Tình trạng tăng acid uric huyết thanh, yếu tố liên quan và hiệu quả can thiệp chế độ ăn ở người 30 tuổi trở lên tại cộng đồng nông thôn thái bình

Trong hơn nửa thế kỷ qua, nhiều nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh, cùng với các tiến bộ mới trong khoa học kỹ thuật đã cung cấp một số phát hiện mới về cơ chế bệnh sinh, đặc điểm

i

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

PHẠM THỊ DUNG

TÌNH TRẠNG TĂNG ACID URIC HUYẾT THANH, YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CHẾ ĐỘ ĂN Ở NGƯỜI 30 TUỔI TRỞ LÊN TẠI CỘNG ĐỒNG NÔNG THÔN THÁI BÌNH

Chuyên ngành: Dinh dưỡng tiết chế

Mã số: 62 72 73 10 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Lê Bạch Mai

2 PGS.TS Phạm Ngọc Khái

HÀ NỘI – 2014

ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp thực hiện, các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Nghiên cứu sinh

Phạm Thị Dung

và hoàn thành luận án

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Quản lý khoa học, bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tạo điều kiện và hỗ trợ cho tôi trong quá trình học tập và triển khai đề tài nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới UBND huyện Vũ Thư, Trung tâm Y

tế dự phòng, Bệnh viện đa khoa huyện Vũ Thư, UBND xã, trạm y tế và các đối tượng tình nguyện tham gia nghiên cứu tại các xã Việt Hùng, Minh Khai, Song Lãng, Tân Phong, huyện Vũ Thư, đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu

Đặc biệt, tôi xin gửi lời biết ơn chân thành nhất tới PGS.TS Lê Bạch Mai PGS.TS Phạm Ngọc Khái đã dành nhiều thời gian và công sức trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã thường xuyên động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, xin được gửi tấm lòng ân tình tới gia đình, chồng và các con là nguồn động viên, khích lệ, truyền nhiệt huyết và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án

Hà nội, ngày tháng 9 năm 2014

Tác giả luận án

Phạm Thị Dung

iv

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa i

Lời cam đoan ii

Lời cảm ơn iii

Mục lục iv

Danh mục các chữ viết tắt vi

Danh mục các bảng vii

Danh mục các biểu đồ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về acid uric 3

1.2 Một số nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh 4

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới 4

1.2.2 Nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh ở Việt Nam 6

1.3 Các yếu tố liên quan tới tăng acid uric huyết thanh 7

1.3.1 Liên quan đến đặc điểm nhân khẩu học 7

1.3.2 Yếu tố di truyền và đột biến gen 10

1.3.3 Chế độ ăn 13

1.3.4 Hoạt động thể lực 17

1.3.5 Tăng acid uric huyết thanh liên quan đến một số bệnh tăng hủy tế bào 17 1.3.6 Tăng acid uric huyết thanh do giảm đào thải qua thận 18

1.3.7 Mối liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với một số bệnh mạn tính không lây nhiễm 19

1.3.8 Tăng acid uric huyết thanh do dùng thuốc 29

1.4 Các biện pháp can thiệp giảm nồng độ acid uric huyết thanh 31

1.4.1 Sử dụng thuốc giúp giảm acid uric huyết thanh 31

1.4.2 Kiểm soát tình trạng dinh dưỡng 32

1.4.3 Kiểm soát chế độ ăn 33

CHƯƠNG 2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 40

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 40

v

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 40

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 41

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 44

2.2.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 51

2.2.4 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 47

2.3 Quá trình tổ chức nghiên cứu 55

2.3 Quá trình tổ chức nghiên cứu 56

2.4 Biện pháp khống chế sai số 58

2.5 Các yếu tố rủi ro trong quá trình thực hiện và cách khắc phục 59

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 60

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 61

CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1 Tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở người 30 tuổi trở lên vùng nông thôn Thái Bình 63

3.2 Một số yếu tố liên quan tới tình trạng tăng acid uric huyết thanh 75

3.3 Hiệu quả can thiệp khẩu phần đến nồng độ acid uric huyết thanh 85

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 97

4.1 Tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở người 30 tuổi trở lên tại cộng đồng nông thôn Thái Bình 97

4.2 Một số yếu tố liên quan tới tình trạng tăng acid uric huyết thanh 106

4.3 Đánh giá tác dụng của can thiệp khẩu phần đến nồng độ acid uric huyết thanh 119

4.4 Những ưu điểm và tính mới của nghiên cứu 127

4.5 Những hạn chế của nghiên cứu 127

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 130 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

HAU High acid uric: Tăng acid uric

HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol:

Cholesterol tỷ trọng cao LDL-C Low Density Lipoprotein Chlesterol:

Cholesterol tỷ trọng thấp

WHO World Health Organisation: Tổ chức Y tế thế giới WHR Waist Hip Ratio: Tỷ số vòng eo/vòng mông

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

3.1 Đặc điểm về nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 63

3.2 Giá trị trung bình một số chỉ số nhân trắc, huyết áp và xét nghiệm 64

3.3 Đặc điểm tình trạng dinh dưỡng và mức độ hoạt động thể lực 65

3.4 Tỷ lệ hiện mắc và tiền sử mắc một số bệnh lý liên quan 66

3.5 Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo giới tính 68

3.6 Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo một số chỉ số nhân trắc 70

3.7 Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo tình trạng huyết áp của đối tượng nghiên cứu 71

3.8 Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo một số chỉ số lipid máu 72

3.9 Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo chỉ số đường huyết 73

3.10 Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo số yếu tố của hội chứng chuyển hóa 74

3.11 Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo một số yếu tố tiền sử 74

3.12 Hệ số tương quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với một số chỉ số nhân trắc, huyết áp và hóa sinh máu 75

3.13 Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến tiên lượng nồng độ acid uric huyết thanh theo một số chỉ số tuổi, giới, nhân trắc, huyết áp 77

3.14 Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với nhóm tuổi và giới tính 78

3.15 Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với một số chỉ số nhân trắc 79

3.16 Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với tình trạng huyết áp 79

3.17 Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với một số chỉ số hóa sinh máu 80

3.18 Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với tiền sử một số bệnh lý 81

3.19 Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với hút thuốc, sử dụng rượu bia 82

viii

3.20 Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với tần xuất sử dụng một số nhóm thực

phẩm 83

3.21 Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa tăng acid uric huyết thanh với một số yếu tố liên quan theo giới tính 84

3.22 Đặc điểm đối tượng tham gia trong nghiên cứu can thiệp 85

3.23 Hiệu quả giảm acid uric huyết thanh sau 6 tháng can thiệp 85

3.24 Hiệu quả giảm acid uric huyết thanh theo nhóm tuổi 87

3.25 Hiệu quả giảm acid uric huyết thanh theo giới tính 88

3.26 Hiệu quả can thiệp lên tần xuất tiêu thụ thường xuyên một số nhóm thực phẩm 90

3.27 Hiệu quả can thiệp đối với mức tiêu thụ thực phẩm nhóm 30-60 tuổi 91

3.28 Hiệu quả can thiệp đối với mức tiêu thụ thực phẩm nhóm trên 60 tuổi 92

3.29 So sánh giá trị dinh dưỡng khẩu phần giữa 2 nhóm trước, sau can thiệp nhóm 30-60 tuổi 93

3.30 So sánh giá trị dinh dưỡng khẩu phần giữa 2 nhóm trước, sau can thiệp nhóm trên 60 tuổi 94

ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân bố nồng độ acid uric huyết thanh theo giới tính 67

3.2 Nồng độ acid uric huyết thanh trung bình theo nhóm tuổi và giới tính 68

3.3 Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo nhóm tuổi 69

3.4 Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo mức độ hoạt động thể lực 71

3.5 Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo nhóm rối loạn lipid máu 73

3.6 Tương quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh và một số chỉ số 76

3.7 Nồng độ acid uric huyết thanh trước, sau can thiệp của 2 nhóm 86

3.8 Mức giảm acid uric huyết thanh sau can thiệp theo nhóm tuổi 87

3.9 Mức giảm acid uric huyết thanh sau can thiệp theo giới tính 89

310 Tần xuất tiêu thụ thực phẩm thường xuyên theo nhóm acid uric sau can thiệp 89

3.11 Cơ cấu năng lượng khẩu phần trước, sau can thiệp nhóm 30-60 tuổi 95

3.12 Cơ cấu năng lượng khẩu phần trước sau can thiệp nhóm trên 60 tuổi 95

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong hai thập kỷ qua, mô hình bệnh tật của Việt Nam đã có sự thay đổi sâu sắc Cùng với sự phát triển của nền kinh tế, số người mắc các bệnh lý chuyển hóa liên quan đến thói quen sinh hoạt và chế độ ăn uống như đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, glucid ngày càng tăng và trở thành một vấn đề rất quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng Xu thế này đã được các chuyên gia y tế cảnh báo “thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh nội tiết, rối loạn chuyển hóa” [46] Gánh nặng của các bệnh mạn tính không lây nhiễm gặp chủ yếu ở các nước có thu nhập trung bình và thấp [143] Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đã xác định chính sự thay đổi thói quen trong ăn uống, sinh hoạt và thay đổi môi trường sống có tác động quan trọng đến sự thay đổi mô hình bệnh tật và nguyên nhân tử vong như hiện nay [24],[103],[125],[142]

Tăng acid uric huyết thanh là một trong những rối loạn chuyển hóa, có liên quan chặt chẽ đến hàng loạt các bệnh mạn tính không lây nhiễm như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, đái tháo đường, gút…[54],[76],[93] Chủ đề này đã thu hút nhiều tác giả quan tâm nhưng các nghiên cứu mới chỉ tập trung ở các thành phố lớn và trong bệnh viện là chủ yếu [7],[15],[35] Một số nghiên cứu tiến hành trên các đối tượng đến khám sức khỏe định kỳ hoặc trên các đối tượng được quản lý sức khỏe Hiện chưa có những công trình nghiên cứu đầy đủ về dịch tễ học tăng acid uric huyết thanh và các can thiệp dự phòng tại cộng đồng Trong khi đó, nhiều bằng chứng khoa học đã cho thấy hiệu quả của các chương trình can thiệp cộng đồng trong giảm bớt nguy cơ mắc và tử vong do các bệnh lý liên quan đến rối loạn chuyển hóa [59],[117],[140]

