đánh giá chức năng thất phải bằng siêu âm tim trong bệnh lý tim mạch

Để đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn nói riêng và các bệnh tim mạch khác, thường có một số phương pháp đánh giá chức năng thất ph

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Các kết quả của nhiều nghiên cứu trong ba thập kỷ gần đây đã thừa nhận tầm quan trọng của chức năng tâm thất phải (RV) trong tim mạch Những ảnh hưởng của rối loạn chức năng thất phải trong bệnh cơ tim giãn và thiếu máu cục bộ đã được chứng minh [9], đặc biệt đối với bệnh tim bẩm sinh, rối loạn chức năng thất phải đóng vai trò chủ chốt trong quá trình diễn tiến của rất nhiều các bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp.Ngày nay, tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật sữa chữa đã giảm xuống mức rất thấp, và sự quan tâm đã chuyển sang cải thiện kết quả lâu dài và bảo tồn chức năng tâm thất phải Thay đổi chăm sóc của chúng tôi đối với tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn là một minh chứng cụ thể Tỷ lệ bệnh nhân sau phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot có suy chức năng thất phải chiếm một tỷ lệ đáng kể Đa số các bệnh nhân thường không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt Để đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn nói riêng và các bệnh tim mạch khác, thường

có một số phương pháp đánh giá chức năng thất phải như:

Điện tâm đồ,X quang tim phổi,Cộng hưởng từ,Chụp cắt lớp vi tính,Siêu âm tim,Thông tim…

Tuy nhiên, Siêu âm tim nổi bật lên như là một kỹ thuật đơn giản, và được thực hiện dễ dàng, nhanh ngay tại giường bệnh nhân ở nhiều bệnh viện, đồng thời nó cũng là một trong những phương tiện khá quan trọng trong việc đánh giá rối loạn chức năng thất phải ở các bệnh lý tim mạch có liên quan, đặc biệt là các bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, tâm phế mạn, tứ chứng Fallot,… Phương pháp nghiên cứu giải phẫu tim bằng siêu âm cho thấy có nhiều ưu điểm hơn các phương pháp cổ điển Đó là phương pháp thăm dò hình thái và huyết động không chảy máu, không gây biến chứng và có thể

lặp đi lặp lại nhiều lần, thuận tiện cho việc chẩn đoán cũng như theo dõi tiến triễn của nhiều bệnh tim mạch [17] Siêu âm Doppler rất có ích để khảo sát hình thái của buồng tim, cơ tim, các van tim và hệ thống mạch máu Không những thế, nó còn cho ta một đánh giá khá chính xác về chức năng của bơm tim, gồm cả chức năng tâm thu và tâm trương Trong đó hình thái và chức năng tâm thu thất phải cũng là những chỉ số khá quan trọng, giúp người thầy thuốc có một cách xử trí đúng đắn trước những bệnh

lý có ảnh hưởng đến tim phải [19].Nhằm tìm hiểu kỹ thêm về kỹ thuật đo chức năng thất phải và giá trị của nó trong việc đánh giá chức năng thất phải ở

các các bệnh tim mạch, tôi tiến hành viết chuyên đề: đánh giá chức năng thất phải bằng siêu âm tim trong bệnh lý tim mạch

2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 Sơ lược về lịch sử siêu âm tim

- Spallanzani (1729-1799) đã phát hiện ra sóng siêu âm Dussik KT (1941) là người đầu tiên áp dụng sóng siêu âm trong chẩn đoán y khoa Edler I và Hertz CH là những người đầu tiên sử dụng sóng siêu âm để khám tim, họ đã ghi lại được hình ảnh siêu âm tim M-mode lần đầu tiên vào năm 1953 [1],[2],[5]

- Năm 1960 đánh dấu một tiến bộ lớn trong việc phát minh ra siêu âm hai bình diện theo thời gian thực tại Nhật Bản và Châu Âu Griffith và Henry

W (1974) đã đưa ra đầu dò quét cơ học và cũng cùng năm Thurstone FJ và Von Ramm ứng dụng đầu dò quạt điện tử Doppler CA (1803-1853) đã phát hiện ra hiệu ứng âm học được đặt tên ông là hiệu ứng Doppler Satomura (1957) là người đầu tiên nghiên cứu hiệu ứng Doppler đo vận tốc vận động của tim và của hồng cầu Barber FE (1974) đã nghiên cứu sử dụng phối hợp Doppler với hình ảnh siêu âm hai bình diện gọi là kiểu Duplex Brandestini

MA (1978) đã tạo ra dụng cụ cho phép nhìn thấy hình ảnh Doppler màu ở chế độ thời gian thực

