bài 8 biến chứng viêm tai xương chũm

Giai doạn bắt đầu: Bệnh nhân đang bị viêm tai xương chũm cấp tính hoặc viêm tai xương chũm mãn tính hồi viêm và có những triệu chứng bất thường làm cho chúng ta nghĩ đến viêm màng não nh

Bài 8

BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM

I Viêm màng não do tai.

Viêm màng não do tai là một biến chứng phổ biến và rất nguy hiểm tuy rằng hiện nay chúng ta đã có thuốc kháng sinh

Bệnh có những đặc điểm sau đây:

- Bệnh tích khởi thủy của màng não luôn sát với bệnh tích xương do tai gây ra (Korner), về sau bệnh tích viêm có thể tỏa lan rộng Riêng trong trường hợp viêm màng não do viêm tai cấp tính (hiếm có) hiện tượng viêm xương rất ít nên vị trí của bệnh tích khởi thủy của màng não cũng không rõ rệt

- Viêm màng não do tai là một bệnh đa dạng, xuất hiện và diễn biến nhiều bất ngờ Nước não tủy có thể hữu trùng hoặc vô trùng, bệnh tích có thể tỏa lan hoặc khu trú do đó bệnh cảnh lâm sàng rất phức tạp, khi thì triệu chứng nhiễm trùng chiếm hàng đầu (viêm màng não hữu trùng tỏa lan), khi thì triệu chứng thần kinh là chủ yếu (viêm màng não khu trú ở hố sau), khi thì triệu chứng lâm sàng là chính (thủy thủng màng não) Ở trẻ sơ sinh, viêm màng não thường chỉ có sốt và căng thóp trán Chỉ có chọc dò nước não tủy mới phân biệt được từng loại bệnh

- Viêm màng não có thể song song tồn tại với apxe não và báo hiệu rằng có biến chứng trong tổ chức não

- Viêm màng nhện: một bộ phận của màng não có thể bị viêm sau khi viêm tai - xương chũm đã khỏi hoặc đã mổ Người ta gọi hiện tượng bệnh lý này là đau nhức màng não sau viêm tai (algie méningée post-otitique).

- Qua ổ viêm xương ở trần thượng nhĩ, ở nhóm tế bào sau mê nhĩ

- Qua ổ viêm mê nhĩ: mê nhĩ ăn thông với màng não bằng cống tiền đình và cống ốc tai

- Qua ổ viêm ở tĩnh mạch bên: viêm ngoài tĩnh mạch hoặc viêm tắc tĩnh mạch

- Qua ổ viêm ở não: apxe não

- Do chấn thương: rách màng não, vỡ mê nhĩ Vi trùng trong viêm màng não

thường cùng loại với vi trùng viêm tai Nhưng trong viêm tai xương chũm mãn tính nhiều khi có cả vi trùng bội nhiễm thêm vào vi trùng thường được gặp là phế cầu, liên

cầu, tụ cầu Ở trẻ dưới 4 tuổi hay gặp Hemophilus influenzae.

2 Giải phẫu bệnh lý.

Trong viêm màng não hữu trùng, các lớp màng não đều bị thương tổn, nhất là vùng đối diện với bệnh tích xương Màng cứng có thể bị xung huyết hoặc quá sản dày, hoặc sần sùi Các màng mềm bị xung huyết hoặc thâm nhiễm mủ, nhất là ở dưới màng nuôi và ở các rãnh não

Trong viêm màng não tiết dịch (méningite séreuse), bệnh tích kín đáo hơn Chúng

ta không thấy sùi, không thấy mủ mà chỉ thấy xung huyết nhẹ ở các màng mềm, các não thất bị giãn vì khối lượng của nước não tủy tăng

Trong trường hợp viêm màng não nặng và tử vong nhanh, các bệnh tích ở màng não thường rất ít, không ăn khớp với bệnh cảnh lâm sàng Các trung tâm hô hấp, tuần hoàn bị ức chế bởi độc tố vi trùng trước khi mưng mủ được hình thành ở màng não

Bệnh tích viêm có thể khu trú ở nhiều lớp khác nhau của màng não và gây ra các

bệnh:

- Apxe ngoài màng cứng: túi mủ nằm ở giữa màng cứng và xương sọ, màng cứng thường bị sần sùi.

- Apxe trong màng cứng: túi mủ nằm trong khoảng tách đôi của màng cứng, thí dụ như mủ ở túi nội dịch, ở hốc hạch Gatxe (Gasser)

- Apxe dưới màng cứng (còn gọi là apxe dưới màng nhện): Mủ khu trú thành

những túi ở khoảng cách dưới màng nhện nhưng không ăn thông với nước não tủy Trong một số ít trường hợp, túi mủ có thể ở giữa màng cứng và lá ngoài của màng nhện hoặc giữa lá trong và lá ngoài của màng nhện Những trường hợp nói sau thường chỉ chẩn đoán được trên bàn mổ

- Viêm màng não tỏa lan: toàn bộ khoảng cách dưới màng nhện bị viêm nhiễm xâm nhập, khi chọc tủy sống thấy có những thay đổi bệnh lý của nước não tủy Đây là loại viêm màng não điển hình, có nhiều triệu chứng phong phú

3 Triệu chứng.

Về mặt lâm sàng người ta xếp viêm màng não do tai gây ra làm ba loại tùy theo đặc điểm của nước não tủy, đó là viêm màng não hữu trùng, viêm màng não vô trùng và thủy thủng màng não

a Viêm màng não hữu trùng: Đây là thể điển hình và thường hay gặp Bệnh

thường xuất hiện sau viêm mê nhĩ

Giai doạn bắt đầu: Bệnh nhân đang bị viêm tai xương chũm cấp tính hoặc viêm tai xương chũm mãn tính hồi viêm và có những triệu chứng bất thường làm cho chúng

ta nghĩ đến viêm màng não như:

Nhức đầu liên tục, đau sau hố mắt tỏa lan ra gáy, đau ngày càng tăng Uống thuốc

giảm đau không giảm, ánh sáng và tiếng động làm cho nhức đầu tăng lên Đôi khi có cả đau xương sống ở ngang thắt lưng

Nôn: nôn một cách dễ dàng, lúc đói cũng như lúc no, không đau bụng

Nhiệt độ: khoảng 38, 39 độ

Các triệu chứng thực thể nghèo nàn: bệnh nhân hơi gượng cổ, không cúi đầu thấp được Khi ấn vào vùng sau quai hàm bệnh nhân kêu đau (triệu chứng Knick) và khi bóp cơ gáy chúng ta cũng gây đau cho bệnh nhân (triệu chứng Kulenkampn) Đôi khi có cả liệt dây thần kinh số 6 (lác mắt)

Trước những triệu chứng đó chúng ta phải nghĩ đến viêm màng não nhất là khi có kèm theo thay đổi tính tình như sợ sệt, cáu gắt Nên tiến hành chọc tủy sống cho bệnh nhân

Giai đoạn toàn phát: Sau một thời gian ngắn, bệnh chuyển sang giai đoạn toàn phát với những triệu chứng điển hình của viêm màng não:

- Tam chứng kinh điển:

- Nhức dữ dội khắp đầu khiến cho bệnh nhân rên la Khi gõ nhẹ vào đầu hoặc ấn vào tĩnh mạch cảnh đau tăng lên Sau khi chọc dò tủy sống, nhức đầu có giảm trong một thời gian

- Nôn: nôn vọt một cách đột ngột nhất là khi bệnh nhân cựa mình thay đổi tư thế Khi bệnh nặng hơn, triệu chứng này có thể giảm hoặc mất

- Táo bón: là một trong ba triệu chứng kinh điển, nhưng trong một số trường hợp chúng ta thấy có tiêu chảy

- Những rối loạn thần kinh:

- Co thắt các cơ: bệnh nhân có những triệu chứng cứng gáy, nghiến răng, mồm nhai tóp tép Chúng ta thể hiện sự cứng gáy bằng các triệu chứng Kecnic (Kernig), triệu chứng Brutzinxki (Brudzinski) Lúc đầu bệnh nhân nằm co người như cò súng, quay mặt vào bóng tối, về sau họ nằm thẳng người do sự co cứng của các cơ cột sống

Ở trẻ nhỏ hiện tượng lên cơn giật là tương đối phổ biến

- Bại liệt: hiện tượng bại liệt xuất hiện sau hiện tượng co thắt, gồm liệt các chi, liệt nhãn cầu, đồng tử không đều, sụp mí mắt, liệt cơ họng (khó nuốt)

- Rối loạn cảm giác: bệnh nhân kêu đau khắp người khi bác sĩ khám toàn cơ thể

- Rối loạn phản xạ: các phản xạ bánh chè, gân gót, da bụng đều tăng, đôi khi có cả triệu chứng Babinski

- Nước não tủy: Ngay trong giai đoạn đầu hoặc muộn lắm là trong giai đoạn toàn phát chúng ta phải chọc dò tủy sống

bình thường kèm theo sự cải thiện của bệnh cảnh lâm sàng, chúng ta có thể khẳng định tiên lượng tốt.

Giai đoạn cuối:

Sau một tuần lễ, bệnh đi vào giai đoạn cuối Nhìn bề ngoài, bệnh tình có vẻ thuyên giảm, bệnh nhân nằm yên, ít kêu nhức đầu, bớt nôn, bớt co cơ, bớt sốt Nhưng thật sự tình trạng ngày càng xấu đi vì mạch ngày càng yếu và không đều Các hiện tượng bại liệt xuất hiện (liệt họng, liệt cơ vòng hậu môn và bàng quang), nhịp thở kiểu Cheyne-Stokes, tay bắt chuồn chuồn, cuối cùng bệnh nhân lâm vào tình trạng hôn mê và chết

Các thể lâm sàng:

Viêm màng não do tai có nhiều diễn biến rất khác nhau và các thể lâm sàng rất phong phú

Xếp theo diễn tiến bệnh:

- Thể bắt đầu đột ngột: Bệnh nhân bị viêm tai xương chũm nhưng bề ngoài có vẻ khỏe mạnh Đang làm việc, đột nhiên thấy mệt, đi nằm và hôn mê Nguyên nhân là do vỡ túi mủ ở não hoặc ở màng não và khoảng cách dưới màng nhện Túi mủ này đã được hình thành một cách âm thầm từ trước

- Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh, đốt giai đoạn Trong vòng 12 giờ bệnh đi ngay vào giai đoạn toàn phát với những triệu chứng bại liệt, rối loạn tim mạch, rối loạn tinh thần Tiên lượng xấu Thể này được thấy trong viêm tai do cúm

- Thể kéo dài: thể này thường được thấy ở những bệnh nhân có dùng kháng sinh Bệnh nhân có nhiệt độ không cao lắm (38,5o), nước não tủy có ít tế bào nhưng nhiều albumin Bệnh diễn biến từng đợt, lúc tăng lúc giảm Thể này có thể đưa đến apxe não

Xếp theo tuổi:

- Thể sơ sinh: Viêm màng não ở trẻ sơ sinh có những triệu chứng rất ồ ạt, sốt cao trên 40o, cơn co giật, thóp căng nhưng gáy không cứng và các cơ không co một cách rõ rệt

- Thể người già: Viêm màng não diễn tiến một cách tiềm tàng, không sốt, không cứng gáy, không có Kecnic Bệnh nhân chỉ mệt và nhức đầu nhẹ Chọc dò tủy sống có nhiều bạch cầu và nhiều albumin trong nước não tủy Vi trùng gây bệnh thường là phế cầu

Xếp theo triệu chứng:

- Thể hôn mê: Bệnh nhân bị hôn mê rất sớm, ngoài ra còn có những triệu chứng

co giật từng bộ phận ở tay, mắt, mặt hoặc bại liệt một số dây thần kinh sọ, có hiện tượng ứ đọng đờm trong khí phế quản Tiên lượng xấu Mổ đại thể cho thấy có bệnh tích ở não và màng não

- Thể lịm: Bệnh nhân không có triệu chứng kích thích, trái lại họ bị ủ rũ và mệt lử, nằm lịm như trong bệnh thương hàn Biểu đồ nhiệt độ hình cao nguyên Mạch chậm

- Thể nhiễm trùng huyết: Bệnh nhân sốt dao động, có rét run Thể này thường đi đôi với viêm nghẽn tĩnh mạch bên

Xếp theo nguyên nhân: Trong giai đoạn đầu, triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy theo nguyên nhân gây ra viêm màng não

- Thể do viêm mê nhĩ: Trong giai đoạn đầu, các triệu chứng mê nhĩ tương đối rõ rệt, điếc tai trong, ù tai, chóng mặt, động mắt tự phát về phía bên lành, liệt mê nhĩ.