Thái Bình là một tỉnh vùng đồng bằng Bắc Bộ nơi cũng đang có sự chuyển tiếp về cơ cấu bệnh tật Một số bệnh mạn tính không lây nhiễm liên quan đến các rối loạn chuyển hóa có xu hướng gia tăng [10],[12],[32] Vì thế, phát hiện sớm và kiểm soát tình trạng tăng acid uric huyết thanh khi chưa có biểu hiện lâm sàng là rất cần thiết để góp phần giảm nguy cơ mắc một số bệnh mạn tính

3

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về acid uric

Acid uric là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của nucleotid có nhân purin Sản phẩm này được hình thành từ 3 nguồn: nguồn thoái giáng các nucleotid từ thức ăn, thoái giáng các nucleoprotein do quá trình hủy tế bào trong cơ thể hoặc tạo ra từ sự tổng hợp nội sinh các nucleoprotein Việc tổng hợp và chuyển hóa purin xảy ra ở mọi tổ chức nhưng sự tổng hợp acid uric chỉ diễn ra ở các tổ chức

có chứa enzym xanthin oxydase (thực hiện chủ yếu ở gan và ruột non) Bình thường lượng acid uric được tạo ra hàng ngày từ tổng hợp nội sinh khoảng 350mg và từ purin của thức ăn khoảng 300mg Lượng acid uric đào thải ra khỏi

cơ thể hàng ngày cũng tương đương, khoảng 650 mg, chủ yếu qua thận (80%) và một phần thải qua đường tiêu hóa Ở pH 7,4 trong huyết tương, acid uric tồn tại chủ yếu dưới dạng monosodium urat Nồng độ acid uric huyết thanh trung bình ở nam giới là 50 ±29mg/l (hay 180-420 µmol/l) và ở nữ là 40 ± 20mg/l (hay 150-

360 µmol/l) Tăng acid uric huyết thanh được xác định khi nồng độ >420 µmol/l

ở nam và > 360 µmol/l ở nữ Ngưỡng xác định này dựa trên các yếu tố vật lý, hóa học, tính đến sự hòa tan của sodium urat ở 37oC, với pH khoảng 7,4 trong huyết tương Tăng acid uric có 2 loại nguyên phát, thứ phát và được phân biệt theo cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán Vì thế tăng acid uric huyết thanh được phân loại theo 3 nhóm tăng acid uric do tăng tổng hợp, do giảm đào thải hoặc phối hợp cả tăng tổng hợp và giảm đào thải

Khi nồng độ acid uric tăng cao quá mức bão hòa trong huyết tương, cộng với một số điều kiện vật lý, sự lắng đọng của sodium urat ở cơ quan đích trong

cơ thể sẽ xảy ra Sự lắng đọng này gây tổn thương nhiều cơ quan như mạch máu, tim, mắt, màng não, cơ quan sinh dục mà điển hình là sự lắng đọng ở khớp gây nên các cơn gút cấp do quá trình viêm khớp tái phát nhiều lần Không chỉ có vậy, tăng acid uric còn có mối liên quan chặt chẽ đến nhiều bệnh lý khác Các tác giả

1.2 Một số nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Các rối loạn chuyển hóa và bệnh lý liên quan đến tăng acid uric huyết thanh cũng đã được biết đến từ lâu Trong hơn nửa thế kỷ qua, nhiều nghiên cứu

về tăng acid uric huyết thanh, cùng với các tiến bộ mới trong khoa học kỹ thuật

đã cung cấp một số phát hiện mới về cơ chế bệnh sinh, đặc điểm dịch tễ học, quá trình chuyển hóa urat tại thận, quá trình viêm, miễn dịch, yếu tố gen, chế độ ăn,

sử dụng thuốc, vai trò của acid uric trong các bệnh lý mạn tính không lây khác [123],[133],[138],[144].Tỷ lệ người trưởng thành bị tăng acid uric huyết thanh có

xu hướng gia tăng nhanh trong hai thập kỷ qua ở cả các nước phát triển và các nước đang phát triển Kết quả nghiên cứu ở Mỹ, Úc, Anh, Pháp, Nhật Bản cho thấy tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh trong khoảng 13-25% tùy từng khu vực Tỷ

lệ này ở các nước đang phát triển cũng chiếm khoảng từ 10-15% dân số trưởng thành [51],[74],[81] Tăng acid uric huyết thanh có liên quan mật thiết đến sự phát triển của nền kinh tế mà biểu hiện trực tiếp là sự thay đổi lối sống và chế độ

ăn Nồng độ acid uric huyết thanh trung bình đã tăng lên nhanh chóng trong thời gian gần đây Nghiên cứu thuần tập theo dõi dữ liệu Y khoa trong 50 năm cho thấy nếu như giai đoạn 1954 -1958, nồng độ acid uric huyết thanh trung bình là 5mg/dl ở nam và 3,9mg/dl ở nữ thì đến giai đoạn 1972-1976, Giá trị trung bình

đã tăng lên 5,7mg/dl ở nam và 4,7mg/dl ở nữ [55] Kết quả phân tích gộp một số nghiên cứu về tỷ lệ tăng acid uric và bệnh gút đã cho thấy New Zealand là một trong những nước có tỷ lệ mắc cao nhất, đặc biệt là trong cộng đồng người thổ dân Maori, tỷ lệ mắc bệnh gút ở người trên 65 tuổi của tộc người này chiếm tới

5

trên 25% [145] Mỹ cũng là một nước có tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút khá cao và bệnh có xu hướng tăng nhanh trong hai thập kỷ qua Nghiên cứu Zhu cho biết nồng độ acid uric huyết thanh trung bình ở nam giới là 6,14mg/dl và

ở nữ giới là 4,87mg/dl, tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh khoảng 20% dân số Tương ứng với tỷ lệ tăng acid uric, tỷ lệ mắc bệnh gút ở Mỹ cũng chiếm tỷ lệ khá cao 3,9% (trong đó nam giới chiếm 5,9%, nữ giới chiếm 2%) [153] Robinson thực hiện phân tích tổng hợp các nghiên cứu về tăng acid uric tại Úc cho thấy tỷ

lệ tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút chiếm tỷ lệ cao so với một số nước trong khu vực có cùng điều kiện kinh tế Xu hướng này hiện tại cũng đang có chiều hướng ngày càng gia tăng Tỷ lệ tăng acid uric đã tăng nhanh từ năm 1959

so với năm 1980 (17% ở nam giới độ tuổi 30-40) ở quần thể dân cư gốc Úc Tương ứng, tỷ lệ mắc bệnh gút cũng tăng từ 0% năm 1965 đến 9,7% ở nam và 2% ở nữ năm 2002 Tỷ lệ mắc bệnh gút ở người cao tuổi của Úc đứng hàng thứ 2 sau New Zealand là nước có báo cáo tỷ lệ mắc bệnh gút cao nhất thế giới [122] Tác giả Sari nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ cho biết, tỷ lệ tăng acid uric trong cộng đồng dân cư khu vực thành thị là 12,1% và tỷ lệ mắc có liên quan đến các bệnh

lý tăng huyết áp, tim mạch, đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa [128]

Nghiên cứu của Chuang đánh giá xu hướng về tăng acid uric huyết thanh

ở người trưởng thành Đài Loan trong 2 giai đoạn 1993-1996 và 2005-2008 lại cho thấy một xu hướng hơi khác biệt về tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh Nếu như giai đoạn 1993-1996, nồng độ acid uric trung bình là 6,77mg/dl ở nam và 5,33mg/dl ở nữ thì giá trị này đã giảm xuống còn 6,59mg/dl ở nam và 4,97mg/dl

ở nữ sau 12 năm Tương ứng tỷ lệ tăng acid uric cũng giảm từ 25,3% xuống còn 22% ở nam và từ 16,7% xuống còn 9,7% ở nữ Điều này được giải thích do sự thay đổi chế độ ăn giảm tiêu thụ nội tạng, măng và sử dụng nước ngọt [68] Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh gút lại tăng nên cần thiết phải có những nghiên cứu sâu hơn trong mối quan hệ với các bệnh mạn tính không lây khác

Nghiên cứu về tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở các nước đang phát triển, tác giả Conen cho biết tỷ lệ tăng acid uric của người gốc Phi ở Seychelles

6

cũng chiếm tỷ lệ khá cao là 35,2% ở nam và 8,7% ở nữ 25-64 tuổi [69] Đánh giá tỷ lệ tăng acid uric ở các nước đang phát triển khu vực Đông Nam Á cũng cho kết quả tương tự [114],[129], [135]

1.2.2 Nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh ở Việt Nam

Trong hơn một thập kỷ qua, nền kinh tế của Việt Nam nói chung đã có những bước phát triển nhanh chóng Kèm theo đó, chế độ ăn và cơ cấu bệnh tật cũng dần thay đổi theo Các bệnh mạn tính không lây nhiễm bắt đầu gia tăng trong những năm gần đây Nhiều tác giả đã nghiên cứu về tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa, thừa cân béo phì, đái tháo đường, rối loạn lipid máu tại cộng đồng

và trong bệnh viện Nhưng các nghiên cứu về rối loạn chuyển hoá acid uric cùng các biến chứng của bệnh mới chỉ được thực hiện trong bệnh viện hoặc trên các

nhóm đối tượng quản lý sức khỏe là chủ yếu [7],[8],[15],[29]

Thực trạng tăng acid uric huyết thanh ở Việt Nam trong những năm gần đây đã bắt đầu thu hút nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu cho thấy rằng đây cũng

là một vấn đề thời sự có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng Điều tra của Lê Thanh Vân năm 1999 ở các đối tượng cán bộ quân đội, tuổi trên 40 cho thấy tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh là 17,96% Nhưng đến năm 2001 tỷ lệ này đã chiếm 22,4% [40] Tác giả Doãn Thị Tường Vi nghiên cứu tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở cán bộ viên chức Hà Nội và các tỉnh lân cận đến khám sức khỏe tại bệnh viện 19/8, kết quả cho thấy nhóm nam giới 30 -60 tuổi có tỷ lệ tăng acid uric là 6,2%, nữ là 2,5%, tỷ lệ mắc chung là 4,9% [42] Các yếu tố liên quan đến tình trạng tăng acid uric huyết thanh trong nghiên cứu này đã được xác định là tần xuất tiêu thụ thực phẩm giàu đạm và rượu bia nhiều, cân nặng và BMI cao Những người tăng acid uric huyết thanh có nguy cơ bị tăng huyết áp, cholesterol, triglycerid huyết thanh cao hơn so với người bình thường