- Ngày nay siêu âm M-mode, 2D, Doppler xung, liên tục, màu và Doppler mô tim được hợp nhất trong một cấu hình máy siêu âm chẩn đoán là một phương pháp thăm dò huyết động và hình ảnh học không xâm lấn [1],[2],[5],[6],[7]

2.2 Nguyên lý của siêu âm Doppler tim

Siêu âm là một dạng năng lượng gây ra bởi những xung động cơ học

có tần số trên 20.000 Hertz Siêu âm được tạo thành từ điện năng là do một

bộ phận nhận biến bằng chất áp điện Sóng siêu âm được phát ra đều đặn

và đi vào các tổ chức của cơ thể Khi gặp các tổ chức, sóng siêu âm phản

xạ trở lại và đến bộ phận nhận biến rồi được chuyển thành điện năng, được khuyếch đại và hiện lên màn hình Quan sát màn hiện sóng, người ta biết được các vị trí tương ứng của những thành phần nằm trong môi trường có chùm siêu âm đi qua [1], [5]

Hiệu ứng Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà toán học người Áo Christian Johann Doppler (1803 - 1853), lúc đó ông dùng để giải thích hiện tượng lệch màu sắc của các ngôi sao đang chuyển động Hiệu ứng Doppler đúng với tất cả các loại sóng, trong đó có cả sóng siêu âm Hiệu ứng Doppler

sử dụng trong phương pháp siêu âm Doppler xảy ra khi sóng siêu âm được phản hồi từ các vật thể chuyển động, như các tế bào hồng cầu, thành mạch, cơ co…, khi đó tần số sóng phản hồi sẽ khác với tần số của sóng tới, và hiệu của hai tần số gọi là độ lệch Doppler hay tần số Doppler Tần số Doppler ∆f của tín hiệu hồi âm từ tế bào máu đang chuyển động so với tần số phát lúc ban đầu được xác định bởi công thức: ∆f = fTX - fRX = 2ˣfTXˣvˣcosθ/c Trong đó c

là vận tốc lan truyền trong mô của sóng âm (# 1540 m/s), v là vận tốc dòng cần khảo sát, fTX là tần số sóng phát, θ là góc tạo giữa trục của chùm tia siêu

âm và dòng chảy Từ công thức trên nhận thấy tần số Doppler phụ thuộc vào góc θ, ∆f lớn nhất khi trục chùm tia siêu âm có phương song song với phương của dòng chảy, khi trục chùm tia siêu âm vuông góc với phương dòng chảy cosθ = 0 thì không ghi nhận được tín hiệu Doppler

Hiệu ứng Doppler làm tăng hoặc giảm tần số của tín hiệu phản hồi so với tín hiệu phát một khoảng ∆f phụ thuộc vào chiều của dòng chảy Khi đánh giá tín hiệu phản hồi của dòng chảy: Các vận tốc của dòng chảy hướng về phía đầu dò sẽ được biểu thị trên đường zero của phổ Doppler (∆f có giá trị dương)

và được mã hóa màu đỏ trên hình Doppler màu, các vận tốc của dòng chảy hướng ra xa đầu dò sẽ được hiển thị bên dưới đường zero (∆f có giá trị âm) và được mã hóa màu xanh trên hình Doppler màu [5],[19]

2.3 Các loại siêu âm Doppler tim được sử dụng

Siêu âm kiểu A: Đây là kiểu siêu âm cổ điển nhất, ngày nay chỉ còn sử dụng trong phạm vi hẹp, như chuyên khoa mắt với mục đích đo khoảng cách,

vì nó rất chính xác trong chức năng này Các tín hiệu thu nhận từ đầu dò được biến thành những xung có đỉnh nhọn, theo nguyên tắc biên độ của sóng siêu

âm phản xạ càng lớn, biên độ của xung càng cao và ngược lại Như vậy trên màn hình chúng ta không nhìn thấy hình ảnh mà chỉ thấy các xung Thời gian xuất hiện các xung sẽ phản ánh chính xác khoảng cách từ các vị trí xuất hiện sóng siêu âm phản xạ

Siêu âm kiểu 2D: Hay còn gọi là siêu âm 2 bình diện, kiểu siêu âm này hiện nay đang được sử dụng phổ biến nhất trong tất cả các chuyên khoa.Có thể nói chính siêu âm 2D là một cuộc cách mạng trong ngành siêu âm chẩn đoán Vì đây là lần đầu tiên chúng ta có thể nhìn được các cấu trúc bên trong của cơ thể và sự vận động của chúng, chính vì vậy nó đã mở ra thời kỳ ứng dụng rộng rãi của siêu âm trên lâm sàng Nguyên lý của siêu âm 2D như sau: những tín hiệu siêu âm phản xạ được đầu dò tiếp nhận sẽ biến thành dòng điện xoay chiều, dòng điện này sẽ mang theo 2 thông tin về mức độ chênh lệch trở kháng tại biên giới giữa các cấu trúc khác nhau và khoảng cách của các cấu trúc này so với đầu dò Dòng điện sau đó được xử lý biến thành các chấm sáng có mức độ sáng khác nhau tuỳ theo dòng điện lớn hay nhỏ và vị trí của chúng theo đúng khoảng cách từ đầu dò đến mặt phân cách có phản hồi