- Thể do viêm tĩnh mạch bên: Lúc đầu các triệu chứng của viêm màng não bị chôn vùi trong các triệu chứng ồ ạt của viêm tắc tĩnh mạch bên nhưng sau một thời gian sốt dao động, biểu đồ nhiệt độ tiến triển theo hình cao nguyên Bệnh nhân bị nhức đầu tăng kèm theo cứng gáy, triệu chứng Kecnic rõ rệt, chọc dò tủy sống thấy có thay đổi quan trọng trong nước não tủy

- Thể do vỡ apxe não: Apxe não thường đi đôi với viêm màng não vô trùng sẽ

được nói ở đoạn sau Ở đây chúng tôi chỉ nói đến viêm màng não hữu trùng do vỡ apxe

gây ra Apxe thường vỡ ở não thất hơn là ở phía vỏ não

Bệnh bắt đầu rất đột ngột Nhiệt độ vọt lên 40o, nhức đầu rất nhiều, chân tay bị co cứng hoặc co giật, động mắt đứng, hôn mê

Nước não tủy có hai đặc điểm: đục như mủ và có nhiều loại vi trùng, có khi chúng

ta thấy cả trực trùng côli (loại này chỉ thấy trong viêm màng não do apxe não)

- Thể do phẫu thuật: Phẫu thuật xương chũm có thể gây ra rách màng não, thương tổn mê nhĩ hoặc kích động những bệnh tích màng não còn trong thời kỳ âm ỉ Sau khi phẫu thuật được vài hôm bệnh nhân kêu nhức đầu nhiều, nhiệt độ tăng lên, hiện tượng nôn và cứng gáy xuất hiện Chọc dò tủy sống cho thấy những thay đổi bệnh lý của nước não tủy

Viêm màng não khu trú: Viêm màng não có thể khu trú ngay trong thời kỳ đầu

rồi sau đó tỏa lan ra khắp khoảng cách dưới màng nhện Bệnh có thể xuất hiện ở hố não sau (do viêm mê nhĩ, viêm xoang tĩnh mạch bên) hoặc ở hố não giữa (do viêm trần nhĩ) Thể thường hay được nói đến là viêm màng não đáy, bệnh tích viêm tập trung vào nền sọ, nhất là ở hố sọ giữa và hố sau gây ra liệt dây thần kinh số VI, VII, VIII, III, IV, V và IX, XI, XII Triệu chứng liệt có lúc rõ lúc không

Viêm màng não cũng có thể khu trú thứ phát Sau giai đoạn viêm tỏa lan lúc đầu, khoảng cách dưới màng nhện bị dính lại từng ô và tạo ra những túi mủ cách biệt với toàn bộ nước não tủy Khi chọc dò tủy sống thấy nước trong nhưng lúc chọc dò dưới chẩm hoặc chọc dò não thất thì thấy nước đục Làm nghiệm pháp Queckenstet (Queckenstedt: đè bẹp tĩnh mạch cảnh trong) thấy lưu lượng của nước não tủy không tăng, thể này còn được gọi là apxe dưới màng nhện Thể này biến diễn chậm

Xếp theo nước não tủy: Trong viêm màng não hữu trùng, nước não tủy có thể

đục hoặc trong Chúng tôi đã lấy thể nước đục làm điển hình và đã nói ở đoạn trên Trong thể nước não tủy trong, các triệu chứng lâm sàng cũng giống như trong thể điển hình nhưng áp lực nước não tủy cao Phòng xét nghiệm cho biết rằng số tế bào không nhiều và albumin cũng không cao nhưng lại có vi trùng trong nước não tủy (nuôi cấy hoặc soi trực tiếp)

Tiên lượng của thể này có thể nhẹ hoặc nặng Tiên lượng sẽ tốt nếu các triệu chứng lâm sàng nhẹ, nếu nước não tủy có ít vi trùng (soi trực tiếp không thấy vi trùng, nhưng khi nuôi cấy thấy có vi trùng)

Tiên lượng sẽ xấu nếu bệnh nhân có triệu chứng viêm màng não nặng, nếu nước não tủy có nhiều vi trùng Nếu tiêm nước não tủy đó cho chuột bạch, chúng chết nhanh, chứng tỏ vi trùng có độc tố mạnh

b Viêm màng não vô trùng.

Đây là phản ứng của màng não đối với ổ viêm mủ sát bên cạnh Bệnh thường gặp trong viêm tai xương chũm mãn tính nhất là khi bắt đầu có biến chứng như viêm mê nhĩ bán phần, apxe ngoài màng cứng, viêm mỏm xương đá, apxe não

Viêm màng não vô trùng có thể biến thành viêm màng não hữu trùng nếu ổ viêm không được điều trị

Chọc dò tủy sống cho phép chúng ta phân ra làm hai loại là viêm màng não vô trùng động mủ và viêm màng não vô trùng thanh dịch

Viêm màng não vô trùng nước não tủy đục dạng mủ: triệu chứng lâm sàng cũng

gần giống như viêm màng não hữu trùng có mủ nhưng các triệu chứng thường không ồ ạt hoặc không đầy đủ Bệnh nhân sốt không cao, không nôn mửa, nhức đầu ít, triệu chứng Kecnic không rõ rệt, toàn thể trạng tương đối tốt Ít khi viêm màng não vô trùng có những triệu chứng ồ ạt giống như viêm màng não hữu trùng

Chọc dò tủy sống cho thấy nước não tủy đục hoặc giống như mủ, áp lực cao, có nhiều tế bào đa nhân và đơn nhân không thoái hóa (trong giai đoạn đầu của bệnh, tế bào đa nhân có vẻ bình thường, nhưng về sau những tế bào này có thể bị méo mó) Anbumin tăng, đường và clorua giảm Chúng ta không tìm thấy vi trùng trong nước não tủy bằng các biện pháp xem trực tiếp, nuôi cấy, tiêm truyền cho chuột bạch Nói chung, bệnh biến diễn tốt, sau khi ổ viêm gây bệnh được giải quyết, viêm màng não sẽ tự khỏi Nhưng nếu ổ viêm không được thanh toán, bệnh có thể biến thành viêm màng não mủ thật sự, lúc đó tiên lượng sẽ đáng ngại

Viêm màng não vô trùng thanh dịch nước não tủy trong: Thể này cũng nói lên sự phản ứng của màng não nhưng nhẹ hơn thể trước, mắt thường không nhìn thấy sự thay đổi của nước não tủy, ổ viêm chỉ ở bên cạnh màng não chứ chưa vào đến màng não Bệnh thể hiện bằng nhiều triệu chứng lâm sàng khác nhau:

- Trong viêm tai cấp tính ở trẻ em, viêm màng não thanh dịch thể hiện giống phản ứng màng não như sốt cao, mê sảng, co giật, co cứng

- Trong viêm tai xương chũm mãn tính các triệu chứng của viêm màng thanh dịch có phần nào giống viêm màng não vô trùng dạng mủ, nhưng không rõ rệt, nhức đầu vừa, sốt nhẹ, cổ vẫn mềm

- Trong apxe não, các triệu chứng viêm màng não thanh dịch rất lu mờ và bị các triệu chứng não che lấp gần hết

Chẩn đoán của viêm màng não thanh dịch vô trùng dựa vào chọc dò tủy sống, nước não tủy trong, áp lực vào khoảng trên 30cm H2O (áp kế Claude) Về mặt tế bào chúng ta thấy có nhiều tế bào lymphô và rất ít tế bào đa nhân Về mặt hóa học anbumin tăng, đường và clorua giảm Không có vi trùng trong nước não tủy

Tiên lượng của viêm màng não vô trùng phụ thuộc vào căn nguyên, nếu chỉ là phản ứng do viêm tai cấp gây ra thì tiên lượng sẽ tốt Nếu là phản ứng do viêm tắc tĩnh mạch, do apxe ngoài màng cứng, apxe não thì tiên lượng phụ thuộc vào các biến chứng nguy hiểm đó Trong quá trình diễn biến, viêm màng não thanh dịch có thể biến thành viêm màng não mủ, nước não tủy vô trùng có thể biến thành nước não tủy hữu trùng

c Thủy thủng hay sũng nước màng não (Hydropisle ménlngée hoặc méninngite hypeltellsiv).

Thủy thủng màng não chiếm một vị trí riêng biệt trong viêm màng não do tai Nước não tủy trong bệnh này tăng rất nhiều nhưng lại hoàn toàn bình thường về cả ba

mặt hóa học, tế bào và vi trùng Đôi khi nước não tủy lại loãng hơn bình thường một chút nhưng không bao giờ có vi trùng Chúng ta coi đó là một sự phù nề của màng não

do độc tố vi trùng trong tai gây ra và không nên nhầm với viêm màng não thanh dịch trong đó thành phần của nước não tủy có thay đổi

Nguyên nhân trực tiếp của tăng khối lượng nước não tủy là sự tắc các lỗ thoát (lỗ Magendie, lỗ Luschka) hoặc sự sản xuất quá mức của đám rối màng mạch (plexus choroides) do rối loạn vận mạch

- Thủy thủng tỏa lan: Nước não tủy ứ đọng trong khoảng cách dưới màng nhện của đại não, tiểu não và tủy sống Trên lâm sàng, triệu chứng tăng áp lực nội sọ chiếm hàng đầu và xảy ra một cách khá đột ngột Bệnh nhân thường là một em bé đang bị viêm tai, đột nhiên bị nhức đầu nhiều, kèm theo nôn và vật vã Dần dần bệnh nhân trở nên đờ đẫn, lịm người hoặc hôn mê, mạch có thể chậm hoặc nhanh, nhiệt độ bình thường hoặc gần như bình thường, gáy hơi cứng, Kecnic không rõ rệt, gai mắt bị phù nề cả hai bên đôi khi có lác mắt (liệt dây thần kinh số 6)

Chọc dò tủy sống, áp lực nước não tủy cao (trên 40cm nước theo áp kế Claude) nhưng các thành phần của nó điều bình thường Sau khi lấy bớt nước não tủy ra, các triệu chứng trên thuyên giảm ngay

