pháp điện tim không xâm nhập trong việc đánh giá, theo dõi và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau:

1) Đánh giá các rối loạn nhịp tim và những thay đổi thông số điện tim, điện thế muộn, nghiệm pháp gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn

2) Xác định giá trị các phương pháp điện tim không xâm nhập trong dự báo rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN TỨ CHỨNG FALLOT

Tứ chứng Fallot là một phức hợp bệnh lý tim bẩm sinh bao gồm 4 bất thường về tim mạch: Hẹp động mạch phổi, dày thất phải, động mạch chủ cưỡi ngựa và thông liên thất 1.2 ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT

1.2.1 Nội khoa

Điều trị nội khoa tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng Điều trị nội khoa chỉ là tạm thời, lựa chọn thời điểm thích hợp để phẫu thuật

1.2.2 Ngoại khoa

1.2.2.1 Điều trị phẫu thuật tạm thời

Là tạo ra đường thông thương giữa động mạch chủ hay các nhánh của quai chủ với động mạch phổi để chuyển một phần dòng máu thiếu dưỡng khí từ động mạch chủ sang động mạch phổi

1.2.2.2 Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot

* Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn qua đường nhĩ phải

* Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn qua đường thất phải-động mạch phổi

* Phẫu thuật trường hợp bất thường động mạch vành

1.2.3 Điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn

Phần lớn bệnh nhân không cần sử dụng thuốc thường xuyên trong trường hợp không

có bất thường nặng huyết động học tồn lưu Thuốc điều trị suy tim cần thiết trong trường hợp rối loạn chức năng thất phải và thất trái

1.3 SINH LÝ BỆNH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TỨ CHỨNG FALLOT

1.3.1 Hở van động mạch phổi sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot

Giải phóng đường ra thất phải thường liên quan đến phá hỏng lá van thân động mạch phổi điều này dẫn đến hở van động mạch phổi đối với phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot Mức độ của hở van động mạch phổi bao gồm một số yếu tố: Diện tích dòng phụt ngược, đáp ứng thất phải, áp lực tâm trương giữa động mạch phổi phải và thất phải và thời gian tâm trương thất phải

1.3.2 Tăng gánh thể tích tâm thất phải mãn tính

Với những kinh nghiệm lâm sàng và những bằng chứng thực nghiệm là những điểm nhấn mạnh vào sự giống nhau về sự đáp ứng sinh lý bệnh giữa thất phải và thất trái đối với

quá trình tăng gánh thể tích nặng Kết hợp với những nghiên cứu invitro đã cho thấy có những đặc tính nội tại tương tự nhau của sợi cơ tim ở bên thất phải và thất trái, bao gồm cả những đáp ứng của cả hai thất đối với tình trạng áp lực và quá tải thể tích Nếu không được điều trị, sự quá tải thể tích tâm thất phải tiếp diễn kết hợp thêm với sự xuất hiện các triệu chứng nhanh chóng và sự phục hồi chức năng không hoàn toàn của chức năng tâm thu và tâm trương thất phải

1.4 DIỄN TIẾN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT

Tỷ lệ sống còn đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot ở giai đoạn đầu là rất tuyệt vời với

tỷ lệ tử vong dưới 1% Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong tăng gấp ba lần sau 30 năm Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng biến chứng muộn sau tứ chứng Fallot bệnh nhân sửa chữa đó là suy giảm khả năng gắng sức, suy tim, loạn nhịp tim và tử vong

1.5 RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN

- Rối loạn dẫn truyền: Bloc nhánh phải hoàn toàn là phổ biến gần như toàn bộ ở các bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật có cắt cơ thất phải

- Rối loạn nhịp trên thất

Rung nhĩ và cuồng nhĩ thường xảy ra khá phổ biến ở những bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn ở giai đoạn sớm

- Rối loạn nhịp thất

+ Rối loạn nhịp thất không bền bỉ

Rối loạn nhịp thất không bền bỉ được theo dõi trên Holter điện tim là rất phổ biến (lên đến 60%) sau sửa chữa tứ chứng Fallot Ngoại tâm thu thất lớn hơn cấp II theo tiêu chuẩn Lown sửa đổi (> 30 NTT thất đơn dạng trong một giờ bất kỳ) xuất hiện có liên quan với tăng nguy cơ đột tử do tim

+ Nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ

Rối loạn nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ là ít tương đối phổ biến.Vòng vào lại là cơ chế sinh lý bệnh học phổ biến nhất, và nhiều yếu tố đã được liên quan cho bệnh sinh của nó 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP

1.6.1 Điện tim bề mặt

Các thông số điện tim bề mặt dùng để xác định nguy cơ rối loạn nhịp thất và đột tử đã được đánh giá qua nhiều nghiên cứu hồi cứu Thời gian phức bộ QRS > 180 ms có độ nhạy 100% cho nhịp nhanh thất bền bỉ và đột tử Thời gian phức bộ QRS kéo dài có liên quan đến

hở van động mạch phổi và phì đại thất phải, đây là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của vấn đề đột tử

1.6.2 Điện thế muộn

1.6.2.1 Lịch sử điện thế muộn

Lịch sử của điện thế muộn bắt đầu từ năm 1973 với ghi nhận điện thế ở bó His

1.6.2.2 Điện thế muộn tim

Một trong những ứng dụng chính của điện tim độ phân giải cao là để phát hiện điện thế muộn thất Đây là những sóng có biên độ thấp, tín hiệu tần số cao hiện diện ở phần cuối của phức bộ QRS, kéo dài vào đoạn ST Điện thế muộn là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn cho các vùng dẫn truyền chậm trễ, đó là cơ sở cho rối loạn nhịp nhanh thất

có vòng vào lại

1.6.2.3 Nguyên lý hoạt động của điện tim độ phân giải cao

Với điện tim khuếch đại cao, sự khuếch đại có thể lên đến 106 do đó có thể nhận ra được biểu hiện của điện thế có biên độ thấp, nó tăng lên theo tỷ lệ độ nhiễu được hình thành bởi sự giao thoa điện tử của môi trường cũng như hoạt động điện của cơ ngực và cơ hô hấp Mục đích của điện tim trung bình là để giảm mức độ nhiễu từ các nguồn khác nhau mà nguồn gây nhiễu đến các tín hiệu điện tim là đáng quan tâm Các nguyên nhân chính của yếu

tố nhiễu là điện thế từ cơ xương, diện tiếp xúc điện cực- da, tần số điện từ xung quanh thiết

bị điện, và cường độ tiếng ồn

1.6.2.4 Cấu tạo máy đo điện tim có độ phân giải cao

Máy đo điện tim độ phân giải cao được chia làm 2 thành phần chính:

- Bộ phận tiếp nhận tín hiệu đầu vào

- Bộ phận xử lý tín hiệu bằng vi tính

Những thông số điện tim có độ phân giải cao

(1) HFQRSd: Thời gian phức bộ QRS tần số cao được lọc (ms)

(2) LAHFd(LAS): Thời gian của phần cuối QRS tần số cao mà biên độ < 40 μV (ms) (3) RMS (40ms): Giá trị căn bậc hai trung bình của dấu hiệu tần số cao ở 40ms sau của hoạt hóa thất (μV)

1.6.3 Biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 giờ

Biến thiên nhịp tim là một phương pháp không xâm nhập phản ánh hoạt động thần kinh giao cảm và phế vị của hệ thần kinh tự động trên nút xoang của tim Nó thể hiện tổng

số các biến đổi tức thì của nhịp tim và khoảng RR (khoảng thời gian giữa phức hợp QRS của quá trình khử cực nhịp xoang bình thường) Do đó, phân tích biến thiên nhịp tim cơ bản là đánh giá chức năng thần kinh tự động

1.6.3.1 Phương pháp đo lường theo thời gian

Phân tích biến thiên nhịp tim theo phương pháp thời gian là đo những thay đổi trong nhịp tim theo thời gian và khoảng thời gian giữa chu kỳ tim bình thường liên tiếp từ một máy điện tim ghi nhịp tim liên tục (Holter), thường là 24 giờ, mỗi phức hợp QRS được phát hiện và các khoảng RR bình thường (khoảng NN), do khử cực xoang, hoặc nhịp tim tức thời sau đó được xác định

Bảng 1.2 Các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian

SDNN ms Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN giữa các phức

hợp QRS bình thường trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ SDANN ms Độ lệch chuẩn của trung bình các thời khoảng NN mỗi 5 phút

trong toàn bộ Holter điện tim

24 giờ

rMSSD ms Căn bậc hai của trung bình tổng bình phương các khác biệt

giữa các thời khoảng NN

pNN50 % Tỷ lệ của NN50 trên tổng thời khoảng NN

bình thường

1.6.3.2 Phương pháp phổ tần số

Phân tích theo phương pháp phổ tần số cung cấp thông tin về số lượng của sự dao động hoặc năng lượng (phổ) đối với nhịp tim hoặc chuỗi thời gian hoạt động của tim bằng dao động định kỳ ở tần số khác nhau Thông thường, bốn dải tần số có thể được phân biệt trên Holter điện tim 24 giờ Đây là những tần số cao (HF: 0,15-0,4 Hz), tần số thấp (LF: 0,04-0,15 Hz), tần số rất thấp (VLF: 0,003-0,04 Hz), và tần số siêu thấp (ULF: 0.003 Hz)

1.6.4 Trắc nghiệm gắng sức

Nghiệm pháp gắng sức được Feil và Seigel áp dụng lần đầu tiên trên bệnh nhân đau thắt ngực vào năm 1892

1.6.4.1 Cơ sở sinh lý của rối loạn nhịp trong TNGS

Trắc nghiệm gắng sức có thể gây ra một số thay đổi sinh lý quan trọng mà có thể thúc đẩy rối loạn nhịp tim, bao gồm kích hoạt của hệ thần kinh giao cảm và gia tăng hoạt động của các catecholamines tim mạch Điều này có thể dẫn đến tăng tính tự động, gia tăng hoạt động nẩy cò, và ngoại tâm thu để kích hoạt vòng vào lại

Rối loạn nhịp tim trong trắc nghiệm gắng sức xảy ra ở những người có áp lực tâm thu thất phải cao (> 60 mmHg) Người ta không biết liệu trong quá trình khởi phát chuyển loạn nhịp tâm thất ở quá trình gắng sức là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với đột tử

1.6.4.2 Phương tiện thực hiện trắc nghiệm gắng sức

Có hai phương pháp thực hiện trắc nghiệm gắng sức đó là thảm lăn và xe đạp kế

1.6.4.3 Phác đồ trắc nghiệm gắng sức

Phác đồ xe đạp lực kế

Phác đồ thường được sử dụng nhất là đưa ra bởi James, trong đó bao gồm 10 giai đoạn, mỗi lần kéo dài 3 phút Gia tăng mức độ gắng sức từng giai đoạn khác nhau tùy thuộc vào diện tích bề mặt cơ thể Bất lợi lớn của nó là khó khăn trong việc phân tích dữ liệu trao đổi chất tương tự như những người gặp phải với phác đồ Bruce

1.6.4.4 Chỉ định trắc nghiệm gắng sức

TNGS để chẩn đoán bệnh mạch vành

TNGS để đánh giá nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân có triệu chứng hoặc tiền sử bệnh mạch vành

Bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim

Bệnh nhân suy tim, bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, theo cập nhật của ACC/AHA thì trắc nghiệm gắng sức giúp xác định rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức, đồng thời góp phần vào quyết định thời gian thay van động mạch phổi và đánh giá chức năng thất phải

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân đã được chẩn đoán và phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot, được theo dõi tại khoa chẩn đoán và thăm dò chức năng tim mạch, bệnh viện trung ương Huế, từ tháng 08 năm 2011 đến tháng 04 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, đã được chẩn đoán và phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Trong nghiên cứu này, chúng tôi không đưa vào những bệnh nhân đã phẫu thuật sửa

chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot có các bệnh lý phối hợp như sau:

- Bệnh nhân suy thận, đái tháo đường, rối loạn điện giải đồ

- Bệnh nhân đang nhiễm trùng nặng, bệnh lý phổi mạn tính

- Bệnh nhân có các bệnh lý van tim phối hợp khác

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

+ Điện tim, Công thức máu, điện giải đồ

+ Siêu âm tim

triệu chứng lâm sàng suy tim phải

- Khám lâm sàng, lấy thông số sống

- Ngày phẫu thuật, ngày tái khám

2.2.2.2 Đánh giá mức độ suy tim theo NYHA

2.2.2.3 Đo điện tim

Sử dụng máy đo điện tim 6 cần PageWriter Trim III của hãng PHILIPS, Hoa Kỳ, đo tại khoa Chẩn đoán-TDCN tim mạch, bệnh viện trung ương Huế Tất cả đối tượng tham gia nghiên cứu đều được đo điện tim Bệnh nhân đánh giá có rối loạn nhịp tim trên điện tim hay không?