âm Như vậy các thông tin này sẽ được thể hiện trên màn hình thành vô vàn những chấm sáng với cường độ khác nhau, được sắp xếp theo một thứ tự nhất định tái tạo nên hình ảnh của các cơ quan, cấu trúc mà chùm tia đã đi qua Để nghiên cứu các cấu trúc có vận động trong cơ thể như tim và các mạch máu người ta chế tạo các đầu dò có thể ghi lại rất nhiều hình ảnh vận động của chúng ở các thời điểm khác nhau trong một đơn vị thời gian (> 24 hình/ giây)

và như vậy những vận động của các cơ quan này sẽ được thể hiện liên tục giống như vận động thực của nó trong cơ thể và người ta gọi là siêu âm hình ảnh thời gian thực (real time) Tất cả các máy siêu âm hiện nay đều là hình ảnh thời gian thực [2], [5]

Siêu âm kiểu TM: Để đo đạc các thông số siêu âm về khoảng cách, thời gian đối với những cấu trúc có chuyển động, nhiều khi trên siêu âm 2D gặp nhiều khó khăn Do đó để giúp cho việc đo đạc dễ dàng hơn người ta đã cho

ra đời kiểu siêu âm M mode hay còn gọi là TM (Time motion), đó là kiểu siêu

âm vận động theo thời gian, ở đó chùm tia siêu âm được cắt ở một vị trí nhất định, trục tung của đồ thị biểu hiện biên độ vận động của các cấu trúc, trục hoành thể hiện thời gian Như vậy những cấu trúc không vận động sẽ thành những đường thẳng, còn những cấu trúc vận động sẽ biến thành những đường cong với biên độ tuỳ theo mức độ vận động của các cấu trúc này Sau đó khi dừng hình chúng ta có thể dễ dàng đo được các thông số về khoảng cách, biên

độ vận động, thời gian vận động Kiểu TM được sử dụng nhiều trong siêu âm tim mạch [2], [5]

Siêu âm Doppler: Đây cũng là một tiến bộ lớn của siêu âm chẩn đoán vì

nó cung cấp thêm những thông tin về huyết động, làm phong phú thêm giá trị của siêu âm trong thực hành lâm sàng, đặc biệt đối với siêu âm tim mạch Bằng hiệu ứng Doppler, người ta đã đưa vào sử dụng Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu, Doppler mô giúp cho khảo sát được biến đổi hình thái, chức năng và huyết động của tim

Siêu âm kiểu 3D: Trong những năm gần đây siêu âm 3D đã được đưa vào sử dụng ở một số lĩnh vực, chủ yếu là sản khoa Hiện nay có 2 loại siêu

âm 3D, đó là loại tái tạo lại hình ảnh nhờ các phương pháp dựng hình máy tính và một loại được gọi là 3D thực sự hay còn gọi là Live 3D Siêu âm 3D

do một đầu dò có cấu trúc khá lớn, mà trong đó người ta bố trí các chấn tử nhiều hơn theo hình ma trận, phối hợp với phương pháp quét hình theo chiều

không gian nhiều mặt cắt, các mặt cắt theo kiểu 2D này được máy tính lưu giữ lại và dựng thành hình theo không gian 3 chiều Ngày nay có một số máy siêu âm thế hệ mới đã có siêu âm 3 chiều cho cả tim mạch, tuy nhiên ứng dụng của chúng còn hạn chế do kỹ thuật tương đối phức tạp và đặc biệt là giá thành cao [2], [5],[30]

2.4 Giải phẫu thất phải

Bình thường thất phải có hình dạng trăng lưỡi liềm ôm thất trái( nếu nhìn trên mặt cắt ngang) và hình tam giác (nếu nhìn từ bên) và không thấy hết ở bất

cứ mặt cắt 2D nào Hình ảnh thất phải cũng bị ảnh hưởng bởi vị trí của vách liên thất Trong trạng thái tải bình thường và điện học bình thường thì vách liên thất lồi về phía thất trái cả hai kỳ tâm trương và tâm thu Theo Goor và Lillehi thì có thể chia thất phải ra làm 3 thành phần :1) đường vào gồm van 3 lá, dây chằng và cơ nhú; 2) cơ bè vùng mỏm; 3) phễu hay cổ là vùng cơ trơn đường ra Cách chia này thích hợp trong bệnh tim bẩm sinh Mặc khác, cũng có thể phân chia thất phải theo thành trước, bên , dưới và các phân vùng đáy, giữa và mỏm

