Nghiên cứu nguy cơ tồn dư qua tỷ lệ TGHDLC ở bệnh nhân bệnh mạch vành

Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý tim mạch trên thế giới hiện nay. Năm 2005 có khoảng 17,5 triệu người chết vì bệnh ĐMV. Ước tính đến năm 2015 con số này tăng lên 20 triệu người và chủ yếu là do bệnh tim và đột quỵ33. Tại Việt Nam, bệnh đang có xu hướng ngày càng gia tăng và đang trở thành mối nguy lớn cho sức khỏe cộng đồng. Tỷ lệ tử vong mỗi năm chiếm khoảng 120250 người 100.000 người dân ở các nước công nghiệp phát triển và tỷ lệ này tăng lên theo tuổi15.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý tim mạch trên thế giới hiện nay Năm 2005 có khoảng 17,5 triệu người chết vì bệnh ĐMV Ước tính đến năm 2015 con số này tăng lên 20 triệu người và chủ yếu là do bệnh tim và đột quỵ[33] Tại Việt Nam, bệnh đang có

xu hướng ngày càng gia tăng và đang trở thành mối nguy lớn cho sức khỏe cộng đồng Tỷ lệ tử vong mỗi năm chiếm khoảng 120-250 người / 100.000 người dân ở các nước công nghiệp phát triển và tỷ lệ này tăng lên theo tuổi[15].

Hầu hết các trường hợp bệnh mạch vành đều do mảng xơ vữa động mạch gây nên, tuy nhiên nguyên nhân của các mảng xơ vữa đó chưa được xác định rõ ràng[13] Hiện nay, khi đề cập đến nguyên nhân của bệnh động mạch vành người ta dùng khái niệm yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành, đó là: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, béo phì, trong gia đình

có người mắc bệnh mạch vành sớm, lớn tuổi, những người có lối sống tĩnh tại… Trong các yếu tố nguy cơ đó, rối loạn lipid máu được coi là yếu tố nguy

cơ chính của bệnh mạch vành do xơ vữa, trong đó LDL-C là yếu tố đáng quan tâm nhất và là mục tiêu chính trong điều trị[25] Sự gia tăng của LDL-C là nguy cơ của BMV đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu như nghiên cứu Framingham, Helsimki…và được xem là một yếu tố nguy cơ để dự báo cho cộng đồng

Tuy nhiên những nghiên cứu trước đây, phần lớn thực hiện ở những bệnh nhân được điều trị với statin cho thấy làm giảm LDL-C đến giới hạn mục tiêu hiện đang được công nhận chỉ làm giảm nguy cơ tương đối của bệnh mạch máu khoảng 23%[24] Các hạt LDL kích thước lớn ít có khả năng sinh

xơ vữa Trong khi các hạt LDL nhỏ đậm đặc chứa nhiều cholesterol ester (phenotype B) được cho là có tính sinh xơ vữa động mạch cao hơn do nhạy cảm với với các thay đổi oxy hoá Tuy nhiên, các hạt LDL-C kích thước nhỏ

và đậm đặc lại không thể định lượng trực tiếp mà chỉ có thể đánh giá gián tiếp qua tỷ lệ TG/HDL-C Tỷ lệ TG/ HDL-C cao là yếu tố dự báo mạnh mẽ nhất của bệnh mạch vành trong tất cả các chỉ số lipid[40],[43],[29],[29] Chỉ số này dự báo nguy cơ tim mạch trong tương lai[40] và là yếu tố nguy cơ (YTNC) tồn lưu không liên quan LDL[36] Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Nghiên cứu nguy cơ tồn dư qua tỷ lệ TG/HDL-C ở bệnh nhân bệnh mạch vành” với các mục tiêu sau đây:

1 Khảo sát rối loạn tỷ lệ TG/HDL-C ở bệnh nhân bệnh mạch vành

2 Khảo sát tương quan giữa tỷ lệ TG/HDL-C với mức độ tổn thương mạch vành và các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành như yếu tố gia đình, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường

Chương 1 TỔNG QUAN ĐỀ TÀI

1.1 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH ĐMV

Nguyên nhân chủ yếu của bệnh ĐMV là vữa xơ động mạch, chiếm đến 90% các thương tổn, 10% viêm ĐMV do tăng axit uric máu, nghẽn dị dạng, viêm nhiều động mạch dạng nút, lupus ban đỏ, chấn thương ĐMV, co thắt ĐMV, các bệnh van tim như hẹp hở van động mạch chủ, hẹp van 2 lá, sa van

2 lá, hẹp động mạch phổi, giang mai gây bít tắc lỗ vành, bệnh cơ tim phì đại

Biểu hiện chủ yếu của thương tổn trong xơ vữa động mạch là ở lớp nội mạc của các mạch máu lớn và trung bình Thành phần của thương tổn này gồm: mảng vữa và tổ chức của nó Mảng vữa được hình thành rất sớm từ lúc còn trẻ, tử thiết và siêu âm trong lòng mạch đã phát hiện những mảng xơ vữa mạch máu ở 50-69% người trẻ không triệu chứng[23], tiến triển lặng lẽ hàng chục năm với những cơ chế mà ngày nay dần dần đã được biết rõ hơn:

- Giai đoạn đầu do rối loạn huyết động tại chỗ, làm biến đổi cấu trúc bình thường của lớp trong Tổn thương xuất hiện sớm nhất là tình trạng phù nề không

có mỡ, về sau mới xuất hiện các tế bào ăn mỡ dưới dạng các tế bào có hạt, tụ lại thành đám dưới tế bào nội mô Giai đoạn này thành mạch bị rối loạn tạo điều kiện cho lắng đọng lipid Tiếp theo là sự hình thành các vệt mỡ trên mặt nội mạc

- Giai đoạn hai, mảng vữa đơn thuần xuất hiện Mảng vữa dày, ở giữa

có vùng hoại tử nằm trong một vỏ xơ Vùng hoại tử chứa rất nhiều acid béo

và cholesterol Mảng xơ vữa tiến triển rất nhanh làm cho động mạch hẹp dần

- Giai đoạn sau cùng là sự biến đổi thành những mảng vữa gây biến chứng làm tắc nghẽn khẩu kính động mạch và tai biến thiếu máu cục bộ Hiện tượng chủ yếu của quá trình phát triển này là sự loét của lớp áo trong, nghĩa là lớp tế bào nội mạc bị xé rách, máu sẽ chảy vào qua chỗ loét tạo nên cục máu

tụ Sự rách của nội mạc gây nên sự dính của tiểu cầu, xuất phát của nghẽn mạch, và tạo thành cục tắc bao phủ chỗ loét Đây là khởi đầu của các biến chứng về sau Các mảng xơ vữa phát triển ngày càng nhiều, các mảng canxi gắn liền nhau, tổ chức xơ phát triển nhiều hơn gây bít tắc động mạch[16, 38]

Tắc mạch có thể xảy ra tại chỗ nhưng cũng có thể do các mảng vụn của mảng vữa xơ hay cục huyết khối bong ra làm tắc mạch chỗ khác Hậu quả tức thì là làm ngưng ngay lưu lượng máu hạ lưu và tạo cục huyết khối ngay dưới chỗ tắc mạch do ứ đọng tuần hoàn, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ

Thiếu máu nuôi dưỡng dẫn đến thiếu oxy tế bào làm mất cân bằng năng lượng giữa cung và cầu ở vùng tương ứng trên mô cơ tim Cung nhỏ hơn cầu, đồng thời làm giảm pH trong xoang vành, mất kali tế bào, tăng sản xuất lactate gây rối loạn hoạt động điện học và cơ học do:

- Khi TMCT, có sự tăng tính tự động, chậm dẫn truyền và xuất hiện vòng vào lại gây ra các rối loạn nhịp như nhịp nhanh thất, rung thất Ngoài ra, rối loạn về sự hình thành xung động và dẫn truyền xung động có thể gây ra vô tâm thu và block nhĩ – thất

- Tăng tính thấm màng tế bào, ty lạp thể, lưới nội nguyên sinh, thoát các men SGOT, SGPT, CPK, LDH…, điện giải (kali, canxi, magie) vào máu

- Thay đổi nồng độ ion giữa trong và ngoài tế bào làm giảm lực co bóp cơ tim

1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Nhiều công trình nghiên cứu đã xác lập được một số yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV Đó là các yếu tố nguy cơ: rối loạn lipid máu, béo phì, tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường… Việc kiểm soát một hay nhiều yếu tố nguy cơ đã mang lại những kết quả tích cực: giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ bệnh nặng và tỷ lệ tử vong[38]

1.2.1 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid huyết tương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein trọng lượng phân tử cao, tăng nồng độ lipoprotein trọng lượng phân tử thấp làm gia tăng quá trình xơ vữa động mạch Nhiều bằng chứng học từ lâu đã cho thấy tương quan giữa Cholesterol máu cao và nguy cơ mắc BMV Tổng phân tích 35 nghiên cứu giảm cholesterol máu cho thấy tỷ lệ các biến cố BMV giảm tương ứng với mức giảm cholesterol Nghiên cứu cho thấy giảm 10% mức cholesterol trong máu tương ứng giảm 13% tỷ lệ tử vong do BMV và 10%

tỷ lệ tử vong chung[20]

1.2.1.1 LDL-C

Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh mạch vành và sự tiếp cận điều trị làm giảm LDL-C làm giảm các biến cố tim mạch[27] Nguy cơ liên quan của tất cả các lipoprotein đã được nghiên cứu rộng khắp và mục tiêu chính cho chiến lược ngăn ngừa bệnh tim mạch là LDL-C LDL-C là mục tiêu quan trọng cho can thiệp điều trị và

đã được nghiên cứu rộng khắp Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự ước lượng LDL-C không đủ để đánh giá nguy cơ Các hạt LDL khác nhau về lượng, độ đậm đặc và kích thước có những đặc tính lý hóa khác nhau Vì vậy, những yếu tố nguy cơ khác vẫn đang được tìm kiếm để giải thích cho các nguy cơ thêm vào[54] Việc điều chỉnh các nhóm LDL riêng thuộc về điều trị cũng đem lại lợi ích lớn trong việc làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch[50] Vì LDL-C được khuyến cáo như là chỉ số lipid chính để sàng lọc và dự toán rủi ro cũng như mục tiêu điều trị, giảm LDL-C có vai trò quan trọng trong việc làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch[47], [30] Đối với các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao thì đích điều trị của LDL-C

cần đạt được là < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) và đối với đối tượng có nguy cơ rất cao, mục tiêu LDL-C nên < 1,8 mmol/L (70 mg/dL)[47] Mặc dù điều trị giảm LDL-C với statin là một thành tựu rất lớn trong điều trị bệnh động mạch vành, nguy cơ tồn lưu bị bệnh mạch vành ở những bệnh nhân

sử dụng statin vẫn còn đáng kể, thậm chí khi họ đã đạt mục tiêu LDL-C <

70 mg/dl Nhiều can thiệp thật sự làm giảm thấp nguy cơ của BMV và nhiều thử nghiệm được điều khiển ngẫu nhiên hóa cho thấy lợi ích của việc làm giảm LDL-C qua chất ức chế HMG-CoA reductase, việc điều trị đơn thuần LDL-C cho là làm giảm 30-37% BMV, còn lại vẫn tiếp tục có các biến cố lâm sàng Thực trạng này làm nảy sinh nghi vấn về giá trị của LDL-C trong việc dự báo nguy cơ của bệnh động mạch vành, từ đó phát sinh nhu cầu tập trung vào vai trò của những dấu ấn lipid khác trong đánh giá nguy cơ và can thiệp điều trị rối loạn lipid máu[49] Vì khi liệu pháp statin đã làm giảm thấp LDL-C đạt được mục tiêu điều trị thì vẫn có hai phần ba trong số bệnh nhân này có các biến chứng của bệnh mạch vành Hay trong một nghiên cứu gần đây trên 90.056 bệnh nhân trong 14 thử nghiệm ngâuc nhiên cho thấy một phần bảy bệnh nhân điều trị statin trong nhóm nghiên cứu này có một biến chứng của bệnh mạch vành trong 5 năm tiếp theo[26] Điều này cho thấy ngoài tăng LDL-C huyết tương còn có các yếu tố nguy cơ khác ảnh hưởng đến bệnh mạch vành Đó là các yếu tố nguy cơ truyền thống đã được biết và các yếu tố nguy cơ mới được phát hiện[31]

Hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều nhận ra tầm quan trọng của việc giảm LDL-C Do đó, việc điều trị làm giảm LDL-C góp phần làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch Ngoài vai trò quan trọng của LDL-C, các nghiên cứu gần đây đã cho thấy sự đóng góp của các thành phần lipid khác,

chẳng hạn như TG và HDL-C Việc giảm các nguy cơ tim mạch thông liệu pháp statin có hiệu quả cao, trong đó chủ yếu là giảm LDL-C và cũng

có một phần giảm TG và tăng HDL-C Tuy nhiên, các dữ liệu lâm sàng và dịch tễ học đã minh họa cho sự cần thiết phải mở rộng pham vi điều trị để làm giảm các nguy cơ tim mạch tồn dư liên quan đến TG cao và HDL-C thấp, ngay cả khi LDL-C được quản lý thành công[30] HDL-C thấp được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng và độc lập với bệnh mạch vành và tăng HDL-C liên quan với giảm biến cố tim mạch Mức TG cao cũng là một yếu tố nguy cơ quan trong của bệnh tim mạch và là dấu hiệu cho các lipoprotein xơ vữa tồn dư

Rối loạn lipid không liên quan LDL là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với xơ vữa động mạch và chiếm mọt mữa nguy cơ gây nhồi máu

cơ tim cấp trong nghiên cứu Interheart Trong nghiên cứu của Assmann

G và cộng sự nhận thấy rối loạn lipid máu (HDL-C < 1,15 mmol/l và/ hoặc TG ≥ 1,71 mmol/l) có liên quan đến sự gia tăng nhồi máu cơ tim ở những người có nồng độ LDL-C < 2,58 mmol/l, là mức không phải là nguy cơ đối với bệnh tim mạch Cũng trong các nghiên cứu can thiệp lâm sàng, rối loạn lipid máu liên quan đến hội chứng chuyển hóa góp phần quan trọng đối với nguy cơ bệnh mạch vành không qua trung gian LDL-C Tăng TG và giảm HDL-C là những yếu tố dự đoán bệnh mạch vành độc lập với LDL-C Trong nghiên cứu Procam, sự kết hợp của mức độ TG ≥ 2,28 mmol/l và mức độ HDL-C < 0,09 mmol/l có liên quan đến sự gia tăng đáng kể nguy cơ bệnh mạch vành Ngay cả ở những bệnh nhân dùng liều cao statin với mức LDL-C < 1,8 mmol/l, HDL-C < 0,09 mmol/l, TG