2.2.2.4 Điện thế muộn

Được thực hiện tại Phòng điện tim Khoa Tim Mạch, bệnh viện trung ương Huế Điện thế muộn được ghi trên máy MAC 5500, sản xuất năm 2008 của hãng GE HEALTHCARE - MỸ

Đánh giá điện thế muộn bất thường: Chúng tôi chọn 2 trong 3 thông số điện thế muộn bất thường như sau: HFQRSd > 114 ms, RMS (40ms) < 20μV, LAHFd > 38ms theo tiêu chuẩn của Hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC), hiệp hội tim mạch Mỹ (AHA) và trường môn tim mạch Mỹ

2.2.2.5 Biến thiên nhịp tim/Holter 24 giờ

* Mắc Holter ECG 24h tại phòng Holter

Phương tiện: Máy Holter điện tim SEER Light, mã số P86080028, thuộc công ty

Compact Digital Holter của Mỹ, sản xuất tại Nhật Bản

* Tháo Holter, đọc kết quả, ghi chép dữ liệu

Sau 24 giờ tháo máy, nối với cáp quang để tải dữ liệu vào máy vi tính Sau khi tải vào máy vi tính, lưu lại tên BN Phân tích các dữ liệu thu được trong 24 giờ, chọn phân tích toàn bộ hay riêng rẻ các biến thiên nhịp tim, Tất cả các dữ kiện được ghi chép vào hồ bệnh

án nghiên cứu

Cách đánh giá:

Bảng 2.4 Phân độ ngoại tâm thu thất theo Lown [6], [9]

Phân độ Đặc điểm ngoại tâm thu thất

I NTT thất lẻ tẻ <30 chu kì/giờ

II NTT thất thường xuyên > 30 chu kỳ/giờ

IVa NTT thất liên tiếp cặp đôi

IVb NTT thất cặp 3 hoặc > 3NTT thất liên tiếp

V NTT thất đến sớm có hiện tượng R/T

+ RLNT và tiêu chuẩn chẩn đoán: được dùng khi phân tích dữ liệu từ Holter điện

tim 24 giờ theo Remipillier : RLNT được xác định khi bệnh nhân có ít nhất một trong các RLNT như nhịp nhanh trên thất, ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất mà

chúng tôi đã ghi nhận được ở mẫu nghiên cứu bằng Holter điện tim được đánh giá theo tiêu chuẩn Remipillier

Bệnh nhân phân làm theo nhóm bệnh có rối loạn nhịp tim hay không có rối loạn nhịp tim, bệnh nhân phân theo nhóm có rối loạn nhịp thất hay không rối loạn nhịp thất (rối loạn nhịp thất

là từ Lown độ 2 trở lên)

+ Biến thiên nhịp tim gồm các thông số

Giảm biến thiên nhịp tim được ghi nhận khi có hơn một chỉ số biến thiên nhịp tim giảm xuống mức giới hạn nêu trên

- BTNT phổ thời gian gồm các thông số: SDNN, SDANN, ASDNN, rMSSD (được tính theo đơn vị mili giây (ms)) và pNN50 (đơn vị%)

+ Phổ tần số của BTNT được nghiên cứu gồm 4 chỉ số: LnHF(HF): tần số cao 0,40 Hz), LnLF(LF): tần số thấp (0,04-0,15 Hz), LnVLF(VLF): tần số rất thấp (0,0033-0,04 Hz), LF/HF là tỷ lệ giữa LF và HF

(0,15-2.2.2.6 Trắc nghiệm gắng sức trong đánh giá rối loạn nhịp tim

Địa điểm thực hiện TNGS tại phòng TNGS của Trung Tâm Tim Mạch, bệnh viện trung ương Huế

Phương tiện thực hiện: Xe đạp lực kế hiệu Shiller AT-104PC Máy thường xuyên được kiểm định, bảo dưỡng định kỳ Ghi nhận các thông số trong quá trình gắng sức:

- Đánh giá trong quá trình TNGS bệnh nhân có rối loạn nhịp tim hay không?, ghi nhận loại rối loạn nhịp tim Ghi nhận các thông số thời gian gắng sức, công gắng sức tối đa

Chương 3 KẾT QUẢ

Qua nghiên cứu 74 bệnh nhân đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot, chúng tôi đã thu được các kết quả sau đây

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tuổi trung bình là 21,91 ± 8,12 năm Tỷ lệ nam / nữ = 1,24 Chỉ số BMI, tuổi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa hai giới Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật qua đường thất phải - động mạch phổi cao hơn phẫu thuật qua đường nhĩ phải Tiếng thổi tâm thu ở bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot chiếm tỷ lệ 63,51% Tỷ lệ bệnh nhân suy tim độ I chiếm tỷ lệ 94,59% và suy tim độ II theo NYHA là 5,41% Tỷ lệ hở van động mạch phổi ở mức độ nặng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05) Tỷ lệ bệnh nhân hở van động mạch phổi ở mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ thấp so với tỷ lệ bệnh nhân hở van động mạch phổi ở mức độ trung bình và

nặng Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa áp lực thất phải, áp lực động mạch phổi và EDVRV giữa 2 hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05) Không có sự khác biệt chức năng thất phải giữa 2 nhóm phẫu thuật cũng như giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p>0,05)

Chức năng thất phải và chức năng thất trái có sự tương quan thuận ở mức độ vừa, chức năng thất phải có sự tương quan thuận với chiều dài dòng hở phổi ở mức độ vừa 3.2 RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TIM, ĐIỆN THẾ MUỘN, TRẮC NGHIỆM GẮNG SỨC, BIẾN THIÊN NHỊP TIM/ HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ

3.2 1 Rối loạn nhịp tim: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim và không rối loạn nhịp tim (p<0,05) Tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm ưu thế trong rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật so với các rối loạn nhịp khác

Nhóm bệnh nhân phẫu thuật qua đường thất phải – động mạch phổi có tỷ lệ rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất cao hơn so với nhóm phẫu thuật qua đường nhĩ phải.Nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật lớn hơn 3 năm có tỷ lệ rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất cao hơn so với nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật dưới 3 năm

Tỷ lệ bệnh nhân ngoại tâm thu thất độ I theo LOWN chiếm tỷ lệ cao nhất (41,89%) trong các rối loạn nhịp tim ở quá trình theo dõi

Tỷ lệ rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất ở nhóm bệnh nhân hở van động mạch phổi nặng, trung bình chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm hở van động mạch phổi nhẹ (p<0,05) Tỷ

lệ suy chức năng thất phải ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn hơn so với bệnh nhân không có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất có ý nghĩa thống kê (p <0,05) Chức năng thất phải ở nhóm rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm không rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất (p<0,05)

3.2.2 Các thông số điện tim, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ

3.2.2.1 Điện tim bề mặt: Tỷ lệ bệnh nhân có bloc nhánh phải hoàn toàn là 70,27% Chúng

tôi không phát hiện trường hợp nào có rối loạn nhịp tim trên điện tim

Thời gian phức bộ QRS ở nhóm phẫu thuật thất phải-động mạch phổi lớn hơn so với nhóm phẫu thuật nhĩ phải cũng như giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Thời gian phức bộ QRS ở nhóm bệnh nhân RLNT, RLNThất lớn hơn phức bộ QRS ở nhóm bệnh nhân không RLNT, RLNThất một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

3.2.2.2 Điện thế muộn

Bảng 3.21: Tỷ lệ điện thế muộn dương tính

Điện thế muộn dương tính

Thông số HFQRSd, HFLA ở nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn hơn nhóm bệnh nhân không rối loạn nhịp tim, không rối loạn nhịp thất có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

3.2.2.3 Trắc nghiệm gắng sức

Bảng 3.24: Rối loạn nhịp tim trong trắc nghiệm gắng sức

Rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm RLNT và nhóm không RLNT, nhóm RLNThất và nhóm không RLNThất đối với các thông số Công gắng sức tối đa, thời gian gắng sức (p<0,05)

3.2.2.4 Biến thiên nhịp tim

Tỷ lệ bệnh nhân giảm biến thiên nhịp tim là 32,43%

Thông số ASDNN giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm có

ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Giá trị trung bình của các thông số LF, VLF, WF ở nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên 3 năm lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật dưới 3 năm (p< 0,05)

Các thông số BTNT theo phổ thời gian, phổ tần số ở bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất so với bệnh nhân không có rối loạn nhịp tim, không rối loạn nhịp thất giảm

có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)

3.2.3 Tương quan giữa thông số của các phương pháp điện tim và siêu âm tim

Thời gian phức bộ QRS tương quan thuận ở mức độ vừa với thể tích thất phải cuối tâm trương và chiều dài dòng hở phổi Thời gian gắng sức, công gắng sức tối đa tương quan nghịch ở mức độ yếu với chức năng thất phải Thông số HFQRSd có mối tương quan thuận với thể tích thất phải cuối tâm trương và chiều dài dòng hở phổi

3.3 GIÁ TRỊ DỰ BÁO RỐI LOẠN NHỊP TIM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TÂM ĐỒ KHÔNG XÂM NHẬP

3.3.1 Điện tim: Điểm cắt tốt nhất của QRS trong tiên lượng rối loạn nhịp tim là lớn hơn 100ms; AUC = 0,687 (95% CI: 0,57-0,79); Độ nhạy: 96,55% (95%CI: 82,2-99,9); Độ đặc hiệu: 35,56 % (95%CI: 21,9 - 51,2)

Điểm cắt tốt nhất của QRS trong tiên lượng rối loạn nhịp thất là lớn hơn 106ms; AUC

= 0,697 (95% CI: 0,58-0,79); Độ nhạy: 95,45% (95%CI: 77,2-99,9); Độ đặc hiệu: 38,46 % (95%CI: 25,3 - 53)

hơn 47ms; AUC= 0,654 (95% CI: 0,53-0,76); Độ nhạy: 50% (95%CI: 28,2-71,8); Độ đặc hiệu: 88,5 % (95%CI: 76,6 - 95,6)

3.3.3 Trắc nghiệm gắng sức

Bệnh nhân có RLNThất trong quá trình gắng sức thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn hơn gấp 4,38 lần ((OR=4,38),p<0,05) so với nhóm không có RLNThất trong quá trình gắng sức

3.3.4 Biến Thiên Nhịp Tim / Holter điện tim 24 h

Nếu b/n có BTNT giảm thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim lớn hơn gấp 10,64 lần (OR=10,64,p<0,05) so với nhóm không giảm BTNT

Nếu b/n có BTNT giảm thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn hơn gấp 14,67 lần (OR=14,67,p<0,05) so với nhóm không giảm BTNT

3.4.5.Giá trị phối hợp các phương pháp điện tim dự báo rối loạn nhịp tim

Bệnh nhân có ĐTM(+) và giảm BTNT thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim cao gấp 13,14 lần (OR = 13,14) so với nhóm bệnh nhân có ĐTM (-) và BTNT không giảm, với p<0,05

Bệnh nhân có ĐTM(+) và TNGS(+) thì dự báo khả năng rlnt cao gấp 9,17 lần (OR = 9,17) so với nhóm bệnh nhân có ĐTM (-) và TNGS(-), với p<0,05

Bệnh nhân có TNGS(+) và BTNT(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim cao gấp 14 lần (OR = 14) so với nhóm bệnh nhân có BTNT (-) và TNGS(-), với p<0,05