Có ba dải cơ nổi trội trong thất phải: dải thành, dải vách bờ, dải giữa Dải vách

bờ trải dài xuống dưới và nối với dải giữa Dãi giữa dính vào đường ra thất phải chạy từ vách liên thất tới thành trước thất phải Trong trường hợp bệnh lý hay phì đại, dải vách bờ chia thất làm hai buồng ( thất phải hai buồng) Phần mỏm thất phải bè hóa mạnh và thực chất là phần không có vận động Một đặc tính nữa của thất phải là có nếp gấp phễu thất phân chia van ba lá và van động mạch phổi, khác với thất trái là van động mạch chủ và van ba lá nối liên tục với nhau qua tổ chức xơ Nhận diện đâu là thất phải quan trọng trong bệnh tim bẩm sinh có thể nhờ vào các đặc tính sau: 1) lá vách van ba lá bám thấp hơn lá trước van hai lá 2) có dải cơ giữa 3) có hơn 3 cơ nhú 4) bè hóa thô 5) hình dạng ba

lá van của van 3 lá dính vào cơ nhú vách Hình thái bè hóa thất trái cũng gặp trong bệnh cơ tim thất trái không kết khối hoặc chuyển vị mạch máu lớn có điều chỉnh ( giải phẫu là thất phải) [8] [9]

Đánh giá cấu trúc thất phải bao gồm: thể tích thất phải, hình dạng thất phải và kiến trúc bên trong, khối cơ thất và tình trạng phì đại, đặc tính tổ chức học, các khối u có thể có Do hình dạng phức tạp của thất phải cho nên khó đánh giá chính xác thể tích thất phải, trong đó thể tích vùng đường ra chiếm khoảng 20-30% của thất phải Có mối tương quan tốt giữa thể tích thất phải

và đo trên mặt phẳng đơn đường kính trục ngang cực đại và diện tích thất phải trên mặt cắt 4 buồng Tuy vậy, có vùng chồng chéo giữa bình thường và tăng thể tích vừa và nhẹ Nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp chiều dài-diện tích sử dụng kiểu hình tháp hoặc elip cho kết quả tốt hơn phương pháp Simpson [8],[9]

Hình 1: Hình ảnh giải phẫu thất phải bình thường [9]

2.5 Đánh giá thất phải bằng siêu âm Doppler tim

Trong nhiều thập kỷ, từ khi siêu âm tim được ứng dụng trong lĩnh vực tim mạch, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hình thái và chức năng tim

Đường ra

Đường vào

Cơ bè vùng mỏm

Nhưng hầu hết các nghiên cứu này đều tập trung vào việc đánh giá hình thái

và chức năng tim trái mà bỏ qua chức năng của tim phải Vào nữa sau thế kỷ

20, sau khi nhận ra vài trò của thất phải trong các tình trạng sinh lý cũng như bệnh lý thì người ta mới tập trung vào nghiên cứu thất phải nhiều hơn Khi nghiên cứu hình thái và chức năng thất phải bằng siêu âm tim, thách thức lớn nhất là liên quan đến vị trí của thất phải trong lồng ngực, kích thước cũng như hình dạng của nó [8], [9], [25]

2.5.1 Các mặt cắt siêu âm cơ bản đánh giá thất phải

Để có được sự đánh giá chính xác hình thái và chức năng tâm thu thất phải cần phải đạt được những mặt cắt chuẩn sau

* Mặt cắt cạnh ức trục dọc về phía thành trước thất phải: trên mặt cắt này

đo được chiều dày thành cơ thất phải và kích thước đường ra thất phải (RVOT)

* Mặt cắt cạnh ức trục dọc về phía đường ra thất phải và động mạch phổi: nhìn thấy được chiều dọc đường ra thất phải, van động mạch phổi và thân động mạch phổi

Hình 2 Mặt cắt cạnh ức trục dọc về phía thành trước thất phải và về phía

đường ra thất phải (LV thất trái, RV thất phải, LA nhĩ trái, AO động mạch

chủ, RVOT đường ra thất phải, PA động mạch phổi) [9]

* Mặt cắt cạnh ức trục dọc của đường vào thất phải: đánh giá thành trước

và thành dưới thất phải, lá trước và lá sau của van ba lá Đồng thời còn thấy được cơ nhú, dây chằng và nơi đổ vào của tĩnh mạch chủ dưới gồm cả van của tĩnh mạch

Hình 3 Mặt cắt cạnh ức trục dọc của đường vào thất phải

(RA nhĩ phải, EV van tĩnh mạch chủ dưới) [9]