≥ 2,28 mmol/l thì cũng có sự gia tăng 40% nguy cơ bệnh mạch vành so với mức HDL-C > 0,09 mmol/l hoặc TG < 2,28 mmol/l[12] Trong một

phân tích gộp ở hai nhóm bệnh nhân lớn tham gia trong các thử nghiệm pravastatin, cả TG và HDL-C đều trở thành yếu tố dự báo đáng kể của sự tái phát bệnh mạch vành như giảm LDL-C Khi TG tăng 0,11 mmol/l thì

tỷ lệ tai biến mạch vành trong 5 năm tăng 2,5% ở những người có LDL-C

< 3,23 mmol/l trong khi chỉ tăng 0,5% ở những người có LDL-C ≥ 3.23 mmol/l[52] Nghiên cứu của Sacks F.M và cộng sự nhận thấy rằng nguy

cơ tim mạch tồn dư gắn liền với sự kết hợp rối loạn lipid máu rất đáng kể[26] Một vài thử nghiệm lớn và đa phân tích đã cho thấy tác dụng hạ lipid máu của statin và cũng đã chứng minh rằng statin làm giảm đáng kể nồng độ LDL-C và tỷ lệ mắc bênh tim mạch Mặc dù hiệu quả của statin trong những nghiên cứu này đã rõ nhưng statin không loại bỏ được nguy

cơ tim mạch Đó là do các yếu tố nguy cơ tồn dư sau khi điều trị với statin, đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ cao như đái tháo đường[30] Các rối loạn lipid máu đặc trưng của ĐTĐ type 2 là tăng VLDL, hạt LDL nhỏ, giảm HDL LDL hạt nhỏ hiện diện với tần suất cao, ngay cả khi không có các rối loạn lipid có thể phát hiện được Tuy nhiên, các NC tiến cứu đã cho thấy rằng các rối loạn thường gặp ở bn có LDL hạt nhỏ (HDL thấp, VLDL cao, TG cao) là những chỉ điểm nguy cơ BMV rất mạnh ở bn ĐTĐ type 2 Ngoài ra, ở bn ĐTĐ 2, HDL hoặc TG trong giới hạn BT vẫn không loại trừ khả năng kích thước của hạt LDL nhỏ Các dữ kiện ban đầu cho thấy tỷ lệ TG/HDL-C dự báo kích thước hạt

LDL ở bn ĐTĐ type 2 Nguy cơ tim mạch tồn lưu xuất phát ít nhất một

phần từ TG tăng cao hay HDL-C giảm thấp Trong số các chỉ số lipid có liên quan với mức độ của bệnh động mạch vành thì tỷ lệ TG/HDL-C đã cho thấy sự liên kết mạnh nhất với mức độ tổn thương ĐMV[43] Tỷ lệ TG/HDL-C là một nguy cơ tồn lưu, điều này có nghĩa là mặc dù mục tiêu

điều trị là làm giảm LDL-C nhưng cũng phải chú ý đến tỷ lệ TG/HDL-C, ngay cả ở những bệnh nhân có LDL-C cao thì tỷ lệ TG/HDl-C cũng là

một dấu hiệu cho các nguy cơ cho các bệnh lý tim mạch sau này[35]

1.2.1.2 Tỷ lệ TG/HDL-C

Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ quan trọng của BMV và

sự tiếp cận điều trị làm giảm nồng độ LDL-C làm giảm các biến cố tim mạch Vai trò sinh xơ vữa động mạch của nồng độ HDL-C thấp đã được chấp nhận rộng rãi Các phân tích gần đây cho thấy rằng tăng TG máu là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành (ở phụ nữ mạnh hơn ở nam giới) và HDL-C thấp là yếu tố nguy cơ gây ra nhồ máu cơ tim cao hơn so với tăng TG máu Rối loạn lipid máu sinh xơ vữa có sự xuất hiện chung của tăng TG máu, HDL-C thấp kết hợp với apoprotein B tăng cao

và có sự hiện diện các hạt LDL nhỏ đậm đặc Đây là thành phần quan trọng của hội chứng chuyển hóa và là yếu tố tiên đoán BMV Tỷ lệ TG/HDL-C cao tương quan với LDL kích thước nhỏ Và tỷ lệ TG/HDL-C được đề xuất như là một dấu hiệu sinh xơ vữa[27]

Những nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng các hạt LDL nhỏ trong hầu hết các cá thể có HDL-C thấp Ngược lại, nồng độ HDL-C bình thường không loại bỏ được sự hiện diện của hạt LDL nhỏ Có sự liên quan yếu giữa kích thước hạt LDL và nồng độ HDL-C, và sự liên quan mạnh hơn giữa kích thước LDL và nồng độ TG Sự hiện diện hạt LDL nhỏ ở những bệnh nhân có nồng độ TG > 1,65 mmol/l cũng đã được báo cáo trong những nghiên cứu khác Dự báo về kích thước của hạt LDL bằng nồng độ TG là không chính xác khi nồng độ TG tăng ở mức vừa phải và nồng độ HDL-C bình thường

Hạt LDL lớn hoặc trung bình ít được tìm thấy khi nồng độ TG > 2,6 mmol/l Tuy nhiên, các hạt LDL nhỏ được tìm thấy ở nhiều bệnh nhân có nồng độ TG <2,3 mmol/l Nồng TG cao có ý nghĩa trong nhóm hạt LDL nhỏ cho thấy sự tương quan rõ ràng với kích thước hạt LDL[28]

Hình 1: A- Mối tương quan đảo ngược giữa đường kính phân tử LDL và

nồng độ HDL-C, giữa đường kính phân tử LDL và nồng độ TG lúc đói

Kích thước LDL (nm)

LDL nhỏ LDL trng bình và lớn :

B- Mối tương quan giữa đường kính phân tử LDL và tỷ TG/HDL-C (mmol/l) [28]

Hai biểu đồ trên đã chỉ ra rằng tỷ TG/HDL-C có sự tương quan mạnh với kích thước hạt LDL hơn các giá trị nồng độ TG hay nồng độ HDL-C riêng

lẻ, ngay cả khi nồng độ TG từ 1,5 đến 2,3 mmol/l Trong nhóm này, kích thước hạt LDL trong khoảng 25,8 đến 27,2 nm, và nồng độ TG không khác nhau giữa những bệnh nhân có hạt LDL nhỏ và lớn Tỷ lệ TG/HDL-C cao hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân có hạt LDL nhỏ Xác định tỷ TG/HDL-C là sự phân biệt tốt nhất giữa LDL kích thước nhỏ và các LDL kích thước lớn và trung bình Các nghiên cứu hiện nay đã chỉ ra rằng kích thước hạt LDL có mối liên quan mạnh mẽ với tỷ lệ TG/HDL-C và đã ước tính được điểm giới hạn tỷ TG/HDL-C là 1,33[28]