Bệnh diễn biến theo chiều hướng tốt nếu chúng ta rút bớt nước não tủy đều đặn Sau vài ba lần chọc dò tủy sống, bệnh sẽ khỏi Trong trường hợp không được chọc dò tủy sống bệnh nhân có thể bị mù mắt Ít khi bệnh nhân chết vì thể bệnh này

- Sũng nước ở não thất: Nước não tủy ứ đọng ở não thất và làm căng thành não thất

Bệnh xuất hiện đột ngột và thường bắt đầu bằng cơn động kinh kiểu Brave - Giăcsơn (Bravais - Jackson)

Các triệu chứng tăng áp lực nội sọ khá rõ rệt: nhức đầu, nôn vọt, mạch chậm, tinh thần u ám, phù nề gai mắt Bệnh nhân tiểu tiện, đại tiện ngay trong quần tuy rằng họ không hôn mê, không lú lẫn Khối lượng nước tiểu tăng, trong nước tiểu thường hay có đường Những hiện tượng này chứng tỏ rằng các trung tâm điều chỉnh phễu yên (centres infundibulo-hypophysaires) bị nhiễu loạn

Chọc tủy sống cho thấy nước não tủy bình thường về mặt hóa học, tế bào , và vi trùng Áp lực có tăng nhưng không nhiều Khác với thể trên, sau khi chọc dò tủy sống các triệu chứng tăng áp lực não sọ không bớt, đôi khi nhức đầu lại tăng thêm Chọc tủy sống trong trường hợp này rất nguy hiểm, nó có thể gây ra tụt kẹt thùy thái dương qua khe Bisa (Bichat) hoặc tụt kẹt amydan tiểu não qua lỗ chẩm

Trái lại nếu chúng ta chọc dò não thất bên (khoan sọ) thì hiện tượng tăng áp lực nội sọ sẽ giảm ngay Nên chọc dò cả hai bên vì cả hai não thất điều bị sũng nước.Nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân có thể chết vì chèn ép hành não (ngừng thở nhưng tim vẫn đập trong một thời gian) hoặc mù mắt do teo dây thần kinh thị giác

- Thể khu trú: Nước não tủy ứ đọng ở hố sau Thể này chỉ thấy trong viêm tai xương chũm mãn tính và nhất là có xương mục Triệu chứng lâm sàng giống như một hội chứng hố sau tức là có triệu chứng tăng áp lực nội sọ và triệu chứng tiểu não tiền đình như nhức đầu vùng chẩm, nôn vọt, tinh thần trì trệ, mạch chậm (không thường xuyên), phù nề gai mắt kèm theo rối tầm, mất liên động (adiadococinésis), mất trương lực cơ, mất đồng vận (asynergie) và có cả chóng mặt hoặc động mắt kiểu trung ương

Các nghiệm pháp mê nhĩ cho thấy có hiện tượng giảm kích thích.

Bệnh nhân không sốt, không có triệu chứng viêm, không gầy như trong apxe tiểu não

Chọc dò tủy sống thấy nước não tủy bình thường, áp lực có thể tăng hoặc không tăng Chọc dò tủy sống ở đây phải hết sức dè dặt, chỉ nên rút ra độ 3ml nước não tủy đủ để làm xét nghiệm Nếu lấy nhiều nước não tủy, chúng ta sẽ gây ra lụt kẹt hạnh nhân tiểu não Nước não tủy có thể ứ đọng ở vùng rãnh Sylvius gây ra những cơn động kinh kiểu Brave - Giăcsơn (Bravais - Jackson) hoặc bại liệt ở mặt, tay Hội chứng tăng áp lực nội sọ không rõ rệt, áp lực nước não tủy không tăng

- Viêm màng nhện dính: Bệnh này còn được gọi là đau nhức màng não sau viêm tai vì nó hay xuất hiện sau khi mổ xương chũm, lúc vết mổ đã lành và tai hết chảy mủ Bệnh tích khu trú ở hố cầu tiểu não, màng nhện trở nên dày như mảnh dạ và dính vào màng nuôi Đôi khi hố cầu tiểu não bị ngăn lại và biến thành kén (u nang), đè ép vào dây số 8, 5, 6

Trên lâm sàng bệnh nhân có các triệu chứng nhức đầu, điếc, ù tai, chóng mặt, mất cảm giác giác mạc, rối loạn cảm giác ở da mặt, rối loạn thị giác (nhìn lâu thấy chữ mờ) Chỉ có phẫu thuật mới giải quyết được những bệnh tích nói trên

4 Tiên lượng.

Sự xuất hiện của sunfamit và kháng sinh làm thay đổi hẳn tiên lượng của viêm màng não do tai Trước kia tiên lượng rất xấu, ngày nay tiên lượng có khá hơn Tuy vậy tiên lượng vẫn còn tùy thuộc vào bốn yếu tố sau đây:

- Sự có mặt của vi trùng trong nước não tủy: Thể hữu trùng có tiên lượng nặng

- Bản chất của vi trùng: Viêm màng não do phế cầu nặng hơn viêm màng não do các loại vi trùng khác vì vi trùng phế cầu gây ra dịch rỉ tơ huyết ngăn cách khoảng dưới màng nhện, làm thuốc khó thấm Tiên lượng cũng sẽ xấu nếu vi trùng mất nhạy cảm với kháng sinh

- Triệu chứng lâm sàng: Tiên lượng sẽ nặng nếu có sốt cao, co cứng nhiều, lên cơn

co giật liên tục hoặc hôn mê, tay bắt chuồn chuồn Tiên lượng cũng sẽ xấu nếu có thêm những triệu chứng viêm tĩnh mạch hay apxe não

- Xuất phát điểm của bệnh: Viêm màng não xuất phát từ viêm mê nhĩ, viêm tĩnh mạch bên bao giờ cũng nặng hơn viêm màng não xuất phát từ trần nhĩ (hố não giữa) Viêm màng não do viêm tai cấp tính có tiên lượng dè dặt (huyết nhiễm trùng)

Nói chung, trong khi theo dõi viêm màng não do tai, chúng ta cần phải chọc dò tủy sống nhiều lần thì mới liên lượng chính xác

5 Chẩn đoán.

Để chẩn đoán chính xác viêm màng não cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng như sốt cao, nhức đầu nhiều, nôn, cứng gáy và chọc dò tủy sống cho phép chúng ta khẳng định bệnh

Điện đi miễn dịch ngược chiều (counter immuno electrophoresis) để phát hiện kháng nguyên của phế cầu, H Influenzae trong dịch não tủy, máu và nước tiểu Phương pháp này giúp chẩn đoán những trường hợp có điều trị kháng sinh từ trước

Để chẩn đoán nguyên nhân tai của viêm màng não trước một hội chứng viêm màng não bao giờ chúng ta cũng phải khám tai Nếu tai bình thường thì bệnh không thuộc phạm vi tai mũi họng, vậy nên nghĩ đến:

- Viêm màng não lao trong đó nước não tủy trong, chứa nhiều tế bào lymphô, đôi khi có cả vi trùng lao Phản ứng B.C.G test dương tính mạnh Tiêm nước não tủy vào chuột bạch cho kết quả dương tính

- Viêm màng não dịch tễ có vi trùng não mô cầu trong nước não tủy

- Viêm màng não lymphô: nước trong, có nhiều tế bào đơn nhân, bệnh sẽ tự khỏi.Nếu có viêm tai xương chũm:

- Trước tiên chúng ta phải nghĩ đến viêm màng não do viêm tai Trong bệnh này chúng ta thường phát hiện ra triệu chứng mê nhĩ (điếc, chóng mặt ) hoặc triệu chứng viêm tĩnh mạch bên (nhiệt độ dao động, cơn rét run ) Những triệu chứng này khẳng định rằng viêm màng não là do tai Hơn nữa, trước khi viêm màng não xuất hiện, bệnh nhân có hiện tượng hồi viêm ở tai (sốt, nhức đầu, giảm thính lực, tăng bạch cầu, mủ chảy tăng hoặc ngừng chảy ) Nên nhớ rằng ở một bệnh nhân chảy tai chúng ta có thể thấy những loại viêm màng não lao, viêm màng não giang mai, viêm màng não tủy Viêm màng não lao có thể có những triệu chứng giống như viêm màng não đáy (liệt các dây thần kinh sọ) Đặc điểm của từng bệnh cho phép chúng ta chẩn đoán ra nguyên nhân Trong quá trình diễn biến của những loại viêm màng não này chúng ta không thấy có hiện tượng hồi viêm ở tai

Viêm màng não mủ thể khu trú ở nền sọ (viêm màng não đáy) có thể có những triệu chứng giống như viêm màng não lao như liệt một số dây thần kinh sọ Người ta dùng chất đồng vị phóng xạ phốt pho 32 để phân biệt hai bệnh này bằng cách cho bệnh nhân uống (hoặc tiêm) P32 rồi đo mức độ phóng xạ của máu và của nước não tủy, trong viêm màng não lao mức độ phóng xạ của nước não tủy rất cao

Mức độ phóng xạ của nước não tủy

Tỷ lệ: >20%

Mức độ phóng xạ của máu

Trái lại trong viêm màng não mủ tỷ lệ rất thấp, khoảng 10%

Ở người bình thường tỷ lệ này xấp xỉ 3,8%

Trong trường hợp không rõ rệt, chúng ta nên mổ thăm dò ở viêm tai xương chũm và theo dõi biến chuyển của bệnh sau đó loại ra các biến chứng khác của viêm tai xương chũm như:

- Apxe não với ba hội chứng viêm nhiễm, tăng áp lực nội sọ và khu trú Nếu có apxe não phối hợp với viêm màng não vô trùng, sau khi mổ xương chũm sẽ có hiện tượng chênh lệch giữa lâm sàng và nước não tủy Nước não tủy ngày càng tốt, nhưng triệu chứng lâm sàng ngày càng xấu, nhất là các triệu chứng tăng áp lực nội sọ ngày càng nặng thêm (quy luật Borriès)

- Viêm tắc tĩnh mạch bên với sốt cao dao động, rét run, triệu chứng Queckenstet (đè tĩnh mạch cảnh trong khi chọc dò tủy sống), đôi khi có huyết nhiễm trùng

- Phản ứng màng não: thường thấy ở trẻ em trong một số bệnh nhiễm trùng như viêm tai cấp, viêm phổi Nước não tủy trong và bình thường hoặc gần như bình thường.