Phan Văn Hợp nghiên cứu trên đối tượng người cao tuổi tại 2 xã thuộc huyện Vụ Bản Nam Định năm 2011 cho thấy, tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh là 9,5%, trong đó nam giới chiếm 16,3%, nữ giới chiếm 5,5% Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh là 10,1% ở nhóm 60-90 tuổi; 9,7% ở 70-79 tuổi và 8,1% ở trên 80

7

tuổi [21] Tác giả Bùi Đức Thắng theo dõi trên 151 đối tượng là người cao tuổi được quản lý sức khỏe tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội cho biết tỷ lệ tăng acid uric là 33,8% và có xu thế tăng dần theo tuổi, tỷ lệ mắc giữa 2 giới không có sự khác biệt đáng kể [33] Nghiên cứu của Lê Văn Đoàn trên các đối tượng sỹ quan quân đội tuổi trung niên tại quân khu 9 cho thấy tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh trong nhóm này là 26,2%, tỷ lệ mắc cũng có xu hướng tăng theo tuổi Các yếu tố liên quan: tuổi, chế độ ăn giàu đạm, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thừa cân, béo phì [11]

1.3 Các yếu tố liên quan tới tăng acid uric huyết thanh

1.3.1 Liên quan đến đặc điểm nhân khẩu học

Tuổi

Trong điều kiện sinh lý bình thường, nồng độ acid uric huyết thanh đã có

xu hướng tăng dần theo tuổi, tăng khoảng 10% từ lứa tuổi 20 đến 60 tuổi Nhiều nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới cũng đã khẳng định nồng độ acid uric trong máu tăng dần theo tuổi [60],[68],[100] Và càng ngày nồng độ acid uric trung bình cao và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh càng có xu hướng trẻ hóa Người ta

đã ghi nhận các trường hợp tăng acid uric huyết thanh ở nhóm thiếu niên [60],[124] Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh và huyết áp trên 6.000 thiếu niên Mỹ độ tuổi 12 đến 17, tác giả Loeffler cho thấy nồng độ acid uric trung bình trong quần thể này là 5mg/dl ở nhóm bình thường

và 5,6mg/dl ở nhóm tăng huyết áp và có tới 34% số đối tượng có nồng độ acid uric từ 5,5mg/dl trở lên [101] Đây cũng là một thực tế đáng báo động cho thấy tăng acid uric huyết thanh xuất hiện cũng bắt đầu xuất hiện cả ở lứa tuổi vị thành niên vì bình thường nồng độ acid uric huyết thanh ở trẻ em là 2- 5,5 mg/dl

Chiou nghiên cứu trên 6.000 đối tượng tuổi từ 26 đến 75 tuổi tại Đài Loan trong khoảng thời gian từ 2003 đến 2005 đã cho thấy có sự khác biệt rõ ràng về

tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh giữa các nhóm tuổi khác nhau ở nữ giới nhưng không thấy sự khác biệt này ở nam giới [61] Một nghiên cứu khác tại Đài Loan

8

trên nhóm đối tượng người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên, các tác giả cho biết nồng

độ acid uric huyết thanh trung bình ở nam giới là 437,6 µmol/l và ở nữ giới là

376 µmol/l Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh khá phổ biến ở đối tượng này, tỷ lệ mắc ở nam giới là 57,3%, ở nữ giới là 40,9% và có xu hướng ổn định giữa các nhóm tuổi [94] Tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ mắc chung trong cộng đồng là khoảng 20% ở nam và 10% ở nữ [68] Trong khi đó nhờ các tiến bộ xã hội, sự sẵn có về thực phẩm và sự chăm sóc sức khỏe tốt, tuổi thọ trung bình con người ngày càng tăng cả ở những nước phát triển và đang phát triển, cơ cấu người cao tuổi trong tháp dân số ngày càng lớn Do vậy, tỷ lệ tăng acid uric sẽ có

xu hướng ngày càng tăng cao trong cộng đồng

mg / dL ở những người độ tuổi từ 80 tuổi trở lên Đặc biệt xu hướng này thể hiện

rõ rệt ở nhóm nữ giới trên 60 tuổi so với nhóm dưới 60 [121] Sau đó, nghiên cứu của Zhu cũng tại Mỹ điều tra trên đối tượng người trưởng thành lặp lại sau 2 thập

kỷ đã cho biết nồng độ acid uric huyết thanh trung bình trong quần thể là 6,14mg/dl ở nam giới và 4,87mg/dl ở nữ giới Tuy vậy, không có sự khác biệt nhiều về tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh giữa nam và nữ (tỷ lệ hiện mắc là 21,2

và 21,6%) [153]

Trước kia, người ta cho rằng tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút là bệnh của nam giới với 97% số bệnh nhân gút là nam Nhưng hiện tại, một số nghiên cứu mở rộng đã cho thấy nếu như nguy cơ tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút bắt đầu xuất hiện ở nam giới lứa tuổi 30 thì nguy cơ này xuất hiện ở nữ lứa tuổi 50 (muộn hơn 20 năm), tương ứng với thời kỳ mãn kinh của phụ nữ

9

[108] Nếu như trước tuổi 65 tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh của nam cao gấp 4 lần so với nữ thì sau tuổi 65 khoảng cách này thu hẹp lại dần Một nghiên cứu tại Đài Loan cho biết ở lứa tuổi trẻ và trung niên, tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh có

sự khác biệt rõ ràng giữa nam và nữ nhưng đến tuổi trên 65 thì cả 2 giới có tỷ lệ mắc tương đương nhau [61]

Nghiên cứu tại Việt Nam trên nhóm đối tượng quản lý sức khỏe tác giả Bùi Đức Thắng cho biết nồng độ acid uric huyết thanh trung bình của nhóm nghiên cứu là 382 µmol/l, trong đó Giá trị trung bình ở nam là 387,5 µmol/l cao hơn so với nữ là 330,2 µmol/l Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở người cao tuổi trong nghiên cứu này là 33,8%, nam gặp nhiều hơn so với nữ nhưng giữa 2 giới không có sự khác biệt đáng kể [33] Tác giả Phan Văn Hợp nghiên cứu trên đối tượng người cao tuổi tại cộng đồng dân cư 2 xã thuộc tỉnh Nam Định lại cho thấy

tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở nam giới cao tuổi gấp 3 lần so với nữ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,01 [21]

độ acid uric tăng cao nhất ở nhóm nam giới da đen sau đó đến nhóm nam giới da trắng rồi đến nhóm nữ da đen, cuối cùng là nhóm nữ da trắng [120] Nghiên cứu tại Đài Loan cũng cho biết người bản xứ có nguy cơ tăng acid uric huyết thanh cao hơn so với các nhóm chủng tộc khác một cách có ý nghĩa thống kê Nguyên

chuyển hóa, thải trừ và tái hấp thu acid uric huyết thanh

1.3.2 Yếu tố di truyền và đột biến gen

Với sự tiến bộ vượt bậc ở lĩnh vực công nghệ sinh học trong thời gian qua, những hiểu biết về cơ chế vận chuyển urat đã đang làm sáng tỏ thêm các nguyên nhân gây tăng acid uric huyết thanh có liên quan đến di truyền.Nhiều nghiên cứu

về dịch tễ học di truyền trong thời gian gần đây đã xác định rõ vai trò của một số gen và biến thể liên quan đến tình trạng tăng acid uric huyết thanh Một số giả thuyết nghiên cứu trước đây đã cho rằng nồng độ acid uric tăng ở con người có liên quan đến sự đột biến gen khoảng 15 triệu năm trước Các tác giả đã giải thích sự đột biến này bằng giả thuyết “gen tiết kiệm” khi cơ thể con người phản ứng với tình trạng tình trạng thiếu lương thực và sự ấm lên của trái đất lúc đó Sự đột biến này đã làm mất chức năng của enzym uricase nên nồng độ acid uric của con người cao hơn các loài linh trưởng [53]

Sự đột biến của các gen quy định quá trình chuyển hóa purin trong cơ thể người sẽ làm rối loạn việc sản xuất các enzym tham gia vào quá trình chuyển hóa làm tăng acid uric huyết thanh, điển hình là một số bệnh và hội chứng sau:

- Bệnh Lesch-Nyhan là một bệnh di truyền hiếm gặp gây tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút do sự khiếm khuyết gen trên nhiễm sắc thể X Bất thường gen này gây ra rối loạn hoàn toàn hay một phần hoạt động của enzyme

11

hypoxanthin-guanin-phosphoriposyl-transferase (HGPT) Bình thường enzyme này có tác dụng trong việc tái sử dụng các phosphoribosyl-pyrophosphate (PRPP) để tạo thành các nucleotid để không chuyển hypoxathin và guanin thành acid uric Sự dư thừa PRPP dẫn đến hoạt hoá amido-phosphoriposyl-transferase

Sự hoạt động quá mức của enzyme này thường kèm theo sự tăng đột ngột quá trình tổng hợp purin nội sinh Đối với các bệnh nhân nam dị hợp tử thường xuất hiện các triệu chứng tăng acit uric từ khi còn là trẻ em, với biểu hiện tăng acid uric huyết thanh và niệu, chậm phát triển tinh thần thường hay bị điếc do nguyên nhân thần kinh thính giác Bệnh chỉ gặp ở bé trai kèm theo các triệu chứng về toàn thân, thần kinh và tâm thần như: chậm phát triển tâm thần-vận động, tăng trương lực, rối loạn vận động kiểu múa vờn, bệnh lý về thận, bệnh lý tại khớp Đây còn được gọi là bệnh gút bẩm sinh và bệnh nhân thường tử vong sớm do các biến chứng ở thận, tim mạch [124]

- Bệnh thiếu hụt enzyme glucose-6-phosphatase hay còn gọi là bệnh Gipke (bệnh lý dự trữ glycogen type I) Bệnh nhân gây ra rối loạn trong quá trình giải phóng glucose từ glucose-6-phosphatase vào gan Xuất hiện xu hướng giảm Kali máu, tạo ra một lượng purin thừa Quá trình tổng hợp acid uric được tăng lên từ nucleotid purin và do giảm bài tiết ở thận (do tăng acid lactic và toan ceton) [123]