Hình 2: Nồng độ tích lũy TG/HDL-C ở bệnh nhân có hạt LDL lớn hoặc trung

bình và nhỏ

LDL lớn và trung bình

Khi tỷ lệ này được sử dụng, 90% bệnh nhân có LDL nhỏ ở trên 1,33 và 83,5% bệnh nhân có LDL trung bình và lớn ở dưới 1,33 Tất cả bệnh nhân có hạt LDL nhỏ và tỷ TG/HDL-C < 1,33 cũng như những bệnh nhân có hạt LDL lớn hoặc trung bình và tỷ TG/HDL-C > 1,33 đều có kích thước hạt LDL 26,5 0,2

nm Giá trị này được sử dụng một cách sáng tạo để xác định 2 nhóm bệnh nhân với hai kích thước hạt LDL khác nhau Thêm vào đó, độ nhạy và độ đặc hiệu của

tỷ TG/HDL-C so với các chỉ số lipid khác được trình bày trong bảng sau: :

Bệnh nhân Nhóm Chỉ số lipid máu Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ nhạy Độ đặc hiệu

P < 0,05 so sánh với TG/HDL-C TG, tỷ lệ TG/HDL-C, tỷ lệ Cholesterol/HDL-C ước tính phân tử

LDL nhỏ đối với tất cả bệnh nhân và nhóm TG (1,5-2,3 mmol/l)

Hình 3: Độ nhạy và độ đặc hiệu để xác định bệnh nhân có hạt LDL nhỏ [28]

Tỷ TG/HDL-C bằng 1,33 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn so với các chỉ số lipid khác Những dữ liệu này chứng tỏ điểm giới hạn của tỷ TG/HDL-C bằng 1,33 (3 với đơn vị mg/dl) phân biệt những bệnh nhân có LDL nhỏ tốt hơn các chỉ số lipid khác[28]

Tỷ lệ TG/HDL-C, đề xuất ban đầu của Gaziano, là một chỉ số xơ vữa

đã được chứng minh là một yếu tố dự báo độc lập rất có ý nghĩa của nhồi máu

cơ tim, thậm chí còn mạnh hơn TC / HDL-C và LDL-C/HDL-C[43] và là yếu

tố dự báo mạnh mẽ nhất của bệnh mạch vành trong tất cả các chỉ số lipid[40] [43] [29] Chỉ số này còn dự báo nguy cơ tim mạch trong tương lai[40] và YTNC tồn lưu không liên quan LDL [36]

Hạt LDL nhỏ và đậm đặc chiếm ưu thế được National Cholesterol Education Progam Adult Treatment Panel III chấp nhận là một yếu tố nguy cơ tim mạch nổi bật Kích thước hạt LDL là một dự báo quan trọng về các biến

cố tim mạch và tiến trình của BMV Kích thước đỉnh của LDL cho thấy sự phân bố thành hai đỉnh, có thể được chia thành hai nhóm khác nhau về kích thước, đậm độ, thành phần lý hóa, trao đổi chất và khả năng gây xơ vữa Một nhóm được gọi là mô hình A (kích thước hạt lớn hơn, xu hướng làm tăng LDL hơn) và mô hình B (kích thước hạt nhỏ hơn và LDL đậm đặc chiếm ưu thế) Kích thước hạt LDL tương quan tích cực với nồng độ HDL-C huyết tương và ngược lại với nồng độ TG huyết tương Sự kết hợp của LDL nhỏ, đậm đặc, giảm HDL-C và tăng TG được gọi là nhóm lipoprotein gây xơ vữa (hình 1)

Nhóm cholesterol sinh xơ vữa

hơn Thêm vào đó, các hạt LDL nhỏ làm giảm sự hấp thu qua trung gian receptor và tăng sự gắn kết với proteoglycan Trong đó, các acid Sialic tiếp xúc với bề mặt LDL đóng một vai trò quyết định trong sự kết hợp của LDL với polyanionic proteoglycans Hàm lượng acid sialic trong phân tử LDL thấp hơn ở các hạt LDL nhỏ và đậm đặc[50]

Tăng tính nhạy cảm oxy hóa và giảm nồng độ các chất chống oxy hóa khi kích thước LDL giảm Sự thay đổi đặc tính của lớp lipid bề mặt liên quan với giảm nồng độ cholesterol tự do và tăng lượng acid béo không có khả năng sinh cholesterol có thể cũng đóng góp làm tăng tính nhạy cảm oxy hóa của các LDL nhỏ, đậm đặc Các hạt LDL nhỏ có đặc tính nội tại làm cho sự trao đổi chất bị chậm lại và làm giảm cân bằng giữa nội và ngoại mạch so với hạt LDL kích thước trung bình Những đặc tính này có thể đóng góp làm tăng khả năng gây xơ vữa của hạt LDL nhỏ đậm đặc[50]

The National Cholesterol Education Program (NCEP)-ATP III đã nhận thấy LDL nhỏ, đậm đặc như là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành Có nhiều nghiên cứu tiến cứu đã chứng minh các hạt LDL nhỏ là yếu tố tiên đoán BMV tốt hơn và là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho khả năng gây xơ vữa The Quebec Cardiovascular Study đã nghiên cứu trong 13 năm với so sánh

2072 đàn ông từ 46 đến 75 tuổi và đưa kết luận rằng các LDL nhỏ là yếu tố tiên đoán mạnh mẽ và độc lập của BMV[54]

Toft-Petersen và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu: ‘Các hạt LDL nhỏ, đậm đặc: dấu hiệu của bệnh động mạch vành được đánh giá bằng các kỹ thuật chụp ĐMV xâm lấn và chụp ĐMV qua CT-Scan’ Với 194 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm có BMV và không có BMV, được xác định kích thước của các hạt LDL, và tất cả bệnh nhân được chụp ĐMV qua CT-Scan trước khi chụp ĐM xâm lấn[34] Kết quả được trình bày qua hai biểu đồ sau:

Hình 4: tỷ lệ LDL nhỏ, đậm đặc phân tầng theo sự hiện diện của BMV được

xác định bằng chụp ĐMV xâm lấn (tỷ lệ trung bình tương ứng là 40,0% và

Hình 5: tỷ lệ LDL nhỏ đậm đặc phân tầng theo sự hiện diện của BMV được

xác định bằng chụp ĐMV qua CT-Scan (tỷ lệ trung bình tương ứng 39,5% và

45,8%) [57]

LDL nhỏ dày đặc là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của hẹp động mạch vành được đánh giá bởi cả hai phương pháp Sau khi điều chỉnh về tuổi tác, giới tính, hút thuốc lá và chu vi vòng eo, kết quả thu được vẫn còn có ý nghĩa thống kê Và nghiên cứu này đã đưa đến kết luận là: hạt LDL nhỏ dày đặc có thể thêm vào nguy cơ phân tầng của bệnh nhân nghi ngờ có cơn đau thắt ngực[57]

Các hạt LDL nhỏ đậm đặc là các lipoprotein có khả năng gây xơ vữa và

là một yếu tố tiên đoán độc lập nguy cơ của BMV[26],[33],[34],[25] Tuy nhiên, đánh giá kích thước LDL đòi hỏi phải có kỹ thuật hết sức tinh vi[29],

và khó có thể định lượng trực tiếp mà phải thông qua tỷ lệ TG/HDL-C[27] Các nghiên cứu hiện nay đã chỉ ra rằng kích thước hạt LDL có mối liên quan mạnh với tỷ lệ TG/HDL-C[26] Tỷ lệ TG/HDL-C > 0,9 tính theo đơn vị mmol/l (> 2.0 theo đơn vị mg/dl) hiện diện trong 75% LDL nhỏ đậm đặc và chỉ có trong 25% hạt LDL bình thường [29] Tỷ lệ TG/HDL-C > 1,33 hiện

diện trong 90% các trường hợp có LDL hạt nhỏ và mật độ cao[26] Ở bệnh

nhân đái tháo đường type 2, mặc dầu nồng độ HDL trong giới hạn bình thường và nồng độ TG < 2,3mmol/l nhưng tỷ lệ TG/HDL đã cho thấy mối tương quan nghịch với kích thước của hạt LDL-C, một yếu tố quyết định cho khả năng gây xơ vữa của hạt LDL Điểm giới hạn của tỷ TG/HDL-C tại 1,33