6 Điều trị viêm màng não do tai.

a Viêm màng não có triệu chứng viêm nhiễm: điều trị bằng phẫu thuật và bằng

thuốc

Phẫu thuật: Các phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy theo bệnh tích ở tai xương

chũm Tiến hành khoét xương chũm nếu là viêm xương chũm cấp, khoét rỗng đá chũm nếu là viêm tai xương chũm mãn tính hồi viêm Ngoài ra nếu có thương tổn mê nhĩ hoặc tĩnh mạch bên chúng ta phải nạo mê nhĩ hoặc bộc lộ tĩnh mạch bên

Nếu có viêm mỏm xương đá chúng ta phải làm phẫu thuật Ramađiê (Ramadier)

Thuốc: Khi chưa tìm ra vi trùng gây bệnh, thuốc được sử dụng nhiều là

Chloramphenicol 1 g – l.5 g tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần

Khi xác đinh được vi trùng gây bệnh thì điều trị theo kháng sinh đồ Dưới đây là một số điều trị đặc hiệu:

- Pneumơcnccus pneumoniae: Penicilline G 2 triệu đơn vị tiêm mạch 2 giờ một lần Nếu bệnh nhân dị ứng với PNC có thể cho Chloramphenicol từ 1 g – l.5 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ

- Staphylococcus aureus: Khởi đầu nên dùng Nafcillin hoặc Oxacillin 2.5 g – 3.5 g tiêm mạch mỗi 6 giờ Có thể phối hợp với Rifampin 600mg/ngày, sau đó nếu Staphylococcus nhạy cảm với PNC thì phải đổi qua thuốc này với liều 20 đến 40 triệu đơn vị mỗi ngày tiêm tĩnh mạch Nếu bệnh nhân dị ứng với PNC có thể thay bằng Vancomycin

- Haemophilus innuenzae: Ampicillin 300mg/ kg/ ngày chia làm 6 lần cho trẻ em từ 7 đến 10 ngày Nếu vi trùng kháng với Ampicillin, thuốc thay thế là Chloramphenicol 100mg/ kg/ ngày chia làm 4 lần

Ngoài ra chúng ta nên phối hợp với các thuốc kháng sinh khác như Genlamycin, Streptomycine, Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim, Cotrim), Metronidazole (Flagyl, Klion) tùy theo sự nhạy cảm của vi trùng và sự tương kỵ của thuốc

Cephalosporine thế hệ thứ 3 có hiệu quả đối với viêm màng não do trực trùng gram âm đường ruột

Điều trị nâng đỡ: Duy trì thăng bằng điện giải, giữ thông đường hô hấp Nếu có

co giật có thể dùng ngay Diazepam (Valium, Seduxen) 5mg tiêm tĩnh mạch Chúng ta cũng nên cho thêm Vitamine, truyền máu, Cortisone

b Viêm màng não sũng nước và viêm màng não thanh dịch (méningite séreuse).

Phẫu thuật xương chũm (khoét rỗng đá chũm hoặc khoét xương chũm) để giải

quyết ổ viêm

Chọc dò tủy sống trong trường hợp sũng nước tỏa lan: nên để bệnh nhân nằm

nghiêng và rút thử độ 5ml, nếu nước bắn ra thành tia và bệnh nhân thấy dễ chịu, thì tiếp tục lấy thêm độ 25ml Nếu sau khi lấy 5ml mà bệnh nhân không đỡ thì phải nghĩ đến sũng nước não thất và nên chọc dò não thất

Chọc dò não thất : khoan vảy (trai) xương thái dương cách bờ trên ống tai ngoài

3cm, dùng kim to chọc sâu độ 4cm hút nước não thất Nếu hút một bên không đỡ phải hút cả hai bên

Đối với viêm não sũng nước khu trú ở hố sau : chúng ta phải bộc lộ mặt sau

xương đá và rạch màng não ở trước tĩnh mạch bên để dẫn lưu hố cầu tiểu não

Đối với viêm màng nhện dính ở hố cầu tiểu não : chúng ta phải nhờ phẫu thuật

thần kinh gỡ dính màng nhện hoặc cắt bỏ u nang

Điều trị bằng thuốc: Trong viêm màng não thanh dịch và viêm màng não sũng nước chúng ta nên tiêm thêm dung dịch mặn 20% (20ml vào mạch máu) hoặc dung dịch ngọt 30% (125ml vào mạch máu) hoặc magie sunfat 15% (20ml vào mạch máu) hoặc dung dịch manitol 20%, 200ml

7 Phòng bệnh.

Viêm não do tai là một biến chứng của viêm tai xương chũm Muốn tránh biến chứng này tốt nhất là nên đề phòng bệnh viêm tai xương chũm (xem mục phòng bệnh phần viêm tai giữa cấp tính và mãn tính)

Nếu bệnh nhân đã bị viêm tai xương chũm rồi thì phải tích cực điều trị Chích rạch màng nhĩ trong viêm tai giữa cấp, can thiệp bằng phẫu thuật trong viêm tai xương chũm mãn tính nhất là khi có hồi viêm, hiện tượng viêm mê nhĩ, viêm tĩnh mạch bên

II Apxe đại não.

Apxe não, cả đại não và tiểu não, là một biến chứng của viêm tai xương chũm khá phổ biến ở Việt Nam Trong ba năm 1957, 1958 và 1959, bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã điều trị 38 trường hợp apxe não do tai, trong đó có 19 apxe đại não (Lương Sĩ Cần, Nguyễn Văn Bích, Nguyễn Thị Liên)

1 Bệnh sinh.

Nguyên nhân chính của apxe đại não là viêm tai xương chũm mãn tính hồi viêm Viêm tai cấp tính ít khi gây ra apxe não

Biến chứng này thường xảy ra trong vòng mười năm đầu sau khi tai bị viêm

Tuổi thường hay mắc phải biến chứng này thường là 10 đến 20 tuổi, các lứa tuổi khác cũng có thể bị apxe não, nhưng ít hơn

Có thể chia quá trình xâm nhập của viêm nhiễm vào đại não ra làm hai giai đoạn:

- Giai đoạn tiến triển của viêm từ tai vào màng não: quá trình viêm lan vào nội sọ bằng cách tiêu hủy xương ở trần hòm nhĩ hoặc ở trần sào bào gây ra viêm màng cứng, đây là cách xâm nhập phổ biến nhất Đôi khi viêm nhiễm có thể vào nội sọ bằng đường máu hoặc bằng những khe hở bất thường ở trần hòm nhĩ hoặc trần sào bào.

- Giai đoạn xâm nhập từ màng não vào não: từ những bệnh tích ở màng cứng quá trình viêm có thể vào não bằng hai lối:

• Lối tiếp cận: viêm nhiễm xâm nhập vào màng cứng, màng nhện, màng nuôi, các lớp màng não đối diện với ổ viêm bị dính lại, sau cùng vỏ não cũng bị viêm và hình thành túi mủ

• Lối mạch máu: do huyết khối tắc mạch mang vi trùng gây ra bởi viêm tĩnh mạch, viêm bạch mạch Trong trường hợp thứ hai này, apxe thường ở sâu

2 Giải phẫu bệnh học.

a Đặc điểm.

Vị trí của apxe não thường theo đúng quy luật Coocne (Korner): “Những biến

chứng nội sọ xuất hiện ở nơi mà ổ viêm xương xâm nhập vào sọ” Trên thực tế chúng

ta thấy apxe hay khu trú ở thùy thái dương - bướm, nhất là ở phần trước của hồi thái dương thứ hai Trong một số ít trường hợp, apxe có thể ở xa ổ viêm xương, thí dụ như bên bán cầu não đối diện Apxe ở trong chất não trắng và có xu hướng lan vào sâu đến não thất bên

Số lượng: thường chỉ có một apxe nhưng túi mủ có thể có nhiều chi nhánh nối liền

bằng eo hẹp làm cho chúng ta tưởng lầm rằng có nhiều apxe Trường hợp có nhiều apxe thật sự (có tổ chức não lành mạnh ngăn cách) rất hiếm

Khôí lượng: nặng bằng trọng lượng đầu ngón tay hoặc bằng quả trứng vịt.

Thành apxe: thành apxe mới thường mềm và gồm có ba lớp:

- Lớp ngoài là tổ chức não bị viêm phù nề có hiện tượng xuất huyết và quá sản tổ chức thần kinh đệm

- Lớp giữa là tổ chức não bị viêm mủ có nhiều tế bào đa nhân thoái hóa

- Lớp trong là tổ chức bị hoại tử lẫn với mủ

Ơû những apxe cũ, thành trở nên dày và biến thành bọc xơ

Thành phần bên trong của apxe là mủ hoặc chất não hoại tử Mủ đặc màu vàng

xanh hoặc màu nâu có lẫn chất não nát Mủ có thể thối hoặc không thối tùy theo loại

vi trùng gây bệnh

Vi trùng gây bệnh thường là streptôcôc Các loại vi trùng khác cũng khá phổ

biến: staphylôcôc, pnơmôcôc, trực trùng côli, trực trùng Friedlander, vi trùng yếm khí , ở một số ít trường hợp, chúng ta không tìm thấy vi trùng trong mủ

b Quá trình hình thành apxe: Sự hình thành apxe gồm ba giai đoạn giải phẫu

bệnh học:

Giai đoạn viêm não: tổ chức não bị phù nề trên một khối lượng lớn, các mao quản

bị giãn Bạch cầu xuyên mạch (diapédcse) nhưng còn nguyên vẹn

Giai đoạn mưng mủ: hiện tượng phù nề giảm, bệnh tích tập trung lại chất não

trắng, các tế bào đa nhân bị hư hỏng, tổ chức não bị hoại tử, mủ xuất hiện và hình thành apxe mới, chưa có bọc, apxe này có thể lan rộng về phía não thất hoặc khu trú tại chỗ

Giai đoạn nang hóa: thành của apxe bị xơ hóa và biến thành cái bọc dày bao vây

túi mủ Sự nang hóa này có nghĩa là quá trình bệnh lý bị hạn chế bởi sức đề kháng của

cơ thể Tuy vậy cái bọc không có khả năng chặn đứng sự phát triển của apxe, chỉ có

thể làm cho nó không lớn thêm hoặc không đi về phía não thất Nang hóa cũng có thể

đưa đến vôi hóa apxe và khỏi bệnh nhưng hiện tượng này rất hiếm có

2 Triệu chứng.

Apxe đại não diễn tiến qua bốn giai đoạn:

a Giai đoạn mở đầu.

Giai đoạn đầu thường không được rõ rệt lắm và ít khi bệnh nhân chú ý Chúng ta phải gợi ý thì bệnh nhân mới nhớ ra Đây là giai đoạn hơi viêm của viêm tai xương chũm mãn tính Bệnh nhân bị chảy tai từ lâu, gần đây bị sốt, nhức đầu, mệt mỏi, bơ phờ Mủ ở tai có thể bớt chảy hoặc chảy tăng, thính lực giảm nhanh Sau đó bệnh nhân được điều trị (bằng kháng sinh hay phẫu thuật), hoặc không điều trị và các triệu chứng nói trên giảm dần

b Giai đoạn tiềm tàng.

Giai đoạn này có thể kéo dài từ một vài tuần đến một vài tháng Bệnh nhân bề ngoài có vẻ khoẻ mạnh, đi lại bình thường và làm được những công việc nhẹ thông thường Nhưng nếu theo dõi kỹ, sẽ thấy bệnh nhân có những đợt sốt nhẹ, ớn lạnh kèm theo nhức đầu, khó tập trung tư tưởng, kém trí nhớ, có xu hướng ngủ gà, đôi khi có cả chóng mặt và nôn Bệnh nhân bắt đầu gầy Những triệu chứng này có giá trị gợi ý rất lớn

c Giai đoạn toàn phát.