Bệnh nhân có BTNT(+),ĐTM(+) và TNGS(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim cao gấp 20,43 lần (OR = 20,43) so với nhóm bệnh nhân có BTNT(-), ĐTM(-) và TNGS(-)với p<0,05

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT

4.1.1 Đặc điểm chung

Về giới tính, trong nghiên cứu của chúng tôi có 41 nam và 33 nữ, tỷ lệ là 55,41% và 44,59% (p > 0,05) Theo nghiên cứu của Lê Quang Thứu có 82 nam và 55 nữ, tỷ lệ là 59,85% và 40,15% Kết quả nghiên cứu của Luijnenburg SE và các cộng sự, nam chiếm 62% và nữ 38% Kết quả của chúng tôi khá tương đồng so với các kết quả của các tác giả

Độ tuổi nghiên cứu của chúng tôi là 21,91 ± 8,12 năm, có sự khác biệt có nghĩa thống kê giữa tuổi nam và nữ (p<0,05) Với nghiên cứu của tác giả Budts W và cộng sự, tuổi nghiên cứu trung bình là 24 năm Nghiên cứu của tác giả Brili S và cộng sự, tuổi nghiên cứu trung

bình là 27,3 ± 11,7 năm

Đánh giá phương pháp phẫu thuật

 Phẫu thuật sửa chữa qua đường nhĩ phải-động mạch phổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật qua đường nhĩ chiếm tỷ lệ 24,32% Theo Rammohan M., tỷ lệ phẫu thuật qua đường nhĩ chiếm 50%

 Phẫu thuật qua đường mở thất phải-động mạch phổi

Trong kết quả của chúng tôi, phẫu thuật qua đường mở thất phải - động mạch phổi chiếm tỷ lệ 75,68% , tương đương với kết quả của Lê Quang Thứu là 75,18%

4.1.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Tỷ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tiếng thổi tâm thu là 63,51% Tiếng thổi tâm thu ở bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot là do hở van động mạch phổi

và hở van 3 lá Theo nghiên cứu của chúng tôi: tỷ lệ bệnh nhân suy tim theo phân độ NYHA

độ I là 94,59%, độ II là 5,41% (biểu đồ 3.1) Trong nghiên cứu của tác giả Spiewak và cộng

sự, NYHA độ I là 73,8% và độ II là 26,2% Theo nghiên cứu của Lê Quang Thứu ghi nhận kết quả như sau: NYHA I chiếm 99,20%, NYHA II chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ 0,8% Kết quả của chúng tôi hoàn toàn tương đồng với các kết quả nghiên cứu của các tác giả

4.1.4 Siêu âm tim

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hở van động mạch phổi nặng chiếm tỷ lệ 39,19% Bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật từ 3 năm trở lên có tỷ lệ hở van động mạch phổi 60% lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật dưới 3 năm Trong nghiên cứu của Lê Quang Thứu, tỷ lệ hở van động mạch nặng chiếm tỷ lệ 40,16% Theo tác giả Greutman và cộng sự, tỷ lệ hở van động mạch phổi nặng chiếm tỷ lệ 61% và nghiên cứu của tác giả d'Udekem, tỷ lệ hở van động mạch phổi ở mức độ nặng chiếm tỷ lệ 51% Qua các kết quả trên chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân hở van động mạch phổi nặng chiếm tỷ lệ cao sau phẫu thuật tứ chứng Fallot hoàn toàn

Suy chức năng thất phải sau phẫu thuật tứ chứng Fallot: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân suy chức năng thất phải chiếm tỷ lệ 64,86% và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm cũng như giữa hai phương pháp phẫu thuật Điều này có thể giải thích do mức độ hở van động mạch phổi nặng, trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao Trong nghiên cứu của chúng tôi, chức năng thất phải và chức năng thất trái có mối tương quan thuận ở mức độ vừa Theo nghiên cứu của tác giả Samman A, cũng cho thấy chức năng thất phải và chức năng thất trái cũng có mối tương quan thuận ở mức độ vừa Điều này cho thấy có sự tương tác giữa hai tâm thất trái và phải theo hiệu ứng Bernheim Ban đầu, chức năng thất trái được

bảo tồn nhưng với rối loạn thất phải tiến triển, chức năng thất trái xấu đi.Thất mất tái đồng

bộ, cả trong nội bộ và liên thất có đóng góp vào sự tương tác bất lợi thất phải-thất trái

4.2 RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ THÔNG SỐ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TIM, ĐIỆN THẾ MUỘN, TRẮC NGHIỆM GẮNG SỨC, BIẾN THIÊN NHỊP TIM/ HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ

4.2.1 Rối loạn nhịp tim

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp nhĩ là 4,05% , theo nghiên cứu của tác giả Katz NM, tỷ lệ rối loạn nhịp tim chiếm tỷ lệ 4,8% Tỷ lệ rối loạn nhịp nhĩ theo phương pháp phẫu thuật qua đường nhĩ phải và đường thất phải - động mạch phổi lần lượt là 5,56% và 3,57 % và ở bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm có tỷ lệ rối loạn nhịp nhĩ lần lượt là 2,56% và 5,71%

Bệnh nhân có bloc nhĩ thất trong nghiên cứu của chúng tôi là 10,8% trong đó bloc nhĩ thất cấp 2 mobit 1 chiếm ưu thế Tỷ lệ bệnh nhân bloc nhĩ thất theo phương pháp phẫu thuật qua đường nhĩ phải, thất phải - động mạch phổi lần lượt là 5,56 % và 12,5% Bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật ≤ 3 năm có tỷ lệ bloc nhĩ thất là 17,14% và bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật > 3 năm có tỷ lệ bloc nhĩ thất là 5,13% Nghiên cứu của Folino cho thấy, tỷ

lệ bloc nhĩ thất cấp 2 là 4%, bloc nhĩ thất cấp 3 là 3% và nghiên cứu của tác giả Nakazawa,

có 20/512 bệnh nhân có bloc nhĩ thất cấp 2 và 16/512 bệnh nhân có bloc nhĩ thất cấp 3 Bloc nhĩ thất này thường xuất hiện ở nhóm bệnh nhân có lỗ thông liên thất phần màng Chính vì vậy, chúng ta cần phải theo dõi kỹ ở những bệnh nhân có bloc nhĩ thất cấp 3