đã được đề nghị là điểm phân biệt cho kích thước hạt LDL-C (càng nhỏ khi tỷ

lệ TG/HDL-C càng lớn) và đồng nghĩa với nguy cơ xơ vữa càng cao[28] Và

tỷ lệ TG/HDL-C được xem như một dấu hiệu thay thế của rối loạn lipid xơ vữa, cụ thể là LDL nhỏ, kháng insulin và nguy cơ tim mạch cao[29]

1.2.2 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp được xác định là yếu tố nguy cơ chủ yếu ó thể thay đổi được của xơ vữa động mạch vành, thường hiện diện với các YTNC khác tạo nên tác dụng hiệp đồng, đặc biệt khi THA phối hợp với rối loạn lipid máu Việc điều trị tốt THA đã được chứng minh làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch, trong đó có bệnh ĐMV[17]

Mức huyết áp tâm thu và tâm trương dự báo độc lập nguy cơ biến chứng tim mạch trên bệnh nhân THA Tuy nhiên, huyết áp tâm thu dự báo biến chúng tim mạch hơn, đặc biệt bệnh nhân nhỏ hơn 50 tuổi[6] Tăng huyết

áp làm tăng nguy cơ bệnh ĐMV lên 3 lần, khi phối hợp các YTNC khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy cơ bệnh ĐMV

Người ta nhận thấy có sự tương quan thuận rõ ràng giữa THA và mức

độ nguy cơ bệnh lý tim mạch Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương tăng đồng thời hay độc lập, làm tăng nguy cơ BMV, đột quỵ và bệnh động mạch ngoại biên Kiểm soát tốt huyết áp có thể giảm 38% đột quỵ và 16% BMV[20]

1.2.3 Đái tháo đường

Đái tháo đường liên quan với các rối loạn lipid gây xơ vữa (giảm HDL

và tăng TG)[36] Khi nói đến ĐTĐ và nhất là ĐTĐ type 2, người ta luôn liên tưởng đến bệnh mạch máu lớn Theo ADA (2001), xơ vữa động mạch là một biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân ĐTĐ type 2[5] và ĐTĐ đang được xem là một bệnh lý tim mạch ĐTĐ type 2 được coi là bệnh lý chuyển hóa và mạch máu, gây thương tổn các động mạch lớn và vừa Đây không phải là thương tổn đặc hiệu của bệnh nhưng thường gặp, xảy ra sớm và nguy hiểm như: suy vành, nhồi máu cơ tim, và tai biến mạch máu não[7]

Nhiều nghiên cứu trước đây về các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ đều liên hệ với các YTNC tim mạch cổ điển như: lớn tuổi, hút thuốc lá, THA, rối loạn lipid hay hội chứng chuyển hóa…mà đây cũng là YTNC của bênh ĐMV[5]

1.2.4 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là nguyên nhân của rất nhiều bệnh và chịu trách nhiệm cho

50 % các trường hợp tử vong có thể tránh được ở người hút thuốc, một nửa trong số này do bệnh tim mạch Hút thuốc có liên quan với tăng nguy cơ của tất cả các loại bệnh tim mạch, bệnh mạch vành, đột quỵ, thiếu máu cục bộ, và phình động mạch chủ bụng Theo ước tính từ SCORE, nguy cơ tim mạch 10

năm gây tử vong là khoảng gấp đôi ở người hút thuốc Tuy nhiên, trong khi nguy cơ tương đối của nhồi máu cơ tim ở người hút thuốc < 60 tuổi tăng gấp đôi, nguy cơ tương đối ở người hút thuốc lá < 50 năm cao hơn gấp năm lần so với trong không hút thuốc [47]

Trong lịch sử, hút thuốc lá chủ yếu là nam giới, nhưng trong những năm gần đây phụ nữ đã bắt kịp hoặc thậm chí vượt qua mức độ hút thuốc ở nam giới ở nhiều khu vực Nguy cơ liên quan đến hút thuốc là tỷ lệ tương ứng

ở phụ nữ cao hơn ở nam giới Điều này có thể liên quan đến sự khác biệt trong sự trao đổi chất nicotine như phụ nữ chuyển hóa nicotine nhanh hơn so với nam giới, đặc biệt là phụ nữ uống thuốc ngừa thai[47] Các cá nhân có huyết áp cao thường có các yếu tố nguy cơ khác của bệnh tim mạch (bệnh tiểu đường, kháng insulin, rối loạn lipid) và tổn thương cơ quan đích.[47]

Nguy cơ bệnh tim mạch của một người bỏ thuốc lá sẽ trở về giống với người không hút thuốc sau khoảng 1 năm Và đây là một yếu tố quan trọng để thuyết phục bệnh nhân đang hút thuốc lá bỏ thuốc Khi bỏ thuốc, bệnh nhân tim mạch sẽ giảm nguy cơ tái phát các biến cố chính khoảng 50%[20]

1.2.5 Béo phì và ít hoạt động thể lực

Ít hoạt động thể lực góp phần một cách độc lập vào nguy cơ của BMV Nghiên cứu RMFIT theo dõi trong 10 năm nhận thấy ít hoạt động thể lực thì nguy cơ BMV tăng 27% Ít hoạt động thể lực còn liên quan đến HDL, mà HDL thường giảm ở bệnh nhân béo phì Vận động có tác dụng tích cực lên lipid máu, làm giảm cholesterol toàn phần và LDL-C, làm tăng HDL-C và apo A1[20] Cải thiện vận động làm giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch 20-25%[3]

Béo phì tăng rối loạn lipid máu, đề kháng insulin, tăng HA Nó cũng kết hợp tăng đông, tăng xơ vữa và nguy cơ ung thư[3]

1.2.6 Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được

Mặc dù không thể thay đổi được nhưng việc khảo sát các yếu tố nguy

cơ này giúp đánh giá nguy cơ bệnh ĐMV:

- Bệnh sử gia đình: XVMV có khuynh hướng tập trung gia đình

- Tuổi: Nghiên cứu Framingham cho thấy nguy cơ mắc BMV sau 10 năm luôn cao hơn 5 năm Nguy cơ của bệnh lý tim mạch tăng dần theo tuổi tuổi càng cao thì mức nguy cơ và phần trăm nguy cơ càng lớn[20]

- Giới: bệnh ĐMV ở nam cao hơn nữ gấp 2 lần và khởi bệnh sớm hơn

10 năm Tuy vậy, tần suất bệnh ĐMV tăng nhanh ở phụ nữ sau mãn kinh[20]

1.3 CÁC THỂ LÂM SÀNG CƠN ĐAU THẮT NGỰC

1.3.1 Cơn đau thắt ngực ổn định

Cơn đau xảy ra liên hệ với gắng sức và được chia ra 4 giai đoạn chức năng:

- Chỉ lao đông nặng mới gây ra cơn đau thắt ngực

- Lao động vừa: gây ra cơn đau thắt ngực

- Lao động nhẹ: gây được cơn đau thắt ngực

- Lúc nghỉ ngơi đã gây được cơn đau thắt ngực

Mức độ nặng nhẹ phụ thuộc vào mức độ thiếu máu cơ tim gây ra, cường độ cơn đau, chu kỳ và số cơn đau trong một tuần lễ[13]

1.3.2 Cơn đau thắt ngực không ổn định

- Mới khởi phát cơn đau thắt ngực nặng (<2 tháng) và/hoặc có ≥ 3 cơn / ngày

- Đau khi nghỉ ngơi hoặc là chỉ khi hoạt động rất nhẹ nhàng

- Cơn đau thắt ngực tiến triển: thuộc loại ổn định nhưng gần đây nặng hơn, đau kéo dài hơn, hay xảy ra hơn và xảy ra với gắng sức nhẹ hơn trước Bệnh nhân có một trong ba tiêu chuẩn trên được gọi là có cơn đau thắt ngực không ổn định[13]

1.3.3 Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng

Chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành nhưng không có triệu chứng lâm sàng, chiếm khoảng 30%

Được phát hiện bằng ghi Holter hoặc là trắc nghiệm ECG gắng sức hoặc phương pháp xạ tim đồ[13]

1.3.5 Nhồi máu cơ tim

Là thể bệnh nặng nhất của bệnh mạch vành Trên lâm sàng chẩn đoán NMCT dựa vào men tim, các triệu chứng lâm sàng, ECG và siêu âm tim

Theo ESC/AHA/ACC/WHF tháng 10/2007, chẩn đoán NMCT cấp khi: Tăng hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học ( Troponin ) + ít nhất 1 tiêu chuẩn sau:

- Các triệu chứng của thiếu máu cục bộ: cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, không giảm với nghỉ ngơi hay dùng nitroglycerine Xanh tái, toát mồ hôi, tim nhanh có thể có rale ẩm

- Thay đổi ECG mới trên ĐTĐ: ST chênh lên, hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện

- Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ECG

- Chứng cứ về hình ảnh học có mất vùng cơ tim còn sống hoặc bất thường vận động vùng mới xuất hiện

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán cơn đau thắt ngực dựa vào tiêu chuẩn của Hội Tim Mạch hoa Kỳ 1999:

 Cơn đau thắt ngực điển hình khi có 3 tiêu chuẩn sau:

o Đau sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình

o Khởi phát bởi gắng sức hay xúc cảm

o Giảm đau khi ngừng gắng sức hay dùng Trinitrine

 Cơn đau thắt ngực không điển hình: chỉ có 2 trong 3 tiêu chuẩn trên

 Không phải cơn đau thắt ngực: chỉ đạt ≤ 1 trong 3 tiêu chuẩn trên

- Trong nhiều trường hợp NMCT có cơn đau thắt ngực giống trên nhưng thời gian kéo dài hơn 30 phút, không đáp ứng với thuốc giãn vành Trinitrine

1.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.5.2.1 Điện tim – men tim

Trong cơn có biểu hiện:

- Rối loạn tái cực của thiểu năng vành: ST chênh dưới đường đẳng điện

< 1mm, đi ngang, thời gian > 0,08s ở chuyển đạo trước tim V5, V6

- Hình ảnh điện tim của NMCT: có sóng Q bất thường hoặc QS hay đổi

Độ nhạy của phương pháp 60% và độ đặc hiệu 80%[13]

1.4.2.3 Đo điện tim Holter trong 24 giờ

Phương pháp này giúp chẩn đoán bệnh ĐMV im lặng, chẩn đoán và theo dõi cơn đau thắt ngực Prinzmetal hoặc sự gia tăng kích thích tâm nhĩ[13]

1.4.2.4 Siêu âm tim gắng sức

Phát hiện sự rối loạn co bóp thành tim trong tình trạng gắng sức nhằm đánh giá chức năng của ĐMV và được xem là một hình ảnh tương đối chuyên biệt của suy ĐMV

Độ nhạy chẩn đoán > 90% nếu hình ảnh tốt.[15]

1.4.2.5 Chụp nhấp nháy cơ tim bằngThallium 201hoặc Technitium 99m

Có độ nhạy 70-90% và độ đặc hiệu 60-90% nhưng đắt tiền [15]

1.4.2.6 Chụp cộng hưởng từ

Có thể dựng hình và cho chẩn đoán chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như vôi hóa ĐMV MRI tim nhiều bước có độ nhạy là 89%, độ đặc hiệu 87% và độ chính xác chẩn đoán là 88% trong việc phát hiện bệnh mạch vành Tuy nhiên, thăm dò này còn khá tốn kém

1.4.2.7 Chụp động mạch vành chọn lọc

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định Phương pháp này cung cấp những hình ảnh chi tiết về vị trí, mức độ các tổn thương ĐMV Kỹ thuật này đã được thực hiện một cách rộng rãi ở các trung tâm tim mạch lớn trong nước cũng như trên thế giới

1.4.2.8 Siêu âm trong lòng mạch (IVUS: Intravascular Ultrasound)

Sự ra đời của IVUS với đầu dò siêu âm được đưa trực tiếp vào trong lòng mạch giúp đánh giá một cách chính xác và chi tiết hình thái cũng như mức độ tổn thương động mạch vành, đặc biệt tại những tổn thương mức độ vừa Và hình ảnh thu được có thể khảo sát rõ ràng các đặc điểm của mạch máu gồm lòng mạch, thành mạch và mảng xơ vữa Đây là điểm hơn hẳn chụp mạch cản quang, vì chụp mạch cản quang là hình ảnh lòng mạch chứa thuốc cản quang, nên chỉ đánh giá được lòng mạch mà không đánh giá được thành mạch và mảng xơ vữa[1] IVUS giúp cho thày thuốc quyết định hướng điều trị (can thiệp hay không can thiệp) và hướng dẫn đặt stent (nếu phải can thiệp) một cách tối ưu hơn[22]

1.4.2.9 Phương pháp thăm dò dự trữ lưu lượng dòng chảy vành (FFR: Fractional Flow Reserve)

Phân số dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve, FFR) được định nghĩa là tỉ số giữa lưu lượng tối đa cấp máu cho cơ tim của động mạch vành bị hẹp so với lưu lượng tối đa của động mạch đó khi không tổn thương FFR thể hiện ảnh hưởng của chỗ hẹp đối với khả năng tưới máu của mạch vành, qua đó gián tiếp đánh giá mức độ nặng của tổn thương FFR bằng 0,6 nghĩa là lưu lượng mạch vành chỉ đạt được 60% giá trị lý tưởng, và đòi hỏi sau đặt stent phải nâng FFR lên con số lý thuyết 1,0 Nói cách khác, FFR thể hiện ảnh hưởng của chỗ hẹp đối với dòng chảy mạch vành, qua đó giúp đánh giá mức độ nặng của tổn thương (về mặt sinh lí), cũng như hiệu quả của can thiệp tái tưới máu[22]

1.5 BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐMV

- Nhồi máu cơ tim

- Rối loạn nhịp: ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất, rung thất, block nhĩ thất

- Suy tim: có choáng hoặc không

- Phình thành tim[13]