* Mặt cắt cạnh ức trục ngắn phía đáy thất phải: thấy được thành trước phần đáy thất phải, đường ra thất phải, van ba lá, van động mạch phổi và nhĩ phải Mặt cắt này dùng để đo kích thước đường ra thất phải

* Mặt cắt cạnh ức trục ngắn về phía động mạch phổi và các nhánh: thấy được động mạch phổi và các nhánh Mặt cắt này đo vận tốc dòng qua van động mạch phổi, kích thước vòng van phổi, thân động mạch phổi và đường ra thất phải phần ngọn

Hình 4 Mặt cắt cạnh ức trục ngắn phía đáy thất phải và động mạch phổi [9]

* Mặt cắt cạnh ức trục ngắn qua van hai lá: nhìn thấy được thành trước, thành dưới và thành bên thất phải ở phần đáy

* Mặt cắt cạnh ức trục ngắn qua cơ nhú thất trái: thấy được phần giữa của thành trước, thành dưới và thành bên thất phải [9]

Hình 5 Mặt cắt cạnh ức trục ngắn qua van hai lá và cơ nhú [9]

* Mặt cắt 4 buồng ở mỏm tim: mặt cắt này để đo các kích thước của hình thái và chức năng thất phải Bên cạnh đó có hai dạng cải biên của mặt cắt 4 buồng là mặt cắt 4 buồng với chùm tia siêu âm tập trung vào thất phải và mặt cắt 4 buồng bên tim phải

Hình 6 Mặt cắt 4 buồng ở mỏm tim và các mặt cắt cải biên (khi chùm tia

siêu âm tập trung vào thất phải ở hình dưới bên trái, và 4 buồng bên tim phải

ở hình dưới bên phải) [9]

* Mặt cắt 5 buồng ở mỏm tim và mặt cắt xoang vành: để đánh giá thành trước bên của thất phải và để bộc lộ xoang vành Hai mặt cắt này thường không dùng để đo các kích thước thất phải vì nó làm ngắn các kích thước hơn

so với giá trị thực [9]

Hình 7 Mặt cắt 5 buồng ở mỏm tim và mặt cắt xoang vành [9]

* Mặt cắt dọc và ngang dưới sườn: trên mặt cắt dọc dưới sườn là thuận lợi nhất để đo bề dày thành cơ thất phải [9]

Hình 8 Mặt cắt dọc và ngang dưới sườn (hình dọc dưới sườn bên trái và

ngang dưới sườn bên phải) [9]

2.5.2 Đánh giá hình thái thất phải

2.5.2.1 Cấu trúc thất phải

* Kích thước đường ra thất phải (RVOT)

Đường ra thất phải bao gồm cả phần phểu thất phải và van động mạch phổi Phần phểu thất phải là một cấu trúc cơ hình nón, kéo dài từ thất phải đến van động mạch phổi, phần này nhìn rõ trên giải phẫu khi thất phải giãn Sự co bóp của đường ra thất phải xảy ra sau thất phải đã góp phần vào nhu động co bóp bình thường của mẫu thất phải, và giúp cho quá trình tống máu thất phải Các kích thước của đường ra thất phải bao gồm đường ra thất phải dọc gốc, đường ra thất phải ngang gốc, và đường ra thất phải phần ngọn

Hội siêu âm tim Hoa kỳ khuyến cáo: ở các bệnh nhân có tim bẩm sinh hoặc rối loạn nhịp nghi ngờ liên quan đến đường ra thất phải thì nên đo kích thước đường ra thất phải

Đường ra thất phải được nhìn rõ nhất từ mặt cắt cạnh ức trái và mặt cắt dưới sườn, nhưng cũng có thể nhìn được từ mặt cắt ở mỏm tim trong vài trường hợp đặc biệt hoặc ở người lớn với khoản gian sườn rộng Kích thước đường ra thất phải được đo tại thời điểm cuối tâm trương Đường ra thất phải dọc gốc được đo trên mặt cắt cạnh ức trục dọc Còn trên mặt cắt cạnh ức trục ngắn, đường ra thất phải được đo tại hai vị trí: thành trước của gốc động mạch chủ đến thành tự do của thất phải trên gốc van động mạch chủ (đường ra thất phải ngang gốc), và tại dưới gốc của van động mạch phổi (đường ra thất phải phần ngọn) vị trí này là nơi tiếp nối của phểu thất phải với vòng van động mạch phổi Đường ra thất phải được đo không chính xác ở trường hợp dị dạng lồng ngực và cột sống ngực [9]