Tỷ lệ rối loạn nhịp thất trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 29,73% Trong đó ngoại tâm thu thất lown 1 chiếm ưu thế 41,89% và ngoại tâm thu thất lown 4 chiếm ưu thế

Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn nhịp thất ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật thất phải - động mạch phổi lớn hơn so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật qua đường nhĩ phải đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật hơn 3 năm trở lên có tỷ lệ rối loạn nhịp thất lớn hơn so với nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật dưới 3 năm Với nghiên cứu của Nakazawa, tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 18/512 bệnh nhân Theo tác giả Daliento và cộng sự, tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 43/234 bệnh nhân, trong đó rối loạn nhịp thất nhẹ chiếm tỷ lệ 33/234 bệnh nhân

Tỷ lệ rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất ở nhóm hở van động mạch phổi nặng, trung bình lớn hơn so với nhóm hở van động mạch phổi ở mức độ nhẹ (bảng 3.14), một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Theo tác giả Villanfe, hở van động mạch phổi nặng cũng chính là một trong những yếu tố gây ra rối loạn nhịp thất nguy hiểm và đột tử

Kết quả của chúng tôi, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp tim và rối loạn nhịp

thất có suy chức năng thất phải chiếm tỷ lệ cao và ở nhóm bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất thì chỉ số Tei3m lớn hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm không

có rối loạn nhịp tim Điều này cho thấy ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim đặc biệt rối loạn nhịp thất thì có suy chức năng thất phải Theo nghiên cứu của tác giả Chowdhury và cộng sự, cho thấy suy giảm chức năng tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot là một yếu tố nguy

cơ của rối loạn nhịp tim nguy hiểm

4.2.2 Thông số các phương pháp điện tim, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ

4.2.2.1 Điện tim

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân bloc nhánh phải hoàn toàn chiếm tỷ

lệ 70,27% Theo tác giả Helbing WA, bệnh nhân bloc nhánh phải hoàn toàn là 33/37 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 89,19%

Từ kết quả của chúng tôi, bệnh nhân phẫu thuật qua đường nhĩ có thời gian phức bộ QRS nhỏ hơn so với nhóm phẫu thuật qua đường thất phải động mạch phổi và thời gian phức bộ QRS ở nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật dưới 3 năm nhỏ hơn so với nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật lớn hơn 3 năm (p<0,05) Nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim đặc biệt rối loạn nhịp thất, giá trị trung bình phức bộ QRS lớn hơn nhóm bệnh nhân không có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp loạn nhịp thất một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05).Từ nghiên cứu của tác giả Balaji S cũng cho thấy nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp thất có giá trị trung bình phức bộ QRS lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có rối loạn nhịp thất Điều này cho thấy phức bộ QRS dãn rộng ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật là do sự kết hợp giữa sự tổn thương tức thời sau phẫu thuật ở trên cơ tim và nhánh thần kinh tim bên phải và tổn thương lâu dài do giãn thất phải

4.2.2.2 Điện thế muộn

Giá trị trung bình các thông số điện thế muộn từ nghiên cứu của chúng tôi là: HFQRSd: 152,03 ± 35,01ms, LAHFd:41,36 ± 31,51ms, RMS(40): 32,47 ± 23,14 µV Theo nghiên cứu của tác giả Daliento L, HFQRSd:162 ± 29 ms, HFLA:32 ± 22 ms, RMS(40):41 ±

32 ms

Thông số HFQRSd lớn hơn có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên và dưới 3 năm cũng như giữa hai phương pháp phẫu thuật Trong đó hai thông số HFQRSd, HFLA ở nhóm có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn hơn so với nhóm không có rối loạn nhịp tim, không rối loạn nhịp thất một cách có ý nghĩa thống kê(p<0,05) Theo các nghiên cứu của tác giả Russio G, thì chỉ có thông số HFQRSd ở nhóm

có rối loạn nhịp thất lớn hơn so với nhóm không có rối loạn nhịp thất một cách có ý nghĩa

thống kê Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên

Chúng tôi ghi nhận: tỷ lệ điện thế muộn dương tính là 36,49% Theo nghiên cứu của tác giả Daliento, tỷ lệ điện thế muộn dương tính là 25% bệnh nhân Tác giả Vaskmann G, tỷ

lệ điện thế muộn dương tính là 7% Như vậy, kết quả của chúng tôi so sánh với kết quả của các tác giả trên là tương đương Điện thế muộn ở thất được xem là biểu hiện cho sự hoạt động điện bị kéo dài ở những khu vực nhỏ tại cơ tim Ở nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim,

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ điện thế muộn dương tính so với nhóm bệnh nhân không có rối loạn nhịp tim (p < 0,05)

4.2.2.3 Trắc nghiệm gắng sức

Công gắng sức tối đa trong nghiên cứu của chúng tôi là: 122,03 ± 23,98 watt và thời gian gắng sức là: 620,78±135,90 (giây) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê công gắng sức tối đa, thời gian gắng sức giữa 2 nhóm phẫu thuật cũng như giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p>0,05) Nghiên cứu của tác giả Samman A, công gắng sức tối đa là 109 ± 39 W và tổng thời gian gắng sức là 11± 3 (phút) Nghiên cứu của tác giả Mahle WT và cộng sự, công gắng sức là 97,2 ± 23,8 W Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên

Tỷ lệ rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức của chúng tôi là 18,92% Theo tác giả Pfeiffer ME và cộng sự, tỷ lệ rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức chiếm tỷ lệ 6/30 (20%) bệnh nhân Theo tác giả Sarubi B (2000), tỷ lệ rối loạn nhịp tim chiếm tỷ lệ là 6/41 (14,63%) bệnh nhân Tất cả các nghiên cứu của các tác giả trên đều tương đương với kết quả của chúng tôi và đều cho thấy trong quá trình gắng sức, tỷ lệ rối loạn nhịp tim chủ yếu là rối loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất trong quá trình gắng sức và trong giai đoạn hồi phục Các bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất có thời gian gắng sức, công gắng sức tối đa giảm một cách có nghĩa thống kê so với nhóm không có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất (p<0,05)