Các triệu chứng phong phú và được xếp thành ba hội chứng lớn: hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng nhíễm trùng và hội chứng định khu (Bergmann) Trên thực tế, ít khi chúng ta thấy được tập chứng Becman (Bergmann) hoàn toàn đầy đủ Sự có mặt một số triệu chứng chính cũng đủ cho chúng ta chẩn đoán bệnh

Hội chứng tăng áp lực nội sọ: nhức đầu là triệu chứng chính và thường xuyên có

mặt, nhức ở vùng thái dương - đỉnh, lan ra nửa bên đầu, nhức một cách liên tục kèm theo những cơn đau dữ dội Nhức đầu tăng khi bệnh nhân ho, sau mỗi cơn đau bệnh nhân lại buồn nôn

Nôn là triệu chứng quan trọng thứ hai, bệnh nhân nôn một cách dễ dàng Triệu chứng này chỉ thấy trong hai phần ba số apxe đại não

Tinh thần trì trệ là triệu chứng chủ yếu thứ ba, bệnh nhân có vẻ ngủ gà, lĩnh hội chậm, mỗi lần hỏi, bệnh nhân trả lời chậm chạp, không nhớ rõ ngày tháng Dần dần bệnh nhân rơi vào tình trạng đờ đẫn, ngu muội

Mạch chậm là triệu chứng lớn thứ tư Chúng tôi chỉ gặp triệu chứng này trong hai phần ba các trường hợp apxe đại não Mạch đập chậm, 50 lần trong một phút, nẩy mạnh và đều

Phù gai thị (Ứ đọng gai mắt) chỉ gặp trong 50% trường hợp apxe não Ở mức độ nặng, gai mắt nổi gờ lên, có những vết xuất huyết, tĩnh mạch bị giãn ngoằn ngoèo, động mạch thu nhỏ

Chọc dò tủy sống là cần thiết nhưng phải hết sức thận trọng Bệnh nhân đang bị tăng áp lực nội sọ, nếu làm không đúng quy cách chúng ta sẽ gây ra tai biến chết người (tụt kẹt hạnh nhân tiểu não).

Trong khi rút nước não tủy chúng ta phải để bệnh nhân nằm, chỉ nên lấy độ 5ml và phải lấy thật chậm, không cho nước chảy phọt thành tia (hạn chế lưu lượng, cho chảy từng giọt bằng cách đút nút bớt lòng kim với cái cốt kim) Nên thực hiện thủ thuật này ở phòng mổ để nếu có xảy ra biến chứng thì có thể can thiệp bằng phẫu thuật ngay lập tức

Nước não tủy trong, áp lực cao, có phản ứng màng não: alhumin tăng nhẹ, tế bào tăng ít, natri clorua bình thường

Nguyên nhân của phản ứng màng não là do ổ viêm xương hoặc apxe não Trong viêm tai xương chũm, nếu sau khi phẫu thuật giải quyết ổ viêm xương rồi mà phản ứng màng não vẫn tồn tại hoặc tăng lên, chúng ta phải nghĩ đến apxe năo

Hội chứng nhiễm trùng:

Gầøy là triệu chứng chủ yếu của hội chứng nhiễm trùng Bệnh nhân gầy rất nhanh và ngày càng nhiều Hiện tượng này có giá trị trong chẩn đoán khi nó xảy ra ở một bệnh nhân đang bị chảy mủ tai mà không có bệnh gì khác

Bạch cầu trong máu tăng, tế bào đa nhân chiếm tỷ lệ cao hơn bình thường

Sốt là triệu chứng thứ yếu: bệnh nhân chỉ sốt nhẹ hoặc không sốt

Hội chứng định khu: Hội chứng này xuất hiện muộn và do phù nề não chung

quanh apxe gây ra Nó có những triệu chứng sau đây:

- Tăng phản xạ gân và triệu chứng Babinski bên đối diện cho thấy sự chèn ép bó tháp

- Bại liệt một chi hoặc hai chi bên đối diện Trong một số ít trường hợp có triệu chứng bại liệt ở cùng một bên với apxe não Người ta giải thích hiện tượng này như sau: phù nề não đẩy dồn khối não sang bên đối diện, làm cho bó tháp bên đối diện bị ép vào bờ khe Bisa (Bichat) (cạnh của lều tiểu não), bó tháp này sẽ bắt chéo ở hành não và sang chi phối các chi bên phía apxe

- Cơn động kinh kiểu Brave - Giắcsơn (Bravais - Jackson)

- Bán manh cùngbên (hémianopsie homonyme) do phù nề thùy chẩm

- Mất ngôn ngữ nếu apxe ở bên bán cầu trái đối với người quen dùng tay phải, ở bán cầu phải đối với người quen dùng tay trái Đây là mất ngôn ngữ giác quan kiểu Vecnik (Vernicke): bệnh nhân nói được nhưng quên danh từ, phải dùng “cái ấy”, “cái đó” thay cho từ muốn nói, thậm chí họ quên cả tên gọi của cái thìa, cái cốc nhưng khi đưa những vật đó ra thì họ biết sử dụng

Bệnh nhân bị điếc lời (surdité verbale) tức là họ nghe được lời nói nhưng họ không hiểu nghĩa Bệnh nhân cũng có thể mù đọc tức là nhìn thấy chữ nhưng không đọc được.Triệu chứng mất ngôn ngữ xuất hiện ở bệnh nhân đang bị viêm tai xương chũm là một chỉ định phẫu thuật

Giai đoạn toàn phát kéo dài một vài tuần hoặc hơn rồi chuyển sang giai đoạn cuối cùng

d Giai đoạn cuối cùng:

Apxe não không điều trị sẽ diễn tiến một cách liên tục và lũy tiến hoặc bằng những đợt bột phát đưa đến tử vong do những tai biến:

- Hôn mê, lên cơn co giật ưỡn người ra sau (crise postérieure đe Jackson), tụt kẹt thùy thái dương vào khe Bisa

- Hôn mê, ngừng thở nhưng tim vẩn đập do tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm

- Hôn mê do viêm não toả lan

- Vở apxe vào não thất hoặc vào khoảng cách dưới màng nhện gây ra viêm màng não tỏa lan Chúng ta dựa vào những triệu chứng sau đây để nghĩ đến apxe vỡ vào não thất, đó là: sốt cao, hôn mê có kèm theo triệu chứng viêm màng não, có nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa trong nước não tủy

3 Các thể lâm sàng.

a Thể màng não.

Chúng ta hay gặp thể màng não trong apxe não tỏa lan Bệnh nhân có những triệu chứng của viêm màng não, nhất là có sự thay đổi quan trọng trong nước não tủy về tế bào và sinh hóa nhưng bệnh nhân lại đờ đẫn nhiều hơn viêm màng não thông thường Sau khi chữa bằng phẫu thuật khoét rỗng đá chũm và kháng sinh, các triệu chứng về nước não tủy có khá lên nhưng triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lại xấu hơn Chúng ta phải nghĩ đến apxe não (quy luật Borriès)

Apxe não thể màng não thường gặp ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn

Trong một số trường hợp, apxe não xuất hiện sau khi viêm màng não đã hoàn toàn khỏi, nhất là viêm màng não pnơmôcốc

b Thể nhiều apxe.

Các triệu chứng cũng giống trong thể điển hình có một apxe nhưng sau khi mổ tháo mủ các triệu chứng lâm sàng không thuyên giảm hoặc có thuyên giảm chút ít rồi trở lại như cũ Trong khi đó hiện tượng viêm nhiễm không tăng

c Thể cấp tính.

Apxe cấp tính thể hiện sự viêm não rộng ít có xu hướng tập trung Bệnh nhân sốt cao, gầy nhanh, có nhiều bạch cầu trong máu, có triệu chứng màng não khá rõ rệt Chọc dò não không tìm được túi mủ

Bệnh diễn tiến nhanh và thường đưa đến tử vong vì viêm não tỏa lan hoặc viêm màng não cấp

d Thể apxe di căn.

Vi trùng xâm nhập vào não bằng đường máu

Bệnh bắt đầu một cách đột ngột Bệnh nhân sốt nhiều, nhức đầu, cứng gáy, tăng áp lực nội sọ Chúng ta chẩn đoán apxe não và tiến hành phẫu thuật Sau khi giải quyết apxe, bệnh nhân đỡ hơn nhưng ít hôm sau lại sốt trở lại kèm theo những triệu chứng tăng áp lực nội sọ Một hoặc nhiều apxe tiếp tục hình thành Apxe này có thể ở thùy khác hoặc ở bên bán cầu đại não đối diện

e Thể apxe mãn tính.

Các triệu chứng nhiễm trùng hầu như không có Các triệu chứng tăng áp lực nội sọ, nhất là nhức đầu kéo dài làm cho chúng ta nghĩ đến u não Thể này có thể đưa đến chết đột ngột vì không chẩn đoán ra bệnh, để cho apxe vỡ vào não thất

Thể này còn làm cho chúng ta chẩn đoán nhầm rằng apxe xuất hiện sau phẫu thuật khoét rỗng đá chũm Thật ra apxe đã có từ trước khi phẫu thuật nhưng vì ít có triệu chứng nên không chẩn đoán ra

4 Tiên lượng.

Apxe não không được điều trị sẽ đưa đến tử vong Trường hợp bệnh tự khỏi do apxe vôi hóa hoặc do mủ xuất ngoại qua xương thái dương là một hiện tượng hết sức cá biệt, không nên hy vọng nhiều vào trường hợp này

Thời gian diễn tiến của apxe có thể kéo dài từ vài tuần đến nhiều tháng

Apxe não do tai có xu hướng tiến về phía não thất Nếu apxe đang căng mủ mà vỡ vào trong não thất thì tiên lượng rất đen tối Trái lại nếu não thất bị căng, nước não tủy vỡ vào trong apxe đã được mổ tháo mủ rồi thì tiên tượng không xấu lắm.Tình huống thứ hai này có thể gặp sau khi phẫu thuật và hút mủ ở apxe ra Có thể thể hiện sự lưu thông giữa apxe và não thất bằng cách bơm lipiodol vào túi apxe qua ống cao su dẫn lưu rồi chụp X quang

Tiên lượng của apxe não phụ thuộc vào tính chất khu trú hay tỏa lan Trong loại khu trú liên lượng tốt Trái lại trong thể tỏa lan, tiên lượng xấu

Apxe não kèm theo viêm màng não hữu trùng thường là vô hy vọng

Trong trường hợp bệnh nhân được chữa khỏi apxe, chúng ta có thể thấy những di chứng như động kinh, co giật, mất ngôn ngữ, giảm trí tuệ

5 Chẩn đoán.

Chẩn đoán apxe não trong thể điển hình tương đối dễ nhờ sự có mặt của tam chứng Bergmann Tráị lại trong những thể mãn tính, thể phối hợp (với viêm não, viêm màng não) vấn đề chẩn đoán gặp nhiều khó khăn, do đó phải làm thêm một số xét nghiệm như ghi vang siêu âm não (Echo encephalngraphy), chụp động mạch não, chụp não thất, chụp não có bơm hơi

Các bác sĩ phẫu thuật thần kinh hay chụp não thất bằng cách bơm không khí trực tiếp vào não thất hay bơm không khí vào tủy sống để chụp não Các thủ thuật này không thích hợp với apxe não do tai và hay gây ra các biến chứng nguy hiểm

Chỉ có chụp động mạch não là ít nguy hiểm và có thể thực hiện được cả ở bệnh nhân bị hôn mê Người ta tiêm 20ml diodone hoặc visostrast vào động mạch cảnh bên bệnh và chụp ở hai tư thế thẳng và nghiêng Phim sẽ cho chúng ta thấy các động mạch lớn ở não giữa (artère sylvienne) bị đẩy dồn về một bên, tạo ra một khoảng trống Trong những apxe cũ chúng ta có thể thấy vành đai mao mạch chung quanh bọc apxe Phương pháp này giúp cbúng ta biết rõ vị trí của apxe và đặt ra hướng điều trị chính xác

Ghi vang siêu âm não cho thấy các sóng siêu âm phản chiếu của mặt phẳng giữa

bị lệch về một bên

Phương pháp dùng kim chọc dò để tìm apxe chỉ nên dùng trên bàn mổ Nó giúp chúng ta phát hiện ra apxe nhưng cũng có thể gây ra biến chứng như xuất huyết não, nhiễm trùng não Muốn áp dụng phương pháp này phải bộc lộ rộng màng cứng trên một diện tích có đường kính độ 3cm và chọc kim vào chỗ màng não khoẻ mạnh và

không quá 4cm, nên dùng kim đầu tù Hiện nay phương pháp hiện đại để chẩn đoán apxe não là chụp cắt lớp bằng điện toán theo trục thẳng (computerized axial tomngraphy scan) và chụp cắt lớp bằng điện toán cộng hưởng từ hạt nhân (nuclear magnetic resonance computed tomngraphy) Những phương pháp này cho phép xác định ổ apxe có kích thước nhỏ chỉ vài milimet.