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Theo nghiên cứu của Nguyễn Cửu Lợi: ‘Nghiên cứu tần xuất rối loạn tỷ TG/HDL ở bệnh nhân bệnh mạch vành’ với kết quả thu được như sau: tỷ TG/HDL-C (mmol/l) > 1,8 trong 48,29% (nam: 46,20%; nữ: 51,85%), tỷ TG/HDL-C (mg/dl) > 3 trong 66,44% (nam: 65,76%; nữ: 67,59%) cho thấy rằng ngoài LDL-C tăng thì tỷ TG/HDL-C cao cũng hiện diện trong một số lớn các bệnh nhân BMV Do đó, trong điều trị cần lưu tâm đến thành phần TG và HDL-C như là mục tiêu điều trị của bệnh mạch vành [11]

Cũng theo nghiên cứu của Boizel R và cộng sự: ‘Tỷ lệ TG/HDL-C là một yếu tố tiên đoán kích thước hạt LDL ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

và nồng độ HDL-C bình thường’ với 60 bệnh nhân tiểu đường type 2 có kiểm soát đường huyết ở mức chấp nhận được và nồng độ HDL-C < 1 mmol/l sau khi ngừng điều trin rối loạn lipid máu So sánh 30 bệnh nhân có LDL nhỏ với

30 bệnh nhân có LDL lớn hoặc trung bình Kết quả thu được là tỷ lệ TG/HDL-C > 1,33 trong 90% có LDL kích thước nhỏ và 16,5% ở bệnh nhân

có LDL kích thước lớn Như vậy, tỷ lệ TG/HDL-C có liên quan đến kích thước hạt LDL và nguy cơ bệnh mạch máu trên lâm sàng Điều này có thể thích hợp cho những bệnh nhân cần điều trị sớm và tích cực các bất thường lipid máu[28]

Một báo cáo WISE: tỷ lệ TG/HDL-C dự báo tất cả các nguyên nhân gây tử vong ở phụ nữ nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim Nghiên cứu trên 544 phụ nữ không có nhồi máu cơ tim trước đó hoặc tái phân bố mạch vành thu được kết quả như sau: tuổi trung bình là 57±11 năm, 84% là người da trắng, 55% cao huyết áp, 20% tiểu đường, 50% hút thuốc lá hiện tại hoặc trước đây

Tỷ TG/HDL-C khoảng 0,3-18,4( trung bình 2,2) Đã đưa đến kết luận rằng: trong số các phụ nữ nghi ngờ thiếu máu cục bộ, tỷ lệ TG/HDL-C là một yếu

tố dự báo độc lập mạnh mẽ của tất cả các nguyên nhân gây tử vong và biến cố tim mạch[27]

Nghiên cứu của Mohan V và cộng sự về sự kết hợp của LDL kích thước nhỏ với bệnh đái tháo đường và bệnh mạch vành ở người Ấn Độ cho thấy rằng các hạt LDL nhỏ, đậm đặc phối hợp với cả bệnh đái tháo đường và bệnh mạch vành và tỷ TG/HDL-C > 3,0 (mg/dl) có thể là một marker đại diện cho LDL kích thước nhỏ[44]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Chọn theo mẫu thuận tiện

98 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh mạch vành có hẹp động mạch vành bằng chụp động mạch vành chọn lọc tại bệnh viện Trung Ương Huế trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2013

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh mạch vành trước đó

Đã điều trị với các thuốc giảm cholesterol máu

Có hiện diện các yếu tố làm thay đổi kết quả TG và HDL-C như: bệnh

lý về gan, hội chứng thận hư, nhược giáp, nghiện rượu, Gout, viêm tụy, bệnh rối loạn chuyển hóa colagen, tác dụng phụ của thuốc (liều cao estrogen, chẹn beta), suy dinh dưỡng[18]

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang (với mẫu thuận tiện)

 Thiết lập phiếu điều tra theo mẫu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

 Nguồn thu thập thông tin:

+ Phỏng vấn bệnh nhân hoặc người thân trong gia đình

+ Thăm khám lâm sàng

+ Xét nghiệm cận lâm sàng

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định BMV (tiêu chuẩn vàng là chụp động mạch vành chọn lọc), thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá các yếu tố nguy cơ khác như: cao huyết áp, đái tháo đường…

Sơ đồ các bước của nghiên cứu:

Bệnh nhân vào viện tại khoa CCTMCT

Thăm khám lâm sàng (Nghi ngờ bệnh mạch vành)

Chụp ĐMV chọn lọc Xét nghiệm CLS Đánh giá các YTNC

Hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân với câu hỏi:

 Bố hay mẹ mắc BMV hay đột tử nghi do BMV ở tuổi < 35 tuổi

 Chuẩn bị bệnh nhân:

o Giải thích cho bệnh nhân lý do đo HA và hướng dẫn không được

hút thuốc lá, không uống rượu, không uống cà phê trước khi đo 30 phút

o bệnh nhân được nghỉ ngơi 15 phút trước khi đo

 Phân độ tăng huyết áp: Theo tổ chức y tế thế giới và hội THA thế giới (WHO/ISH 2003), hội THA Việt Nam 2007 cũng theo cách phân độ này

Phân loại này dựa trên đo huyết áp tại phòng khám Nếu HA tâm thu và HA tâm trương không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn đê xếp loại

Khi HA tâm thu và HA tâm trương nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn đã phân loại THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2 hay 3 theo giá trị của HA tâm thu nếu HA tâm trương < 90 mmHg

2.2.3.5 Xét nghiệm HbA1c

 Phương pháp và phương tiện: Định lượng HbA1c trong máu theo phương pháp ức chế miễn dịch đo độ đục và sử dụng thuốc thử là HbA1c II hoặc Hemolyzing Reagent của hãng ROCHE trên máy Cobas 6000

 Ý nghĩa:

o HbA1c bình thường của người Việt Nam khoảng 5 – 6%

o HbA1c > 6,5% được ADA đưa thêm vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

o Mục tiêu của HbA1c trong điều trin bệnh nhân ĐTĐ là: < 7%

o Kiểm soát glucose máu kém khi HbA1c > 8%

2.2.3.6 Chụp động mạch vành chọn lọc

Chụp ĐMV chọn lọc là phương pháp xâm nhập rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ĐMV Nó cho phép xác định hình thái tổn thương ĐMV: vị trí, kiểu hẹp, mức

độ Theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, chụp ĐMV chọn lọc được chỉ định trên những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định, sau nhồi máu cơ tim cấp hay bán cấp và đau ngực không đặc hiệu[48]

Ngưng tất cả các thuốc giãn vành, không hút thuốc hay dùng chất kích thích trong vòng 24 giờ trước đó và nhịn đói 6 giờ trước khi chụp

 Tiến hành:

Đường vào là động mạch đùi Khảo sát các ĐMV ở các tư thế sau:

 Lỗ và thân chung: thẳng và chếch trước trái 300

 Động mạch liên thất trước đoạn gần: chếch trước 300 – chếch đầu 300, chếch trước phải 150- chếch chân 150.

