nghiên cứu phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán tổn thương phổi(tóm tắt )

Có nhiều cách tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm từ những tổn thương của phổi: chải rửa niêm mạc phế quản bằng soi phế quản ống soi mềm kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản, nội soi màng phổ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỒNG ĐỨC HƯNG

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC

TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỔI

Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực

Mã số: 62 72 07 05

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Văn Khôi

2 PGS.TS Cao Văn Thịnh

Phản biện 1: Gs Đặng Hanh Đệ - Bệnh viện Việt Đức Hà Nội

Phản biện 2: PGS.TS Lê Ngọc Thành – Bệnh viện E Hà Nội

Phản biện 3: PGS.TS Đỗ Kim Quế - Bệnh viện Thống Nhất TP HCM

Luận án sẽ được bảo vệ tại hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào lúc: ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện:

Thư viện quốc gia Việt Nam

Thư viện khoa học tổng hợp TP.HCM

Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1 Đồng Đức Hưng, Nguyễn Hoài Nam (2009), “Vai trò sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn

đoán các khối u trong lồng ngực” Y học Tp HCM tập 13(1), tr:104 - 112

2 Đồng Đức Hưng, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Văn Khôi, Cao văn Thịnh (2012), “Đối chiếu kết quả mô bệnh của ung thư phổi trước và sau phẫu thuật bằng phương pháp sinh thiết xuyên thành

ngực”, Báo cáo hội nghị khoa học ngoại khoa toàn quốc lần 14, Ngoại khoa số đặc biệt

1-2-3/2012, tr: 234 – 240

3 Đồng Đức Hưng, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Văn Khôi (2012), “Hiệu quả của việc lấy mẫu bằng sinh thiết xuyên thành ngực với hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán trong xác định bản chất nốt

đơn độc của phổi”, Y học TP HCM tập 16(2), tr:108 – 113

4 Đồng Đức Hưng, Cao Văn Thịnh, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Văn Khôi (2012), “Đánh giá việc

lấy mẫu bằng kim sinh thiết xuyên thành ngực trong xác định ác tính của nốt đơn độc phổi”, Báo

cáo hội nghị khoa học phẫu thuật tim mạch và lồng ngực toàn quốc lần 4, Tạp chí y dược lâm sàng 108 tập 7 số đặc biệt 11/2012, tr: 29 – 34

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề:

Tổn thương dạng u trong lồng ngực rất thường gặp trên lâm sàng Với bệnh nhân có tổn thương dạng u trong lồng ngực, thầy thuốc thường cân nhắc tổn thương lành hay ác tính, và phương pháp điều trị? Phẫu trị, hóa trị, xạ trị nếu như u ác tính hay theo dõi hoặc điều trị nội khoa trong trường hợp tổn thương lành tính Nhận diện được tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm làm cho kết quả điều trị khả quan hơn rất nhiều Thông thường, bệnh nhân được phát hiện các tổn thương dạng u hay nốt nhỏ của lồng ngực dựa vào X quang ngực thẳng hay nghiêng Phát hiện này làm cho thầy thuốc thường có sự lựa chọn chụp thêm CT scanner hay PET

để đánh giá tổn thương, dù rằng trên hình ảnh CT scanner hay PET có sự gợi ý lành hay ác tính nhưng để chẩn đoán mô bệnh học vẫn phải dựa vào giải phẫu bệnh Tiêu chuẩn vàng để xác định và phân loại bệnh ác tính là phải lấy được mẫu trực tiếp từ

mô tổn thương và phát hiện được tế bào ung thư trong mẫu mô qua kính hiển vi Có nhiều cách tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm từ những tổn thương của phổi: chải rửa niêm mạc phế quản bằng soi phế quản ống soi mềm kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản, nội soi màng phổi, soi trung thất, nội soi lồng ngực sinh thiết u, sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim và thậm chí cả mổ hở để sinh thiết u làm chẩn đoán giải phẫu bệnh Nhìn chung việc lựa chọn một phương pháp lấy mẫu bệnh đúng đắn và nhẹ nhàng, mang lại hiệu quả cao luôn là ưu tiên của các thầy thuốc lâm sàng Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn của CT scanner là một kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán tương đối khá mới tại Việt Nam trong những năm gần đây Với mong muốn tìm hiểu về hiệu quả của sinh thiết các dạng tổn thương phổi và

ứng dụng các kỹ thuật tiến hành sao cho việc lấy mẫu chẩn đoán đạt được kết quả cao nhất và tai biến là thấp nhất ở các vị trí tổn thương khác nhau Từ đó có thể phổ biến kỹ thuật này ở nhiều khu vực trong nước giúp chẩn đoán sớm, chính xác và an toàn các thương tổn của phổi nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1 Đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp trong chẩn đoán bệnh lý ác tính của kỹ thuật lấy mẫu bằng kim sinh thiết cắt tự động dưới hướng dẫn CT scanner có so sánh với kết quả mô học sau phẫu thuật