- Sự thiếu hụt enzyme frutose-l-phosphat-aldolase cũng được xem như là một trong những nguyên nhân hay gặp của tăng acid uric huyết thanh Từ sự rối loạn dung nạp fructose do sự thiếu hụt di truyền fructose-l-phosphat-aldolase sẽ dẫn đến tích tụ fructose-l-phosphat-purine từ thành phần của ATP đã được huy động tăng cường chuyển thành urát dẫn đến tăng acid uric huyết thanh Trong thí nghiệm truyền fructose nhanh ở bệnh nhân có rối loạn dung nạp fructose, fructose phosphoryl hoá ở gan, quá trình này sử dụng nhiều ATP Trong vòng vài

ba phút sau khi truyền đã thấy nồng độ inosine, hypoxanthin, xanthin và acid uric trong máu và trong nước tiểu tăng lên

sử dụng glucose để tái tạo ATP từ ADP ở cơ

-Trong nhiều trường hợp do tiêu thụ ATP hoặc giảm nhiều ATP khi không

có đủ phospho, oxy và glucose hoặc acid béo thì tốc độ tổng hợp ATP không đạt mức cần thiết nên ATP giảm nặng gây tăng acid uric huyết thanh nhất là khi có tăng nhu cầu sử dụng ATP Thoái giáng nhiều ATP sẽ dẫn đến tích luỹ ADP và AMP, những chất này nhanh chóng chuyển thành acid uric qua các chất trung gian như adenosine, inosine, hypoxathin và xathin

Trong thời gian gần đây, các tác giả đã nhấn mạnh vai trò của Apoprotein

B (ApoB) ApoB được hấp thu ở bề mặt của các tinh thể urat và cản trở việc hoạt hoá các tinh thể của bạch cầu trong hệ thống các mediator của quá trình viêm Mặt khác, vai trò của các Interleukin cũng đã được ghi nhận trong việc khởi phát cơn gút cấp Người ta nhận thấy nồng độ Interleukin trong huyết thanh của bệnh nhân gút cao hơn một cách có ý nghĩa so với người bình thường

Gen cũng là một trong những yếu tố then chốt trong việc vận chuyển acid uric qua các vùng khác nhau của thận Hiện nay người ta đã xác định có 9 gen tham gia vào quá trình bài tiết acid uric ở thận là: SLC2A9, ABCG2, SLC17A1, SLC22A11, SLC22A12, SLC16A9, GCKR, LRRC16A và PDZK1 Sự đột biến gen sẽ làm rối loạn quá trình hấp thu và thải trừ acid uric qua thận Do đó, một số người có nguy cơ cao hơn hoặc thấp hơn bị tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút tùy theo gen mà họ thừa hưởng Tác giả Yamagishi cho biết gen ABCG2 có vai trò mã hóa quá trình vận chuyển urat và nồng độ acid uric tăng cao ở cộng đồng người Nhật có liên quan đến các biến thể của gen này [148]

Nhiều tác giả đã cung cấp bằng chứng cho thấy một số gen có liên quan chặt chẽ đến quá trình vận chuyển acid uric trong cơ thể và tình trạng tăng acid

13

uric huyết thanh SLC22A12 là gen quan trọng trong việc kiểm soát việc tái hấp thu acid uric ở ống lượn gần, gen SLC2A9 liên quan đến sự bài tiết acid uric [124] Các tác giả cũng xác định sự có mặt của 3 gen ABCG2, SLC17A3 và SLC17A1 có liên quan đến việc khởi phát cơn gút cấp Còn phân tích cấu trúc hệ gen của các bệnh nhân gút, người ta cũng nhận thấy hai loại gen HPRT1 và PRPS1 có liên quan đến quá trình rối loạn chuyển hóa nhân purin trong cơ thể [53],[86],[106] Nghiên cứu trên các đối tượng là người bản xứ Đài Loan, tác giả

Tu cho biết tỷ lệ tăng acid uric và gút ở nhóm đối tượng này khá cao và nguyên nhân này có liên quan đến cấu trúc di truyền và biến thể của các gen [138]

và dự phòng các bệnh mạn tính”[46] Mối liên hệ giữa chế độ ăn với tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút đã được công nhận từ nhiều thế kỷ nhưng bằng chứng về mối liên quan này mới được phân tích và khẳng định chắc chắc qua các thiết kế dịch tễ học trong thời gian gần đây [58],[64],[65],[66],[107] Chế độ ăn đóng vai trò quan trọng đối với sự phát triển tăng hay giảm acid uric huyết thanh bởi vì trên 50% purin của ARN và 20% của ADN có nguồn gốc từ thức ăn Một

số loại thức ăn có nguồn gốc động vật có chứa nhiều purin như gan lợn, gan gà, bầu dục lợn, cá mòi, cá chép…Do đó, nồng độ acid uric có thể bị ảnh hưởng bởi các thành phần trong khẩu phần như thịt, cá và các sản phẩm từ sữa Thịt và cá

có thể làm tăng nồng độ acid uric trong máu vì hàm lượng purine động vật cao của các loại thực phẩm Các sản phẩm từ sữa có thể làm giảm nồng độ acid uric bằng cách gia tăng sự bài tiết acid uric và các sản phẩm chuyển hóa trung gian

Do đó, việc tiêu thụ hay không tiêu thụ một hoặc nhiều các nhóm thực phẩm có ảnh hưởng trực tiếp đến nồng độ acid uric huyết thanh

về mức độ tiêu thụ gạo, thịt, trứng, đậu đỗ, rau xanh, quả chín giữa các nhóm đối tượng [28]

Có rất nhiều nghiên cứu đã tìm thấy những bằng chứng mạnh mẽ cho biết mức độ tiêu thụ rượu, bia có liên quan chặt chẽ đến tình trạng tăng acid uric huyết thanh, từ đó dẫn đến nguy cơ mắc bệnh gút Khi sử dụng rượu, bia quá mức sẽ làm tăng dị hóa các nucleotid có nhân purin, tăng dị hóa ATP thành AMP gây tăng sản xuất acid uric Ngoài ra, rượu, bia còn gây hạn chế bài tiết acid uric qua nước tiểu nên gây tăng acid uric huyết thanh Tác giả Choi HK cho biết nguy

cơ mắc bệnh tỷ lệ thuận với mức độ sử dụng rượu, bia So với nhóm không uống rượu, nguy cơ mắc bệnh gút ở nam giới tăng 1,32 lần khi uống ở mức 10-<15g ethanol/ngày, nguy cơ này tăng lên đến 2,53 lần ở nhóm sử dụng mức ≥ 50g ethanol/ngày Tuy nhiên, việc sử dụng rượu vang không làm tăng nguy cơ mắc bệnh Tiêu thụ nước ngọt nhiều cũng là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh [65] Nghiên cứu của Williams cũng cho biết có sự liên quan chặt chẽ giữa tiêu thụ đồ uống có cồn với nồng độ acid uric huyết thanh Nguy cơ mắc tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút bắt đầu tăng dần ở nhóm uống từ 10g ethanol/ngày, nguy cơ mắc bệnh tăng lên 93% ở nhóm sử dụng trên 15g ethanol/ngày so với nhóm không sử dụng [144]

Vitamin C có vai trò quan trọng trong quá trình chống oxy hóa và loại trừ các gốc tự do trong cơ thể Nghiên cứu của Gao cho biết có mối liên quan nghịch đảo giữa khẩu phần vitamin C hàng ngày với nồng độ acid uric huyết thanh ở nhóm đối tượng tăng acid uric huyết thanh đơn thuần không kèm theo tăng huyết

15

áp và béo phì [80] Một số nghiên cứu thử nghiệm đã cho thấy bổ sung vitamin C đường uống cũng giúp giảm acid uric huyết thanh [88]

Tiêu thụ trà và cà phê cũng là một trong những yếu tố liên quan đến nồng

độ acid uric huyết thanh Đánh giá về mức độ tiêu thụ cà phê với nguy cơ mắc bệnh gút ở phụ nữ, tác giả Choi HK nghiên cứu trên 89.433 đối tượng đã nhận thấy có mối quan hệ nghịch đảo giữa lượng cà phê tiêu thụ và bệnh gút [62] Tiêu thụ cà phê có thể làm giảm nồng độ acid uric huyết thanh và nguy cơ bệnh gút thông qua các cơ chế khác nhau Cà phê là một methyl-xanthine và có thể là một chất ức chế cạnh tranh của enzym xanthine oxidase nên có tác dụng giảm acid uric huyết thanh Giả thiết này đã được chứng minh trên thực nghiệm ở chuột Mặt khác, tiêu thụ cà phê cũng đã được chứng minh có thể làm giảm nồng độ insulin và tăng nhạy cảm với insulin Một số nghiên cứu đã phát hiện ra nồng độ acid uric huyết thanh giảm cùng với việc tăng lượng cà phê tiêu thụ [62],[68],[72],[121],[134]

Nếu như tăng lượng cà phê sử dụng giúp giảm nồng độ acid uric huyết thanh thì một số nghiên cứu khác lại cho thấy khẩu phần cao fructose làm tăng acid uric [64],[118],[121], [140] Fructose có chỉ số đường huyết rất thấp bằng 22 nên khả năng làm tăng glucose trong máu chậm so với đường sucrose (đường mía) có chỉ số đường huyết là 67 Về mặt tạo năng lượng, 1 gram fructose cho ra

3 calories trong khi 1 gram sucrose tạo ra 4 calories Thực tế, người ta đã có bằng chứng một lượng nhỏ đường furctose có thể giúp cơ thể tiêu thụ đường glucose tốt hơn Lượng fructose thiên nhiên trong trái cây chiếm một tỉ lệ không đáng kể Trong rau quả, fructose luôn luôn phối hợp với một số dưỡng chất khác để giúp cho việc hấp thụ được dễ dàng điển hình như các chất xơ trong trái cây làm chậm lại sự hấp thụ của đường Tuy nhiên, nhiều bằng chứng mới đã cho thấy nếu sử dụng quá nhiều đường fructose có thể gây quá tải cho cơ thể để hấp thu nó và gây

ra nhiều phản ứng nguy hại do đường fructose phải được chuyển hóa tại gan Khi khẩu phần có quá nhiều đường fructose trong cơ thể thì gan sẽ không làm việc kịp để chuyển hóa fructose thành năng lượng mà sẽ chuyển thành triglycerid