4.2.2.4 Biến thiên nhịp tim

Giá trị trun bình các thông số biến thiên nhịp tim là SDNN : 122,48 ± 40,88 ms, rMSSD: 26,26 ± 14,47 ms, pNN50: 3,07 ± 2,97(%), SDANN: 110,70 ± 38,28 ms Các thông

số biến thiên nhịp tim phổ thời gian không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm phẫu thuật cũng như giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm ngoại trừ thông số ASDNN Theo nghiên cứu của tác giả Folino và cộng sự, SDNN:124,6 ± 45

ms, rMSSD: 47,8 ± 34 ms, pNN50: 13,5 ± 15 (%), SDANN: 132,2 ± 43 ms Nghiên cứu của Butera G và cộng sự cho thấy SDNN:124 ± 49 ms, rMSSD: 40 ± 20 ms, pNN50: 13 ± 12

(%) Vấn đề này cho thấy các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian đặc biệt là SDNN, pNN50, SDANN, RMSSD là giảm hơn so với giá trị bình thường

Giá trị trung bình của các thông số biến thiên nhịp tim phổ tần số là lnLF: 2,64 ± 0,59, lnHF: 2,22 ± 0,65, lnVLF: 3,19 ± 0,53, tỷ lệ LF/HF: 1,72 ± 0,53 Các thông số BTNT phổ thời gian không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm phẫu thuật Thông số LF, VLF, WF giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Theo nghiên cứu của tác giả Davos và cộng sự cho thấy lnLF:2,1 ± 0,5,lnHF: 1,9 ± 0,6, lnVLF:2,2 ± 0,4 Theo nghiên cứu của tác giả Silvilairat và cộng sự, tỷ lệ LF/HF:1,6 ± 0,4 Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của các tác giả trên

Giá trị trung bình của các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian ở nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất giảm hơn so với nhóm bệnh nhân không có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Điển hình là các thông số SDNN, pNN50, rMMSD.Theo các nghiên cứu của các tác giả Daliento L, Folino cho thấy

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị trung bình giữa nhóm có rối loạn nhịp thất và nhóm không có rối loạn nhịp thất đặc biệt ở thông số SDNN Điều này, phản ánh có sự gia tăng hoạt động thần kinh giao cảm và giảm hoạt động phó giao cảm ở nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim, đặc biệt ở nhóm rối loạn nhịp thất

Đối với giá trị trung bình các thông số biến thiên nhịp tim theo phổ tần số: Chúng tôi ghi nhận giá trị trung bình các thông số biến thiên nhịp tim theo phổ tần số ở nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất giảm hơn so với nhóm không rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất đặc biệt là chỉ số L/H, HF Theo tác giả Butera G, thông số HF ở nhóm rối loạn nhịp thất giảm hơn so với nhóm không có rối loạn nhịp thất một cách có ý nghĩa thống

kê

Tỷ lệ giảm biến thiên nhịp tim trong nghiên cứu của chúng tôi là 32,43% Theo McLeod và cộng sự, có 12 bệnh nhân (43%) có giảm biến thiên nhịp tim Giảm biến thiên nhịp tim thường có liên quan đến độ tuổi lớn, huyết động thất phải kém, và QRS giãn rộng [84] Theo nghiên cứu Daliento, cho thấy ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất có giảm hoạt động phó giao cảm và hoạt động giao cảm chiếm ưu thế

4.3 GIÁ TRỊ DỰ BÁO RỐI LOẠN NHỊP TIM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP

4.3.1 Điện tâm đồ

Điểm cắt tốt nhất của QRS trong tiên lượng rối loạn nhịp tim lớn hơn 100ms; AUC= 0,687 (95% CI: 0,57-0,79); Độ nhạy: 96,55% (95%CI: 82,2-99,9); Độ đặc hiệu: 35,56 % (95%CI: 21,9 - 51,2) và theo biểu đồ 3.13: điểm cắt tốt nhất của QRS trong tiên lượng rối loạn

nhịp thất là lớn hơn 106ms; AUC= 0,697 (95% CI: 0,58-0,79); Độ nhạy: 95,45% (95%CI: 77,2-99,9); Độ đặc hiệu: 38,46 % (95%CI: 25,3 - 53) Theo tác giả Daliento và cộng sự, thì diện tích đường cong của phức bộ QRS trong dự báo rối loạn nhịp thất là 0,77

4.3.2 Điện thế muộn

Chúng tôi nhận thấy nếu b/n có ĐTM(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim lớn gấp 3,80 lần(OR=3,80 khoảng tin cậy 95%(1,40-10,33), p<0,05) so với nhóm có ĐTM(-).Qua bảng 3.39 ta thấy nếu b/n có ĐTM(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn gấp 2,96 lần (OR=2,96 khoảng tin cậy 95% (1,06-8,30), p<0,05) so với nhóm có ĐTM(-).Theo biểu đồ 3.14: cho thấy giá trị dự báo rối loạn nhịp thất lần lượt là thông số HFQRSd lớn hơn 151ms, thông số HFLA lớn hơn 47 ms và RMS nhỏ hơn hoặc bằng 21 µV Theo nghiên cứu của Russo G, điểm cắt của thông số HFQRSd > 170ms cho bệnh nhân có nhịp nhanh thất với diện tích đường cong 0,707 Theo nghiên cứu của tác giả Brili.S và cộng sự, thông số HFQRSd > 148 mili giây, LAHFd > 32,5 ms, RMS40 < 23 μV là những điểm cắt có độ nhạy cao để phát hiện bệnh nhân có nhịp nhanh thất không bền vững

4.3.3 Trắc nghiệm gắng sức

Sự xuất hiện rối loạn nhịp thất trong quá trình gắng sức bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot là không bình thường Theo nghiên cứu của tác giả Grason A và cộng sự, có 2 trong 31 bệnh nhân có rối loạn nhịp thất trong quá trình gắng sức tử vong

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có rối loạn nhịp thất trong quá trình gắng sức thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn hơn gấp 4,38 lần (OR=4,38 khoảng tin cậy 95% (1,29-14,78), p<0,05) so với nhóm không có rối loạn nhịp thất trong quá trình gắng sức