2 Xác định được tỉ lệ tai biến và các yếu tố nguy cơ khi thực hiện Từ đó đề xuất để chỉ định sinh thiết được hiệu quả cao và an toàn

1 Tính cấp thiết của đề tài:

Sinh thiết xuyên ngực bằng kim dưới hướng dẫn CT scanner lấy mẫu xác định bản chất tổn thương phổi đáp ứng nhu cầu chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh bên cạnh các phương pháp như soi phế quản sinh thiết, mổ nội soi lồng ngực hoặc mổ ngực mở sinh thiết u Tại Việt Nam, sinh thiết xuyên ngực thường tiến hành đối với các tổn thương phổi sát thành ngực Với tổn thương nằm sâu, kích thước u nhỏ, vị trí gần các mạch máu lớn, cũng như các tai biến của thủ thuật khi sinh thiết chưa được nghiên cứu Vì thế, nên chúng tôi xác định hiệu quả của kỹ thuật khi sinh thiết tất cả các tổn thương phổi trong lồng ngực và đánh giá các nguy cơ khi tiến hành để phương pháp được áp dụng phổ biến và an toàn

Những đóng góp mới của luận án

Qua nghiên cứu 125 trường hợp được tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn của CT scanner ghi nhận giá trị của kỹ thuật trong xác định đúng bản chất mô học của

tổn thương phổi khi không chẩn đoán bản chất của tổn thương bằng nội soi phế quản sinh thiết, đặc biệt là những tổn thương ác tính Đối với các tổn thương có kích thước ≥ 1.4cm khi tiến hành sinh thiết đã có khả năng chẩn đoán đúng bản chất của tổn thương; với tổn thương sâu ≥ 6cm từ thành ngực, khi sinh thiết sẽ

có nguy cơ tai biến như tràn khí màng phổi hoặc ho ra máu

2 Bố cục luận án

Luận án gồm có 113 trang, bao gồm mở đầu và mục tiêu nghiên cứu 3 trang, tổng quan tài liệu 29 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết quả 31 trang, bàn luận

31 trang, kết luận và đề xuất 3 trang Có 47 bảng, 8 biểu đồ,

29 hình và 146 tài liệu tham khảo (23 Tiếng Việt và 123 Tiếng Anh)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lược sử

Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực đã đuợc dùng để chẩn đoán các bệnh lý về lồng ngực hơn một thế kỷ qua Vào 1883, Leyden tiến hành sinh thiết thùy dưới phổi phải trên một bệnh nhân nam 48 tuổi viêm phổi trong tình trạng hấp hối để xác định

vi khuẩn.Tại Mỹ, vào năm 1930, Martin và Ellistại trung tâm ung thư Memorial Sloan – Kettering báo cáo kết quả dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm trên 65 trường hợp ung thư, trong đó có 2 trường hợp ung thư phổi Ghi nhận mẫu bệnh phẩm thu được khi sử dụng kim 18 G thường chỉ đủ để làm xét nghiệm tế bào học Trên cơ sở này, họ đã phát triển kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm của khối u bằng kim và sau đó đã giúp chẩn đoán ung thư dương tính cho hơn

1400 trường hợp, trong đó ung thư phổi chiếm tỷ lệ 41% Khác

so với Mỹ, tại Châu Âu việc lấy bệnh phẩm tốt hơn do: có hình ảnh học hỗ trợ định vị khối u trước khi tiến hành và việc xử lý,

đọc tiêu bản tế bào học có nhiều cải tiến Đây thực sự là cuộc cách mạng vì đã đạt được độ chính xác cao trong chẩn đoán và chứng minh tính ưu việt của phương pháp sinh thiết bằng kim Phương pháp này phục hồi và phát triển mạnh, nhanh chóng lan ra khắp Châu Âu, Nhật Bản, Úc Haaga và Alfidi thực hiện sinh thiết dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán cho u trong lồng ngực lần đầu vào 1976 Chụp cắt lớp xác định rõ kích thước tổn thương, vị trí, tình trạng xâm lấn, chèn ép của tổn thương đối với trung thất và ngay cả với các cơ quan xung quanh, hạch rốn phổi, hạch trung thất Đồng thời có thể chọc kim sinh thiết vào tận trung thất hay rốn phổi để cắt mô bệnh chẩn đoán chính xác loại u trung thất hay hạch vùng của rốn phổi Kỹ thuật sinh thiết cắt XTN bằng kim giúp chẩn đoán được những tổn thương trong phổi, đặc biệt những tổn thương nhỏ, nằm sâu mà các phương pháp sinh thiết thông thường như soi phế quản không thể xác định được Phương pháp này cũng giúp chẩn đoán sớm đối với bệnh nhân ung thư phổi, u lao, nấm phổi, các tổn thương lành tính khi tổn thương mới chỉ là đám mờ nhỏ trong phổi trên x quang Sinh thiết xuyên ngực dưới hướng dẫn chụp CLVT cho phép xác định