16

trong máu Trong khi đó, nồng độ triglycerid trong máu sẽ tăng cao là yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch Mặt khác, đường frucose gây ức chế hệ thống thần kinh tạo cảm giác no, do đó cơ thể luôn có cảm giác thèm ăn Điều này giải thích tại sao khi sử dụng đường fructose nhiều có thể dẫn đến việc tăng cân

Bằng các nghiên cứu thực nghiệm, các tác giả đã cho biết vai trò của fructose gây tăng acid uric là do fructose kích thích sản xuất acid uric bằng cách tăng thoái giáng ATP dẫn đến tích luỹ ADP và AMP, những chất này nhanh chóng chuyển thành acid uric qua các chất trung gian như adenosine, inosine, hypoxathin và xanthin Một thử nghiệm tiến hành trên nam giới cho biết trong vòng vài phút sau khi truyền fructose, acid uric huyết thanh lập tức gia tăng nhanh chóng [78] Nhiều nghiên cứu cộng đồng trên quy mô lớn cũng đã xác định được mối liên quan giữa mức độ tiêu thụ fructose và nồng độ acid uric huyết thanh Sự gia tăng sử dụng đáng kể nước ngọt và tiêu thụ fructose trùng hợp với

xu hướng ngày càng tăng của acid uric huyết thanh và tăng gấp đôi gánh nặng bệnh tật của bệnh gút trong vài thập kỷ qua ở Mỹ [64],[121]

Phân tích mối quan hệ giữa việc tiêu thụ fructose và nồng độ acid uric huyết thanh đã được xem xét qua cuộc điều tra Dinh dưỡng Quốc gia lần thứ 3 trên hơn 14 ngàn đối tượng từ 20 tuổi trở lên tại Mỹ [67] Nghiên cứu đã loại trừ những đối tượng đã có chẩn đoán mắc bệnh gút hoặc đang dùng thuốc điều trị hạ acid uric huyết thanh Kết quả cho thấy nồng độ acid uric huyết thanh trung bình

là 5,32mg/dl Tỷ lệ tăng acid uric là 19% ở nam và 17% ở nữ Nồng độ acid uric huyết thanh liên quan đến mức độ tiêu thụ nước ngọt Nhóm tiêu thụ nước ngọt ở các mức <0,5; 0,5-0,9; 1-3,9; và ≥4 khẩu phần/ngày có nồng độ acid uric cao hơn

so với những người không uống tương ứng là 0,08; 0,15; 0,33; và 0,42 mg / dl Ở nam giới, mối liên quan này có tác động mạnh mẽ hơn so với nữ giới Nhóm tiêu thụ fructose ≥75 mg/ngày có nồng độ acid uric trung bình cao hơn so với nhóm

sử dụng dưới 10mg/ngày là 0,88mg/dl [67] Choi HK cũng đã thiết kế một nghiên cứu thuần tập tương lai trong thời gian 22 năm (từ 1984-2006) trên 78.906 đối tượng nhằm xem xét mối liên quan giữa tiêu thụ fructose và tăng acid

17

uric huyết thanh ở phụ nữ Kết quả cho thấy sử dụng nhiều fructose có liên quan độc lập với tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút Phân tích đa biến cho thấy nguy cơ mắc bệnh gút tăng lên 1,74 và 2,39 lần tương ứng với việc sử dụng 1 và

2 khẩu phần/ngày [64]

1.3.4 Hoạt động thể lực

Khi xem xét vai trò, thói quen hoạt động thể lực, người ta thấy rằng lối sống tĩnh tại, giảm tiêu hao năng lượng trung bình dẫn đến tình trạng béo phì và giảm khả năng lao động Hoạt động thể lực và thể dục chưa được nhiều tác giả công nhận là yếu tố có liên quan đến tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút Tuy nhiên, một nghiên cứu trên 28.990 nam giới trong thời gian 7,74 năm, tác giả Williams cũng đã cho biết những người chạy xa 8km/ngày hoặc thực hiện tập thể dục thường xuyên trong phòng tập làm giảm nguy cơ mắc bệnh tương ứng là 50

và 65% [144] Có thể những đối tượng thường xuyên luyện tập thể thao sẽ giúp duy trì cân nặng hợp lý, từ đó làm giảm nguy cơ mắc bệnh Tuy nhiên, nếu các quá trình vận động nặng và kéo dài sẽ gây thiếu hụt oxy ở mô cơ làm giảm quá trình adenyl hóa ở cơ và gây tăng tái tạo tổng hợp hypoxathine Chất này được chuyển tới gan và tạo thành acid uric Ngoài ra khi vận động quá mức còn có vai trò của tăng acid lactic máu cùng với tình trạng mất nước nên làm tăng acid uric huyết thanh Điều này có thể giải thích lý do những cơn gút cấp lại thường xuất hiện sau các chấn thương hoặc hoạt động thể lực quá mức [102],[144]

1.3.5 Tăng acid uric huyết thanh liên quan đến một số bệnh tăng hủy tế bào

Tăng acid uric huyết thanh còn là một hậu quả của các bệnh lý liên quan đến tăng sản xuất hoặc thoái giáng purin dẫn đến tăng tổng hợp acid uric Trong một số bênh lý thực thể, do tế bào trong cơ thể bị thay thế quá nhanh, tăng sinh hoặc thoái hóa nhiều dẫn đến tăng cường thoái giáng purin nội sinh Tình trạng này có thể gặp trong một số bệnh lý về máu, các bệnh lý ác tính, bệnh lý chuyển hóa và nội tiết như: leucemia, tiêu cơ, bệnh đa hồng cầu, tan máu, bệnh Hodgkin,

18

sarcom hạch, suy tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, nhiễm độc thai nghén, đái tháo đường có nhiễm toan cetone, bệnh đa u tuỷ xương, ung thư [49],[77]

1.3.6 Tăng acid uric huyết thanh do giảm đào thải qua thận

Thận là cơ quan tạo và bài xuất nước tiểu để đảm bảo chức năng sinh lý thông qua hoạt động lọc máu ở cầu thận, hấp thu và bài tiết ở ống thận Suy thận mạn là một hội chứng về lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây ra giảm từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến giảm thanh thải qua thận Giảm thanh thải acid uric qua thận gây tăng acid uric huyết thanh gặp ở 90-98% các bệnh nhân bị gút Đa số bệnh nhân có độ thanh thải thấp hơn so với người bình thường Khả năng thải acid uric

ở bệnh nhân gút giảm 40% so với người bình thường và những bệnh nhân này chỉ đạt được độ thanh thải acid uric trong huyết thanh cao hơn mức bình thường

từ 60-120 µmol/l Giảm thải tiết urat có thể gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau Thứ nhất là vấn đề giảm lọc ở cầu thận gặp trong suy thận, tăng urê huyết Thứ hai là giảm bài tiết acid uric ở ống thận trong tất cả các dạng nhiễm toan bao gồm salicylate, xeton, lactac, rượu và một số acid vô cơ Giảm tiết urat và một số chất khác có thể xảy ra khi bị ngộ độc chì, tổn thương thận do cyclosporine, suy chức năng tuyến giáp Trong các bệnh trên có sự tích luỹ của các muối như β-hydroxylbutyrate, acetoscetate, lactate, salicylate; các chất này có khả năng cạnh tranh với sự bài tiết urat ở ống thận nên làm tăng acid uric huyết thanh Vấn đề thứ 3 liên quan giảm thải urat là do tăng tái hấp thu ở ống lượn xa Khi quá trình tái hấp thu acid uric ở ống lượn xa tăng lên sẽ gây nên sự ứ đọng urat Nhiều nghiên cứu đã cho biết chính hiện tượng tăng acid uric huyết thanh xảy ra do cơ chế tăng tái hấp thu ở ống lượn xa hay đi kèm với sự mất nước ngoại bào, đái tháo nhạt, dùng thuốc lợi tiểu điều trị Trên thực tế, hiện tượng giảm thải tiết urat qua thận xảy ra không do một cơ chế đơn độc mà thường là sự phối hợp các cơ chế với nhau Mối liên quan giữa nồng độ acid uric và bệnh lý thận là một mối liên quan phức tạp, thể hiện bằng các vòng xoắn bệnh lý Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tăng acid uric huyết thanh làm tăng nguy cơ mắc các bệnh thận mạn tính

19

và khi thận bị tổn thương, quá trình thải trừ acid uric giảm dẫn đến tăng acid uric huyết thanh nên quá trình tổn thương thận lại càng nặng nề hơn Một số nghiên cứu cho biết, ở bệnh nhân suy thận mạn, nồng độ acid uric huyết thanh huyết thanh tăng dần theo mức độ suy thận Đa số bệnh nhân có tăng acid uric huyết thanh và tăng ngay từ các giai đoạn 1, giai đoạn 2 của bệnh [14], [89]

1.3.7 Mối liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với một số bệnh mạn tính không lây nhiễm

Các bệnh lý không lây nhiễm như tim mạch, ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường đang là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trong tổng số 57 triệu trường hợp tử vong toàn cầu năm 2008 thì có tới 36 triệu trường hợp (chiếm 2/3)

là do các bệnh lý không lây nhiễm.Trái với các quan niệm trước đây cho rằng bệnh lý mạn tính không lây nhiễm gặp ở tầng lớp có thu nhập cao, WHO năm

2008 đã nhận thấy gánh nặng bệnh không lây nhiễm lớn nhất gặp ở các nước có thu nhập trung bình và thấp, chiếm ¾ tổng số trường hợp tử vong do bệnh không lây nhiễm của toàn cầu [143] Ở Việt Nam, các nghiên cứu từ những năm cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21 đã cho thấy sự chuyển biến về cơ cấu bệnh tật khi các bệnh mạn tính không lây nhiễm đang gia tăng nhanh chóng WHO ước tính trong năm 2008 Việt Nam có tới 75% các trường hợp tử vong là có liên quan đến các bệnh không lây nhiễm Trong đó, nguyên nhân do bệnh lý tim mạch chiếm 40%, ung thư chiếm 14%, bệnh phổi mạn tính 8% và đái tháo đường 3% Do đó, các bệnh lý liên quan đến chuyển hóa như đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, glucid đang trở thành vấn đề quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng [2],[24]