Hình 9 Minh họa cách đo kích thước đường ra thất phải (RVOT),

hình A đường ra thất phải dọc gốc trên mặt cắt cạnh ức trục dọc, hình B và C là đường ra thất phải ngang gốc và phần ngọn trên mặt cắt cạnh ức trục ngắn [9]

* Các đường kính thất phải

Một cách định tính thông thường thất phải phải nhỏ hơn thất trái, và thường thì thất phải không lớn hơn 2/3 thất trái trên mặt cắt 4 buồng chuẩn ở

mỏm tim Nếu thất phải lớn hơn thất trái ở mặt cắt này thì đó là dấu hiệu của giãn thất phải Điều này có thể được áp dụng trong trạng thái bình thường, cũng như trong các trường hợp quá tải áp lực hoặc thể tích thất phải nghiêm trọng Trên mặt cắt 4 buồng chuẩn ở mỏm tim, thất trái tạo nên hình dạng mỏm của thất Khi thất phải lớn, nó sẽ lấn về phía thất trái và chiếm toàn bộ mỏm tim Dấu hiệu này chứng minh rằng ít nhất thất phải đã giãn vừa phải [9] Trên đây là các dấu hiệu định tính kích thước thất phải

Việc định lượng thất phải cần dựa vào các đường kính đáy thất phải, đường kính giữa thất phải và đường kính đáy mỏm thất phải Trên siêu âm 2D kích thước thất phải được đánh giá từ mặt cắt 4 buồng ở mỏm tại thời điểm cuối tâm trương Một hạn chế lớn của hình ảnh thất phải bằng siêu âm ngoài thành ngực là hình ảnh thất phải thiếu các điểm mốc cố định để đảm bảo hình ảnh thất phải được tối ưu hóa Kết quả là sẽ có hình ảnh thất phải qua nhiều mặt cắt, kích thước thất phải có thể bình thường, lớn hoặc nhỏ hơn Từ đó để

có hình ảnh thất phải tối ưu yêu cầu chùm sóng âm từ mặt cắt 4 buồng ở mỏm tim phải tập trung vào thất phải Để tránh ước lượng quá mức kích thước thất phải đầu dò phải được đặt ngay trên mỏm tim với thanh cắt xuyên qua giữa thất trái Cần phải đảm bảo rằng không được tạo hình ảnh mặt cắt 5 buồng ở mỏm [8], [9]

Hội siêu âm tim Hoa kỳ khuyến cáo ở các bệnh nhân siêu âm tim có bằng chứng của bệnh lý tim phải hoặc có tăng áp lực động mạch phổi thì nên đo các kích thước thất phải trên mặt cắt 4 buồng ở mỏm tim với chùm sóng âm tập trung vào thất phải Các kích thước của thất phải nên so sánh với thất trái để giải thích cho sự giãn của thất phải, trong một số trường hợp thất phải vẫn giãn mặc dù các thông số đo thực tế vẫn nằm trong giới hạn bình thường [9]

Hình 10 Hình ảnh mặt cắt 4 buồng ở mỏm với chùm sóng âm tập trung vào thất

phải (1 * ) và các vị trí cắt khác nhau tạo hình ảnh thất phải khác nhau [9]

Các kích thước thất phải bao gồm đường kính đáy thất phải, đường kính giữa thất phải, và đường kính đáy mỏm thất phải (đường kính dọc thất phải) Đường kính đáy thất phải là đường kính lớn nhất trên trục ngắn của thất phải, được đo tại 1/3 đáy của thất phải Đường kính giữa thất phải đo ở 1/3 giữa của thất phải tại mức cơ nhú của thất trái Đường kính đáy mỏm thất phải được đo

từ đường ngang qua vòng van ba lá đến mỏm thất phải [8], [9]

Hình 11 Minh họa cách đo các đường kính thất phải [9]

* Chiều dày thành cơ thất phải

Chiều dày thành cơ thất phải có ích để đánh giá sự phì đại thất phải, thông thường do quá tải áp lực tâm thu thất phải Chiều dày thành cơ gia tăng

có thể là dấu hiệu của bệnh cơ tim phì đại Chiều dày thành tự do thất phải được đo tại cuối tâm trương bằng siêu âm M mode hoặc siêu âm 2D từ mặt cắt dưới sườn tại ngay mức đỉnh của lá trước van ba lá hoặc trên các mặt cắt cạnh ức trái Từ mặt cắt dưới sườn lái chùm tia siêu âm vuông góc với thành

tự do thất phải, loại bỏ các dây chằng và cơ nhú của thất phải, chỉ lấy từ nội mạc thất phải [8], [17], [9]