vị trí tổn thương với mạch máu phế quản quanh vùng tổn thương trong khi sinh thiết, và giúp xác định đường đi khi tổn thương nằm sâu Giá trị của sinh thiết cắt tổn thương trong lồng ngực có

độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh lý ác tính của phổi hay của hạch trung thất (80% – 90%) dưới hướng dẫn chụp CLVT, giá trị

dự đoán âm tính từ 84 – 96% Ngoài ra, độ đặc hiệu từ 44 – 100% với các trường hợp trong chẩn đoán lành tính Trong khi đó so sánh với chọc hút làm tế bào học xuyên ngực bằng kim nhỏ chỉ đạt từ 12 – 47%

1.2 Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định:

 Tổn thương dạng khối u và nốt đặc của phổi

 Khối u hoặc phì đại hạch vùng rốn phổi không xác định được bằng sinh thiết qua nội soi phế quản

 Khối u màng phổi hay tổn thương dày màng phổi lan tỏa

 Tổn thương di căn đến phổi từ u ác tính ngoài phổi

 Xâm lấn thành ngực bởi carcinoma phổi

 Bệnh lý phổi không xác định được qua nội soi phế quản

Chống chỉ định:

 Rối loạn đông máu

 Thời gian Prothombin > 1.5 lần giá trị bình thường

 Số lượng tiểu cầu < 50.000/ mm3

 Bệnh nhân không hợp tác

 Tăng áp động mạch phổi

 Chỉ còn một bên phổi sau cắt phổi

 Dị dạng tĩnh mạch hoặc phình mạch vùng định sinh thiết

 Nghi ngờ nang sán phổi

 Bệnh phổi tắc nghẽn trầm trọng ( FEV1 < 1 L )

 Không có khả năng kiểm soát biến chứng

Theo hội lồng ngực Hoa Kỳ, có hai chỉ định chính đối với chọc sinh thiết xuyên thành ngực bao gồm:

 Chẩn đoán bệnh lý ác tính của phổi và hoặc trung thất

 Xác định nguyên nhân gây viêm phổi trầm trọng

1.3 Khả năng sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán

Sinh thiết xuyên thành ngực cho phép thu thập các mẫu mô hình trụ nhỏ từ những tổn thương của phổi để khảo sát mô học Trong khi đối với chọc hút làm tế bào học thì lại không đủ cung cấp dữ liệu về những bằng chứng hình ảnh mô học về những u hạt không bã đậu hóa đặc trưng Những mẫu sinh thiết mô học có thể

giúp cải thiện chẩn đoán những u mô thừa của phổi (pulmonary harmatoma), được đặc trưng bởi sự hiện diện của sụn hoặc mô

mỡ Trong carcinoma phế quản, hầu như có thể chẩn đoán một cách chính xác bằng ST xuyên ngực đơn thuần đối với ung thư phế quản phổi, xác định các nhóm mô học và phân nhóm phụ của từng loại ung thư phổi

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân nhập viện có tổn thương

dạng bóng mờ trong lồng ngực (phổi-màng phổi), ở khoa ngoại lồng ngực và khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy, khoa ngoại lồng ngực BV 115 trong thời gian từ 05/2010 – 4/2013, chưa rõ bản chất và có chỉ định thực hiện

STXTN

2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ: chống chỉ định STXTN, lâm sàng

dự đoán được nguyên nhân của khối u, đang có nhiễm trùng ngoài da vùng dự định ST, đang có suy hô hấp, hay tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi mà không thực hiện được, xẹp phổi, đang hóa trị hoặc xạ trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu theo mô hình tiến cứu mô tả, quan sát, có can thiệp lâm sàng

Chúng tôi chọn độ chuyên biệt làm tiêu chí để tính cỡ mẫu 2.2.2 Công thức tính cỡ mẫu là:

N: số lượng mẫu cần thiết

W: sai số của độ đặc hiệu

FP (false positive): tỉ lệ dương tính giả

Pdisease: tỉ lệ hiện hành của bệnh

TN (true negative): tỉ lệ âm tính thật

Pspec: độ đặc hiệu của bệnh muốn đạt được

Chúng tôi chọn độ đặc hiệu mong muốn là 95% ,W = 0.05, Za

= 1.96 Theo Lê Hoàng Minh, tỉ lệ ung thư trong lồng ngực chiếm 17% (ung thư phổi 16.5%) và tính được cỡ mẫu thấp nhất là: 87 trường hợp