Nhiều nghiên cứu đã xác định có mối liên hệ khá rõ ràng giữa tình trạng tăng acid uric huyết thanh với một số bệnh mạn tính không lây nhiễm nhất là các bệnh lý tim mạch như suy tim, nhồi máu cơ tim, đột quỵ [105],[116],[132],[151] Tăng acid uric huyết thanh được tìm thấy ở khoảng 60% bệnh nhân nhập viện vì suy tim mạn tính mất bù Thêm vào đó, tăng acid uric huyết thanh liên quan tới

20

tình trạng đề kháng insulin, thiếu oxy mô, tăng sản xuất cytokine và các gốc tự

do nên có thể ảnh hưởng đến hệ thống tim mạch và làm tiên lượng ở những bệnh nhân này xấu đi Nguy cơ tăng huyết áp cũng cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có acid uric huyết thanh cao > 400µmol/l so với những người có acid uric huyết thanh <200µmol/l Trong số những bệnh nhân tăng huyết áp không điều trị, hiện tượng suy giảm dòng máu động mạch vành ở người có kèm tăng acid uric huyết thanh cao hơn nhiều so với người có acid uric huyết thanh bình thường Một số nghiên cứu cho thấy, khoảng 25% những người bị đái tháo đường týp 2

có tăng acid uric huyết thanh, nồng độ acid uric huyết thanh liên quan trực tiếp với lượng albumin bài xuất ra nước tiểu Giảm acid uric huyết thanh làm giảm tổn thương thận ở chuột bị đái tháo đường Mặt khác, ngày càng có nhiều nghiên cứu cho kết quả thuyết phục rằng tăng acid uric huyết thanh có liên quan chặt chẽ với hội chứng chuyển hóa và xơ vữa động mạch cảnh do làm tổn thương lớp nội

mô mạch máu Nồng độ acid uric cao trong huyết thanh cũng có liên quan với tăng nguy cơ phát triển của gan nhiễm mỡ không do rượu, liên quan tới béo phì

và rối loạn lipid máu

Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút

Bệnh gút là một bệnh rối loạn chuyển hóa có liên quan đến việc tăng sản xuất hoặc giảm đào thải acid uric trong cơ thể, làm lắng đọng các tinh thể urat tại màng khớp và các tổ chức xung quanh khớp gây nên phản ứng viêm Do vậy, các nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh thường được gắn liền với việc xác định tỷ lệ mắc bệnh gút Tăng acid uric huyết thanh là yếu tố nguy cơ trực tiếp của bệnh gút Tuy nhiên, chỉ có dưới 10% đối tượng tăng acid uric huyết thanh có biểu hiện gút phải điều trị Và người ta cũng thấy có khoảng 30% bệnh nhân gút cấp có nồng độ acid uric huyết thanh bình thường Mức acid uric huyết thanh càng cao thì nguy cơ mắc bệnh gút càng cao Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ acid uric và nguy cơ bùng phát cơn gút cấp, một nghiên cứu tại Mỹ cho biết nguy cơ bị bệnh gút tăng 2,1 lần ở nhóm có nồng độ acid uric từ 6-8,99mg/dl so với nhóm <6mg/dl Nguy cơ này tăng lên 3,4 lần khi nồng độ acid

21

uric trên 9mg/dl [146] Với xu hướng tăng nồng độ acid uric huyết thanh trung bình trong hơn 2 thập kỷ qua thì bệnh gút cũng đang ngày càng có xu hướng trẻ hoá Một số nghiên cứu tại bệnh viện cũng cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ acid uric huyết thanh và nguy cơ bùng phát cơn gút cấp [34],[35],[41]

Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh và tăng huyết áp

Rất nhiều các nghiên cứu trong và ngoài nước đã đánh giá mối liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh và tăng huyết áp Tuy nhiên, hiện nay vấn đề này vẫn còn gây tranh cãi tăng acid uric là nguyên nhân độc lập hay là một dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng tăng huyết áp Việc xác định vai trò của acid uric trong tăng huyết áp khá phức tạp vì thực tế cả hai nguyên nhân này đều có liên quan đến chức năng thận và quá trình trao đổi chất thông thường Một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy khi điều trị giảm nồng độ acid uric huyết thanh thì huyết áp cũng hạ nên có thể thấy mối quan hệ nhân quả trong tăng huyết áp Dữ liệu từ một mô hình thực nghiệm trên động vật cho thấy có sự co mạch qua trung gian acid uric dẫn đến rối loạn chức năng nội mô, kích hoạt hệ thống renin-angio tensine và gây ra tăng huyết áp Nhưng một số tác giả vẫn chưa nhất trí quan điểm này và cho rằng acid uric chỉ là một dấu hiệu cho thấy sự rối loạn chức năng thận sớm trong tăng huyết áp [49] Nghiên cứu tại Thái Lan trên nhóm đối tượng trong lực lượng quân đội, kết quả cho thấy nồng độ acid uric huyết thanh

có sự tương quan thuận khá chặt chẽ với giá trị huyết áp tâm thu [114] Tác giả Keenan đã xác định tăng acid uric là một nguy cơ độc lập với tăng huyết áp ở người da đen, phụ nữ và những đối tượng có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch Nhưng tác giả cũng cho biết nguy cơ này không điển hình trên nhóm đối tượng là người da trắng Do đó, cần có những nghiên cứu sâu hơn về mối liên quan giữa chủng tộc, giới tính với tăng acid uric huyết thanh và tăng huyết áp [90]

Nghiên cứu trên 2145 đối tượng tăng huyết áp từ 19 bệnh viện ở Đài Loan

để đánh giá tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh và xác định xem đây có phải là yếu tố nguy cơ độc lập với tăng huyết áp hay không, tác giả Lin cho thấy, tăng acid uric

22

huyết thanh gặp ở 35% nam giới, 43% nữ tăng huyết áp Tỷ lệ này cao hơn tỷ lệ trung bình trong quần thể tại cùng thời điểm từ 1,5-1,7 lần Nồng độ acid uric huyết thanh, tỷ lệ mắc bệnh gút và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh gặp cao nhất ở lứa tuổi 20-39 tuổi Bằng chứng về mối liên quan giữa tăng huyết áp và tăng acid uric huyết thanh cũng được thể hiện mạnh mẽ hơn ở nhóm tuổi trẻ [98]

Nhiều tác giả trong nước cũng đã đi sâu tìm hiểu mối liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh và tăng huyết áp Tác giả Châu Ngọc Hoa cho biết tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở người tăng huyết áp cao hơn rất nhiều so với nhóm bình thường (tỷ lệ tương ứng là 63% so với 18%) [16] Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho kết quả tương tự như nghiên cứu của Lương Trung Hiếu, Hoàng Quốc Hòa [15],[17] Tác giả Bùi Đức Thắng theo dõi trên 151 đối tượng là người cao tuổi được chăm sóc và quản lý sức khỏe tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội cho biết ở nhóm tăng huyết áp, tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh chiếm tới 53,6% còn ở nhóm huyết áp bình thường, tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh chỉ chiếm 17,1% [33] Nghiên cứu của Lê Văn Đoàn trên các đối tượng các

bộ quân đội tuổi trung niên từ 40 đến 55 tuổi tại quân khu 9 cũng cho thấy tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở nhóm tăng huyết áp cũng cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tăng huyết áp (tỷ lệ tương ứng là 39,4% so với 20,9%) [11]

Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với một số bệnh lý tim mạch

Một số thực nghiệm nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và nghiên cứu trên động vật cho thấy acid uric là một hợp chất có hoạt tính sinh học có thể làm tăng trung gian gây viêm dẫn đến tổn thương mạch máu nhưng nó cũng có tác dụng như một chất chống oxy hóa mạnh, có khả năng bảo vệ Vì vậy, nồng độ acid uric huyết thanh có liên quan khá chặt chẽ đến các bệnh lý tim mạch [87],[92],[93],[133] Alexander cho biết tăng acid uric huyết thanh cũng thường xuyên quan sát thấy ở các đối tượng tăng huyết áp và bệnh lý tim mạch Do đó, giả thiết về mối liên quan giữa acid uric và các bệnh lý tim mạch đã được đặt ra

23

từ hơn 5 thập kỷ trước nhưng người ta còn chưa chắc chắn đâu là quan hệ nhân quả và có phải là yếu tố nguy cơ độc lập không [49]

* Liên quan giữa tăng acid uric với nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một bệnh cấp cứu nội khoa thường gặp, có nhiều biến chứng nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao nếu không được phát hiện xử trí kịp thời Ngày nay NMCT không chỉ phổ biến ở các nước phát triển mà đang có

xu hướng gia tăng ở các nước đang phát triển Ở Mỹ mỗi năm có 1,5 triệu người

bị NMCT mới, tỷ lệ tử vong trong giai đoạn cấp khoảng 30%, trong đó 1 nửa tử vong trong giờ đầu tiên Ở Pháp, tỷ lệ tử vong do NMCT cũng chiếm khoảng 30% tử vong nói chung Một số nghiên cứu trong thời gian gần đây cũng đã chứng minh mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh cao ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim với độ Killip và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân cùng với phân độ Killip, tuổi, nồng độ creatinine, men CK, acid uric được cho là giá trị tiên lượng Tăng 1mg/dl làm tăng thêm 26% nguy cơ tử vong [109],[116]

Mối liên quan giữa nhồi máu cơ tim và chuyển hoá acid uric được giải thích như sau: adenosine tổng hợp tại chỗ, tại cơ tim nhanh chóng giảm xuống dưới tác động của các yếu tố nội mô liên quan đến acid uric dẫn đến giảm pH trong tế bào và tăng hiệu điện thế âm bên trong màng tế bào Xanthin oxydase hoạt hoá và acid uric tổng hợp tạo nên các nếp nhăn trong nền mạch nhỏ gây ra tình trạng thiếu máu Như vậy, tăng acid uric có thể là một dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng thiếu máu của mô Mặc dù, vai trò của các acid uric đối với các bệnh tim mạch chưa rõ ràng lắm nhưng chắc chắn tăng acid uric có liên quan với các phản ứng có hại trên nội mô gây các rối loạn chức năng, chuyển hoá oxi, kết dính tiểu cầu, các bệnh xuất huyết và yếu tố kết tụ Acid uric còn kích thích quá trình viêm, cũng là một yếu tố chính thúc đẩy hình thành bệnh sinh của NMCT cấp [99],[109]