 Động mạch liên thất trước đoạn xa: chếch trước trái 300 – chếch đầu

300, chếch trước phải 150- chếch chân 150, chếch trước phải 300- chếch chân 150

 Động mạch mũ đoạn gần: chếch trước phải 150- chếch chân 15

 Động mạch mũ đoạn xa: chếch trước phải 15- chếch chân 150

 Lỗ và đoạn DI: chếch trước trái 300

 Đoạn DII: chếch trước trái 30 và chếch trước phải 300

 Đoạn DIII và ĐM liên thất sau: chếch trước trái 300- chếch chân 150

 Đánh giá kết quả:

 Đánh giá đoạn mạch hẹp theo đường kính:

Đánh giá các đoạn hẹp như sau:

Chọn tư thế chụp có khẩu kính đoạn chụp nhỏ nhất

 Phân độ đoạn mạch hẹp theo đường kính[14]:

 Độ 0: không hẹp

 Độ 1: thành mạch không đồng đều, nhưng k hẹp khẩu kính

 Độ 2: hẹp không có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính < 50%

 Độ 3: hẹp có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính từ 50 – 75%

 Độ 4: hẹp khít khi hẹp khẩu kính từ 75 – 95%

 Độ 5: hẹp rất khít khi gần như toàn bộ khẩu kính từ 95 – 100% kèm ứ đọng thuốc cản quang trước chỗ hẹp

 Độ 6: tắc hoàn toàn

 Phân độ nặng của tổn thương ĐMV theo điểm số Giensini[14]:

Cho điểm mỗi đoạn hẹp theo sơ đồ của Gensini: điểm hẹp của mỗi đoạn sẽ được nhân với hệ số của đoạn đó rồi cộng lại với nhau để có điểm số chung cho tổn thương toàn bộ các ĐMV:

Độ nặng tổn thương = số điểm tổn thương x hệ số

Điểm Gensini tổng cộng là tổng số điểm Gensini của các đoạn hẹp trên mạch đồ

 Đánh giá theo lượng mạch máu bị tổn thương[14]

 1 nhánh

 2 nhánh

 3 nhánh

 Đánh giá theo hội tim mạch Hoa Kỳ:[42] [14]

Phân loại tổn thương ĐMV theo hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ 1998: phân chia thành 3 kiểu tổn thương sau:

 Kiểu A: hẹp đồng tâm, ngắn < 10mm, không nằm trên đoạn phân nhánh, lòng mạch trơn nhẵn, không bị canxi hóa, ít gặp tắc hoàn toàn, không hẹp lỗ, không có huyết khối

 Kiểu B: hẹp lệch tâm, dài 10-20mm, lòng mạch không đồng đều,

gồ ghề, đoạn gần ngoằn nghoèo, hẹp nằm ở đoạn góc phân nhánh > 450, <

900, dấu hiệu canxi hóa vừa, hẹp lỗ vành, huyết khối lòng mạch

 Kiểu C: hẹp lan tỏa dài > 20mm, đoạn gần rất ngoằn nghoèo, canxi hóa, tuần hoàn bàng hệ, tổn thương nhiều nhánh

2.2.3.7 Xét nghiệm bilan lipid

Bệnh nhân được lấy máu vào buổi sáng khi đói và được gởi làm bilan Lipid tại khoa Sinh Hóa bệnh viện Trung Ương Huế

Các chỉ số của bilan Lipid bao gồm:

 Cholesterol toàn phần: Định lượng theo kỹ thuật CHOD-PAP (test

quang phổ men) với kit Cholesterol FS* (DiaSys)

Đơn vị: mmol/l

Nguyên tắc: Định lượng Cholesterol sau khi thủy phân và oxy hóa

bằng men Chất chỉ điểm sắc ký là quinoneimine sản sinh từ aminoantipyrine và phenol bằng peroxide hydrogen dưới tác dụng dị hóa của oeroxidase (phản ứng Trinder)

4- Triglyceride: Bằng test sắc ký men với kit Triglycerides GPO-PAP

Đơn vị: mmol/l

Nguyên tắc: TG được thủy phân bằng men Chất glycerol được giải

phóng sẽ được định lượng bằng sắc ký

 HDL-Cholesterol: Định lượng bằng phương pháp Burstein và Lopes- Virella

Đơn vị: mmol/l

Nguyên tắc: Chylomicron, VLDL và LDL-C được lắng đọng bằng

phosphotungstic acid và ion magnesium Quay ly tâm sẽ làm cho HDL nổi lên

ở trên và được xác định bằng men

 LDL-Cholesterol: Được tính gián tiếp bằng công thức Friedewald[8]

LDL-C (mg/dl) = TC – (TG/5 = HDL-C) LDL-C (mml/l) = TC – (TG/2,2 + HDL-C) Công thức này chỉ có giá trị trong trường hợp TG < 4g/l ( <4,57mmol/l)

 Đánh giá bilan Lipid

Bảng 2.2: Phân độ rối loạn các thành phần lipid máu theo NCEP 05/2001[2, 23]

< 100 mg/dl (2,6 mmol/l) Tối ưu

100-129 mg/dl (2,6-3,4 mmol/l) Gần tối ưu

130-159 mg/dl (3,4-4,2 mmol/l) Cao giới hạn

 Rối loạn lipid máu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đã mắc bệnh ĐMV

Bảng 2.3: Giới hạn đích của lipid máu [3]

> 2,6 mmol/l / nguy cơ cao

> 1.8 mmol/l / nguy cơ rất cao

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập theo kết quả ghi trên phiếu điều tra được thiết kế trước

2.3 PHƯƠNG PHÁP SỬ LÝ SỐ LIỆU

 Theo chương trình thống kê y học MedcalC 10

 Tất cả số liệu được trình bày dưới dạng bảng tỷ lệ phần trăm, biểu đồ

 So sánh các giá trị, so sánh các tỷ lệ phần trăm có khác biệt có ý nghĩa thống kê hay không

Trong đó: X : trung bình cộng của mẫu

X : giá trị từng biến số của mẫu

n : tổng số nghiên cứu

+ Đánh giá bằng tỷ lệ p =

n

k

Trong đó: p : tỷ lệ

k : số đạt hiệu quả nghiên cứu

n : tổng số nghiên cứu

 Công thức tính χ2 để so sánh các tỉ lệ:

2 = (OE E)2

với O là số quan sát, E là số tính toán

 Công thức tính tương quan r: r =

2 2

) ( ) (

) )(

x

y y x x

Trong đó x, y lần lượt là giá trị của từng biến số của hai mẫu cần đánh giá tương quan

x, y là trung bình cộng của hai mẫu

Tương quan r được đánh giá sơ bộ như sau:

Trong đó: d là chênh lệch giữa trung bình cộng số thứ tự của các số hạng sau khi đã sắp xếp theo thứ tự từ thấp đến cao

n là tổng số nghiên cứu

Áp dụng khi mẫu có biến định tính hoặc bán định lượng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Tuổi và giới

Bảng 3.1 Các thông số chung của nhóm nghiên cứu

Tuổi trung bình 67,29 và không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p>0,05)

Bảng 3.2 Phân nhóm bệnh theo tuổi và giới Giới

3.1.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ

Số bệnh nhân có LDL-C ≥ 2,6 mmol/l nhiều hơn với 58/98 (59,2)

Bảng 3.4 Phân bố giá trị trung bình LDL-C theo giới LDL-C

Giá trị trung bình LDL-C của nữ cao hơn nam không có ý nghĩa (p>0,05)

3.1.2.2 Giá trị trung bình huyết áp tâm thu ở hai giới

Bảng 3.5 Giá trị trung bình huyết áp tâm thu ở hai giới