2.3 Phương tiện – trang thiết bị phục vụ nghiên cứu:

-Máy chụp điện toán cắt lớp

-Kim sinh thiết: dạng súng với nguyên lý tạo ra lực bắn tốc độ cao kết hợp với kim cắt trong lõi có thiết kế chính xác giúp việc lấy mẫu mô mềm cực kỳ ổn định

2.4 Phương pháp tiến hành

2.4.1 Xác định vị trí chọc sinh thiết:

Chọn lớp cắt để xác định vị trí vùng sinh thiết bằng giao điểm vị trí dán lá kim và vệt sáng của máy phát tia Đo và ước lượng khoảng cách từ bề mặt da đến vị trí của tổn thương Xác định góc tạo bởi đường vuông góc với mặt bàn chụp và đường dự định vào sinh thiết Đánh dấu vùng chọc

2.4.2 Tiến hành sinh thiết

Sát trùng da bằng cồn iodine, trải săng có lỗ vô trùng Gây tê dưới da bằng lidolocain 1-2 % đến màng phổi thành thì ngừng lại Rút kim gây tê, chọc kim sinh thiết vào ngay vị trí vừa rút Kim được chọc có thể vuông góc hay tạo một góc nhọn hoặc

tù với thành ngực Di chuyển đưa kim sinh thiết vào sâu hướng đầu kim vào khối u, hết thành ngực đến màng phổi thành thì dừng lại Tiếp tục xuyên kim vào lồng ngực theo góc và khoảng cách đã được định vị ba chiều trên máy tính Khi đến màng phổi tạng sẽ

có cảm giác nhẹ tay Dặn bệnh nhân thở ra rồi nín thở lại Tiếp tục xuyên kim đến độ dài đã được định vị sẵn, quét CT kiểm tra lại sự tiếp cận giữa đầu kim và khối u, nếu chưa đúng thì chỉnh lại cho chính xác vì đi sâu vào trung tâm của khối u hoặc tổn thương có thể chỉ lấy được mô hoại tử Lắp kim vào súng, thủ thuật viên vẫn giữ nguyên thân kim theo hướng vị trí đâm vào khối u, gạc chốt

an toàn, bấm sinh thiết Gửi bệnh phẫm đến khoa giải phẫu bệnh

xử lý

2.5 Xử lý biến chứng:

Tràn khí màng phổi :Tràn khí màng phổi sau khi tiến hành

thủ thuật thường nhẹ và ít, có thể tự hồi phục không cần phải can thiệp ngoại khoa Trong vòng 4 – 6 giờ, nếu kiểm tra lại mà không có tràn khí màng phổi tăng lên thì có thể cho bệnh nhân sinh hoạt bình thường Trong trường hợp tràn khí màng phổi lượng nhiều hoặc trung bình có thể xét chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi và nên rút sớm trong vòng 24 giờ

Ho ra máu và tụ máu nhu mô phổi : Nhẹ, tự giới hạn

Tử vong: Nguyên nhân thương do ngưng tim, thuyên tắc khí ,

tràn khí màng phổi và xuất huyết nhưng rất hiếm

Lan tỏa tế bào ung thư: Cấy ghép tế bào ung thư dọc đường

đi của kim rất thấp

Di căn xa theo đường bạch huyết và đường máu: Theo J.H

nghiên cứu trong 10 năm, khả năng di căn xa rất thấp do chọc hút

Chương 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung: 125 bệnh nhân:125 tổn thương phổi (37 tổn thương dạng nốt, 88 tổn thương dạng u)

Bảng 3.2 Số lượng và tỉ lệ tiến hành sinh thiết

Nhóm nghiên cứu tiến

Đặc điểm bệnh nhân được STXTN

Bảng 3.3 Tuổi trung bình của từng loại tổn thương

Số lượng

Tuổi nhỏ nhất

Tuổi lớn nhất

Bảng 3.13 Kết quả soi phế quản sinh thiết

Giải phẫu bệnh soi phế quản(n=125) Số lượng Tỉ lệ%

Không tiến hành sinh thiết 100 80

Kích thước và khả năng chẩn đoán của STXTN

Bảng 3.20 Ảnh hưởng kích thước đến khả năng lấy mẫu

Kích thước

(cm)

Khả năng phát hiện

Độ chính xác

Khả năng chẩn đoán

ROC: 0,83 – SE: 0,06 – 95%CI: 0,72-0,94