24

Một số nghiên cứu mới đây đã tìm thấy có tinh thể urat lắng đọng trong cơ tim và trong ổ nhồi máu nơi gây tắc mạch vành Đồng thời cũng cho rằng acid uric là yếu tố làm tăng ngưng tập tiểu cầu gây kết dính tiểu cầu và là yếu tố kích thích cerotonin, 5 - hydroxytryptamine cùng với những tổn thương có sẵn của mạch càng làm yếu tố kích thích ngưng tập tiểu cầu Do phóng thích, 5 - hydroxytryptamine mà gây ra co mạch cục bộ Những điều đó càng gây huyết khối trong lòng mạch và gây ra NMCT cấp [57],[152] Nadkar (2008) nghiên cứu bệnh chứng để tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với phân độ Killip trên những bệnh nhân bị NMCT đã kết luận rằng: Mức nồng độ acid uric cao ở bệnh nhân NMCT cấp có mối liên quan với phân độ Killip Sự phối hợp phân độ Killip và nồng độ acid uric sau NMCT là yếu tố có giá trị tiên lượng tốt cho tỷ lệ tử vong đối với NMCT cấp [109]

Tại Việt Nam, trước đây NMCT khá hiếm, song những năm gần đây bệnh NMCT có xu hướng tăng lên rõ rệt Tỷ lệ tăng cao không chỉ ở các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành mà cả ở các bệnh viện đa khoa địa phương Một số nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới đã chỉ ra mối tương quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với chức năng cơ tim, và coi nồng độ uric cao là một yếu tố tiên lượng xấu của bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, suy tim, hay bệnh mạch vành Tác giả Nguyễn Thị Thu Yến nghiên cứu trên 112 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim tại Viện Tim mạch đã chứng tỏ mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa việc tăng nồng

độ acid uric huyết thanh với số các nhánh động mạch vành chính bị tổn thương Bệnh nhân có acid uric tăng cao thì tỷ lệ tổn thương nhiều nhánh động mạch vành cao hơn hẳn so với những bệnh nhân có acid uric thấp Điều này cho thấy vai trò của nồng độ acid uric huyết thanh như một yếu tố tiên lượng xa ở các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành Tuy nhiên, nghiên cứu chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ acid uric với các yếu tố nguy cơ tiên lượng nặng trong giai đoạn sớm của nhồi máu cơ tim và cũng chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ acid uric huyết thanh với tỉ lệ tử vong

25

sau 30 ngày của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, mặc dù đã có xu hướng tăng tỷ

lệ tử vong ở những bệnh nhân có nồng độ acid uric huyết thanh tăng [47]

* Liên quan giữa tăng acid uric và đột quỵ

Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân đột quỵ cũng đã được nhiều nghiên cứu chứng minh Nhiều tác giả cho biết nồng độ acid uric huyết thanh cao là một nguy cơ độc lập ở bệnh nhân đột quỵ sau khi đã điều chỉnh các yếu tố khác như tuổi, giới, rối loạn lipid máu Đặc biệt, nguy cơ này được xác định rõ ràng hơn ở nhóm có tăng huyết áp hoặc có tiền sử điều trị tăng huyết áp [127] Một nghiên cứu khác thực hiện trên nhóm bệnh nhân châu Á với chẩn đoán đột quỵ do thiếu máu cục bộ đã xác định một mối quan hệ hình chữ U giữa nồng độ acid uric và nguy cơ đột quỵ Như vậy, tuy thuộc vào nồng độ trong huyết thanh mà acid uric thể hiện tác dụng bảo vệ hay nguy cơ đối với bệnh nhân đột quỵ [132] Một nghiên cứu xác định giá trị tiên lượng acid uric huyết thanh trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính bằng cách phân tích mức độ acid uric trong các mẫu máu thu thập trong vòng 6 giờ sau khi khởi phát đột quỵ Nghiên cứu đã so sánh mức acid uric huyết thanh ở những bệnh nhân có và không có sự cải thiện các triệu chứng thần kinh sớm Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,07) giữa 2 nhóm về mối liên

hệ giữa mức acid uric huyết thanh khi nhập viện với kết quả điều trị sớm trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính [150]

Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với đái tháo đường

Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của việc thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc do cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với

sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu Đái tháo đường hiện nay được xếp vào nhóm các bệnh lý mạn tính không lây nhiễm có tốc độ phát triển nhanh nhất trong những năm đầu thập kỷ 21 Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây

26

tử vong đứng hàng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nước phát triển; bệnh cũng đang được xem như là một đại dịch ở các nước đang phát triển Tỷ lệ mắc chủ yếu là đái tháo đường type 2 Ở khu vực Tây Thái Bình Dương vào năm 2005 mới có khoảng 30 triệu người mắc bệnh đái tháo đường nhưng ước tính đến 2025, con số này sẽ tăng khoảng gấp đôi Ở Mỹ, theo thông báo của trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC (Centers for Disease Control and Prevention), bệnh đái tháo đường đã tăng thêm 14% trong vòng 2 năm và đang thực sự trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ [3]

Đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường type 2 là bệnh lý thường gặp đi kèm gút Đái tháo đường ở bệnh nhân gút thường do kháng insulin Mối liên hệ giữa tăng acid uric huyết thanh và kháng insulin được ghi nhận qua một số nghiên cứu [54],[87],[96] Người ta nhận thấy có mối quan hệ nghịch đảo giữa sự

đề kháng insulin và sự giảm thanh thải acid uric qua thận Nghiên cứu của Miao tại một số vùng ven biển Trung Quốc cũng cho thấy có mối liên quan thuận giữa tăng acid uric huyết thanh và đái tháo đường type 2 Những người tăng acid uric huyết thanh có nguy cơ cao mắc bệnh đái tháo đường hơn những người có nồng

độ acid uric bình thường [108] Tác giả Ito nghiên cứu trên hơn 1200 bệnh nhân đái tháo đường cũng cho kết quả tương tự Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường là 32% ở nam và 15% ở nữ, cao hơn rất nhiều so với nhóm bình thường (tương ứng là 14% ở nam và 1% ở nữ) Tăng acid uric cũng

có liên quan độc lập với một số biến chứng của đái tháo đường [84]

Liên quan giữa tăng acid uric với rối loạn lipid máu

Nhiều nghiên cứu đã đưa ra những bằng chứng cho thấy sự kết hợp giữa tăng triglycerid và acid uric huyết thanh được xác định chắc chắn Có đến 80% người tăng triglycerid có tăng acid uric huyết thanh và có tới 50-70% bệnh nhân gút có triglycerid tăng.Tác giả Yu [149] tiến hành nghiên cứu trên 7403 đối tượng có độ tuổi từ 20 trở lên tại vùng Phật Sơn của tỉnh Quảng Đông năm 2010 cho thấy các rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ tăng acid uric huyết thanh Nghiên cứu của Miao tại tỉnh Sơn Đông Trung Quốc cũng cho thấy các đối

27

tượng có rối loạn lipid máu nhất là tăng triglycerid máu có tỷ lệ mắc bệnh gút và tăng acid uric huyết thanh cao hơn so với nhóm bình thường [108] Một nghiên cứu xác định mối quan hệ giữa nồng độ acid uric huyết thanh với các thành phần lipid máu ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán có rối loạn lipid máu Kết quả cho thấy tăng acid uric huyết thanh gặp phổ biến ở các đối tượng có rối loạn lipid máu nhất là nhóm nam giới có béo phì và đái tháo đường [48] Như vậy, có thể nói mối liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh và rối loạn lipid máu nằm trong bệnh cảnh chung của các rối loạn chuyển hóa và nó cùng cớ liên quan đến các bệnh mạn tính không lây nhiễm

Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với thừa cân, béo phì

Thừa cân, béo phì hiện đang là đại dịch trên toàn cầu không chỉ ở các nước đang phát triển mà còn ở cả các nước đang phát triển Béo phì là yếu tố thuận lợi góp phần làm tăng huyết áp, tăng nồng độ cholesterol, giảm HDL-C và tăng glucose máu Đây đều là những yếu tố có liên quan chặt chẽ đến tình trạng tăng acid uric huyết thanh Béo phì làm tăng tổng hợp và giảm thải trừ acid uric Nghiên cứu của Miao cho biết tăng acid uric có liên quan chặt chẽ tới sự phát triển của nền kinh tế, được thể hiện bằng sự thay đổi chế độ ăn uống và lối sống tĩnh tại Do đó, thừa cân-béo phì có liên quan đến tình trạng tăng acid uric huyết thanh [108] Nghiên cứu của Alexander cũng cho thấy béo phì đặc biệt là béo nội tạng cùng với các rối loạn kèm theo có liên quan mật thiết với tình trạng tăng acid uric huyết thanh [49]

Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với Hội chứng chuyển hóa

Hội chứng chuyển hóa là một tập hợp những rối loạn về chuyển hóa làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và đái tháo đường Những rối loạn này bao gồm: rối loạn lipid máu, béo bụng, yếu tố huyết áp, rối loạn glucose máu khi đói Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hội chứng chuyển hóa có liên quan chặt chẽ với bệnh béo phì và là dấu hiệu cảnh báo một số bệnh không lây nhiễm [45], [61],[97] Đánh giá sự kết hợp giữa nồng độ acid uric huyết thanh với hội chứng

28

chuyển hóa trong một nghiên cứu cắt ngang trên cộng đồng người Hàn Quốc tuổi

từ 38 đến 87, kết quả cho thấy khoảng tứ phân vị acid uric được xác định như sau: <4,8; 4,8- <5,6; 5,6 - <6,5; ≥ 6,5 mg / dL ở nam giới và <3,8; 3,8 - <4,3; 4,3 -<5,1; ≥ 5,1 mg / dL ở phụ nữ Hội chứng chuyển hóa đã được xác định theo tiêu chuẩn NCEP ATP III với điều chỉnh tiêu chuẩn chu vi vòng eo (90 cm đối với nam, 80 cm đối với nữ) Sử dụng hồi quy logistic đa biến để xác định mối liên hệ giữa tứ phân vị acid uric huyết thanh và hội chứng chuyển hóa Nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa trong các tứ phân vị cao nhất so với mức thấp nhất của nồng