6 Chẩn đoán phân loại.

Nếu không biết bệnh nhân có bị viêm tai xương chũm, chúng ta có thể nhầm với các bệnh viêm màng não lao, nhuyễn năo, viêm não, u não, apxe não do nguyên nhân khác Do đó phải tiến hành khám tai cho tất cả bệnh nhân có triệu chứng tăng áp lực nội sọ

Nếu một bệnh nhân có viêm tai xương chũm, chúng ta có thể nhầm với những biến chứng khác của bệnh này Trường hợp bệnh diễn tiến theo lối cấp tính chúng ta cần loại ra:

- Apxe ngoài màng cứng: thường có giãn đồng tử nhưng triệu chứng này không đặc hiệu

- Apxe dưới màng cứng (ở giữa màng cứng và vỏ não): triệu chứng lâm sàng giống apxe não nhưng hình ảnh động mạch não trên phim không bị đẩy dồn

Hai loại apxe này ít khi được chẩn đoán trên lâm sàng Thông thường chúng ta chỉ nghĩ đến apxe não và đưa đi phẫu thuật, chỉ trong khi mổ chúng ta mới phát hiện ra túi mủ ở màng não Sự nhầm lẫn này không có hại gì cho bệnh nhân vì những bệnh này cũng đòi hỏi phẫu thuật mở sọ

- Phù nề não - màng não hay apxe não giả hiệu: bệnh này diễn tiến không liên tục như apxe não, đôi lúc triệu chứng lâm sàng thuyên giảm một thời gian xen kẽ với những đợt tăng áp lực nội sọ

- Viêm não tỏa lan không mủ: bệnh nhân sốt cao, mê sảng kèm theo triệu chứng bại liệt hoặc co giật

- Viêm màng não: các triệu chứng màng não khống chế bệnh cảnh (xem bài viêm màng não do tai) Không nên quên rằng viêm màng não có thể che giấu apxe não, chúng ta phải vận dụng quy luật Boriet (Borriès) để phát hiện bệnh, nhất là đối với viêm màng não đáy, thường có triệu chứng bại liệt và tăng áp lực nội sọ nhẹ

- Apxe tiểu não: trên lý thuyết chúng ta dựa vào các triệu chứng như nhức đầu vùng chẩm, rối loạn thăng bằng, quá tầm, mất liên động (adiadococinésỉe), mất trương lực cơ, động mắt để chẩn đoán apxe tiểu não Nhưng trên thực tế rất khó vì apxe tiểu não thường hay “câm” Chúng ta phải chụp động mạch cột sống hoặc phẫu thuật thăm dò mới phát hiện được bệnh

Trong trường hợp bệnh diễn tiến theo hướng mãn tính, cần loại ra các bệnh u não, phù sũng não thất Chụp động mạch não và chọc dò não thất sẽ giúp chúng ta giải quyết vấn đề này

7 Điều trị.

Nguyên tắc chung của điều trị apxe não là loại bỏ ổ viêm xương và tháo mủ trong apxe ra Điểm này ai cũng thống nhất nhưng trên thực tế các bác sĩ phẫu thuật thần kinh và bác sĩ chuyên khoa TMH tiến hành có khác nhau Các bác sĩ chuyên khoa thần kinh giải quyết apxe não trước rồi mới mổ ổ viêm tai xương chũm

Sau đây chúng tôi chỉ nói đến cách điều trị của các bác sĩ chuyên khoa TMH:

a Giai đoạn cấp tính:

Bệnh tích chính là viêm não và phù nề não do đó hướng điều trị là làm phẫu thuật khoét rỗng đá chũm, bộc lộ màng não (không rạch màng não, không chọc dò) và điều trị bằng thuốc

Điều trị bằng thuốc:

- Chống phù nề: tiêm vào mạch máu dung dịch glucoza ưu trương 30% hoặc dung dịch NaCl ưu trương 20% hoặc dung dịch sunfat magie 15% (không được dùng SO4Mg nếu có uống sunfamit) hoặc dung dịch manitol 20%, 200ml

- Chống viêm: Penicillin G 20 - 40 triệu đơn vị và Chloramphenicol 4 - 6 g truyền tĩnh mạch Đối với streptococcus yếm khí dùng Metronidazole (Flagyl) 500mg mỗi 6 giờ với Cefotaximc 12g/ngày Duy trì dùng kháng sinh trong một tháng sau khi phẫu thuật

Sau khi được điều trị như trên, bệnh có thể khỏi hoặc biến thành bán cấp

b Giai đoạn bán cấp : túi mủ đã hình thành.

Đây là gịai đoạn mà chúng tà thường thấy ở bệnh viện

Bắt đầu bằng phẫu thuật khoét rỗng đá chũm và bộc lộ màng não Phẫu thuật này cho phép chúng ta loại ra các bệnh có triệu chứng tương tự vơiù apxe não như apxe ngoài màng cứng, apxe dưới màng cứng Sau đó kiểm tra màng não

Có hai khả năng:

- Màng não dày, sù sì hoặc có lỗ rò, ngón tay ấn vào màng não cảm giác có khối

u ở dưới sâu Nên chọc dò tìm apxe bằng kim to đầu tù Nếu có mủ chúng ta sẽ rạch màng não rộng độ 15mm đặt hai ống cao su to bằng cây bút chì vào túi mủ để dẫn lưu

ở mặt dưới của thùy thái dương

- Màng não có vẻ bình thường chưa nên chọc dò vội Mở cửa sổ giảm áp ở vùng thái dương và đợi 24 giờ xem bệnh diễn biến thế nào (trong khi đó vẫn điều trị bằng thuốc) Nếu bệnh không thuyên giảm, sẽ dùng kim chọc thăm dò, nếu có apxe chúng

ta sẽ rạch màng não và đặt ống dẫn lưu

Chúng ta có thể tháo mủ ra và rửa ổ apxe bằng dung dịch pênixillin (l0.000 đơn

vị /1ml) Không nên tiêm pênixillin vào tổ chức não (sẽ gây ra động kinh)

Song song với phẫu thuật, điều trị bệnh bằng thuốc chống viêm nhiễm, chống phù nề như đã nói ở đoạn đầu

Sau một thời gian điều trị apxe có thể khỏi hẳn hoặc để lại một cái bọc xơ

c Giai đoạn bọc xơ:

Apxe não sẽ bị bao vây bởi một cái bọc xơ sau một thời gian tiến triển từ năm đến tám tuần Khi chọc dò tay có cảm giác chạm vào một cái túi dày nghĩa là bọc xơ đã hình thành Nên cắt bỏ toàn bộ bọc xơ theo phương pháp phẫu thuật thần kinh

8 Phòng bệnh.

Apxe não được hình thành là do sự lơ là của bệnh nhân hoặc sự thiếu thận trọng của bác sĩ

Khi tai bị chảy mủ kéo dài thì bệnh nhân phải đi điều trị Lúc khám bệnh, nếu bác

sĩ thấy có viêm tai xương chũm, nhất là khi có hồi viêm thì phải đặt ra vấn đề phẫu thuật

III Apxe tiểu não.

Theo nguồn tài liệu nước ngoài, apxe tiểu não ít hơn apxe đại não và ở Việt Nam trong ba năm 1957, 1958, 1959 các tác giả Trần Hữu Tước, Phan Trinh và Nguyễn Ngọc Thắng đã gặp 20 ca apxe tiểu não và 15 ca apxe đại não

1 Nguyên nhân.

Hầu hết các apxe tiểu não đều do viêm tai xương chũm mãn tính hồi viêm không có hoặc có cholestêatôma Tuổi thường hay mắc bệnh này là khoảng 9 - 10 tuổi trở lên, chúng tôi không gặp ca bệnh nào ở trẻ em dưới 5 tuổi

Viêm nhiễm ở tai-xương chũm xâm nhập vào tiểu não bằng một trong ba đường sau đây:

- Đường tĩnh mạch: đây là đường phổ biến nhất Viêm tắc tĩnh mạch bên là bước trung gian giữa bệnh tích taixương chũm và tiểu não

- Đường mê nhĩ: bệnh bắt đầu bằng viêm mê nhĩ mủ, sau đó viêm nhiễm vào màng não tiểu não qua cổng tiền đình và túi nội dịch hoặc qua ống bán khuyên sau

- Đường xương: các tế bào ở phía sau mê nhĩ bị viêm (viêm mặt sau xương đá), xương bị hà, màng não đối diện bị vi trùng xâm nhập

2 Giải phẫu bệnh học.

Apxe có thể ở hoàn toàn trong chất não, hoặc ở trong chất não nhưng có cuống ra đến dưới màng não

a.Vị trí: apxe thường hay ở về phần ba trước của bán cầu tiểu não tức là ở trước

tĩnh mạch bên và đối diện với mặt sau trên của xương đá (apxe do viêm mê nhĩ hay do viêm mặt sau xương đá) Loại này chiếm đa số ở Việt Nam

Apxe cũng có thể ở về hai phần ba sau của bán cầu tiểu não tức là sau tĩnh mạch bên (apxe do viêm tắc tĩnh mạch bên).

b Số lượng: Có thể thấy một hoặc nhiều apxe, khả năng nhiều apxe không hiếm.

c Khối lượng:

Túi mủ của apxe tiểu não không lớn bằng apxe đại não, thường chỉ to bằng ngón tay cái nhưng vì apxe ở trong hố sau của sọ nên nó hay gây ra những chèn ép nguy hiểm như:

- Chèn ép cống Sylvius gây ra thủy thủng não thất và tăng áp lực nội sọ

- Đè gập khuỷu bó tháp bên đối diện vào bờ lỗ chẩm gảy ra bại liệt cùng bệnh ở các chi (bệnh tích ở trên chỗ bắt chéo của bó tháp)

- Rối loạn hành não do tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm (ngừng thở nhưng tim vẫn đập, chết đột ngột )

d Mủ và vi trùng của apxe tiểu não cũng giống như trong apxe đại não đã được

trình bày ở phần trước

e Vỏ apxe tiểu não cũng giống như vỏ apxe đại não nhưng trong apxe tiểu não,

bệnh nhân thường tử vong sớm nên bọc xơ chưa có thời giờ để hình thành một cách rõ rệt

Apxe thường có cuống và ăn thông đến màng não bằng một lỗ rò ở phía trước tĩnh mạch bên (theo Trần Hữu Tước, Nguyễn Ngọc Thắng)

