đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân tứ chứng fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI Ở BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT SAU PHẪU THUẬT SỮA CHỮA HOÀN TOÀN NCS ĐOÀN CHÍ THẮNG... giá chức năng thất phải ở bệnh nhân sau phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn T

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT

PHẢI Ở BỆNH NHÂN

TỨ CHỨNG FALLOT SAU PHẪU THUẬT SỮA CHỮA HOÀN TOÀN

NCS ĐOÀN CHÍ THẮNG

 Phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot đã được tiến hành cách đây 50 năm(1954 bởi Lillehei và cs) Kết quả phẫu thuật đã giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tim bẩm sinh nói chung.Tỷ lệ tử vong chỉ còn 1% ở những trung tâm lớn

bệnh nhân sau phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot đó là theo dõi hiệu quả, kết quả trung và dài hạn sau phẫu thuật

Giới thiệu

Giới thiệu

năng thất phải ngày càng được làm rõ và các biến chứng của suy thất phải là tỷ lệ mắc duy nhất quan trọng nhất có liên quan với sửa chữa tứ chứng Fallot

giá chức năng thất phải ở bệnh nhân sau phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn T4F

SƠ LƯỢC TỨ CHỨNG FALLOT

Hình ảnh giải phẫu thất (P)

PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN

 Phẫu thuật sửa chữa toàn phần qua đường mở thất phải

 Các phương pháp mở rộng đường thoát thất phải

 Làm miếng vá xuyên qua vòng van ĐMP

 Cắt cơ, làm miếng vá dưới van ĐMP và mở mép van ĐMP

 Cắt cơ và mở mép van ĐMP [142]

 Mục đích lý tưởng của tái tạo ĐTTP trong PT sửa chữa toàn phần TCF là đạt áp lực TP gần như bình thường và bảo tồn được chức năng van ĐMP

 Kỹ thuật làm miếng vá xuyên qua vòng van động mạch phổi

 Phẫu thuật trường hợp hẹp van động mạch phổi

 Đóng thông liên thất

PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN

SINH LÝ BỆNH SAU PHẪU THUẬT

HOÀN TOÀN T4F

 Hở van động mạch phổi:

Mở rộng đường ra thất phải thường liên quan đến phá hỏng lá van thân động mạch phổi điều này dẫn đến hở van động mạch phổi đối với phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot

Mức độ của hở van động mạch phổi được quyết định theo : 1 diện tích dòng phụt ngược, 2 đáp ứng thất phải 3 sự khác nhau áp lực tâm trương giữa động mạch phổi phải và thất phải, 4 khả năng của động mạch phổi và 5 thời gian tâm trương

 Một vài yết tố quyết định ảnh hưởng tới mức độ hở phổi được tính theo nguyên lý Torricelli [21]:PR volume= ROA.C.DT.(P2-P1) 0.5

 Trong đó ROA: diện tích dòng phụt ngược C: hằng số không đổi(số thực nghiệm) DT: thời gian tâm trương (p2-p1)= giá trị trung bình áp lực giữa MPA và thất phải

TĂNG GÁNH THỂ TÍCH TÂM THẤT

 Quá tải thể tích thất phải đơn thuần có thể dung nạp tốt với không hoặc ít triệu chứng trong 30-40 năm trong cuộc đời và loại bỏ

sự quá tải này có thể dẫn đến sự hồi phục hoàn toàn chức năng Nếu không được điều trị, sự quá tải thể tích tâm thất phải tiếp diễn cộng thêm với sự xuất hiện các triệu chứng nhanh chóng và sự phục hồi chức năng không hoàn toàn của chức năng tâm thu và tâm trương thất phải