độ acid uric huyết thanh là 2,67 ở nam và 2,14 ở phụ nữ sau khi điều chỉnh về tuổi tác, hút thuốc, uống rượu, chỉ số khối cơ thể, cholesterol toàn phần, HbA1c, albumin, ure trong máu, protein C phản ứng Số lượng mắc các yếu tố của hội chứng chuyển hóa cũng tăng dần theo nồng độ acid uric huyết thanh tăng [95]

Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với bệnh thận mạn tính

Các bệnh lý thận mạn tính cũng đã tăng nhanh trên toàn thế giới trong mấy thập kỷ qua đã làm giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong Một trong số các yếu tố nguy cơ đến các bệnh thận mạn tính là tình trạng tăng acid uric huyết thanh Các nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy bằng chứng là nồng độ acid uric huyết thanh là một trong những yếu tố tiên đoán phát triển bệnh thận [58],[73],[79] Nghiên cứu thuần tập trong thời gian 5 năm cho thấy tỷ lệ mắc mới tích lũy bệnh thận trong nhóm đối tượng tăng acid uric huyết thanh cao hơn

so với nhóm bình thường (29,5 và 11,4%) Phân tích đa biến điều chỉnh các yếu

tố tuổi, BMI, hút thuốc, đái tháo đường, tăng huyết áp, điều trị thuốc, kết quả cho thấy nhóm tăng acid uric huyết thanh có nguy cơ mắc các bệnh thận mạn tính cao hơn 2,1 lần so với nhóm bình thường Tác giả Trần Trung Hào đánh giá nồng độ acid uric ở bệnh nhân suy thận đã cho thấy nồng độ acid uric huyết thanh tăng dần theo mức độ suy thận, nồng độ acid uric huyết thanh ở nhóm có lọc máu chu kỳ thấp hơn so với nhóm chưa lọc máu Đa số bệnh nhân có tăng acid uric huyết thanh (72,5%) và tăng ngay từ giai đoạn sớm của bệnh [14]

29

1.3.8 Tăng acid uric huyết thanh do dùng thuốc

Việc sử dụng một số loại thuốc trong điều trị các bệnh lý cấp và mạn tính cũng là một trong các nguyên nhân gây tăng acid uric huyết thanh Một số loại thuốc dù với liều điều trị hay liều ngộ độc cũng đều làm thay đổi chức năng ống thận dẫn đến giảm bài tiết qua ống thận gây tăng acid uric huyết thanh, như: salicylate liều nhỏ, phenylbutazone liều thấp kéo dài, đa số các thuốc lợi tiểu (trừ nhóm spironolactone), thuốc chống lao: Ethambutol, Pyrazinamid, steroid liều cao và kéo dài, acid nicotinic, cyclosporine, một số thuốc cản quang…

Các thuốc lợi tiểu được chỉ định dùng trong điều trị phù do suy tim, xơ gan, suy thận cấp hay mạn tính, hội chứng thận hư…Thuốc lợi tiểu có thể được dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc hạ huyết áp khác để điều trị tăng huyết áp Hầu hết các thuốc trong nhóm lợi tiểu, dù là lợi tiểu nhóm thiazide; lợi tiểu quai furosemide… khi dùng kéo dài đều có thể gây tăng acid uric huyết thanh Nguyên nhân là do các thuốc lợi tiểu này làm giảm bài tiết acid uric qua thận, dẫn đến tăng nồng độ acid uric trong máu Một số thuốc lợi tiểu điển hình gây tăng acid uric huyết thanh như hydrochlorothiazide, các thuốc lợi tiểu nhóm thiazide và tương tự thiazide khác (chorthalidone, metolazone); lợi tiểu quai furosemide, bumetanide, ethacrynic acid; lợi tiểu nhóm indapamide; amiloride… Trong các loại thuốc lợi tiểu chỉ có duy nhất thuốc lợi tiểu thuộc nhóm spironolactone là không ảnh hưởng đến thải trừ acid uric nên có thể dùng kéo dài

ở bệnh nhân gút hoặc ở bệnh nhân có tình trạng tăng acid uric huyết thanh không triệu chứng [98]

Aspirin là một dẫn xuất của acid salicylic, thuộc nhóm thuốc chống viêm không-steroid Aspirin cũng có tác dụng trên quá trình thải trừ acid uric nhưng tác dụng này tùy thuộc vào liều Ở liều thấp mức 1-2g/ngày hoặc thấp hơn, Aspirin có tác dụng giảm thải trừ acid uric qua thận dẫn đến tăng acid uric huyết thanh Nhưng ở liều cao trên 2g/ngày, Aspirin lại giúp tăng thải acid uric qua thận dẫn đến giảm acid uric huyết thanh Tuy nhiên, aspirin liều cao không được

30

dùng làm thuốc điều trị hạ acid uric huyết thanh trong bệnh gút vì nó làm giảm tác dụng của các thuốc điều trị gút khác và làm tăng tác dụng phụ trên dạ dày ruột Trường hợp bệnh nhân gút cần dùng thuốc aspirin liều thấp kéo dài với mục đích chống ngưng tập tiểu cầu cần thận trọng, cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ Nếu có thể cần thay thế bằng các thuốc khác

Nhóm thuốc vincristin, cisplatin… là những thuốc dùng trong điều trị một

số bệnh lý ác tính khác nhau như u lympho ác tính Hodgkin và không Hodgkin, u lympho Burkitt, bệnh đa u tủy xương Thuốc ức chế miễn dịch cyclosporin, cyclophosphamid được sử dụng để điều trị các rối loạn tự miễn như viêm đa cơ, luput ban đỏ hệ thống, thiếu máu tan huyết tự miễn, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, các chứng viêm mạch như bệnh u hạt Wegener, vảy nến thể nặng… Các thuốc trên làm tăng acid uric huyết thanh do giảm thải trừ acid uric qua nước tiểu

và có thể kèm gây tăng hủy tế bào

Choi HK thực hiện nghiên cứu bệnh chứng trên 24.708 bệnh nhân gút và 50.000 người khoẻ mạnh ở lứa tuổi từ 20-79 tuổi tại Anh để đánh giá mối liên quan giữa sử dụng thuốc điều trị hạ huyết áp với nguy cơ mắc bệnh gút Kết quả cho thấy thuốc lợi tiểu chẹn β, thuốc ức chế men chuyển làm tăng nguy cơ mắc bệnh gút ở đối tượng tăng acid uric huyết thanh nhưng nhóm thuốc ức chế kênh canxi không liên quan đến nguy cơ này [63] Nghiên cứu trên các bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị tại bệnh viện tại Đài Loan cũng cho kết quả tương tự Việc

sử dụng thuốc lợi tiểu có nguy cơ làm tăng acid uric huyết thanh, trong đó nhóm thiazide làm tăng 44%, nhóm thuốc lợi tiểu quai tăng 56% và nhóm thuốc chẹn β làm tăng nguy cơ lên 57% [98] Một nghiên cứu thuần tập trên 5789 đối tượng trong vòng 7 năm để xác định vai trò của thuốc lợi tiểu đối với tình trạng gia tăng bệnh gút ở người tăng huyết áp cho thấy nguy cơ mắc bệnh gút tăng 1,44 lần ở nhóm có sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide và tăng 2,3 lần ở nhóm sử dụng thuốc nhóm vòng lặp [104]

31

1.4 Các biện pháp can thiệp giảm nồng độ acid uric huyết thanh

1.4.1 Sử dụng thuốc giúp giảm acid uric huyết thanh

Bình thường lượng acid uric trong máu luôn được giữ ổn định ở nồng độ dưới 70mg/l (420 mol/l) đối với nam, 60mg/l (360 mol/l) đối với nữ và được giữ ở mức độ hằng định do có sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải Bất kỳ nguyên nhân nào làm mất cân bằng quá trình này (tăng tổng hợp hoặc giảm thải trừ) đều làm tăng acid uric trong máu Các thuốc điều trị hạ acid uric có rất nhiều loại Tùy theo cơ chế tác dụng của thuốc tác động vào khâu nào của quá trình chuyển hóa acid uric trong cơ thể mà người ta chia làm 3 nhóm: nhóm ức chế tổng hợp, nhóm tăng thải trừ và nhóm làm tiêu acid uric Tuy nhiên, nếu tăng acid uric đến 535µ mol/l (9,0 mg/dl) mà chưa có biểu hiện lâm sàng thì chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn uống thích hợp, làm việc, nghỉ ngơi hợp lý và kết hợp luyện tập thể dục thể thao phù hợp từng lứa tuổi, nồng độ acid uric huyết thanh sẽ trở về giới hạn bình thường Nếu acid uric > 535µ mol/l (9,0 mg/dl) hoặc khi có biến chứng như cơn gút cấp hoặc có sỏi thận thì cần phải dùng thuốc điều trị kết hợp Mục tiêu của điều trị là đưa chỉ số acid uric huyết thanh về giới hạn bình thường Lợi ích của việc điều trị tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở những bệnh nhân đã bị cơn gút là điều đã được chứng minh Nó góp phần hạn chế, ngừng các cơn gút cấp tái phát cũng như biến chuyển bệnh thành gút mạn tính có hạt tophi, sỏi thận - suy thận do gút Tuy nhiên trong trường hợp tăng acid uric huyết thanh không triệu chứng thì còn nhiều tranh cãi Có nên điều trị hạ acid uric hay không, điều trị như thế nào? Qua nhiều nghiên cứu cho thấy không có những bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ việc dùng thuốc hạ acid uric trong trường hợp này Ngược lại với lợi ích ít ỏi thu được là việc bệnh nhân phải mất nhiều chi phí cho điều trị cũng như tăng nguy cơ mắc nhiều biến chứng do dùng thuốc vì đa số thuốc điều trị hạ acid uric huyết thanh đều phải dùng lâu dài và thường có nhiều tác dụng không mong muốn [119],[136]