3 Triệu chứng.

Trên lý thuyết apxe tiểu não có khá nhiều triệu chứng phong phú nhưng trên thực tế bệnh này là một trong những bệnh nghèo nàn về triệu chứng và khó chẩn đoán Sỡ

dĩ có hiện tượng này là vì mấy lý do sau:

- Phần lớn của bán cầu tiểu não là vùng câm, khi bị phá hủy nó không có biểu hiện lâm sàng

- Tiểu não có khả năng bù trừ rất lớn, những chức năng bị thương tổn suy yếu thường được gánh vác bởi phần còn lại của tổ chức tiểu não do đó các triệu chứng tiểu não thường kín đáo và thoáng qua, không tồn tại lâu

- Các bệnh tích phối hợp như viêm tắc tĩnh mạch bên, viêm mê nhĩ hay gây ra những triệu chứng ồ ạt và thường làm lu mờ các hiện tượng lâm sàng của apxe tiểu não

Bệnh tiến triển, cũng như trong apxe đại não, qua bốn giai đoạn là giai đoạn bắt đầu, giai đoạn tìm tàng, giai đoạn toàn phát và giai đoạn cuối cùng Cách xuất hiện và sự biến diễn của từng giai đoạn cũng tương tự như trong apxe đại não

Thí dụ như giai đoạn bắt đầu tương ứng với đợt hồi viêm tai xương chũm mãn tính, giai đoạn thứ hai tương ứng với thời kỳ trầm lặng nên ở đây sẽ không nhắc lại (xem phần apxe đại não) Bệnh có thể xuất hiện ở một bệnh nhân chưa được mổ xương chũm hoặc đã được mổ rồi

Ở đây chúng tôi nhấn mạnh giai đoạn toàn phát và những triệu chứng giúp bác sĩ chẩn đoán apxe tiểu não

a Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Các triệu chứng của tăng áp lực nội sọ khá rõ

rệt:

Nhức đầu nhiều, tập trung ở vùng chẩm Ngón tay gõ vào xương chũm cũng làm cho bệnh nhân đau, bóp gáy bệnh nhân cũng kêu đau.

Bệnh nhân nôn nhiều về buổi sáng Nôn vọt một cách dễ dàng, khi ăn cũng nôn, khi uống cũng nôn, không ăn cũng nôn Nôn nhiều hơn trong apxe đại não, nhưng không phải mọi ca đều nôn có triệu chứng này

- Tinh thần trì trệ: bệnh nhân ngủ gà gật, khi gọi dậy họ trả lời chậm chạp từng tiếng một rồi lại nhắm mắt lim dim

Mạch chậm cũng là một triệu chứng có sớm nhưng vì bệnh nhân thường bị viêm tắc tĩnh mạch bên nên nhiều khi mạch đập nhanh

Phù nề gai mắt thường gặp hơn trong apxe đại não

Nước não tủy có áp lực cao hoặc bình thường

Ngoài ra liệt dây thần kinh số 6 (lác mắt về phía trong) cũng được coi là hậu quả của tăng áp lực nội sọ

b Hội chứng viêm nhiễm:

Gầøy là triệu chứng rất quan trọng và luôn luôn có mặt trong apxe tiểu não Bệnh nhân gầy nhanh và nhiều, có thể mất hàng chục cân trong vòng một tuần lễ Trong apxe đại não, bệnh nhân cũng gầy nhưng chậm hơn

Bạch cầu trong máu tăng nhưng số lượng bạch cầu không nói lên được mức độ nặng nhẹ của bệnh Con số thường gặp là trên 10.000 trong một milimét khối Tế bào trong nước não tủy cũng tăng

Nhiệt độ không cao (380) trừ trường hợp có viêm tắc tĩnh mạch bên

c Hội chứng định khu:

Hội chứng này trên lý thuyết rất phong phú và gồm có các triệu chứng tiểu não như triệu chứng mê nhĩ, triệu chứng bó tháp và triệu chứng hành não

Triệu chứng tiểu não: Các triệu chứng chức năng tiểu não xuất hiện cùng một

bên với tai bệnh và được xếp làm ba loại:

Rối loạn dáng bộ: mất thăng bằng khi đứng, hay là về phía sau hoặc phía bên mặc dù nhắm mắt hay mở mắt, khi đi thì chệnh choạng như người say rượu Trong trường hợp nặng, bệnh nhân nằm liệt giường và có hiện tượng giữ nguyên thế (catalepsie ccrcbelleuse) thí dụ như lúc nào cũng ngoẹo đầu và co tay về một bên, không sửa ngay ngắn lại được

Rối loạn vận động chủ động:

- Quá tầm (hypcrmctrie): cho bệnh nhân nhắm mắt và lấy ngón tay hỉ mũi, ngón tay sẽ đi quá tầm lên trán Nghiệm pháp Stêva - Honmêt (Stewart - Holmes): cho bệnh nhân nắm bàn tay lại, co gập cánh tay trước ngực và ra sức giữ không cho nó duỗi ra Bác sĩ kéo cánh tay bệnh nhân khỏi ngực độ 30cm rồi đột nhiên buông ra, cho nó bật trở về chỗ cũ Ở người bình thường tay sẽ dừng lại cách ngực độ 5cm, ở người bị quá tầm, tay sẽ đi quá đà và đập mạnh vào ngực

- Mất liên động (adiadococinésie): bệnh nhân không làm động tác múa rối các ngón tay một cách cân đối và nhanh được

- Mất đồng vận (asynelgie): bác sĩ cho bệnh nhân nằm ngửa và đá gót chân vào mông Ơû bên lành chúng ta thấy bệnh nhân làm cùng trong một lúc ba động tác: bàn chân lướt trên mặt giường, cẳng chân và đùi gập lại Trái lại, ở bên bệnh ba động tác

đó tách rời ra, đầu tiên bệnh nhân nhấc đùi lên, sau đó họ gập cẳng chân lại và cuối cùng họ hất gót vào mông.

- Rung hữu ý: khi bệnh nhân cử động cầm một vật gì đó biên độ rung khá rộng

Rối loạn vận động thụ động: Trương lực cơ bị giảm xảy ra các hiện tượng:

- Triệu chứng bàn tay chết

- Phản xạ gân bánh chè kéo dài, cẳng chân đưa đi đưa lại như quả lắc đồng hồ.Như chúng tôi đã nói ở, các triệu chứng tiểu não tuy khá phong phú nhưng không tồn tại lâu nên khó phát hiện Do đó apxe tiểu não thường ít triệu chứng hơn apxe đại não

Triệu chứng tiền đình: Chúng ta quen gọi là triệu chứng tiền đình nhưng thực ra

nguyên nhân của các triệu chứng này ở tiểu não (Hội chứng tiền đình trung ương)

- Chóng mặt là triệu chứng thường xuyên và sớm, nhưng không đặc hiệu

- Động mắt tự phát: khi có hiện tượng này chúng ta nên nghĩ đến bệnh tích tiểu não

→ Khi thấy động mắt tự phát đập về bên bệnh (động mắt tự phát do hỏng mê nhĩ đập về bên lành) nhất là trong trường hợp mê nhĩ đã chết do bệnh hoặc do phẫu thuật khoét mê nhĩ Nếu mê nhĩ chưa chết (bệnh nhân còn trả lời khi chúng ta làm nghiệm pháp tiền đình) chúng ta phải theo dõi xem nó có kéo dài nhiều ngày không Nếu động mắt về bên bệnh kéo dài chúng ta phải nghĩ đến apxe tiểu não

→ Khi thấy động mắt tự phát đập về bên lành chúng ta chưa kết luận vội là không có apxe tiểu não mà phải tiếp tục theo dõi, nếu động mắt kéo dài quá 6 ngày hoặc đã hết nhưng tái diễn trở lại chúng ta phải nghĩ đến apxe tiểu não

→ Khi động mắt tự phát tiếp tục đập bất kỳ hướng nào sau khi khoan mê nhĩ, chúng ta phải nghĩ đến apxe tiểu não

Động mắt do tiểu não có các đặc điểm: biên độ rộng, có thể thay đổi hướng, thuần túy nghĩa là đơn thuần nằm hoặc quay, hoặc đứng chứ không có hỗn hợp

Động mắt đứng rất có giá trị trong chẩn đoán apxe tiểu não

- Động mắt do bác sĩ thực hiện: phương pháp này ít có giá trị và thường khó thực hiện vì bệnh nhân mệt nặng Kết quả Câu trả lời "kém kích thích" hoặc "không kích thích được" ở bệnh nhân có hội chứng tiểu não làm cho chúng ta nghĩ đến apxe trước tĩnh mạch bên Ngược lại, câu trả lời "quá kích thích" hoặc "kích thích bình thường" gợi

ý cho chúng ta rằng apxe có thể ở sau tĩnh mạch bên

- Nghiệm pháp ngón tay chỉ:

→ Lệch tự phát: trong apxe tiểu não chỉ có một tay bên bệnh bị lệch và hướng lệch không nhất định, khi sang bên phải, khi sang bên trái Còn trong bệnh tích mê nhĩ cả hai tay đều lệch và hướng lệch tay luôn luôn đối lập với hướng động mắt

→ Lệch tay do bác sĩ thực hiện: sau khi bơm nước lạnh vào tai chỉ có tay bên lành

bị lệch còn tay bên bệnh đứng trơ hoặc lệch theo hướng riêng của nó làm cho hai tay phân ly

Ngoài ra ở apxe tiểu não chúng ta còn thấy hiện tượng mất hài hòa (dyshalmonie) trong sự phản ứng của mê nhĩ như là động mắt và lệch ngón tay cùng một hướng hoặc động mắt và Rômbec (Romberg) cùng một hướng

Triệu chứng bó tháp: gồm các triệu chứng: phản xạ Babinski (các ngón chân xòe ra), phản xạ gân tăng, liệt nhẹ các chi Những triệu chứng này ở cùng một bên với apxe tiểu não.