4.3.4 Biến thiên nhịp tim

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nếu bệnh nhân có biến thiên nhịp tim giảm thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim lớn hơn gấp 10,64 lần (OR=10,64 khoảng tin cậy 95% (3,39-33,28),p<0,05) so với nhóm không giảm biến thiên nhịp tim

Thông qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nếu bệnh nhân có biến thiên nhịp tim giảm thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn hơn gấp 14,67 lần (OR=14,67 khoảng tin cậy 95% (4,40-48,85), p<0,05) so với nhóm không giảm biến thiên nhịp tim

4.3.5 Kết hợp các phương pháp điện tim trong dự báo rối loạn nhịp tim

Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có ĐTM(+) và TNGS(+), BTNT(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim cao gấp 20,43 lần (OR = 20,43, 95% CI (1,03 - 385,06) so với nhóm bệnh nhân có ĐTM (-) và TNGS(-), BTNT(-), với p<0,05 ĐTM (+) và TNGS(+),BTNT(+) có giá trị dự báo rối loạn nhịp tim với độ nhạy 17,24% (95%CI:5,85-

35,77), độ đặc hiệu 100%(95%CI:92,13-100) Chính vì vậy,chúng tôi nhận thấy nếu kết hợp các phương pháp điện tâm đồ trung bình dấu hiệu, biến thiên nhịp tim, trắc nghiệm gắng sức thì khả năng dự báo rối loạn nhịp tim cao hơn so với dùng đơn độc từng phương pháp tuy nhiên độ nhạy thấp hơn so với dùng từng phương pháp đơn độc

KẾT LUẬN

1 Rối loạn nhịp tim và những thay đổi các thông số điện tim, điện thế muộn, nghiệm pháp gắng sức, biến thiên nhịp tim/ holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn

Tỷ lệ rối loạn nhịp tim chiếm tỷ lệ 39,19% trong đó rối loạn nhịp nhĩ chiếm tỷ lệ 4,05%, bloc nhĩ thất 10,81% và rối loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 29,73%

Thời gian phức bộ QRS ở nhóm có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian phức bộ QRS giữa 2 nhóm phẫu thuật cũng như giữa hai nhóm có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05)

Các thông số điện thế muộn (HFQRSd, LAHFd) ở nhóm rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn hơn nhóm không rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thông số HFQRSd giữa 2 nhóm phẫu thuật cũng như giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05)

Công gắng sức tối đa, thời gian gắng sức ở nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất giảm hơn so với nhóm không rối loạn nhịp tim một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian và phổ tần số ở nhóm có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất giảm hơn so với nhóm không rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất ngoại trừ tỷ số L/H ở nhóm rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn hơn so với nhóm không rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất Thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian (ASDNN)

và thông số biến thiên nhịp tim phổ tần số (LF, VLF, WF) có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dưới 3 năm (p<0,05)

Chức năng thất phải ở nhóm có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất

2 Giá trị các phương pháp điện tâm đồ không xâm nhập trong dự báo rối loạn nhịp tim bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn

Dự báo rối loạn nhịp tim ở nhóm có điện thế muộn dương tính lớn gấp 3,80 lần so với điện thế muộn âm tính với độ nhạy 55,17 (95%CI: 35,69-73,55), độ đặc hiệu 75,56% (95%CI: 60,46-87,12)

Dự báo rối loạn nhịp thất ở nhóm có rối loạn nhịp thất trong trắc nghiệm gắng sức lớn hơn gấp 4,38 lần so với nhóm không có rối loạn nhịp thất trong quá trình gắng sức với độ nhạy 36,36% (95%CI: 17,20-59,34), độ đặc hiệu 88,46% (95%CI: 76,56-95,65)

Dự báo rối loạn nhịp tim ở nhóm có giảm biến thiên nhịp tim lớn hơn gấp 10,64 lần

so với nhóm không giảm biến thiên nhịp tim với độ nhạy 62,07% (95%CI: 42,26-79,31), độ đặc hiệu 86,67% (95%CI: 73,21-94,95)

Dự báo rối loạn nhịp tim ở nhóm có giảm biến thiên nhịp tim, điện thế muộn dương tính và có rối loạn nhịp tim trong quá trình trắc nghiệm gắng sức cao gấp 20,43 lần so với nhóm nhóm không giảm biến thiên nhịp tim, điện thế muộn âm tính và nhóm không có rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức

Phương pháp biến thiên nhịp tim có khả năng dự báo rối loạn nhịp tim là hiệu quả nhất trong các phương pháp điện tim không xâm nhập (điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức)

KIẾN NGHỊ

Qua những kết quả nghiên cứu này, chúng tôi đề xuất kiến nghị như sau:

1 Ở các tuyến y tế, với những bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot nên được áp dụng càng nhiều càng tốt các phương pháp điện tim không xâm nhập để phát hiện và dự báo rối loạn nhịp tim như: điện tim bề mặt, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24h

2 Trong các phương pháp trên, bệnh nhân cần được đánh giá biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24h ít nhất trong vòng 3 năm/ 1 lần để dự báo rối loạn nhịp tim

3 Bệnh nhân cần được đáng giá mức độ hở van động mạch phổi và chức năng thất phải định kỳ khi phát hiện có rối loạn nhịp tim

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ

1 Đoàn Chí Thắng, Nguyễn Tá Đông, Nguyễn Cửu Long (2012), “Đánh giá chức năng

thất phải ở bệnh nhân sau phẫu thuật tứ chứng Fallot”, Tạp chí Y học Lâm sàng, số 13,

ISSN 1859-3895, tr 273-278

2 Đoàn Chí Thắng, Nguyễn Tá Đông, Nguyễn Cửu Long (2013), “Nồng độ NT-proBNP ở

bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn”, Tạp chí Y Dược Học, tr

68-74

3 Đoàn Chí Thắng, Nguyễn Tá Đông, Nguyễn Cửu Long (2013), “Đánh giá vai trò biến

thiên nhịp tim trên bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 65, tr 382-389

4 Đoàn Chí Thắng, Nguyễn Tá Đông, Nguyễn Cửu Long (2013), “Nghiên cứu các thông số

điện thế muộn ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 65, tr 607-611