THỂ TÍCH THẤT PHẢI CUỐI TÂM THU

PATCH ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI XƠ HÓA, THIẾU MÁU

PHÌNH THẤT PHẢI

SUY CHỨC NĂNG THẤT PHẢI

↑ MỨC ĐỘ SUY TIM NHỊP NHANH THẤT

TỬ VONG

Cấu trúc và chức năng bất thường ở bệnh nhân sau phẫu thuật T4F

Cấu trúc bất thường Chức năng bất thường

Tồn tại sau phẫu thuật tứ chứng Fallot

Cắt bỏ 1 phần hoặc hoàn toàn van

Giãn phình đường ra thát phải

Xơ hóa thất phải

Những bất thường khác liên quan

Dãn động mạch chủ

Các bất thường tim bẩm sinh khác

Các bất thường về gen và khác liên quan

Quá tải thể tích thất phải

Hở van động mạch phổi

Hở van 3 lá Luồng thông trái – phải

Lỗ thông liên thất,Lỗ thông liên nhĩ,Cầu nối chủ phổi

Quá tải áp lực thất phải Hẹp đường ra thất phải hoặc động mạch phổi Bệnh lý mạch máu phổi

Tăng áp lực tĩnh mạch phổi thứ phát do suy chức năng thất trái

Rối loạn chức năng tâm thu thất phải

Rối loạn chức năng tâm trương thất phải Rối loạn chức năng thất trái

Dẫn truyền trong thất bị chậm

Rối loạn nhịp Cuồng nhĩ

Rung nhĩ

Nhịp nhanh thất

Các bệnh khác phổi hợp Những bất thường phổi, thận, cơ xương khơp, thần kinh

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI

CỘNG HƯỞNG TỪ:

 Thể tích thất trái và phải, khối lượng, SV, phân suất tống máu

 Vùng hoạt động bất thường ở thành cơ tim

 Hình ảnh giải phẫu của đường ra thất phải,

 Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography Endorsed by the European Association of

Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography (J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.)

 Chức năng tâm thu thất phải:

 - Chức năng thất phải thường khó đánh giá, vì cấu trúc hình học không gian của thất phải không giống hình khối trụ, hình ống hay hình elip như cấu trúc hình học của thất trái nên không thể đo chức năng tâm thu thất phải như đo chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm TM hay 2D được

vì không chính xác

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI

Chức năng tâm thu thất phải

 Tei thất phải, Tapse

Phương thức đo các thông số siêu âm tim thất phải qui ước

trương (RVAWd)

phải(RVD)

SIÊU ÂM DOPPLER

 Dòng chảy qua van ba lá được ghi với cửa sổ Doppler xung nằm ở giữa vòng van ba lá (trên bờ tự do của các lá van)

bằng mặt cắt mỏm 4 buồng và hoặc mặt cắt dưới sườn

 Khi ghi được dòng chảy đổ đầy qua van ba lá vào menu chọn cách đo, chúng tôi đánh giá các thông số sau:

 - Vận tốc tối đa của dòng đổ đầy nhanh được đo tại đỉnh sóng E: VE(cm/s)

 - Vận tốc tối đa của dòng nhĩ thu, được đo tại đỉnh sóng A: VA(cm/s)

 - Từ đó tính VE/VA.

 - Thời gian giảm tốc sóng E, đo từ điểm chiếu của đỉnh

sóng E đến kết thúc sóng E: DTE(ms)

 Thời gian tống máu thất phải (ETp ):

 Khi có được phổ dòng máu ĐMP, lấy đỉnh sóng R trên ECG làm mốc bắt đầu gióng xuống đường cơ bản để xác định điểm đầu tiên, tiếp tục đưa con trỏ đến điểm kết thúc của bao phổ ta đo được khoảng thời gian gọi là "thời gian R-ĐMP"

 Sau khi có được phổ dòng đổ đầy qua van ba lá,

chuyển con trỏ đến đỉnh sóng R trên ECG gióng

xuống đường cơ bản, tiếp tục đưa con trỏ đến điểm khởi đầu của sóng E của dòng đổ đầy qua van ba lá của chu chuyển tim kế tiếp ta được khoảng thời gian gọi là “thời gian R_E” được tính bằng mili giây