Đặt chùm tia hội tụ vào thành tự do thất phải, giảm độ xuyên sâu sẽ làm rõ nét nội mạc thất phải Lưu ý cần loại bỏ lớp mở trên màng ngoài tim để tránh làm dày quá mức thành cơ của thất phải, đồng thời khi hình ảnh cơ bản đã đạt được thì không cần thiết dùng hình ảnh hòa âm mô vì dể làm tăng bề dày thành thất [8], [8], [9]

Hình 12 Cách đo bề dày thành cơ thất phải [9]

2.5.2.2 Kích thước và áp lực nhĩ phải

Áp lực đổ đầy thất phải thông qua nhĩ phải theo ba cơ chế: (1) nhĩ phải như một bể chứa trong sự hồi lưu của hệ thống tĩnh mạch khi van ba lá đóng, (2) hoạt động bị động trong giai đoạn làm đầy máu nhanh ở thời kỳ đầu tâm trương khi van ba lá mở, (3) hoạt động chủ động ở thời kỳ sau của tâm trương khi nhĩ co

Mặt cắt siêu âm cơ bản cho hình ảnh của nhĩ phải là mặt cắt 4 buồng ở mỏm tim Các kích thước của nhĩ phải được đo là đường kính dọc nhĩ phải, đường kính ngang nhĩ phải và diện tích nhĩ Đường kính dọc nhĩ phải được đo

từ trung tâm của mặt phẳng vòng van ba lá cho đến giữa thành đáy nhĩ phải, tức song song với vách liên nhĩ Đường kính ngang nhĩ phải được đo từ giữa của thành tự do nhĩ phải đến vách liên nhĩ, tức vuông góc với đường kính dọc nhĩ phải Diện tích nhĩ phải được đo tại thời điểm cuối tâm thu, được vẽ từ phần bên của vòng van ba lá đến vách liên nhĩ, loại trừ khoản trống giữa các

lá van và vòng van, đi theo nội mạc của nhĩ phải, không kể tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải Lưu ý rằng đường kính nhĩ phải không chính xác ở những trường hợp có dị dạng lồng ngực và cột sống ngực [8], [9] Hội siêu âm tim Hoa kỳ không khuyến cáo dùng thông số thể tích nhĩ phải, vì thiếu các giá trị tham khảo chuẩn trên siêu âm 2D

Áp lực nhĩ phải được tính thông thường nhất dựa vào đường kính tĩnh mạch chủ dưới và mức độ xẹp khi hít vào Khi áp lực nhĩ phải tăng gây ảnh hưởng đến tĩnh mạch chủ dưới, làm giảm mức độ xẹp khi hít vào và gây giãn tĩnh mạch chủ dưới Khi kết hợp hai thông số này sẽ ước tính được áp lực nhĩ phải ở đa phần các trường hợp Cụ thể là các thông số này ước lượng tốt áp lực nhĩ phải thấp hoặc cao, còn các giá trị trung gian không được chính xác Ở các bệnh nhân thở oxy áp lực dương độ xẹp của tĩnh mạch chủ dưới không được dùng để ước lượng áp lực nhĩ phải, và trong trường hợp này được tính bằng phương pháp đặt catheter đường tĩnh mạch trung tâm

Mặt cắt dưới sườn là hữu ích nhất để thấy được cả trục dài của tĩnh mạch chủ dưới Nên đo đường kính tĩnh mạch chủ dưới ở cuối thì thở ra và tại đoạn gần với vị trí đổ vào của các tĩnh mạch trên gan tức khoản chừng 0,5 - 3 cm cách gốc chổ đổ vào nhĩ phải của tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch chủ dưới có

thể giãn lớn ở vận động viên trẻ, và trong trường hợp này nó không phản ánh

có tăng áp lực nhĩ phải [9]

Các dấu hiệu khác của tăng áp lực nhĩ phải trên siêu âm 2D là nhĩ phải giãn và vách liên nhĩ lồi về phía nhĩ trái suốt chu kỳ tim

Hội siêu âm tim Hoa kỳ khuyến cáo: khi đường kính tĩnh mạch chủ dưới

≤ 21 mm và mức độ xẹp khi hít vào > 50% thì áp lực nhĩ phải xem như bình thường 0 - 5 mmHg, trung bình 3 mmHg Khi đường kính tĩnh mạch chủ dưới

> 21 mm và mức độ xẹp < 50% chứng tỏ áp lực nhĩ phải tăng cao 10 - 20 mmHg, trung bình 15 mmHg Ở các trường hợp đường kính tĩnh mạch và mức độ xẹp không đủ tiêu chuẩn trên thì áp lực nhĩ phải ở mức trung gian 5 -