Ngoài ra chúng ta còn có thể thấy liệt dây thần kinh số 7 (liệt mặt), thương tổn dây số 5 (mất phản xạ giác mạc, quá cảm giác ở nửa bên mặt)

Rối loạn hành não: Chúng ta chỉ thấy rối loạn này trong apxe to và ở giai đoạn

cuối cùng với những triệu chứng như rối loạn nhịp thở và nhịp mạch, khó nuốt, khó nói

d Các xét nghiệm cần làm:

Soi đáy mắt để kiểm tra bệnh nhân có bị ứ đọng hoặc phù nề gai mắt, động mạch teo, tĩnh mạch giãn và ngoằn ngoèo, đôi khi có xuất huyết hình ngọn lửa hay không vì hai phần ba số apxe tiểu não có ứ đọng hoặc phù nề gai mắt

Chọc dò tủy sống : chọc dò tủy sống ở đây nguy hiểm hơn trong apxe đại não do

đó cần phải tiến hành hết sức thận trọng

Áp lực của nước não tủy trong apxe tiểu não thường rất cao: 50 cm nước (theo áp kế Claude) Sự thay đổi của nước não tủy về mặt hóa học và tế bào cũng giống như trong apxe đại não

Chụp động mạch : chụp X quang sau khi tiêm chất cản quang vào động mạch đốt

sống sẽ cho chúng ta thấy động mạch thân nền (tronc basilaire) bị lệch sang bên lành

4 Các thể lâm sàng.

a Thể cấp tính: Bệnh tích chính là viêm não mô cấp và tỏa lan Bệnh nhân sốt

cao, mạch chậm, gầy nhanh, có cả triệu chứng màng não như cứng gáy, nước não tủy đục Bệnh diễn tiến nhanh, tiên lượng đen tối

b Thể tiềm tàng: Các triệu chứng apxe tiểu não bị che lấp bởi những triệu chứng

của viêm mê nhĩ (chóng mặt, nôn, ù tai, điếc ) hoặc của viêm tắc tĩnh mạch bên (rét run, sốt dao động, thể trạng suy sụp ) Ít khi chẩn đoán được bệnh Bệnh nhân sẽ chết đột ngột vì biến chứng hành não, tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm

5 Biến diễn và tiên lượng.

Nếu không được điều trị, apxe tiểu não sẽ đưa đến hôn mê và tử vong Trong một số trường hợp bệnh nhân sẽ chết vì hành não bị chèn ép do tụt kẹt amydan tiểu não Nếu được điều trị, tiên lượng có khá hơn nhưng vẫn có thể tử vong vì biến chứng sau mổ (viêm màng não, viêm não lan tỏa) Tiên lượng apxe tiểu não, đặc biệt là loại trước tĩnh mạch bên xấu hơn tiên lượng apxe đại não Tỷ lệ tử vong cao vì thường không chẩn đoán ra bệnh hoặc có chẩn đoán nhưng không tìm ra được apxe để tháo mủ

6 Chẩn đoán.

Chẩn đoán apxe tiểu não khó hơn chẩn đoán apxe đại não vì tiểu não thường kín và các triệu chứng chỉ thoáng qua, không tồn tại lâu Chúng ta không có triệu chứng đặc biệt để dựa vào

Chẩn đoán xác định thường được tiến hành bằng hai bước Đầu tiên chúng ta

chẩn đoán apxe não nói chung, sau đó khu trú apxe ở tiểu não Tập chứng Becman

giúp chúng ta chẩn đoán apxe não Các triệu chứng tiểu não, mê nhĩ giúp chúng ta định khu apxe ở tiểu não.

Chẩn đoán phân loại ở đây cũng gần giống như trong apxe đại não Nếu chúng

ta không biết rằng bệnh nhân đang bị viêm tai xương chũm chúng ta có thể nhầm với những bệnh thần kinh như xuất huyết tiểu não, u tiểu não, u góc cầu tiểu não

Nếu chúng ta biết bệnh nhân có bị viêm tai xương chũm thì chúng ta phải loại ra những biến chứng khác của bệnh này như apxe đại não, viêm màng não, viêm tắc tĩnh mạch bên

Trong trường hợp không có triệu chứng khu trú ở tiểu não hoặc mê nhĩ, sự chẩn đoán sẽ rất khó khăn, có khi chỉ thực hiện được trên bàn mổ Có thể nhầm apxe tiểu não với apxe ngoài màng cứng, apxe đại não, thủy thủng não thất nhất là khi không chụp được động mạch não để loại ra apxe đại não

Trong trường hợp có triệu chứng mê nhĩ tiểu não chúng ta phải loại ra các bệnh sau đây:

- Viêm mê nhĩ : Trong bệnh này động mắt đập về bên lành (Hội chứng mê nhĩ ngoại biên) Mê nhĩ bị chết không kích thích được hoặc chưa chết hẳn còn phản ứng và trả lời một cách hòa hợp Tai bị điếc theo kiểu tai trong Ngoài ra bệnh nhân không có tăng áp lực nội sọ, không có sự thay đổi trong nước não tủy Viêm mê nhĩ có thể cùng tồn tại với apxe tiểu não Nếu mê nhĩ đã chết thì sự chẩn đoán tương đối dễ, sự có mặt của động mắt tự phát đập về bên bệnh, hoặc động mắt hay đổi hướng, hoặc động mắt kéo dài chứng tỏ thương tổn ở tiểu não Nếu mê nhĩ chưa chết hẳn thì rất khó chẩn đoán vì vậy nên khoét mê nhĩ và đợi vài ngày, nếu các triệu chứng không giảm bớt hoặc tăng lên, thì đó là apxe tiểu não

- Viêm màng não khu trú: Viêm màng não mủ khu trú ở nền sọ (viêm màng não đáy) và viêm màng não thanh dịch khu trú ở hố cầu tiểu não, có thể gây ra những triệu chứng giống như apxe tiểu não cụ thể là hiện tượng tăng áp lực nội sọ và rối loạn tiền đình tiểu não Trong viêm màng não thanh dịch, thể trạng bệnh nhân không suy sụp lắm, tinh thần có chậm chạp nhưng chưa đến nỗi đờ đần Bệnh nhân không sốt Bạch cầu trong máu không tăng Khi mổ, chúng ta chọc dò không thấy mủ mà chỉ có nhiều nước não tủy

- Apxe phía sau mê nhĩ do viêm túi nội dịch: Túi mủ ở giữa màng cứng tiểu não và mặt sau xương đá Chẩn đoán chỉ thực hiện trên bàn mổ

Trong trường hợp apxe bán cấp, tiến hành khoét rỗng đá chũm toàn phần, khoan mê nhĩ Nếu có động mắt và chóng mặt, phải bộc lộ tĩnh mạch bên, bộc lộ màng của tiểu não rộng về phía trước và phía sau tĩnh mạch bên Sau đó chúng ta sẽ xử trí khác nhau tùy theo tình trạng của màng não

Nếu màng não có vẻ lành lặn và tình trạng bệnh nhân không nguy cấp, chúng ta đợi trong 24 giờ hoặc 48 giờ Nếu triệu chứng lâm sàng không tốt lên hoặc xấu đi, chúng ta sẽ dùng kim chọc dò tiểu não Chúng ta chọc ở trước tĩnh mạch bên nếu là apxe do viêm mê nhĩ hoặc viêm xương ở mặt sau xương đá (vùng tam giác Trautmann) Chúng ta chọc ở sau tĩnh mạch bên nếu bệnh nhân không có triệu chứng tiền đình, hoặc có viêm xoang tĩnh mạch bên Nếu chọc dò có mủ, phải hút bớt mủ rồi đặt ống dẫn lưu apxe Ở đây nên áp dụng phương pháp loại trừ của Lơmetrơ (Lemaitre) để bảo vệ màng não vì khoảng cách dưới màng nhện ở góc cầu tiểu não dễ

bị viêm Theo phương pháp này chúng ta tạo ra sự kết dính giữa các lớp màng não chung quanh lỗ dẫn lưu bằng cách rạch màng não độ 2mm, đặt ống dẫn lưu đường kính 2mm, hôm sau thay bằng ống 3mm, ngày thứ ba thay bằng ống 4mm và cứ như thế tăng dần đến 8mm

Nếu màng tiểu não có bệnh tích rõ rệt như sùi hoặc có lỗ rò: đây là loại apxe có cuống thường thấy ở Việt Nam Chúng ta cứ theo đường rò mà chọc kim vào hút mủ, rồi đặt hai ống cao su song song với nhau để dẫn lưu Trong trường hợp này khả năng gây nhiễm trùng ở khoảng cách dưới màng nhện thấp vì các lớp màng não đã dính vào với nhau Qua ống dẫn lưu, chúng ta sẽ hút mủ và bơm penixilin hằng ngày Phẫu thuật cắt bỏ bọc cũng được áp dụng trong apxe tiểu não Sau khi mổ chúng ta phải tiếp tục dùng kháng sinh trong một thời gian Trong thời kỳ hậu phẫu, bệnh nhân vẫn còn nguy

cơ tử vong vì phù nề não (tụt kẹt hạnh nhân tiểu não), viêm não tỏa lan, viêm màng não

Phòng bệnh: xem apxe đại não.

IV Viêm tắc xoang tĩnh mạch bên.

Viêm tắc tĩnh mạch bên là một trong những biến chứng thường gặp của viêm tai xương chũm Tĩnh mạch có thể bị tắc hoặc không

Hầu hết các ca viêm nghẽn tĩnh mạch bên đều do viêm tai xương chũm mãn tính gây ra, nhất là viêm tai xương chũm mãn tính hồi viêm có cholostêatôma.

Thương tổn thành tĩnh mạch do chấn thương phẫu thuật (đục xương chũm) cũng có thể gây ra viêm nghẽn tĩnh mạch bên

b Quá trình phát sinh của bệnh: Bệnh phát sinh ra theo hai cơ chế:

Cơ chế tiếp cận (contiguitc): sự viêm nhiễm xương ở màng tĩnh mạch tràn lan vào thành tĩnh mạch

Cơ chế liên tiếp (conlinuité): vi trùng xâm nhập bằng đường máu, đi từ các tĩnh mạch nhỏ ở hòm nhĩ, xương chũm vào tĩnh mạch bên, nhất là ở vùng vịnh cảnh

c Giải phẫu bệnh lý: bệnh thường có ba loại:

Viêm chung quanh tĩnh mạch: Xương của màng tĩnh mạch bên bị viêm và mưng

mủ Mặt ngoài của tĩnh mạch sù sì, đỏ hoặc có giả mạc trắng Mủ thường tập trung thành một cái apxe ở giữa xương và tĩnh mạch Tĩnh mạch không bị tắc

Viêm thành tĩnh mạch: Thành tĩnh mạch bị viêm dày và có cục máu đông làm

cho lưu lượng máu bị chậm lại nhưng không tắc hẳn Loại này ít gây ra huyết nhiễm trùng

Viêm nội tĩnh mạch: Cục máu nghẽn (thrombus) nằm trong lòng tĩnh mạch và

làm tắc tĩnh mạch Dùng kim chọc vào tĩnh mạch nhưng không hút được máu Tĩnh mạch tắc thường hay đập theo nhịp mạch

Cục máu nghẽn gồm ba phần:

- Cục nghẽn trắng dính chặt vào thành tĩnh mạch

- Cục nghẽn nhiều tầng chiếm đoạn giữa

- Cục nghẽn đỏ ở về phía dưới dòng Cục nghẽn đỏ này thường tách rời và hình thành những vật tắc nghẽn (embolus)

Cục máu nghẽn có thể lên đến tận hợp lưu Hêrôphin hoặc xuống đến vịnh cảnh.Bệnh tích nội tĩnh mạch thường hay kết hợp với bệnh tích chung quanh tĩnh mạch làm cho mạch máu bị xẹp và vàng úa

d Vi trùng:

Vi trùng trong bệnh này cũng giống như trong viêm tai xương chũm, nghĩa là có nhiều loại thường gặp là vi trùng liên cầu, tụ cầu, phế cầu, proteus và cả vi trùng yếm khí

2 Triệu chứng.

Dưới đây xin mô tả về điển hình viêm nghẽn tĩnh mạch bên có nhiễm trùng huyết, sau đó sẽ nói đến các thể lâm sàng

a Giai đoạn bắt đầu:

Bệnh nhân đang bị viêm tai xương chũm mãn tính hồi viêm đột nhiên lên cơn rét run cầm cập kéo dài, có khi đến mười lăm phút giống như sốt rét

Trong một số trường hợp khác, bệnh bắt đầu từ từ: bệnh nhân chỉ ớn lạnh, rùng mình kéo dài và tăng dần, liền sau đó bệnh nhân sốt và nhức đầu

b Giai đoạn toàn phát:

Triệu chứng toàn thân: gồm những triệu chứng nổi bật như:

Các cơn rét run tiếp tục tái diễn, kèm theo sốt cao