(ms) Khoảng thời gian này bao gồm IRT và ICT

CHỈ SỐ TEI

 - IRT 3 = Thời gian R_E - Thời gian R_ĐMP (ms)

 - ICT 3 = Thời gian R_ĐMP - ETp (ms)

 Các thông số siêu âm Doppler dòng đổ đầy qua van ban lá và dòng tống máu thất phải được ghi ở cuối thì thở ra

 - Chỉ số Tei thất phải

 Chúng tôi áp dụng cách đo của Tei C và cs (1996) Chỉ số Tei được tính như sau:

 Chỉ số Tei thất phải Tei 3 = (ICT 3 + IRT 3 )/ET P

 ICT3: thời gian co đồng thể tích thất phải đo ở van 3 lá

 IRT3: thời gian giãn đồng thể tích thất phải đo ở van 3 lá

 ETP: thời gian tống máu thất phải đo ở van động mạch phổi

PHƯƠNG THỨC ĐO CHỈ SỐ TEI

TAPSE HOẶC TAM

tricupsid annular motion): TAPSE đo khoảng

cách dịch chuyển kỳ tâm thu của vòng van 3 lá theo trục dọc trên mặt cắt 4 buồng bằng siêu âm

M – mode Ưu điểm là dễ đo và đo nhanh,

không lệ thuộc vào chất lượng hình ảnh, chỉ cần máy có tính năng đơn giản Nhược điểm là có

thể lệ thuộc vào gánh, chưa có nhiều nghiên cứu sâu rộng và cơ sở lý luận chỉ dựa trên vận động một vùng mà đánh giá chức năng của cả một cấu trúc 3D phức tạp

CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT PHẢI

 Nhiều nghiên cứu cho thấy chức năng tâm trương thất phải thường bị ảnh hưởng trước khi suy chức năng tâm thu rõ

và trước khi thất phải dày giãn Nên đánh giá chức năng tâm trương thất phải để chỉ điểm sớm cho suy thất phải cũng như tiên lượng ở bệnh nhân đã có suy thất phải

 Các thông số được khuyên dùng bao gồm tỉ lệ E/A dòng chảy qua van ba lá, tỉ lệ E/E’, kích thước nhĩ phải Phân độ suy chức năng tâm trương như sau: tỉ lệ E/A <0,8 là suy khả năng giãn ; tỉ E/A 0,8-2,1 với E/E’ >6 hoặc trội dòng chảy tâm trương tĩnh mạch gan gợi ý mẫu giả bình thường;

tỉ lệ E/A>2,1 và thời gian giảm tốc<120ms gợi ý mẫu hạn chế

 Đo thời gian giãn đồng thể tích thất phải

(IRT)

 Đo thời gian tống máu thất phải (ET):

 Đo thời gian co đồng thể tích thất phải (ICT)

CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT PHẢI

TAPSE HOẶC TAM

Chính vì vậy: chúng tôi tiến hành thực

hiện đề tài này

thất phải và nghiên cứu mối tương quan những biến đổi của chức năng tâm thu thất phải với chức năng tâm thu

thất trái ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn

bằng siêu âm Doppler tim qui ước và

Doppler mô tim

 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

83 bệnh nhân đã phẫu thuật sữa chữa

hoàn toàn tứ chứng Fallot có độ tuổi

≥15 tuổi , được tái khám tại Trung

Tâm Tim Mạch, BVTW Huế, từ ngày

6/6/2010 đến ngày 30/5/2012

Kết Quả

Thông số Nam

(n=53)(1)

Nữ (n=30)(2) Tổng cộng

P (1)-(2)