10 mmHg, trung bình 8 mmHg Đồng thời trong trường hợp này cần căn cứ thêm vào các dấu hiệu thứ phát của tăng áp lực nhĩ phải như: giảm sóng tâm trương bên tim phải, tỷ số E/E’ van ba lá > 6 (E’ là sóng E của Doppler mô), dòng tâm trương ưu thế ở tĩnh mạch trên gan, hoặc phân suất làm đầy tâm trương của tĩnh mạch trên gan < 55% Đối với các bệnh nhân không hít vào sâu được, mức độ xẹp của tĩnh mạch chủ dưới khi thở

Hình 13 Cách đo các kích thước nhĩ phải từ mặt cắt 4 buồng ở mỏm tim [9]

Đánh giá mức độ xẹp của tĩnh mạch chủ dưới, tức sự thay đổi đường kính tĩnh mạch khi hít vào tối đa Đo đường kính tĩnh mạch lúc hít vào sâu Khi đó mức độ xẹp của tĩnh mạch chủ dưới được tính bằng (đường kính tĩnh

mạch chủ dưới - đường kính tĩnh mạch lúc hít vào)/đường kính tĩnh mạch chủ dưới * 100 Để đo chính xác nhất đường kính tĩnh mạch chủ dưới nên đặt thanh đo vuông góc với trục dọc của tĩnh mạch này

Hình 14 Cách đo đường kính tĩnh mạch chủ dưới [9]

2.5.2.3 Doppler dòng chảy qua van ba lá và van động mạch phổi

Trên mặt cắt 4 buồng ở mỏm tim, chùm Doppler được chỉnh song song thẳng hàng với dòng chảy vào thất phải Vị trí đặt xung Doppler là đỉnh của lá van ba lá Khi đó thu được phổ Doppler của dòng qua van ba lá gồm hai sóng dương E và A Sóng E cao hơn tương ứng với thời kỳ đổ đầy máu nhanh qua van ba lá (Ve), sóng A thấp hơn tương ứng với thời kỳ nhĩ phải thu (Va) Với

kỹ thuật này vận tốc của dòng qua van ba lá được đo trong hầu hết các trường hợp với sai số thấp Khi có hở ba lá từ vừa đến nặng hoặc có rung nhĩ kèm theo, thì có thể không đo được các thông số này [9]

Để đo vận tốc dòng chảy qua van động mạch phổi dùng mặt cắt cạnh ức trục ngắn ngang qua động mạch chủ nhưng tập trung vào thân động mạch phổi Vị trí đặt xung Doppler là giữa lá van động mạch phổi và nơi phân nhánh của thân động mạch phổi Khi đó phổ Doppler của dòng qua van động

mạch phổi là một sóng âm (Vp) Bằng phương trình Bernoulli tính được độ chênh áp qua van động mạch phổi (PG) [7]

2.5.3 Đánh giá chức năng tâm thu thất phải

Các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất phải cũng tương tự như thất trái, tuy nhiên có nhiều thách thức hơn Thất phải có lớp cơ vòng ở ngoài giúp cho sự co cơ theo trục ngang, và lớp cơ dọc ở trong giúp co thất phải theo trục dọc từ đỉnh đến đáy So với thất trái thì sự co ngắn theo chiều từ đỉnh đến đáy giúp làm trống thất phải (tức tống máu thất phải) Các phương pháp đánh giá chức năng toàn bộ thất phải gồm phân suất diện tích thất phải, chỉ số vận động

cơ tim (MPI - myocardial performance index) hay còn gọi là chỉ số Tei, tỷ lệ dP/dt của thất phải (RV dP/dt), và phân suất tống máu thất phải Các phương pháp đánh giá chức năng tâm thu vùng gồm vận động vòng van ba lá trên M mode (TAPSE - tricuspid annular plane systolic excursion), sóng S tâm thu của Doppler mô vận động vòng van ba lá, và sức căng thành thất trên Doppler mô và hình 2D [13] Mỗi phương pháp cũng có những hạn chế như của thất trái, ví dụ như phân suất tống máu thất phải không đặc trưng cho sự co bóp của thất phải trong trường hợp hở ba lá nặng Sóng S Doppler mô vận động vòng van ba lá và chỉ số TAPSE là sự vận động của một vùng cơ tim không đánh giá được chức năng toàn bộ thất phải

* Phân suất diện tích thất phải

Phân suất diện tích thất phải được tính bằng: (diện tích thất phải cuối tâm trương - diện tích thất phải cuối tâm thu)/diện tích thất phải cuối tâm trương * 100 Đây là phương pháp có tương quan với phân suất tống máu thất phải trên MRI [9] Hội siêu âm tim Hoa kỳ khuyến cáo dùng thông số này để định lượng chức năng tâm thu của toàn bộ thất phải [8], [9]

Phân suất tống máu thất phải trên siêu âm 2D được tính bằng (thể tích cuối tâm trương - thể tích cuối tâm thu)/thể tích cuối tâm trương Tuy nhiên