VE3(cm/s) 48,40 ± 11,79 46,69 ± 10,31 47,77 ± 11,23 >0,05

VA3(cm/s) 51,79 ± 14,03 49,16 ± 11,65 50,83 ± 13,19 >0,05

VE3/VA3 0,97 ± 0,28 1,00 ± 0,33 0,98 ± 0,29 >0,05 IRT3(ms) 43,15 ± 26,45 75,50 ± 45,30 54,98 ± 37,60 <0,05

ICT3(ms) 63,47 ± 26,19 69,77 ± 18,48 65,75 ± 23,77 >0,05 Tei3 0,38 ± 0,14 0,52 ± 0,20 0,43 ± 0,17 <0,05

Thông số Nam

(n=53)(1)

Nữ (n=30)(2)

Tổng cộng (n=83)

P (1)-(2)

E3m(cm/s) 11,28 ± 3,25 14,71 ± 9,92 12,54 ± 6,68 <0,05

A3m(cm/s) 8,84 ± 10,63 9,54 ± 11,69 9,09 ± 10,96 >0,05

E3m/A3m 1,67 ± 0,72 1,79 ± 0,59 1,72 ± 0,67 >0,05 IRT3m(ms) 80,96 ± 22,05 80,90 ± 21,73 80,94 ± 21,80 >0,05 ICT3m(ms) 58,94 ± 10,85 63,87 ± 12,91 60,74 ± 11,82 >0,05 Tei3m 0,53 ± 0,08 0,55 ± 0,09 0,54 ± 0,08 <0,0001

Kết Quả

Bảng 3.4 Các thông số siêu âm Doppler mô tim CNTTr thất phải

Nhận xét: Có sự khác biệt có nghĩa thống kê giữa 2 giới đối với sóng E mô thất phải và chỉ số Tei3 mô thất phải (p<0,05)

0 20 40 60 80 100 120

120 100 80 60 40 20 0

Nhận xét: Điểm cắt tốt nhất của sóng E3m trong tiên lượng rối loạn nhịp thất là ở mức

10,8cm/s; AUC= 0,658 (95% CI: 0,54-0,76); Độ nhạy : 66,7% ( 95%CI: 53,3-78,3); Độ đặc hiệu: 75% (95%CI : 50,9 – 91,2)

Kết luận

Fallot đã phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn bằng siêu âm Doppler tim qui ước và Doppler mô với dòng chảy qua van ba lá, chúng tôi rút

ra một số kết luận như sau:

âm Doppler qui ước

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giới (p<0,05) Chỉ số Tei thất phải là 0,43 ± 0,17, trong đó đối với nam: 0,38 ± 0,14, đối với nữ: 0,52 ± 0,14

âm Doppler mô

thất phải và chỉ số Tei3 mô thất phải (p<0,05).Chỉ số Tei mô thất phải là 0,54 ± 0,08, trong đó đối với nam: 0,53 ± 0,08, đối với nữ : 0,55 ± 0,09

Kết luận

2 Mối tương quan giữa chức năng thất phải với chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler qui ước và Doppler mô

2.1 Tương quan giữa chức năng thất phải với chức năng thất trái bằng siêu âm

Doppler qui ước

- Có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa ICT3 với ICT2,với r=0,4; p < 0,001; y=0,43x +35,93

- Có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa Tei3 với Tei2, với r = 0,345; p < 0,01; y=0,44 x +0,23

2.2 Tương quan giữa chức năng thất phải với chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler mô

- Có sự tương quan thuận giữa VA3m với VA2m,với r = 0,26; p < 0,05; y=1,89 x

Tóm lại:

 Đánh giá chức năng thất phải có một ý nghĩa quan trọng đối với những bệnh tim có suy thất phải đặc biệt là bệnh nhân tứ chứng Fallot

 Cần kết hợp nhiều phương pháp trong siêu â, tim như Tei, Tapse, FARC, Doppler mô để

đánh giá chức năng thất phải

VÀNG trong đánh giá hình thái và chức năng thất phải

XIN CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ HỌC VIÊN